Modulo 6

MDULO VI: EPIDEMIOLOGIA APLICADA A LA SALUD DE
TRABAJADORES AGRCOLAS Y PUEBLOS INDGENAS
Ricardo Batista Moliner
Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas
NDICE
Introduccin
Objetivos del mdulo
1. Epidemiologa y Salud Pblica
1.1. Historia y definiciones de epidemiologa
1.2. La transicin epidemiolgica
1.3. Causalidad en epidemiolgica
1.4. Medicin en epidemiologa
1.4.1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad
1.4.2. Medidas de asociacin
1.4.3. Medidas de impacto o intervencin
1.5. Epidemiologa de las enfermedades transmisibles
1.5.1. Triada ecolgica de la enfermedad infecciosa
1.5.2. Proceso de la enfermedad infecciosa
1.5.3. Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del
proceso infeccin-enfermedad
Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Trabajadores Agrcolas y Pueblos Indgenas
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1.6. Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles

2. Aplicaciones bsicas de la epidemiologa
2.1. Vigilancia epidemiolgica
2.1.1. Componentes fundamentales de un sistema de vigilancia
2.1.2. Diseo y organizacin de la vigilancia
2.1.3. Actividades bsicas de la vigilancia
2.1.4. Evaluacin de la vigilancia
2.2. Investigacin epidemiolgica
2.2.1. Estudios ecolgicos
2.2.2. Estudios transversales
2.2.3. Estudios de casos y controles
2.2.4. Estudios de cohorte
2.2.5. Ensayos aleatorizados controlados
2.3. Anlisis de situacin de salud
2.3.1. Estructura del ASIS
2.3.2. Pasos para realizar el ASIS

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2.4. Evaluacin de tecnologa sanitaria

2.4.1. Etapas de la evaluacin
2.4.2. Tipos de evaluacin
2.4.3. Evaluacin epidemiolgica rpida
3. La epidemiologa en la salud en reas rurales y pueblos indgenas
3.1. Situacin de salud en trabajadores agrcolas y poblaciones
indgenas
3.2. Principales limitaciones
3.3. Retos de la epidemiologa
Anexos
1. Apuntes sobre los orgenes de la epidemiologa
2. La transicin epidemiolgica
3. Principales medidas de resumen de datos cuantitativos
4. Estructura sistmica de la vigilancia epidemiolgica
5. Fases de evaluacin de productos mdicos
6. Propuesta de indicadores para el ASIS
7. Descripcin de los pasos para la elaboracin del ASIS
Bibliografa

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INTRODUCCIN
La epidemiologa es una disciplina indisolublemente ligada a la salud pblica y su

uso se ha convertido actualmente en una necesidad para ella. La aplicacin del mtodo
epidemiolgico, los procedimientos y tcnicas de anlisis para la investigacin sanitaria
son una contribucin fundamental en el contexto de la salud pblica actual. La
investigacin de brotes, la vigilancia en salud publica, la investigacin causal, la
evaluacin de tecnologas sanitarias, los estudios para la identificacin de desigualdades
en salud son ejemplos de esos aportes.
La definicin de polticas, programas y estrategias sanitarias en todos los mbitos en gran
medida son producto de la evidencia sobre los determinantes y los factores causales o de
riesgo de enfermedades y daos a la salud en general.
A pesar de los avances y los aportes conocidos aun restan muchos retos importantes a la
epidemiologa para seguir contribuyendo a construir una nueva salud pblica. La situacin
de salud de poblaciones y grupos vulnerables, como los pueblos indgenas en todo el
mundo, son un ejemplo de los retos que faltan por abordar y superar. Por ese camino
deseamos avanzar para ayudar con este modulo en particular.

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OBJETIVOS DEL MDULO

Este modulo tiene el propsito de introducir o reforzar en los participantes del curso,
el conocimiento de los conceptos y mtodos bsicos de la Epidemiologa, de manera
que desarrollen las habilidades necesarias para la investigacin, se familiaricen con las
medidas necesarias para la prevencin y el control de los problemas de salud de la
poblacin.
El trabajo del modulo revisar los conceptos generales que definen el

pensamiento epidemiolgico y de salud pblica, as como incorporar destrezas en su
aplicacin para la investigacin y la prctica cotidiana en el anlisis de la situacin de
salud y aplicarlas en el mejoramiento de las condiciones de vida de las comunidades
agrcolas y poblaciones indgenas. Como objetivos especficos, al concluir el curso
los participantes debern ser capaces de:
Comprender el concepto de epidemiologa, as como sus alcances en el campo
de la salud pblica.
Entender la importancia y aplicar herramientas para la medicin del proceso
salud-enfermedad.
Participar en el debate sobre los conceptos sobre los usos y aplicaciones
bsicas de la epidemiologa.
Identificar y aplicar las dimensiones de espacio, tiempo, y persona en la
explicacin del proceso salud-enfermedad.
Participar en el debate sobre las posibles contribuciones de la epidemiologa a
la salud de los trabajadores agrcolas y pueblos indgenas.

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1. EPIDEMIOLOGA Y SALUD PBLICA

Presentacin
Este captulo presenta los antecedentes histricos, los conceptos y generalidades
generales de la epidemiologa como disciplina de la salud pblica, los aspectos
principales y las herramientas bsicas que le permiten a esta ciencia realizar su labor y
contribuir de esa forma a mejorar el conocimiento y las formas de prevenir y controlar
los problemas que afectan a la salud de las poblaciones.
1.1. HISTORIA Y DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGA

La epidemiologa tiene sus orgenes desde que la humanidad tiene conciencia de dao
enfermedad, en la medida que adquiere conocimientos esos daos o efectos adversos y
de las condiciones que le dan origen. Desde Hipcrates en la antigedad, pasando por las
grandes contribuciones de mdicos y salubristas como John Graunt y William Farr, los
grandes descubrimientos de la microbiologa de Luis Pasteur, Robert Koch, la
trascendental contribucin de John Snow a la investigacin epidemiolgica, hasta la
nueva concepcin de epidemiologa moderna, iniciada por notables epidemilogos como
Richard Doll, Bradford Hill, Dawber y colaboradores y los mas recientes personalidades
de esta disciplina en el mundo de hoy como MacMahon, Rothman, Terris, entre muchos
otros se puede decir que esta ciencia ha evolucionado terica y metodolgicamente para
construir la mejor evidencia posible que ayude a mejorar la salud universal (ver Anexo 1).
Gracias a la contribucin de la epidemiologa en el control de las enfermedades
infecciosas durante las dcadas de los aos 60, 70 y 80, se lograron importantes
avances sanitarios a nivel mundial como la erradicacin de la viruela y la eliminacin de
la poliomielitis en algunas regiones del mundo.

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Existen distintas definiciones de epidemiologa, muchas relacionadas con su

origen que la vinculaba al estudio de las epidemias. Etimolgicamente el trmino
epidemiologa deriva de las races griegas epi = encima, sobre; y demo = pueblo,
comunidad; logo = estudio o tratado; de donde nace una primera definicin: materia
que trata estudia las epidemias.

Posteriormente el concepto ha evolucionado y numerosos autores han planteado
definiciones de la epidemiologa, pero una de las mas completas y precisas es la que
define la epidemiologa como: el estudio de la distribucin y las determinantes de
estados relacionados con la salud en poblaciones y la aplicacin de este estudio al

control de problemas de salud (Last, 1989).
En su esencia la epidemiologa, y sus definiciones ms completas as lo reflejan
contiene varios aspectos bsicos; primero aborda la ocurrencia de un fenmeno o
evento que afecta el estado de salud de la poblacin (segn tipo de fenmeno,
magnitud, trascendencia) y de ese fenmeno describe su distribucin, caractersticas
del problema (en tiempo, lugar y personas). A partir de esos elementos realiza el
anlisis y probable explicacin causal o factores determinantes. Al mismo tiempo
reconoce las caractersticas del medio, la interaccin hombre-ambiente y las
condiciones que favorecen la aparicin de situaciones nocivas para la salud humana.
Finalmente elabora y propone el conjunto de acciones de prevencin y control, es decir
la intervencin para resolver los problemas que surjan en una comunidad. Esto es el
resultado de la aplicacin del mtodo cientfico al estudio de los problemas de salud de
la poblacin.
Como
otras
ciencias
particulares,
la
epidemiologa
emplea
un
conjunto
de
procedimientos o estrategias para desarrollar su actividad cientfica, lo que se conoce

como el mtodo epidemiolgico. Este no es ms que la aplicacin del mtodo
cientfico a una rama particular de las ciencias, en este caso la epidemiologa.

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El mtodo epidemiolgico es empleado para conocer las caractersticas y el desarrollo

de las enfermedades y otros procesos afines en las colectividades humanas, con el fin
de dominarlas y transformar favorablemente el estado de salud de la poblacin. La
aplicacin del mtodo epidemiolgico implica el desarrollo de tres fases: la
observacin, la generacin de hiptesis y la verificacin o comprobacin.
A diferencia del mtodo clnico, que realiza el diagnstico y profundiza en el problema
de salud, la patogenia y el tratamiento del paciente a nivel individual; el mtodo
epidemiolgico aborda el problema a nivel de la poblacin, detecta el fenmeno (brote
o epidemia), describe sus caractersticas, la distribucin de la enfermedad en la
poblacin, las condiciones de aparicin, analiza los factores que provocaron su origen y
mantenimiento, todo ello le permite proponer las acciones necesarias con el fin de
controlarlo o erradicarlo. Este proceso constituye adems, la base de la prevencin.
La experiencia y los conocimientos existentes enriquecen continuamente el mtodo y la
epidemiologa como ciencia se fortalece, lo que a su vez desarrolla el presupuesto
terico para enfrentar las nuevas situaciones que afectan la salud de la poblacin.
Basado en esta concepcin del mtodo epidemiolgico, la epidemiologa en su

prctica habitual y para lograr sus propsitos, tiene tres niveles de actuacin:
1.
Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribucin de los problemas que

afectan la salud de la poblacin.
2.
Analtico o explicativo. Define las causas y mecanismos que favorecen o

intervienen en la aparicin de estos eventos dainos a la salud de la
comunidad.
3.
De intervencin. Propuesta y determinacin de las acciones para

controlar o prevenir los problemas reconocidos y estudiados.

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Puede decirse entonces que la epidemiologa es una rama de la salud pblica

cuyo objetivo final es contribuir al mejoramiento de la salud de las poblaciones. Para
lograrlo desarrolla actividades dirigidas a:
1.
Describir la magnitud y distribucin de los problemas de salud en las

poblaciones humanas.
2.
Obtener informacin que pueda combinarse con la procedente de otras

disciplinas (microbiologa, bioqumica, gentica, sociologa, economa y
otras) para identificar factores etiolgicos.
3.
Determinar
los
hechos
que
dan
consistencia
las
hiptesis
desarrolladas, tanto en la clnica como en la prctica social; en la

experiencia de terreno o en los experimentos de laboratorio.
4.
Ofrecer informacin fundamental para la planificacin y direccin

sanitaria, el establecimiento de prioridades, as como la prevencin y
control de los problemas de salud.
Clsicamente, para la caracterizacin de cualquier problema de salud, la epidemiologa

utiliza tres dimensiones o variables descriptivas: tiempo, lugar y persona.
Variable tiempo. Anlisis de tiempo como una variable epidemiolgica, anlisis

climatolgico y su relacin con la presencia de los daos y eventos en salud. Las
enfermedades estn relacionadas con:
Cambios estacionales, das, horas y tendencias seculares.
Aparicin de eventos relacionados con la poca, incidiendo de una manera
peculiar en el comportamiento de enfermedades.
Variable lugar. El comportamiento de la enfermedad y la salud estn condicionados

por el espacio que ocupan sus habitantes, la vivienda, trabajo, escuela etc. Por tanto,
los factores ambientales desfavorables perjudican la salud directa o indirectamente.

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Los problemas de salud no estn distribuidos al azar, uno de los contribuyentes es el

lugar, desde los barrios, comunidades, regiones, pases y continentes, es as que los
problemas se pueden identificar en mapas ecolgicos que determinan un "tipo" de
dao.
Por lo tanto, el lugar constituye un factor de riesgo y las poblaciones estn

expuestas a mayor o menor riesgo segn las condiciones del lugar donde viven. El
conocimiento de la variable lugar es importante por las siguientes consideraciones:
El lugar, dependiendo de las condiciones ecolgicas (temperatura, humedad,
altitud) determina la aparicin o el comportamiento de diferente "tipo" de
enfermedades.
La aparicin de enfermedades tiene relacin con el lugar por la calidad
mineralgica, por ejemplo el bocio, que es propio de "lugares" donde la
concentracin de yodo es insuficiente o ausente.
Otro ejemplo, es la malaria es propia de lugares calurosos y hmedos. No
existe transmisin vectorial de la malaria en el altiplano al no ser un habitante
adecuado para el vector.
Los mapas epidemiolgicos son un complemento para el estudio de la variable lugar,
constituyen un recurso de control epidemiolgico y una forma de desarrollar conciencia
en la comunidad acerca de sus condiciones de salud; permite la ubicacin de los
eventos del proceso salud enfermedad, la identificacin de reas de mayor riesgo y la
priorizacin de acciones.
Es importante complementar el mapa epidemiolgico con un croquis de recursos en el
que debe identificarse, carreteras, distancias, comunidades, casas, ros, centros de
salud, escuelas, entre otros. Es necesario que estos instrumentos sean actualizados al

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menos anualmente, por la dinmica, de los cambios adaptndolos en los marcos de la

jurisdiccin territorial y ambiente de responsabilidad.
Variable persona. Los factores de riesgo por tanto estn en la persona, en el agente,
en el medio fsico y social. Al estudiar la variable persona, se considera los atributos,
fenmenos o eventos que pueden variar de persona a persona, por ejemplo: sexo,
edad, ocupacin, cultura entre otros.
Sexo: Algunos eventos (enfermedad, muerte) ocurren ms en un sexo que en otro,

sea por diferencias biolgicas (cncer de prstata o de ovario)o por factores
sociales (roles diferentes para el hombre y la mujer, actividades de hogar laborales,
estilos de vida).
Edad: La edad puede condicionar a riesgos de mayor o menor mortalidad y

morbilidad, ya sea sola o asociada a otros factores, por ejemplo: un adolescente
menor est expuesto a accidentes mientras que un adolescente mayor a
infecciones de transmisin sexual.
Ocupacin: La variable "ocupacin" tiene mucha importancia porque las actividades

laborales implican diferentes riesgos para las personas: Posiciones forzadas,
utilizacin de equipos dainos, ambientes contaminados; as mismo, esta variable
permite estimar indirectamente al nivel socioeconmico, que es determinante para
la situacin de salud. Por ejemplo los mineros adolescentes estn ms expuestos a
enfermedades del aparato respiratorio, mientras que los "oficinistas" a problemas
de obesidad, por la vida sedentaria que llevan. Por otra parte, los accidentes
laborales son mucho ms frecuentes en personas que trabajan en la construccin,
en la cerrajera o mecnica, entre otros.
Raza u origen tnico. Considera una serie de caracteres fenotpicos y genotpicos

del individuo, que lo identifican con un grupo particular de personas que
generalmente viven en comunidad y comparten hbitos, costumbres sociales y

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culturales. Numerosos anlisis y reportes hacen referencia a la relacin entre

caractersticas tnicas y los patrones de salud-enfermedad (Bhopal R, 2007).
Otras variables relevantes y de inters para describir la ocurrencia de un problema de
salud son el estado civil, la educacin, el nivel socioeconmico, etc.
1.1.1. La epidemiologa moderna y la salud pblica actual
La salud pblica requiere para su adecuado desarrollo de la colaboracin activa de un
conjunto de disciplinas, sin las cuales, la explicacin e intervencin sobre los problemas
de salud sera materialmente imposible, adems de incompleta. Desde sus inicios como
materia de estudio y durante el transcurso de este siglo, la salud pblica se ha visto
como una ciencia social a la que concurren un conjunto de disciplinas. Es el aporte
conjunto de stas el que finalmente determina un nivel de comprensin ms integral
de los procesos de salud-enfermedad. La salud pblica necesita entonces del concurso
de disciplinas tales como: biolgicas, incluyendo las ciencias bsicas, mdicas, de las
ciencias sociales en general, de la economa, de la administracin, de la demografa y
de la epidemiologa y la bioestadstica.
Como eje central de estos aportes se encuentran las disciplinas mdico biolgicas y
particularmente la epidemiologa, que tiene un rol central para la comprensin de una
gran parte de los fenmenos de salud. Un esquema de esas relaciones se muestra en
la figura siguiente.

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Marco transdisciplinario de la Salud Pblica

Epidemiologa y
Bioestadstica
Ingeniera
sanitaria
Odontologa
Ciencias biolgicas,
fsicas y sociales
SALUD PBLICA
Enfermera
Nutricin
Medicina
Comunitaria
Social y
preventiva
Educacin
para la salud
Gerencia
en salud
SERVICIOS DE SALUD
Promocin
de salud
Prevencin de
enfermedades
Atencin
medica
Rehabilitacin
Fuente: Terris, 1985
A diferencia de la medicina clnica, la cual opera en un nivel individual, y de la

investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pblica
consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos humanos o poblaciones. Esta
perspectiva poblacional inspira sus dos aplicaciones, como campo del conocimiento y
como mbito para la accin.
Milton Terris, propuso en 1990 una adaptacin contempornea a la definicin de Winslow
(Terris M, 1992), la salud pblica queda definida como: "La ciencia y el arte de prevenir
las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia

fsica y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio
ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, as como las lesiones;
educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el
diagnstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitacin, as como
desarrollar la maquinaria social que le asegura a cada miembro de la comunidad un nivel
de vida adecuado para el mantenimiento de la salud".

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La salud pblica se apoya en la epidemiologa para enfrentar la salud y sus problemas

en una perspectiva colectiva, pero va ms all al preocuparse no tan slo del estudio
de los problemas de salud, sino tambin de los elementos conducentes a la
modificacin de situaciones indeseadas mediante la organizacin, administracin y
aplicacin de efectivas medidas de prevencin y control. Muchas de las denominadas
"acciones de salud pblica", derivan del conocimiento entregado por el anlisis
epidemiolgico de problemas de salud, que entrega pistas acerca del por qu se
producen estos problemas, las poblaciones e individuos que se ven afectadas y los
mecanismos (intervenciones) que pueden quebrar la llamada historia natural de la
enfermedad.
En su desarrollo propio y como parte de su adecuacin a las necesidades de

otras disciplinas de las ciencias medicas y de la salud se han desprendido ramas de la
epidemiologa que responden a esas necesidades. De esa forma se conoce las
siguientes:
Epidemiologa clnica.
Epidemiologa veterinaria.
Epidemiologa ocupacional.
Epidemiologa social.
Epidemiologa de servicios y sistemas de salud.
Epidemiologa molecular.
Epidemiologa ambiental.
En cada rama especifica, corresponde a la epidemiologa el anlisis de los factores y
condiciones que determinan la aparicin y propagacin de las enfermedades y la
bsqueda de medidas que contribuyan al mantenimiento de la salud y la prevencin de
la enfermedad en el individuo, la familia y la comunidad.

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1.2. LA TRANSICIN EPIDEMIOLGICA

Con el desarrollo de la humanidad se producen cambios en las condiciones de vida y
salud de las poblaciones; desde las grandes epidemias por enfermedades infecciosas
(peste, clera, fiebre amarilla, etc.) hasta las muertes actuales por cncer y
enfermedades del corazn, lo que se conoce como transicin epidemiolgica. Se refiere
a los cambios de frecuencia, magnitud y distribucin de las condiciones de salud,
expresadas en trminos de muerte, enfermedad e invalidez (Frenk J, 1991). Estos
cambios llevan implcitos cambios demogrficos (envejecimiento y aumento de
expectativa de vida).
Este proceso de transicin est determinado por desarrollos sociales, econmicos y
tecnolgicos ms amplios, por un lado transformaciones en la atencin medica,
tecnologas complejas basadas en hospitales y el enfoque integral de atencin primaria
de salud basado en la comunidad.
Segn Omran, se trata de diferentes cambios ocurren en los patrones de salud y
enfermedad durante el proceso de desarrollo nacional. el ritmo, tipo y extensin de

estos cambios, as como sus determinantes y consecuencias pueden ser mejor
descritos en trminos de la teora de transicin epidemiolgica".
La transicin epidemiolgica acompaa al cambio econmico, de bajo ingreso per
cpita hacia un nivel alto del mismo; y consiste en la transicin de alta mortalidad (en
la cual las hambrunas y las enfermedades infecciosas son las principales causas de
muerte) hacia un nivel de baja fertilidad y de baja mortalidad, en el cual las principales
causas de muerte son las enfermedades crnico- degenerativas y las producidas por el
hombre (ver mayores detalles en Anexo 2).
Esto se puede apreciar en el grafico a continuacin, extrado de un estudio de caso de
Mxico, entre los aos 1970 y 1995.

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40
35
DIABETES
30
ENF. ISQ. DEL CORAZON
25
CANCER
20
TUBERCULOSIS
15
NEUMONIAS
10
DIARREAS
5
0
1970
1975
1980
1985
1990
1995
AO
Grfico 4. Evolucin de la Mortalidad por causas seleccionadas Mxico, (1970-1995)

Fuente: La transicin epidemiolgica en Mxico (2000)
1.3. CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGA

El por qu de los fenmenos, desde los ms simples hasta los ms complejos, ha sido
siempre una preocupacin del hombre. La conceptualizacin de causalidad ha sido
intentada y discutida desde los tiempos ms remotos y debe ser analizada en su
contexto histrico concreto, la que ha evolucionado hasta nuestros das en razn del
desarrollo cientfico y social. En este debate se ha involucrado profundamente el
pensamiento epidemiolgico prcticamente desde la antigedad, pero se ha
desarrollado ms en los ltimos 200 aos.
En el Siglo XIX, la Sociedad Epidemiolgica de Londres, se dedic intensivamente al
estudio de las enfermedades infecciosas para conocer su origen y formas de control.
La identificacin de los microorganismos causantes de enfermedad llev a pensar que
cada enfermedad era causada por un agente especifico y nico, lo que dio lugar a la

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teora del germen y al planteamiento de un primer modelo causal, el determinismo

puro: una causa- un efecto
Para el determinismo puro, causa simple efecto simple, existe una conexin nica,
constante y predecible entre 2 eventos, X e Y, tal que en un sistema completamente
estable cualquier cambio en X produce un cambio en Y. Se requiere que X sea la nica
causa de Y (especificidad de causa) y que Y sea el nico efecto de X (especificidad de
efecto). Esto implica que X sea una causa necesaria y suficiente de Y. Sin embargo
este modelo simplista se considero lgico, pero posible solo en raras oportunidades, ya
que una simple bacteria o virus no es suficiente para desencadenar enfermedad.
En el siglo XX, aparecen nuevas epidemias (deficiencias de vitaminas, cncer,
cardiopatas), pero existe una incapacidad para entenderlas y controlarlas con base a
los conceptos y modelo establecidos, lo que requiere un nuevo enfoque de anlisis y
nuevas formas de estudio, para comprender el origen de estos nuevos problemas.
Surgen as nuevos modelos de causalidad y aparecen teoras de causalidad mltiple,
enfoque ecolgico y multicausal, los conceptos de causa necesaria y causa suficiente,
factores de riesgo, entre otros.
Visto de esta forma el proceso salud enfermedad implica una interrelacin permanente
e indisoluble del ser vivo con su ambiente, por medio de la cual este no satisface slo
sus necesidades bsicas fundamentales, sino que a su vez est sometido a un conjunto
de circunstancias que pueden serle favorables o perjudiciales. Est de ms decir que el
hombre no escapa a esta consideracin, pero su interrelacin ambiental es mucho ms
compleja, por su condicin biosocial.
Rothman define como causa de una enfermedad a todo acontecimiento,

condicin o caracterstica que tiene un papel esencial en producir su ocurrencia. Pero
estas causas no siempre desempean el mismo rol, pues aunque puede estar presente

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no significa que ocurra el efecto. Por tanto plantea dos tipos de causas: suficiente y
componente/necesaria (Rothman, 2005).
Causa suficiente: X es una causa suficiente si cualquier cambio en X

inevitablemente produce un cambio en Y.
Causa componente o necesaria: X es necesaria si todos los cambios en Y son

causados por cambios en X.
De esta manera las asociaciones estadsticas pueden ser causales o no causales.
Frente a esta disyuntiva debe primar el juicio y raciocinio, lo que va ms all de la
probabilidad estadstica.
Para ayudar a resolver esta incertidumbre, Bradford Hill (Hill AB, 1963) se
pregunt: qu aspectos de dicha asociacin debemos tener en cuenta para decidir
que la interpretacin ms aceptable es la existencia de una relacin causal?, para ello

propuso 9 criterios que nos ayudan a decidir:
Intensidad (fuerza de la asociacin): La mejor forma de medir la intensidad de

una asociacin es a travs de la relacin entre las tasas de datos producidos
(enfermar o morir) en los expuestos y los no expuestos a un determinado
factor, es decir el riesgo relativo (RR). De manera que mientras mayor sea el
RR, mayor es la relacin entre el factor causal y la enfermedad. No debe
olvidarse que una asociacin aparentemente no muy intensa, lo que es
frecuente en medicina, no es suficiente para rechazarla como hiptesis de
causa. Por ejemplo, pocos de los expuestos a las orinas de roedores, enferman
de leptospirosis.
Consistencia (replicable): Se refiere a la repetitividad de la asociacin; es decir

la similitud de resultados obtenidos, ya sea en lugares diferentes, por personas
distintas, en condiciones y circunstancias dismiles.

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Especificidad: Muy relacionado con la intensidad. Implica la precisin con que

es posible predecir los cambios en una variable cuando se conocen las
modificaciones sobre la causa presunta.
Secuencia temporal: Este criterio requiere que el factor causal preceda a la

enfermedad un tiempo suficiente.
Gradiente biolgico (dosis-respuesta): Relacionado con el incremento del dato

(ya sea en nmero de enfermos, fallecidos o discapacitados) al aumentar la
magnitud del posible factor causal. Por ejemplo: aumento de la tasa de
mortalidad por cncer del pulmn al aumentar el nmero de cigarros diarios.
Verosimilitud: Se refiere a que la asociacin sea biolgicamente verosmil,

teniendo en cuenta, por supuesto que este criterio est en relacin con los
conocimientos cientficos del momento.
Coherencia (plausibilidad biolgica): Este criterio asume que la posible

asociacin tiene que estar en coherencia con la historia natural y biologa de la
enfermedad.
Experimento: Relacionado con los resultados de algunos experimentos (incluye

las intervenciones) sobre los posibles factores causales y la observacin de los
efectos sobre los eventos. Ejemplo: las personas dejan de fumar y disminuye la
mortalidad por cncer del pulmn.
Analoga: El conocimiento de otras asociaciones puede favorecer el

razonamiento sobre la posible asociacin estudiada.
Estos deben ser utilizados ms como una gua que favorece el anlisis y no una norma
o cuestionario que ante la respuesta de si a todas o a la mayora de ellas, podemos
asegurar que se trata de una asociacin causal. Hay que recordar las particularidades
de las enfermedades y la influencia de otros factores (multicausalidad).

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1.2.1. Cmo reconocer a un factor de riesgo?

El trmino riesgo significa contingencia o proximidad de dao. Segn el Diccionario
de Epidemiologa riesgo es la probabilidad de que un hecho ocurra. Por tanto puede
decirse en trminos generales que riesgo es una medida que refleja la probabilidad de
que se produzca un hecho o dao a la salud, enfermedad o muerte (Last, 1989).
Un factor de riesgo (FR) es entonces una caracterstica, condicin o

circunstancia detectable en un individuo o grupo de personas y el ambiente, que se
asocia
con una probabilidad incrementada de desarrollar o experimentar una
enfermedad o desviacin de la salud.

En general, se utilizan varios criterios para considerar a una variable como factor de
riesgo. La variable debe covariar con la enfermedad (hay asociacin estadstica). La
variable (es decir la exposicin) precede al reconocimiento (o sea al diagnstico) de la
enfermedad. La asociacin no se debe a errores de muestreo (azar), ni a otros factores
de riesgo (confusin), ni tampoco a problemas en el diseo del estudio y/o el anlisis
de los datos (otros tipos de sesgos). En resumen, para considerar alguna condicin
como factor de riesgo esta debe:
1. Asociarse con una frecuencia significativa a determinada enfermedad o problema
de salud; debe existir una forma de concomitancia o correlacin entre ellas. El
aumento o disminucin del FR, se acompaa de un aumento o disminucin de la
enfermedad.
2. Preceder a la enfermedad durante un perodo de tiempo determinado, relacin de
precedencia temporal.
3. Poseer un carcter patognico evidente, es decir un respaldo terico bien
fundamentado que explique la aparicin del dao (plausibilidad biolgica).
4.
Predecir la ulterior aparicin de la enfermedad a la cual predisponen, cuando estn

presentes.

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1.4. MEDICIN EN EPIDEMIOLOGA

En la prctica mdica y epidemiolgica diaria se requiere la medicin de los diferentes
eventos o fenmenos relacionados con estados de salud y enfermedad, lo que se basa
en la definicin de esos estados. Cualesquiera que sean las definiciones utilizadas es
imprescindible que estn claramente expresadas y que resulten fciles de usar o
aplicar de forma estandarizada en las distintas circunstancias y por diferentes
personas.
Ello permite medir y cuantificar determinado fenmeno o problema para analizar su

comportamiento, su distribucin y compararlo con otros o con l mismo en otras
circunstancias, en el tiempo o lugar.
En la actuacin e investigacin epidemiolgica se construyen tres tipos de

medidas:
Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad: Para el nivel descriptivo.
Medidas de asociacin: causa/efecto y de significacin estadstica: Para el
nivel analtico.
Medidas de intervencin o impacto: Para el nivel de intervencin.
1.4.1. Medidas de frecuencia u ocurrencia de enfermedad

El uso de medidas de frecuencia de enfermedad depende de una estimacin correcta
del nmero de personas que se est considerando. En la medicin de la ocurrencia de
enfermedad (y de otro factor o parmetro) en la poblacin se utilizan dos tipos de
medidas descriptivas: de frecuencia y de resumen.

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Las medidas de frecuencia pueden ser absolutas, (total de diabticos, de fumadores,

de obesos, etc.) o relativas (por ejemplo proporcin de mujeres con riego reproductivo
entre todas las mujeres en edad frtil, por ciento de nios con trastornos ortopdicos
entre los mayores de dos aos, etc.). Comnmente se utilizan las medidas de
frecuencia relativa que relacionan dos valores que se dividen matemticamente entre
s, es decir resultan un cociente. Las tres medidas fundamentales son las razones, las
proporciones y las tasas.
Razn. Es una expresin de la relacin entre dos cantidades de diferente

naturaleza, que se emplea habitualmente para la construccin de diversos ndices por
ejemplo el ndice de hacinamiento, densidad de poblacin y otros. Constituye una
expresin matemtica (cociente) en la cual el numerador no est contenido en el
denominador (a / b). Pueden ser dimensionales cuando se expresan en unidades de
medidas, por ejemplo mdicos por habitante, camas por habitante, habitantes por
kilmetro cuadrado, etc.; o ser adimensionales las que resultan de dividir dos
proporciones o tasas, por ejemplo % de alcohlicos/ % no alcohlicos.
Un ejemplo frecuente de esta medida es el ndice de hacinamiento. En una vivienda
con tres habitaciones habilitadas como dormitorios y en la que habitan 8 personas, el
ndice equivale a dividir el total de personas entre el nmero de habitaciones. Ello
significa que el IH sera de 2.6, es decir ms de 2 personas por habitacin, lo que
indica un exceso de personas en esa vivienda.
Proporcin. Relacin matemtica que resulta de dividir el nmero de

elementos con un atributo o caracterstica de la misma naturaleza, entre el total de
elementos objeto de anlisis. Es adimensional, toma valores entre 0-1, pero
habitualmente se multiplica por 100 y se expresa en por ciento o porcentaje (%).

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Como se aprecia el conjunto de elementos del numerador est contenido en el total de

elementos que representan el denominador (a / a+b).
El clculo es muy sencillo, por ejemplo de los 703 personas atendidas en un
consultorio mdico, existen 223 individuos que fuman, por tanto la proporcin de
fumadores en dicha comunidad es del 31.5% (223 / 703 x 100).
Tasa. Es una razn cuya caracterstica esencial es que el tiempo (minutos,

horas) es un elemento del denominador y en la cual existe una relacin distinta entre
el numerador y el denominador. El numerador puede ser una cantidad medible (por
ejemplo en litros/da, cm/ao) o un valor contable (por ejemplo en ingresos
hospitalarios por ao). Pueden incluirse trminos adicionales tanto en el numerador
como en el denominador, usualmente en este ltimo (por ejemplo en caloras/Kg/da,
ataques por 1000 habitantes/ao).
Es un indicador ms complejo que refleja un cambio instantneo en una cantidad por
unidad de cambio de otra unidad, que usualmente es el tiempo. Una tasa mide la
probabilidad de ocurrencia de un evento dado en el transcurso del tiempo. Puede
considerarse como una proporcin que mide riesgo. El numerador es un nmero de
eventos medibles o contables (muertes, enfermos, afectados, etc.) que ocurren en el
curso de un perodo de tiempo y el denominador representa la poblacin expuesta al
riesgo de presentar ese evento durante dicho perodo de tiempo, multiplicado por una
constante mltiplo de 10 (1000, 10 000 100 000). Por ejemplo latidos por minuto,
respiraciones por minuto, enfermos por ao, fallecidos por ao. Son dimensionales y
no tienen lmite superior, van desde 0 hasta el infinito. Puede ser
cruda o bruta,
cuando se refieren al problema de forma global; y especficas segn determinado

criterio (edad, sexo, grupo social, regin).

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Algunas tasas son tambin proporciones, as como algunas proporciones son

tasas, pero ambas expresiones no son intercambiables. Por ejemplo en un banquete
donde participaron 500 personas, se presentaron a partir de las 24 horas siguientes 50
casos de gastroenteritis: 32 hombres y 18 mujeres. Con estos datos calculamos:
1. Proporcin de enfermos entre los invitados 50 / 500 x 100 = 10% (Esta
proporcin es al mismo tiempo la tasa bruta de enfermos).
2. Proporcin de hombres 32 / 50 x 100 = 64%, y mujeres enfermos 18 / 50 x
100 = 36% (Estas proporciones no constituyen tasas pues para calcular las
tasas especficas es necesario conocer el nmero de hombres y de mujeres
que participaron en el banquete).
Ejemplos comunes de tasas crudas son la tasa de mortalidad general, de mortalidad

por Infarto agudo del miocardio, por tumores malignos, por tuberculosis, etc. Asimismo
lo son la tasa de natalidad, fecundidad general, la tasa de prevalencia de Diabetes
mellitus. Entre las tasas especficas son tpicas la tasa de mortalidad infantil, la tasa de
mortalidad en mayores de 60 aos, de incidencia de tuberculosis en menores de 15
aos, tasa de mortalidad por asma en adultos de 25 a 59 aos, entre otras.
Sobre estas medidas de frecuencia, particularmente las tasas, se basan los conceptos
fundamentales de prevalencia e incidencia. De forma general la prevalencia de una
enfermedad es el nmero de casos de la misma en una poblacin en un momento
dado; mientras que la incidencia es el nmero de casos nuevos que se producen
durante un perodo de tiempo determinado, en una poblacin especfica. Son las
medidas clsicas de ocurrencia de enfermedad y la relacin entre ellas vara de una
enfermedad a otra.

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Prevalencia (P). Expresa la carga que representa una enfermedad o caracterstica

para la comunidad o poblacin en cuestin. Est influenciada por dos factores
bsicamente: la incidencia y la duracin de la enfermedad (por curacin o muerte).
Tambin puede variar por los cambios migratorios en la poblacin. La prevalencia (P)
se calcula:
P = N de personas que presentan la condicin en un momento x 10n
N de personas en la poblacin en ese momento
En este caso se trata de la prevalencia en un momento dado, lo que se conoce como
prevalencia puntual o instantnea. A veces resulta ms conveniente determinar la

prevalencia a lo largo de un perodo de tiempo dado prevalencia de perodo o lpsica.
Esta se expresa como:
P = N de casos prevalentes + casos nuevos en el perodo x 10n
N de personas en la poblacin a mitad del perodo
Por ejemplo si se realiza un estudio para determinar la prevalencia de una enfermedad

X en una poblacin correspondiente a un Area de Salud con 32 561 habitantes, y se
detectan 428 enfermos la tasa de prevalencia de la afeccin sera de 13.1 x 1000
habitantes [(428 / 323561) x 1000]. Del total de enfermos 4 tenan entre 5-14 aos,
121 entre 15-44 aos, 258 entre 45 y 64 aos y 45 65 aos o ms. Si adems se
conoce que existen 263 nios menores de 5 aos, 936 tienen entre 5 y 14 aos, 4389
tienen de 15 a 44 aos, 23278 son adultos de 45 a 64 aos y 3695 tienen 65 ms
aos, con esa informacin calculamos las tasas especficas para cada grupo de edad:
(4 / 936) x 1000 = 4.2 x 1000 hab. de 5 a 14 aos.
(121 / 4389) x 1000 = 27.5 x 1000 hab. de 15 a 44 aos.
(258 / 23278) x 1000 = 11.1 x 1000 hab. de 45 a 64 aos.
(45 / 3695) x 1000 = 12.1 x 1000 hab. de 65 aos o ms.

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Incidencia. Es la medida de ocurrencia de enfermedad que mejor expresa el cambio

de estado de sano a enfermo o de un problema a otro. Es el correspondiente numrico
del riesgo; equivale a la medida de probabilidad de enfermar para los miembros de una
poblacin dada, bajo determinadas condiciones. Se denotan dos tipos de medidas de
incidencia:
Densidad de incidencia (DI) o Tasa de incidencia. Es el nmero de casos de la

enfermedad que ocurren en un perodo. Se calcula dividiendo el total de casos nuevos
entre la suma del tiempo de observacin de todos los individuos de dicha poblacin:
tiempo-persona. (TP)
DI = N de casos nuevos de la enfermedad x 10.000
Perodo total de tiempo-persona (TP)
TP = Perodo de tiempo de observacin x total de personas en observacin
Para el clculo de este denominador se pueden seguir varias alternativas:

a) En estudios prospectivos se calcula directamente el tiempo que aporta cada
persona al estudio y se calcula sumando los tiempos de observacin de cada
individuo.
b) En poblaciones mayores pero estables, en las que no es posible determinar el
tiempo que aporta cada individuo al estudio, se calcula con la poblacin al inicio del
perodo por el tiempo total que dura el estudio.
c) En poblaciones muy grandes y dinmicas (cambios constantes de su estructura y
composicin), se calcula usando la poblacin a mitad del perodo (excluyendo las
personas con enfermedad), por la duracin del perodo de observacin.
Incidencia acumulada (IA). Es una medida ms sencilla, consiste en el nmero de

individuos que contraen la enfermedad en un perodo con relacin al total de personas
libres de la enfermedad al inicio del perodo.

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IA = _____N de individuos que enferman en un perodo________ x 10.000

N de personas sanas en la poblacin al inicio del perodo
Es una medida que carece de dimensin, con valores de 0-1. Es una expresin del
riesgo medio, debe especificarse siempre la duracin del perodo al que se refiere el
anlisis (una semana, un mes, un ao).
Un problema que frecuentemente se enfrenta al analizar el comportamiento de un

problema de salud en dos territorios o en dos periodos de tiempo diferentes, a travs
de las tasas es la dificultad de comparar ambos indicadores mediante sus cifras crudas,
lo que puede indicar resultados falsos teniendo en cuenta el sesgo que se introduce al
comparar dos territorios o perodos en los cuales la tasa mostrada este determinada
por una distribucin diferente en cada uno de ellos de una variable que influye sobre el
comportamiento del problema que se analiza (edad, sexo, grupo social, etc.).
Esta dificultad puede controlarse mediante un procedimiento que elimine el sesgo

referido, ya sea por el uso de las tasas especficas para cada segmento de la variable
en cuestin (edad, sexo, etc.) o la estandarizacin o ajuste de tasas por dichas
variables. As existen bsicamente dos tipos de estandarizacin: directa o indirecta.
Las medidas de resumen son aquellas que renen en un valor o rango el total de
observaciones de una serie de elementos sobre los cuales se realiza el anlisis. Pueden
ser de dos tipos: de tendencia central y de dispersin. Entre las primeras las ms
utilizadas son la media, la mediana y la moda; las segundas son fundamentalmente la
desviacin estndar y la varianza las de mayor utilidad. En el Anexo 3 se describe
brevemente la definicin de cada una de estas medidas, pero una comprensin ms
profunda de su uso prctico puede encontrarse en cualquier texto de Bioestadstica.

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1.4.2. Medidas de asociacin
Tienen la finalidad de evaluar la coincidencia de una determinada enfermedad

o evento relacionado con la salud, en presencia de una condicin atribuida
hipotticamente como factor de riesgo. Habitualmente se compara la presencia o
magnitud de determinado fenmeno en la poblacin expuesta a cierta condicin y la
no expuesta a dicha condicin. Estos indicadores miden la fuerza o magnitud de la
asociacin entre diferentes variables epidemiolgicas y pueden considerarse de dos
tipos:
a) de tipo proporcionalidad (divisin matemtica). Incluye riesgo relativo (RR) y
sucedneos: razn de prevalencia, razn de disparidad (de ventaja u odds ratio).
b) de tipo diferencia (sustraccin). Incluye riesgo atribuible (RA) o diferencia de
incidencias. Este indicador se considera realmente una medida de impacto
potencial.
Riesgo relativo (RR) o razn de incidencia. En trminos estrictos es una razn

de tasas. Es la comparacin matemtica que relaciona el riesgo de enfermar en un
grupo de individuos expuestos a un factor cualquiera y el riesgo en otro grupo no
expuesto al mismo factor. Un valor de 1 implica ausencia de asociacin, mientras que
cifras mayores aumentan proporcionalmente la fuerza de asociacin.
TI
TI
NE
RR =
TIE = Incidencia en expuestos

TINE = Incidencia en no expuestos

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Para ejemplificar esta medida supongamos que se quiere evaluar el peso que tiene el
hbito de fumar en la aparicin de enfermedad coronaria aguda en una poblacin
determinada. Para ello se realiza un estudio de seguimiento a un grupo de individuos,
271 en total; entre los que existan fumadores y no fumadores. De los primeros se
identificaron 109 con el hbito. En el perodo de cinco aos se detectaron 83 enfermos,
de ellos 68 eran fumadores. Con los datos del estudio podemos confeccionar una tabla
de contingencia 2x2.
Enfermos
No enfermos
Total
Fuman
68
41
109
No fuman
15
147
162
83
188
271
El clculo sera de la siguiente forma:

68 / 109
RR =
0.62
=
15 / 162
= 6.78
0.092
La incidencia de IMA entre los fumadores es de 62%, mientras que entre los que no lo
hacen es de 9.2%. El RR calculado es 6.8 (0.62/0.092). Ello significa que en el grupo
estudiado los individuos que fuman tienen un riesgo 6.8 veces mayor de presentar un
IMA que los que no presentan ese hbito. Este es un ejemplo muy simple pero en la
prctica a veces la situacin requiere de un anlisis ms complejo.
Razn de disparidad, de ventaja, odds ratio (RD). Es una estimacin del

riesgo relativo especfico para el anlisis de la asociacin causal en un diseo de
investigacin particular, el estudio de casos y controles. Es una razn de productos
cruzados que se calcula a partir de una tabla de contingencia 2x2. Esta medida se

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aproxima matemticamente al RR, mientras ms rara es la enfermedad o el evento de

salud.
Efecto
+
Factor de
riesgo
RD =
axd
cxb
Por ejemplo si en un estudio retrospectivo para conocer la relacin de cncer de piel

entre los trabajadores de una industria de productos qumicos se presentan los
resultados de la exposicin en una tabla de contingencia 2x2 y se realiza el clculo:
Enfermos
No enfermos
Expuestos
118
69
No expuestos
257
299
Total
375
368
Sustituimos los datos en la frmula y obtenemos:

118 x 299
= 2.0
257 x 69
Los trabajadores expuestos tienen un riesgo 2 veces mayor que los no expuestos a los
productos qumicos supuestamente relacionados con el cncer de piel.

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1.4.3. Medidas de impacto o intervencin
Son indicadores que permiten evaluar el resultado de medidas de intervencin.

Por ejemplo la aplicacin de programas de prevencin y control, de inmunizacin u
otras; de acuerdo a la identificacin de los principales riesgos en una poblacin
determinada.
Entre estas medidas se encuentran:
Riesgo atribuible (RA). Es la parte del riesgo global relacionada exclusivamente

con la exposicin al factor estudiado. El resultado obtenido seala la parte que
verdaderamente puede atribuirse al factor evaluado y no a otros factores
aparecidos. Es vlido para estudios prospectivos.
RA = TIE TINE
Este indicador mide realmente la parte del riesgo que puede ser atribuido al
factor de referencia, mide la proporcin en que el factor contribuye a la
aparicin del efecto; mide por tanto el probable impacto en la salud de la
poblacin si este factor se suprimiera, por lo que se considera como una
medida de impacto potencial. Tomando como base el ejemplo utilizado para
determinar el RR, podemos calcular el RA:
RA = 0.62 - 0.092 = 0.528
Eso significa que el riesgo atribuible al hbito de fumar es de 0.52, es decir que
de eliminar el factor podra reducirse la incidencia de la enfermedad en un
52%.

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Riesgo atribuible porcentual (RA%). Indica la importancia relativa como

proporcin, que se le puede atribuir al factor de riesgo dentro del riesgo
absoluto, que presenta el grupo expuesto. Se calcula:
RA% =
TIE = Incidencia en expuestos.
TIE TINE
x 100
TIE
TINE = Incidencia en no expuestos.
Con los datos del ejemplo utilizado el RA% sera entonces:

RA% = 0.62 - 0.092 = 0.851 x 100 = 85.1%
0.62
De ello se deduce que el 85% del riesgo de presentar IMA puede ser atribuido
al hbito de fumar, entre los dems factores de riesgo y por tanto, de
eliminarse esa condicin, la aparicin de la enfermedad se reducira en un 85%
entre los individuos expuestos.
Riesgo atribuible poblacional porcentual (RAP%). Se refiere a la proporcin en

la poblacin de los casos de enfermedad que aparecen y que son atribuibles al
factor de riesgo. Se calcula:
RAP% =
TIG TINE
TIG
TIG = Incidencia global.

x 100
TINE = Incidencia en no expuestos.
En algunas situaciones en las que no se conoce la incidencia, como los estudios de

casos y controles, pero se tiene la proporcin de expuestos (P), se utiliza la frmula:
RAP% =
P (RD 1)
1 + P (RD 1)
P = Proporcin de expuestos.
x 100
RD = Razn de disparidad (odds ratio).

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En el caso del RAP%, si se conoce que la prevalencia del hbito de fumar en esa
poblacin estudiada es del 40%, entonces este indicador sera:
RAP% =
0.4 (6.8 - 1)
1 + 0.4 (6.8 - 1)
= _2.32_ = 0.28 x 100 = 28%

8.12
Ello significa que de eliminar el hbito de fumar como problema, puede

reducirse la incidencia de IMA a nivel de esta poblacin en un 28%.
1.5. EPIDEMIOLOGA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Una enfermedad transmisible o infecciosa es una afeccin causada por la

transmisin de un agente infeccioso o sus productos txicos desde una persona o
animal infectado a un husped susceptible de forma directa o indirecta. El control y
prevencin de las enfermedades infecciosas es uno de los mayores triunfos de la
epidemiologa. Muestra fehaciente de ello son los trabajos clsicos de John Snow sobre
el clera, de Finlay sobre la fiebre amarilla, la reciente erradicacin de la viruela, entre
muchos otros.
A pesar de todo ello las enfermedades transmisibles siguen siendo los problemas
sanitarios ms importantes en muchos pases. An en pases desarrollados algunas de
estas enfermedades como las Infecciones respiratorias agudas (IRA), son responsables
de una elevada morbilidad y causa de prdidas econmicas por frecuente incapacidad
laboral temporal, as como una causa importante de mortalidad en nios pequeos y
ancianos.
Por otro lado la aparicin de nuevas enfermedades y la reaparicin de otras

supuestamente controladas hacen que estas afecciones representen un problema

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emergente para el mundo moderno. Ejemplos de estas dolencias son la Fiebre de

Lassa, enfermedad viral transmitida por roedores y descrita por primera vez en Nigeria
1969; la enfermedad de los Legionarios causada por un bacilo Gram negativo, descrita
a partir de un brote de neumona en un congreso de la Legin Americana en Filadelfia
en 1976; ms recientemente las epidemias por virus Marburg y Ebola en Zaire y otros
pases africanos en 1976 y 1995; las infecciones por Hantavirus en los EUA. Pero el
ejemplo ms relevante de esta situacin es la aparicin y expansin mundial del SIDA,
contra el cual lucha en la actualidad toda la comunidad cientfica.
1.5.1. Triada ecolgica de la enfermedad infecciosa
Para que se produzca una enfermedad infecciosa y la misma se difunda en una

poblacin deben coexistir e interactuar tres factores esenciales, que constituyen la
denominada triada ecolgica. Ellos son:
1. El agente causal. Agente biolgico capaz de producir el dao a la salud.
2. Ambiente. Conjunto de factores externos que influyen en la relacin hombreagente, determinando la transmisin del agente y la aparicin de la
enfermedad.
3. El organismo susceptible o husped. Se refiere al individuo sobre el cual
gravitan los elementos anteriores y de cuyo equilibrio complejo (biosicosocial)
depende el estado de salud o de enfermedad.
Estos tres elementos determinan el proceso de la enfermedad infecciosa mediante la
interaccin de otros factores que conforman un modelo epidemiolgico que se conoce
como cadena de transmisin o epidemiolgica. Lo integran: Agente causal, Reservorio,
Puerta de salida, Va de transmisin, Puerta de entrada, Organismo susceptible o
husped. Cada uno seala las etapas por las que atraviesa el proceso infeccioso y el
recorrido del agente hasta el husped.

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En la evolucin de la enfermedad infecciosa se pueden distinguir varias

etapas o perodos:
Perodo de incubacin. Tiempo que transcurre desde que el individuo es

infectado, hasta la aparicin de los primeros sntomas o signos de la
enfermedad. Puede ser corto (menos de 7 das), mediano (7 a 14 das) y largo
(ms de 15 das).
Perodo prodrmico. Sigue al perodo de incubacin, en l aparecen

manifestaciones inespecficas del proceso infeccioso, tales como cefalea, fiebre,
malestar general, debilidad, adinamia y otras.
Perodo de estado. Comienza con la aparicin de los sntomas y signos

caractersticos de la enfermedad.
Perodo terminal. Contina despus del perodo de estado, puede evolucionar

hacia la agravacin y la muerte o pasar a la recuperacin, convalecencia y
curacin del paciente.
Perodo de transmisibilidad. Perodo de tiempo durante el cual el individuo es

infectante, eliminando los agentes causales de la enfermedad y diseminndolos
entre los susceptibles de la comunidad. Puede superponerse a otros perodos
del proceso infeccioso y es variable para cada afeccin especfica.
1.5.2. Proceso de la enfermedad infecciosa
Es preciso definir algunos conceptos, como infeccin que es la penetracin,

multiplicacin e invasin de un agente infeccioso en el cuerpo del hombre o animales
sin que generalmente haya signos o sntomas de la enfermedad que ellos producen. La
enfermedad infecciosa es el resultado final de una infeccin, aunque puede haber

infeccin sin enfermedad, lo que no existe es enfermedad infecciosa sin infeccin.

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La enfermedad infecciosa tiene varias formas de expresarse o manifestarse y

ello depende de mltiples factores, los cuales pueden ser de dos tipos:
Dependientes del agente causal.
Infectividad: capacidad para penetrar y producir infeccin en el husped.

Difusibilidad: capacidad para diseminarse en el husped una vez invadido.
Toxigenicidad: capacidad para producir sustancias txicas que afectan los
sistemas del husped.
Patogenicidad: capacidad para producir enfermedad en el husped.

Virulencia: expresa la gravedad de los daos producidos en el husped.
Mutagenicidad: capacidad para producir mutaciones que le permitan evadir los
sistemas de defensa del husped.
Antigenicidad: capacidad para provocar respuesta inmunolgica en el husped.

Especificidad: afinidad por determinado tipo de organismo, sistema orgnico o
tejido, donde produce los mayores daos.
Dependientes del husped.
Factores primarios (susceptibilidad, resistencia e inmunidad)
Factores secundarios (edad, sexo, raza, estado nutricional, balance hormonal,
traumas,
estrs,
enfermedades
crnicas,
ocupacin,
hbitos
nivel
socioeconmico el cual condiciona algunos factores primarios o secundarios).
Al mismo tiempo estos factores pueden estar influidos por las condiciones del
medio ambiente: temperatura, humedad, radiaciones, situacin climtica u otras. Todo
ello determina la variabilidad de la respuesta individual del proceso infeccinenfermedad o formas de manifestacin clnica de este proceso, lo que se conoce
tambin como fenmeno del iceberg epidemiolgico. Esta puede tener varias
expresiones:

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a) Infectados. Individuos que presentan la infeccin, persona que alberga el

agente especfico. Incluye los portadores.
b) Enfermedad inaparente. Individuos aparentemente sanos, no presentan signos
o sntomas de enfermedad. Se detecta por estudios de laboratorio.
c) Enfermedad subclnica. La enfermedad se manifiesta incompleta con un cuadro
atpico, larvado, con trastornos leves, con frecuencia aborta o se frustra.
d) Enfermedad clnica. La enfermedad se manifiesta completamente, con sntomas
y signos caractersticos, lo que facilita el diagnstico rpido.
e) Enfermedad hiperaguda o fulminante. Cuadro severo con complicaciones
graves que frecuentemente llevan a la muerte.
Un elemento de gran valor epidemiolgico en este proceso son los portadores
asintomticos, que en muchas ocasiones son los responsables de la diseminacin de
una enfermedad en la poblacin.
La variabilidad del proceso infeccin-enfermedad en la poblacin se

manifiesta en las siguientes expresiones:
1. Casos espordicos o aislados. Aparicin de enfermos aislados de una afeccin,
sin relacin aparente, determinada en tiempo y espacio.
2. Endemia. Nmero de casos habituales, no se apartan de la cifra esperada,
limitada en espacio e indeterminados en el tiempo.
3. Epidemia. Nmero anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo
esperado, determinados en espacio y tiempo.
4. Pandemia. Nmero anormalmente elevado de casos, muy por encima de lo
esperado, en crecimiento continuo, indeterminado en espacio y tiempo.

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1.5.3. Medidas de control en las enfermedades transmisibles o del proceso

infeccin-enfermedad
Las medidas indicadas para el control y/o eliminacin de una enfermedad

infecciosa se desarrolla sobre los tres componentes principales de la cadena
epidemiolgica: sobre el agente, sobre el husped y sobre la va de transmisin o el
medio ambiente. De acuerdo con el momento en que se desarrollan estas medidas
pueden ser inmediatas, sobre el foco de infeccin en el momento de ocurrencia de la
aparicin de la enfermedad o permanentes en forma de campaas o programas de
control o erradicacin. Estas medidas pueden ser:
Contra el agente-reservorio (portadores o enfermos).
1. Comprobacin de la certeza del diagnstico.
2. Notificacin de todos los casos.
3. Aislamiento de enfermos y portadores.
4. Tratamiento especfico.
5. Historia epidemiolgica.
6. Educacin sanitaria.
7. Alta epidemiolgica.
Contra el medio ambiente y la va de transmisin.
1. Desinfeccin concurrente y terminal.
2. Control higinico del medio ambiente: agua, alimentos, vectores, residuales
lquidos y slidos, vivienda y locales de trabajo o recreacin.
Contra el organismo susceptible (hombre sano).
1. Generales:
a) Educacin sanitaria.
b) Alimentacin adecuada.

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c) Hbitos de vida saludables.

d) Higiene personal.
e) Recreacin.
2. Especficas:
a) Inmunizacin.
b) Quimioprofilaxis.
c) Cuarentena.
1.6. EPIDEMILOGA DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Como resultado de los avances alcanzados en el control y prevencin de las

enfermedades infecciosas, se ha producido un cambio en el cuadro de salud de
muchos pases donde estas han dejado de constituir un problema sanitario. Esta
situacin unida a las transformaciones observadas en la estructura y composicin de
las poblaciones, dadas por un aumento considerable de la expectativa de vida y un
incremento proporcional de personas de la 5ta, 6ta y 7ma dcada de la vida, as como
los logros favorables en los aspectos sociales; han trado como consecuencia, sobre
todo en pases de mayor desarrollo socioeconmico, la aparicin de un nuevo cuadro
epidemiolgico que domina la situacin sanitaria en esas naciones, las cuales estn
siendo afectadas desde hace varios aos por enfermedades no transmisibles como el
cncer, las afecciones coronarias y cerebrovasculares, la Hipertensin arterial (HTA), la
Diabetes mellitus, la cirrosis heptica y otras hepatopatas crnicas, entre otras.
Hace varias dcadas la epidemiologa se dedica al abordaje de estas enfermedades. La

aplicacin del mtodo epidemiolgico al estudio de estas dolencias ha permitido
comprender algunos mecanismos que participan en la aplicacin y desarrollo de
muchas de estas enfermedades y por tanto han sugerido medidas para intervenir en el

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tratamiento y control de las mismas. Entre las enfermedades no transmisibles (ENT)

ms estudiadas se encuentran la cardiopata isqumica aterosclertica, la hipertensin
arterial (HTA), la enfermedad cerebrovascular (ECV), la diabetes mellitus, diferentes
variedades de cncer y algunas hepatopatas crnicas. De igual forma en los ltimos
aos se han incluido en este proceso de investigaciones epidemiolgicas otros daos a
la salud como los accidentes, el suicidio y otras formas de violencia; as como
fenmenos dainos a la salud relacionados con la conducta y el modo de vida: uso de
drogas y estupefacientes, alcohol, intoxicaciones, etc.
Las ENT son aquellas que una vez diagnosticadas se producen durante muchos aos,
llevan a la muerte en un plazo ms o menos largo, necesitan de un control mdico
peridico y de tratamiento durante toda la vida. Estas enfermedades tienen la
caracterstica de que su causa exacta es desconocida y en realidad tienen un origen
multifactorial, es decir se desarrollan a partir de la interaccin de varios factores
causales. Estos factores que favorecen la aparicin y desarrollo de las ENT son los
denominados factores de riesgo (FR) y se consideran por tanto los agentes causales.
Como en las enfermedades transmisibles, para estas afecciones pueden

apreciarse tambin varios perodos evolutivos:
Perodo asintomtico. Est asociado al tradicional concepto de latencia, es decir

el perodo entre el inicio o primera exposicin y el comienzo de la enfermedad.
Es la etapa en la cual actan los FR sobre el husped. Es un perodo muy difcil
de detectar y generalmente se prolonga durante muchos aos, incluso en una
misma enfermedad este lapso de tiempo puede variar de un individuo a otro,
por ejemplo el cncer; lo que refuerza los criterios de multicausalidad que
intervienen en el origen de estas afecciones. En algunas enfermedades es casi
imposible de determinar.

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Perodo presintomtico. Es la etapa en la cual la enfermedad se detecta

mediante determinados mtodos de laboratorio, pero no se manifiestan
sntomas ni signos. Pueden durar tambin varios aos, de ah la importancia de
aplicar procedimientos epidemiolgicos para el diagnstico precoz de la
enfermedad como el pesquisaje o tamizaje (screening); como el utilizado en
algunas formas de cncer.
Perodo sintomtico o de estado. En l la enfermedad se manifiesta por sus

sntomas y signos caractersticos. Se extiende durante muchos aos, con
frecuencia durante largos aos y requiere atencin y tratamiento mdico
continuo por el resto de la vida.
1.6.1. Triada ecolgica en las enfermedades no transmisibles
Como sucede en las enfermedades infecciosas, en las no transmisibles se produce la
interrelacin de los tres elementos que integran la conocida trada ecolgica, pero con
las particularidades propias de estas afecciones. En este caso el agente causal est
determinado basa en el modelo multicausal y seran los llamados factores de riesgo
cuya presencia e interaccin favoreceran la presentacin de la enfermedad en
cuestin.
El husped es un componente especialmente importante. La presencia de una

persona susceptible es un factor muchas veces determinante en el origen de la
enfermedad, lo que est determinado por elementos biolgicos como la edad, el
estado nutricional, factores gentico-hereditarios, conductas y hbitos individuales
como la nutricin, tabaco, alcohol, drogas y medicamentos, actividad fsica, la
recreacin, etc. Muchas veces el nivel de instruccin y educacin influye en la adopcin
de actitudes nocivas para la salud. La prctica de creencias religiosas que exigen
determinados patrones de comportamiento podra facilitar la aparicin de estas
enfermedades.

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El medio ambiente es un factor que influye considerablemente en la aparicin de

estas enfermedades, atendiendo a la existencia de factores del medio geogrfico:
clima, temperatura, humedad, presencia de gases y otras sustancias txicas,
radiaciones. Por otro lado tambin participan factores sociales que en ocasiones
prevalecen sobre el resto, por
ejemplo las condiciones socioeconmicas que con
frecuencia son responsables de otras dependientes de ellas como el ingreso

econmico, la vivienda, la presencia de hacinamiento, malas condiciones higinica
entre otras; igualmente hay condiciones del ambiente social colectivo como la
transportacin que pueden dar lugar a accidentes. El medio laboral es otro de los
factores ambientales de gran importancia, pues la presencia de riesgos relacionados el
trabajo puede propiciar o proteger en la adquisicin de enfermedades crnicas como el
cncer.

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2. APLICACIONES DE LA EPIDEMIOLOGA
Presentacin
En su desarrollo histrico la epidemiologa ha hecho grandes contribuciones a la salud
pblica universal. Los usos y aplicaciones bsicas que en la actualidad le hacen una
disciplina valiosa para continuar aportando a la mejora de la salud de las poblaciones
pueden agruparse en cuatro fundamentales: la vigilancia epidemiolgica, la
investigacin para identificar las causas de las enfermedades el anlisis de la situacin
de salud y la evaluacin de tecnologas sanitarias.
En todas ellas se aplican los principios del mtodo epidemiolgico y procedimientos
bsicos de medicin. Cada uno de ellos ha tenido y continua evolucionando terica y
metodolgicamente a fin de producir nuevos conocimientos y aportes a la salud de la
humanidad. En este capitulo se revisaran los conceptos bsicos y procedimientos para
la aplicacin de estos usos de la epidemiologa.
2.1. VIGILANCIA EPIDENIOLGICA
El trmino vigilancia epidemiolgica fue inicialmente aplicado a un conjunto de

medidas inherentes a la observacin de la evolucin de enfermos infecciosos o
sospechosos y sus contactos, es decir que no era ms que la aplicacin del mtodo
epidemiolgico para el control individual de casos. En su desarrollo la vigilancia se
extendi y su marco de trabajo fue incluyendo todos los aspectos y mecanismos que
intervienen en la aparicin de enfermedades transmisibles o no, agudas o crnicas, as
como desviaciones de la salud tanto, en el orden individual como de toda la poblacin
y relacionado con los recursos y servicios. Es por eso que el trmino con el cual se

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define esta actividad abarca un espectro mucho ms amplio, es la vigilancia en salud o

simplemente vigilancia.
Un criterio muy completa la define el seguimiento, recoleccin sistemtica, anlisis e
interpretacin de datos sobre eventos de salud o condiciones relacionadas para ser
utilizadas en la planificacin, implementacin y evaluacin de programas de salud
pblica, incluyendo como elemento bsico la diseminacin de dicha informacin a los
que necesitan conocerla para lograr una accin de prevencin y control ms efectiva y
dinmica en los diferentes niveles del sistema
En general todas las definiciones recogen de una forma u otra los elementos
esenciales que determinan este proceso:

Observacin y recoleccin continuada de datos sobre problemas relacionados
con la salud.
Consolidacin, anlisis y evaluacin ordenada de dichos datos.

Difusin de los resultados a los que necesitan conocerlos, especialmente para la
toma de decisiones.
Por lo tanto esta actividad resulta esencial en el proceso de prevencin y control de
enfermedades, factores de riesgo, en la promocin de salud y es un instrumento muy
til para la planificacin de los recursos del sistema, as como para la evaluacin de la
eficiencia y el impacto de los programas de prevencin y control.
Propsitos de la vigilancia. Los objetivos principales de la vigilancia se pueden

resumir por los siguientes aspectos:
Deteccin y control de brotes o epidemias.

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Deteccin de eventos nuevos o desconocidos, no esperados, anticipando

situaciones emergentes.
Determinacin de la etiologa natural de la enfermedad: evaluar incidencia,
prevalencia geogrfica y estacional de las enfermedades.
Evaluacin de las medidas de control.
Deteccin y monitoreo de cambios y tendencias futuras de los agentes
patgenos.
Deteccin de cambios en la prctica mdico-sanitaria.
Desarrollar aspectos epidemiolgicos que ayuden a controlar, prevenir y
erradicar enfermedades.
Planificacin y administracin de Salud Pblica.
Tipos de vigilancia. La vigilancia puede ser enfocada desde el punto de vista

de la participacin del especialista, segn ese criterio, puede ser:
Pasiva:
cuando
el
personal
que
obtiene
la
informacin
no
ejecuta
personalmente la accin, sino que se recoge directamente de los registros

establecidos (anuarios, historia clnica, informes, reportes de consulta,
certificados de defuncin, protocolos de necropsias, etc.).
Activa: es cuando el especialista ejecuta personalmente la bsqueda de
informacin especfica objeto de vigilancia, independientemente de si el
enfermo o persona acude al servicio y se registra el dato rutinariamente. Para
ello generalmente emplea encuestas (de morbilidad, de factores de riesgo,
socioeconmicas, entomolgicas), investigaciones epidemiolgicas, control de
focos, pesquisa serolgica, citolgicas, etc.

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2.1.1. Componentes fundamentales de un sistema de vigilancia
En general un sistema de vigilancia debe integrarse, al menos por cinco
subsistemas (ver descripcin de cada uno en Anexo 4). Estos son:

1. Componente de diagnstico y vigilancia clnica.
2. Componente de diagnstico y vigilancia de laboratorio.
3. Anlisis estadstico.
4. Diagnostico y vigilancia epidemiolgica propiamente dicha.
5. Servicios y suministro tcnico material.
Pueden
existir
otros
subsistemas,
de
salud
extrasectoriales
que
complementen al sistema de vigilancia en su conjunto, que aporte elementos tiles

para el anlisis de determinados problemas. Entre ellos pudiera incluirse un subsistema
de vigilancia meteorolgica, de anlisis informacin psico-sociolgica, de vigilancia
veterinaria, econmico, as como un subsistema de informacin popular que permita
conocer la opinin popular sobre la salud y los servicios: participacin comunitaria.
En general todos los subsistemas debern individualmente responder las

siguientes interrogantes:
QU COSA = definir el objetivo de vigilancia.
CMO = actividades que se deben realizar para cumplir el objetivo.
QUIN = personal que participa.
DNDE = lugar donde se va a ejecutar la actividad.
CMO ES = procedimientos a utilizar, normas que se establecen.
CUNDO = frecuencia con que se mide, periodicidad de recogida y anlisis.
CUL = producto de salida que se desea, resultado esperado.

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2.1.2. Diseo y organizacin de la vigilancia

A continuacin debe procederse a la organizacin del sistema. Definir su estructura,
componentes, delimitar los datos a recoger la forma en que debe analizarse la
informacin, la periodicidad, el flujo de informacin (diagrama de flujo), es decir
responder a las preguntas: qu, cmo, quin, cundo, a quin, etc., como ya se ha
indicado.
Para determinar qu enfermedad o evento es susceptible de vigilancia deben tenerse
en cuenta aquellas que constituyen un verdadero problema de salud en el territorio o
al nivel que se determine por las autoridades correspondientes, de acuerdo a
parmetros que definen su comportamiento, como son: magnitud, trascendencia y
vulnerabilidad (posibilidades de prevencin y tratamiento exitoso al alcance de los
servicios de salud). Dados por los principales indicadores epidemiolgicos utilizados
para el anlisis: incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad, tendencia, nivel de
riesgo, etc.; as como por el grado de repercusin que esa situacin representa para la
sociedad, por tratarse de un trastorno raro, ya controlado o eliminado como problema
de salud.
2.1.3. Actividades bsicas de la vigilancia
De acuerdo con un enfoque sistmico la vigilancia tiene tres etapas: entrada,
procesamiento y salida, lo que determina su vez cuatro fases:

I. Recoleccin de datos.
II. Anlisis e interpretacin.
III. Propuesta y ejecucin de las acciones.

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IV. Diseminacin y comunicacin de la informacin y los efectos de las medidas

aplicadas.
I. Recoleccin de datos. Debe estar precedida por una cuidadosa seleccin de las
enfermedades o eventos de salud que sean objeto de vigilancia. Incluye tres pasos
previos:
A. Seleccin de las enfermedades o eventos a vigilar.
B. Seleccionar los datos a recolectar. Datos mnimos requeridos: nombre, edad,
direccin, inicio de los sntomas (fecha), antecedentes de vacunacin. Brotes:
nmero de casos, causa, lugar, fecha.
C. Mecanismos de recoleccin (fuentes y vas de informacin) y frecuencia.
Estos parmetros son definitorios del funcionamiento eficiente del sistema, los mismos
son:
Fuentes de informacin: Identificar quienes van a dar los datos, establecer

instrumentos adecuados: encuestas, grupos focales, rumores, visitas a los
lugares o servicios, telfonos, etc. Organizar registros simples de datos del rea
de salud (tarjetas, libros, ficheros, etc.). Las fuentes regulares de informacin
deben cumplir algunas reglas tiles para el trabajo. Adems de estas fuentes
regulares de informacin, conviene seleccionar un grupo de hospitales,
escuelas, crculos infantiles que acten como puestos o centros centinelas que
proporcionen la informacin epidemiolgica necesaria.
Vas de informacin. Comnmente se utilizan las siguientes formas de enviar la

informacin: Oral. (Reportes directos por cualquier persona adiestrada o
espontneamente), escrita (informes, tarjetas, registro de actividades diarias u
hoja de cargo, fichas sanitarias, epidemiolgicas, etc.), telefnica, correo
electrnico, fax y otras.

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Frecuencia de notificacin. Tanto la recogida como el anlisis de la informacin

debe realizarse con la periodicidad que el mismo problema requiera, as sta
puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral, anual o con la
frecuencia que se determine por el propio resultado de la situacin especfica
de que se trate.
II. Anlisis e interpretacin de los datos. Es el agrupamiento y ordenamiento de los
datos recolectados en cuadros, grficos o mapas, que permiten el anlisis y las
interpretacin, es decir, un proceso de comparacin de datos de tiempo, lugar y
persona con propsito de:
1. Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar incrementos,
descensos, estabilizamiento que puedan ocurrir en su comportamiento.
2. Identificar los factores de riesgo asociados con el posible incremento o descenso
de casos o de funciones e identificar los grupos de riesgo.
3. Identificar las reas en que se pueden aplicar las medidas de control. Por ejemplo
las distribuciones de tiempo permite establecer comparaciones acerca del
comportamiento de una enfermedad.
En perodos inmediatamente anteriores en la misma localidad.
En perodos iguales (mismo mes) de aos anteriores en la misma rea de
salud.
En perodos iguales en distintos lugares.
Segn determinadas caractersticas de personal.
Segn el lugar de ocurrencia.
III. Ejecucin de las medidas de prevencin y control. En realidad esta fase no es un
componente de la vigilancia propiamente dicha sino como parte de la respuesta de
salud pblica. Como resultado de los anlisis de los datos se debe iniciar tan pronto
como sea posible, la aplicacin de las medidas de prevencin o control ms adecuada

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a la situacin. Si el anlisis se puede hacer en el nivel perifrico del rea de salud o

consultorio, las acciones tomadas sern ms oportunas y eficaces.
IV. Diseminacin y comunicacin de la informacin. La informacin que resulta del

anlisis e interpretacin de los datos recolectados y de las medidas de control
tomadas, constituyen una de las etapas cruciales de la vigilancia epidemiolgica para
que las personas o centros que reportan los datos tengan una imagen ms amplia e
integral del problema objeto de control (y que no pierda el entusiasmo) y pueda
evaluar su propia contribucin en los programas de vigilancia. Este proceso de
comunicacin debe completarse comprobando que el receptor al que va destinado,
recibe la informacin y la comprende (retroalimentacin).
La difusin de los resultados de la vigilancia con la intencin de lograr una
comunicacin debe basarse en un modelo con los requisitos apropiados para cumplir
su objetivo, por lo que debe tener presente la preparacin del mensaje: Qu debe
decir?; la definicin del pblico destinatario: A quin se le debe dirigir?; la seleccin

del canal:Por qu medio de comunicacin?; la difusin del mensaje: Cmo se debe
comunicar el mensaje?; la evaluacin del mensaje: Qu efecto tuvo el mensaje?. La

difusin y comunicacin puede efectuarse de varias formas: reuniones de trabajo,
video y T.V., telfono, boletines, contacto formal, otros (peridicos y revistas).
2.1.4. Evaluacin de la vigilancia
Finalmente resulta imprescindible la evaluacin del sistema, para ello deben

determinarse y examinarse indicadores especficos de estructura, de proceso y de
impacto del sistema. Es preciso adems evaluar el cumplimiento de atributos que
deben estar presentes en cualquier sistema de vigilancia, ellos son:

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Simplicidad: sencillez, facilidad de operacin.

Flexibilidad: adaptarse al cambio de situacin, con poco costo.
Aceptabilidad: asimilacin por el personal, profesional, tcnicos, etc.
Sensibilidad: capacidad de detectar eventos sometidos a vigilancia.
Valor predictivo positivo: deteccin de verdaderos enfermos.
Representatividad: responder a dimensin geogrfica, social, cultural y
temporal.
Oportunidad: rapidez entre tiempo de ocurrencia-deteccin-notificacin-accin,

lo ms breve posible.
2.2. INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
La investigacin causal constituye la base de la estrategia epidemiolgica, que en su

metodologa convencional opera mediante la aplicacin del mtodo inductivo lo que se
denomina por algunos, raciocinio epidemiolgico. El desarrollo de la tcnica y del
pensamiento cientfico ha permitido avanzar no solo en el proceso de las relaciones
causales de los fenmenos, sino tambin en las relaciones dialcticas, probabilsticas y
otros mecanismos determinantes de las alteraciones de la salud. La investigacin
etiolgica representa por tanto uno de los principales campos de accin de esta
disciplina y su fin es determinar los mecanismos que intervienen en la aparicin de los
eventos dainos a la salud, lo que a su vez permite desarrollar acciones de prevencin
y control efectivas.
La
estrategia
epidemiolgica
se
basa
en
dos
grandes
tipos
de
estudios:
observacionales y experimentales (ver cuadro).

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Tipo de estudio
Sinnimo
Unidad de estudio
Observacionales
Descriptivos
Estudio de casos
Estudios proporcionales
De proporcin
Ecolgicos
De correlacin
Poblaciones
De prevalencia
Individuos
Casos y controles
Casos y testigos
Individuos
Cohorte
Seguimiento
Individuos
Analticos
Transversales
Cuasi-experimentales.
Pacientes
Experimentales.
Ensayos
Estudios de intervencin
aleatorizados Ensayos clnicos
Pacientes
controlados
Ensayos de campo
Ensayos de intervencin Comunidades
Ensayos comunitarios
en comunidades
Cuadro 6. Diseos de investigaciones para desarrollar la estrategia epidemiolgica.
En los estudios observacionales el investigador no interviene manipulando el factor en

estudio, utiliza mtodos de observacin, medicin y aplicacin de tcnicas de anlisis
para
obtener
conclusiones
sobre
el
fenmeno
estudiado.
En
los
estudios
experimentales el investigador manipula el factor en estudio asignando la exposicin al

mismo de forma aleatoria o no aleatoria (estudios cuasi-experimentales) y utiliza
procedimientos de anlisis para sacar conclusiones.

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De esta forma los estudios observacionales pueden ser a su vez: descriptivos y
analticos. Los estudios descriptivos se limitan a exponer las caractersticas y el

comportamiento de stas en un grupo de pacientes con un problema especfico, se
basan generalmente en estadsticas de rutina y examinan patrones de morbilidad o
mortalidad; no intentan analizar los vnculos entre exposicin y efecto, no tienen grupo
de comparacin o de referencia y al final suelen generar hiptesis y estimular el inicio
de estudios epidemiolgicos ms detallados y complejos. Entre estos se encuentran los
estudios de casos, de proporcin o proporcionales y ecolgicos.
Los estudios analticos examinan las relaciones entre la exposicin al factor en estudio
y el efecto estableciendo el tipo de vnculo probable entre ellos, pero sin manipular en
ningn momento dicho factor en la poblacin estudiada. En este caso existen grupos
de comparacin: expuestos y no expuestos, por tanto estos estudios tienen como fin
bsicamente probar hiptesis causales. Ejemplos de este tipo de estudios son: estudios
transversales o de prevalencia, estudios de casos y controles y los estudios de cohorte.
Los estudios experimentales constituyen una intervencin, ensayo o experimento que

implica el intento de cambiar una variable o factor a estudiar en uno o ms grupos de
personas. El efecto de la intervencin se mide al comparar la evolucin del problema
en el grupo experimental con la del grupo control. Tienen el propsito de comprobar
hiptesis causales sobre el efecto de determinado factor al eliminar o introducirlo.
En la prctica clnica y epidemiolgica habitual los estudios de mayor utilizacin para la

investigacin y anlisis causal son: los estudios transversales, los de casos y controles,
los de cohorte y los ensayos clnicos. Los estudios ecolgicos se utilizan en menor
medida, aunque han ido ganando fuerza en los ltimos aos.

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2.2.1. Estudios ecolgicos
Son estudios epidemiolgicos descriptivos que sirven de punto partida del

proceso investigativo. Su objetivo es principalmente generar hiptesis causales, as
como evaluar la efectividad de las medidas de intervencin en el control de diversos
problemas de salud. Las unidades de anlisis son las poblaciones o grupos de personas
de una comunidad. Aunque son sencillos de realizar suelen ser de difcil interpretacin,
pues con frecuencia es posible examinar directamente diversas explicaciones probables
de los hallazgos. Dado que la unidad de anlisis es un grupo de poblacin no puede
establecerse el vnculo individual entre la exposicin y el efecto.
Si a partir de los resultados de estas investigaciones se extraen conclusiones

inadecuadas se produce la llamada falacia ecolgica o sesgo ecolgico. Esta no es ms
que el error de considerar la existencia de asociacin entre caractersticas que se
cumplen a nivel de grupos de poblacin, cuando se miden a nivel individual, es decir
caractersticas asociadas unas a otras a nivel de grupos pueden no estar asociadas
cuando se miden a nivel individual. Se reconocen varios tipos de diseos de estudios
ecolgicos: exploratorios, de series temporales, comparativos.
Los primeros son aquellos que examinan las variaciones espaciales o en

grupos de personas las tasas de incidencia de determinada enfermedad, pero sin
incorporar al anlisis la informacin de exposicin. Son ejemplos tpicos los atlas de
mortalidad por cncer. Los estudios de series temporales evalan los cambios en el
comportamiento de una enfermedad o problema a lo largo del tiempo.
Los estudios ecolgicos comparativos como indica el trmino, son una

comparacin entre varios grupos, a travs de los datos de exposicin y de incidencia

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de la enfermedad. Un ejemplo conocido es la medicin de la dureza del agua y la

incidencia de enfermedad cardiaca isqumica en varias comunidades.
Se han descrito tambin estudios de tendencia temporal de mltiples grupos, que son
una mezcla de anlisis comparativo de varios grupos y el estudio de la tendencia en un
grupo; en los cuales se identifican y comparan los cambios en las tasas de exposicin a
travs del tiempo y la incidencia de la enfermedad en los diferentes subgrupos.
2.2.2. Estudios transversales

Tambin llamados estudios o encuestas de corte transversal (cross sectional studies).
Ha sido el estudio ms empleado en la investigacin epidemiolgica moderna, aunque
en los ltimos aos ha perfeccionado y ampliado su aplicacin. Permite realizar una
descripcin instantnea de la situacin que se investiga, nos da una imagen fotogrfica
del problema. Generalmente se utiliza para probar hiptesis de asociacin sin definir su
carcter etiolgico ya que investiga simultneamente la presencia de la enfermedad
(efecto) y de los factores relacionados con su aparicin (factor causal) por lo que en
ocasiones no puede definirse claramente si la exposicin precede o sigue al efecto.
Estos estudios miden la prevalencia del problema que se investiga por lo que ste es el
indicador bsico, por lo que debe definirse con claridad los lmites de la poblacin que
permitan disponer de los denominadores adecuados para el clculo del indicador. Para
ello utilizan muestras representativas de la poblacin. Son estudios relativamente
fciles, econmicos y tiles para determinar caractersticas o variables de exposicin en
los individuos: datos demogrficos, de salud, grupo tnico, nivel socioeconmico,
grupo sanguneo, etc. Constituyen habitualmente el primer paso para la investigacin
de la causa.

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2.2.3. Estudios de casos y controles

Son tambin conocidos como estudios de casos y testigos (case-control study). Son
investigaciones relativamente sencillas y econmicas utilizadas cada vez ms en la
identificacin de las causas de enfermedad, en especial enfermedades raras. Consisten
en diseos en los que se estudian comparativamente dos grupos de individuos, uno
formado por personas con una enfermedad o dao a la salud, casos; y el otro de
personas que no presentan el problema, controles o testigos, que sirven de grupo
de comparacin o de referencia (ver figura). Se compara la frecuencia con la que una
probable causa se presenta en el grupo de casos y entre los controles.
Un aspecto que define este tipo de estudio es la forma en que determinan los grupos.
Los casos se seleccionan entre los enfermos en los cuales se van a investigar los
posibles factores causales, comparado con el grupo de testigos en los cuales no existe
la enfermedad y pueden estar expuestos a los mismos factores. Es decir que el
investigador busca hacia atrs, a partir de la enfermedad la posible causa de la
misma; es por ello que usualmente son estudios retrospectivos.
Enfermos expuestos
Enfermos no expuestos
CASOS
Personas con la
enfermedad
Poblacin
Enfermos expuestos
Enfermos no expuestos
CONTROLES
Personas sin la
enfermedad
Fig. 1. Diseo del estudio de casos y controles.

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Este tipo de estudios se utiliza para abordar asociaciones etiolgicas en enfermedades

raras, de baja prevalencia e incidencia. El diseo de casos y controles no permite
determinar medidas de ocurrencia de enfermedad, pues no utiliza denominadores
poblacionales. Solo es capaz de estimar una medida de asociacin del riesgo relativo
denominada razn de ventaja o de disparidad, odds ratio en ingls.
2.2.4. Estudios de cohorte
Se llaman tambin estudios de seguimiento o de incidencia. Consiste en la

clasificacin de un grupo de individuos en subgrupos segn la exposicin a un factor
potencial de enfermedad o dao (cohorte expuesta), as como un grupo de personas
sin exposicin al mismo (cohorte no expuesta). Se especifican y miden las variables de
inters y se sigue la evolucin de toda la cohorte para reconocer la aparicin de casos
de la enfermedad y sus diferencias entre los grupos con y sin exposicin (ver figura
Fig. 2).
Los estudios de cohorte son los nicos capaces de abordar hiptesis etiolgicas
produciendo estimaciones de incidencia, por lo que metodolgicamente son la opcin
ms adecuada para la identificacin de factores de riesgo y el reconocimiento de
grupos de riesgo.
De
acuerdo
con
su
diseo
son
sencillos,
pero
en
la
prctica
se
hacen
extraordinariamente complejos ya que muchas veces requieren de largos perodos de

tiempo para el seguimiento pues la enfermedad suele aparecer mucho tiempo despus
de la exposicin. Esto implica adems prdidas de participantes por diferentes causas,
la realizacin peridica de mediciones, entre otros aspectos; todo ello lo hacen muy
costoso econmicamente y puede afectar los resultados de la investigacin. No

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obstante existen alternativas para reducir los costos en estas investigaciones que
constituyen la principal limitacin de las mismas.
Con enfermedad
Personas
Poblacin
Expuestos
Sin enfermedad
sin la
enfermedad
No
expuestos
Con enfermedad
Sin enfermedad
Fig. 2. Diseo del estudio de cohorte.

El anlisis de los datos en este tipo de estudio se basa en el clculo de estimaciones de
incidencia para cada grupo (expuesto y no expuesto) y en la comparacin entre ellos a
travs de medidas de asociacin adecuadas, la de mayor valor es el riesgo relativo.
2.2.5. Ensayos aleatorizados controlados
Tambin llamados ensayos clnicos controlados o simplemente ensayos clnicos

son una investigacin epidemiolgica experimental destinada a estudiar y comprobar
un protocolo preventivo o teraputico. En su diseo las personas se asignan
aleatoriamente a uno de dos grupos, de tratamiento o intervencin y de control.
Como se aprecia deben cumplir tres condiciones bsicas:
Controlado. Utiliza un grupo control para evaluar las variaciones o los
resultados son realmente debidas a la intervencin o no.
Aleatorizado. Seleccin y asignacin al azar de los integrantes de cada grupo.
Puede ser simple, estratificada, secuencial o cruzada.

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Enmascaramiento. Oculta premeditadamente la pertenencia de los participantes

a los grupos de tratamiento o control, por parte de los propios participantes o
los investigadores. Puede ser simple ciego, doble ciego, triple ciego, etc.
El diseo y ejecucin de un ensayo clnico tiene implcito cierto grado de

complejidad y rigor para garantizar la validez de los resultados del mismo. De forma
general los pasos a seguir en este tipo de investigaciones son:
1. Definicin del problema, los objetivos y elaboracin del protocolo.

2. Seleccin de la muestra.
3. Asignacin aleatoria a los grupos formados.
4. Intervencin mdica en estudio.
5. Medicin y evaluacin de los resultados.
6. Considerar aspectos ticos.
Las fases o etapas por las que atraviesa un frmaco o intervencin, las cuales
constituyen la ruta crtica por la que atraviesa hasta su definitiva aceptacin y
utilizacin en la prctica mdica habitual son esencialmente cinco: evaluacin
preclnica, fase I, fase II, fase III y fase IV (ver recuadro en Anexo 5).

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2.3. ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD

El anlisis de la situacin de salud (ASIS) es un proceso analtico sinttico que permite
caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de una poblacin,
incluyendo los daos y problemas de salud, as como sus determinantes, sean estas
competencias del sector salud o de otros sectores.
Anlisis de la Situacin de Salud

z
ANLISIS:
describir, identificar, interpretar, explicar
SITUACION:
estado, condiciones
SALUD:
bienestar, riesgo, enfermedad, muerte
2.3.1. Estructura del ASIS

Para la organizacin y presentacin del ASIS una propuesta practica y til consiste en
dividir el ASIS en cuatro componentes integrantes, de acuerdo con el tipo de anlisis
que se realiza. Debe incluir informacin sobre los daos (siempre que sea posible), en
especial de tres reas concretas: morbilidad, discapacidad y mortalidad, as como de
sus determinantes. Cada componente y tipo de anlisis descriptivo o explicativo debe
realizarse mediante el uso de indicadores apropiados para conocer la situacin de
salud, tanto de los riesgos como los daos. El esquema a continuacin, refleja un
modelo de estructura general del ASIS que puede ser til para contribuir a la definicin
de acciones y planificacin sanitaria (Ministerio de Salud y Deportes, 2006).

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Componente/
Fase
Indicadores de riesgos,
daos y servicios
Procedimiento/
tipo de anlisis
Descriptivo
Diagnostico de
Explicativo, analtico,
Situacin
interpretacin
Priorizacin de
Tcnicas diagnostico
problemas
participativas
Plan de accin
Propuesta de intervenciones
1. Datos/ indicadores de salud. Descripcin de los principales indicadores y

resultados de salud en el perodo que se analiza. Se trata de agrupar ordenadamente
los datos disponibles sobre daos a la salud y factores condicionantes, que nos ayuden
a caracterizar y posteriormente interpretar y explicar la situacin de salud de la
poblacin. Un esquema til a seguir para la confeccin del ASIS es el que se ha
propuesto por varios autores, siguiendo la relacin de los determinantes del estado de
salud de la poblacin, inicialmente descritos por Lalonde (Lalonde, 1974), es decir los
factores biogenticos, el ambiente, el modo y estilo de vida y la organizacin de los

servicios de salud.
La descripcin de los aspectos que participan en las condiciones de salud de la
comunidad segn cada determinante puede ayudar a identificar y priorizar los

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principales problemas y las intervenciones para su control o solucin. Por tanto, para
realizar el ASIS se deben tener en cuenta varios elementos, que de ninguna manera
pueden tomarse como una gua invariable o esquema rgido, ya que siempre debe
prevalecer el juicio lgico y cientfico, enmarcado en la situacin concreta del lugar.
a) Factores del ambiente fsico. La informacin para este anlisis parte de la
observacin y recoleccin de datos que sobre las condiciones del medio fsicogeogrfico, aire, suelo, agua, etc., los que sern analizados como factores de
riesgo potenciales para la salud.
Los elementos del ambiente fsico abarcan entre otros, la calidad del agua de
consumo, debiendo insistirse en la fuente de abasto, su cloracin y el
almacenamiento, por cuanto constituye el vehculo idneo de un grupo de
enfermedades de transmisin digestiva, tales como las EDA, la fiebre tifoidea y
la hepatitis A, y otras. En la disposicin de residuales lquidos y excretas,
deber hacerse nfasis en el estado constructivo de los sistemas de eliminacin
de residuales, la existencia de vertimientos de albaales al medio y posibles
contaminaciones del agua de consumo, lo cual puede ser responsable del
surgimiento de importantes brotes de diarreas por shiguella, salmonela u otras
enfermedades.
Tambin deben considerarse las caractersticas topogrficas (altura, vegetacin,
suelo) las condiciones climticas y meteorolgicas de la regin (temperatura,
humedad, presin atmosfrica, precipitaciones, etc.), los niveles de radiacin
UV, contaminacin atmosfrica, etc. las cuales determinan condiciones
ecolgicas que favorecen o impiden la ocurrencia de enfermedades. Todo ello
visto a partir de la observacin del mdico y la enfermera, la informacin
recogida en la historia clnica de salud familiar y la suministrada por los dems
miembros del grupo de trabajo y por la comunidad.

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b) Factores del ambiente psicosocial y econmico. Bajo este rubro se ubican

aquellos factores relacionados con estilos de vida, hbitos, costumbres y otros,
los que debern ser analizados tambin como factores de riesgo potenciales
para la salud de la poblacin. Dentro de ellos se pueden mencionar el
sedentarismo, hbito de fumar, alcoholismo, riesgos de accidentes en el hogar
y conducta suicida, entre otros. Para ello se nutrirn de la informacin obtenida
a partir de la observacin, la informacin estadstica y los resultados de las
investigaciones realizadas.
c) Factores biolgicos. Este grupo de factores tiene relacin con la biologa
humana, como son los factores genticos, metablicos y nutricionales, del
crecimiento y desarrollo, etc. Dentro de ellos se pueden mencionar la
consanguinidad, edad, sexo, raza, estado nutricional (relacin peso/ talla,
peso/edad, talla/ edad) bajo peso al nacer, ganancia de peso en el embarazo,
dislipidemias y otros, y sus fuentes de informacin sern la observacin, la
informacin estadstica y los resultados de las investigaciones realizadas.
d) Servicios de salud. Se refiere a la informacin relacionada con la disponibilidad,
organizacin y funcionamiento de los servicios de salud. Ello incluye datos
sobre instalaciones o establecimientos de salud, tipo y caractersticas de los
servicios que se ofrecen y su calidad, existencia de recursos materiales
(instrumental, equipos mdicos) para brindar la atencin; as como el personal
con que cuentan los servicios, ya sea en cantidad como en calidad (formacin,
competencia y desempeo).
La seleccin de los indicadores es un aspecto clave para realizar un buen ASIS, pues
sobre la base de la informacin que nos dan podremos llegar a conclusiones validas. El
Anexo 6 presenta indicadores que pueden ser de utilidad en un ASIS.

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En general una primera consideracin para el ASIS de un rea determinada requiere

evaluar la disponibilidad y calidad de los datos. Determinar el nivel de subregistro, las
dificultades para la recogida de los datos, las variaciones de criterios con relacin a las
definiciones y clasificaciones de diversos problemas, la calidad del diagnstico, etc.
resultan de gran importancia al realizar el ASIS, ya que nos permite establecer el grado
de confiabilidad y el alcance de las conclusiones a las que podemos arribar, as como
realizar ponderaciones o estimaciones mas precisas, a la luz de las limitaciones de los
datos.
2. Diagnstico de situacin de salud. Se trata de realizar un anlisis causal y de
asociacin para identificar las relaciones entre las condiciones de riesgo (ambientales,
conductuales, otros) y los daos observados. Se trata de un proceso analtico en el
que se trata de encontrar los vnculos entre los diferentes factores aparentemente
causales que determinan la ocurrencia de una enfermedad o dao. Para ello se deben
utilizar medidas o indicadores epidemiolgicos y estadsticos que permitan establecer la
fuerza de asociacin entre posibles factores causales y los daos encontrados. En
esencia este es un proceso de interpretacin e inferencia con la informacin disponible
para de esa forma evaluar el nivel de causalidad existente para emitir una conclusin
de esa relacin.
Se pueden emplear diferentes opciones para organizar el anlisis, pero un esquema
practico y til para facilitar la comprensin del diagnostico es realizar una sntesis de
las condiciones de salud y sus factores determinantes, de acuerdo con los diferentes
grupos de edad y grupos de poblacin especifica, teniendo en cuenta las
particularidades del proceso salud-enfermedad en las diferentes etapas de la vida. De
esta forma se recomienda dividir el anlisis en las siguientes partes:
a) Salud del nio. Hacer un anlisis de los problemas de salud que afectan a los
nios desde el nacimiento hasta la edad escolar (5 aos). Un indicador clave
para ello es la mortalidad infantil (MI) y sus componentes, as como la

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mortalidad en el menor de 5 aos (MM5). Otras medidas para este anlisis son
la morbimortalidad general, en especial por EDAs e IRAs, por enfermedades
inmunoprevenibles y los ndices de cobertura de vacunacin, el estado
nutricional y sus determinantes.
b) Salud del adolescente. Para describir las condiciones de salud en este grupo es
fundamental referirse al estado de salud mental, especialmente lo relacionado
con los trastornos de adaptacin, la violencia. En este grupo son frecuentes
tambin las infecciones de transmisin sexual y tienen gran relevancia los
aspectos
sexuales
reproductivos:
anticoncepcin,
embarazo,
maternidad
precoz, entre otros.

c) Salud de la mujer. Por su importancia en la salud general de la poblacin y la
atencin en los servicios de salud, este grupo requiere un profundo anlisis, en
particular los aspectos relativos a la fecundidad, maternidad (atencin
perinatal), las enfermedades comunes a la mujer: cncer de mama y
cervicouterino, afecciones del aparato genital femenino, los trastornos
relacionados con el ciclo menstrual, problemas del climaterio y la menopausia,
entre otros). Un indicador fundamental del estado de salud y atencin a la
mujer es la mortalidad materna (aunque no es el nico).
d) Salud del adulto. En este capitulo se considerarn los problemas de salud
generales y comunes a la poblacin general entre 20 y 59 aos, independiente
del sexo o pertenencia a un grupo especial. En este caso debe analizarse las
condiciones de salud que afectan a la mayor parte de las personas en la etapa
econmica y socialmente ms activa. Aqu tienen mayor importancia el cncer,
las enfermedades cardiovasculares, los accidentes y mltiples enfermedades
infecciosas (segn la regin y susceptibilidad de las personas) como la
Tuberculosis, la Malaria, las infecciones gastrointestinales y respiratorias y
genitourinarias comunes.
e) Salud del adulto mayor (personas de 60 aos y ms). Un anlisis de los
aspectos de salud que afectan a este grupo de edad incluye: problemas de

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funcionalidad (que en general representan discapacidad), deambulacin,

audicin, visin, coordinacin, atencin y memoria, etc. Adems deben
evaluarse las enfermedades frecuentes en esta etapa como la cardiopata
aterosclertica, la enfermedad cerebrovascular, diabetes mellitus, nefropatas
crnicas, violencia, desnutricin, entre otras afecciones y sus secuelas
discapacitantes.
f) Salud de los trabajadores (salud ocupacional). Realizar un anlisis de los
riesgos y enfermedades profesionales, especialmente en grupos ocupacionales
especficos como mineros, campesinos, pescadores, etc. en los que se
identifican y analizan las principales condiciones que afectan su salud y se
identifican las posibles causas que las determinan.
g) Salud de grupos tnicos o minoritarios. Dadas la implicaciones sociales y la
tradicional exclusin de poblaciones indgenas o grupos minoritarios, es
importante realizar un anlisis diferenciado de los principales problemas de
salud que aparecen en ellos, as como los factores determinantes (donde
podran
ser
significativos
factores
genticos),
lo
que
puede
revelar
desigualdades e inequidades en el estado de salud y la atencin medica de

estas poblaciones. En este caso pueden utilizarse indicadores socioeconmicos
y los perfiles de morbilidad y mortalidad especficos.
Un procedimiento de mucha importancia en la actualidad para llegar a resultados y
conclusiones relevantes sobre la situacin de salud en una comunidad (municipio,
provincia, departamento, pas) es la identificacin de desigualdades o inequidades,
tanto en los resultados de salud como en el acceso a los servicios de salud y calidad de
la atencin medica. La deteccin de desigualdades e inequidades en salud ha sido
ampliamente desarrollada en los ltimos aos, no solo conceptual, sino tambin
metodolgicamente. Ms adelante se expondrn algunos procedimientos de anlisis
con ese fin.

Pgina 67
3. Identificacin necesidades y prioridades de salud. Definicin de problemas

relevantes, necesidades y prioridades de salud.
Un elemento que refleja el nivel de participacin comunitaria en los procesos de salud
es su incorporacin al proceso de ASIS, su influencia en la identificacin de las
necesidades de salud y la determinacin de las prioridades y acciones para dar

solucin a los problemas detectados.
Para llegar a la identificacin de necesidades en salud, se pueden utilizar diversos
mtodos entre los cuales son comunes los llamados ndices sintticos o de resumen,
muchos de ellos inspirados en el ndice de Desarrollo Humano o IDH1; entre los cuales
pueden mencionarse el ndice de necesidades de salud insatisfechas (INSI) (OPS,
1988), el ndice de salud municipal (ISM) (Lpez y Ayaviri; 2001), el mtodo CENDESOPS etc. Al ser un proceso integrador y sinttico de las condiciones de salud en una
comunidad esto puede ayudar posteriormente a definir mejor prioridades y estrategias
de intervencin. Adems pueden emplearse tcnicas participativas para obtener
informacin cualitativa como los grupos focales, grupos nominales, tcnica Delphi,
informantes clave (Sander y Kitcher, 2006) entre otros.
Con todos los insumos del proceso previo: descripcin de indicadores, interpretacin y
anlisis integrado e identificacin de necesidades; debe llevarse un producto elaborado
de ASIS para ser discutido en un marco amplio de actores, ejecutores y beneficiarios
de la comunidad en la cual se evala la situacin de salud. Un espacio apropiado
puede ser una reunin de anlisis de informacin con la intervencin de autoridades de
gobierno, de salud y representantes de otros sectores y la comunidad.
Esta reunin constituye un momento apropiado para realizar las etapas finales que
completan el proceso del ASIS, es decir el establecimiento de prioridades y la
1
No obstante las limitaciones que se le han sealado a este ndice.

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elaboracin de un plan de acciones. La definicin de prioridades es una fase

integradora que facilita un diagnostico claro de las posibilidades reales de controlar un
problema de salud relevante y proponer las alternativas de intervencin mas
apropiadas. En esta etapa es tambin clave la participacin intersectorial y
comunitaria, lo que le aporta mayor autenticidad y objetividad al proceso y establece
un compromiso real que aumenta las posibilidades de xito en la solucin de los
problemas identificados.
Para definir prioridades existen tambin diversos procedimientos y tcnicas entre las
que se pueden sealar el mtodo de Hanlon (Hanlon, 1984), ranqueo, el juicio grupal
ponderado, el foro comunitario (Bergonzoli, 1994) entre otras tcnicas de obtencin de
consenso.
4. Plan de Accin. Esta etapa consiste en la definicin de estrategias y acciones a
desarrollar para controlar o modificar los problemas identificados. Esta etapa tambin
debe realizarse con participacin intersectorial y comunitaria y el espacio apropiado
para ello es el CAI.
En esencia se trata de desarrollar un plan de actividades que responda a las
necesidades y prioridades de salud identificadas durante el proceso de elaboracin del
ASIS. En este momento resulta vital la participacin de la comunidad y los sectores
involucrados, que contribuyan a definir acciones que sean factibles y donde se
establezcan los compromisos de cada parte en el cumplimiento de las actividades.
Una matriz que podra ser til en la elaboracin del Plan de Accin es la siguiente:

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Problema
identificado
y
priorizado
Propsito/
Objetivo
Actividades
a realizar
Plazo/
Fecha
Responsable
Participantes
Recursos
necesarios
Fuente
de
recursos
2.3.2. Pasos para realizar el ASIS
De acuerdo con el proceso descrito, para la elaboracin del ASIS se deben

seguir los pasos especficos siguientes (ver descripcin en Anexo 7):
1. Recoleccin de datos.
2. Identificacin de los problemas.
3. Anlisis causal y bsqueda de alternativas.
4. Establecimiento de prioridades.
5. Elaboracin del Plan de accin.
6. Vigilancia y evaluacin.
El ASIS puede usarse en todo ciclo de cualquier actividad, obra, programa o proyecto,
incluido el seguimiento- evaluacin, as como la vigilancia epidemiolgica.

Pgina 70
2.4. EVALUACIN DE TECNOLOGA SANITARIA

La tecnologa sanitaria (TS)2, ha sido uno de los elementos claves en la mejora de la
salud y el bienestar social en la actualidad. El uso sistemtico de tcnicas y
procedimientos epidemiolgicos en la planificacin y evaluacin de los servicios
sanitarios no es nuevo, aunque su extensin y desarrollo es relativamente reciente. El
objetivo bsico es aplicar un proceso racional para definir prioridades y asignar los
recursos disponibles para brindar una adecuada asistencia sanitaria.
La planificacin de los servicios de salud es un proceso de establecimiento de objetivos

fundamentales y de eleccin entre los medios alternativos para alcanzarlos. La
evaluacin es el proceso de determinacin ms objetiva y sistemtica posible de la
importancia, la eficiencia y efectividad de las actuaciones en funcin de los objetivos
acordados.
La planificacin sanitaria es un proceso cclico y repetitivo que sigue varios
pasos:
1. Identificacin de necesidades y problemas.
2. Establecimiento de prioridades.
3. Objetivos.
4. Actividades para alcanzar los objetivos.
5. Movilizacin y coordinacin de los recursos: financieros, tecnolgicos y
humanos.
6. Evaluacin.
2
Entendida como el conjunto de medicamentos, dispositivos y procedimientos mdico-quirrgicos, as como los
sistemas organizativos (servicios, estrategias, programas, polticas, proyectos) con que se prestan los cuidados
asistenciales de la salud.

Pgina 71
De forma general el proceso de planificacin puede dividirse en cuatro etapas:
Diagnostico, Decisin, Programacin y Ejecucin. De estas etapas las dos primeras se

ejecutan a un nivel normativo, mientras que las dos ltimas se desarrollan a nivel
operativo. Finalmente la evaluacin permitir determinar la pertinencia y el
desenvolvimiento de cada una estas etapas.
2.4.1. Qu es la evaluacin?
En el sentido ms amplio, evaluar significa emitir un juicio de valor sobre

alguna cosa, para lo cual se requiere efectuar un procedimiento de comparacin
respecto a un criterio de referencia o norma preestablecida. La evaluacin mide el
grado en que un programa alcanza sus metas, as como examina el impacto de los
elementos esenciales del programa, y el papel del programa contrastado con los
factores externos.
Como parte del proceso de planificacin sanitaria la evaluacin es un procedimiento

que permite aplicar criterios o normas con el fin de fijar un juicio sobre los diferentes
componentes de un programa, tanto en el estado de su concepcin como en la
ejecucin. Formando parte del proceso de gestin que tiene el propsito de comprobar
el cumplimiento de las metas, que se apliquen los mtodos y procedimientos
planificados, utilizando los recursos adecuadamente, monitoreando su funcionamiento
para aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones de salud.
La evaluacin siempre resulta un proceso complejo, pero en el caso del sector de la

salud, teniendo en cuenta la naturaleza de las actividades y los propsitos del mismo,
a menudo resulta muy difcil determinar la relacin entre lo alcanzado y lo establecido
de antemano en trminos cuantitativos. Es por ello que con frecuencia es necesario

Pgina 72
emitir un juicio cualitativo basado en datos cuantitativos fidedignos. Para lograrlo es

preciso establecer indicadores sensibles que permitan identificar los cambios de la
situacin o las mejoras conseguidas en la prestacin de los servicios de salud.
Una limitacin con la que se enfrenta a menudo la evaluacin es la resistencia

intrnseca a aceptarla en principio y reconocer sus resultados como un instrumento
vlido de gestin; aunque todos coinciden sin objecin la importancia de esa funcin.
En el proceso de evaluacin deben estar presentes varios atributos o parmetros:
Pertinencia. Est determinado por la correspondencia entre la poltica de salud,
segn la base socioeconmica del pas y las necesidades prioritarias de la
sociedad. Se refiere a la justificacin del proceso de evaluacin, para definir
caractersticas esenciales del programa o servicio de acuerdo a las condiciones
en que el mismo se desarrolla: si aborda realmente el problema que se
necesita, si est definido apropiadamente, si la informacin es exacta; en
resumen si responde a las necesidades humanas bsicas, polticas y a las
prioridades del sector social y de salud.
Suficiencia. Considera si en la definicin de la estrategia o poltica se han tenido
en cuenta todos los aspectos que deben cumplirse en cualquier programacin
general, si el programa asegura la aplicacin de todas las actividades
requeridas para ejecutar la estrategia prevista.
Progresos. Se determinan por la comparacin entre la planificado y lo ejecutado
en realidad, consiste en el seguimiento de la actividad durante su
funcionamiento,
comparando
la
evaluacin
inicial
con
reevaluaciones
peridicas, facilitando la vigilancia general y operativa de las actividades en

curso.

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Eficiencia. Mide la relacin entre el resultado conseguido y el esfuerzo invertido

en dinero, recursos y tiempo. Proporciona la base para la utilizacin ptima de
los recursos que implica la compleja interrelacin de los costos y la efectividad
de la actuacin. Expresa la relacin entre los resultados obtenidos y los
recursos o medios utilizados para alcanzarlos. Su objetivo es mejorar la
ejecucin del programa y contribuir al examen de los progresos teniendo en
cuenta los resultados de la vigilancia, con el fin es buscar la optimizacin del
programa o servicio a un costo mnimo. Se trata de un campo en el que se
aplican conjuntamente mtodos de la epidemiologa y la economa sanitaria.
Existen dos formas principales, aunque no las nicas, de valorar la eficiencia:
Anlisis de costo-efectividad, es decir la efectividad en funcin del costo.

Considera por tanto indicadores como costo por caso evitado, costo por ao de
vida ganado ajustado con calidad, etc.
Anlisis de costo-beneficio, es decir el beneficio en funcin del costo. En este

caso tanto el numerador
como el denominador se expresan en trminos
monetarios lo que significa que los beneficios sanitarios han de medirse y

otorgarles un valor monetario (ejemplo el costo de una vida salvada, de un
caso evitado, etc.). Si el anlisis indica que los beneficios son superiores a sus
costos, entonces debe revisarse el programa o sea reconsiderarse su
rentabilidad.
Con mayor frecuencia se realiza el anlisis de costo-efectividad, lo que resulta ms
fcil. En el cuadro se resumen algunos estimados de costo por aos de vida ganados
ajustados por calidad (AVAC) para algunas intervenciones, calculados en Espaa y el
Reino Unido
3
4
3,4
Badia X . Roviera J. Evaluacin econmica de medicamentos. Ed. Dupont Pharma, 1994.

Williams A. Economics of coronary artery baypass grafting. British Medical Journal 1985; 291:326-9.

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Intervencin.
Dejar de fumar
Salvado de trigo en hipercolesterolemia
Dilisis renal
Baypass coronario
Mamografa
Prtesis valvular
Marcapasos
Transplante cardiaco
Transplante renal
Prtesis de cadera
Hemodialisis hospitalaria
Costo/AVAC.
6.4 USD
21.2 USD
46.2 USD
113.1 USD
167.8 USD
900
700
5000
3000
750
14000
Eficacia. Es la expresin de los efectos que se desean obtener de un programa,

servicio o actividad para controlar o eliminar un problema de salud. Determina
por tanto la medida en que se han logrado los objetivos y metas establecidas
por un programa, tecnologa, servicio o institucin. En la evaluacin de
tecnologas o procedimientos novedosos permite determinar si se obtienen los
resultados esperados en condiciones ptimas de funcionamiento. Es til para
mejorar la formulacin de dichos programas, el funcionamiento o la estructura
de los servicios o instituciones. De ser posible debe incluir la determinacin de
la relacin costo-eficacia.
Efectos. Expresan la influencia general de un programa o servicio en el
desarrollo sanitario o socioeconmico con la salud de la poblacin. Debe servir
para identificar los cambios necesarios en la orientacin de los programas de
salud para contribuir al desarrollo del sector y la sociedad. Se refiere
esencialmente al impacto del programa, es decir el efecto a largo plazo a
diferencia de la efectividad que determina los efectos inmediatos.

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2.4.2. Etapas de la evaluacin
Un programa de evaluacin requiere de una planeacin cuidadosa. El

desarrollo de un proceso de evaluacin puede basarse en la siguiente secuencia de
actividades:
1. Descripcin del programa a evaluar. Incluye los objetivos, actividades principales,
metes esperadas y recursos.
2. Determinacin de los propsitos de la evaluacin.
3. Formulacin de los objetivos y preguntas de evaluacin.
4. Definiciones operacionales de las variables.
5. Diseo de la evaluacin: metodologa general del estudio.
6. Instrumentos y fuentes de informacin.
7. Organizacin del trabajo de campo.
8. Plan de anlisis de la informacin.
9. Elaboracin del informe final y presentacin de los resultados.
2.4.3. Tipos de evaluacin
De acuerdo con el enfoque y los alcances de la evaluacin puede dividirse en

dos tipos:
Estratgica. Se dirige a apreciar la adecuacin entre los programas y problemas
a resolver, juzga la pertinencia de los objetivos del programa en relacin con
los problemas que afectan la poblacin en cuestin. Esta evaluacin desborda
los elementos del programa en si para situarse tanto en las etapas previas del
proceso de planificacin como en el final del proceso, es decir su impacto.

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Tctica. Se efecta tanto sobre los componentes del programa como en la

interrelacin entre ellos. Un modelo ya clsico, de la evaluacin de los
componentes de un programa o proyecto (Donabedian, 1966) define tres:

Estructura: Es el conjunto de condiciones en que se lleva a cabo el
programa. Equivale esencialmente a los recursos que utiliza ese programa
(materiales, humanos y financieros). Considera al mismo tiempo la cantidad
y la calidad.
Proceso: Se refiere a las actividades del programa, los servicios producidos

y utilizados, las acciones y sus atributos (integralidad, exactitud,
oportunidad, etc.).
Resultados: Se refiere al efecto, es decir al cumplimiento de los objetivos

propuestos, as como la utilidad e impacto del mismo.
Operacional. Se efecta sobre los aspectos operativos de la planificacin: la
programacin, la ejecucin y la implementacin. Este tipo de evaluacin puede
considerarse una prolongacin de la evaluacin tctica, en la medida en que se
implica la movilizacin de recursos y la implantacin de actividades. Se refiere
mas a la gestin de los recursos y las actividades en un contexto organizacional
preciso.
El diseo de un proceso de evaluacin implica la elaboracin de un protocolo o

proyecto como se realiza en cualquier proceso de evaluacin. Se pueden elaborar
diferentes diseos para evaluar un programa o proyecto. Entre los diseos de
investigacin evaluativa para determinar la efectividad de un programa encontramos:
Ensayo clnico controlado
Anlisis de base de datos
Estudios quasi-experimentales
Meta-anlisis (combinacin resultados)

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Tcnicas de consenso (comit de expertos)

2.4.4. Evaluacin epidemiolgica rpida
Debido a la creciente necesidad de disponer de informacin oportuna y precisa para la
toma de decisiones, por parte de los directores de salud se han desarrollado en los
ltimos aos mtodos epidemiolgicos que permiten obtener dicha informacin con
limitados recursos, poco personal y de forma relativamente rpida. La evaluacin
rpida se refiere a un grupo de tcnicas epidemiolgicas, estadsticas y antropolgicas
que tienen el objetivo de proporcionar informacin precisa rpidamente, a bajo costo y
en un formato simple, haciendo nfasis en proporcionar informacin que pueda ser til
a escala local.
Este proceso es el resultado de la adaptacin de mtodos epidemiolgicos y

estadsticos tradicionales en el que varios de ellos sacrifican algo de precisin
estadstica en aras de la velocidad y simpleza, por lo que es importante conocer las
fortalezas y debilidades de cada mtodo. No obstante algunos de los mtodos
propuestos no tienen una slida base cientfica y requieren de mayor desarrollo y
verificacin. Los mtodos de evaluacin rpida desarrollados se pueden dividir en
tcnicas cualitativas y cuantitativas.
Las tcnicas cualitativas son un conjunto de procedimientos para recolectar

informacin con el objetivo de procesarlas y analizarlas lo que permite captar aspectos
no conocidos sobre el problema que se estudia y al mismo tiempo reconocer el
fenmeno integralmente, con todas sus variables. La evaluacin cualitativa esta
dirigida a obtener informacin sobre aspectos subjetivos, actitudes y percepciones
sobre diferentes temas de inters cientfico; por lo que habitualmente no utiliza
procedimientos estadsticos de complejos para el anlisis de los resultados. Un
instrumento bsico en la investigacin cualitativa lo constituye el cuestionario que

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facilita la recoleccin de la informacin estrictamente estandarizada que traduce y

operacionaliza diferentes problemas objeto de estudio.
Las limitaciones de las tcnicas cualitativas estn dadas por los aspectos de
confiabilidad y validez de la informacin, la acumulacin excesiva de datos, la
utilizacin de tiempo indefinido para la recogida de los mismos. Por otro lado
habitualmente la poblacin a estudiar no est bien delimitada y no tiene
representatividad. Por tanto el desarrollo de estos mtodos requieren de una
organizacin y sistematicidad en el proceso de recogida de los datos. Entre los
mtodos cualitativos de mayor utilidad se encuentran: la observacin, la observacin
participativa, la entrevista con sus diferentes variantes (formal o informal, estructurada
o no estructurada), los grupos focales, grupos nominales, los informantes clave, entre
otras.
Las tcnicas participativas por su parte constituyen una serie de precedimientos de

gran utilidad en el proceso educativo y pueden ser utilizadas durante la recogida de
informacin para modular y facilitar esa actividad (animar, motivar, estimular, relajar)
de forma que ayude a obtener informacin con mayor precisin y profundidad.
Los mtodos de evaluacin cuantitativa tienen como caracterstica esencial el rigor

matemtico en el procesamiento de los datos colectados para su anlisis e
interpretacin. Estas tcnicas permiten utilizar procedimientos estadsticos en el
anlisis de los datos obtenidos. Entre las tcnicas cuantitativas podemos mencionar los
mtodos de muestreo: muestreo aleatorio simple, sistemtico, aleatorio estratificado,
muestreo por conglomerados, muestreo no probabilstico o semiprobabilstico (ejemplo
por cuotas) o alguna variante particular de muestreo como el de encuestas tipo PAI
(Programa Ampliado de Inmunizacin), para estudio de la calidad de lotes, etc.

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3. LA EPIDEMIOLOGA EN LA SALUD EN REAS RURALES Y

PUEBLOS INDGENAS
Presentacin
La mayora de los anlisis de salud muestra profundas desigualdades en relacin con el
estado de salud de las poblaciones indgenas y las personas residentes en zonas
rurales, con relacin a las personas no indgenas o las que viven en reas urbanas.
Ante esa situacin, muchos pases se han elaborado polticas y estrategias dirigidas a
reducir o eliminar esas inequidades
A pesar de ello y de los resultados alcanzados aun persisten notables diferencias en
este sentido. En este capitulo se presenta brevemente algunos aspectos de esa
situacin, los problemas y las necesidades para continuar reduciendo las brechas y los
principales retos que ello implica.
3.1. SITUACIN DE SALUD EN TRABAJADORES AGRCOLAS Y

POBLACIONES INDGENAS
De acuerdo con la OMS ms de 300 millones de personas en el mundo, desde el rtico
norte hasta el Pacfico sur, pertenecen a poblaciones indgenas que representan una
rica diversidad de culturas, religiones, tradiciones, idiomas e historia. Tanto en los
pases pobres como en los industrializados, invariablemente, la situacin sanitaria de
las poblaciones indgenas es peor que la de la poblacin general5.
Entre 45 y 50 millones de personas indgenas pertenecientes a ms de 400 grupos
tnicos nicos viven en las Amricas en la actualidad. Comprenden casi 10% de la
poblacin total y 40% de la poblacin rural de Amrica Latina y el Caribe (Banco
Interamericano de Desarrollo 2003, OPS 2004). Los mayores porcentajes a nivel
OMS. La Salud de las Poblaciones Indgenas. http://www.who.int/hhr/activities/indigenous/en/

Pgina 80
nacional lo presentan los pases andinos de Ecuador, Per y Bolivia y Guatemala en

Centroamrica (ver cuadro). Los pueblos indgenas aportan una importante vitalidad y
diversidad a los 24 pases en que viven, y protegen gran parte del patrimonio cultural y
la diversidad biolgica del continente americano. A pesar de sus inestimables
contribuciones, los pueblos indgenas son sumamente vulnerables dentro de las
naciones que habitan y sus derechos humanos, as como su igualdad social, poltica y
econmica, se encuentran comprometidos o denegados (OPS, 2006).
Estimacin de la poblacin indgena en las Amricas en total y como porcentaje del

total de la poblacin en los pases seleccionados2
Poblacin indgena total
Porcentaje
<100.000
100.000 a 500.000
Ms de 40
>500.000
Per
Guatemala
Bolivia
Ecuador
5 a 40
Menos de 5
Guyana
El Salvador
Mxico
Belice
Nicaragua
Chile
Suriname
Panam
Honduras
Costa Rica
Argentina
Canad
Guyana
Brasil
Colombia
Jamaica
Paraguay
Estados Unidos de
Dominica
Venezuela
Amrica
Fuentes: Banco Interamericano de Desarrollo, 2002. Informes sobre la evaluacin del Decenio Internacional de las
Poblaciones Indgenas del Mundo, OPS, 2004.
La incidencia de la pobreza y la pobreza extrema es mucho mayor entre los grupos

indgenas de las Amricas que entre los grupos no indgenas. Esta pobreza se entrelaza
con otros factores que complican la situacin, como los niveles de analfabetismo

Pgina 81
significativamente mayores, el desempleo, la falta de acceso a o de disponibilidad de

los servicios sociales, las violaciones de los derechos humanos, los desplazamientos
debidos a conflictos armados y la degradacin del medio ambiente.
Tradicionalmente, las poblaciones indgenas padecen tasas desproporcionadamente

altas de mortalidad materna e infantil, de malnutricin y de enfermedades infecciosas.
Sin embargo, a medida que estas poblaciones adquieren mayor movilidad, estn
menos aisladas, se tornan ms urbanas, y se ubican en zonas fronterizas, las
enfermedades crnicas y algunas cuestiones como el uso de drogas y el abuso del
alcohol, el suicidio, las enfermedades de transmisin sexual y la prdida de la
influencia de las prcticas tradicionales de salud adquieren una importancia cada vez
mayor (OPS/OMS, 2005).
Aunque su carga de morbilidad y el perfil epidemiolgico de esta etapa de transicin

son similares a los de otros grupos desfavorecidos de la Regin, su situacin sanitaria
deficiente se ve exacerbada por la discriminacin y la desigualdad dentro del sistema
de salud. Las poblaciones indgenas representan la mayora en varios pases y zonas
geogrficas, pero 40% de esta poblacin carece de acceso a los servicios sanitarios
convencionales y 80% depende de los curanderos tradicionales como sus principales
prestadores de asistencia sanitaria. Esta situacin se agrava por las desigualdades
relacionadas con el gnero; en particular, las mujeres indgenas afrontan dificultades
para obtener atencin de calidad en materia de salud reproductiva.
Por ejemplo las tasas de mortalidad infantil y materna en las poblaciones indgenas son
mayores que en la poblacin general y no indgena en los principales pases
latinoamericanos con una importante proporcin de pueblos y comunidades de este
tipo (ver cuadro siguiente).

Pgina 82
Tasas de mortalidad en poblacin nacional v/s comunidades indgenas especficas.

Pases seleccionados de las Amricas
Mortalidad Infantil
(1.000 nv.)
Nacional
Comunidad
Indgena
59,0
96,010
Pas
Bolivia
Mortalidad Materna
(100.000 nv.)
Nacional
Comunidad
Indgena
390
59111
Ecuador
39,4
64.512
159
21013
Guatemala
37,7
77,014
190
42615
Honduras
42,0
60,016
148
22017
Mxico
23,4
29.8918
48
(*)19
Per
43,0
52,020
265
(*)21
Venezuela
22,0
50,322
56
14723
Fuente: Tasas nacionales. OPS/OMS. Programa de Anlisis de la Situacin de Salud. Divisin de salud y Desarrollo
Humano. Situacin de Salud en las Amricas. Indicadores Bsicos 1998.
Muchos pases han comenzado a realizar anlisis de salud diferenciado para identificar
las desigualdades en la situacin de salud de estas comunidades. En Chile por ejemplo
los principales grupos indgenas presentan peores indicadores de salud que los de la
poblacin general, esto se puede observar en las tasas de mortalidad infantil y la
esperanza de vida (ver cuadro).
Tabla resumen de indicadores de salud en poblacin indgena en Chile

Pueblo
Aymar
Atacameos
Comunas de
TMI/1000
Esp. de
referencia
88-92
Vida 1993
Parinacota
40
63.39
Swaroop
88-92
65.45
San Pedro
57
s/i
s/i
Rapa Nui
Isla de Pascua
32
72.76
52.5
Mapuche
Saavedra
34
67.47
68,15
15
Chile
76.16

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Fuente: PERFIL EPIDEMIOLGICO DE LOS PUEBLOS INDGENAS DE CHILE. UNA APROXIMACIN. abril 1998.
Condiciones de Salud Chile.doc (http://pwr-chi.bvsalud.org/dol/docsonline/get.php?id=164)
De la misma forma se aprecian inequidades en salud en Bolivia, en relacin con la

mortalidad infantil, pues en los municipios de origen indgena, este indicador es en
general de 81 x mil nv, mientras que en los no indgenas es de 63 por mil nv. (ver
grfico). Los ndices ms altos se aprecian en los territorios de origen quechua y
guaran.
Mortalidad infantil segn origen tnico. Bolivia, 2001
93,4
100
83
Fallecidos < 1a x 1000 nv
79,4
80
69,4
57
62,3
57
63,5
60
40
20
0
Aymara
Quechua
Chiquitanos
Mojeos
Guaranes
Otros
Mixtos
No indig.
Fuente: Situacin de Salud. Bolivia 2004
Tambin son evidentes las desigualdades en el estado de salud segn el rea de

residencia de la poblacin, urbana o rural, y en el caso de Bolivia tambin se observan
diferencias en las condiciones de salud y la atencin de salud, entre las poblaciones
urbana y rural. En el caso de la mortalidad infantil y la fecundidad, reflejan
consistentemente desigualdades atendiendo al rea de residencia, en este caso
evidencia 84 muertes infantiles por cada mil nacidos vivos en zonas rurales y 57 en
urbanas.
Los anlisis realizados en otros pases (Ecuador, Per, Guatemala, Mxico, Colombia)
muestran los mismos patrones de desigualdad.

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3.2. PRINCIPALES LIMITACIONES

Al nivel de las polticas, la participacin constante de los indgenas no forma parte de la
formulacin y ejecucin de estos esfuerzos, segn se declara, por ejemplo, en el
convenio 169 de la Organizacin Internacional del Trabajo. La falta de estadsticas
vitales o de clasificacin por grupos tnicos, sexo y edad dificulta la generacin de
polticas y procesos de gestin basados en datos probatorios. Esto representa una
amenaza para la formulacin de prioridades y para los sistemas de seguimiento y
evaluacin apropiados para las poblaciones indgenas.
Las polticas nacionales y los acuerdos internacionales orientan a algunos pases en la

elaboracin de programas centrados en los pueblos indgenas y asignan fondos
especficamente para los servicios sociales indgenas. Sin embargo, la ejecucin de
estas polticas en gran parte no cuenta con una buena coordinacin y no incluye una
participacin indgena uniforme en la elaboracin o ejecucin de estas iniciativas. La
falta de comunicacin, as como la desintegracin y la duplicacin de esfuerzos en
todos los niveles, impiden la difusin de las enseanzas extradas y restringen la
sistematizacin y el uso de la informacin para entregar productos finales a la
sociedad. Adems, no se han abordado adecuadamente temas como los derechos de
propiedad colectiva, las patentes, la proteccin de la diversidad biolgica y la
preservacin.
Los informes de evaluacin de los pases revelan que subsisten una serie de
barreras o limitaciones de trabajo continuo de la OPS en pos de la salud de los

pueblos indgenas, incluidas:
a) La falta de capacitacin intercultural para los trabajadores de salud y para otros
encargados de adoptar las decisiones cruciales.

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b) Decisiones polticas y econmicas de alto nivel hechas sin la participacin de los

pueblos indgenas.
c) La pobreza persistente y la falta de acceso a la tierra.
d) El desarrollo econmico estancado de las naciones ms pobres, que repercute
principalmente sobre los grupos ms vulnerables de la poblacin como los
pueblos indgenas.
e) La fragmentacin, las rivalidades y las luchas de poder entre los diferentes
liderazgos y organizaciones que representan a las comunidades indgenas.
A pesar de los avances en la identificacin de las desigualdades, tanto en el estado de
salud como en la atencin de salud; aun es insuficiente para lograr los cambios
necesarios en esta situacin. Los primeros pasos han permitido iniciar un proceso de
conocimiento de la magnitud del problema, es decir los principales resultados se
observan esencialmente en el nivel descriptivo, aunque aun debe hacerse mas; pero
ello ha contribuido a formular estrategias para continuar avanzando en ese camino.
Donde todava se requiere un mayor esfuerzo es en la ejecucin de investigaciones
epidemiologicas a nivel analtico o explicativo, que permitan identificar mas claramente
los factores causales o de riesgo que determinan esas desigualdades, lo que a la vez
facilitara aun mas disear polticas y programas mas efectivos. Ello debe abarcar los
mbitos cuantitativos y cualitativos, estos ltimos resultan verdaderamente complejos
debido a que es imprescindible un abordaje profundo de aspectos culturales,
concepciones y actitudes de las poblaciones indgenas que tienen relacin con la salud.

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3.3. RETOS DE LA EPIDEMIOLOGA

Teniendo en cuenta lo antes planteado, las barreras culturales plantean el reto ms
complejo, ya que hay poca comprensin de los factores sociales y culturales que
derivan del conocimiento, las actitudes y las prcticas relacionadas con la salud de los
pueblos indgenas. El sesgo hacia la medicina e intervencin occidental puede ser
ofensivo o inapropiado para los profesionales de la medicina tradicional. Encontrar
personal sanitario que hable y comprenda los idiomas indgenas es difcil, y la
comunicacin deficiente entre los prestadores y los clientes en todos los niveles
compromete el acceso a una atencin de calidad. Es ms, los indgenas son a menudo
discriminados en los centros de salud por el personal no indgena; y tanto el temor
como la desconfianza causados por las actitudes y los comportamientos de los
trabajadores sanitarios impiden que los indgenas busquen la atencin de salud que
necesitan. Por ejemplo, las creencias y las prcticas tradicionales relacionadas con el
nacimiento de nios suelen no respetarse en los entornos institucionales.
Especficamente, la OPS propone las siguientes lneas estratgicas de accin

para la cooperacin tcnica, para ser desarrolladas entre los aos 2007 y 2011:
a) Velar por la incorporacin de la perspectiva indgena en el cumplimiento de los
objetivos de desarrollo del milenio y en las polticas nacionales de salud;
b) Mejorar la informacin y la gestin del conocimiento en torno a los temas de
salud de los pueblos indgenas, a fin de fortalecer la adopcin de decisiones
basadas en datos probatorios a escala regional y nacional, y las capacidades
nacionales de supervisin;
c) Integrar el criterio intercultural en los sistemas nacionales de salud de la Regin
como parte de la estrategia de atencin primaria de la salud; y

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d) Forjar alianzas estratgicas con los pueblos indgenas y otros interesados

directos clave a fin de promover un avance mayor en pos de la salud de los
pueblos indgenas.
La lnea estratgica de Accin 2 pone nfasis en el fomento de la sistematizacin y el

anlisis de la informacin disponible para la incorporacin de las variables de
pertenencia tnica, el sexo y edad en los sistemas nacional e infranacional de
informacin de seguimiento y evaluacin.
Al mismo tiempo, entre los profesionales de la asistencia sanitaria se promovern

aptitudes transculturales, analticas y de gestin. Se concebir un programa de
investigaciones operativas que contribuya a mejorar la comprensin de la salud de los
pueblos indgenas usando, siempre que sea posible, el conocimiento ancestral como
referente.
Los indicadores propuestos para monitorear el avance y evaluar los

resultados alcanzados pueden ser de utilidad para orientar y desarrollar las actividades
necesarias en el logro de los objetivos propuestos.
a) Nmero de pases con poblaciones indgenas que cuentan con sistemas de
estadsticas vitales y salud pblica para vigilar y evaluar la salud de los pueblos
indgenas.
b) Existencia de una biblioteca virtual regional con datos, marcos conceptuales,
mtodos y experiencias pertinentes para la salud de los pueblos indgenas y
mtodos interculturales de atencin de salud.
c) Nmero de pases con proyectos de investigaciones operativas sobre cuestiones
como la armonizacin de los conocimientos de los pueblos indgenas y del

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conocimiento convencional sobre la salud, y las prcticas vinculadas con

instituciones oficinales y acadmicas.
d) Existencia de un curso de capacitacin sobre la inequidad, igualdad y no
discriminacin en el acceso y uso de los servicios de salud debido al grupo
tnico que sea compatible con las normas y tratados internacionales y
regionales sobre derechos humanos, ratificados por los Estados Miembros de la
OPS; por ejemplo, Convencin Internacional sobre la Eliminacin de Todas las
Formas de Discriminacin Racial Internacional, entre otros.
e) Incorporacin del tema de la salud de los pueblos indgenas en la prxima
edicin de La Salud en las Amricas (2007).
Este es un campo en el que la epidemiologa puede contribuir de manera significativa y
en ello deben participar todos los profesionales e instituciones involucradas en la
reduccin de las desigualdades y el mejoramiento permanente de las condiciones de
vida y salud de las comunidades agrcolas y pueblos indgenas.

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ANEXOS
Anexo 1. Apuntes sobre los orgenes de la epidemiologa
Los primeros registros en la historia antigua, nos llevan a Hipcrates en el ao 400 A.C.,
en los cuales se da una de las primeras descripciones racionales de la enfermedad, a
partir de su tratado: Sobre el aire, las aguas y lugares, donde dice:
Quien desee investigar apropiadamente en medicina debe proceder as: en primer lugar
tener en cuenta las estaciones del ao y los efectos que cada una de ellas produce. Luego
los vientos, el calor y el fro, especialmente en su calidad de comunes a todos los pases y
luego sus peculiaridades en cada localidad. De la misma manera, cuando uno llega a una
ciudad a la cual es extrao, debe considerar su situacin y cmo est orientada en
relacin con los vientos y el sol; por que su influencia no es la misma si mira al norte o al
sur, al sol levante o al sol poniente. Uno debe estudiar atentamente las aguas que los
habitantes usan, si son pantanosas, blandas, o duras y provenientes de lugares elevados
y rocosos, luego si son salobres o inadecuadas para cocinar; y el terreno si es desolado y
deficiente en agua o arbolado y bien provisto de agua, y si est en un lugar profundo y
encerrado o si es elevado y fro; el modo como viven los habitantes y cules son sus
ocupaciones, si son aficionados a beber y comen en exceso y dados a la indolencia, o si
son amantes del ejercicio y del trabajo.
En otras palabras describe gran parte de los factores de riesgo que son capaces de
producir enfermedad para la poca y el anlisis que debe realizar el mdico en torno a
estos factores para conocer y controlar las enfermedades.
Otro hito en la historia antigua, que perdura hasta los tiempos actuales, es la Biblia, en
la cual se encuentra referencias al cuidado de la salud y una actitud preventiva,
Empdocles (504-400 a.C.) combate epidemias secando pantanos y fumigando casas. As
mismo se constituye en uno de los primeros cdigos sanitarios de la poca.

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Alrededor de 1662, John Graunt, comerciante de telas, es el primero en publicar datos de

mortalidad y natalidad por gnero, estaciones y zonas rurales. En 1800, William Farr,
padre de la Vigilancia Epidemiolgica, genera estadsticas vitales y otras variables (estado
civil, ocupacin, altitud).
Posteriormente en el ao 1854 ocurre una gran epidemia de clera en Golden Square, en
Londres, y el medico Sir John Snow (1854) anestesilogo de la Reina, es encomendado a
realizar la investigacin de la misma, y realiza entonces el primer estudio sistemtico de la
epidemiologa, a partir del cual nace el mtodo epidemiolgico y por el que se le
considera el padre de la epidemiologa moderna. Esto ocurre da 20 aos antes del
descubrimiento del microscopio y muchos aos antes de haber aislado el agente causal
del clera.
Louis Pasteur, Roberto Koch (1880-1890) marcan otro hito trascendental en la historia
de la epidemiologa, descubren agentes causales de enfermedades infecciosas: Clera,
Tuberculosis, Difteria, entre otras; con lo cual se inicia la era de la microbiologa y el
nacimiento de un paradigma sanitario que dur casi un siglo. El conocimiento del agente
causal de las enfermedades infecciosas dio la posibilidad de controlar ya no
individualmente sino, en forma colectiva a las grandes epidemias.
Cerca del ao 1900 se da un auge en el estudio de las enfermedades no infecciosas.
Percivall Pott hace contribuciones importantes al encontrar el vnculo de agentes
txicos como el holln y el cncer de escroto, en los jvenes deshollinadores (Londres).
Asimismo se encuentra la relacin entre contaminacin del aire y mortalidad por
complicaciones cardiovasculares. John Ryle (1936), acua el trmino de historia natural
de las enfermedades, dando un vuelco significativo a los paradigmas de este momento,
el enfoque individual y unicausal de la enfermedad.
Unos aos despus de la 2 Guerra Mundial, Doll y Hill, presentan por primera vez un
anlisis para establecer la relacin entre el riesgo de cncer de pulmn y el hbito de
fumar (Doll R, Hill AB, 1954). En paralelo se inicia el estudio Framingham respecto a

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enfermedad cardiovascular (Dawber TR, Kannel WB, 1958). Mas adelante, ya en la

dcada de los aos 50 surgen corrientes para incorporar a lo clsicamente biolgico de
la enfermedad, un enfoque social, reconociendo que existen mltiples factores
causales relacionados, tanto con el estado de salud, como con la enfermedad. En este
sentido, se proponen cambios en el mtodo, el objeto de estudio y los posibles
enfoques de anlisis. Estos nuevos hitos dan paso al desarrollo de un nuevo paradigma
epidemiolgico asociado al estudio y el conocimiento de las causas de las llamadas
enfermedades no transmisibles, lo que para algunos constituye la segunda revolucin
de la epidemiologa y la base de la epidemiologa moderna.
Gracias a la contribucin de la epidemiologa en el control de las enfermedades
infecciosas durante las dcadas de los aos 60, 70 y 80, se lograron importantes
avances sanitarios a nivel mundial como la erradicacin de la viruela y la eliminacin de
la poliomielitis en algunas regiones del mundo.

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Anexo 2. La transicin epidemiolgica

Segn Omran, se trata de diferentes cambios ocurren en los patrones de salud y
enfermedad durante el proceso de desarrollo nacional. el ritmo, tipo y extensin de

estos cambios, as como sus determinantes y consecuencias pueden ser mejor
descritos en trminos de la teora de transicin epidemiolgica".
La transicin epidemiolgica acompaa al cambio econmico, de bajo ingreso per
cpita hacia un nivel alto del mismo; y consiste en la transicin de alta mortalidad (en
la cual las hambrunas y las enfermedades infecciosas son las principales causas de
muerte) hacia un nivel de baja fertilidad y de baja mortalidad, en el cual las principales
causas de muerte son las enfermedades crnico- degenerativas y las producidas por el
hombre.
De acuerdo a este autor habran ocurrido tres eras:

1. La era de las pestilencias y las hambrunas.
2. La era de la disminucin de las pandemias.
3. La era de las enfermedades crnico-degenerativas y las enfermedades
producidas por el hombre.
Las bases para el anlisis de las transiciones estn en los factores

determinantes de la salud
Biolgicos: genticos, fisiolgicos, maduracin, envejecimiento.
Del entorno fsico, social y psicolgico.
De los modos de vida: alimentacin, ejercicio fsico, riesgos contrados,
consumo de tabaco, de alcohol, de drogas y otros txicos.
De factores vinculados a la atencin sanitaria: organizacin de servicios de
salud, atencin curativa, readaptacin y rehabilitacin.

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Esto se explica a travs del crecimiento y envejecimiento poblacional, en el cual llega

un momento en que la mortalidad infantil se reduce, la esperanza de vida al nacer se
incrementa al mximo y en lugar de encontrarse mayor cantidad de enfermedades
infecciosas, se encontrara enfermedades crnico-degenerativas y otros tipos. En el
grfico a continuacin se observa como incrementa la esperanza de vida al nacer, con
el curso de los aos, as como el envejecimiento poblacional.
Otro aspecto sera la evolucin de la morbilidad y mortalidad por diferentes causas en
un periodo de al menos 10 aos, en la cual se aprecia que problemas de salud publica
de hace 5 10 aos, no necesariamente son los actuales.
Un tercer aspecto serian la transicin de riesgos, es decir de uso y consumo de aguas

no potables, a la exposicin a fuentes ambientales o laborales de contaminacin.
Mayor congestin vehicular, exigencia laboral, competitividad, conflictos sociales, etc.
En la actualidad, en los pases en desarrollo se observa un incremento de la morbilidad
y mortalidad por diabetes mellitus, enfermedades del corazn, cncer, enfermedades
cerebrovasculares y psicolgicas; que cambian sustancialmente el perfil de enfermedad
de dcadas anteriores.
Esto refleja que muchos de estos pases presentan un modelo de transicin mixta, en
el cual persisten las infecciones (en disminucin) como causas de enfermedad y
muerte, al mismo tiempo que se ha dado un incremento de enfermedades relacionadas
con la violencia y hbitos-estilos de vida no saludables.
La transicin debe ser muy tomada en cuenta no solo para el anlisis terico de lo que
ocurre con nuestra poblacin, sino tambin para determinar la oferta futura de
servicios de salud y que esta sea coincidente con las necesidades reales de la
poblacin y los determinantes de la salud, no lo poltico o lo que los financiadores
quieren, o llegando a un modelo intermedio.

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Anexo 3. Principales medidas de resumen de datos cuantitativos.
La media es el valor central que resulta de dividir la suma total de las

magnitudes de las observaciones de una variable entre el total de sujetos observados.
Est influida por la presencia de valores extremos.
La mediana es la cifra que corresponde al valor central de la serie de valores

una vez organizada la serie en orden ascendente o descendente. No se afecta por los
valores extremos.
La moda es el valor que ms se repite en toda la serie de datos observados.

Por ejemplo el sntoma ms frecuente, la complicacin ms frecuente, el grupo de ms
edad ms comn entre los que tienen el problema, etc.
El rango o amplitud es la medida de dispersin ms vaga, es la primera

aproximacin, se basa en los valores ms extremos en la serie de observaciones.
La desviacin estndar expresa el grado de dispersin de los valores de la

serie observada alrededor de su media, en las unidades originales de la medicin (S).
Indica algo as como un promedio del alejamiento de las observaciones respecto a su
valor central. Mientras ms parecidos entre s sean los valores de la variable, ms
pequeo ser el valor de S, lo cual implica un cierto grado de homogeneidad de los
datos.

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La varianza expresa el grado de dispersin de los valores de la serie

alrededor de su media en forma de unidades cuadrticas (S2). Es la medida de mayor
utilizacin en la estadstica aplicada. Evala la dispersin de los datos con relacin al
punto central que es el promedio.
El coeficiente de variacin es una medida de variacin relativa (V=S/x

V=/.), es decir que expresa el valor de la desviacin estndar como porcentaje de la
media de la serie de valores, permite comparar la variabilidad entre dos series con
distintas unidades de medida o con la misma unidad pero en poblaciones diferentes.

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Anexo 4. Estructura sistmica de la vigilancia epidemiolgica

Subsistema de diagnstico clnico: Est constituido por la red de servicios
primarios y secundarios de atencin mdica, consultas externas y urgencias.
Debe definir el criterio diagnstico clnico a partir del conocimiento de los
sntomas y signos que aparecen en el problema de salud: definicin de caso. La
presencia de un sospechoso se determina por la presencia de las caractersticas
dentro de un grupo de alto riesgo para la enfermedad, detallando elementos
preclnicos que se pueden detectar a travs de exmenes de
laboratorio y
factores ambientales. Los mdicos deben buscar aquellos sntomas y signos que
los solicitantes ignoran tener, sin embargo estn definidos dentro de los
sistemas de vigilancia especializada. Adems los clnicos se deben apoyar del
laboratorio, de un criterio epidemiolgico para el esclarecimiento diagnstico y
llegar a una hiptesis sindrmica y nosolgica, que debe recogerse en los
registros estadsticos establecidos. En el funcionamiento y consolidacin de este
subsistema debe reconocerse la participacin de los clnicos. Tiene una
importancia vital pues es el que genera la mayor parte de la informacin, es el
motor de todo el sistema, el que lo mantiene en funcionamiento. La
participacin de los mdicos es clave para garantizar la
efectividad de la
vigilancia. Se basa en dos aspectos, primero el diagnstico preciso (depende de

la preparacin y la experiencia clnica) y segundo del reporte correcto al
departamento que recepciona la informacin.
Subsistema de diagnstico de laboratorio: Est formado por toda la red de
laboratorios clnicos, microbiolgicos y de Salud Pblica que participan segn
las necesidades del diagnstico. Este subsistema define las caractersticas del
agente etiolgico (microorganismo o factor causal.) as como sus propiedades
virulencia, susceptibilidad a los antibiticos, mecanismo de transmisin, etc.;
identifica las categoras del reservorio y los susceptibles, as como factores del
medio ambiente.

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Subsistema de Estadsticas: Es el que establece la recoleccin de datos y su

consolidacin con los informes pertinentes, adems del anlisis y divulgacin
adecuada. Este subsistema define tcnicas y procedimientos para la recoleccin
del dato, racionalizando las frmulas a utilizar, aprovechando las tcnicas
modernas de recoleccin y procesamiento. Debe tambin establecer los
mecanismos necesarios para interrelacionar con la informacin procedentes de
otros sistemas ajenos a la Salud Pblica, un anlisis que permita alcanzar los
objetivos del sistema.
Subsistema de diagnstico epidemiolgico: Es un componente esencial,
integrador de la informacin de otros subsistemas. Incorpora al mismo, el
conocimiento acumulado sobre la evolucin histrica del problema bajo
vigilancia, en comparacin dinmica con la situacin actual. Esto se realiza por
las visitas a consultas externas en la APS, salas hospitalarias, cuerpos de
guardia,
actualizacin
de
series
cronolgicas,
discusiones
clnico-
epidemiolgicas. Significa adems aplicacin de tcnicas de evaluacin rpida

cuantitativas y cualitativas que permitan obtener el conocimiento oportuno
sobre el evento de salud o enfermedad que se vigila. Este subsistema entrega
los resultados de los anlisis y crea un fuerte banco de datos de morbilidad,
mortalidad,
de
laboratorio,
entomolgicos,
etnogrficos,
demogrficos,
ambiental, climatolgico. Debe contar tambin con un equipo de especialistas

capaces de realizar el anlisis, resumen y recomendaciones a los distintos
niveles para la toma de acciones especficas.
Subsistema de suministro tcnico material: Este subsistema se encarga de
garantizar las necesidades iniciales y en el transcurso de la aplicacin de la
vigilancia en relacin con recursos humanos, materiales y de insumos. Debe
definir los costos por cada categora, al inicio y durante el desarrollo del
sistema.

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Anexo 5. Fases de evaluacin de productos mdicos

EVALUACIN PRECLINICA.
Investigacin en laboratorio
FASE I
Aplicacin en voluntarios sanos. Determina tolerancia, seguridad, reactogenicidad y
dosis mxima permisible.
FASE II
Aplicacin en pacientes. Evala toxicidad, esquema teraputico, relacin dosis
respuesta, inmunogenicidad.
FASE III
Ultima fase antes de su aprobacin. Evala eficacia, relacin riesgo-beneficio,
reacciones adversas.
FASE IV
Despus de la aprobacin para uso sin restricciones en la poblacin. Evaluar
efectividad, seguridad y reacciones en condiciones de utilizacin en poblacin, en la
prctica habitual.

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Anexo 6. Propuesta de indicadores para el ASIS

Grupo de Indicadores Demogrficos
1. Poblacin total
2. Tasa cruda de natalidad (por mil hab.)
3. Media anual de nacimientos
4. Tasa cruda de mortalidad (por mil hbts.)
5. Media anual de defunciones
6. Crecimiento demogrfico anual (en %)
7. Tasa global de fecundidad (hijos por mujer)
8. Poblacin urbana (%)
9. Razn de dependencia (por 100 hbts)
10. Esperanza de vida al nacer. (Total, hombre, mujeres)
Grupo de indicadores socioeconmicos
11. Poblacin alfabeto 15 y mas aos (Total, hombres, mujeres)

12. Disponibilidad de caloras (Klcal/pc/dia)
13. Poblacin con agua potable (Total, urbana, rural)
14. Acceso a alcantarillado y eliminacin de excretas (Total, urbana, rural).
15. Producto interno bruto (per cpita)
16. Crecimiento medio anual del PIB (%)
17. Poblacin bajo lnea de pobreza (%)
18. Razn de ingreso 20% superior y 20 % inferior
Indicadores de mortalidad
19. Tasa de mortalidad materna (por 100.000 n.v.)

20. Tasa de mortalidad infantil (por 1000 n.v.)
21. Tasa de mortalidad del menor de 5 aos (por 1000 n.v.)
22. Causas de defuncin en menores de 5 aos en hospitales (diarreas, neumonas)
23. Causas de defuncin en menores de 5 aos en hospitales (otras)
24. Defunciones registradas por homicidio (No.)
25. Defunciones registradas por suicidio (No.)
26. Defunciones registradas por accidentes de vehculos (No)
27. Defunciones registradas por causas mal definidas (%)
28. Subregistro de mortalidad general (%)
29. Tasa de mortalidad general (todas las causas por 100.000 hab.)
30. Tasa de mortalidad por enfermedades transmisibles (por 100.000 hab.)
31. Tasa de mortalidad por neoplasias malignas (por 100.000 hab.)
32. Tasa de mortalidad por enfermedades circulatorias (por 100.000 hab.)
33. Tasa de mortalidad por causas externas (por 100.000 hab.)

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Indicadores de morbilidad
34. Incidencia defunciones de sarampin registradas (No.)

35. Casos de sarampin confirmados (No.)
36. Total de incidencia de Tuberculosis (por 100.000 hab.)
37. Incidencia Tuberculosis BK positivos (por 100.000 hab.)
38. Casos reportados de clera (No.)
39. Poblacin en riesgo de malaria (%)
40. IPA malarico (por 1000 hab.)
41. Casos reportados de malaria (No.)
42. Casos confirmados de Dengue (No.)
43. Tasa de incidencia anual de SIDA ( por 1.000.000 hab.)
44. Razn hombre/mujer SIDA
45. Prevalencia bajo peso al nacer (menos de 2500 grs.) (%)
Indicadores de recursos, acceso y cobertura
46. Mdicos por 10.000 hab.

47. Enfermeras por 10.000 hab.
48. Odontlogos por 10.000 hab.
49. Camas hospitalarias por 1000 hab.
50. Gasto nacional en salud per capita corrientes (US$)
51. Gasto nacional en salud como % del PIB
52. Porcentaje de atencin prenatal por personal de salud capacitado.
53. Porcentaje de parto atendido por personal de salud capacitado.
54. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao DPT (%)
55. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao OPV/3 (%)
56. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao BCG (%)
57. Cobertura de vacunacin en menor de 1 ao Sarampin (%)
58. Uso de anticonceptivos mujer todo mtodo (%).

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Anexo 7. Descripcin de los pasos para la elaboracin del ASIS

1. Recoleccin de datos. La recogida de la informacin debe realizarse a travs de un
enfoque multidisciplinario e intersectorial y deber servir no slo para la descripcin
de los daos y riesgos, sino tambin para facilitar la determinacin causal de los
mismos.
Entre las principales fuentes de informacin se encuentran los sistemas estadsticos
de salud, registros hospitalarios, encuestas en la poblacin, datos de vigilancia y
algunas investigaciones realizadas.
2. Identificacin de los problemas. Despus de realizada la recogida y procesamiento
de la informacin, se proceder a identificar los problemas de salud, a travs del
anlisis lgico de la situacin de salud y utilizando las tcnicas apropiadas, donde se
observe y analice el comportamiento habitual de los factores de riesgo,
enfermedades y daos existentes en la comunidad y se seleccionen los principales
problemas que les afecta, como pudieran ser los de mayor gravedad, mayor
incidencia o mayor connotacin en la poblacin.
3. Anlisis causal y bsqueda de alternativas. Una vez identificadas las prioridades de
la situacin de salud se determinarn los factores que condicionan o causan los
problemas, incluyendo los aspectos educativos. En este proceso pueden utilizarse
procedimientos como la Matriz FODA, el Marco Lgico y otras.
4. Establecimiento de prioridades. Este paso define cules de los problemas higinicoepidemiolgicos identificados ameritan priorizarse, basados en su magnitud y
trascendencia en la poblacin, por su frecuencia, gravedad y tendencia del
problema; la vulnerabilidad o posibilidad de incidir sobre el mismo y la factibilidad
de la intervencin, caractersticas de la solucin y disponibilidad de recursos. Este
paso debe ser participativo, especialmente con la intervencin de la comunidad.

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5. Elaboracin del Plan de accin. El Plan de Accin se establece con un nmero de

actividades que respondan al cumplimiento de tareas especficas y den respuesta a
los problemas prioritarios identificados en el diagnstico de la situacin de salud.
Cada actividad contar con la fecha de cumplimiento, el responsable de la actividad
y los recursos y medios necesarios. Incluir adems la evaluacin de las actividades
planificadas.
El Plan de Accin se conforma y aprueba con la participacin de la comunidad, en
una reunin multidisciplinaria e intersectorial, teniendo sus particularidades segn el
espacio donde se realice (establecimiento de salud, distrito o red de salud, regin o
provincia). El mismo se desarrolla a partir de un proceso de concertacin entre los
diversos sectores de la comunidad para definir las tareas y actividades que sean
necesarias en la solucin de los problemas y la negociacin de compromisos por los
diversos actores sociales para su ejecucin.
6. Vigilancia y evaluacin. La evaluacin del cumplimiento de las tareas y actividades
del Plan de Accin a cada nivel (establecimiento, Red de salud, Regin), deber ser
realizada
siempre
de
forma
participativa,
para
mantener
el
sentido
de
autorresponsabilidad y pertenencia. En esta evaluacin la comunidad evaluar la

marcha de su plan de accin y tendr en cuenta las modificaciones obtenidas en la
situacin de salud al establecer la comparacin con los diagnsticos anteriores. Es
importante realizar la evaluacin no slo al realizar el prximo ASIS (Evaluacin del
resultado o impacto), sino frecuentemente, segn plazos acordados (evaluacin de
proceso), as como el seguimiento frecuente de las dificultades, logros, experiencias
positivas u otros aspectos importantes a observar constantemente como cambios en
los patrones de enfermedad, los factores de riesgos, etc. (vigilancia epidemiolgica),
de manera que se puedan tomar acciones correctoras a tiempo.

Pgina 103
BIBLIOGRAFA
Alan Dever GE. Epidemiology in Health Services Management. Aspen
Publishers Inc., Maryland 1984.
Anker M. Mtodos Epidemiolgicos y estadsticos para la evaluacin rpida
de Salud. OMS, Ginebra 1993.
Armijo Rojas R. Epidemiologa Bsica en Atencin Primaria de la Salud. Ed
Daz de Santos. pp 137-161, 1994.
Bergonzoli G, Victoria D. Rectora y Vigilancia en Salud. OPS/OMS.
Monografa 94-01, Costa Rica, 1994.
Bhopal Raj S. Ethnicity, race and health in a multicultural environment:
foundations for better epidemiology, public health and health care. Oxford
University Press, Oxford, 2007.
Bradford Hill, A. Ambiente y Enfermedad: Asociacin o causacin? Bol Of
Sanit Panam 113 (3), pp 233-242.
Castellanos PL. Sistemas nacionales de vigilancia de la situacin de salud
segn condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y
bienestar. Programa de Anlisis de la situacin de salud y sus tendencias.
OPS, Washington 1992.
Castellanos PL. Sobre el concepto de salud-enfermedad. Descripcin y
explicacin de la situacin de salud. Bol Epid OPS. 1990; 10 (4).
Castillo M. Sistemas de Vigilancia epidemiolgica. En: Epidemiologa,
Colectivo de autores. La Habana: Pueblo y Educacin, 1984. p 183.
Castillo M. y colaboradores. Epidemiologa. De. Pueblo y Educacin. La
Habana, 1988.
Colimon Kahl-Martin. Fundamentos de Epidemiologa. Ediciones Daz de
Santos, Madrid 1990 p:257.

Pgina 104
Dawber TR, Kannel WB. An epidemiologic study of heart disease: the

Framingham Study. Nutr.Rev. 1958; 16: 1-4.
De Almeida Filho N. Epidemiologa sin nmeros. Serie PALTEX para
ejecutores de programas de Salud. No. 28. OPS 1992.

Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits: a
preliminary report. Br Med J (Clin Res Ed). 1954; l: 1451-5.
Donabedian A. Evaluating the qualitiy of medical care. Milbank Memorial
Fund Q, 1966;44:166-206.
OPS/OMS. Epidemiologa, Pg. 126-128. Publicacin Cientfica N 505, OPS,
1988.
Farias Reinoso AT. La Vigilancia en Salud Pblica. Facultad de Salud
Pblica. La Habana 1995.
Fossaert H, Llopis A, Tigre C. Sistemas de Vigilancia epidemiolgica. Boletin
OPS 1974; 76(6): 572-85.
Frenk J. La nueva Salud Pblica, en "La crisis de la Salud Pblica".
Frenk J. y cols. La transicin epidemiolgica en America Latina. Bol Of
Panamerican 111(6); 1991.
Goldberger J. The etiology of pellagra: the significance of certain
epidemiological observations with respect thereto. Public Health Rep 1914;
29: 1683-6.
Gonzlez Ochoa E, Ochoa Soto R, Armas L. Las Mediciones en
Epidemiologa. Instituto Pedro Kour, La Habana 1996.
Gonzlez Ochoa E. Sistema de Vigilancia Epidemiolgica. La Habana: Ed.
Ciencias Mdicas, 1989.
Goodman KA, Remington PL, Howard RJ. Como comunicar informacin para
la accin en Salud Pblica. Boletin OPS 1995; 119(1):43-4.

Hanlon, J.J. y Pickett, George E.: Public Health Administration and Practice,
ed. 8 Mirror/Mosby College Publishing. S. Louis, 1984, p. 188.

Pgina 105
Hill AB. The environmental and disease: association or causation.

Proceedings of the Royal Society of Medicine. 1965; 58:295-300.
Jenicek M, Cleroux R. Epidemiologa: principios, tcnicas y aplicaciones. Ed.
Salvat SA, 1988.
Klauke DN, Buehler JW, Thacker SB et al. Guideline for evaluating
surveillance systems. Centers for Disease Control. MMWR 1988; 37 (s-5):120.

Kleinbaun D., Kupper L., Morgenstern H. Measure of disease frecuency. En:
Epidemiologic research: principles and quantitative methods. Van Nostrnd
Reihld, 1992.
Lalonde, M. A new perspective on the health of Canadians; a working
document. Ottawa, April 1974.
Langmuir AD. The surveillance of communicable diseases of national
importance. N Engl J Med 1963; (268):182-92.
Last JM. Diccionario de Epidemiologa. Editorial Salvat. Barcelona, 1989.
Mac Mahon B, Pugh T. Medidas de frecuencia de las enfermedades. En:
Principios y mtodos de Epidemiologa. La Prensa Mdica Mexicana SA.,
1988.
Martnez Calvo S. Anlisis de la situacin de salud. ECIMED. La Habana,
2004.
Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia. Gua Metodolgica para el Anlisis
de la Situacin de Salud La Paz, 2006.
Ministerio de Salud y Deportes. Situacin de Salud. Bolivia 2004. Sistema de
Informacin en Salud y Vigilancia Epidemiolgica. La Paz, 2006.
Ministerio de Salud. Bases para la implementacin del Sistema de
Inteligencia Sanitaria en el Per. PERU/MINSA/OGE 04/008 / Serie
Anlisis de Situacin de Salud y Tendencias. Oficina General de
Epidemiologa. Lima, Marzo 2004.

Pgina 106
Murray CJL, Salomon J, Mathers C, Lopez A. Summary Measures of

population Health: concepts, ethics, measurement and applications. World
Health Organization, Geneva 2002.
Nuez N. Consideraciones sobre indicadores sociales y de salud. Mesa
Redonda: Anlisis de Situacin de Salud: bsqueda de indicadores vlidos.
II Reunin Cientfica Nacional en Epidemiologa, Santo Domingo, Repblica
Dominicana, Noviembre 1991.
Omran AR. The Epidemiologic Transition: A Theory of the Epidemiology of
Population Change. Milbank Memorial Fund Quarterly, 49: 509, 1971.
OPS/OMS, 1999. Resmenes metodolgicos en Epidemiologa: Anlisis de la
situacin de salud (ASIS). Boletn Epidemiolgico, vol. 20, No. 3; septiembre
1999.
OPS/OMS. Enfoque de riesgo en la Atencin materno infantil. Serie PALTEX,
1992.
OPS/OMS. Incorporacin del Enfoque Intercultural de la Salud en la
Estrategia AIEPI. Iniciativa de salud de los pueblos indgenas. Unidad de
Salud Familiar y Comunitaria, Salud del Nio y del Adolescente 2005.
OPS/OMS. La programacin local como eje de desarrollo de los SILOS.
Desarrollo y fortalecimiento de Sistemas Locales de Salud. Organizacin
Panamericana de la Salud. Washington 1991.
OPS/OMS. La salud de los pueblos indgenas de las amricas. Resolucin del
47o Consejo Directivo. 58va Sesin Del Comit Regional. CD47/13 (Esp.).
18 de agosto de 2006. Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud. Washington, D.C, 2006.
OPS/OMS. Los servicios de Salud en las Ameritas. Anlisis de indicadores
bsicos. Cuaderno Tcnico No. 14. OPS/OMS. Washington DC. 1988.
OPS/OMS. Sistemas de Vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
trasmisibles y zoonosis. Public. cienttifca No. 442, Washington: OPS, 1980.
p 231.

Pgina 107
OPS/OMS.
Sobre
el
concepto
de
salud-enfermedad.
Descripcin
explicacin de la situacin de salud. Boletn Epidemiolgico. Organizacin

Panamericana de la Salud 1990; 10(4): 1-7.
Prez, H. Y cols. Indicadores de salud: conceptos, construccin e
interpretacin. (en prensa) Publica. Facultad de Salud Pblica, La Habana
1997.
Robles SC. Desarrollos metodolgicos en el Anlisis de la Situacin de Salud
segn condiciones de vida. Programa de Anlisis de Situacin de Salud,
OPS/OMS. Tegucigalpa, Honduras. Abril 1994.
Romero A, Valverde E. Establecimiento de un sistema integral de Vigilancia
epidemiolgica. Boletn OPS 1975; 78(6): 511-22.
Roselgrand E. Elementos de la vigilancia epidemiolgica, fuentes y su
instrumentacin bajo deficientes condiciones. Publicacin cientfica 268,
Washington: OPS/OMS, 1974. p 193.
Rothman KJ, Greenland S. Causation and causal inference in Epidemiology.
Am J Public Health. 2005; 95: S144-S150.
Rothman KJ. Epidemiologa Moderna. Ed. Daz de Santos, S.A. pp 16-27,
1987.
Sander, L; Kitcher, H. Systematic and other reviews: terms and definitions
used by UK organisations and selected databases Systematic review and
Delphi survey. National Institute for Health and Clinical Excellence. February
2006. ISBN: 1-84629-149-6. This document is also published on the NICE
website at: www.publichealth.nice.org.uk.
Terris M. "Tendencias actuales de la Salud Pblica de las Amricas", en "La
crisis de la Salud Pblica", Publicacin Cientfica N 540, OPS, 1992.
Terris M. Diferenciacin entre la Salud Publica y la Medicina comunitaria
social y preventiva. Journal of Public Health Policy 1985; 6: 435-439.
Terris M. Relaciones cambiantes de la Epidemiologa y Salud Pblica. Ed.
Ciencias Mdicas, Ciudad de la Habana, 1988.

Pgina 108
Teutsh SM, Thacker SB. Planificacin de un sistema de vigilancia en Salud
Pblica. Boletn Epidemiolgico, OPS 1995; 16(1):1-7.

Thacker SB, Choi K, Brachman PS. The surveillance of Infectious Disease.
JAMA 1983; (249):1181-1185.
Thacker SB, Parrish RG, Trowbridge and Surveillance Coordination Group. A
method for evaluating epidemiological surveillance systems. World Health

Satitistics Quarter 1988; 41(1):11-18.
Wharton M, Price W, Huesly F et al. Evaluation of a method for detecting
outbreaks of diseases in six States. Am J Prev Med 1993; 9(1):45-9.
WHO. National and global surveillance of communicable disease. Report of
the technical discussions at the 21st World Health Assembly. Technical
Discussions A21/5. Ginebra, Suiza: World Health Organization, 1968.
WHO. Workshop on communicable disease monitoring, Nov 19-21, 1985.
WHO, Collaborating Center for Health and Disease Surveillance, Roma 1987,
pp 1-199.
Woodward, A. and Kawachi, I. (2000) Why reduce health inequalities?
Journal of Epidemiology and Community Health 54: 923-9.

Pgina 109

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MDULO VI: EPIDEMIOLOGIA APLICADA A LA SALUD DE

TRABAJADORES AGRCOLAS Y PUEBLOS INDGENAS

Ricardo Batista Moliner

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

1.6. Epidemiologa de las enfermedades no transmisibles

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

2.4. Evaluacin de tecnologa sanitaria

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

La epidemiologa es una disciplina indisolublemente ligada a la salud pblica y su

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

OBJETIVOS DEL MDULO

El trabajo del modulo revisar los conceptos generales que definen el

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

1. EPIDEMIOLOGA Y SALUD PBLICA

1.1. HISTORIA Y DEFINICIONES DE EPIDEMIOLOGA

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

Existen distintas definiciones de epidemiologa, muchas relacionadas con su

que trata estudia las epidemias.

estados relacionados con la salud en poblaciones y la aplicacin de este estudio al

procedimientos o estrategias para desarrollar su actividad cientfica, lo que se conoce

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

El mtodo epidemiolgico es empleado para conocer las caractersticas y el desarrollo

Basado en esta concepcin del mtodo epidemiolgico, la epidemiologa en su

Descriptivo. Explica la ocurrencia y distribucin de los problemas que

Analtico o explicativo. Define las causas y mecanismos que favorecen o

De intervencin. Propuesta y determinacin de las acciones para

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

Puede decirse entonces que la epidemiologa es una rama de la salud pblica

Describir la magnitud y distribucin de los problemas de salud en las

Obtener informacin que pueda combinarse con la procedente de otras

desarrolladas, tanto en la clnica como en la prctica social; en la

Ofrecer informacin fundamental para la planificacin y direccin

Clsicamente, para la caracterizacin de cualquier problema de salud, la epidemiologa

Variable tiempo. Anlisis de tiempo como una variable epidemiolgica, anlisis

Variable lugar. El comportamiento de la enfermedad y la salud estn condicionados

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

Los problemas de salud no estn distribuidos al azar, uno de los contribuyentes es el

Por lo tanto, el lugar constituye un factor de riesgo y las poblaciones estn

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

menos anualmente, por la dinmica, de los cambios adaptndolos en los marcos de la

Sexo: Algunos eventos (enfermedad, muerte) ocurren ms en un sexo que en otro,

Edad: La edad puede condicionar a riesgos de mayor o menor mortalidad y

Ocupacin: La variable "ocupacin" tiene mucha importancia porque las actividades

Raza u origen tnico. Considera una serie de caracteres fenotpicos y genotpicos

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

culturales. Numerosos anlisis y reportes hacen referencia a la relacin entre

Curso sobre Interculturalidad y Extensin de la cobertura de la proteccin social en salud para

Mdulo VI: Epidemiologa aplicada a la salud de trabajadores agrcolas y pueblos indgenas

Marco transdisciplinario de la Salud Pblica

Fuente: Terris, 1985

A diferencia de la medicina clnica, la cual opera en un nivel individual, y de la

las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia