FRAGILIDAD CEREBRAL

Y ANESTESIA
RESUMEN DEL ARTICULO ORIGINAL DE James E.
Cottrell, M.D. Brooklyn, New York REFRESHER
ASOCIACION AMERIGANA DE ANESTESIA

DR. WERNER RUBEN GRANADOS NAVARRO

REFRESHER No. 136
PRESENTADO EN JUNIO 2010

En el cerebro, este proceso comienza en la sexta semana de vida fetal

en las fibras del cuerpo estriado. Las fibras sensitivas que suben al
encfalo desde la mdula espinal son las segundas en mielinizarse.
sta es lenta y al nacimiento slo una pequea porcin ha completado el
proceso. Aquello se refleja en una pobre capacidad motora del recin
nacido, cuyas principales acciones involucran en su mayora reflejos. En
el perodo postnatal, la mielinizacin se vuelve sistemtica y se realiza
en diferentes regiones en tiempos especficos. Por ejemplo, es sabido
que las fibras del tracto piramidal se mielinizan en la sexta semana de
vida postnatal


Pensar que los anestsicos no tienen

consecuencias perjudiciales en un plazo
puede estar llegando a su fin.

Los pacientes con mayor riesgo son los
muy jvenes y los viejos: los fetos y los
recin nacidos, porque los sistemas que
les permitan recuperarse completamente
todava estn en desarrollo.

Los ancianos, porque los sistemas que
les ha permitido recuperarse por completo
han disminuido la capacidad.

La apoptosis es una forma de

muerte celular, que est regulada
genticamente.
A las 28 semanas fetales, las neuronas
desarrollan capacidad de morir.
Hay una estimacin de que hay 8,000
neuronas que mueren por segundo en el
feto.
Los suicidios celulares son muy
selectivos, dejando el material del ncleo
y la escultura la arquitectura primaria para
el desarrollo subsiguiente del SNC.

Jevtovic-Todorovic en su estudio de la
exposicin a agentes anestsicos
provoca neurodegeneracin
generalizada en el cerebro de la rata
en desarrollo y persistencia de los
dficit de aprendizaje
A unos das de edad las ratas de 7 a
cuatro horas de anestesia con
isofluorano induce una disminucin en
la neurognesis que contribuyeron a
un dficit permanente en el aprendizaje

5 horas de la sedacin con propofol,

midazolam o ketamina deteriora
desarrollo de la espina dendrtica en la
corteza somatosensorial de ratones
postnatales
Estos fenmenos tambin pueden
ocurrir en los primates, incluidos los
seres humanos
El perodo de vulnerabilidad
extraordinaria probablemente se
extiende al cuarto ao post-natal.

En 1986 Hollenbeck y coautores

reportaron una reduccin de la
capacidad cognitiva al cuarto ao de
edad, cundo recibieron anestesia aun
estando intrautero.
Los investigadores han observado una
asociacin entre la alteracin del
desarrollo neuro-cognitivo-conductual
y exposicin a la ciruga y la anestesia
antes del parto y posterior hasta los 3 o
4 aos de edad.

Se compar una cohorte de 383 nios

que se sometieron a Reparacin de la
hernia inguinal durante los tres
primeros aos de vida a una muestra
de 5.050 nios de igual edad sin
antecedentes de hernia reparacin
antes de los 3 aos
Los nios que se sometieron a
reparacin de la hernia de menos de
tres aos de edad tenan ms del doble
de probabilidades que los nios en el
grupo de comparacin a un trastorno
del desarrollo o de comportamiento

Bartels et al consider 110 pares de

gemelos idnticos, uno de los cuales
haban sido anestesiados antes de los 3
aos con el otro que no fue anestesiado.
Encontraron que los gemelos expuestos a
la anestesia tena prcticamente la misma
puntuacin que los gemelos no-expuestos
en la medida de los logros educativos en
el mbito nacional

cuerpo calloso. Se desarrolla durante la 10 semana como un pequeo

fascculo en la lmina terminal y comunica regiones no olfatorias de
ambos hemisferios.

QUE HACER EN ANESTESIA

EN EMBARAZO Y NIOS
MENORES?

Olney y su grupo han propuesto que

efectos de drogas anestsicas en el feto y
del recin nacido. gamma-aminobutrico y
cido metil-D-cido asprtico-N receptores
es causa de la translocacin-2-asociada a
la protena Bcl membrana mitocondrial,
dando lugar a una cascada apopttica.
Xenn + isoflurano mitiga la apoptosis
neuronal inducida en el cerebro de
roedores en desarrollo "
al igual que la dexmedetomidina.

L-carnitina, un derivado de l-lisina que

transporta los cidos grasos de cadena larga a
la mitocondria, aparece tener un efecto
beneficioso en ratas recin nacidas con dao
N2O/isoflurane.
El litio reduce el dao de la ketamina y el
propofol en ratones recin nacidos
Yon y co-autores encontraron que la
melatonina reduce el dao inducido por
anestsicos en el cerebro las regiones ms
vulnerables.

Neuroproteccin: la melatonina induce

neuroproteccin por inhibicin de la
apoptosis sobre regulacin de la protena
anti, bcl-X. Disminucin de la liberacin
inducida por el citocromo C en la
anestesia citoplasma y una disminucin
de la activacin inducida por la anestesia
de la caspasa-3
La melatonina tambin se ha demostrado
que protegen contra los trastornos del
aprendizaje en procesos hipxicoisqumicos ratas neonatas heridas.

Eritropoyetina, tambin ha mostrado promesa

en contra-D-cido asprtico antagonista de
los receptores de metilo-N de la
neurotoxicidad en ratas. Hipotermia corporal
total (72 h en 33,5 ) en los recin nacidos con
hipoxia encefalopata isqumica se encontr
una disminucin de muerte o de discapacidad
severa a moderada en 62% al 44%.

India encontr que el sulfato dew magnesio

tratamiento postnatal mejora el resultado
neurolgico de recin nacidos a trmino con
asfixia perinatal severa.

Evaluar el Costo Beneficio. evitar el

xido nitroso, isoforane y ketamina, ya
que parecen ser la mayora de los
anestsicos txicos, y limitar la
duracin de procedimientos quirrgicos
tanto como sea posible.

EL CEREBRO DE MAS EDAD

Bedford concluy que el deterioro

cognitivo se relacion con los agentes
anestsicos y la hipotensin.
Las operaciones en las personas mayores
debe limitarse a los casos necesarios de
forma inequvoca
En pacientes Qx no-cardiaca de ms de
59 aos de edad, la incidencia de la
disfuncin cognitiva 1 semana despus de
la ciruga fue de 22% superior a los
controles de la misma edad y 73% ms,
meses despus de la ciruga

FACTORES DE RIESGO
PARA LA DISFUNCION
COGNOSITIVA.

Menor educacin, una segunda

operacin, la infeccin postoperatoria y las
complicaciones respiratorias.
La hipoxemia y la hipotensin no fueron
significativas
La disfuncin cognitiva despus de la
ciruga no cardiaca se asocia con mayor
mortalidad

Newman y sus colegas. Encontraron (disfuncion

cerebral post op) DCPO en el 53% de la Derivacin
coronaria de la arteria del injerto (CABG) de los
pacientes al alta hospitalaria y en el 36% de los
pacientes seis semanas despus. Esta proporcin
fue hasta el 24% seis meses despus de la ciruga,
pero volvi a subir al 42% cinco aos despus de la
ciruga.
Un gran estudio de ms de 16.000 pacientes encontr
una mayor incidencia del delirio en los pacientes
expuestos a con bomba de derivacin
cardiopulmonar, con una duracin de la ciruga (y por
tanto la anestesia) como un factor de riesgo
significativo.

La cascada de acontecimientos
posteriores en ltima instancia afecta al
G.A.B.A. y metil-D-cido asprtico-N
receptores y aumenta la produccin de
beta amiloide y sabemos que el beta
amiloide en grandes cantidades, incluso
en pacientes sin demencia, pueden
causar problemas cognitivos.
predisposiciones genticas son otro factor
agravante (P-selectina y la protena Creactiva alelos ).

Son factores agravantes los

anestsicos?
Xie et al encontr que 2 horas de anestesia
clnica con isoflurano genera un precursor de la
apoptosis (caspasa 3) en ratones adultos.
Eckenhoff et al. una mutacin de la presenilina1 asociados con la enfermedad de Azheimer
familiar son ms vulnerables a la citotoxicidad
con isoflurano.
Jevtovic-Todorovic y Carter, Culley et al.
encontraron que cerebros envejecidos y jvenes
de rata son igualmente sensibles a la
neurotoxicidad por anestesia (xido nitroso y
ketamina)

Culley et al. encontraron que las ratas

envejecidas, con xido nitroso al 70%
durante 4 horas les tom ms tiempo para
completar una prueba de laberinto y
cometieron menos decisiones correctas
antes de realizar su primer error en
comparacin con el control de ratas
durante las siguientes dos semanas.
La exposicin al xido nitroso de la misma
profundidad, pero transitoriamente, la
reduccin de la actividad de la sintasa de
metionina cortical - una enzima que est
implicada en la demencia.

Schubert compar la anestesia superficial

frente a la anestesia profunda y encontr
que niveles ms profundos de la anestesia
se asocia con una mejor funcin cognitiva
4-6 semana post-operatorio.

Las neuronas no anestesiados sub-regiones corticales (rojo

y negro) puede estar en una especie de penumbra inversa.
Es decir, una penumbra donde el clster en el centro est
bien porque cada neurona se conecta a neuronas
potencialmente activas y pueden mantener la actividad
suficiente a travs de una red local-talk para evitar la
apoptosis, pero ms a la periferia, acercndose a subregiones totalmente anestesiadas (verde), habr neuronas
que no reciben comunicacin para mantener la respuesta.
Las neuronas que no reciben aportaciones suficientes
(negro, con las dendritas conectar a las neuronas
anestesiadas) estara en un estado de inactividad no
anestesiado ... que pueden ser fisiolgicamente peor que ser
anestesiado durante un perodo de inactividad

Ancelin encontr que "la sedacin

Agreganda a la anestesia peridural a llevado
a una disminucin en la memoria verbal
secundaria "
Jankowski et al de la Clnica Mayo
encontraron al sustituyir a la sedacin
postoperatoria continua con catteres de los
nervios perifricos se asoci con una
disminucin de 58% en la incidencia de
delirio postoperatorio.

Examinando los registros de 9.170 veteranos,

Lee et al compararon el riesgo de desarrollar E.
Alzheimer (E.A.) dentro de 5-6 aos de la
ciruga cardaca (CABG) bajo anestesia por
inhalacin (el doble de riesgo) contra el riesgo
de desarrollar EA el plazo de 5-6 aos de
angioplastia coronaria transluminal percutnea,
ste rara vez requieren la anestesia general.
Bohnen et al vio la exposicin acumulativa a la
anestesia, la exposicin a seis o ms episodios
de la anestesia general y la exposicin
acumulativa a 600 minutos o ms de la
anestesia general y EA

Peretz y co-autores han encontrado

evidencia que apoya un riesgo elevado de
enfermedad de Parkinson entre los
anestesilogos en comparacin con los
internistas
Wei et al han encontrado en el laboratorio
de pruebas in vitro que el isoflurano
puede agravar la enfermedad de
Huntington.

As que hay pruebas de que los

anestsicos son un problema particular
para los pacientes de mayor edad
Antes de tomar recomendaciones ms
firmes debemos observar la advertencia
de Bedford del ao 1953 que "Las
operaciones en las personas de edad
avanzada debe limitarse a los casos
necesarios de forma inequvoca "

El alivio de los posibles

factores

Crosby et al. En las ratas viejas el propofol

carece de los efectos la en memoria.
La prdida de memoria puede ser una
funcin del agente y no el estado de
anestesia en s.
isoflurano con un 60% de xenn
para prevenir el decremento en la funcin
neurocognitiva.
Lidocana en grandes dosis reduce la
muerte neuronal en el hipocampo
considerablemente.

Wang et al. Lidocana (1,5 mg / kg en bolo,

seguido de un 4 mg / min, 9 das despus de
la ciruga redujo Disfuncin Cerebral.
Mitchell et al. una reduccin DCPO lidocana del 75% al 40% a los 10 das (p <0,025), del
75% al 46% a las 10 semanas (P <0,05) y, a
continuacin del 48% al 28% a los 6 meses (p
= NS). 98, cf. 99
Newman et al. Reduccin significativa de
DCPO a las 6 semanas y 1 ao entre los
diabticos, pacientes cardacos que recibieron
menos de 35 mg / kg de lidocana. Efecto
perjudicia con dosis ms altas.

Genc et al. La EPO puede ser teraputica

en los pacientes con Parkinson. Lauretani
encontr EPO ms bajos en 60-a- 98
aos de edad
Furi et al encontr que melatonina
mejora la funcin cognitiva ancianos que
sufrieron de disfuncin cognitiva leve.
No se ha encontrado evidencia que las
estatinas previene o mejora de Azheimer,
sin embargo estas tienen otros
beneficios..

Preacondicionamiento
Los fetos y los ancianos son especialmente
sensibles a la isquemia, hipoperfusin y la
hipoxia.
"Nietzsche Toxicologa: lo que no te mata te
har ms fuerte posible "
El preacondicionamiento a la isquemia prepara
al cerebro a tolera la isquemia.
En 1964, Dahl y Balfour publicaron evidencia de
" supervivencia por anoxia prolongada debido a
la pre- exposicin de la anoxia

Este fenmeno se repiti finalmente en un

modelo de isquemia cerebral.La induccin de protenas endgenas de
reparacin y los genes las codifican estn
bien documentados.
Sevoflurano como preacondicionador
potencial.
el grupo Laberinto inform recientemente
que sevolfurane y/o xenn podra imitar el
mecanismo intrnseco del
precondicionamiento isqumico.
Se estudia a la eritromicina como medio de
preacondicionar.

Ehrenreich y co-autores encontraron que

la inyeccin intravenosa de eritropoyetina
recombinante una vez al da, durante 3
das dio lugar a aumentos de 60-100
veces de la eritropoyetina en el sistema
nervioso central, con la reduccin de las
concentraciones sricas del marcador glial
S100 de lesiones cerebrales, reduccin
del tamao del infarto y recuperacin
mejorada.

Preacondicionamiento
Isqumico remoto (RIPC).
3 minutos de torniquete a una presin de
200 mmHg a un paciente en su superior
brazo, seguido por intervalos de 5 minutos
de la reperfusin, mejora el resultado
congnocitivo despus de procedimientos
cardiovasculares.
Investigaciones de laboratorio indican que
la misma tcnica iniciados antes de la
neurociruga puede mejorar el resultado

Neurognesis
El viejo adagio de que la neurognesis es
slo para los jvenes ha demostrado ser
errnea para los roedores en 1965 pero
errada para los seres humanos, en donde se
deben buscar mecanismos de estimulacin.
El preacondicionamiento, la EPO pueden ser.
Estimulacin cerebral profunda elctrica
tambin ha sido mostrado inducir la
neurognesis en ratas, y ha mostrado ser
prometedor en un ser humano despus de la
lesin cerebral traumtica.

gracias