Estado general:
Peso actual:______
Modificadores del peso:_______________ y sus razones ________________________________
Debilidad:______
Decaimiento:______
Palidez:______
Anorexia:______
Cabeza:
Cefalea:______
Trauma:______
Malestar:_____
Otros:____________________________________________________
Pediculosis:_____ Alopecia:______
Ojo:
Visin borrosa :______ Uso de lentes:______ cambios recientes:_____ Dolor:_____ Secrecin:______ Lagrimeo:____
Fotofobia:______
Protrusin :______
Opacidad:_____
Masas:______
Prdida de visin:______
Estornudo:_____
Epistaxis:______
Anosmia:______
Odo:
Dolor:______
Vrtigo:______
Secrecin:_____
Problemas de audicin:______
Cavidad Oral:
Estado de los dientes :______
Dolor:______
Edema:______
lesiones:______
halitosis:______
Prtesis:______
Cuello:
Dolor:______
Limitaciones de movimiento:______
Respiratorio:
Dolor:______
Tos expectoracin :______
Cardiovascular:
Dolor:______
Taquicardia:______
Disnea al esfuerzo:______
Masas:______
Masas:______ Rigidez:______
Edema:_____
Tolerancia al ejercicio:_____
Calambres:_____
Disnea:______
Edema:_____
Gastrointestinal:
Apetito:______
Hbitos alimenticios e intestinales:___________________ Nauseas:______
Caractersticas de las deposiciones :___________________________________ Eructos:______
Dolor abdominal:_________________
Expulsin de parsitos:________
Vmitos:_____
Hematemesis:___
Genitourinario:
Frecuencia :______y caracterstica de la orina:______________ Disuria:______ Piuria:______
Oliguria:______
Nicturia:______
Hematuria:_____
Incontinencia:___
Historia sexual:____________________________________________________________________________________
Musculo esqueltico (extremidades y espalda)
Dolor:______
Edema:______
Eritema:_____
Deformaciones :_______________
Masas:_____
Lesiones de la piel:________________
Flacidez :______
Alteraciones de la marcha:______
Cambios de la fuerza:______
Asimetra:____
Sistema nervioso:
Perdida del equilibrio:__________________ Convulsiones:___ Desmayo:____ Perdida del conocimiento:______
Alteraciones del lenguaje:______________ Caractersticas y cambios de la movilidad:________________________
Fuerza del lenguaje:______
Suicidio:______
Tics:_____
Fasciculaciones:______
Otros :______
Hematopoytico
Sangrado de piel y mucosa:______________ Palidez:_____
Transfusiones :__________________
Endocrino:
Perdida o aumento de peso :____________
Polifagia:______
Hirsutismo:______
Piel:
Cambios de color:______________
Cicatrices:______
Llanto:____
Polidipsia:_____
Terapia hormonal:___________
Petequias:_____
Equimosis:______
Traumas vascular:_____
Edema:_____
Prurito:____