Anda di halaman 1dari 216

Prefcio edio de 1987

G E O R G E P O L L O C K , M .D .

As contribuies pioneiras e excitantes de Franz Alexander a muitas


reas da psiquiatria, psicanlise e medicina so bem conhecidas e aceitas
mundialmente. Algumas de suas idias so ainda fundamentais para a nossa
compreenso da psicologia humana, e algumas esto agora, uma vez mais,
situando-se em primeiro plano nas nossas consideraes clnicas e tericas,
formando a base para aqueles que o sucederam e que esto investigando
novas reas.
Como se reflete neste volume, uma das reas centrais da pesquisa de
Alexander foi a dos inter-relacionamentos mente-corpo. Esta obra baseou-se
nas suas experincias clnicas, proporcionando tratamento psicanaltico a pa
cientes com vrias doenas fisiolgicas como, por exemplo: lcera duodenal,
colite ulcerativa, asma brnquica, neurodermatite, hipertenso essencial, artri
te reumatide e tireotoxicose.
Mais tarde, muitos colegas de Alexander no Chicago Institute for Psychoa
nalysis participaram destes estudos clnicos. O resultado foi uin estudo formal
da especificidade psicossomtica (Alexander, French e Pollock, 1968). Este
estudo confirmou a hiptese de Alexander sobre a especificidade e algumas
das formulaes das sete doenas que foram investigadas, e podemos, agora,
ampliar os achados de seu trabalho e o grupo de especificidade para reas
antes inexploradas.
As obras de Alexander sobre os aspectos clnicos e tericos dos inter-relacionamentos psicossomticos ainda so utilizadas por alunos, professores, pes
quisadores e tericos de vrias disciplinas. Seus achados iniciais, em particular,
tm inspirado o reaparecimento de pesquisa sobre o relacionamento crebrocorpo-mente, afeto-cognio-motivao, medida que novas tcnicas tm
ampliado a nossa compreenso do comportamento sadio e patolgico.

O pai dc Alexander loi professor i|p flloHoUii nu Universidade de Buda


pest. Ele cresceu numa famlia de erldlflo, IdiMus e oNtlmulufio intelectual.
Nas obras de Alexander notam-se os eleitos de nuii nrtnda e de seu relaciona
mento com seu pai, bem como com outras llgutas que o estimularam. Ele
foi o filsofo, aquele que busa os conceitos universais, o explorador de idias.
Ele pode ter errado, algumas vezes, mas aprendeu com seus erros e corrigiu
suas suposies e equvocos. Observei isto, cm primeira mflo, na nossa pesquisa
de previso de especificidade. Ele tinha uma mente li^il, uma apreciao
intuitiva dos relatos dos pacientes e, ainda assim, a impacincia de um intelec
tual inquieto.
Na Parte Um deste volume ainda podemos detectar o carter inovador
dos pensamentos de Alexander, em captulos que tratam dos aspectos hist
ricos, filosficos, nosolgicos, etiolgicos, metodolgicos e conceptuais da
medicina psicossomtica apesar do fato de que este volume foi publicado
pela primeira vez em 1950. Na Parte Dois, Alexander incluiu um captulo
sobre a sexualidade e suas disfunes, escrito por sua colega de longa data,
Therese Benedek. Alexander trouxera Benedek para o Chicago Institute for
Psychoanalysis e incentivara suas pesquisas, especialmente as que lidavam
com a sexualidade. Seu estudo do ciclo sexual feminino (realizado em colabo
rao com B. Rubenstein) um clssico (Benedek e Rubenstein, 1942) e,
sob certos aspectos, serviu como modelo para o posterior estudo de previso
de especificidade acima mencionado.
O captulo final de Alexander sobre terapia incompleto, geral e um
tanto ultrapassado, mas representa seu ponto de vista quando ele escreveu
Psychosomatic Medicine. Neste captulo final, Alexander afirma que o pro
gresso, na medicina moderna, consiste, especificamente, na cooperao entre
os especialistas em psiquiatria e os no psiquiatras, no que diz respeito ao
diagnstico e ao tratam ento (p. 264). Ele segue, salientando que os pacientes
requerem cuidado mdico geral, manejo diettico e tratamento farmaco
lgico (p. 264). Isto est bem de acordo com o pensamento atual de se
combinar a psicoterapia com a farmacoterapia. Alexander no explicou isto
detalhadamente, visto que os diversos agentes farmacolgicos, disponveis
na poca em que ele escreveu este volume, eram, at certo ponto, limitados;
pode-se, no entanto, perceber, retrospectivamente, como ele progredia numa
direo, que agora permite este tipo de trabalho combinatrio, onde ele est
indicado. O uso combinado de agentes farmaeolgeos e da psicoterapia din
mica s agora est sendo amplamente aceito. Provavelmente esa modalidade
teraputica teria sido aceita por Alexander.
Alexander tinha conhecimento do campo de pesquisa do stress, que estava
surgindo, e de seu relacionamento com estudos hormonais e neurais. Se ele
tivesse tido a oportunidade de explorar os excitantes avanos atuais na psiconeuroimunologia, os aspectos celulares da memria e da aprendizagem, os
achados que relacionam as endorfinas a muitos processos psicolgicos e as

novas entidades nosolgicas do DSM-III, ele teria, provavelmente, modificado


suas teorias, onde tais mudanas fossem indicadas.
A hiptese de especificidade apresentada em Psychosomatic Medicine
ainda continua entre ns, com alguns aperfeioamentos, como, por exemplo,
a idia da especificidade combinatria (Pollock, 1981) e a sugesto de que
duas ou mais doenas podem estar presentes, simultaneamente, no mesmo
indivduo, cada uma exigindo uma abordagem teraputica diferente (Pollock,
1986). A pesquisa sobre as desordens de stress-tenso tem ampliado a lista
de doenas que Alexander e seus colegas estudaram nas suas pesquisas e
investigaes clnicas iniciais. Hoje, incluiramos entidades como: doena car
daca coronariana, desordens alimentares e diabete. As pesquisas mais recen
tes, genticas e epidemiolgicas, as diferenas entre os sexos e as diferenas
de idade, so apenas algumas consideraes adicionais a que Alexander pode
ria ter dado continuidade.
Este volume tem servido, pelo menos, a duas geraes de psiquiatras,
psicanalistas, psiclogos, assistentes sociais, enfermeiros, alunos, professores,
pesquisadores e clnicos em outras especialidades mdicas, que encontram
o paciente psicossomtico . Dou as boas-vindas sua reedio, como um
merecido tributo a um pioneiro, cujo trabalho tem sido um estmulo para
muitos que o seguiram.

REFERNCIAS
A lexander, Franz, F rench, T h om as, M. and P ollock , G eorge H . (1968), Psychosomatic Speci
ficity: E xperim en tal Study and Results. Chicago: U niversity o f Chicago Press.
Ilcn cd ek , T h erese, and R u b en stein , B oris B . (1942), The Sexual Cycle in W om en: The R elation
Betw een O varian Function and Psychodynamic Processes. W ashington, D . C.: N ational R e
search Council.
Pollock, G eorge H . (1 9 8 1 ), Com binatorial specificity and the com plem entai series. The A n n u a l
o f Psychoanalysis, IX: 161-171. M adison, Connecticut: International U n iversities Press.
Pollock, G eorge H . (1 9 8 6 ), D o m ultiple diseases exist sim ultaneously? The A n n u a l o f Psychoa
nalysis, XIV: 143-146. M adison, Connecticut: International U niversities Press.

Prefcio
Este livro, desenvolvido a partir de uma publicao anterior, The Medicai
Vnlue o f Psychoanalysis, tem dois objetivos. Ele tenta descrever os conceitos
bsicos nos quais est fundamentada a abordagem psicossomtica na medicina
c apresentar o conhecimento existente acerca da influncia dos fatores psicol
gicos sobre as funes do corpo e seus distrbios. Ele no compreende uma
rcvisflo exaustiva das muitas observaes acidentais isoladas, publicadas na
lllcratura mdica, relativas s influncias emocionais na doena; ele apresenta
apenas os resultados de investigaes sistemticas.
O autor tem a convico de que o progresso, neste campo, requer a
imcilaio de um postulado bsico: o de que os fatores psicolgicos que influenI lnm os processos fisiolgicos devem estar sujeitos ao mesmo exame cuidadoso
e minucioso, como habitual no estudo dos processos fisiolgicos. A referncia
ft* emoes em termos gerais tais como da ansiedade, tenso, desequilbrio
ffflodonal, est ultrapassada. O verdadeiro contedo psicolgico de uma emo<|*u leve scr estudado com os mtodos mais avanados da psicologia dinmica,
h citnrlrdonado com as respostas corporais. Neste livro, s esto includos
II Midos realizados de acordo com este princpio metodolgico.
O
nutro postulado que caracteriza esta obra o de que os processos
MltiOlriglcoK no diferem, fundamentalmente, de outros processos que ocorrem
j|n iiigiiiilMiio liles so, tambm, processos fisiolgicos e s diferem de outros
tfkiMiti corporais porque so percebidos subjetivamente e podem ser comutiiloH veilialmente a outros. Podem, portanto, ser estudados por mtodos
tlAgli'oh ( ada processo corporal direta ou indiretamente influenciado
tkllmulo* psicolgicos, porque o organismo, como um todo, constitui

uma unidade, com todas as suas partes interligadas Portanto, a abordagem


psicossomtica pode ser aplicada a cada fenmeno que ocorre no organismo
vivo. Esta universalidade da aplicao justifica lalai -sc de uma era psicosso
mtica na medicina. Atualmente, no resta dvida de que o ponto de vista
psicossomtico oferece uma nova abordagem para a compreenso do orga
nismo como um mecanismo integrado. As possibilidades teraputicas esto
comprovadas em muitas doenas crnicas e alimentam a esperana de vir
a ser aplicadas no futuro.
Chicago, dezembro de 1949

Agradecimentos
A abordagem psicossomtica um procedimento multidisciplinar, no
qual psiquiatras colaboram com especialistas nos diferentes ramos da medicina,
liste livro o resultado de dezessete anos de colaborao com meus colegas
no Chicago Institute for Psychoanalysis e com outros especialistas clnicos.
Desejo agradecer ao Dr. I. Arthur Mirsky por sua ajuda na avaliao
de alguns dos dados fisiolgicos, em particular nas sees sobre mecanismos
hormonais, anorexia nervosa, hipertenso, tireotoxicose e diabete melito, e
na preparao das ilustraes, e a Miss Helen Ross, Drs. Thomas Szasz e
(Icorge Ham, que leram o manuscrito e apresentaram sugestes valiosas.
( ) captulo sobre tireotoxicose est baseado no trabalho de investigao que
rcali/ci cm colaborao com o Dr. George Ham e o Dr. Hugh Carmichael,
t iijos resultados sero publicados no The Journal of Psychosomatic Medicine.
Alguns captulos do manuscrito esto baseados em artigos previamente
miltllnidos. Desejo agradecer ao Dr. Carl A. L. Binger e Paul B. Hoeber,
Int poi sua permisso para reproduzir partes de artigos previamente publifMtloN ein Psychosomatic Medicine (F. Alexander: Psychological Aspects
of Medicine", Emotional Factors in Essential Hypertension , Psychoanalylh Slmly of a Case of Essential Hypertension , Treatment of a Case of
|*M|ilh I liter and Personality Disorder ; F. Alexander e S. A. Portis: A
Piyrlnmnmatii' Study of Hypoglycaemic Fatigue ), ao Dr. Sidney Portis por
I- mm h nu- reproduzir sees do meu captulo publicado em Diseases of
lilt* |)iui*i||ve System, ao National Safety Council of Chicago em Current
liiplm in Home Safety, e ao Dr. lago Galdstone e Henry H. Wiggins por
ttiH |iii mifiiii I para reproduzir partes do meu artigo Present Trends in Psychiatiy mnl tin I nline Outlook , publicado em Modern Attitudes in Psychiatry,
plum hlH I Inlveisily Press, que serviu como base para partes da introduo
fM mill um nettes nos cinco primeiros captulos.

...

Sumrio
PARTE UM: PRINCPIOS GERAIS...............................................................

17

1 Introduo..............................................................................................

19

2 O papel da psiquiatria moderna no desenvolvimento da medicina.............

24

3 A influncia da psicanlise no desenvolvimento da medicina....................

29

4 As contribuies da psicologia guestltica, neurologia e endocrinologia

32

5 Histeria conversiva, neurose vegetativa e distrbio orgnico psicognico

35

6 Progresso no pensamento etiolgico........................................................

39

7 Consideraes metodolgicas concernentes abordagem psicossomtica

42

8 Princpios fundamentais da abordagem psicossomtica.............................


1. Psicognese........................................................................................
2. Funes fisiolgicas afetadas por influncias psicolgicas....................
3. O problema da especificidade dos fatores emocionais nos distrbios
somticos............................................................................................
4. Tipo de personalidade e doena..........................................................
5. Relao dos mecanismos nervosos e hormonais..................................

46
46
47

PARTE DOIS: FATORES EMOCIONAIS NAS DIFERENTES DOENAS

65

Introduo parte dois......................................................................................

67

55
58
61

9 Fatores emocionais nos distrbios gastrintestinais....................................


1. Distrbios do apetite e da alimentao...............................................
2. Distrbios da deglutio.....................................................................
3. Distrbios das funes digestivas........................................................
4. Distrbios das funes eliminatrias...................................................

68
69
77
78
91

10 Fatores emocionais nos distrbios respiratrios.......................................


Asma brnquica.....................................................................................

103
103

11 Fatores emocionais nos distrbios cardiovasculares.................................


1. Distrbios da atividade cardaca (taquicardia e arritmia).....................
2. Hipertenso essencial........................................................................
3. Sncope vasodepressora............................................... !.....................
4. Cefalias psicognicas e enxaqueca.....................................................

I ll
I ll
112
119
120

12 Fatores emocionais nas doenas de pele...................................................

127

13 Fatores emocionais nos distrbios endcrinos e metablicos....................


1. Tireotoxicose......................................................................................
2. Estados de fadiga...............................................................................
3. Diabete melito...................................................................................

132
132
143
149

14 Fatores emocionais nos distrbios das articulaes e dos msculos esquel


ticos.......................... ..............................................................................
1. Artrite reumatide.............................................................................
2. O indivduo propenso a acidentes........................................................

155
155
161

15 As funes do aparelho sexual e seus distrbios.......................................


(Por Therese Benedek, M.D.)
1. Funes sexuais do homem.................................................................
2. Funes sexuais da mulher..................... :..........................................
3. Disfunes psicossexuais....................................................................

166
172
174
182

16 Terapia ...................................................................................................

198

Bibliografia.........................................................................................................
ndice de autores................................................................................................
ndice temtico...................................................................................................

205
222
225

Parte um
PRINCPIOS GERAIS

1
Introduo

Uma vez mais, o paciente como um ser humano com preocupaes,


temores, esperanas e desesperos, como um todo indivisvel e no apenas
como o portador de rgos de um estmago ou fgado doente est
se tomando o objeto legtimo do interesse mdico. Nas ltimas duas dcadas
tem-se dado ateno crescente ao papel de fatores emocionais como causa
de doena. Entre os mdicos manifesta-se uma orientao psicolgica cada
vez maior. Alguns clnicos competentes, porm conservadores, consideram-na
uma ameaa s bases da medicina to arduamente adquiridas, e vozes autori
zadas alertam a profisso de que este novo psicologismo incompatvel
com a medicina como uma cincia natural. Eles prefeririam que a psicologia
mdica permanecesse restrita ao campo da arte mdica, ao tato e intuio
no lidar com o paciente, distinto do procedimento cientfico de uma terapia
apropriada baseada na fsica, qumica, anatomia e fisiologia.
A partir de uma perspectiva histrica, porm, este interesse psicolgico
nada mais do que o renascer de pontos de vista pr-cientficos antigos
sob uma forma nova e cientfica. O cuidado com o homem que sofre nem
sempre esteve dividido entre o padre e o mdico. Outrora, as funes curativas,
fsicas e mentais, estiveram unidas numa nica mo. Qualquer que seja a
explicao para o poder curativo do homem, da medicina, ou do evangelista,
ou da gua benta de Lourdes, existe pouca dvida de que estes agentes freqen
temente alcanaram um efeito curativo espetacular sobre o enfermo, sob
certos aspectos at mesmo mais dramtico do que muitas de nossas drogas,
as quais podemos analisar quimicamente e cujos efeitos farmacolgicos conhe
cemos com grande preciso. Este aspecto psicolgico da medicina sobreviveu
Medicina psicossom tica /1 9

apenas de forma rudimentar, como a arte da medicina e a atitude do mdico


para com seus pacientes, cuidadosamente separado do aspecto cientfico da
terapia e considerado principalmente como sendo a influncia estimulante
e tranqilizadora do mdico sobre o seu paciente.
A psicologia mdica cientfica moderna nada mais do que uma tentativa
de dar arte mdica, o efeito psicolgico do mdico sobre o paciente, um
embasamento cientfico e tom-la parte integrante da terapia. Existe pouca
dvida de que boa parte do sucesso teraputico da profisso de curar, do
homem da medicina e do padre, bem como do clnico moderno, deve-se
ao indefinido relacionamento emocional harmonioso entre o mdico e o pacien
te. Esta funo psicolgica do mdico foi, porm, bastante ignorada no sculo
passado, quando a medicina tornou-se uma cincia natural autntica, baseada
na aplicao dos princpios da fsica e da qumica ao organismo vivo. O postu
lado filosfico fundamental da medicina moderna que o corpo e suas funes
podem ser compreendidos em termos de qumica fsica, que os organismos
vivos so mquinas fsico-qumicas e que o ideal do mdico tornar-se um
engenheiro do corpo. O reconhecimento de foras psicolgicas, uma aborda
gem psicolgica dos problemas da doena e da vida, parece, a alguns, um
retorno ignorncia da Idade Mdia, quando a doena era considerada como
o trabalho de um esprito mau e a terapia era o exorcismo, a expulso do
demnio do corpo enfermo. Era natural que a nova medicina baseada em
experimentos de laboratrio tivesse defendido veementemente sua aurola
cientfica recentemente adquirida, posicionando-se contra conceitos msticos
antiquados, tais como aqueles da psicologia. A medicina, esta recm-chegada
entre as cincias naturais, sob muitos aspectos assumiu a atitude tpica do
recm-chegado que quer fazer com que sua origem inferior seja esquecida
e torna-se mais intolerante, exclusivista e conservador do que o aristocrata
genuno. A medicina tornou-se intolerante para com tudo que lembrasse seu
passado mstico e espiritual, num momento em que sua irm mais velha,
a fsica, a aristocrata das cincias naturais, estava sendo submetida mais
profunda reviso em seus conceitos fundamentais, questionando at mesmo
a pedra de toque da cincia, a validade geral do determinismo.
Estas observaes no tm o propsito de minimizar as conquistas do
perodo de laboratrio da medicina, que foi a fase mais brilhante de sua
histria. A orientao fsico-qumica, caracterizada pelo estudo preciso dos
mnimos detalhes, responsvel pelo grande progresso da medicina, exempli
ficado pela farmacologia, bacteriologia e cirurgia modernas. Um dos paradoxos
do desenvolvimento histrico que quanto maiores forem os mritos cientficos
de um mtodo ou princpio, maior ser seu efeito no sentido de retardar
os desenvolvimentos subseqentes. A inrcia da mente humana faz com que
ela se fixe em idias e mtodos que provaram ser valiosos no passado, quando,
ento, sua utilidade alcanou os devidos fins. Pode-se encontrar muitos exem
plos no desenvolvimento das cincias exatas, tais como a fsica. Einstein afir
mou que as idias de Aristteles relativas ao movimento retardaram o desen20 / Franz

A le x a n d e r

volvimento da mecnica por dois mil anos. Para que haja progresso em cada
campo preciso uma reorientao, com a introduo de novos princpios.
Embora esses novos princpios nem sempre se oponham aos antigos, eles
so, freqentemente, rejeitados ou aceitos somente aps muita luta pelo seu
reconhecimento.
O cientista , sob este aspecto, to bitolado quando o homem da rua.
A mesma orientao fsico-qumica qual a medicina deve suas maiores con
quistas tornou-se, devido sua unilateralidade, um obstculo ao desenvol
vimento posterior. A poca laboratorial da medicina caracterizou-se por sua
atitude analtica. Foi tpico deste perodo um interesse especializado por meca
nismos detalhados e pela compreenso de processos parciais. A descoberta
de mtodos mais precisos de observao, especialmente atravs do micros
cpio, revelou um novo microcosmo, proporcionando uma compreenso sem
precedentes das partes minsculas do corpo. Portanto, no estudo das causas
de doenas, o principal objetivo tornou-se a localizao dos processos patol
gicos. Na antiga medicina prevaleceu a teoria humoral, afirmando que os
fluidos do corpo eram portadores de doena. O desenvolvimento gradual
de mtodos de autpsia durante a Renascena possibilitou um estudo preciso
dos detalhes do organismo humano e, assim sendo, conduziu a conceitos
etiolgicos mais realistas, porm, ao mesmo tempo, mais localistas. Morgagni,
na metade do sculo dezoito, afirmou que a sede de vrias doenas situava-se
em rgos especficos tais como o corao, o rim, o fgado, etc. Com o
advento do microscpio, a localizao da doena tornou-se ainda mais restrita:
a clula tornou-se a sede de doena. Virchow, a quem a patologia tanto
deve, declarou que no h doenas gerais, apenas doenas dos rgos e das
clulas. Suas grandes conquistas na rea da patologia, bem como sua autori
dade, estabeleceram um dogma em patologia celular, o qual vem influenciando
o pensamento mdico at os dias de hoje. A influncia de Virchow sobre
0 pensamento etiolgico o exemplo clssico do paradoxo histrico de que
as maiores conquistas do passado tornam-se os maiores obstculos ao desenvol
vimento subseqente. A observao de alteraes histolgicas nos rgos
doentes, possvel graas ao microscpio e s tcnicas aprimoradas de colorao
tecidual, determinou o padro do pensamento etiolgico. A busca da causa
da doena permaneceu por longo tempo limitada busca de alteraes morfol
gicas locais nos tecidos. O conceito de que tais alteraes anatmicas, por
si ss, pudessem resultar de distrbios mais generalizados, que se desenvolvem
devido a uma funo defeituosa, stress excessivo ou mesmo fatores emocionais,
s foi descoberto bem mais tarde. A teoria humoral menos detalhista, que
caiu em descrdito quando Virchow derrotou seu ltimo defensor, Rokitansky,
teve de esperar seu ressurgimento sob a forma da moderna endocrinologia.
Pouco: compreenderam a essncia deste perodo do desenvolvimento mdico
melhor do que Stefan Zweig, um leigo. No seu livro A cura pela mente
ele diz:1
1 Stefan Z w eig. D ie H eilung durch den d e is ! ("A cura pela m en te ). L eipzig, Insel-V erlag,
1931.
M e d ic in a psicossom tica 1 2 1

A doena j no significa o que acontece ao homem como um todo,


mas o que acontece a seus rgos... Assim sendo, a misso natural e
original do mdico, a abordagem da doena como um todo, transforma-se
na tarefa menor que envolve localizar a doena, identific-la e design-la
a um grupo de doenas j especificado... Esta necessidade de aplicar
elementos objetivos e tcnicos terapia atingiu um excesso extremo no
sculo dezenove, porque entre o mdico e o paciente inseriu-se uma
terceira entidade inteiramente mecnica, o aparelho. A compreenso
criativa, sintetizadora e penetrante do mdico nato tornou-se cada vez
menos necessria para chegar-se a um diagnstico...
No menos impressionante a afirmao de Alan Gregg, um humanitrio
que visualiza o passado e o futuro da medicina sob uma perspectiva mais
ampla2.
O todo que o ser humano foi dividido, para fins de estudo, em partes
e sistemas; no se deve depreciar o mtodo, porm ningum obrigado
a contentar-se apenas com os seus resultados. O que traz e mantm
nossos vrios rgos e inmeras funes em harmonia e unio? E o
que tem a medicina a dizer a respeito da separao facilmente feita entre
mente e corpo? O que faz um indivduo, como implcito na palavra
um ser no dividido? A necessidade de um conhecimento maior nesta
rea de uma clareza excruciante. Porm, mais do que uma simples
necessidade, h um pressgio das mudanas que viro. A psiquiatria
evolui, a neurofisiologia progride, a neurocirurgia floresce, e uma estrela
ainda paira sobre o bero da endocrinologia... Contribuies de outras
reas devem ser buscadas na psicologia, antropologia cultural, sociologia
e filosofia, bem como na qumica, fsica e medicina interna, para resolver
a dicotomia mente-corpo, que Descartes nos deixou.
Assim sendo, a medicina clnica moderna foi dividida em duas partes
heterogneas, uma, considerada como a mais avanada e cientfica, incluindo
todos os distrbios que podem ser explicados por meio da fisiologia e da
patologia geral (por exemplo, defeitos cardacos orgnicos, diabete, doena
infecciosa, etc.), e outra, tida como menos cientfica, e, por sua vez, incluindo
um grande conglomerado de doenas de origem obscura e freqentemente
psquica. caracterstica desta atitude dualista uma manifestao tpica
da inrcia da mente humana a tendncia a considerar um nmero cada
vez maior de doenas como sendo de etiologia infecciosa, quando, ento,
a causa patognica e o efeito patolgico parecem inter-relacionar-se de um
modo comparativamente simples. Quando a explicao, seja ela infecciosa
ou de natureza orgnica diferente, fracassa, o clnico moderno prontamente
consola-se com a esperana de que, algum dia, no futuro, aps um conheci
2 A lan G regg, The Future o f M edicine, Harvard M edical Alum ni B ulletin, C am bridge,
outubro de 1936.

22

I F ranz A le x a n d e r

mento mais detalhado dos processos orgnicos, o fator psquico, relutante


mente admitido, ser finalmente eliminado. E , no entanto, gradualmente,
um nmero cada vez maior de clnicos com viso mais ampla acaba reconhe
cendo que, mesmo em distrbios fisiologicamente bem compreendidos, tais
como o diabete e a hipertenso essencial, somente os ltimos elos da cadeia
causal so conhecidos, enquanto os fatores etiolgicos primrios ainda perma
necem obscuros. Nestas, bem como noutras condies crnicas, observaes
acumuladas parecem indicar a existncia de fatores centrais , sendo a expres
so central obviamente um mero eufemismo para psicognico .
Esta situao explica facilmente a discrepncia peculiar entre a atitude
terico-oficial e a prtica-concreta assumidas pelo mdico no exerccio de
sua profisso. Em suas contribuies cientficas, dirigindo-se a grupos de mdi
cos, ele enfatizar a necessidade de conhecer-se cada vez mais detalhadamente
os processos fisiolgicos e patolgicos subjacentes, e se recusar a acreditar
seriamente na etiologia psicognica; porm, em sua clnica particular, sem
nenhuma hesitao, aconselhar seu paciente portador de hipertenso arterial
a se despreocupar, no levar as coisas to a srio, evitar o excesso de trabalho,
e tentar convencer o paciente de que sua atividade e ambio excessivas
so as causas verdadeiras de sua hipertenso arterial. Esta dupla persona
lidade do clnico moderno revela, mais claramente do que qualquer outra
coisa, o ponto fraco da medicina nos dias de hoje. Dentro da comunidade
mdica, o profissional pode dar-se ao luxo de assumir uma atitude cientfica
que s e essencialmente uma atitude antipsicolgica dogmtica. Por no
saber exatamente como este elemento psquico funciona, por ser este to
contraditrio a tudo que ele aprendeu na sua formao mdica, e porque
o reconhecimento de um fator psquico aparentemente rompe a consistncia
da teoria fsico-qumica da vida, tal profissional tenta ignorar o fator psquico
tanto quanto possvel. Como mdico, no entanto, ele no pode ignor-lo
totalmente. Diante de seus pacientes, sua conscincia de terapeuta faz com
que ele considere como bsico este fator detestado, cuja importncia ele
sente instintivamente. Ele precisa lidar com tal fator, porm ao faz-lo justifi
ca-se dizendo que a cura pela medicina no apenas uma cincia, mas tambm
uma arte. Ele no percebe que aquilo a que se refere como sendo a arte
mdica, nada mais do que o conhecimento mais profundo, intuitivo
isto , no verbalizado que ele obteve durante os longos anos de sua
experincia clnica. O significado da psiquiatria, particularmente do mtodo
psicanaltico, para o desenvolvimento da medicina reside no fato de que esta
fornece uma tcnica eficiente para o estudo dos fatores psicolgicos na doena.

M e d ic in a psicossom tica 1 23

2
O papel da psiquiatria moderna
no desenvolvimento da medicina

Coube psiquiatria, a especialidade mdica mais negligenciada e a menos


desenvolvida, introduzir uma abordagem nova e sinttica na medicina. Durante
a maior parte do perodo de laboratrio da medicina, a psiquiatria permaneceu
um domnio um tanto isolado, relacionando-se pouco com as outras especiali
dades. A psiquiatria preocupava-se com o doente mental, um campo no qual
os mtodos de cura comumente aceitos eram os menos eficazes. A sintoma
tologia dos distrbios mentais diferia, de maneira incmoda, da sintomatologia
dos distrbios orgnicos. A psiquiatria lidava com iluses, alucinaes e com
os distrbios da vida emocional, sintomas que no podiam ser descritos atravs
dos termos usuais empregados em medicina. A inflamao podia ser descrita
atravs de termos fsicos tais como edema, temperatura elevada e alteraes
microscpicas definidas nas clulas. A tuberculose era diagnosticada por meio
de alteraes definidas nos tecidos lesados e da presena de microorganismos
bem definidos. As funes mentais patolgicas, no entanto, tinham de ser
descritas em termos psicolgicos, e, conseqentemente, a compreenso etiolgica baseada nos conceitos mdicos vigentes dificilmente podia ser aplicada
aos distrbios mentais. Esta diferena separou a psiquiatria do resto da medi
cina. Num esforo para transpor esta brecha, alguns psiquiatras tentaram
explicar os sintomas mentais aceitando, sem suficiente embasamento, distr
bios hipotticos das funes corporais, tendncia esta que, at certo ponto,
ainda existe nos dias de hoje.
Uma abordagem mais cientfica deste impasse residiu no esforo de tornar
a descrio psicolgica das doenas mentais mais precisa e sistemtica. Se
o psiquiatra no conseguia explicar os sintomas de perturbao mental pelos
24 /

F ra n z A le x a n d e r

mtodos das outras especialidades mdicas, pelo menos ele procurava apre
sentar suas observaes de forma sistemtica e detalhada. Esta tendncia
caracterizou o perodo da psiquiatria descritiva, sob a liderana de homens
como Kahlbaum, Wernicke, Babinski e, finalmente, Kraepelin, que deram
psiquiatria seu primeiro sistema descritivo das doenas mentais confivel
e abrangente.
Ao mesmo tempo, a tentativa de aplicar psiquiatria os princpios de
localizao da doena, conforme foram expostos por Morgagni e Virchow,
foi perseguida, de maneira obstinada, pelas mentes que lideraram o pensa
mento mdico do sculo dezenove. O fato de ser o crebro a sede das funes
psicolgicas era conhecido, pelo menos de um modo geral, pelos mdicos
da Grcia antiga. Com um conhecimento cada vez maior da fisiologia e da
anatomia cerebrais tornou-se possvel localizar vrios sistemas perceptivos
e motores nas diferentes reas corticais e subcorticais do crebro. Isto, aliado
aos processos histolgicos em desenvolvimento, trouxe a esperana de que
as funes e doenas mentais pudessem ser compreendidas a partir do conheci
mento da estrutura celular complexa do crebro (citoarquitetura). So ilustra
tivos os estudos de Cajal, Golgi, Nissl, Alzheimer, Apathy, von Lenhossek
e muitos outros, os quais proporcionaram informao aprimorada e detalhada
no que se refere estrutura histolgica do crebro. Estes estudos caracteri
zaram-se por sua natureza predominantemente descritiva, permanecendo rela
tivamente desconhecido o significado funcional das estruturas anatmicas,
particularmente dos centros cerebrais mais nobres. No houve, em nenhuma
outra especialidade mdica, uma dicotomia to grande entre os conhecimentos
morfolgico e funcional, como no campo relativo ao estudo do crebro. Em
que lugar do crebro ocorrem os processos do pensamento e as emoes
e, como a memria, a vontade e o raciocnio relacionam-se estrutura cerebral
tudo isto encontrava-se completamente inexplorado e permanece, nos dias
de hoje, ainda pouco compreendido.
Por tais razes, muitos dos grandes psiquiatras daquela poca eram basica
mente anatomistas cerebrais, ficando sua atividade clnica num plano secun
drio. Sua atividade mdica e cientfica caracterizava-se pela frustrao que
eles sentiam por no conseguirem vincular suas observaes clnicas ao seu
conhecimento da anatomia e da fisiologia do crebro. Alguns deles tentaram
transpor esta brecha, especulando acerca do significado psicolgico da estru
tura cerebral, especulaes s quais o fisiologista alemo Max Verworn refe
riu-se como mitologia cerebral . A dicotomia entre o conhecimento morfo
lgico e o fisiolgico do crebro bem ilustrada pelo comentrio de um
fisiologista que, aps ouvir uma apresentao bem elaborada de um estudo
histolgico de autoria de Karl Schffer, o famoso anatomista cerebral e psiquia
tra, disse: Vocs, anatomistas do crebro, me fazem lembrar o carteiro
que sabe os nomes e os endereos das pessoas, mas no tem a menor idia
do que estas pessoas fazem .

M e d ic in a psicossom tica 1 25

Na virada do sculo, esta brecha entre o conhecimento anatmico e


o funcional caracterizou o estado de coisas na psiquiatria. De um lado encontrava-se a neuroanatomia e patologia, cincia bem desenvolvida, e, do outro
lado, uma descrio confivel das doenas mentais uma isolada da outra.
Uma situao diferente existiu, no entanto, no que se referiu a uma compreen
so puramente orgnica do sistema nervoso. A neurologia, ramificao
irm da psiquiatria, conseguiu vincular o conhecimento anatmico funo
dos rgos. Com o devido cuidado, fora possvel localizar a coordenao
dos movimentos voluntrios, bem como a dos movimentos reflexos. Distrbios
de movimentos coordenados com tanta preciso tais como a fala, a preenso
e a marcha, freqentemente podiam ser correlacionados ou com dano das
partes do sistema nervoso responsveis pela coordenao destas inervaes,
ou com dano das conexes nervosas perifricas entre as partes coordenadoras
centrais do sistema nervoso e os rgos da motricidade afetados. Deste modo,
a neurologia aplicou o princpio de Morgagni e de Virchow e tornou-se uma
especialidade mdica precisa e respeitada, ao passo que a psiquiatria perma
neceu um campo obscuro.
Ao mesmo tempo, a viso do estudante de neuroanatomia, de construir
uma ponte entre o crebro e a mente, entre a psiquiatria e a anatomia e
fisiologia cerebrais, permaneceu uma utopia, e assim continua at os dias
de hoje.
O princpio de Virchow no se mostrou to eficaz no campo das doenas
mentais quanto em outros ramos da medicina. Os distrbios de personalidade
maiores e comuns a esquizofrenia e as psicoses manaco-depressivas
que tinham sido descritos por Kahlbaum, Kraepelin, Bleuler e outros clnicos
de renom e, no podiam ser identificados com o auxlio do microscpio. Estudos
histolgicos cuidadosos do crebro de psicticos que haviam falecido no
revelaram quaisquer alteraes microscpicas significativas. O homem da me
dicina, portanto, estava diante de um quebra-cabea. Por que o crebro de
um paciente, cuja conduta e reaes emocionais diferiam com tanta clareza
daquelas observadas numa pessoa sadia, no revelava quaisquer desvios histo
lgicos compatveis mesmo quando submetido a um exame minucioso? Foi
levantada a mesma questo no que se referia a muitas outras perturbaes
psiquitricas, tais como as psiconeuroses e os distrbios do comportamento.
Um primeiro raio de esperana, no sentido de vincular o conhecimento da
estrutura cerebral aos distrbios mentais, surgiu ao descobrir-se que a paralisia
geral, doena que h muito tempo suspeitava-se ser causada pela sfilis, podia
ser associada ao achado de dano tecidual no sistema nervoso central. Quando
Noguchi e Moore finalmente provaram, sem a menor dvida, a origem sifiltica
da paralisia geral, houve nova esperana de que a psiquiatria pudesse, final
mente, ganhar posio ao lado das demais especialidades mdicas. Embora
a existncia de alteraes estruturais do tecido cerebral na demncia senil
e na doena de Alzheimer fosse conhecida h muitos anos, o fato de Noguchi
ter descoberto o microorganismo Treponema pallidum no crebro do partico
26

I F ranz A le x a n d e r

geral abriu caminho, pela primeira vez, para uma terapia orientada etiologicamente.
A etiologia apresenta um padro clssico comumente aceito: a sndrome
da doena deve-se ao funcionamento defeituoso de um rgo, o que, por
sua vez, resulta em dano s estruturas celulares, que pode ser reconhecido
microscopicamente. O dano atribudo a diversas causas, sendo as mais impor
tantes a infecco isto , a invaso de um rgo por microorganismos
como na tuberculose, a ao de agentes qumicos, como no envenenamento,
e o eleito do dano mecnico, como nas fraturas ou contuses. Alm disso,
o processo de envelhecimento a deteriorao crnica de todos os organismos
vivos tem sido reconhecido como um importante fator causal de doena.
No incio do sculo, estes aspectos etiolgicos predominaram tambm
na psiquiatria. Concusses do crebro e hemorragias causando presso eram
exemplos de causa mecnica de alterao da funo mental; o alcoolismo
e outras psicoses txicas exemplificavam a etiologia qumica; a demncia senil,
um distrbio bem definido baseado na degenerao do tecido cerebral, resul
tava do processo de envelhecimento. Quando, finalmente, em 1913, Noguchi
anunciou sua descoberta, as condies sifilticas do sistema nervoso, particu
larmente a paralisia geral, caracterizada por alteraes profundas na persona
lidade, puderam servir de contraparte invaso bacteriana de outros rgos,
tal como a tuberculose dos pulmes.
O psiquiatra j podia erguer a cabea; finalmente ele podia abordar
seu paciente valendo-se de mtodos laboratoriais de diagnstico e tratamento.
Antes da quimioterapia das doenas ps-sifilticas ser descoberta por Ehrlich,
o papel do psiquiatra consistia somente em cuidar da proteo do paciente
e, quanto muito, observ-lo zelosamente. Qualquer terapia que tivesse existido
ou baseava-se na magia, como no exorcismo de espritos maus da era pr-cientfica, ou mostrava-se completamente ineficaz, como no caso da eletro e hidro
terapia, to populares no final do ltimo sculo e incio deste. A descoberta
do salvarsan, feita por Ehrlich, contribuiu imensamente para o prestgio da
psiquiatria. Como uma verdadeira terapia causal, o salvarsan satisfazia todas
as exigncias da filosofia mdica moderna. Seu objetivo era a eliminao
da causa especfica e estabelecida da doena, o microorganismo patognico.
Ele obedecia ao mtodo de utilizar-se uma substncia qumica poderosa desti
nada a deixar o organismo inclume e a destruir o agente patognico. Sob
a influncia desta descoberta aumentaram as esperanas de que, dentro de
pouco tempo, todo o campo da psiquiatria viesse a adotar os mtodos utilizados
nos outros ramos da terapia e pesquisa mdicas. (Os resultados teraputicos,
obtidos com a quimioterapia da paralisia geral, mostraram-se bem menos
satisfatrios do que se esperava inicialmente. Esta terapia foi posteriormente
substituda pelo tratamento pirognico, mais eficaz, e, ainda mais tarde, pela
penicilina.)
Outras descobertas impressionantes contriburam para esta perspectiva
otimista. A explicao dos sintomas de retardo mental no mixedema como
M e d ic in a psicossom tica 1 27

resultantes de uma hipofuno da glndula tireide, e a cura notvel obtida


por Horsley, atravs do transplante da glndula tireide, (posteriormente
suplantado pela medicao oral de extrato de tireide) so outros exemplo
clssicos do tratam ento orgnico causal de um distrbio psiquitrico.
Tambm no hipertireoidismo os sintomas mentais podiam ser influen
ciados pelos mtodos qumicos e cirrgicos. Estas duas doenas mostram
que, sem sombra de dvida, as glndulas endcrinas tm uma ntida influncia
sobre os processos mentais. Portanto, no era nenhum absurdo esperar que,
com o avano da bioqumica, particularmente com o conhecimento ntimo
da interao das glndulas endcrinas, as causas fisiolgicas das psicoses e
das psiconeuroses fossem compreendidas e se tornassem acessveis a uma
terapia eficaz.
No fosse a existncia do importante grupo dos distrbios esquizofrnicos,
nos quais ocorre uma desintegrao profunda da personalidade sem nenhuma
alterao orgnica perceptvel, e do grupo ainda maior das psiconeuroses,
a psiquiatria, na segunda dcada deste sculo, poderia ter se tornado um
ramo da medicina tal como a medicina interna, baseado na anatomia e fisiologia
patolgicas e utilizando os mtodos tradicionais de tratamento. Veremos,
no entanto, que o desenvolvimento da psiquiatria tomou um rumo diferente.
A psiquiatria no se transformou num ponto de vista exclusivamente orgnico.
Ao invs disto, a medicina geral comeou a adotar uma orientao originada
na psiquiatria. Este o chamado ponto de vista psicossomtico, que introduziu
uma nova era na medicina: a era psicossomtica. O modo como tudo isto
aconteceu de particular interesse para a compreenso da tendncia atual
na evoluo mdica.

28

I F r u iu A le x a n d e r

pF*

3
/

A influncia da psicanlise no
desenvolvimento da medicina

Apesar de sucessos espordicos, tais como a explicao e o tratamento


da paralisia geral e do mixedema por meio dos mtodos tradicionais da medi
cina, a maior parte dos distrbios psiquitricos, as psicoses esquizofrnicas
e a psiconeuroses resistiam obstinadamente a todos os esforos feitos no sentido
de introduzi-las no sistema ento aceito. Os grandes distrbios da persona
lidade, bem como os distrbios emocionais menos severos, passaram a ser
considerados como sendo doenas funcionais , contrastando com a paralisia
geral ou com a demncia senil, denominadas orgnicas , devido presena
de alteraes estruturais no tecido cerebral. Esta diferenciao terminolgica,
porm, no modificou o fato embaraoso de que as desintegraes das funes
psquicas na esquizofrenia resistiam a todos os tipos de terapia, tais como
os mtodos cirrgicos e farmacolgicos, e simultaneamente no se sujeitavam
a qualquer explicao que obedecesse aos mtodos tradicionais. No entanto,
o progresso rpido na aplicao dos mtodos de laboratrio ao resto da medi
cina era to promissor que persistiu a esperana de se obter uma compreenso
definitiva de todos os distrbios psiquitricos com base na anatomia, na fisiolo
gia e na bioqumica.
Em todos os centros de pesquisa mdica, tentativas de resolver o problema
da esquizofrenia e dos outros distrbios funcionais da mente atravs da histopatologia, da bacteriologia e da bioqumica continuavam com a mesma intensi
dade, na ltima tlcada do sculo passado, quando um mtodo de investigao
e terapia completamente novo foi introduzido por Sigmund Freud. comum
atribuir a origem da psicanlise escola francesa, pesquisa da hipnose
feita por Charcot, Bernheim e Libault. Em seus escritos autobiogrficos.
M e d ic in a psicossom tica 1 29

Freud considera que suas primeiras idias surgiram como resultado das influn
cias que recebeu durante seus estudos na Salpetrire com Charcot e mais
tarde, em Nancy, com Bernheim e Libault. Do ponto de vista biogrfico,
este quadro certamente est correto. Do ponto de vista da histria do pensa
mento cientfico, o incio da abordagem psicodinmica da doena mental
deve ser atribudo ao prprio Freud.
Assim como Galileu foi o primeiro a aplicar o raciocnio cientfico aos
fenmenos do movimento terrestre, Freud foi o primeiro a aplic-lo ao estudo
da personalidade humana. A pesquisa da personalidade ou psicologia motivacional como cincia comea com Freud. Ele foi o primeiro a adotar com
coerncia o postulado do determinismo absoluto dos processos psicolgicos
e a estabelecer o princpio dinmico fundamental da causalidade psicolgica.
Depois de descobrir que o comportamento humano , em grande parte, deter
minado por motivaes inconscientes e depois de desenvolver uma tcnica
por meio da qual as motivaes inconscientes podem tornar-se conscientes,
ele foi capaz de demonstrar, pela primeira vez, a origem dos processos psicopatolgicos. Com a ajuda desta nova abordagem, os fenmenos bizarros repre
sentados pelos sintomas psicticos e neurticos, bem como os sonhos aparente
mente sem sentido, puderam ser compreendidos como produtos significativos
da mente. Com o correr do tempo, alguns detalhes de suas concepes originais
sofreram modificaes, porm a validade da maior parte de seus conceitos
fundamentais foi confirmada por meio de observaes posteriores. O aspecto
mais duradouro de sua contribuio consiste no mtodo de observao do
comportamento humano e no tipo de raciocnio que ele aplicou compreenso
psicolgica do mesmo.
Do ponto de vista histrico, o desenvolvimento da psicanlise pode ser
considerado como um dos primeiros sinais de uma reao contra o desenvol
vimento analtico e unilateral da medicina na segunda metade do sculo deze
nove, contra o interesse especializado em mecanismos detalhados, contra
a negligncia do fato biolgico fundamental de que o organismo uma unidade
e de que a funo de suas partes s pode ser compreendida do ponto de
vista do organismo como um todo. A abordagem laboratorial do organismo
vivo havia revelado uma coleo incrvel de detalhes mais ou menos desco
nexos, o que inevitavelmente levara a uma perda de perspectiva. A viso
do organismo como um mecanismo dos mais engenhosos, no qual cada parte
coopera para que objetivos precisos sejam alcanados, fora, ou ignorada,
ou acusada de no ter fundamento teleolgico. Afirmava-se que o organismo
desenvolvia-se atravs de determinadas causas naturais, mas no para um
determinado objetivo. Uma mquina feita pelo homem podia, naturalmente,
ser compreendida com base na teleologia; a mente humana criou-a para um
determinado objetivo bem definido. Porm, o homem no foi criado por uma
inteligncia superior este foi justamente o conceito mitolgico do qual
a biologia moderna se afastou, insistindo que o corpo animal deveria ser
compreendido a partir de uma base causal e mecanicista.
30

I F ra n z A le x a n d e r

Porm, assim que a medicina, nolens volens, voltou-se para o problema


da mente enferma, esta atitude dogmtica pelo menos neste campo
teve de ser abandonada. No estudo da personalidade, o fato de que o organismo
uma unidade inteligentemente coordenada to evidente que no pode
ser ignorado. William White expressou este fato em termos simples:1
A resposta pergunta: Qual a funo do estmago? : a digesto,
que somente uma pequena parte da atividade de todo o organismo,
e que se relaciona apenas indiretamente, se bem que de um modo impor
tante, claro, com muitas de suas outras funes. Porm, se nos propomos
a responder a pergunta: O que o homem est fazendo? respondemos
referindo-nos a todo o organismo, dizendo , por exemplo, que ele est
caminhando na rua, correndo a p, indo ao teatro, estudando medicina
ou qualquer outra coisa... Se a mente a expresso de uma reao
global, distinta de uma reao parcial, ento, a cada organismo vivo
devem ser atribudos tipos mentais, isto , globais de resposta... O que
conhecemos como a mente em toda a sua complexidade infinita presente
o auge de um tipo de resposta ao organismo vivo que , historicamente,
to antigo quanto os tipos de respostas corporais com os quais estamos
mais familiarizados...
A personalidade pode, portanto, ser definida como a expresso da unidade
do organismo. Assim como uma mquina s pode ser compreendida considerando-se a sua funo e o seu objetivo, a compreenso da unidade sinttica
que denominamos corpo s pode ser totalmente compreendida sob o ponto
de vista da personalid? 1e, cujas necessidades so atendidas, em ltima anlise,
por todas as partes do corpo numa coordenao inteligvel.
A psiquiatria como o estudo da personalidade enferma, portanto, tornarse-ia a porta de entrada para a introduo do ponto de vista sinttico na
medicina. Porm, a psiquiatria s pde executar a sua funo aps ter desco
berto o estudo da personalidade como o seu eixo principal, e esta foi a conquista
de Sigmund Freud. A psicanlise consiste no estudo detalhado e preciso do
desenvolvimento e das funes da personalidade. Apesar do fato de que
o termo psicanlise contm a palavra anlise , seu significado histrico
consiste no no seu ponto de vista analtico, mas sim no sinttico.

1 W illiam W hite: The M eaning o f Disease, B altim ore, W illiam s & W ilkins, 1926.
M e d ic in a psicossom tica I

31

4
As contribuies da psicologia
guestltica, neurologia
e endocrinologia

A psicanlise, porm, no foi o nico movimento cientfico voltado para


a sntese. Esta tendncia pde ser observada, na virada do sculo, em todos
os campos da cincia. Durante o sculo dezenove, o desenvolvimento de
mtodos cientficos resultara no acmulo de dados; a descoberta de fatos
novos tornara-se o objetivo mximo. Mas a interpretao e correlao destes
fatos, sob a forma de conceitos sintticos, fora considerada com desconfiana,
como especulao duvidosa ou filosofia, em oposio cincia. Numa reao
a esta orientao excessivamente analtica, um intenso desejo de sntese surgiu
como uma tendncia generalizada, na ltima dcada do sculo.
Esta nova tendncia para a sntese impregnou a psicologia no mdica.
Tambm, nesta rea, a tradio d sculo dezenove fora a abordagem analtica.
Depois que o mtodo experimental foi introduzido na psicologia por Fechner
e Weber, surgiram laboratrios psicolgicos, nos quais a mente humana era
dissecada em suas partes. Nestes desenvolveram-se a psicologia da viso,
da audio, do tato, da memria e da vontade. Porm, o psiclogo experi
mental nem mesmo tentou compreender as inter-relaes de todas estas dife
rentes faculdades mentais e sua integrao no que chamamos de personalidade
humana. A psicologia guestltica de Khler, Wertheimer e Koffka pode ser
considerada como uma reao contra esta orientao analtica particularista.
Provavelmente, a mais importante conquista destes psiclogos guestlticos
foi a formulao clara da tese de que o todo no o resultado da soma
de suas partes, mas sim algo diferente destas, e que o sistema como um
todo nunca pode ser compreendido a partir do estudo de suas partes isoladas;
que, de fato, justamente o oposto que verdadeiro as partes s podem
32 / Fra/iz

A le x a n d e r

ser inteiramente compreendidas aps ter sido descoberto o significado do


todo.
Na medicina, ocorreu um desenvolvimento similar. Avanos no campo
da neurologia tinham aberto caminho para uma compreenso mais abrangente
do relacionamento entre as diferentes partes do corpo. Tornou-se evidente
que todas a partes do corpo esto direta ou indiretamente vinculadas a um
sistema de comando central e funcionam sob o controle deste rgo central.
Os msculos voluntrios, bem como os rgos vegetativos, estes ltimos via
sistema nervoso autnomo (vegetativo), so influenciados pelos centros mais
nobres do sistema nervoso. A unidade do organismo est claramente expressa
nas funes do sistema nervoso central, que regula os processos vegetativos
internos do organismo e tambm suas atividades externas, suas relaes com
o meio ambiente. Este comando central representado pelos centros mais
nobres do sistema nervoso, cujos aspectos psicolgicos, nos seres humanos,
denominamos de personalidade. De fato, agora est claro que estudos fisiol
gicos dos centros mais nobres do sistema nervoso central e estudos psicolgicos
da personalidade lidam com aspectos diferentes de uma mesma coisa. Enquan
to a fisiologia aborda as funes do sistema nervoso central, em termos de
espao e tempo, a psicologia aborda as mesmas em termos de vrios fenmenos
subjetivos, que so as reflexes subjetivas dos processos fisiolgicos.
Outro estmulo para o ponto de vista sinttico foi a descoberta das gln
dulas endcrinas, um passo a mais no sentido de compreender-se as complexas
inter-relaes entre as diferentes funes vegetativas do organismo. O sistema
endcrino pode ser considerado como um sistema regulador semelhante ao
do sistema nervoso. Enquanto a influncia ditada pelo sistema nervoso central
manifesta-se atravs da conduo de impulsos nervosos reguladores, que,
percorrendo os nervos perifricos, chegam a diferentes partes do corpo, a
regulao qumica exercida pelas glndulas endcrinas d-se atravs do trans
porte de substncias qumicas especficas pela corrente sangnea.
Sabe-se que o ritmo metablico regulado basicamente pelo produto
secretado pela glndula tireide, que o metabolismo dos carboidratos regu
lado pelas influncias antagnicas da secreo interna do pncreas, por um
lado, e dos hormnios da pituirria anterior e das glndulas supra-renais
por outro lado, e que a glndula mestra que coordena a secreo das glndulas
endcrinas perifricas a pituitria anterior.
Recentemente, uma evidncia cada vez maior vem demonstrando que
a maioria das funes das glndulas endcrinas est provavelmente sujeita,
em ltima anlise, funo dos centros mais nobres do crebro, isto ,
vida psquica.
Estas descobertas fisiolgicas deram-nos um insight no modo como a
mente comando o corpo, e como as funes corporais perifricas, por sua
vez, influenciam as funes centrais do sistema nervoso. O fato de que a
mente comanda o corpo , apesar de sua negligncia pela biologia e pela
medicina, o fato mais fundamental que conhecemos sobre o processo da vida.
M e d ic in a psicossom tica 1 33

Observamos este fato continuamente durante toda a nossa vida, a comear


pelo momento em que nos acordamos cada manh. Toda a nossa vida consiste
em executar movimentos voluntrios destinados realizao de nossas idias
e desejos, satisfao de sensaes subjetivas tais como a sede e a fome.
Essa mquina complicada que o corpo realiza atividades motoras bastante
complexas e precisas sob a influncia de fenmenos psicolgicos, tais como
as idias e os desejos. A fala, entre todas as funes corporais a mais especifi
camente humana, simplesmente a expresso de idias atravs de um instru
mento musical apurado, o aparelho vocal. Expressamos todas as nossas emo
es atravs de processos fisiolgicos: a tristeza, pelo choro; o divertimento,
pelo riso; a vergonha, pelo enrubescimento. Todas as nossas emoes so
acompanhadas por alteraes fisiolgicas: o medo, pela palpitao cardaca;
a zanga, pelo aumento da atividade cardaca, elevao da presso sangnea
e alteraes no metabolismo dos carboidratos; o desespero, por uma inspirao
e expirao profundas, que chamamos de suspiro. Todos estes fenmenos
fisiolgicos resultam de interaes musculares complexas, que ocorrem sob
a influncia de impulsos nervosos, conduzidos at os msculos de expresso
da face e ao diafragma no riso, s glndulas lacrimais no choro, ao corao
no medo, a s glndulas supra-renais e ao sistema vascular na raiva. Os
impulsos nervosos surgem em determinadas situaes emocionais, que, por
sua vez, originam-se na nossa interao com outras pessoas. As situaes
psicolgicas, assim originadas, s podem ser compreendidas em termos da
psicologia como respostas globais do organismo ao meio ambiente.

34 I

F runz A le x a n d e r

'

Histeria conversiva, neurose


vegetativa e distrbio orgnico
psicognico

A aplicao destas consideraes a certos processos mrbidos do corpo


levou, gradualmente, a uma nova tendncia na medicina, medicina psicosso
mtica .
O
ponto de vista psicossomtico significou uma nova abordagem do estudo
da causa da doena. Como foi anteriormente mencionado, o fato de que
emoes intensas exercem influncia sobre as funes do corpo faz parte
da experincia diria. A cada situao emocional corresponde uma sndrome
especfica de alteraes fsicas, respostas psicossomticas, tais como o riso,
0 choro, o enrubescimento, alteraes da freqncia cardaca, da respirao,
etc. Porm, uma vez que estes processos psicomotores fazem parte do nosso
dia-a-dia e no tm efeitos nocivos, a medicina, at pouco tempo atrs, dedicou
pouca ateno investigao detalhada dos mesmos1. Estas alteraes que
ocorrem no corpo como reaes a emoes intensas so de natureza passiva.
Quando a emoo desaparece, o processo fisiolgico correspondente, choro
ou riso, palpitao cardaca ou elevao da presso sangnea, tambm desapa
rece e o corpo volta a seu estado de equilbrio.
O
estudo psicanaltico de pacientes neurticos revelou, no entanto, que
distrbios crnicos do corpo podem desenvolver-se sob a influncia de distr
bios emocionais prolongados. Tais alteraes corporais crnicas, sob a influn
cia da emoo, foram observadas inicialmente em pacientes histricos. Freud
introduziu o conceito de histeria conversiva, na qual desenvolvem-se sintomas
corporais em resposta a conflitos emocionais crnicos. Estas alteraes foram
observadas nos msculos controlados pela vontade e nas percepes sensoriais.
1 U m a das ex ce es dignas de nota Darwin (59).
Mcdicinii psicossomtica I 35

Uma das descobertas mais importantes de Freud foi que, quando a emoo
no pode expressar-se e ser aliviada atravs de canais normais pela atividade
voluntria, ela pode tornar-se a fonte de distrbios crnicos psquicos e fsicos.
Sempre que as emoes so reprimidas devido a conflitos psquicos isto
, excludas da conscincia e assim impedidas da liberao adequada elas
constituem a fonte da tenso crnica, que a causa dos sintomas histricos.
Do ponto de vista fisiolgico, um sintoma de converso histrica de
natureza semelhante a qualquer inervao voluntria usual, movimento expres
sivo ou percepo sensorial. Porm, na histeria, o impulso psicolgico moti
vador inconsciente. Ao atacarmos algum, ou quando vamos a um determi
nado lugar, nossos braos e pernas pem-se em movimento sob a influncia
de motivaes e objetivos conscientes. Os assim chamados movimentos expres
sivos tais como o riso, o choro, o care tear, o gesticular, so baseados em
processos fisiolgicos semelhantes. No caso dos ltimos, porm, as inervaes
no ocorrem sob a influncia de objetivos conscientes, mas sim sob o estmulo
de uma tenso emocional, que descarregada de acordo com um padro
fisiolgico complexo. Num sintoma conversivo como a paralisia histrica ou
contratura, a passagem do psquico para o somtico no difere da que
ocorre em qualquer inervao motora comum, como no caso de movimentos
voluntrios, riso ou choro. Exceto pelo fato de que o contedo psicolgico
motivador inconsciente, a nica diferena que os sintomas de converso
histrica so criaes intensamente individuais do paciente, criaes s vezes
sem igual, por ele inventadas para expressar seu contedo psicolgico parti
cular reprimido. Movimentos expressivos como o riso so, em contraste, padro
nizados e universais (Darwin-59).
Um grupo de distrbios corporais psicognicos fundamentalmente dife
rente aquele que envolve os rgos vegetativos internos. H algum tempo
atrs, autores psicanalticos tentaram repetidamente ampliar o conceito origi
nal de converso histrica de modo a abranger, neste conceito, todas as formas
de distrbios psicognicos do corpo, inclusive aqueles que ocorrem nos rgos
viscerais. De acordo com tais pontos de vista, uma elevao da presso sang
nea ou uma hemorragia gstrica tem um significado simblico, assim como
qualquer sintoma de converso. No foi dada nenhuma ateno ao fato dc
que os rgos vegetativos so controlados pelo sistema nervoso autnomo,
que no est diretamente vinculado aos processos de ideao. A expresso
simblica do contedo psicolgico conhecida apenas no campo das inervaes
voluntrias, tais como a fala, ou movimentos expressivos, como o de fazer
caretas, a gesticulao, o riso, o choro, etc. Talvez o enrubescimento pudesse
ser includo neste grupo. pouco provvel, no entanto, que rgos internoN
como o fgado ou as arterolas pequenas do rim possam simbolicamente expres
sar idias. Isto no significa que eles no possam ser influenciados por tenses
emocionais, que podem ser conduzidas a qualquer parte do corpo por meio
da via crtico-talmica e do sistema nervoso autnomo. Sem dvida, influn
cias emocionais podem estimular ou inibir a funo de qualquer rgo. Depois
36 / F ranz

A le x a n d e r

i|tic a tenso emocional relaxa, as funes corporais voltam a seu equilbrio


normal. Sempre que a estimulao ou inibio emocional de uma funo
vegetativa toma-se crnica e excessiva, a ela nos referimos como sendo uma
"neurose orgnica . Este termo abrange os assim chamados distrbios funcio
nais dos rgos vegetativos, que so causados, pelo menos parcialmente,
por impulsos nervosos, cujas origens mais remotas so processos emocionais,
que ocorrem em algum lugar nas reas cortical e subcortical do crebro.
O conceito de distrbios funcionais foi primeiramente introduzido no
por psiquiatras, mas sim por especialistas no campo das doenas internas.
A princpio, os distrbios neurticos (ou funcionais) do estmago, dos intesti
nos, do sistema cardiovascular tornaram-se conhecidos sob o nome de neuroses
yjlstrica, intestinal ou cardaca. O termo distrbio funcional refere-se ao
futo de que em tais casos mesmo o estudo mais aprimorado dos tecidos no
icvcla quaisquer alteraes morfolgicas perceptveis. A estrutura anatmica
dO rgo no est alterada; somente a coordenao e a intensidade de suas
funes sofrem perturbao. Tais distrbios so mais prontamente reversveis
c considerados menos severos que doenas nas quais os tecidos mostram
alterao morfolgica definida, o que freqentemente indica dano irreversvel.
Podemos agora definir a diferena entre o sintoma conversivo e a neurose
vegetativa. Um sintoma conversivo uma expresso simblica de um contedo
psicolgico emocionalmente definido: uma tentativa de descarregar a tenso
emocional. Ele ocorre nos sistemas neuromuscular voluntrio ou perceptivosensorial, cuja funo primordial expressar e aliviar tenses emocionais.
I Ima neurose vegetativa no uma tentativa de expressar uma emoo, mas
sim a resposta fisiolgica dos rgos vegetativos a estados emocionais, que,
ou nAo constantes, ou retornam periodicamente. A elevao da presso sang
nea por exemplo, sob a influncia da raiva no alivia a raiva, mas um
componente fisiolgico do fenmeno total, que a raiva. Como ser mostrado
mais tarde, ela uma adaptao do corpo ao estado do organismo, quando
ente se prepara para confrontar-se com uma emergncia. De modo similar,
0 aumento da secreo gstrica sob a influncia do anseio pelo alimento
nflo uma expresso de alvio destas emoes; uma preparao no sentido
tie adaptar o estmago para a incorporao do alimento.
A nica semelhana entre os sintomas de converso histrica e as respostas
venetativas s emoes reside no fato de que ambos so respostas a estmulos
psicolgicos. Eles diferem basicamente, no entanto, quanto sua psicodimlmica e fisiologia.
Com o reconhecimento de que os fatores emocionais tm significado
1auial nos distrbios funcionais, a psicoterapia pde ser legitimamente admi
tida na medicina propriamente dita e deixou de limitar-se exclusivamente
ao campo da psiquiatria. Os conflitos emocionais crnicos do paciente, causa
hrtslcu do distrbio, tiveram de ser resolvidos pelo tratamento psicolgico.
I Ima ve/, que estes conflitos emoconais originavam-se no relacionamento do
paciente com outros seres humanos, a personalidade do paciente tornou-se
M e d ic in a psicossom tica 1 37

o objeto da terapia. Com esta nova nfase, a influncia emocional do mdico


sobre o paciente a arte mdica encontrou o seu lugar na medicina
cientfica. Ela j no podia ser considerada como sendo um apndice da
terapia, o ltimo toque artstico na habilidade teraputica. Nos casos de neuro
ses orgnicas a influncia emocional do mdico sobre o paciente provou ser
o principal fator teraputico.
Porm, neste estgio do desenvolvimento, o papel da psicoterapia perma
neceu restrito aos casos funcionais, geralmente considerados como distrbios
menos severos, contrastando com os distrbios orgnicos genunos, baseados
em alteraes teciduais demonstrveis. Tambm nestes distrbios orgnicos,
o estado emocional do paciente fora reconhecido h muito tempo como sendo
uma questo importante; porm uma verdadeira conexo causal entre fatores
psquicos e distrbios orgnicos genunos no fora aceita de modo geral.
Gradualmente, no entanto, tornou-se cada vez mais evidente que a natu
reza no conhece diferenas to rgidas como funcional versus orgnico .
Os clnicos comearam a suspeitar que distrbios funcionais de longa durao
poderiam gradualmente levar a distrbios orgnicos severos, associados a
alteraes morfolgicas. Alguns casos deste tipo so conhecidos h muito
tempo por exemplo, o fato de que a hiperatividade cardaca pode levar
hipertrofia dos msculos do corao, ou de que a paralisia histrica de
um membro pode levar a certas alteraes degenerativas nos msculos e
nas articulaes devido inatividade. Portanto, era preciso considerar a possi
bilidade de que um distrbio funcional de longa durao, em qualquer rgo,
pudesse, finalmente, levar a alteraes anatmicas definidas e ao quadro
clnico de uma doena orgnica severa. Estudos fisiolgicos e psicolgicos
intensivos, de casos de lcera pptica, comprovaram, de maneira convincente,
o ponto de vista de que conflitos emocionais de longa durao podem levar,
numa primeira etapa, a uma neurose gstrica que, com o tempo, pode resultar
numa lcera. H tambm indcios de que conflitos emocionais podem causar
oscilaes contnuas da presso sangnea que, com o tempo, sobrecarregam
o sistema vascular. Esta fase funcional de oscilao da presso sangnea
pode, com o tempo, causar alteraes vasculares orgnicas, o que pode, final
mente, resultar numa forma maligna, irreversvel, de hipertenso.
Estas observaes tm sido cristalizadas no conceito de distrbio org
nico psicognico . Estes distrbios, de acordo com este ponto de vista, desen
volvem-se em duas etapas: em primeiro lugar, o distrbio funcional de um
rgo vegetativo causado por um distrbio emocional crnico; e em segundo
lugar, o distrbio funcional crnico gradualmente leva a alteraes teciduais
e a uma doena orgnica irreversvel.

38

I F ra n z A le x a n d e r

r "

6
Progresso no pensamento etiolgico

Anteriormente, cada funo alterada era explicada como sendo o resul


tado da estrutura alterada. Agora vem sendo estabelecida outra seqncia
causal: funo alterada como causa da estrutura alterada. Embora este ponto
de vista etiolgico no seja inteiramente novo, muitos clnicos cuja formao
seguiu a tradio do princpio de Virchow, e ainda sob a influncia impressio
nante das descobertas etiolgicas da bacteriologia, simples e comprovadas
experimentalmente, no esto dispostos a aceit-lo sem restries. Quando
um distrbio funcional descrito como resultando de um conflito emocional,
a idia geralmente aceita com certa desconfiana pelo clnico tradicional
e manifesta-se a esperana de que, posteriormente, estudos histolgicos mais
precisos finalmente revelaro as modificaes teciduaisresponsveis pela doen
a. Ele tende a recorrer ao conceito clssico de que a funo alterada
o resultado e no a causa do substrato morfolgico alterado.
Um exemplo ilustrativo o caso de von Bergmann (30), que numa poca
to remota quanto 1913, afirmou que as lceras ppticas provavelmente resul
tavam de uma neurose gstrica crnica, causada por fatores emocionais, e
que, no entanto, quatorze anos mais tarde sentiu necessidade de revisar suas
idias e retornou a uma atitude mais conservadora, recomendando bastante
cautela com referncia ao diagnstico de uma neurose orgnica . Ele expres
sou sua crena de que, na maior parte destes casos, pesquisa subseqente
revelaria causas orgnicas (31).
Durante muito tempo, houve na medicina a convico cientfica de que
estudos histolgicos posteriores revelariam uma base anatmica para os assim
chamados distrbios funcionais. Hoje, sentimos que, em muitos casos, uma
M e d ic in a psicossom tica

I 39

investigao com pleta da histria da vida do paciente pode revelar as origens


de distrbios funcionais precoces, antes que o distrbio da funo tenha produ
zido alteraes orgnicas histologicamente discemveis. A resistncia a este
conceito baseia-se no dogma errneo de que a funo alterada sem pre
o resultado da estrutura alterada, bem como no desprezo da seqncia causal
contrria.
A tualm ente, difcil dizer quais so as doenas orgnicas que seguem
este ltimo padro etiolgico. bastante provvel que no grande captulo
da medicina que pode ser chamado Doenas Crnicas de Origem D esconhe
cida muitas venham a se enquadrar nesta categoria. Distrbios emocionais
crnicos so, provavelm ente, fatores etiolgicos im portantes em muitas disfun
es endcrinas. Isto fica claram ente evidenciado nos casos de bcio txico,
cujo incio pode ser, freqentem ente, associado a um traum a em ocional.
A influncia das em oes no m etabolism o dos carboidratos perm ite que,
na evoluo do diabete, fatores emocionais possam desem penhar um papel
causador im portante.
E sta teoria funcional dos distrbios orgnicos essencialmente o reconhe
cimento de que, independentem ente dos fatores causadores externos agudos,
existem causas internas crnicas de doena. Em outras palavras, muitos distr
bios crnicos no so causados prim ariam ente por fatores qumicos ou m ec
nicos externos, nem por microorganismos, mas sim pelo stress funcional cont
nuo que aparece durante a vida cotidiana do indivduo na sua luta pela existn
cia. Aqueles conflitos emocionais que a psicanlise reconhece como sendo
a base das psiconeuroses, e a causa fundamental de certos distrbios funcionais
e orgnicos, surgem durante a nossa vida diria, no nosso relacionam ento
com o meio am biente. O m edo, a agresso, a culpa, os desejos frustrados,
se reprimidos, resultam em tenses emocionais crnicas perm anentes, que
perturbam as funes dos rgos vegetativos. Devido s dificuldades de nossa
vida social, m uitas emoes no podem ser expressas e aliviadas livremente
atravs de atividades voluntrias, mas perm anecem reprim idas e so, final
m ente, desviadas para canais inapropriados. Ao invs de expressarem -se nas
inervaes voluntrias, elas influenciam as funes vegetativas, tais como a
digesto, a respirao e a circulao. Assim como pases frustrados nas suas
ambies polticas externas freqentem ente sofrem comoes sociais internas,
tam bm o organism o hum ano pode apresentar um distrbio de sua poltica
interna, de suas funes vegetativas, caso sua relao com o m undo seja
perturbada.
H bastante evidncia de que, assim como certos microorganismos patol
gicos tm uma afinidade especfica com determ inados rgos, tam bm certos
conflitos emocionais possuem especificidades e, conseqentem ente, tendem
a atingir determ inados rgos internos. A raiva inibida parece relacionar-se
especificamente com o sistema cardiovascular (C annon; Fahrenkam p; Hill;
K. M enninger; K. M enninger e W. M enninger; Wolfe; D unbar; D raper; Saul;
A lexander; D unbar - 43, 81, 118, 154, 156, 71, 67, 202, 7, 73); tendncias
40 / h'riiiu. Alexander

dependentes de buscar ajuda parecem relacionar-se especificamente com as


funes da nutrio (Ruesch, et al.; K app, et al.; A lexander; Bacon; Levey
-1 9 9 ,1 2 9 ,9 ,2 0 ,1 3 6 ). Novam ente, um conflito entre desejos sexuais e tendn
cias dependentes parece ter um a influncia especfica sobre as funes respira
trias1 (French, A lexander, et al. - 89). O conhecim ento, cada vez m aior,
das relaes entre as em oes e as funes do corpo norm ais e alteradas
exige que o mdico m oderno considere os conflitos emocionais como sendo
to reais e concretos quanto os microorganismos visveis. A principal contri
buio da psicanlise para a medicina tem sido a de acresentar ao microscpio
ptico um microscpio psicolgico - isto , um a tcnica psicolgica por meio
da qual a vida em ocional do paciente pode ser subm etida investigao
detalhada.
A abordagem psicossomtica dos problem as da vida e da doena une
os processos fisiolgicos internos s relaes do indivduo com o seu meio
social. E la d um a base cientfica s observaes empricas tais como a de
que o paciente freqentem ente apresenta excelente recuperao se afastado
de seu am biente familiar, ou se interrom pe suas ocupaes dirias e , deste
m odo, aliviado daqueles conflitos emocionais que se originam nas relaes
familiares ou profissionais. O conhecimento detalhado do relacionam ento en
tre a vida emocional e os processos do corpo amplia a funo do mdico:
o cuidado fsico e m ental do paciente pode ser coordenado no todo integral
da terapia mdica. Este o significado real da medicina psicossom tica.

1 A questo da especificidade dos fatores psicolgicos ser discutida posteriorm ente na


pgina 55 e seguintes.
Medicina psicossomtica

/ 41

7
( 'onsideraes metodolgicas
concernentes abordagem
psicossomtica

0 li mui "psicossomtico tem sido objeto de muita crtica, principalM Mi junque ele parece sugerir um a dicotom ia entre a m ente e o corpo.
illM iwllomlH 6 precisamente o que o ponto de vista psicossomtico tenta
I' ne com preendem os os fenmenos psquicos como sendo o aspecto
Mll(|Pllvn dt< ccrtos processos (cerebrais) fisiolgicos, esta dicotomia desapa|#h> Ali'm disso, a maior parte dos term os que se referem a um a tem tica
mi|*Mlu ti complexidade so ambguos. S para citar um exemplo, o term o
"|inyi linimiilysis (psicanlise), agora to firm em ente estabelecido, contm ,
tin ponlo dc vista lingstico, um o suprfluo, e o que mais im portante
i
lr mio indica que o objetivo da terapia psicanaltica seja sinttico ao
Inve* di' analtico, isto , o de aum entar as capacidades integradoras do ego.
Num campo to complexo como o que est em discusso, qualquer expresso
qm possamos escolher, tal como medicina dinm ica ou abordagem global ,
m i i sslla definio. Os conceitos que esto, hoje em dia, associados com
h termo "psicossomtico penetraram a literatura e o pensam ento mdico.
A expresso deve ser m antida, porm tem de ser claram ente e inequivocamente
delinida. Desde que concordemos precisam ente no que querem os dizer, faz
pouca diferena o smbolo que usamos.
O
term o psicossomtico deve ser usado apenas para indicar um m todo
de abordagem , tanto em pesquisa quanto em terapia, ou seja, o uso simultneo
e coordenado de mtodos e conceitos somticos isto , fisiolgicos, anat
micos, farmacolgicos, cirrgicos e dietticos de um lado, e m todos e
conceitos psicolgicos por outro lado. colocada nfase sobre a denominao
"uso coordenado , indicando que os dois m todos so aplicados no sistema
42 I Franz. Alexander

conceptual das seqncias causais. Para tornar isto mais concreto, o estudo
da secreo gstrica pode limitar-se aos m todos fisiolgicos, por meio dos
quais o processo local estudado. Ele pode tam bm incluir o estudo fisiolgico
dos impulsos nervosos que controlam a secreo gstrica. Isto ainda m era
m ente pesquisa somtica. O estudo psicossomtico da secreo gstrica, po
rm , aborda no apenas um a parte deste processo com plexo, porm sua totali
dade e, p ortanto, inclui os estm ulos corticais centrais, que influenciam a
secreo gstrica e que no podem ser descritos ou investigados a no ser
por meio de m todos psicolgicos. P or exem plo, os anseios nostlgicos e
o desejo de receber ajuda e afeto tam bm estimulam a secreo gstrica.
Eles representam determ inados processos cerebrais; no entanto, s podem
ser descritos significativamente em term os psicolgicos, porque os anseios
receptivos no podem , neste m om ento, ser identificados por meio de tcnicas
bioqumicas, eltricas, ou por qualquer outra tcnica no psicolgica. Estes
processos cerebrais so percebidos subjetivam ente como emoes e podem
ser transm itidos a outros atravs da fala. Eles podem , portanto, ser estudados
psicologicamente e, o que mais im portante, eles s podem ser estudados
adequadam ente atravs do m todo psicolgico.
E nto, pode ser levantada a questo de que, talvez, a abordagem psicosso
m tica deva ser considerada como um m todo transitrio, que ser abando
nado assim que estivermos capacitados, por meio da eletroencefalografia aper
feioada e de outras tcnicas fisiolgicas, a estudar aqueles processos cerebrais
que hoje subm etem os aos m todos psicolgicos. E nquanto esta questo no
puder ser respondida com segurana, parece provvel que os processos cere
brais referentes aos relacionam entos interpessoais s possam ser descritos
adequadam ente em term os psicolgicos e sociolgicos. M esmo o uso de m to
dos fisiolgicos aperfeioados s perm itir o estudo dos processos dentro
do prprio organismo. U m a frm ula bioqumica descrevendo um anseio recep
tivo em algum lugar no crtex nunca explicar as circunstncias interpessoais
sob as quais este anseio surgiu ou tornou-se mais intenso, nem indicar as
mudanas nas relaes interpessoais, por meio das quais sua intensidade possa
ser reduzida, e deste m odo, possa ser aliviado o seu efeito nocivo sobre
a atividade do estmago.
O utra questo polmica o conceito de classificao e diagnstico de
doena psicossom tica, proposto por Halliday (110, 111, 112, 115). Tais
doenas incluiriam a lcera pptica, a artrite reum atide, o hipertireoidism o,
a hipertenso essencial e m uitas outras. Este ponto de vista baseia-se na
suposio de que nestas doenas o fator etiolgico proem inente psicolgico.
Toda a evidncia disponvel, no entanto, indica explicaes multicausais em
todas as ramificaes da m edicina (A lexander 12). J no nos satisfaz
dizer que a tuberculose causada pela exposio ao bacilo de Koch, mas
sim reconhecer que a im unidade especfica e inespecfica, a resistncia do
organismo infeco, um fenm eno complexo, que pode depender parcial
m ente de fatores emocionais. C onseqentem ente, a tuberculose uma doena
Medicina psicossomtica 1 43

psicossomtica. E de modo in verso, a explicao m eram ente psicognica de


doenas tais com o a lcera pptica no pode ser defendida, visto que as
constelaes em ocionais tpicas encontradas em pacientes que sofrem de lcera
so tam bm observadas em grande nm ero de pacientes que no sofrem
de lcera. Fatores somticos gerais ou locais, at agora mal definidos, devem
ser levados em conta, e som ente a coexistncia de am bos os tipos de fatores,
os em ocionais e os somticos, pode explicar a formao da lcera. Igualm ente
im portante o fato de que em diferentes casos a im portncia relativa dos
fatores emocionais e dos fatores somticos varia enorm em ente. A multipli
cidade de causas e a distribuio varivel dos fatores psicolgicos e no psicol
gicos de caso para caso invalida o conceito de doena psicossomtica como
um grupo de diagnstico especfico. T eoricam ente, cada doena psicosso
m tica, um a vez que fatores emocionais influenciam todos os processos do
corpo, atravs das vias nervosas e humorais.
Os seguintes fatores podem ser de im portncia etiolgica na doena:
D (doena) = f (funo de) | a. b. c. d. e. g. h. i. j... n
a constituio hereditria *
b traum as do nascim ento
c doenas orgnicas da prim eira infncia, que aum entam a vulnera
bilidade de determ inados rgos
d natureza do cuidado da criana na prim eira infncia (hbitos de
desm am e, educao esfincteriana, preparativos para o adorm ecer,
etc.)
e experincias traum ticas fsicas acidentais da prim eira infncia e
das demais fases da infncia
g experincias traum ticas em ocionais acidentais da prim eira infncia
e das demais fases da infncia
h clima emocional da famlia e traos especficos da personalidade
dos pais e dos irmos
i traum as fsicos tardios
j experincias emocionais tardias nas relaes pessoais ntimas e nas
relaes ocupacionais
Estes fatores, em propores diferentes, so etiologicam ente im portantes
em todas as doenas. O ponto de vista psicossomtico adicionou os fatores
d, g, h e j aos outros fatores, que, h muito tem po, tm recebido ateno
na medicina. Som ente a considerao de todas estas categorias e de sua intera
o pode fornecer um quadro etiolgico completo.
N esta conexo deve ser enfatizado, como um postulado metodolgico
adicional, que a investigao psicossomtica requer um a descrio precisa
e detalhada das seqncias psicolgicas, assim como requer um a observao
precisa dos processos fisiolgicos corre latos. Estudos fisiolgicos detalhados,
que se correlacionam com descries psicolgicas impressionistas casuais, no
podem constribuir para que conheam os m elhor a etiologia. D escrever uma
44 I Franz Alexander

perturbao da atividade cardaca precisam ente e explic-la como sendo causa


da pelo nervosismo, sem um a descrio adequada do contedo emocional
e ideativo, algo sem sentido.

Medicina psicossomtica 1 45

8
Princpios fundamentais
da abordagem psicossomtica

1 PSICO G N ESE
A questo da psicognese est vinculada antiga dicotomia psique versus
soma. Os fenmenos somticos e psicolgicos ocorrem no mesmo organismo
e so m eram ente dois aspectos do mesmo processo. No organismo vivo, certos
processos fisiolgicos so percebidos subjetivam ente como sentim entos, idias
e pulses. Como foi anteriorm ente dem onstrado, estes processos fisiolgicos
podem ser m elhor abordados por meio dos m todos psicolgicos, que lidam
com a comunicao, atravs da fala, dos processos fisiolgicos percebidos
subjetivam ente. Fundam entalm ente, portanto, o objeto dos estudos psicol
gicos no difere daquele da fisiologia; os dois diferem apenas quanto ao
modo de abordagem .
E im portante que digamos especificamente o que se entende por psicog
nese . Em primeiro lugar, vamos apresentar um exemplo. No caso da elevao
da presso sangnea de origem emocional, a psicognese no significa que
a contrao dos vasos sangneos seja executada por algum mecanismo no
somtico. A raiva com preende processos fisiolgicos, que ocorrem em algum
lugar no sistema nervoso central. O efeito fisiolgico da raiva constitudo
de uma cadeia de eventos, em que cada elo pode ser descrito, ao menos
teoricam ente, em term os fisiolgicos. A caracterstica peculiar dos fatores
psicognicos, tais como as emoes ou idias e fantasias, que eles tam bm
podem ser estudados psicologicamente atravs da introspeco ou da com uni
cao verbal daqueles indivduos nos quais estes processos fisiolgicos ocor
rem. A comunicao verbal , portanto, um dos instrum entos mais poderosos
46 I Fm n/ Alexander

da psicologia e, justam ente por isso, da pesquisa psicossomtica. Q uando


falamos em psicognese, nos referim os aos processos fisiolgicos constitudos
de excitaes centrais no sistema nervoso, que podem ser estudados atravs
de m todos psicolgicos, porque so percebidos subjetivam ente sob a forma
de emoes, idias ou desejos. A pesquisa psicossomtica lida com processos
nos quais certos elos na cadeia causal prestam-se, no atual estgio do nosso
conhecim ento, mais prontam ente ao estudo por m todos psicolgicos do que
fisiolgicos, j que a investigao detalhada das em oes como processos
cerebrais no est suficientemente avanada. Mesmo quando a base fisiolgica
dos fenm enos psicolgicos for m elhor conhecida, provavelm ente no podere
mos dispensar o seu estudo psicolgico. difcil conceber que os diferentes
movimentos de dois jogadores de xadrez viessem a ser com preendidos com
mais clareza em term os bioqumicos ou neurofisiolgicos, do que em termos
psicolgicos.

2 FU N ES FISIO L G IC A S A FETA D A S PO R
IN FLU N CIA S PSICO L G IC A S
Estas podem ser divididas em trs categorias principais:
(a) C om portam ento voluntrio.
(b) Inervaes expressivas.
(c) Respostas vegetativas aos estados emocionais.

Comportamento voluntrio coordenado


O com portam ento voluntrio executado sob a influncia de motivaes
psicolgicas. Por exemplo, no m om ento da percepo da fom e, so executados
certos movimentos coordenados, que servem para obter o alim ento e aliviar
a fome. Cada passo efetuado sob a influncia de determ inados processos
psicolgicos. Lem bra-se, por exemplo, onde est guardado o alim ento ou
onde fica o restaurante e assim por diante. Estes elos psicolgicos interm e
dirios podem ser simples, como lem brar que h alim ento no refrigerador.
Ou podem ser bastante complicados: um vagabundo desperta pela m anh
com uma sensao de fome e no tem dinheiro no bolso. Ele, em primeiro
lugar, precisa oferecer seus servios a algum, que os aceita, e somente aps
ser pago pelo seu trabalho pode aliviar a fome. Na nossa civilizao complexa,
grande parte de nossas vidas consiste no preparo para nos tornarm os membros
da sociedade economicam ente produtivos, a fim de assegurar as necessidades
biolgicas bsicas de alim ento, abrigo, etc. A histria da vida de cada um
de ns pode ser considerada, portanto, um processo psicossomtico complexo,
o com portam ento objetivo-direcionado, executado sob a direo de determ i
nadas influncias psicolgicas (motivaes).
Medicina psicossomtica 1 47

O sistema dinmico de foras psicolgicas cuja funo realizar esta


complicada tarefa de coordenao cham ado o ego. As falhas de suas funes
originam as diferentes formas de psiconeuroses e psicoses. Estes distrbios
pertencem ao campo da psiquiatria propriam ente dita.

Inervaes expressivas
Estas so processos fisiolgicos, tais como chorar, suspirar, rir, en ru
bescer, gesticular e fazer caretas, que ocorrem sob a influncia de tenses
emocionais especficas. Todos estes m ovimentos complexos expressam deter
minadas emoes e, ao mesmo tem po, aliviam um a tenso emocional espec
fica, tristeza, autopiedade, hum or, e assim por diante. Estas inervaes expres
sivas no buscam objetivos utilitrios; elas no satisfzem nenhum a necessidade
biolgica bsica; sua nica funo o alvio de um a tenso em ocional. O
riso, por exemplo, ocorre sob a influncia de certas situaes emocionais,
que tm um efeito cmico. Algumas das m elhores m entes Bergson, Lipps
e Freud, s para m encionar algumas tentaram definir o que constitui o
efeito cmico, procurando encontrar um denom inador comum para aquelas
situaes interpessoais cuja resposta universal o riso. Um indivduo alto
e outro baixo caminham lado a lado, quando, subitam ente, o indivduo alto
tropea e cai. O efeito extrem am ente cmico. Q uanto m aior a arrogncia
do indivduo alto ao cam inhar, m aior o efeito cmico de sua queda sbita.
Neste caso fcil reconhecer que o espectador libera sua m alignidade repri
mida; ele ri s custas do indivduo alto. C ada pessoa, quando criana, algumas
vezes j invejou e ficou ressentida com os adultos, cujo passo tentou to
arduam ente acom panhar, enquanto caminhava rapidam ente a seu lado na
rua. Eles eram gigantes que podiam nos intim idar como desejassem , e ficva
mos com pletam ente indefesos diante deles. C ada espectador identifica-se,
inconscientem ente, com o indivduo pequeno, que continua cam inhando cal
m am ente, enquanto seu com panheiro alto, repentinam ente, jaz prostrado
no cho. De um m odo magistral, Freud m ostrou que tendncias hostis ocultas
constituem um aspecto do efeito cmico (95).
A inda outros fatores psicolgicos devem estar presentes a fim de desenca
dear o riso, este fenm eno extrem am ente complexo, que consiste nas contra
es espasmdicas do diafragm a e dos msculos faciais. No tenho como
objetivo estender-m e quanto aos detalhes psicolgicos mais minuciosos. Esco
lho o riso como exemplo para dem onstrar dois fatos im portantes: prim eiro,
a natureza com plexa e especfica dos estm ulos psicolgicos que m otivam
os movimentos expressivos, tais como o riso; e, seguindo, a natureza liberadora
deste tipo de inervao, que no serve a nenhum objetivo utilitrio. Num a
sala de aula, uma mosca pousa na cabea calva do professor. Por um instante
os garotos controlam seu impulso de rir. E nto, um deles com ea a dar uma
risadinha e no m om ento seguinte toda a classe explode num a gargalhada
48

/ Franz

Alexander

incontrolvel. Obviam ente, os impulsos agressivos contra o professor, repri


midos em cada aluno, encontram um a liberao sbita e explosiva. O riso
segue o seu curso; um a certa quantidade de energia muscular exigida para
aliviar a tenso psicolgica. D e m aneira sem elhante, chorar, suspirar, ou
fazer carranca no tm utilidade; eles servem m eram ente para liberar tenses
emocionais especficas.
D o ponto de vista da fisiologia, os fenmenos sexuais pertencem a esta
categoria. Eles tam bm so fenm enos liberadores, servindo para aliviar ten
ses instintivas especficas.
A lteraes patolgicas envolvendo tais processos expressivos usualm ente
pertencem ao campo da psiquiatria. Em oes que so reprim idas, por estarem
em conflito com os padres da personalidade, no podem ser liberadas atravs
dos canais habituais das inervaes expressivas. O paciente tem de inventar
suas prprias inervaes expressivas individuais, sob a form a de sintomas
de converso, que servem parcialm ente para aliviar as emoes reprimidas
e parcialm ente como defesas contra a sua expresso direta. Algumas vezes,
a descarga ocorre atravs dos processos expressivos apropriados usuais, como
no caso do choro e do riso histricos. Nestas situaes, as emoes subjacentes
esto reprim idas e o paciente no sabe por que ri ou chora. P or estarem
dissociados das emoes subjacentes, os m ovimentos expressivos no conse
guem aliviar a tenso. Isto explica a natureza prolongada e incontrolvel
do riso ou do choro histricos.

Respostas vegetativas aos estados emocionais


Este grupo de respostas com preende as reaes viscerais aos estmulos
em ocionais e de significado particular para a m edicina interna e outras
especialidades mdicas. A abordagem psicossomtica na medicina originou-se
no estudo dos distrbios vegetativos, que se desenvolvem em certos estados
emocionais. Porm , antes de nos engajarm os na discusso dos distrbios vege
tativos, tem os de descrever as respostas corporais norm ais s emoes; estas
fornecem as bases fisiolgicas dos vrios distrbios que afetam os diferentes
rgos vegetativos.
O funcionam ento global do sistema nervoso pode ser com preendido como
visando a m anter as condies do organismo num estado constante (homeostase). O sistema nervoso consegue realizar esta tarefa por meio do princpio
de diviso de trabalho. A o passo que o sistema nervoso central encarrega-se
da regulao das relaes com o m undo externo, o sistema nervoso autnom o
controla as condies internas do organismo, isto , os processos vegetativos
internos. A diviso parassimptica do sistema nervoso autnom o ocupa-se
mais explicitamente com a conservao e com a form ao, isto , com processos
anablicos. Sua influncia anablica manifesta-se em funes tais como a
estimulao da atividade digestiva gastrintestinal e o arm azenam ento de acar
Medicina psicossomtica 1 49

no fgado. Sua funo de conservao e de proteo expressa-se, por exemplo,


nas contraes da pupila como proteo contra a luz, ou no espasmo dos
bronquolos como proteo contra substncias irritantes.
Como foi postulado por Cannon (43), a principal funo das pores
simpticas do sistema nervoso autnom o a regulao das funes vegetativas
internas com relao s atividades externas, particularm ente em situaes
de emergncia. Em outras palavras, o sistema nervoso simptico est envolvido
na preparao do organismo para a luta e para a fuga, modificando os processos
vegetativos de um modo que da m aior utilidade nas situaes de emergncia.
Na preparao para a luta e para a fuga, bem como durante tais atividades,
ele inibe todos os processos anablicos; assim sendo torna-se um inibidor
da atividade gastrintestinal. Porm , estim ula a atividade do corao e do
pulm o, e modifica a distribuio de sangue, levando-o da rea esplncnica
para os msculos, os pulmes e o crebro, que necessitam de um suprim ento
m aior de energia para aum entarem a sua ao. Ao mesmo tem po, a presso
sangnea eleva-se, os carboidratos so mobilizados de seus depsitos e a
m edula supra-renal estimulada. As aes simpticas e as parassimpticas
so extrem am ente antagnicas.
Pode-se generalizar dizendo que, sob o predom nio do parassimptico,
o indivduo afasta-se de seus problem as externos, passando a uma existncia
m eram ente vegetativa, ao passo que, sob a estimulao simptica, ele negli
gencia ou inibe suas funes pacficas de formao e de crescimento, e dirige
toda a sua ateno para enfrentar seus problem as com relao ao meio externo.
A economia interna do organismo durante o esforo e o relaxam ento
comporta-se como um a nao na guerra ou na paz. A economia de guerra
significa prioridade para o arsenal de guerra e proibio de certas produes
do perodo de paz. So produzidos tanques ao invs de carros de passageiros,
munies ao invs de artigos de luxo. No organismo, o estado emocional
de prontido corresponde economia de guerra, e o relaxam ento economia
do perodo de paz, j que determ inados sistemas orgnicos, necessrios na
emergncia, tornam -se estimulados, enquanto os outros so inibidos.
Nos distrbios neurticos das funes vegetativas, esta harm onia entre
a situao externa e os processos vegetativos internos est perturbada. O
distrbio pode assumir diferentes formas.
Do ponto de vista psicodinmico, apenas um nm ero limitado de condi
es foi estudado em todos os seus aspectos. De um m odo geral, os distrbios
emocionais das funes vegetativas podem ser divididos em duas categorias
principais. Estas duas categorias correspondem s duas atitudes emocionais
bsicas descritas acima:
1) Preparao para a luta, ou para a fuga, na emergncia.
2) R etirada da atividade dirigida para o exterior.
1)
Os distrbios pertencentes ao prim eiro grupo resultam da inibio
ou represso dos impulsos hostis de auto-afirm ao. Por estarem os impulsos
reprimidos ou inibidos, o com portam ento correspondente (luta ou fuga) nunca
50 I Franz Alexander

se realiza. E , no entanto, o organismo est, fisiologicamente, num estado


constante de prontido. Em outras palavras, em bora os processos vegetativos
tenham sido m obilizados para a atividade agressiva concentrada, eles no
causam o pleno desenvolvimento da ao. Como resultado, o estado crnico
de prontido persiste no organismo, junto quelas reaes fisiolgicas, que
so norm alm ente necessrias num a situao de em ergncia, tais como a fre
qncia cardaca aum entada, a presso sangnea elevada, ou a dilatao
dos vasos sangneos nos msculos esquelticos, um a mobilizao aum entada
de carboidratos e o m etabolismo basal aum entado.
Num indivduo norm al, estas modificaes fisiolgicas so apenas tem po
rrias, durando som ente enquanto persiste a necessidade de um esforo aum en
tado. Aps a luta ou a fuga, ou sem pre que a tarefa que exige esforo
realizada, o organismo repousa e os processos fisiolgicos voltam ao normal.
Isto no acontece, porm , quando, aps a ativao dos processos vegetativos
envolvidos na preparao para a ao, no se d nenhum a ao. Se isto
ocorre repetidam ente, algumas das respostas fisiolgicas de adaptao, acima
descritas, perm anecem crnicas. Vrias formas de sintomas cardacos exempli
ficam estes fenm enos. Estes sintom as so reaes ansiedade neurtica
e raiva reprim ida ou inibida. Na hipertenso essencial, a presso sangnea
elevada m antida cronicam ente sob a influncia de emoes reprimidas e
nunca inteiram ente aliviadas, como aconteceria tem porariam ente sob a in
fluncia da raiva expressa livrem ente nas pessoas normais. Influncias em ocio
nais sobre os mecanismos reguladores do metabolismo dos carboidratos prova
velmente desem penham um papel significativo no diabete melito. A tenso
muscular aum entada cronicam ente, como resultado de impulsos agressivos
persistentes, parece ser um fator patognico na artrite reum atide. A influncia
deste tipo de em oo nas funes endcrinas pode ser observada na tireotoxicose. Respostas vasculares a tenses emocionais desem penham um im por
tante papel em certas formas de cefalias. Em todos estes exemplos, certas
fases da preparao vegetativa para a ao concentrada so m antidas cronica
m ente, porque as foras m otivadoras subjacentes esto neuroticam ente inibi
das e no so liberadas atravs da ao apropriada.
2)
Um segundo grupo de pessoas neurticas reage necessidade de um
com portam ento centrado na auto-afirm ao, retirando-se da ao, passando
a um estado de dependncia. Ao invs de enfrentar a em ergncia, seu primeiro
impulso o de buscar ajuda, como elas faziam quando eram crianas indefesas.
Esta retirada da ao, assumindo uma atitude que caracterstica do organismo
durante o relaxam ento, pode ser denom inada de retirada vegetativa . Um
exemplo comum deste fenmeno o de um homem que desenvolve diarria
quando diante de um a situao de perigo, ao invs de agir de uma m aneira
apropriada.* Ele no tem coragem . Ao invs de agir defrontando-se com
* No original: He has no guts. G uts significa vsceras e tam bm coragem . (N. da
T rad.)
Medicina psicossomtica 1 5 1

a em ergncia, ele realiza um a resposta vegetativa, pela qual era elogiado


por sua m e, quando criana.** Este tipo de resposta vegetativa neurtica
constitui um afastam ento da ao, mais com pleto do que os discutidos no
primeiro grupo. A quele grupo executa as respostas vegetativas de adaptao;
seu distrbio consiste apenas no fato de que sua preparao vegetativa para
a ao, sob estimulaao simptica ou hum oral, torna-se crnica. O segundo
grupo de pacientes reage paradoxalm ente; ao invs de se prepararem para
a ao dirigida para o exterior, eles se retraem num a condio vegetativa,
que exatam ente o oposto do que apropriado.
Este processo psicofisiolgico pode ser dem onstrado por observaes,
tais como a que fiz a respeito de um paciente que sofria de neurose gstrica
vinculada hiperacidez crnica. Toda a vez que este paciente assistia a um
filme onde um heri estava com batendo os inimigos, ou envolvido em ativida
des de carter perigoso e agressivo, ele reagia com pirose. Em sua fantasia,
ele se identificava com o heri. Porm , um a vez despertada esta ansiedade,
ele se retirava da luta para buscar segurana e ajuda. Com o veremos mais
tarde, tais desejos dependentes de segurana e ajuda esto intim am ente vincu
lados ao desejo de ser nutrido e, assim sendo, produzem o aum ento da atividade
do estm ago. Este paciente comportava-se paradoxalm ente, no que se referia
a suas respostas vegetativas, porque quando ele tinha de lutar seu estmago
entrava em hiperatividade e preparava-se para a ingesto do alimento. Mesmo
na vida animal, o inimigo deve, em primeiro luar, ser derrotado, antes que
possa ser devorado.
Aqui se encontra o grande grupo dos assim chamados distrbios funcionais
do trato gastrintestinal. Todas as formas de indigesto nervosa, diarria nervo
sa, cardioespasm o, vrias formas de colite e certas formas de constipao
so ilustrativas. Estas respostas gastrintestinais ao stress emocional podem
ser consideradas como estando baseadas nos padres regressivos , porque
elas representam um ressurgimento de respostas corporais a tenses em ocio
nais que so caractersticas da criana na prim eira infncia. U m a das prim eiras
tenses emocionais percebidas pela criana a fom e, que aliviada pela
incorporao oral seguida da sensao de saciedade. D este m odo, a incorpo
rao oral torna-se um padro precoce para aliviar a tenso desagradvel
causada por uma necessidade no satisfeita. Este m odo primitivo de resolver
uma tenso dolorosa pode ser revivido em adultos num a condio neurtica
ou sob stress em ocional agudo. U m a m ulher casada relatou que, sem pre
que se sentia frustrada, ou rejeitada pelo m arido, percebia que chupava os
polegares. Este fenm eno m erece verdadeiram ente o term o regresso . O
hbito nervoso de fum ar ou mascar num estado de expectativa im paciente
ou de indeciso est baseado no mesmo tipo de padro regressivo. As altera
es da funo intestinal desencadeadas por fatores em ocionais so fenm enos
regressivos similares e podem ocorrer sob stress emocional extrem o, at mesmo
em indivduos, norm alm ente sadios.
** Refere-se criana na primeira infncia: nos dois prim eiros anos de vida. (N. da T rad.)

52 / Franz Alexander

Alm disso, este tipo de mecanismo emocional tem um significado etiolgico im portante em condies nas quais desenvolvem-se alteraes m orfol
gicas grosseiras, tais como a lcera pptica e a colite ulcerativa. Alm dos
distrbios gastrintestinais, certas formas de estados de fadiga, que esto asso
ciados a um distrbio do m etabolism o dos carboidratos, tam bm pertencem
a este grupo de respostas neurticas. D o mesmo m odo, o com ponente psicol
gico da asma brnquica representa um a retirada da ao, assumindo uma
atitude dependente de buscar ajuda. Neste grupo, todas as funes perturbadas
so estim uladas pelo sistema nervoso parassimptico e so inibidas pela estim u
lao simptica.
A tendncia supor-se que, na prim eira categoria de respostas vegetativas,
h um predom nio simptico e no ltimo grupo, um predom nio parassim
ptico, no equilbrio autonm ico. Esta suposio, porm , no leva em conside
rao o fato de que cada deslocam ento do equilbrio autonm ico produz
reaes com pensadoras instantneas. O distrbio, no seu incio, pode perfeita
m ente ser causado por um excesso de estimulao simptica ou parassimptica.
Logo, porm , o quadro torna-se complicado devido a mecanismos contra-regu
ladores que se destinam a restaurar o equilbrio hom eosttico. Em todas
as funes vegetativas esto envolvidas as duas divises do sistema nervoso
autnom o e, um a vez iniciado o distrbio, no mais possvel atribuir os
sintomas subseqentes exclusivamente s influncias simpticas ou parassimpticas. Som ente no incio, o estmulo perturbador pode ser identificado com
uma ou outra diviso do sistema nervoso autnom o. Deve-se ter em m ente,
tam bm , que as regulaes hom eostticas freqentem ente ultrapassam o alvo
e a resposta com pensadora excessiva pode obscurecer o estmulo perturbador
inicial. As duas pores do sistema nervoso autnom o tm funes antag
nicas; no entanto, elas participam de cada processo vegetativo, da mesma
form a que os msculos extensor e flexor, em bora tendo funes antagnicas,
participam de cada movimento das extrem idades.

Sumrio
C onfrontando os fatos fisiolgicos at aqui discutidos, com a teoria psicanaltica das neuroses em geral e com as idias, previam ente desenvolvidas,
da neurose vegetativa em particular, chegamos ao seguinte quadro coerente:
cada neurose consiste, at certo ponto, na retirada da ao, em sua substituio
por processos autoplsticos (Freud). Nas psiconeuroses sem sintomas fsicos,
a atividade m otora substituda pela atividade psicolgica, agindo na fantasia
ao invs de agir na realidade. A diviso de trabalho no sistem a nervoso
central, porm , no est perturbada. Os sintomas psiconeurticos esto basea
dos na atividade do sistema nervoso central, cuja funo o controle dos
relacionam entos externos. Isto tam bm verdadeiro na histeria de converso.
Aqui, tam bm , os sintomas esto localizados no sistema voluntrio e perceptiMedicina psicossomtica 1 53

vo-sensorial, que lida com as atividades externas do organismo. C ada distrbio


da funo vegetativa, no entanto, consiste num distrbio da diviso de trabalho
dentro do sistema nervoso. Nestes casos, a ao dirigida para o exterior
om itida e a tenso em ocional no aliviada causa m odificaes vegetativas
internas crnicas. Nos casos que se baseiam no predom nio simptico, este
distrbio da diviso de trabalho no to com pleto quanto naqueles casos
em que prevalece a excitao parassimptica. As funes simpticas, como
tem os visto, assumem um a posio interm ediria entre as funes vegetativas
internas e a ao dirigida para o exterior; elas ajustam e modificam as funes
vegetativas, de um m odo que propicia a soluo dos problem as externos.
Nos distrbios onde h um a hiperatividade sim ptica, o organismo no realiza
a ao, em bora ele sofra todas aquelas modificaes preparatrias que contri
buem e so necessrias para a realizao da ao. Se isto fosse seguido da
ao, o processo seria norm al. A natureza neurtica desta condio que
0 processo fisiolgico nunca se realiza integralm ente.
Vemos um afastam ento mais com pleto da soluo dos problem as externos
naqueles transtornos que se desenvolvem sob predom nio parassim ptico.
Aqui, o m aterial psicolgico inconsciente que est vinculado ao sintom a corres
ponde a um retrocesso para um a dependncia vegetativa e primitiva em relao
ao organismo m aterno. O paciente que est sofrendo de sintomas gastrin
testinais reage necessidade de agir por meio de respostas paradoxais; por
exemplo, ele se prepara para ser nutrido ao invs de preparar-se p ara lutar.
A diviso dos sintom as vegetativos nestes dois grupos apenas um a
etapa prelim inar visando a solucionar a questo da especificidade emocional
nas neuroses orgnicas. O prximo problem a com preender os fatores espec
ficos que poderiam explicar a escolha da funo orgnica, dentro da diviso
mais am pla da ao simptica ou parassim ptica, explicar por que as tendncias
para a luta, agressivas e inconscientes, se reprim idas, levam, em alguns casos,
hipertenso crnica e em outros casos palpitao ou a um distrbio do
metabolismo dos carboidratos ou constipao crnica e por que as tendncias
regressivas passivas levam a sintomas gstricos em alguns casos e diarria
e asma em outros.
Psicodinam icam ente os dois tipos de respostas neurticas nas funes
vegetativas podem ser representados pelo diagram a m ostrado na Figura I.
Sempre que a expresso de atitudes hostis, agressivas e com petitivas
inibida no com portam ento voluntrio, o sistema simptico supra-renal est
em excitao contnua. Os sintomas vegetativos resultam da excitao sim p
tica contnua, que persiste porque no ocorre nenhum a realizao da reao
de luta ou de fuga no campo do com portam ento voluntrio coordenado,
como est exemplificado no caso do paciente com hipertenso essencial, que
no seu com portam ento manifesto parece inibido e sob controle excessivo.
Do mesmo m odo, na enxaqueca, o ataque doloroso pode cessar poucos m inu
tos aps o paciente conscientizar-se de sua raiva e express-la abertam ente. 1
1 V eja pgina 117.

54 I Franz Alexander

Nos casos em que a gratificao das tendncias regressivas de buscar


ajuda est ausente do com portam ento m anifesto, devido negao interna
destas tendncias, ou devido a circunstncias externas, as respostas vegetativas
tendem a manifestar-se nas disfunes que resultam de uma atividade parassimptica aum entada. So exemplos: o paciente com lcera pptica, enrgico
e m anifestam ente hiperativo, que no perm ite a gratificao de suas necessi
dades dependentes, e o paciente que desenvolve fadiga crnica, que o incapa
cita sem pre que tenta envolver-se em alguma atividade que requer um esforo
concentrado. Em outras palavras, estes sintomas vegetativos so iniciados
por um a excitao contnua da ramificao parassimptica do sistema nervoso
autnom o, causada pela tenso emocional contnua, que no consegue encon
trar alvio no com portam ento voluntrio coordenado manifesto.
Estas correlaes entre sintomas e atitudes inconscientes no podem ser
estendidas simplesmente a um a correlao entre traos de personalidade m ani
festos e sintomas. Alm disso, uma combinao de ambos os tipos de reao
pode ser observada na m esm a pessoa em diferentes perodos de sua vida
e, em alguns casos, at mesmo sim ultaneam ente.2

3 0 P R O B L E M A D A E S PE C IF IC ID A D E DOS FA TO R ES E M O
CIONA IS NOS D IST R B IO S SOM TICOS
Os pontos de vista propostos nas pginas precedentes esto baseados
no que chamado de teoria da especificidade. D e acordo com esta teoria,
as respostas fisiolgicas aos estmulos em ocionais, norm ais e mrbidos variam
de acordo com a natureza do estado emocional que as desencadeia. O riso
a resposta alegria, o choro tristeza; o suspiro expressa alvio ou desespero
e o enrubescim ento expressa em barao. As respostas vegetativas aos diferentes
estmulos emocionais tam bm variam de acordo com a qualidade das emoes.
Cada estado emocional tem sua prpria sndrome fisiolgica. A presso sang
nea elevada e a atividade cardaca acelerada fazem parte da raiva e do medo.
O aum ento da secreo gstrica pode ser um a resposta regressiva a uma
emergncia. A taques de asma esto correlacionados com o impulso reprimido
inconsciente de chorar pedindo a ajuda da me.
A t que ponto as respostas fisiolgicas aos vrios estmulos emocionais
so especficas ainda uma questo em aberto. A teoria proposta estabelece
diferena principalm ente entre duas atitudes: 1 ) a preparao para lidar com
a situao geradora de ansiedade, confrontando-a ativam ente, e 2) a retirada
desta situao com o aum ento da dependncia, como na criana pequena
que volta-se para a m e, quando precisa de ajuda, ao invs de enfrentar
2 A distino aqui feita en tre o predom nio sim ptico e o parassim ptico no est, em
absoluto, relacionada aos conceitos de constituies sim paticotnicas e vagotnicas de E ppinger
e H ess, j que o predom nio sim ptico ou parassim ptico no uma caracterstica constante
de um a pessoa, mas apenas de condies transitrias.
Medicina psicossomtica 1 55

C/5
O
a
<

3
o
i-j
o
H
w
<

t
I
9 y <

*o0
t33 <o03 -P

0>,<Yli> C

ft"O
C d
Z 5X5 'Sca
<u a5

us
t >
I
W C/3
UW
ao
o
fc
fcdB

1
o
2g

i-s
| g S
S
8d, C

D. w
C
D
- t_
te
P
a) O
o
r-
<i>
tZ) cy.f) D

TO
D Sf oS 2
>^

5 Q
^
o
<-></>
Oo

Oo O
C S c

vi
cd

<
C
73u X
3d
cd cr
_

e* s
> E Cd
Q
J (L)
3<D'S
>
2 c
>

a
s i

w ac>
^?p (U ca

So
C
ad
5
o*
fcd
O
<
<<
E
H
C/3
P
-J

-31
o oS c| ra
p, o

s f s
"

o>

g,

'X >

<u o ''ZT' i>

W
3
O
O

s 1 S.
sh cd 3 n
*O
J3 T3 O O
;
_C/5 ^ c3d "O
o c
3
e-3c o
i =
cr
o
*
<
"
7
5
*_ C/D Cd X 3
0 cM.>
s, M
ic-o
S o
fcr, <DT-* Cd
1 ? 3 ^
2^ o

2P-8
cd
"CJ M
_ S
*o o o-

s - s l l i
W ^ -S c -o

56 / Franz Alexander

a em ergncia sozinha. D e acordo com os conceitos de Cannon (43), o prim eiro


tipo de atitude emocional associa-se excitao simptica aum entada, o segun
do excitao parassimptica aum entada. D entro destas duas grandes catego
rias, podem ser distinguidas respostas especficas a diferentes emoes. Estas
sero discutidas nos captulos que se seguem.
O ponto de vista mais antigo isto , de que no h correlao especfica
entre a natureza do stress emocional e suas seqelas ainda tem seus adeptos.
Este conceito afirma que qualquer emoo pode contribuir para qualquer
distrbio orgnico e que a vulnerabilidade local do rgo afetado responsvel
pela localizao da doena. A teoria da especificidade emocional, contudo,
no ignora outros fatores no emocionais que possam determ inar o tipo de
resposta fisiolgica.3 A constituio e a histria do sistema orgnico envolvido
tam bm so influncias im portantes que contribuem para a sua suscetibilidade
especfica aos estmulos emocionais.
A controvrsia acerca da especificidade dos fatores psicodinmicos, que
operam nos distrbios vegetativos obscurecida pelo fato de que influncias
psicolgicas significativas, tais como a ansiedade, os impulsos erticos e hostis
reprim idos, a frustrao ou os anseios dependentes, os sentim entos de culpa
e de inferioridade, esto presentes em todos estes distrbios. No a presena
de um ou mais destes fatores psicolgicos que especfica, mas sim a presena
de um a configurao dinmica na qual eles aparecem . Este tipo de especifi
cidade sem elhante ao encontrado na estereoqum ica. Os mesmos tomos:
carbono, hidrognio, oxignio e nitrognio entram na constituio dos diferen
tes com postos orgnicos; porm , estes tom os esto combinados num a grande
variedade de padres estruturais e cada combinao representa uma substncia
de qualidade bastante especfica. Alm disso, h especificidade na m aneira
pela qual um a fora psicolgica m otivadora pode expressar-se. A hostilidade
pode ser expressa pelo ataque fsico, seja este atravs das extrem idades ou
dos atos de sujar, cuspir, etc., ou por insultos verbais, fantasias destrutivas
ou outros m odos de ataque m enos diretos. As respostas fisiolgicas sofrero
a devida variao. O desejo de ser cuidado, como visto nas retraes vegeta
tivas, pode aparecer como o desejo de ser nutrido, acariciado, carregado,
satisfeito, elogiado, encorajado ou ajudado pelos outros de vrios modos.
Como m ostrarem os detalhadam ente com referncia aos diferentes transtornos
vegetativos, o contedo psicolgico junto configurao dinmica destas foras
m otivadoras determ ina as funes fisiolgicas que sero ativadas ou inibidas.
U m a abordagem valiosa para o estudo das respostas fisiolgicas aos estmulos
psicolgicos tem sido usada por French. J que cada atividade integrada
envolve a excitao funcional, ora de um rgo, ora de outro, de acordo
com o padro particular de atividade, as m otivaes reprim idas nos sonhos
podem expressar-se atravs das funes corporais, que correspondem aos
estmulos psicolgicos (88).
3 V eja a discusso dos fatores etiolgicos na pgina 44.
Medicina psicossomtica

I 57

A reconstruo precisa das configuraes psicodinmicas caractersticas


dos vrios distrbios vegetativos bastante difcil e requer um estudo com pa
rativo cuidadoso da anamnese de um grande nm ero de pacientes portadores
do mesmo tipo de distrbio. Os dados obtidos por meio destes estudos devem,
ento, ser com parados com as observaes psicanalticas detalhadas feitas
num nm ero m enor de casos. Alguns dos padres psicodinmicos especficos
caractersticos das vrias doenas so apresentados nos finais dos captulos,
na segunda parte deste livro.4

4 TIPO D E P E R S O N A L ID A D E E D O EN A
O conceito de que determ inados tipos de personalidade esto predispostos
a certas doenas sem pre esteve presente no pensam ento mdico. Q uando
a medicina baseava-se som ente na observao clnica, a ocorrncia freqente
de certas doenas em pessoas com um a condio m ental ou fsica definida
era notada, freqentem ente, por mdicos observadores. O significado deste
fato, porm , era com pletam ente desconhecido. O bom clnico orgulhava-se
de conhecer estas correlaes, como conseqncia da experincia de toda
um a vida. Ele sabia que a pessoa m agra, longilnea e de trax estreito era
mais propensa tuberculose do que o tipo obeso e robusto, e que este ltimo
era mais propenso a sofrer uma hem orragia cerebral. Tais correlaes entre
a doena e a compleio fsica eram anlogas s correlaes entre os traos
de personalidade e determ inadas doenas. Expresses como m elancolia
revelam o conhecim ento intuitivo da freqncia de traos depressivos entre
as pessoas que sofrem de distrbio da vescula biliar (mela = negro, cole
= blis). Balzac (21) no seu Primo Pons, um dos prim eiros rom ances psicosso
mticos j escritos, descreve, m agistralm ente, um celibatrio que, prim eira
m ente, desenvolveu melancolia e, mais tarde, um a doena da vescula biliar.
D e um m odo geral, tem-se conhecido a inclinao dos diabticos para os
prazeres culinrios, e o relacionam ento entre os distrbios cardacos e a
ansiedade. Neste pas, clnicos como Alvarez, G eorge D raper, Eli Moschcowitz
(18, 69, 168, 169, 170) e outros tm contribudo com observaes valiosas
deste tipo, que sero discutidas mais detalhadam ente nos captulos subse
qentes. O conceito de personalidade prpria do portador de lcera pptica,
do tipo em preendedor, enrgico e agressivo, tem sido aperfeioado por Alvarez
(19). D rap er (68) reconheceu que, sob a aparncia, muitos dos pacientes
com lcera pptica mostravam caractersticas dependentes e, conforme ele
as expressou, femininas.
O utro campo frtil para a correlao de traos de personalidade com
quadros de doena o das doenas endcrinas, tais como hiper e hipotireoi-

4 V eja pginas 90, 99, 119, 143 e 160.

58 / Franz Alexander

dismo. O paciente extrem am ente tenso, irritvel e sensvel, que sofre de


bcio txico, contrasta nitidam ente com a pessoa em botada, fleum tica e
lenta, que sofre de hipotireoidismo.
A m aior parte destas observaes era de natureza mais ou m enos aned
tica at D unbar (75) aplicar os m todos m odernos de diagnstico psicodinmico a este campo frtil. No seu estudos de perfis , ela descreve certas
correlaes estatsticas entre a doena e o tipo de personalidade. Os padres
de personalidade externos, que podem ser descritos atravs de seu m todo,
variam a tal ponto entre pacientes portadores da m esm a doena que, na
m elhor das hipteses, poder-se-ia falar apenas de certas freqncias estatsticas
mais ou menos significativas. O fato de que as excees so to num erosas,
por si s, indica que a m aior parte destas correlaes no de natureza
verdadeiram ente causal.
Talvez o mais valioso de seus perfis seja o do paciente coronariano.
Segundo D unbar, tal paciente geralm ente um a pessoa perm anentem ente
batalhadora, com grande controle e persistncia, visando ao sucesso e realiza
o. Ele planeja a longo prazo; tem , freqentem ente, um a aparncia distinta.
Ele exibe, em alto grau, o que F reud chamou de princpio da realidade,
a capacidade de adiar e subordinar aes a objetivos a longo prazo. D unbar,
de m aneira im pressionante, contrastou tais pacientes, com pacientes fratura
dos, que so propensos a acidentes. Estes so pessoas impulsivas, desorga
nizadas, ousadas, que vivem para o m om ento presente e no para o futuro.
Tendem a agir sob impulso repentino e, freqentem ente, m anifestam hostili
dade mal controlada contra pessoas em posio de autoridade; ao mesmo
tem po, seu com portam ento m otivado por sentim entos de culpa e m ostra
um a tendncia autopunio e ao fracasso. Estas pessoas propensas a acidentes
so com um ente encontradas entre os tipos vagabundos, as pessoas despreocu
padas, que no conseguem tolerar a disciplina, seja a autoridade externa
ou a influncia reguladora interna da razo.5
A correlao entre a tendncia para a ao impulsiva e a falta de tolerncia
com relao disciplina externa ou interna de um lado, e a propenso a
acidentes, do outro, parece constituir um relacionam ento causai definido.
facilmente com preensvel que uma pessoa impulsiva, cheia de hostilidade
e de sentim entos de culpa, esteja propensa a sofrer acidentes. Suas aes
so irrefletidas e ela, ao mesmo tem po, tem tam bm um a tendncia autopu
nio e ao sofrim ento. E la im prudente e, ao mesmo tem po, propensa a
pagar um preo, sob a form a de dano fsico, por suas agresses.
O relacionam ento entre certos tipos de personalidade e a doena coronariana parece ser m uito mais complexo. bem conhecida, entre os clnicos,
a freqncia de acidentes coronarianos entre grupos de profissionais tais como
mdicos, padres, advogados, executivos e pessoas que arcam com grandes
responsabilidades. Neste sentido, a doena coronariana aparece quase como
5 _ V eja da pgina 161 em diante.
Medicina psicossomtica 1 59

uma doena ocupacional. provvel que um determ inado tipo de vida, certos
tipos de esforo m ental, criem condies somticas propcias a certas alteraes
progressivas no sistema vascular, resultando, finalm ente, na doena coronariana. A verdadeira correlao talvez no seja entre a constituio da persona
lidade e a doena coronariana, mas sim entre o modo de vida e a doena.
A descoberta de D unbar seria, ento, explicada a partir do fato de que certos
tipos de personalidade so mais inclinados a assumir tais ocupaes de respon
sabilidade. Esta um a correlao secundria e no diretam ente causai. Um
pseudocorrelao deste tipo a afirmao de D unbar de que os pacientes
coronarianos tm , freqentem ente, uma aparncia distinta. A aparncia distin
ta deve-se obviam ente ao fato de que estes so, freqentem ente, pessoas
educadas e profissionais. A aparncia externa provavelm ente tem pouco a
ver com a doena coronariana em si mesma.
Este tipo de pseudocorrelao pode ser ilustrado com o seguinte exemplo.
E ra possvel prever, com certeza, que na Itlia havia mais louros entre os
trabalhadores da indstria do que entre os trabalhadores agrcolas. E sta corre
lao revela apenas o fato de que a rea industrial da Itlia fica no norte,
onde vivem mais pessoas louras do que no sul, onde as pessoas so m orenas
e dedicam-se, principalm ente, ao trabalho agrcola. E sta correlao no revela
nenhum relacionam ento mstico ou afinidade entre o trabalho industrial e
a qualidade de ser louro. Visto que os mecanismos mais detalhados entre
os fatores emocionais e as doenas orgnicas no so conhecidos, o estabele
cimento de certas correlaes externas entre os traos de personalidade obser
vados superficialmente e as doenas de significado limitado.
O utro ripo de correlao entre os elem entos da personalidade e a doena
tem um significado maior. Investigaes psicodinmicas completas tm de
m onstrado que certos distrbios das funes vegetativas podem ser correlacio
nados diretam ente com estados emocionais especficos e no com configu
raes de personalidades superficiais, como descritas nos perfis de persona
lidade. Por exemplo, impulsos hostis m antidos cronicam ente podem ser corre
lacionados com uma elevao crnica da presso sangnea, enquanto tendn
cias dependentes de buscar ajuda associam-se ao aum ento da secreo gstrica.
Estes estados em ocionais, porm , podem ocorrer em grande nm ero de perso
nalidades m uito diferentes. verdade que o tipo enrgico-agressivo, que
reprime e compensa excessivamente suas tendncias dependentes, comumente encontrado entre pacientes portadores de lcera pptica. Alguns, po
rm, no m ostram , em absoluto, esta estrutura de personalidade; eles no
reprimem suas atitudes de reclam ar ajuda; mas so, freqentem ente, frustra
dos na sua gratificao devido a circunstncias externas.6 Estes pacientes no
so pessoas em preendedoras e no gostam de assumir rsponsabilidades; eles
so notoriam ente dependentes e exigentes. Sabemos, agora, que de im por
tncia secundria estabelecer se a tendncia dependente ou no frustrada
6 Veja discusso ulterior na pgina 82.

60 / Franz Alexander

por fatores internos, como o orgulho, ou por fatores externos, como um a


esposa fria e rejeitadora. Existe um a correlao significativa entre o desejo
de receber am or e ajuda e a atividade do estm ago, no im porta se este
desejo frustrado por circunstncias externas ou pelo orgulho, que impede
um a pessoa de aceitar ajuda externa. D a mesma form a, o conflito central
nos casos de asma bem circunscrito e distinto: o m edo da separao da
me ou de algum que a substitui. Porm , as personalidades manifestas podem
variar notadam ente. O padro em ocional caracterstico do asmtico pode
ocorrer num a grande variedade de personalidades contrastantes, que se defen
dem contra o medo da separao por meio de vrios estratagem as emocionais.
No existe um a correlao vaga e misteriosa entre personalidade e doena;
h uma correlao distinta entre certas constelaes emocionais e certas inerva
es vegetativas. Q ualquer que seja a correlao encontrada ente o tipo de
personalidade e a doena som tica, sua validade estatstica apenas relativa
e ela , freqentem ente, incidental. Sob determ inadas condies culturais,
certas defesas contra os conflitos emocionais aparecem com freqncia maior
do que outras. Nossa cultura, por exemplo, d grande im portncia indepen
dncia e realizao pessoal; por esta razo a freqncia do tipo enrgicoagressivo, hiperativo, entre pacientes portadores de lcera pptica. Este qua
dro aparente nada mais do que uma defesa (supercom pensao) contra
anseios dependentes profundam ente arraigados e no tem correlao direta
com a formao da lcera. So correlaes psicossomticas verdadeiras, as
correlaes entre as constelaes emocionais e as respostas vegetativas.

5 R E L A O DOS M ECANISM OS NERV O SO S E H O R M O N A IS


Conform e m encionado acima, a participao das duas ramificaes do
sistema nervoso autnom o nos vrios sintomas no pode ser separada com
preciso, j que, apesar de terem aes antagnicas, elas colaboram na regula
o de cada funo vegetativa. Alm disso, devido ao equilbrio hom eosttico,
um a alterao inicial na estimulao simptica ou parassimptica pode ser
supercom pensada na direo oposta. Q uanto mais se prolonga o predomnio
de um distrbio, mais complexa torna-se a participao autonm ica. O quadro
complica-se ainda mais pelo fato de que, nas condies crnicas, os mecanismos
neurognicos tornam -se menos im portantes e as regulaes horm onais assu
mem o prim eiro plano. Por exemplo, impulsos agressivos inibidos podem ,
a princpio, ativar o sistema simptico medulo-ad-renal, no entanto, este qua
dro torna-se m ascarado por uma seqncia de eventos, no decorrer dos quais
uma secreo aum entada de corticosterides produz patologia renal e leva
ao desenvolvimento de hipertenso persistente. Neste caso, o papel primrio
do sistema nervoso simptico fica encoberto pelos fenmenos secundrios.
A teoria da especificidade prevalece somente no que se refere aos fatores
Medicina psicossomtica

/ 61

que iniciam os desequilbrios e no no que se refere aos seus resultados


secundrios.
A relao precisa das regulaes horm onais e neurognicas, nas condies
norm ais e m rbidas, ainda problem tica. Os estudos de Selye, Long e
outros so passos decisivos para a elucidao de tais mecanismos. Em sua
Sndrome de A daptao, Selye (211) postulou que a exposio a qualquer
estmulo nocivo, no especfico, de intensidade suficiente, resulta na liberao
de m etablitos do catabolismo nos tecidos e na produo do prim eiro estgio
da sndrom e, isto , a reao de alarm e . Este estgio pode ser dividido
em duas fases distintas. A prim eira, ou fase de choque, caracterizada
por taquicardia, diminuio do tnus muscular e da tem peratura do corpo,
formao de lceras gstricas e intestinais, hem oconcentrao, anria, edem a,
hipocloridria, leucopenia seguida de leucocitose, acidose, um a hiperglicemia
transitria, e, finalm ente, um a diminuio do acar no sangue e um a descarga
de epinefrina da m edula supra-renal. Selye postulou que, se o dano no
dem asiado severo, os m etablitos do catabolismo estimulam o lobo anterior
da pituitria a liberar o horm nio adrenocorticotrfico, que, por sua vez,
estimula a secreo de um excesso de horm nios adrenocorticais, que ajudam
a aum entar a resistncia do corpo. E sta cham ada de segunda fase da reao
de alarm e, isto , a fase de contrachoque, que caracterizada por um
crtex supra-renal aum entado, involuo rpida do timo e de outros rgos
linfticos e um a reverso da m aioria dos sinais caractersticos da fase de
choque. Se o estmulo nocivo persiste, a fase de contrachoque substituda
pelo segundo estgio da sndrom e de adaptao geral, o estgio de resistn
cia . A gora, a m aior parte das leses morfolgicas observadas no primeiro
estgio desaparece e a resistncia ao estmulo contnuo atinge um ponto mxi
mo, que atribudo aos horm nios corticais. A terceira e ltim a fase da
sndrom e, cham ada de estgio de exausto, aparece aps exposio prolon
gada ao estmulo nocivo e atribuda a um desaparecim ento gradual dos
mecanismos de adaptao. Q uando isto ocorre, as leses caractersticas da
reao de alarme reaparecem e segue-se a m orte. Sob condies experim entais
especiais, a exposio a agentes nocivos no especficos pode causar hiperten
so, nefrosclerose, leses miocrdicas e artrite, o que Selye atribui s quanti
dades excessivas de horm nios da pituitria anterior e adrenocorticais, produ
zidos inicialmente para aum entar a resistncia. Por tais razes, estas desordens
so chamadas de doenas de adaptao . Em resumo, o conceito de Selye
diz que o organismo responde a uma grande variedade de stresses com meca
nismos de defesa fisiolgicos, que dependem essencialmente da integridade
do crtex supra-renal, e que a atividade excessiva desta glndula responsvel
pelas doenas de adaptao. O organismo danificado por um excesso de
suas prprias m edidas de defesa.
Long (142) e seus associados acrescentaram s observaes de Selye,
m ostrando que a secreo aum entada do horm nio cortical depende de uma
atividade prelim inar do lobo anterior da pituitria, que, por sua vez, estimu62 I

Franz Alexander

lado prim ariam ente pela epinefrina liberada pela m edula supra-renal. As ob
servaes de Long sugerem que a excitao hipotalm ica, sem considerar
como esta produzida, resulta num a reao em cadeia. O prim eiro elo nesta
cadeia a estimulao do hipotlam o, o que resulta na estimulao dos nervos
simpticos, seguida pelo aum ento da secreo de epinefrina, o que, por sua
vez, leva secreo dos horm nios trficos da pituitria anterior. O ltimo
elo na reao em cadeia a estim ulao dos horm nios da tireide e do
crtex supra-renal pelos horm nios trficos da pituitria anterior. Em outras
palavras, o resultado final das excitaes hipotalmicas pelo stress representa
os efeitos diretos dos horm nios do crtex supra-renal e da tireide no m etabo
lismo celular.
As observaes recentes de Sawyer (148, 204) e seus colaboradores suge
rem a possibilidade de um a influncia mais direta do hipotlam o sobre a
glndula pituitria anterior, por meio de agentes hum orais originados nos
tecidos hipotalmicos, quando eles so estimulados por impulsos nervosos.
Estes investigadores dem onstraram que a ovulao que ocorre no coelho,
dentro de uma hora aps o coito, pode ser im pedida pela dibenam ine, uma
droga que inibe a ao da epinefrina, se adm inistrada dentro de trs m inutos
aps o coito. Est bem estabelecido que, no coelho, o coito estim ula a secreo
do horm nio pituitrio gonadotrfico e a conseqente ovulao, som ente
se a cadeia simptica est intata. A injeo intravenosa ou intracartida de
epinefrina ineficaz na produo da ovulao, ao passo que a aplicao
direta deste horm nio na pituitria anterior produzir a ovulao. Isto sugere
que, atravs da estimulao simptica, um a substncia sem elhante epinefrina
produzida localmente nos tecidos hipotalmicos e transportada at a pitui
tria pela corrente sangnea (Fig. II).
Estes estudos nos do uma idia sobre a complexa interao entre os
mecanismos nervosos e horm onais, atravs dos quais o organismo adapta-se
ao stress e responde, de modo geral, aos estm ulos externos. Parece que
os mecanismos nervosos tm significado prim rio na em ergncia aguda, ao
passo que, sob stress crnico, as respostas horm onais que se seguem passam,
gradualm ente, a dom inar o quadro.
A pesar destas complicaes secundrias, a diferenciao acima proposta
entre os dois tipos de respostas bsicas permanece vlida: 1 ) O organismo
prepara-se para confrontar-se com a situao de stress, por meio da mobilizao
de todos os seus recursos, o que envolve uma preparao vegetativa atravs
da ativao dos sistemas sim ptico-m edulo-pituitrio-ad-renal; ou 2) o orga
nismo pode afastar-se da situao de stress, buscando a ajuda de outros,
ou por uma espcie de paralisia de seus esforos de auto-afirm ao, o que
envolve a estimulao de funes fisiolgicas reguladas pelo sistema nervoso
parassimptico. Am bas as respostas indicam um distrbio do equilbrio auton
mico, provocando mecanismos contra-reguladores, que podem m ascarar o
distrbio original. Estudos psicodinmicos, por si s, podem estabelecer a
natureza do distrbio inicial e explicar, basicam ente, os diferentes modos
Mcdiciiui psicossomtica 1 63

FIGURA II
MECANISMOS ENVOLVIDOS NA ADAPTAO AO STRESS

ESTlMULO NOCIVO
(STRESS)

'v

( tex
\
c bral y
/ X flito)

\
1

-----*

Sistema
Nervoso Simptico
(A ferente)

SAINUUE

TECIDOS
Ilustrao esquem tica dos m ecanism os envolvidos na produo da Sndrom e de A daptao
de Selye, modificada de acordo com as observaes de Long (140) e de Sawyer et al. (204).
O stress, seja ele de origem orgnica ou psquica, estim ula o hipotlam o, com a resultante:
1) ativao do sistema nervoso sim ptico e liberao de epinefrina pela m edula supra-renal,
e 2) liberao de um agente neuroum oral pelo hipotlam o. Com o resultado, h um a estim ulao
da pituitria anterior, aum entando a secreo dos horm nios trficos (M irsky.)

pelos quais os vrios indivduos respondem aos desafios da vida. Essencial


m ente, isto representa o conceito de especificidade.
64 / Franz Alexander

Parte dois
FATORES EMOCIONAIS NAS
DIFERENTES DOENAS

Introduo

O estudo SISTEM TICO do inter-relacionam ento entre fatores psicol


gicos e fisiolgicos, nas desordens crnicas dos sistemas vegetativos, de
origem relativam ente recente. A m aior parte dos clnicos, porm , tem cons
cincia de tal relacionam ento e afirm a, sem hesitar, que m ais da metade
de seus pacientes sofrem de algum distrbio emocional, que , em grande
parte, responsvel por suas queixas somticas. O exame da literatura mdica
revela muitas referncias a observaes isoladas relativas aos fatores emocio
nais nos distrbios somticos. D unbar e Weiss e English tm sintetizado,
adm iravelmente, as vrias observaes relatadas por clnicos, psiquiatras e
psicanalistas (71, 75, 242). A vasta m aioria dos observadores refere-se ao
distrbio emocional como ansiedade, um term o que utilizado com demasiada
freqncia ao descrever qualquer tipo de tenso emocional. Em bora a corre
lao da ansiedade com os distrbios somticos fornea pouca informao
quanto aos fatores psicolgicos especficos que possam estar envolvidos, tais
observaes, no entanto, tm dem onstrado que o cuidado psiquitrico uma
parte im portante e intrnseca no m anejo do paciente.
Investigaes voltadas para a com preenso da natureza especfica dos
fatores emocionais, na gnese do distrbio som tico, e dos mecanismos pelos
quais eles produzem tal distrbio, tm recebido pouca ateno. Um passo
foi dado nesse sentido, com a aplicao de entrevistas de anam nese, por
meio das quais os fatores emocionais pertinentes so extrados tanto do passado
do paciente como das suas situaes de vida atuais. Este procedim ento, que
permite uma avaliao dos fatores da personalidade e de sua correlao com
estados especficos de doena, tem sido descrito detalhadam ente por Dunbar
(75).
Medicina psicossomtica 1 67

9
Fatores emocionais nos
distrbios gastrintestinais

O processo A LIM EN T A R o eixo da vida emocional no incio da prim eira


infncia. A nutrio o centro do universo da criana, e as em oes mais
fortes, o desprazer e a gratificao passam a associar-se aos vrios aspectos
destas funes. Mesmo mais tarde na vida, m uitas fases do processo alimentar
perm anecem vinculadas a certas atitudes emocionais. M uitos padres precoces
de reao esto vinculados nutrio, tais como a secreo da saliva e do
suco gstrico, quando da exposio viso e ao cheiro do alimento. A repug
nncia, que expressa um a rejeio geral a certos objetos no meio am biente,
origina-se na rejeio de certos alimentos e est associada a fenm enos reflexos
no esfago e no estmago.
De um m odo geral, a extroverso, particularm ente a raiva intensa ou
o m edo, tem um a influncia inibitria sobre as funes do trato alim entar,
sobre a secreo do estm ago e dos intestinos, bem como sobre o peristaltismo.
Esta inibio deve-se excitao do sistema sim ptico-ad-renal, em contraste
com a excitao do sistema parassimptico, que acelera a funo gastrintestinal.
As atitudes emocionais, que norm alm ente estimulam a funo gastrintestinal
so a fom e, a viso ou o cheiro do alim ento, o desejo de ser nutrido e
o desejo menos concreto de ser ajudado e de relaxar. Nas desordens gastrintes
tinais, a adaptao harm oniosa da atividade gastrintestinal ao estado geral
do organismo est perturbada. A com preenso do background psicodinmico
destes distrbios necessita uma reviso detalhada da psicologia normal do
processo alim entar.
68 / Franz Alexander

1 D IST R B IO S D O A PETITE E D A A LIM E N TA O


Psicologia do processo de nutrio
N enhum a funo vital, no incio da vida, desem penha um papel to central
na rea emocional do organismo quanto a alim entao. A criana experiencia
o primeiro alvio do desconforto fsico durante a am am entao; deste m odo,
a satisfao da fome torna-se profundam ente associada ao sentim ento de
bem -estar e de segurana. O m edo de m orrer pela falta do alim ento perm anece
sendo o ncleo da insegurana (m edo do futuro), em bora uma verdadeira
morte por inanio no seja comum na nossa civilizao. Na m elancolia severa,
o medo de m orrer pela falta do alim ento , freqentem ente, expresso aberta
mente pelo paciente; este tem or no incomum em muitas psiconeuroses,
em bora o paciente talvez no possa verbaliz-lo livremente. Alm da sensao
de segurana, o alim entar-se est profundam ente associado ao sentim ento
de ser am ado. Para a criana, ser alim entado equivale a ser am ado; de fato,
a sensao de segurana associada saciedade est baseada nesta equao
emocional (receptividade oral).
O utra atitude emocional de im portncia fundam ental que, no incio da
primeira infncia, torna-se vinculada alim entao e fome o sentimento
de posse, com todas as suas implicaes, tais como a avidez, o cime e a
inveja. Para a criana, a posse equivalente incorporao (oral) corporal.
A frustrao desta tendncia possessiva e do desejo de receber leva a impulsos
agressivos, a tom ar, pela fora, o que no dado. Assim sendo, o m order
torna-se a prim eira manifestao de hostilidade (agresso oral). natural
que estes impulsos agressivos possessivos, centrados na incorporao oral,
tornem -se as origens dos prim eiros sentim entos de culpa, assim que a conscin
cia se desenvolve. Isto explica por que a psicanlise de neurticos portadores
de vrias formas de distrbios alim entares com um ente revela sentim entos
de culpa subjacentes como sendo o problem a emocional central.
O utra conexo em ocional im portante a que existe entre a suco e
as sensaes de prazer, localizadas na m em brana mucosa da boca, nos lbios
e na lngua, o que a criana tenta reproduzir chupando o dedo. Estas sensaes
orais precoces de prazer podem ser consideradas como precursoras das excita
es genitais mais tardias. Este papel libidinoso da boca sobrevive na vida
adulta, ao beijar.
Estas consideraes explicam o significado de; sentim ento de posse, avi
dez, cime, inveja e em penho para obter segurana, nas desordens das funes
alim entares. Sempre que as emoes descritas so reprimidas e, deste m odo,
bloqueadas na sua expresso atravs do com portam ento voluntrio, elas criam
uma tenso perm anente e podem exercer uma influncia perturbadora crnica,
atravs das vias vegetativas, sobre as diferentes fases do processo alim entar.
A natureza agressiva, anti-social destas emoes torna-as particularm ente pro
pensas a criar conflito com o meio am biente e, conseqentem ente, leva
Medicina psicossomtica 1 69

sua represso. As sensaes fsicas prazerosas vinculadas s prim eiras formas


de nutrio (suco) explicam a freqncia de distrbios emocionais das fun
es de nutrio, quando as funes genitais m aduras so inibidas por conflitos.
Estes desejos sexuais reprimidos so expressos regressivamente no processo
nutricional e seu repdio manifesta-se nos distrbios da alimentao.
O conhecim ento destes fatos psicolgicos fundam entais necessrio para
a com preenso do background emocional das desordens alim entares neur
ticas. A complexidade da vida psquica, porm , probe generalizaes esque
mticas rgidas; cada caso deve ser com preendido individualm ente. Por razes
prticas, as vrias entidades nosolgicas sero discutidas nas classificaes
clnicas usuais.

Inibies alimentares
Anorexia nervosa
A perda de apetite crnica ou peridica um a ocorrncia comum nas
psiconeuroses e psicoses, particularm ente nas depresses reativas, durante
a fase depressiva da psicose manaco-depressiva e na esquizofrenia. Q uando
a perda de apetite o sintoma que se sobressai e quando no h evidncia
de uma psicose m aior, , freqentem ente, feito o diagnstico de anorexia
nervosa , em bora este sintoma seja apenas um a m anifestao de um distrbio
neurtico da personalidade total. N a anorexia severa, o paciente pode sofrer
um a perda considervel de peso e definhar seriam ente. As m ulheres, especial
m ente as jovens aps a puberdade, apresentam este sintom a com m aior fre
qncia do que os homens. O diagnstico diferencial com a doena de Simmonds, onde o distrbio do apetite o resultado secundrio de um a anorm a
lidade pituitria, im portante e nem sem pre fcil (Richardson 187).
Sem considerar o mecanismo preciso responsvel pela perda de apetite
num determ inado indivduo, a ingesto dim inuda do alim ento resulta em
acentuada perda de peso, o que pode levar a um definham ento severo. Conco
mitante com , ou, ocasionalmente, precedendo a perda de apetite, pode haver
uma cessao do crescimento e um a cessao da m enstruao, fadiga aum en
tada, perda de plos axilares, desaparecim ento do desejo sexual e outras
evidncias de funo endcrina prejudicada. Por tais razes difcil distinguir
os efeitos da inanio, de um lado, dos efeitos da atividade dim inuda da
pituitria anterior, de outro.
A glndula pituitria anterior produz os hotem m os responsveis pela
estimulao do crescimento geral do corpo, das gnadas e da tireide. Na
ausncia destes horm nios h uma cessao do crescimento e da atividade
das gnadas e da tireide. Como conseqncia, o ciclo m enstrual interrom
pido nas m ulheres e desenvolve-se impotncia nos homens. A diminuio
da atividade da tireide resulta na depresso da atividade m etablica e na
70 / Franz Alexander

diminuio do apetite. Visto que a atividade de todas as clulas, incluindo


as da glndula pituitria anterior, depende, em alto grau, da ingesto de
quantidades adequadas de calorias, vitaminas e m inerais, a inanio relativa
pode produzir uma diminuio da atividade secretora da pituitria. Isto tem
sido dem onstrado por experim entos em animais que foram subm etidos a vrios
graus de inanio e pela freqente cessao da m enstruao nas m ulheres
e im potncia nos hom ens, como resultado de m nutrio durante perodos
de extrem a escassez de alim ento.
Num estudo de nanism o em crianas, Talbot e seus colegas (232) obser
varam um a diminuio de crescimento como resultado da anorexia causada
por distrbios emocionais. A correo dos distrbios emocionais, em alguns
casos, foi seguida de um a m elhora do apetite e at mesmo de um aum ento
considervel do ritm o de crescimento. O utras crianas, que no responderam
a um m elhor regime diettico, responderam quando foi adm inistrado o horm
nio do crescimento. Estas observaes indicam que pode ocorrer uma dim inui
o de atividade da glndula pituitria anterior, como resultado da ingesto
calrica reduzida. Isto explica as dificuldades ao diferenciar-se um a insufi
cincia prim ria da pituitria anterior de um a insuficincia que secundria
inanio.
A inanio pode produzir anorm alidades no com portam ento, que asseme
lham-se aos sintomas caractersticos observados em pacientes com anorexia
nervosa. So ilustrativos os estudos de Schiele e Brozek (206), que observaram ,
durante inanio ou semi-inanio, distrbios psicolgicos acentuados simila
res aos observados em pacientes com anorexia nervosa. provvel que, uma
vez desenvolvida a anorexia nervosa, como conseqncia de algum distrbio
psicolgico, resulte um crculo vicioso que pode term inar num a diminuio
da atividade de vrias glndulas endcrinas.
C onseqentem ente, devido interao complexa e precisa entre as fun
es psquicas e endcrinas, intil ten tar estabelecer, de m aneira rgida,
um fator prim rio . Num a m ulher de 28 anos, com anorexia nervosa severa
que, recentem ente, observei, desenvolveu-se am enorria secundariam ente
inanio, e o fluxo m enstruai retornou aps a recuperao. No entanto, o
exame ginecolgico m ostrou um tero infantil. R ahm an, Richardson e Ripley
(184) encontraram , num total de doze casos, quatro com hipodesenvolvim ento
uterino e cinco com tero atrofiado. Possivelm ente, tipos com hipogonadismo
eram mais propensos a esta condio.
A recusa obstinada do mamilo por alguns bebs, im ediatam ente aps
o nascim ento, talvez posssa ser considerada como o prottipo mais precoce
de anorexia. Em tais casos, lidamos com um a resistncia do organism o
nova adaptao exigida pelas condies, que foram modificadas aps o nasci
m ento. Alguns organism os so menos flexveis na transio da existncia
intra-uterina para a ps-natal e m anifestam um a variedade de disfunes fisio
lgicas, como resultado do atraso na adaptao. A ictercia neonatal, na qual

Medicina psicossomtica 1 7 1

o fgado continua seu tipo de funcionam ento intra-uterino, outro exemplo


de tal ajustam ento atrasado (Cserna 53).
O exame psiquitrico cuidadoso de adultos e de crianas mais velhas,
nas quais a p erda de apetite no se deve disfuno pituitria, revelar
os fatores emocionais subjacentes. A t mesmo um exame psiquitrico super
ficial pode revelar um a grande variedade de tendncias neurticas. R ahm an,
Richardson e Ripley m encionaram traos esquizides, depressivos, obsessivos
e certas tendncias de carter compulsivo, tais como perfeccionismo, teim osia,
conscienciosidade exagerada, asseio, sensibilidade e ambio exagerada. R i
chardson (187) e Farquharson (82) tam bm enfatizaram a psiconeurose como
causa prim ria. A utores que os antecederam como Gull (107) e Lasgue
(135) reconheceram o significado etiolgico de influncias psicolgicas. Fatores
psicodinmicos relevantes foram evidenciados som ente aps a aplicao do
m todo psicanaltico.
A observao psicanaltica m ostra que impulsos possessivos agressivos
inconscientes, tais como a inveja e o cim e, so os fatores que se salientam
na anorexia. Existes impulsos, se inibidos pela conscincia, podem levar a
inibies severas da alim entao. fcil com preender que, visto que a alim en
tao serve como um a gratificao, a presena de um a conscincia culpada
pode p ertu rb ar o apetite de tal m odo que o paciente no se perm itir o
prazer da saciedade. ilustrativo deste princpio o fato de que o jejum
um a form a comum de penitncia. Alm disso, a anorexia pode ser precedida
por um interesse excessivo pelo alim ento, at o ponto de bulimia.
O utro fator psicolgico comum encontrado em pacientes com anorexia
um a reao de rancor inconsciente. A travs deste sintoma, o paciente com
porta-se como um a criana am uada, que se recusa a com er a fim de forar
seus pais a dar-lhe ateno especial e para preocup-los. O seguinte caso
dem onstra os fatores em ocionais subjacentes comuns na anorexia nervosa:
Num a m enina de oito anos de idade, desenvolveu-se uma anorexia severa
durante as frias de vero. A criana recusava praticam ente toda a com ida,
e cada refeio era ocasio de cenas violentas, nas quais ela era forada
a engolir alguns bocados. E la perdeu peso e logo m ostrou evidncias
clnicas de subnutrio. O pediatra prescreveu os fortificantes usuais e
negligenciou com pletam ente os fatores emocionais. Aps o psiquiatra
ter ganho a confiana da criana, no foi difcil revelar o background
em ocional da situao. Ela tinha um a irm mais jovem , naquela epoca
com dois anos de idade, que era alim entada por um a am a, geralm ente
na presena da m e, ao mesmo tem po que a paciente comia. A entrevista
psiquitrica revelou que a m enina mais velha tinha experienciado um
forte cime de sua irm mais jovem . E sta pequena intrusa absorvia toda
a ateno dos pais. Ficou evidente que a recusa da criana de com er
foi m otivada, prim eiro, pelo seu desejo de atrair a ateno de ambas,
da ama e da m e, e desvi-la da irmzinha. Por meio de seu sintoma
72 I Franz. Alexander

persistente, ela obteve sucesso, agindo assim. O segundo motivo foi uma
reao de culpa. Ela queria receber todo o am or, tirar tudo de sua irmzinha e tinha de fazer penitncia por sua inveja, no comendo. O terceiro
fator na sua anorexia foi o rancor em relao aos pais, conseguindo
um a desforra de toda a ateno dada pelos pais sua irm mais jovem.
Algumas entrevistas psiquitricas, nas quais todas estas em oes em er
giram dram aticam ente, e um a m udana no m anejo da rotina diria pronta
m ente elim inaram o perigoso sintoma. A paciente foi levada, somente
ela, por seus pais, a um restaurante, para refeies que ela comeu junto
com os pais. D este m odo foi-lhe dado um prmio por ser a mais velha
e isto ajudou-a a tolerar a ateno dada sua irm mais jovem. Usufruindo
as vantagens de ser a criana mais velha, ela podia, mais prontam ente,
renunciar aos privilgios do beb.
Os mesmos fatores emocionais podem ser descobertos na maioria dos
adultos, em bora possam ocorrer num a combinao mais complicada. As ten
dncias receptivas e agressivas orais freqentem ente tornam -se erotizadas e
vinculadas a fantasias de prticas sexuais tais como fullatio e cennilingus.
A associao da pulso da fome a tais impulsos sexuais alheios ao ego tam bm ,
pode levar a dificuldades alim entares. E comum, na infncia e no incio da
adolescncia, a fantasia de que a gravidez ocorre oralm ente. Os desejos incons
cientes de engravidar e o tem or deste desejo so comuns entre as fantasias
em ocionalm ente definidas responsveis pelas dificuldades de alim entao em
meninas. Em outros casos podem estar presentes tendncias coproflicas.
Outras formas de inibies alimentares
Alguns pacientes no experim entam perda do apetite, mas sentem-se
em baraados e inibidos ao tentar com er na presena de outras pessoas. No
incomum que meninas no consigam com er na presena de hom ens aos
quais elas esto ligadas em ocionalm ente. Em tais casos, o distrbio alim entar
menos generalizado, aparece apenas sob condies bastante especficas e
no est vinculado perda do apetite. A pesar de ter fom e, a paciente fica
inibida ao alimentar-se e sente grande em barao e medo. Fantasias sexuais
inconscientes com conotao agressiva (desejos orais-castradores) geralm ente
desem penham um papel im portante em tais pacientes.
A histria que segue a de uma paciente tratada no Chicago Institute
for Psychoanalysis por Saul.
Um a moa atraente, de vinte e seis anos de idade, queixou-se de que
durante os seis ltimos anos no fora capaz de com er em pblico, devido
a em barao, ansiedade, nusea e debilidade. Isto dificultava seriamente
sua vida social e suas relaes com os homens. Ela era a mais velha
entre sete filhos. Enquanto as crianas ainda eram pequenas, o pai desistiu
de todos os esforos para sustentar a famlia, que m ergulhou na pobreza.
Mcdicina psicossomtica I

73

A paciente perm aneceu notoriam ente alegre e generosa e logo estava


ganhando dinheiro, mas inconscientem ente ressentia-se, am argam ente,
do repetido engravidar da m e pelo pai preguioso e dependente. Cada
novo filho privava-a ainda mais de sua m e e aum entava sua carga por
trazer outra boca para alim entar. Ela expressou seus sentim entos referin
do-se alim entao e ao alimento. Para ela a expresso de am or mais
com ovente era o presente do alim ento, e quando, nos seus sonhos, ela
atacava as pessoas, o fazia m ordendo. Sua am argura reprim ida contra
a m e resultou num profundo sentim ento de culpa. E sta culpa estava
ligada, por razes especficas, alim entao e sexualidade; conseqen
tem ente, ambas ficaram inibidas. A fobia de alim entar-se iniciou quando
ela foi levada para jan tar por um rapaz que ela achava que sua m e
desaprovava. E la s podia com er livrem ente o que a m e lhe servia
em casa; pois, ento, ela estava fazendo apenas o que sua m e solicitava;
assim sendo, ela tinha o am or e a aprovao da m e e seu ressentim ento
e culpa ficavam reduzidos.
Nas anorexias mais generalizadas e nas inibies alim entares neurticas
mais especficas, a causa pode ser revelada por meio da psicanlise. E indispen
svel o m anejo de um perito. M edidas psicoteraputicas inapropriadas, tais
como forar, agressivam ente, o paciente a com er, podem ser to perigosas
quanto a alim entao artificial. O jejum que o paciente se im pe um meio
de aliviar sentim entos de culpa profundam ente arraigados, e a ruptura do
sintoma, sem psicoterapia sistemtica, pode provocar tendncias autodestrutivas ainda mais violentas, tais como tentativas de suicdio (Richardson -187).
O uso de drogas ou de injees de insulina pode ser considerado de valor
apenas sintomtico.

Bulimia
E nquanto no paciente com anorexia h um a diminuio do apetite devido
a fatores em ocionais inconscientes, na bulim ia o apetite exagerado. S
raram ente fatores orgnicos desem penham um papel na bulimia, como no
hipertireoidism o, onde o apetite exagerado com o resultado do aum ento
do m etabolism o. N a bulimia psicognica, a fom e aum entada no a expresso
de um aum ento da necessidade de alim ento pelo organism o; o ato de com er
torna-se um a gratificao que substitui tendncias emocionais frustradas que,
basicam ente, nada tm a ver com o processo da nutrio. Inm eros fatores
em ocionais tm sido descritos por vrios psicanalistas, tais como Wulff (259),
Schmied (207), C oriat (50), B enedek (27) e outros. Todos esto de acordo
quanto crena de que o distrbio alim entar , geralm ente, um a reao
frustrao em ocional. Um desejo intenso de am or e tendncia agressivas
a devorar ou possuir formam a base inconsciente do apetite exagerado m orbida74

I Frimz

Alexander

m ente. Tendncias sexuais femininas inconscientes, fantasias de engravidar


e desejos castradores tam bm podem desem penhar um papel im portante.
A obesidade resultante freqentem ente serve como um a defesa contra o papel
feminino, que a paciente rejeita devido a sua conotao masoquista. A freqn
cia de anorexia nervosa em pacientes que sofreram de bulimia m ostra a estreita
relao entre as duas condies.
Como no caso de outros distrbios psicognicos do apetite, a psicoterapia,
sozinha, pode revelar as causas do distrbio. A terapia tem como objetivo
trazer para a conscincia as tenses emocionais reprimidas, perm itindo, deste
m odo, que elas encontrem um a expresso adequada e aceitvel nos relaciona
m entos humanos. Com o todos os distrbios psicognicos do processo nutricio
nal, a bulimia apenas um sintom a de um distrbio neurtico da personalidade
total.

Vmito nervoso
E nquanto na anorexia a funo incorporadora est inibida, nos pacientes
com vmito nervoso o alim ento ingerido expelido devido a algum conflito
em ocional. A tcnica psicanaltica, geralm ente, torna possvel revelar senti
m entos de culpa intensos, motivados por tendncias incorporadoras possessivas
agressivas. O vmito nervoso a expresso de sentim entos de culpa desper
tados por estes desejos. Ele expressa a tendncia a devolver aquilo que o
paciente incorporou nas suas fantasias inconscientes. Ao passo que o paciente
com anorexia no pode ingerir o alim ento devido a sentim entos de culpa,
o paciente com vmito tem de devolver o alim ento j ingerido, devido ao
significado simblico agressivo do ato de comer. Este mecanismo foi dem ons
trado claram ente por Levine (137) num caso de vmito crnico. Bond (33)
do mesmo modo observou o vom itar neurtico no qual um a conscincia culpa
da era o trao proem inente. O utro fator com um ente notado a rejeio
de desejos inconscientes de engravidar. ilustrativa a histria de um a paciente
analisada por M asserman:
Um a m ulher de classe m dia, com 30 anos de idade, veio anlise com
a queixa de q u e, nos doze anos precedentes, ela estivera sujeita a distrbios
m enstruais, sensibilidade comida, certo grau de anorexia e, particular
m ente, nusea e vmito sem pre que tentava estabelecer contatos sociais
com hom ens fora de sua prpria casa. Sua doena forara-a a desistir
de muitas atividades culturais e recreativas e ela quase abandonara toda
a esperana de casar-se. A psicanlise revelou que a paciente tinha sido
dom inada por sua me ambiciosa, possessiva, e, algumas vezes, tirnica,
cujas boas graas ela tentava assegurar atravs de um a pretensa devoo
pessoal, lutando pelo xito escolar e musical, e, mais tarde, sustentando
a famlia financeiram ente. Esta esperada segurana ficou am eaada no
final da infncia, quando a m e, cium enta da predileo que o pai, bondoMcdicina psicossomtica 1 15

so, porm ineficaz, dem onstrava pela paciente, comeou a rejeit-la aber
tam ente e a m ostrar preferncia por suas trs irms mais velhas. Infeliz
m ente, a paciente reagiu ao traum a com um a fixao oral ainda m aior
de dependncia m e e com um a inibio de todos os em penhos sexuais
que, tem ia ela, pudessem aum entar a hostilidade da me. E sta inibio,
aliada fixao infantil da paciente na m e, assumiu a form a de um
distrbio da nutrio. J que a m e fora a prim eira pessoa a aliment-la,
a culpa e o m edo sentidos em relao m e levaram -na rejeio do
alim ento ingerido. Por exemplo, a paciente lem brou que, mesmo aos
dez anos de idade, ela tinha vom itado, quando um garoto trouxera-lhe
comida num a festa. Sim ultaneam ente, a paciente comeou a fracassar
no seu trabalho escolar, nos estudos musicais e ajustam entos sociais,
e deste modo a apresentar sua atitude am bivalente em relao m e,
frustrando suas ambies. Cinco anos antes da anlise, num a poca em
que a culpa e a ansiedade da paciente foram aum entadas pelas atenes
perturbadoras de um pretendente, os distrbios m enstruais, a anorexia,
a nusea, a sensibilidade comida e os vmitos aum entaram a tal ponto
que ela perdeu vinte e oito libras* em poucos meses e foi forada a
entrar num a clnica para diagnstico. Os achados fsicos, laboratoriais
e radiolgicos foram norm ais e a paciente foi aconselhada a suspender
toda a medicao e a levar uma vida norm al e mais ativa. Significati
vam ente, a paciente interpretou erroneam ente este conselho, como signifi
cando indulgncia sexual e, conseqentem ente, aps obter o consenti
m ento explcito e a cooperao ativa de sua m e, passou a m anter uma
ligao am orosa com o filho de seu patro. D urante os sete meses de
durao desta ligao am orosa, os sintomas da paciente m elhoraram ,
em bora ela perm anecesse at certo ponto frgida e continuasse achando
difcil com er na presena de seu am ante. Q uando, porm , ele finalm ente
a abandonou para casar-se, seus sintomas neurticos reapareceram e
a paciente, desistindo de todas as tentativas posteriores de ajustam ento
heterossexual, voltou a viver com sua me. D urante o prim eiro ano do
tratam ento psicanaltico, a paciente, com grande dificuldade, adquiriu
algum insight na sua extrem a dependncia da me e na sua renncia
dom inada pela ansiedade, dos desejos genitais, agressivos e incorporadores orais. Mais tarde, a paciente aum entou suas atividades heteros
sexuais, sociais e extrafamiliares e, desde ento, apenas ocasionalmente
vem experim entando seus sintomas num a forma branda.
O vmito nervoso, como todos os sintomas neurticos do trato gastrin
testinal, deve ser considerado apenas como uma manifestao de um distrbio
psiconeurtico geral. O seu background emocional sem elhante ao dos distr
bios neurticos da alim entao e a abordagem teraputica a mesma. O
sintoma, isoladam ente, mas no o distrbio neurtico da personalidade total,
* N T. A lihra uma m edida de peso equivalente a 453,59g. A paciente perdera, p ortanto,
12,700kg. (N. da T rad.)

76 I Franz Alexander

freqentem ente pode ser com batido atravs de sugesto ou hipnose, persua
so, curas pelo repouso e medicao sedativa. U m a vez que estas medidas
teraputicas no eliminam a causa, elas s so recom endadas quanto o vmito
crnico to persistente, que est indicada a ajuda im ediata. A eliminao
do sintom a sozinho, porm , no indica um a cura da neurose que, aps o
vmito ter cessado, pode aparecer em sintomas menos perceptveis, mas igual
m ente significativos, ou num com portam ento anorm al durante a vida.

2 D IST R B IO S D A D E G L U T I O
Neuroses esofagianas
A o passo que, na anorexia e em outras dificuldades da alim entao,
o ato de com er, por si s, est inibido, e, no vmito nervoso, o alim ento
ingerido no pode ser retido, nas neuroses esofagianas a deglutio est p ertu r
bada. O paciente engasga-se com o alim ento e no consegue faz-lo descer.
Em alguns pacientes aparece um a sensao subjetiva de corpo estranho, geral
m ente na parte superior do esfago, independente de alim entar-se (globus
hystericus)*.
Kronfeld (134), baseando-se num estudo psiquitrico sistemtico, distin
guiu duas formas de neurose esofagiana: um a hiperalgsica sensorial e um a
forma espstica reflexa. A form a hiperalgsica sensorial freqentem ente sobrepe-se a um distrbio local, ao passo que isto no ocorre na form a espstica.
A base emocional dos sintomas um a rejeio inconsciente da incorporao,
que se deve a impulsos agressivos, freqentem ente de natureza sexual (desejos
castradores), vinculados alim entao e deglutio. Kronfeld tentou estabe
lecer diferenas entre o background em ocional da anorexia, das neuroses
esofagianas e do vmito histrico. Ele com parou o neurtico esofagiano com
um jogador, pelo fato de que ambos ousam incorporar ou obter coisas e
se expem a um perigo imaginrio. O paciente com anorexia simplesmente
recusa-se a com er e no vmito histrico a reao surge som ente aps o crime,
sim bolizado pelo ato de com er, j ter sido com etido. K ronfeld descobriu
que a repugnncia desem penha um papel im portante neste distrbio. Ele
define a repugnncia como sendo um a combinao da tentao e da rejeio,
com uma atitude am bivalente em relao incorporao. As observaes
de Kronfeld ainda tm de ser corroboradas, em bora estejam em ntimo acordo
com os dados psicolgicos gerais sobre os atos de com er e deglutir.
Kronfeld enfatizou a necessidade de um rpido alvio nas neuroses esofa
gianas severas e, portanto, recom endou qualquer m todo que elimine o sinto
ma, tal como medicao espasmoltica, diaterm ia e formas rapidam ente efica
zes de psicoterapia.
* () mesmo que "bolo histrico . (N. da T rad.)
Mcdicimi psicossomtica

/ 77

Com o em outras desordens, mesmo aps o sintoma ter desaparecido,


est indicada a abordagem psicanaltica para resolver os distrbios emocionais
mais profundos da personalidade total, dos quais o sintoma esofagiano no
mais do que um a m anifestao.

Cardioespasmo
Um distrbio bem definido da funo de deglutio conhecido como
cardioespasm o um term o introduzido por von Mikulicz no sculo dezenove.
Consiste num a contrao da extrem idade inferior do esfago e leva a uma
dilatao da poro proximal. Como resultado da investigao psicossomtica
de nove pacientes, Edw ard Weiss (240) concluiu que o cardioespasm o uma
desordem que tem , na sua etiologia, uma predisposio somtica e fatores
emocionais prcipitantes. Ele classificou o cardioespasm o, superficialm ente,
como uma das histerias de converso e sups que, tal como estas, o cardioes
pasmo expressa um significado simblico inconsciente, que pode ser dito do
seguinte modo: No consigo engolir a situao. O sintom a aparece quando
o paciente encontra-se num impasse em ocional em relao sua situao
externa. A nvel mais profundo, tendncias sexuais, hostis e auto-punitivas
tm significado etiolgico. Weiss recom enda a abordagem com binada de dilata
o mecnica e psicoterapia. Ele enfatizou que o tratam ento dos fatores em o
cionais no devia ser negligenciado. Observou um paciente que desenvolveu
uma depresso, im ediatam ente aps a dilatao mecnica.

3 D IST R B IO S DAS FU N ES D IG ESTIV A S


Neuroses gstricas
As neuroses gstricas exibem uma variedade enorm e de sintomas baseados
nos distrbios das funes m otoras e secretoras do estm ago e do duodeno.
E, freqentem ete, difcil estabelecer a diferena entre os fatores orgnicos
(locais) e os neurognicos (centrais). Muitos sintomas gstricos funcionais
so efeitos secundrios de hbitos defeituosos de comer. Tais hbitos como
mastigao incom pleta, com er depressa, aerofagia, im oderao e falta de
bom senso na escolha do alim ento so, freqentem ente, expresses de conflitos
emocionais e, portanto, estes distrbios tam bm podem ser considerados como
psicognicos. A sobrecarga do estm ago por contnuos hbitos alim entares
prejudiciais sade pode levar a distrbios locais (gastrite). A extrem a varie
dade e complexidade dos sintomas torna impossvel estabelecer uma diferen
ciao rgida entre fatores psicognicos (funcionais) e fatores locais (orgni
cos). Os distrbios nervosos do estm ago podem variar desde um leve descon
forto aps com er, pirose, perda do apetite e regurgitao ou eructao de
78

I Franz Alexander

gs, at severa gastralgia e vmito intratvel. A base fisiolgica destes diferen


tes sintomas to variada quanto os prprios sintomas. A hipoacidez parece
surgir, freqentem ente, durante estados depressivos e em conexo com a
fadiga. Na hiperacidez crnica, com seus sintomas concom itantes, tem sido
freqentem ente observado um background psicolgico similar ao da lcera
pptica. Estudos clnicos com parativos realizados no Chicago Institute for
Psychoanalysis tm m ostrado que, em todos os pacientes que sofrem de distr
bios gstricos psicognicos, tendncias dependentes reprim idas de buscar ajuda
desem penham um papel predom inante. U m a forte fixao na situao prim i
tiva de dependncia prpria da infncia entra em conflito com o ego adulto,
resultando em orgulho ferido; e j que esta atitude de dependncia contrria
ao desejo de independncia e de auto-afirm ao, ela deve ser reprim ida (A le
xander et al. 14). Este conflito m elhor evidenciado nos casos de lcera
pptica (veja pginas 80 e 81).
comum, na prtica geral, o conhecim ento de que todos os sintomas
gstricos funcionais so influenciados por preocupaes, m edo, brigas de fam
lia e contratem pos nos negcios. As amplas experincias da itima guerra
tm m ostrado que o esforo excessivo contnuo e a exposio ao perigo so
outros fatores causais. O denom inador comum nestas tenses em ocionais
um intenso anseio por repouso, segurana e ajuda. P ortanto, a m elhora
dos sintomas gstricos de origem nervosa pode ser obtida com bastante sucesso
atravs do repouso, m udana de am biente e alvio das situaes de vida em ocio
nalm ente perturbadoras. Os sintomas podem resistir a todas as form as de
terapia com drogas, enquanto o paciente estiver exposto aos stresses do dia-adia. Q uando em frias ou num sanatrio, o mesmo paciente m ostrar uma
rpida recuperao e poder ser capaz de prescindir de todas as restries
dietticas, sem nenhum efeito malfico. No entanto, curas pelo repouso ou
mudansas das situaes de vida devem ser consideradas som ente como m edidas
sintomticas, porque os conflitos emocionais patognicos subjacentes no esto
resolvidos. A maioria dos pacientes tem de continuar com suas atividades
sociais e profissionais e no pode perm anecer segregada das realidades da
vida diria. P ortanto, em todos os casos graves, est indicada psicoterapia
sistemtica dirigida para os problem as fundam entais da personalidade total.
Os sintomas gstricos devem ser considerados apenas como os indicadores
de um distrbio da personalidade subjacente. Dem asiada ateno dada aos
sintomas apenas favorece a evaso do paciente neurtico dos problem as em o
cionais que formam a base dos sintomas e, deste m odo, contribui para a
perpetuao da dificuldade. A obrigao do m dico, nestes casos, cham ar
a ateno do paciente para a natureza secundria de seus sintomas fsicos
e impedir a sua fuga para a doena orgnica, estim ulando-o a, finalm ente,
pr as cartas na mesa isto , submeter-se psicoterapia, que pode possibilitar
a resoluo de seus problem as emocionais. C ertos casos nos quais esta estra
tgia no aconselhvel sero discutidos no captulo sobre terapia.
Medicina psicossomtica 1 79

lceras ppticas
O significado de fatores emocionais como causa de lceras ppticas est
recebendo nfase cada vez maior. Os estudos mais recentes so apenas confir
maes sistemticas de observaes isoladas feitas por um grande nm ero
de clnicos que h m uitos anos tem suspeitado da im portncia de fatores
psicognicos na etiologia desta desordem . Von Bergm ann (30) e W estphal
(246) chegaram concluso de que as lceras ppticas, em sua m aioria, podem
ser consideradas como sendo as complicaes menos desagradveis das
neuroses gstricas funcionais de longa durao.
O fato de que um distrbio funcional de um rgo pode, com o tem po,
levar a alteraes estruturais teciduais (orgnicas) de im portncia prim ria,
do ponto de vista etiolgico, e pode ser a soluo para muitos enigmas etiolgicos da medicina m oderna. Isto foi discutido detalhadam ente no Captulo
6.
Utilizando o gastroscpio de W olf-Schindler, Taylor (234) observou que
podem desenvolver-se lceras ppticas num estm ago que j sede de altera
es hiperplsicas difusas na mucosa (gastrite hiperplsica). Porm , bastante
provvel que tais alteraes hiperplsicas sejam , por si s, os resultados de
um distrbio funcional (hiperacidez) de longa durao. O problem a etiolgico
, portanto, estabelecer a origem deste distrbio funcional crnico.
Vrios autores tm constatado que certos tipos de pessoas so mais pro
pensas a lceras ppticas do que outros. Alvarez (19) fala do negociante
judeu, ativo e eficiente, o tipo em preendedor, como sendo particularm ente
a elas predisposto. H artm an (117) caracteriza o tipo portador de lcera pptica
como o hom em que est encontrando obstculos que, para ele, vm a ser
um a provao e desvantagem que ele precisa, devido sua natureza, esfor
ar-se para superar . Ele afirma que os trabalhadores chineses no especia
lizados e os ndios da Am rica Latina nunca tm lceras e explica isto com
base na atitude estica, quase aptica, e na falta de em penho e de ambio
caracterstica destas raas. Segundo H artm an, as lceras so doenas do mundo
civilizado e afligem principalm ente os hom ens batalhadores e ambiciosos da
civilizao ocidental. D raper e Touraine (70) constataram como tpica de
seus pacientes um a rejeio de tendncias femininas inconscientes, as mesmas
tendncias que, conform e estudo psicanaltico, so descritas como impulsos
orais-receptivos ou orais-agressivos. Os autores com plem entam seus estudos
psicolgicos com medies antropolgicas e tentam descrever o tipo de pessoa
com lcera pptica como caracterizada, psicologicamente, pela presena do
protesto masculino e rejeio das tendncias femininas e, anatom icam ente,
como delgado e longilneo.
Estudos realizados no Chicago Institute for Psychoanalysis indicam que
sintomas gstricos e at mesmo a lcera pptica podem desenvolver-se com
maior freqncia num tipo de personalidade do que em outros, porm as
excees que encontram os num estgio precoce de nossa pesquisa no nos
80 / Fruiu Alexander

encorajam a considerar como vlida tal generalizao. O que se constatou


para caracterizar o paciente com lcera no foi tanto um tipo de personalidade
e sim um a situao de conflito tpica, que pode desenvolver-se em muitas
personalidades diferentes. Foi observado que o desejo de perm anecer na
situao dependente infantil de ser am ado e protegido achava-se em
conflito com o orgulho e com a aspirao por independncia, realizao e
auto-suficincia do ego adulto. Estas duas tendncias conflitantes reforam-se
m utuam ente, de um m odo caracterstico. Em seu com portam ento m anifesto,
muitos pacientes com lcera pptica m ostram um a atitude independente, am bi
ciosa e agressiva exagerada. Eles no gostam de aceitar ajuda e sobrecar
regam-se com todos os tipos de responsabilidades o tipo que visto com
tanta freqncia entre os executivos eficientes do m undo dos negcios. Esta
um a reao sua dependncia extrem a, porm inconsciente. A luta contnua
e as inm eras responsabilidades reforam o desejo de um relacionam ento
dependente. N a profundidade de sua personalidade, o paciente com lcera
anseia, inconscientem ente, pela existncia protegida da criana pequena. C on
tudo, ele, cuidadosam ente, esconde de si prprio esta atitude dependente
e a reprim e, de modo que esta no consegue encontrar expresso no com porta
m ento m anifesto, nas suas relaes pessoais. O anseio, reprim ido, por am or
o estmulo psicolgico inconsciente diretam ente vinculado aos processos
fisiolgicos que, finalm ente, levam ulcerao. Este anseio a razo dos
efeitos benficos dos tratam entos de repouso, durante os quais o paciente
afastado de suas responsabilidades contnuas e de sua luta diria. Aps
os sintomas tornarem -se nervosos ou am eaadores, ou aps um a hem orragia
aguda, o paciente pode ceder, abertam ente, ao seu desejo de afastar-se de
suas responsabilidades e no precisa mais reprimi-lo. A doena orgnica severa
justifica, ento, tal afastam ento.
Nem todos os pacientes que sofrem de lcera pptica supercom pensam
seus desejos dependentes atravs de um a dem onstrao externa de atividade
em preendedora e da aceitao de liderana e de responsabilidades. Muitos
deles so m anifestam ente dependentes, exigentes e descontentes. Em tais
pessoas as tendncias dependentes no so frustradas pelo repdio interno,
mas sim pelas circunstncias externas. Ao que parece o fator crucial na patognese da lcera a frustrao dos desejos dependentes de exigir am or e de
buscar ajuda. Q uando estes desejos no conseguem encontrar gratificao
nos relacionam entos hum anos, criado um estmulo emocional crnico, que
tem um efeito especfico sobre as funes do estmago.
Este ponto de vista, desenvolvido nos prim eiros estudos gastrintestinais
leitos no Chicago Institute for Psychoanalysis, teve sua validade comprovada
por pesquisa subseqente. Em considervel nm ero de pacientes portadores
de lcera pptica analisados no Instituto, os desejos orais frustrados apareciam
de m aneira proem inente. Van der Heide (237) publicou detalhadam ente dois
destes casos, e outro caso, citado brevem ente nas pginas 88 e 89, foi descrito
por A lexander (13). Kapp, Rosenbaum e Rom ano fizeram um estudo psicodiMcdicinu psicossomtica 1 81

nmico cuidadoso de vinte pacientes portadores de lcera do sexo masculino


(129). Todos eles constataram que seus pacientes eram hom ens em ocional
m ente im aturos, exibindo fortes desejos dependentes, que resultavam de rejei
o ou de indulgncia excessiva na infncia. Os sintomas de lcera desenvolveram-se como um a reao frustrao dos anseios dependentes. Alguns
destes pacientes supercom pensavam seus anseios, dando a impresso de ser
diligentes e ambiciosos. C ontudo, os pacientes, em sua m aioria, eram passivos
e efeminados e expressavam seus desejos orais abertam ente. Os autores con
cluram que, em bora a situao de conflito seja similar em todos os homens
com lcera pptica, a aparncia da personalidade dela resultante pode variar
de um a independncia exagerada a um a dependncia parasitria .
A frustrao de um a tendncia receptiva dependente, freqentem ente
provoca um a atitude exigente, agressiva, que se distingue da atitude oral-receptiva, por ser um impulso oral-agressivo. R ecentem ente, Szasz et al (230)
dem onstraram a influncia de tais impulsos agressivos incorporadores sobre
as funes do estm ago, num paciente cuja frustrao de necessidades depen
dentes foi, do mesmo m odo, o fator determ inante.

Consideraes psicossomticas
Se o desejo de receber, de ser am ado, de depender de outros rejeitado
pelo ego adulto ou frustrado, devido a circunstncias externas e, conseqen
tem ente, no consegue encontrar gratificao nos contatos pessoais, um cami
nho regressivo , ento, freqentem ente usado: o desejo de ser am ado transforma-se no desejo de ser nutrido. O anseio reprim ido de receber am or e ajuda
mobiliza as inervaes do estmago que, desde o incio da vida extra-uterina,
esto intim am ente associadas s formas mais primitivas de receber alguma
coisa, isto , ao processo de receber o alimento. A ativao destes processos
serve como um estmulo crnico para a funo gstrica. J que esta estimulao
do estmago independente dos estmulos fisiolgicos norm ais, tais como
a necessidade do alim ento, originando-se em conflitos emocionais inteiram ente
independentes do estado fisiolgico de fom e, pode suceder-se uma disfuno
gstrica. Em tais situaes, o estm ago responde continuam ente com o se
o alimento estivesse sendo ingerido ou prestes a ser ingerido. Q uanto maior
for a rejeio de cada gratificao receptiva, m aior ser esta fom e incons
ciente de am or e de ajuda. O paciente quer o alim ento como smbolo de
am or e de ajuda, e no para saciar uma necessidade fisiolgica (Fig. III).
Sugere-se que esta estimulao emocional crnica perm anente do est
mago similar que ocorre tem porariam ente durante a ingesto do alim ento,
resultando num a hipersecreo e hiperm otilidade crnicas. O estmago vazio
, portanto, exposto constantem ente aos mesmos estmulos fisiolgicos aos
quais ele exposto apenas periodicam ente, sob condies normais, quando
contm ou est prestes a receber alimento. Os sintomas do estm ago nervoso"
82 / Franz Alexander

Medicina psicossomtica 1 83

Figura HL
Representao esquemtica da especificidade na etiologia da lcera pptica

a saber: desconforto no epigstrio, pirose e eructao provavelm ente


so m anifestaes desta estimulao crnica que, em alguns casos, pode levar
formao de lcera (A lexander et al 14).
O fato de que nem todos os pacientes com neurose gstrica ou hipersecreo funcional crnica desenvolvem lcera levanta a possibilidade de que
um a debilidade do estm ago, constitucional ou adquirida, seja im portante
no desenvolvimento da ulcerao.
H um a crescente evidncia experim ental e clnica no sentido de dar
validade ao ponto de vista psicossomtico acima descrito. E ntre os clnicos,
Alvarez considera a estim ulao crnica do estm ago vazio como sendo um
dos fatores etiolgicos da lcera pptica. Com isto concordam os experim entos
de Silberm ann (212) com a alim entao sim ulada de ces. Foi feita um a
fstula esofagiana artificial e o alim ento que o co deglutiu caiu no cho
e nunca chegou ao estm ago; o co abocanhou-o novam ente, repetindo este
procedim ento algumas vezes durante trs quartos de hora. D e acordo com
Silberm ann, um a estim ulao to poderosa da secreo do estm ago vazio
leva regularm ente formao de lcera. O paciente com lcera pptica ,
em m uitos aspectos, sim ilar ao co de Silberm ann; seu estm ago acha-se
em estado de estimulao crnica, no como resultado de com er, mas como
resultado de impulsos psicolgicos reprimidos de ser am ado, de receber ou
tom ar agressivamente o que ele no obtm livrem ente. Porque estas tendncias
so reprim idas e excludas da vazo norm al atravs do com portam ento volun
trio, elas m antm a tenso perm anente. O desejo de ser am ado, estando
intim am ente associado ao desejo de ser nutrido, estimula a atividade gstrica
atravs das vias parassimpticas.
H bastante evidncia experim ental em defesa da suposio de que um
fator causai na formao de lcera pode ser a secreo contnua, sob a influn
cia de estmulos psicolgicos crnicos. A secreo mxima do estmago ocorre
durante a noite, em pacientes com lcera duodenal (Palm er 178). W inkels
tein (252) encontrou acidez elevada em pacientes portadores de lcera, como
uma reao alim entao simulada (psquica) e encontrou acidez noturna
mais elevada nos casos de lcera gstrica ou duodenal, do que em indivduos
normais. Estas observaes mostram que o estm ago do paciente com lcera
pptica particularm ente sensvel aos estmulos nervosos e que a secreo
contnua comum. P ortanto, ao que parece, o estado crnico de excitao
do estm ago e a secreo crnica de suco gstrico tm um significado maior
do que o grau absoluto de acidez.
A excitao crnica do estm ago provocada pela tenso emocional in
fluencia no apenas a funo secretora, mas tam bm as funes m otoras.
O significado especfico destas ltim as na form ao de lceras ainda no
est claro. O espasmo do piloro, causando reteno prolongada do contedo
cido do estm ago, pode ter um significado etiolgico. O suprim ento sangneo
do estmago tam bm pode ser afetado. Necheles (175), dando seguimento
ao trabalho de Feldberg e de Dale (54), descobriu que a acetilcolina, que,
84

I Franz.

Alexander

sob estmulos parassimpticos, liberada na parede do estm ago, causa anoxe


mia no tecido. A acetilcolina tam bm exerce influncia sobre a secreo de
cido. Necheles tam bm confirmou os achados de W inkelstein, a respeito
da irritabilidade parassimptica acima do normal de pacientes com lcera.
Os achados clnicos do Chicago Institute for Psychoanalysis foram confir
mados pelos estudos de W olff e W olf (258). Eles estudaram um paciente
com uma fstula gstrica perm anente e encontraram hiperem ia, hipermotilidade e hipersecreo, como reao insegurana e a sentim entos agressivos
e hostis, quando o paciente era inibido, e um retorno s funes norm ais,
quando ele recuperava sua segurana emocional. Em bora estes autores consi
derassem prim ariam ente o contedo m ental consciente, e, portanto, no re
construssem as situaes psicodinmicas detalhadam ente, nas suas observa
es pode ser visto claram ente o relacionam ento entre o anseio por segurana
e a hiperatividade das funes gstricas.
B. M ittelm ann e H. G. Wolff (165) subm eteram a influncia das emoes
sobre a atividade gstrica a um a investigao experim ental. Eles induziram
distrbios emocionais agudos em indivduos norm ais e em pacientes sofrendo
de lcera, gastrite e duodenite (vinte e seis indivduos: dez casos de lcera,
trs casos de gastrite e duodenite, treze norm ais). Eles observaram em todos
os casos um aum ento das secrees de cido clordrico, muco e pepsina e
um aum ento do peristaltism o; mas estes eram quantitativam ente mais acen
tuados no grupo patolgico. Os pacientes com lceras freqentem ente reagiam
com dor, aum ento da secreo de blis e sangram ento, ao stress emocional
induzido experim entalm ente que os autores descreveram como ansiedade,
insegurana, culpa e frustrao. Eles tam bm observaram que, em situaes
que geravam sentim entos de confiana e de segurana emocional, a funo
gstrica era normalizada.
E nquanto o significado de fatores emocionais na etiologia da lcera pp
tica , hoje em dia, aceito de um m odo quase universal, h divergncia de
opinio acerca da especificidade das emoes envolvidas. Aqueles que abor
dam o problem a do ponto de vista clnico, tais como K app, Rosenbaum ,
Rom ano, Ruesch e outros (129, 199) esto impressionados com a m arcante
tendncia oral-receptiva que se manifesta seja na dependncia evidente ou
na sua negao.
Mahl, baseando-se num estudo experim ental feito em ces, recentem ente
desafiou o ponto de vista de que conflitos em ocionais especficos so respon
sveis por um aum ento da secreo gstrica (144). Para ele, a nica observao
bem substanciada consiste na influncia estim ulante do medo crnico sobre
a secreo e a motilidade do estmago. Ele afirma que isto contradiz a teoria
de C annon, segundo a qual o medo resulta em estimulao simptica, que
deveria inibir e no estim ular a atividade gstrica. O artigo de Mahl um
exemplo da confuso conceptual que ocasionalm ente surge no campo da pes
quisa psicossomtica. Muitos autores sem experincia e sem treinam ento em

Medicina psicossomtica 1 85

psicodinmica ignoram quase com pletam ente as conquistas das trs ltimas
dcadas e tentam regressar a um a poca em que as respostas somticas era
estudadas cuidadosam ente, mas os estmulos emocionais, que extraam estas
respostas eram tratados de um m odo bastante superficial. Eles referem -se
aos fatores psicolgicos em term os vagos, tais como stress m ental, ou simples
m ente de uma m aneira genrica como distrbio emocional.
A m aior parte do progresso neste campo veio da aplicao do postulado
m etodolgico de que a cadeia psicolgica de eventos deveria ser estudada
e descrita com o m esm o detalhe esm erado com que eram estudadas suas
seqelas somticas. Conform e o ponto de vista de F reud, a ansiedade o
m edo interiorizado, um sinal para o ego de que um a tendncia reprim ida
inconsciente est pronta para em ergir para a conscincia e am eaar a integri
dade do ego. A funo da ansiedade a m esm a que a do m edo, que
um a resposta ao perigo externo, preparando o ego para confrontar-se com
a em ergncia. A ansiedade realiza esta funo com relao aos perigos internos
(instintivos). As defesas do ego contra esta situao de em ergncia interna
so inm eras - supercom pensao, regresso, projeo, exteriorizao da an
siedade e seu deslocam ento para alguma situao circunscrita trivial (fobias),
e muitos outros mecanismos bem conhecidos. Qual destas defesas usada
depende, consideravelm ente, da estrutura da personalidade da pessoa. As
respostas somticas ansiedade variam de acordo com as defesas psicolgicas
em pregadas. Isto foi discutido detalhadam ente nas pginas 61 e 62. Um tipo
de defesa contra a ansiedade trata r o perigo interno como se ele fosse
externo, e preparar-se para enfrent-lo agressivamente. Este tipo de defesa
pode produzir sintomas tais como a elevao da presso sangnea, o aum ento
da freqncia cardaca, o aum ento do tnus muscular e outros sinais somticos
de estim ulao sim ptica ou nervosa voluntria. O utro tipo de resposta
o regressivo. Ele consiste num retrocesso para um a atitude de desam paro,
correndo em busca de ajuda e de proteo. O aum ento da secreo do est
mago pertence a este tipo de resposta regressiva ansiedade e ao medo.
Ele a manifestao de um a regresso ao estado infantil, quando a criana
voltava-se para a m e procura de ajuda. J que um dos prim eiros desconfortos
que a criana experiencia a fome, que elim inada pela nutrio m aterna,
0 desejo de ser nutrido torna-se a resposta mais primitiva a todos os tipos
de stress emocional.
Isto pode ser o suficiente para m ostrar que no estgio atual de nosso
conhecim ento no tem sentido falar de um m odo geral da ansiedade como
causando sintomas somticos. A ansiedade pe em m ovim ento diferentes
cadeias psicolgicas, cuja natureza um dos fatores que determ ina o tipo
de resposta fisiolgica que se seguir1. A ansiedade, o prim eiro elo nesta
cadeia, no um fato r especfico. C ada pessoa lida com a ansiedade de
um m odo que lhe caracterstico. Este o significado da teoria da especifi
cidade em ocional, na etiologia das doenas vegetativas.
1 V eja tam bm a discusso de Szasz sobre o trabalho de Mahl (223).

86 I Franz Alexander

A validade final dos conceitos atuais acerca do papel dos fatores psicodinmicos na etiologia da lcera pptica s pode vir de estudos que so projetados
de m odo a perm itir medies da atividade gstrica em hom ens durante longos
perodos de tem po e a correlaes de tais medies com fatores em ocionais
concomitantes ou antecedentes, produzidos por situaes de vida cotidianas.
Uma abordagem de tal procedim ento foi apresentada por M irsky e seus colegas
(37, 163, 180), que dem onstraram que a atividade secretora gstrica segue
o mesmo curso da excreo de uropepsina (pepsinognio) na urina. Sua evidn
cia sugere que a taxa de excreo da uropepsina pode servir como um ndice
da taxa de secreo gstrica, de modo que pacientes com um a secreo mnima
mostram taxas de excreo da uropepsina na urina, enquanto aqueles com
atividade m xima do estm ago m ostram taxas de excreo altas. Por meio
desta tcnica, a atividade secretora gstrica de indivduos norm ais e de pacien
tes com lceras e com outras desordens foi m edida durante vrios perodos
de tem po, at dois anos.
Foi m antido um registro sim ultneo dos eventos dirios significativos,
sendo tais dados obtidos a partir de escritos dirios, de entrevistas ocasionais
e de m aterial psicanaltico. Partindo de tais estudos, Mirsky concluiu que
a raiva, a frustrao, o ressentim ento manifestos, e um a variedade de outras
emoes dom inantes, das quais o indivduo tinha conscincia, no influen
ciaram significativamente a taxa de secreo gstrica. Porm , foi observado
um relacionam ento positivo entre o aum ento de excreo de uropepsina e
a mobilizao dos desejos incorporadores e orais-receptivos, dos quais o indiv
duo no tinha conscincia. Nos casos em que o indivduo tinha conscincia
de sua raiva ou ressentim ento, ou m ostrava evidncias de ansiedade acentuada,
a anlise do m aterial psicolgico revelou, claram ente, que a mobilizao do
desejo do indivduo de ser cuidado ou o m edo de perder seus relacionam entos
dependentes foi o fator dinmico essencial, que resultou num aum ento da
atividade gstrica.
Consideraes teraputicas
No tratam ento da lcera pptica, a prim eira considerao deve ser o
tratam ento da condio local.
A teoria psicanaltica da patognese das lceras ppticas foi corroborada
de m aneira indireta pelo trabalho recente de D ragstedt (66) sobre o tratam ento
desta condio por meio da seco do nervoso vago que vai ao estm ago.
Em bora esta operao tenha sido tentada por outros, anos atrs, foi som ente
atravs do trabalho de D ragstedt que a vagotom ia tornou-se um a tcnica
bem com preendida e til para a terapia da lcera pptica. A secreo contnua
e aum entada de suco gstrico cido, tpica de pacientes com lceras duodenais,
medida pelo vago e abolida pela seco com pleta de seu trajeto nervoso
(D ragstedt - 64, 65). A vagotomia incom pleta , freqentem ente, ineficaz
para alcanar a cura da leso. Se realizada adequadam ente, esta operao
Medicina psicossomtica 1 87

parece ser um a das tcnicas cirrgicas eficazes no tratam ento das lceras
ppticas.
A vagotomia e os outros m todos cirrgicos bem estabelecidos, no entan
to, no alteram os conflitos psquicos do paciente, que constituem o distrbio
prim rio num a cadeia de eventos que levam, finalm ente, ulcerao na parte
superior do trato gastrintestinal (A lexander - 10). Por este motivo, pacientes
vagotomizados so propensos a desenvolver vrios outros distrbios mais ou
m enos severos. Este problem a, bem como algumas das seqelas mais im por
tantes da vagotomia, foi estudado por Szasz, e por ele descrito num a srie
de publicaes (226, 227, 228, 229).
A psicoterapia principalm ente de natureza preventiva e tem como obje
tivo im pedir recidivas. Na m aioria dos casos, h um a extenso de tem po
varivel, quando o distrbio funcional est presente, antes que se desenvolva
a lcera ativa. A hiperacidez crnica e outros sintomas gstricos so os prim ei
ros sinais de que o controle nervoso das funes do estm ago est perturbado.
Nestas ocasies, a concentrao nos sintomas locais e a negligncia dos fatores
da personalidade constituem um erro grave.
J que a lcera pptica uma condio crnica, est indicada a psicoterapia
em combinao com o cuidado mdico da desordem . As lceras geralm ente
desenvolvem-se em personalidades com um conflito neurtico profundam ente
enraizado, o qual, por si s, requer um tratam ento psicanaltico. A psicanlise
oferece a m elhor abordagem causal dos com ponentes emocionais na formao
da lcera. Esta terapia pode variar quanto a durao, visto que em alguns
casos o tratam ento psicanaltico ativo de curta durao tem dem onstrado
ser benfico.
Os seguintes trechos extrados de um a histria clnica podem ilustrar
tanto os fatores psicodinmicos envolvidos quanto os aspectos teraputicos
do problema:
Um estudante universitrio de vinte e trs anos sofreu sua prim eira hem or
ragia de um a lcera duodenal quando tinha dezoito anos. Isto foi prece
dido apenas por um curto perodo de desconforto gstrico. Q uando ele
veio para o tratam ento psicanaltico, cinco anos mais tarde, tinha uma
lcera ativa com sintom as tpicos e achados de raio-X. O trao mais
evidente da personalidade do paciente era sua extrem a indiferena, que
refletia seu controle acentuado sobre a dem onstrao da emoo. Isto
devia-se, parcialm ente a um tem or de parecer frouxo e fraco caso ele
expressasse qualquer espcie de sentim ento. Q uando criana, o paciente
tinha sido quieto e obediente, enquanto seu irm o trs anos mais velho
tinha sido agressivo e independente. Em bora o paciente sem pre fosse
um bom aluno, ele nunca se sentia seguro entre seus com panheiros de
idade. Ele acom panhava o irmo e o grupo etrio deste ltimo e estava
sem pre sob a proteo do irmo. Ele passava muito tem po em conpanhia
dos pais, que nele concentravam sua ateno. Q uando o paciente tinha
8 8 / Franz A lexander

treze anos, o irm o faleceu e, dois anos mais tarde, o pai faleceu. Estes
eventos foram de im portncia crucial no desenvolvim ento emocional.
Aps a m orte de ambos os mem bros masculinos mais velhos da famlia,
a me voltou-se para o paciente com todas as suas prprias necessidades
dependentes. Ela o consultava acerca de decises im portantes, forando-o
a tornar-se um substituto do irm o mais velho e do pai - um a tarefa
para a qual ele estava em ocionalm ente despreparado. Sua indiferena
e aparncia de inabalvel segurana eram som ente um a defesa conta
sua insegurana e dependncia, que tornaram -se mais intensas sob as
expectativas exageradas de sua me. Este conflito mostrou-se claram ente
no seu relacionam ento com mulheres: ele no se perm itia ficar em ocio
nalm ente envolvido, tinha apenas relacionam entos sexuais casuais, e ter
minava cada ligao assim que a m ulher m ostrava algum interesse pessoal
por ele. Ele sofria de ejaculao prem atura. No incio de seu tratam ento,
este paciente no tinha conscincia de seu profundo vnculo dependente,
inicialm ente dirigido m e, e mais tarde dirigido ao pai e ao irm o
mais velho. Ele s tinha conscincia de sua defesa contra estes senti
mentos. Ligar-se em ocionalm ente a uma m ulher ou a um hom em , para
ele, significava fraqueza e, conseqentem ente, ele persuadia a si prprio
e aos outros de sua indiferena e distanciam ento emocional.
Estes anseios dependentes foram gradualm ente conscientizados durante
o tratam ento. No incio ele reconheceu o seu ressentim ento contra a
m e, que ao invs de dar-lhe apoio amparava-se nele. Cedo, no trata
m ento, ele sonhou que estava andando de bicicleta com sua m e; ele
estava no guido, mas perdeu o controle e ambos caram. A me foi
ferida e provavelm ente m orreu. A qui est claram ente expressa a supo
sio do papel de liderana em relao me. No decorrer da anlise
veio tona no som ente o repdio da responsabilidade, mas tam bm
seu anseio por dependncia profundam ente enraizado. O ltimo consistia
num a ligao infantil com a m e, com binada com um a atitude hom os
sexual passiva que era, originalm ente, dirigida ao pai e ao irmo mais
velho. Os anseios homossexuais eram exageradam ente com pensados pela
competio agressiva, mas assim que estas defesas foram penetradas a
dependncia reprim ida m ostrou-se abertam ente na sua atitude de transfe
rncia. N esta ocasio, ele se conscientizou de sua atitude dependente
oculta com relao m e, de m odo que foi capaz de com bater este
sentim ento a nvel consciente, ao invs de reprimi-lo e neg-lo, assumindo
uma aparncia de indiferana. Ele gradualm ente conseguiu renunciar
cada vez mais sua excessiva dependncia e aceitar uma atitude mais
m adura. Com estes desenvolvim entos internos ocorreu uma m udana
profunda no seu relacionam ento com as mulheres. Ele apaixonou-se por
uma jovem e, pela prim eira vez em sua vida, seguiu-se uma ligao
sexual prolongada e feliz. Mais tarde casou-se com ela. Ao mesmo tem po,
Mcdicmi psicossomtica I S9

as queixas relativas ao estm ago diminuram e ele foi capaz de viver


com um a dieta norm al e apenas um desconforto brando ocasional.
O tratam ento deste paciente durou dez meses, durante os quais ele foi
visto trinta e seis vezes. Sua situao foi acom panhada durante os trs anos
que se seguiram e ele foi visto ocasionalm ente em entrevistas teraputicas.
Ele teve duas recidivas brandas, a prim eira logo aps seu casam ento, quando
ele aceitou um a tarefa rdua no exterior e teve de viver com um a dieta
inadequada. A segunda recidiva ocorreu poucas semanas antes de sua esposa
dar luz o seu prim eiro filho e num m om ento em que sua m e estava pensando
em casar. Ele ficou tenso e comeou a desenvolver-se certa dificuldade conju
gal. A esposa respondeu sua atitude irritvel e exigente com um afastam ento
em ocional. Os resqucios de sua ligao anterior de dependncia da m e,
que ele transferira at certo ponto para a esposa, foram mobilizados por
estes dois eventos coincidentes. O beb am eaava sua dependncia com relao
esposa e o im inente casam ento da me revivia a antiga ligao com esta.
Num a curta srie de consultas ele superou este em ergir do antigo conflito
e readquiriu seu equilbrio emocional e fsico anterior. As dificuldades conju
gais, devidas parcialm ente reao da esposa a seu prim eiro filho, tam bm
m elhoraram gradualm ente. Q uando ele foi visto pela ltima vez, suas queixas
limitaram-se a um desconforto gstrico ocasional ao acordar. Ele tinha uma
dieta normal e sua nica medicao era um a dose de atropina noite.
Neste caso a modificao da personalidade alcanada atravs da terapia
psicanaltica foi bastante pronunciada. A condio do estmago m elhorou
consideravelm ente; o processo patolgico foi obviam ente detido, mas a vulne
rabilidade do rgo seriam ente danificado talvez no seja com pletam ente
reversvel.
Padres Dinmicos Especficos na Hiperfuno Gstrica
I
Frustrao de anseios orais-receptivos resposta oral-agressiva culpa >
ansiedade - supercom pensao da agresso oral e da dependncia por meio
de verdadeiras realizaes bem-sucedidas em atividades que implicam respon
sabilidade > aum ento dos anseios orais-dependentes inconscientes como rea
o ao esforo e concentrao excessivos > hipersecreo gstrica.
II
Frustrao prolongada dos anseios orais-receptivos -* represso destes desejos
- hipersecreo gstrica.

90 I Franz Alexander

4 D IST R B IO S DAS FU N ES EL IM IN A T R IA S
Psicologia das funes excrementcias
Depois da ingesto do alim ento, as funes excrementcias desem penham
o papel mais im portante na vida emocional da criana na prim eira infncia.
Como na ingesto do alim ento, as funes excrementcias esto associadas
a certas atitudes emocionais tpicas no incio da vida. A ntes do advento da
psicanlise, os aspectos psicolgicos destas funes eram totalm ente desconhe
cidos ou negligenciados. Estes assuntos, particularm ente sua psicologia, eram
excludos no apenas da conversao bem -educada, mas tam bm da investi
gao cientfica e at mesmo da considerao mdica. Tem se acum ulado
uma grande quantidade de literatura psicanaltica sobre este assunto, com
preendendo dados cuidadosam ente observados durante um perodo de trinta
anos.
E nquanto o desejo de segurana e a vontade de receber ou de tom ar
fora o que no dado livrem ente, de ser am ado, de apoiar-se em algum,
esto mais intim am ente associados aos aspectos incorporadores da nutrio,
o ato elim inatrio vincula-se, no incio da vida, s em oes de posse, ao
orgulho da realizao e tendncia a dar e a reter. Certos tipos de impulsos
hostis (atacar, sujar) tam bm esto associados a estas funes.
As sensaes prazerosas vinculadas suco so reprim idas bem no com e
o da vida. A criana reage ao desm am e chupando o polegar, o que os pais
geralm ente tentam frear. A criana descobre, ento, que um a sensao praze
rosa similar pode ser obtida na outra extrem idade do tubo digestivo, por
meio da reteno das fezes. Aqui tam bm um corpo slido estim ula a m em
brana mucosa de um rgo tubular. mais difcil para o adulto interferir
com este tipo de prazer e, conseqentem ente, a criana desenvolve um senso
de independncia que logo fica associado ao ato excrementcio. No entanto,
ela perde sua soberania sobre suas funes excrem entcias durante o perodo
de treinam ento do controle esfincteriano, quando os adultos tentam ensin-la
a evacuar a intervalos regulares. Para a criana, isto significa submisso aos
desejos dos adultos; ela estim ulada a separar-se do seu excrem ento, no
quando ela deseja, mas sim quando os adultos consideram apropriado. Em
troca, ela recebe elogio, am or, e, s vezes, coisas m ateriais, como um pedao
de doce. De certa form a, o excrem ento torna-se associado ao conceito de
propriedade. Isto explica sua ntima relao com o dinheiro, que um dos
fatos m elhor estabelecidos revelados pela psicanlise. Cada ato excrementcio
avaliado pela criana como sendo uma espcie de doao aos adultos, uma
atitude freqentem ente reforada pelo grande interesse da me pelo excre
m ento da criana. (A expresso alem para a evacuao da criana, Besche
rung , significa presente.)
A atitude mais precoce da criana em relao a suas fezes coproflica.
O excrem ento uma propriedade valiosa, uma fonte de prazer e algo que
Mcdicimi psicossomtica 1 91

pode ser trocado por outras coisas. Esta atitude coproflica, porm , inibida
por procedim entos educacionais e transform ada no seu oposto, a repugnncia
e a depreciao, o que torna-se a base da conotao agressiva-e-suja sdica
do ato excrementcio. O excrem ento torna-de uma arm a para sujar e o ato,
por si s, assume um significado depreciativo. Isto exemplificado pelo tra
vesso de rua que, provavelm ente, m ostra suas pares traseiras e, freqente
m ente, acom panha este gesto com algum tipo de convite agressivo. Mais
tarde na vida, todas estas conexes emocionais, em maior ou m enor grau,
desaparecem da personalidade consciente, mas perm anecem profundam ente
enraizadas na vida em ocional, de m odo que elas podem aparecer nos sintomas
neurticos de pacientes m entalm ente perturbados e, at mesm o, nos sonhos
de adultos normais.
Todas estas fases iniciais do desenvolvimento emocional explicam o fato
de que a funo excrem entcia torna-se conectada com o sentim ento de realiza
o, com o dar e o atacar, e tambm o fato de que o excrem ento torna-se
um smbolo de posse. Para a com preenso do background psicolgico dos
distrbios das funes excrementcias, tanto da diarria psicognica quanto
da constipao psicognica, o conhecimento deste desenvolvimento emocional
de im portncia fundam ental.

Diarria crnica, colite espstica, colite mucosa


Se estas diferentes form as de distrbio intestinal so fases diferentes
ou m anifestaes diferentes da m esma condio bsica, ainda uma questo
em aberto. No h dvida de que fatores em ocionais desem penham um papel
em todos estes distrbios. Algumas vezes, os fatores emocionais podem ter
um significado etiolgico prim rio. Em outros casos, eles som ente agravam
uma desordem local j existente.
A diarria crnica pode ser um sintoma tanto de distrbios orgnicos
quanto neurticos, que podem estar presentes sim ultaneam ente, e nem sempre
possvel distinguir claram ente os fatores neurognicos dos fatores patolgicos
locais. A diarria crnica simples , freqentem ente, a expresso corporal
de uma condio psiconeurtica e , em certos casos, o sintoma predom inante.
A evacuao diria de quantidades pequenas ou grandes de fezes lquidas
pode o correr mais ou m enos freqentem ente, com ou sem tenesm o. Em
alguns casos, podem ocorrer vinte a trinta evacuaes num dia, sem nenhum a
evidncia de alterao orgnica. Muitos pacientes reagem diarria com preo
cupao e ansiedade; eles a esperam com receio e sua preocupao com
ela freqentem ente torna-se a questo central de sua vida diria. M uitos
pacientes citam transgresses dietticas como fatores prcipitantes, mas outros
notam uma certa conexo com a tenso emocional.
A colite mucosa tem sido, h muito tem po, considerada como uma neuro
se. W hite, Cobb e Jones (274) concluram que a colite mucosa uma desordem
92 / Franz Alexander

da funo fisiolgica do clon causada pela atividade excessiva do sistema


nervoso parassimptico, o que, por sua vez, pode ser atribudo tenso emocio
nal em noventa e dois por cento dos casos. Eles descreveram certas tendncias
da personalidade que parecem ser caractersticas. Seus achados psicolgicos
coincidiram em grande parte com aqueles do Chicago Institute for Psychoa
nalysis, sobre as vrias formas de colite (Wilson - 251). Conscienciosidade
exagerada, dependncia, sensibilidade, ansiedade, culpa e ressentim ento so
as tendncias emocionais mais com um ente encontradas em pacientes que so
frem de colite mucosa.
Estudos psicanalticos de pacientes que sofrem de diarria crnica e de
colite mucosa e espstica revelam um conflito tpico centralizado nos seus
fortes desejos receptivos e exigentes (orais-agressivos). Estes pacientes tentam
com pensar estes desejos dependentes pela atividade e o impulso de dar, substi
tuindo a realizao e a doao verdadeiras por ataques de diarria. Eles
querem com pensar todas as coisas que querem receber ou tirar dos outros.
Isto, freqentem ente, aparece sob a forma de preocupao com certos deveres
e obrigaes, a necessidade de dar dinheiro ou apoiar os outros, o impulso
de exercer esforo e trabalhar. Por tais razes, o paciente , freqentem ente,
descrito como excessivamente consciencioso. A o mesmo tem po, porm , ele
tem uma relutncia violenta em esforar-se, em envolver-se em trabalho rduo
e sistemtico, em cum prir aquelas obrigaes s quais ele se sente em ocio
nalm ente coagido. O fator psicolgico reprimido relacionado ao sintoma
a poderosa necessidade de dar, de fazer uma restituio. O paciente pode
tornar-se dependente de outros, mas sente que deve fazer alguma coisa para
com pensar tudo o que recebe. Ao invs da verdadeira realizao, porm ,
ele satisfaz sua conscincia com esta form a infantil de presente - o contedo
intestinal.
Sob este aspecto ele m ostra uma ntida diferena do paciente com lcera
pptica, que tam bm supercom pensa suas tendncias receptivas e passivas,
porm o faz por meio de um verdadeiro em penho, de sua eficincia e de
um com portam ento independente e agressivo na vida. O paciente com diarria
supercom pensa sua passividade som ente atravs do simbolismo inconsciente
do ato excrementcio, um substituto emocional da verdadeira perform ance,
das doaes e obrigaes para com os outros. A base fisiolgica de tal diarria
em ocionalm ente condicionada , obviam ente, a excitao crnica da atividade
peristltica intestinal, causada pela estimulao excessiva das vias parassimpticas. As tendncias emocionais para dar e realizar, que surgem como com
pensao das fortes tendncias receptivas ou de apropriao, se reprimidas
e, deste m odo, excludas da expresso voluntria, parecem exercer uma in
fluncia especfica sobre as funes do intestino. Impulsos hostis contribuem
para o desenvolvimento de sentimentos de culpa e do desejo de fazer uma
restituio. Alm disso, os impulsos hostis podem ter um efeito direto sobre
os sintomas intestinais.

Medicina psicossomtica

/ 93

Um paciente do sexo masculino, com quarenta e oito anos de idade,


estava sofrendo de diarria crnica. Esta condio tinha durado oito
ou nove anos, com algumas remisses. No incio, foi encontrada certa
quantidade de muco; mais tarde, o paciente teve vrias evacuaes aquo
sas por dia, sentia-se fatigado e estava extremamente preocupado com
suas evacuaes. Todos os dias ele temia a diarria, embora esta no
fosse dolorosa, e a antecipava com receio. Aps a evacuao, ele sentia-se
exausto, incapaz de trabalhar ou de concentrar-se. Ele raramente podia
envolver-se numa atividade de negcios contnua e tinha, freqentemente,
de tirar frias, durante as quais sua condio melhorava consideravel
mente. Ele vivia com uma dieta rgida, evitando bebidas alcolicas, ali
mentos indigestos, gorduras e todas as refeies pesadas. Vrias drogas
foram ineficazes. Como muitos pacientes com colite, ele reagiu favoravel
mente ao tratam ento psicanaltico, logo aps o seu incio; a diarria
desapareceu quase que imediatamente e retornou apenas ocasionalmente.
Ficou bvio que o alvio emocional que o tratamento lhe deu trouxe
um benefcio sintomtico imediato. Durante o tratamento ficou aparente
o conflito entre um forte senso de obrigao para com sua famlia e
para com os outros e uma forte atitude dependente e passiva.
O paciente tinha casado com uma esposa de famlia rica, famlia esta
que o fazia sentir-se um intruso, mas que, ao mesmo tempo, possibilitava
ao casal viver de acordo com os padres com os quais a esposa estivera
acostumada. Eles tambm o ajudavam financeiramente a desenvolver
o seu negcio. Desde a poca em que casou-se, a vida do paciente foi
uma luta desesperada para ser bem-sucedido, atravs de seu prprio
esforo. Ele continuava com seu negcio, com interrupes, permitia-se
frias prolongadas e, ao mesmo tempo, revoltava-se, no seu ntimo, contra
todo o esforo, querendo viver uma vida de lazer, com viagens, esportes
e a leitura de bons livros - a vida de um cavalheiro. As sesses analticas
trouxeram tona claramente este conflito, que no fora inteiramente
conscientizado e verbalizado antes. O paciente reagia com diarria, sem
pre que o impulso de realizar, trabalhar e cumprir obrigaes tornava-se
muito intenso dentro dele, mas, ao mesmo tempo, a resistncia a executar
as coisas na realidade tornava-se igualmente poderosa. Ao que parece,
a diarria era um mtodo infantil de soluo deste conflito. No seu incons
ciente, as evacuaes ainda significavam realizao e doao. Isto explica
por que, aps cada evacuao, ele enfatizava o sentimento de estar total
mente esvaziado e exausto. As evacuaes no apenas substituam o
verdadeiro esforo na vida, mas tambm serviam-lhe de desculpa para
descansar e ser cuidado.
Um aspecto interessante deste caso que, cerca de onze anos antes
de desenvolver-se a diarria, o paciente foi operado de lcera gstrica.
Os sintomas da lcera iniciaram quando, como estudante, ele estava
fazendo esforos enormes para satisfazer uma me ambiciosa. O paciente
9 4 I Fruiu Alexander

concentrava-se completamente em fazer uma carreira. Aps os sintomas


da lcera terem durado cinco anos, o paciente foi operado devido a
uma perfurao, numa poca em que estava extremamente ativo, concen
trando-se obstinadamente nos seus estudos. A diarria que iniciou onze
anos mais tarde desenvolveu-se aps o casamento, por meio do qual
ele ficou rico e, at certo ponto, dependente da famlia de sua esposa.
Este caso demonstra que um erro supor que certos distrbios psicognicos desenvolvem-se apenas em determinados tipos de personalidade.
A condio orgnica pode estar correlacionada com determinadas situa
es psicodinmicas, mas no com os tipos de personalidade. bvio
que aqui a mesma personalidade foi exposta a diferentes situaes de
conflito. Enquanto estudante, ele esforou-se muito e reagiu a isto com
um forte anseio por dependncia, que ele no admitia para si prprio.
Ento desenvolveu-se a lcera pptica. Quando estava vivendo na riqueza,
mas numa dependncia emocional da famlia rica de sua esposa, ele
desenvolveu um forte senso de obrigao de trabalhar arduamente, o
que cumpriu, mas com pouco entusiasmo, interrompendo seu trabalho
to freqentemente quanto possvel. Nesta poca apareceu a diarria
crnica. Sua diarria era uma maneira de aliviar este senso de obrigao
atravs de uma forma primitiva de dar e realizar.
Embora as medidas dietticas possam ser benficas nestes casos, o objetivo
primrio da terapia deve ser dirigido para a eliminao do distrbio emocional.
Como em todas as neuroses orgnicas, as curas pelo repouso e a medicao
iedativa podem aliviar os sintomas, mas a condio bsica s pode ser curada
pela psicoterapia.
Nos casos de diarria crnica e de colite mucosa e espstica, o valor
da abordagem psicoteraputica foi demonstrado pelos estudos sistemticos
do Chicago Institute for Psychoanalysis, que revelaram que a maioria dos
pacientes pode dispensar restries dietticas ulteriores, aps a terapia psicanaltica bem sucedida.

Colite ulcerativa

Desde as publicaes de Murray (173,174) e de Sullivan e seus colabora


dores a importncia dos fatores emocionais no desencadeamento e curso clnico
da colite ulcerativa tem sido amplamente reconhecida. Estudos mais ou menos
sistemticos de uma srie de casos foram publicados por Wittkower (254),
Daniels (56, 57, 58), Lindemann (141), Groen (106) e Ross (296); Jackson
(123) e Rosenbaum e Kapp (125) relataram estudos de casos isolados; e
Melitta Sperling (218) apresentou observaes psicanalticas baseadas no trata
mento de duas crianas com colite ulcerativa. Porm, apesar do considervel
material clnico, os fatores psicodinmicos especficos caractersticos destes
M e d ic in a psicossomtica 1 95

pacientes no foram claramente elucidados.2Os mecanismos fisiolgicos preci


sos responsveis pelos processos patolgicos na membrana do intestino grosso
so tambm controversos.
Porm, o estudante atento a esta literatura no pode deixar de impressio
nar-se com a coerncia na repetio de certas observaes e formulaes
psicodinmicas. Murray, que relatou o primeiro estudo sistemtico de doze
casos, constatou que os conflitos centrados nos relacionamentos conjugais
eram os fatores psicolgicos mais comuns no desencadeamento da doena.
Conflitos referentes s relaes sexuais, e mais especificamente gravidez
e ao aborto, aparecem num grande nmero de casos. Sullivan, cujas observa
es cuidadosas exerceram grande influncia sobre a posterior pesquisa, enfati
zou que no est presente nenhum tipo especfico de situao desencadeante,
... mas em cada caso... o paciente fora envolvido numa situao de ajusta
mento, que era difcil para ele como indivduo e qual ele respondera com
tenso e ansiedade .
Alguns investigadores tm enfatizado que o paciente com colite ulcerativa
difere dos pacientes que sofrem de outras formas de colite, com relao
organizao narcisista de suas personalidades. Alm disso, Daniels notou a
presena de um componente autodestrutivo suicida. Lindemann ficou impres
sionado com o empobrecimento do inter-relacionamento humano destes pa
cientes. Groen tentou descrever um perfil de personalidade tpico, caracte
rstico destes pacientes baseando-se no seu estudo de seis casos, porm o
tamanho de sua amostragem no torna vlidas tais generalizaes. Alm do
mais, s foram considerados os traos de carter manifestos e no os fatores
dinmicos. Melitta Sperling tentou reconstruir uma situao de conflito tpica
destes pacientes e concluiu que a colite ulcerativa representa a dramatizao
somtica da melancolia. Ela postulou que o organismo atacado pelo objeto
hostil e agressivo incorporado e tenta livrar-se dele pela descarga anal imediata.
A maior parte dos autores faz alguma referncia organizao emocional
pr-genital regressiva destes pacientes, s suas caractersticas anais predomi
nantes, sua dependncia extraordinriamente forte da me, combinada com
ambivalncia, o que resulta em impulsos hostis e sdicos reprimidos.
Estudos feitos no Chicago Institute for Psychoanalysis revelam a predomi
nncia dos fatores emocionais que, desde o incio da vida, esto associados
com as funes alimentares e excrementcias. Sob este aspecto, pacientes
com colite ulcerativa lembram de perto os pacientes que sofrem de outras
formas de diarria. Se uma diferenciao psicodinmica entre esta e outras
formas de colite possvel, isso s poder ser respondido aps estudos adicio
nais detalhados do material inconsciente e da estrutura da personalidade.
O fato de que a capacidade integradora do ego de muitos pacientes com
colite ulcerativa relativamente fraca, e de que, conseqentemente, h uma
2 Deve ser notado que, executando um nico caso descrito por Daniels, nenhum paciente
adulto foi subm etido ao que pode ser considerado uma psicanlise com pleta.
% I Franz Alexander

tendncia projeo e a episdios psicticos, pode demonstrar ser de alguma


importncia.
O material psicolgico apresentado, que reaparece nitidamente nestes
pacientes, melhor compreendido com base na psicodinmica geral da funo
excrementcia. Dois fatores emocionais evidenciam-se no desenvolvimento
da doena e na provocao de recidivas. Um a tendncia frustrada de
cumprir uma obrigao, seja ela biolgica, moral ou material, e o segundo
uma ambio frustrada de realizar alguma coisa, que requer o gasto concen
trado de energia, Nas mulheres, isto consiste, mais freqentemente, em confli
tos relativos a dar a luz a uma criana ou mostrar-se altura das responsa
bilidades maternas. Em alguns casos, a presso da obrigao financeira desem
penha um papel de destaque. Portis cita a histria de uma paciente que
demonstra este tipo de dinmica emocional.3
Uma jovem, casada h seis meses, comeou a sofrer de colite ulcerativa
precoce. Sob tratamento mdico... o intestino acalmara-se completamente
- sem sangue, com fezes normalmente formadas e uma sensao de bemestar. Aps trs meses de tratam ento mdico ela queixou-se de uma
sbita recidiva da sua diarria, na manh do domingo precedente. Um
interrogatrio cuidadoso revelou que ela no tivera nenhuma excitao
excessiva na noite do sbado anterior. Ela comera em casa no sbado
e no domingo, seguira sua dieta religiosamente e tomara sua medicao,
como lhe fora recomendado. Cerca de uma hora aps o caf da manh,
enquanto ela fazia os trabalhos de casa, apareceu a diarria. Quando
interrogada ainda mais sobre as situaes daquela manh de domingo,
quando ela estava em casa com seu marido, a princpio ela negou qualquer
acontecimento fora do comum, mas indagao adicional revelou que seu
marido perguntou-lhe, jocosamente, ou de outra maneira, o que foi
feito dos 400 dlares que lhe emprestei quando casamos para comprar
seu enxoval? Quando vou t-los de volta? Ela no tinha os 400 dlares.
Ela sentiu-se evidentemente perturbada, regrediu a um padro infantil
e teve diarria. Quando a anlise mostrou-lhe a associao com o dinheiro
e sua incapacidade de devolv-lo, exceto com evacuaes, a situao
foi imediatamente resolvida - note bem, sem mudana na dieta ou no
tratamento mdico. Esta paciente subseqentemente passou por toda
uma gravidez sem uma posterior recidiva dos sintomas.
Orbrigaes financeiras que esto alm dos recursos do paciente so
fatores comuns em algumas formas de diarria. Isto foi reconhecido por A bra
ham (4), que descreveu a correlao emocional entre a evacuao e o gasto
do dinheiro. Conseqentemente, possvel que o envolvimento financeiro
no seja um estmulo especfico para o desenvolvimento da colite ulcerativa,
mas sirva como um estmulo geral para a ativao das funes intestinais,
3
S. Portis: N ewer C oncepts of the Etiology and M anagem ent of Idiopathic U lcerative
Colitis, " (O s mais Novos Conceitos da Etiologia e do M anejo da Colite U lcerativa Idioptica),
J A M A 139:208, 1949.
M e d ic in a psicossomtica

/ 97

o que, num rgo j doente, pode desencadear uma crise. Se os conflitos


emocionais tpicos da colite ulcerativa diferem dos de outras formas de diarria
uma questo que permanece em aberto. O que parece certo que todas
as formas de estmulos emocionais anais-regressivos tm uma afinidade espec
fica com a funo do clon.
O primeiro sintoma de colite ulcerativa freqentemente aparece quando
o paciente est enfrentando uma situao de vida que requer uma realizao
notvel, para-a qual o paciente sente-se despreparado. A implicao psicodinmica pode ser melhor compreendida com base na avaliao emocional que
a criana faz do ato excrementcio, que significou, por um lado, a renncia
a uma propriedade estimada, e por outro lado, uma realizao. Em pessoas
com este tipo de fixao emocional, toda a vez que, mais tarde na vida,
surge o impulso ou a necessidade de dar, ou quando a realizao de uma
ambio a nvel adulto bloqueada por inibies neurticas, pode ocorrer
uma regresso forma anal de dar e de realizar. Deve ser salientado, no
entanto, que a regresso anal deste tipo extremamente comum em todos
os tipos de diarria e em psiconeurticos que no apresentam quaisquer sinto
mas somticos. Algum fator somtico local especfico pode ser responsvel
pelo fato de que, em alguns pacientes, a regresso anal produz ulcerao
nos intestinos. bastante provvel que os fatores especficos no venham
a ser psicolgicos, mas sim uma peculiaridade dos mecanismos fisiolgicos
iniciada pelos estmulos emocionais.
Embora possa ser prematuro descartar a possibilidade de que o back
ground psicodinmico na colite ulcerativa tenha um carter especfico, no
encontrado em outras formas de distrbio intestinal com diarria, deve-se
advertir contra a prontido com que certos autores interpretam os achados
psicolgicos nestas e em outras doenas orgnicas como sendo sempre de
natureza causai.
Sintomas orgnicos tais como a diarria do aos pacientes uma oportu
nidade de utilizar o sintoma para satisfazer suas necessidades psiconeurticas.
Pacientes que sofrem de diarria, independentemente de sua causa, freqen
temente exploram este sintoma emocionalmente, buscando uma expresso
simblica para o fato de estar exausto, completamente esvaziado , e podem
usar este sintoma como uma expresso simblica de castrao. As recons
trues psicodinmicas de Melitta Sperling podem ser elaboraes simblicas
secundrias da diarria existente. A fantasia de eliminar uma me m e perigosa
incorporada , provavelmente, uma utilizao secundria do sintoma para
as necessidades emocionais inconscientes, ao invs de ser a causa do sintoma.
Os fatores psicodinmicos causais so provavelmente de natureza muito mais
elementar e menos conceptual. O ato excrementcio como uma expresso
de oferecer um paciente ou de cumprir uma obrigao, ou como uma realizao
- so os fatores psicodinmicos fundamentais que tm um relacionamento
causal com os distrbios funcionais do intestino.
9 8 / Franz Alexander

Com relao aos mecanismos fisiolgicos, merece ateno especial uma


publicao de Portis (181). Ele segue as sugestes originais de Murray e
mais explicitamente as de Sullivan, de que a doena tem um componente
nnirognico. Certas situaes de conflito emocional transmitem uma excitao
nervosa atravs dos centros vegetativos, pelas vias do parassimptico, at
o clon. Sullivan sups que, ou o poder digestivo do contedo lquido em
rrtpldo movimento no intestino delgado maior do que o normal, ou o poder
protetor natural da membrana mucosa do clon pode ser baixo. De qualquer
form a, a digesto na superfcie da mucosa do clon ocorre e prepara o caminho
para a invaso bacteriana. Deste modo resulta a ulcerao aguda. Portis,
ile um modo geral, aceita esta teoria. Na sua opinio, que se baseia no trabalho
experimental de Karl Meyer et al (155,156), por influncias do parassimptico,
a lNozim a, uma enzima mucoltica, aumenta, e priva a mucosa de sua mucina
protetora, de modo que esta torna-se mais vulnervel enzima tripsnica
presente no contedo intestinal. De acordo com Portis, a localizao inicial
da ulcerao sempre na parte do intestino grosso, que est sob controle
nervoso da poro sacro-plvica do sistema parassimptico. Portanto, a locali
zao dos sintomas importante em casos precoces e confirma a observao
psiquitrica de que os estmulos psicolgicos envolvidos referem-se ao ato
cxcrementcio.
No estado atual do nosso conhecimento no pode ser avaliado o significado
relativo de fatores constitucionais inerentes que dizem respeito vulnera
bilidade da mucosa do clon - isto , mecanismos fisiolgicos perturbados,
baseados em doena local prvia do clon invaso por microorganismos
e silnaes de conflito emocional especficas. importante considerar o fato
ile que o mesmo tipo de situao de conflito encontrado em neurticos
compulsivos e em pacientes que sofrem de sintomas paranides, que podem
uno apresentar nenhum distrbio intestinal significativo, nem quaisquer sinto
mas somticos. provvel que algum fator somtico local, tal como o sugerido
por Murray, Sullivan e Portis, possa determinar se a evaso regressiva de
uma situao de vida conflituosa, num paciente produz sintomas inteiramente
a nvel psicolgico (sintomas obsessivo-compulsivos, traos de carter compul
sivos e iluses paranides) e, em outros casos, leva a algum distrbio intestinal
orgnico.

Padro Dinmico Especfico na Diarria


Frustrao de anseios dependentes orais >respostas orais-agressivas >culpa
ansiedade -* supercompensao da agresso oral pelo impulso de dar
(restituio) e de realizar > inibio e fracasso do esforo de dar e de realizar
-* diarria.

M edicina psicossomdlicu 1 99

Constipao psicognica crnica

A constipao psicognica crnica deve ser distinguida da constipao


observada na colite espstica. Em alguns casos, a constipao o nico sintoma
gastrintestinal. Em bora ela possa ser uma manifestao de qualquer uma
das vrias condies orgnicas, ela geralmente se deve a algum fator psicol
gico. Os achados psicognicos nos casos de constipao crnica so tpicos
e constantes: uma atitude pessimista e derrotista, uma descrena ou falta
de confiana nos outros, o sentimento de ser rejeitado e de no ser amado,
so freqentemente observados nestes pacientes. Esta atitude, numa forma
exagerada, observada na parania, bem como na melancolia severa. Os
pacientes constipados cronicamente apresentam um trao de ambas atitudes:
a desconfiana da parania e o pessimismo e o derrotismo da melancolia.
Com isto concordam os estudos de Alexander e de Menninger (15) que verifica
ram que um grupo estatisticamente significativo de pacientes sofrendo de
iluses persecutrias tambm sofria de constipao severa; pacientes melan
clicos tambm mostraram uma tendncia acentuada para a constipao.
O elemento emocional subjacente na constipao psicognica crnica
pode ser descrito como se segue: Eu no posso esperar nada de ningum
e portanto eu no preciso dar nada. Preciso agarrar-me quilo que tenho.
Esta atitude possessiva, que o resultado do sentimento de rejeio e descon
fiana, ento manifesta-se organicamente na constipao. O excremento
retido, como se ele fosse uma propriedade valiosa; esta atitude est de acordo
com a atitude coproflica precoce da criana. Outro achado psicolgico, que
est geralmente mais reprimido, uma atitude depreciativa e agressiva para
com os outros, o que, por sua vez, pode ser uma reao ao sentimento geral
de ser rejeitado. Esta atitude profundamente reprimida e inibida; a inibio
compreende a funo excretria que, na vida inconsciente, tem o significado
de um ataque hostil e de sujar.
O seguinte caso ilustrativo.
Uma mulher jovem, casada h dois anos, sofrera de constipao crnica
desde o seu casamento. Foram usados enemas dirios. Exames fsicos
repetidos foram sempre negativos. Antes da anlise, a paciente foi obser
vada durante vrios dias num hospital para distrbios internos e o relatrio
foi: Exame orgnico negativo, constipao nervosa. A anlise revelou
a seguinte situao:
A paciente casara-se esperando grande amor e ternura, mas seu marido
era um artista, cujo principal interesse era sua profisso. Ele era inteira
mente cego s necessidades emocionais de uma mulher jovem e continuava
a levar uma espcie de vida de solteiro, aps seu casamento. A jovem
esposa desejava intensa e conscientemente um filho, mas o marido a
isto se opunha, devido a motivos financeiros e porque ele queria dedicar-se
inteiramente a sua arte. Durante muito tempo, a anlise no forneceu
100 I F ran z A le x a n d e r

nenhum indcio especfico que explicasse o sintoma, embora parecesse


bvio que ele estava de algum modo vinculado reao emocional da
mulher ao comportamento de seu marido. A fim de obter uma impresso
pessoal do marido, o terapeuta pediu para v-lo. Esta entrevista corro
borou a descrio da paciente. Ele parecia ser um jovem interessante,
mas inteiramente egocntrico, que era ingnuo e inexperiente em todos
os assuntos femininos. Ele no foi capaz de compreender a afirmao
do terapeuta de que sua esposa estava basicamente descontente com
o casamento, embora ela mesma no quisesse reconhecer isto e reprimisse
Neu descontentamento tanto quanto possvel. Ela vivia na iluso de ter
um casamento feliz e nunca expressava nenhuma queixa direta contra
Neu marido. Quando ela disse alguma coisa que soou como uma acusao
contra seu marido, ela o fez de maneira jocosa, como se esta fosse uma
coisa insignificante, que no valesse a pena mencionar. Para explicar
ao marido a falta de ateno deste para com sua esposa, o terapeuta
utilizou um exemplo que a paciente lhe contara, que caracterizava a
vida do casal: desde o primeiro dia do casamento, o marido nunca lhe
dera um sinal, por pequeno que fosse, de ateno - flores ou qualquer
outra coisa. A entrevista causou uma profunda impresso no marido
e ele deixou o consultrio com uma conscincia culpada. No dia seguinte,
a paciente relatou que, pela primeira vez em dois anos, ela tivera uma
evacuao espontnea antes de fazer o seu enema dirio. Aparentemente
sem nenhuma conexo, ela tambm relatou que seu marido trouxera
para casa, pela primeira vez em sua vida de casados, um lindo buqu
de flores. A influncia catrtica destas flores foi divertida e nos deu
o primeiro indcio para o background psquico do sintoma. Esta mulher
usara uma maneira infantil de expressar um ressentimento para com
seu marido, como resposta a seu comportamento desprovido de amor.
A constipao da paciente expressou uma reao infantil, que ela no
queria admitir para si prpria e que nunca mostrara abertamente. Ela
expressou seu ressentimento contra a atitude desprovida de amor do
marido de um modo infantil e encoberto. De fato, na primeira vez em
que seu marido foi generoso, ela tambm tornou-se generosa e renunciou
il sua obstinao, isto , sua constipao, que comeara poucas semanas
aps seu casamento. Mais adiante, a anlise provou que outra motivao
estava sobreposta a este ncleo primitivo infantil de ressentimento - ou
seja, o desejo de engravidar. A constipao era uma reao recusa
do marido em ter um filho. A identificao inconsciente da criana com
o excremento foi a base desta reao. A paciente constipada, numa anlise
relativamente curta, rendeu-se a este insight. Ela no pde mais iludir-se
quanto ao profundo descontentamento com o comportamento de seu
marido, mas uma vez conscientizado o seu ressentimento no houve neces
sidade de express-lo desta maneira encoberta. Ela agora tinha que enfren
tar seu problema conjugal conscientemente. Aps terminada a anlise,
M edicina psicossomtica I 101

a constipao no retornou. O fato de que poucos anos aps a cura


ela teve um filho contribuiu para a permanncia deste sucesso teraputico.
Uma confirmao interessante destes conceitos resultou do estudo clnico,
previamente mencionado, do relacionamento entre a iluso persecutria e
a constipao psicognica. Alexander e Menninger verificaram, num estudo
estatstico, que em cem casos de iluso persecutria, setenta e dois por cento
sofriam de constipao, em contraste com cem casos de controle, onde a
incidncia de constipao foi de apenas vinte e seis por cento. Com base
no material psicodinmico, foi concludo que a constipao freqente de pa
cientes que sofrem de iluses persecutrias est condicionada, principalmente,
a seu conflito relativo a tendncias anais-sdicas, que so negadas e projetadas.
Eles constataram que pacientes sofrendo de depresses tambm so propensos
constipao. Esta correlao deve-se, provavelmente, sua atitude emocio
nal. Eles se sentem rejeitados e no esperam receber alguma coisa dos outros.
Por isso, sua tendncia a agarrar-se ao que possuem e forma mais primitiva
de posse, o contedo intestinal.
A constipao crnica freqentemente considerada um sintoma trivial
e, na maioria dos casos, uma abordagem sintomtica, atravs de medidas
dietticas, medicaes, medicao laxativa, enemas, ou massagem, o sufi
ciente para atingir todos os objetivos prticos. Por outro lado, este sintoma
pode ser a manifestao de um distrbio emocional profundamente enraizado,
e a psicanlise, bem como procedimentos psicoteraputicos mais breves, visan
do a revelar os conflitos inconscientes, freqentemente alcana excelentes
resultados. Muitos pacientes, que durante anos estiveram acostumados a usar
laxativos, tm sido capazes de dispensar todo o uso posterior de drogas,
como resultado da psicoterapia. Naturalmente, a constipao apenas uma
e, freqentemente, nem mesmo a mais significativa manifestao de um distr
bio da viso emocional do paciente em relao vida e aos outros, e, em
tais casos, a psicoterapia deve ser dirigida para a reorientao da personalidade
total.

10
Fatores emocionais nos
distrbios respiratrios

A influncia da emoo sobre a funo respiratria bem conhecida


ui vida diria. A parada sbita da respirao na ansiedade referida em
expresses como breathtaking (excitante)* ou it took my breath away
(ilNNiiitou-me). O suspiro uma expresso comum de desespero. O choro
0 outro fenmeno expressivo complexo, em que est envolvida a fase expiraIriria da respirao. E, acima de tudo, a respirao um componente impor
tante da fala.
Devido a esta ntima correlao entre as tenses emocionais e as funes
respiratrias, provvel que fatores psicolgicos desempenhem um papel
importante na maior parte das doenas dos rgos respiratrios. H, na litera
tura, observaes isoladas descrevendo influncias emocionais no desencadea
mento da tuberculose (Coleman, Benjamin - 29). Porm, estudos sistemticos
neste campo tm se restringido, at o atual momento, ao estudo da asma
hrnquica.

Asmn hrnquica

Na asma, como em outros distrbios das funes vegetativas, o fator


emocional est baseado nas respostas fisiolgicas normais aos estmulos emo
cionais. Os sintomas so respostas crnicas e exageradas s emoes subja
centes; a natureza crnica e exagerada da resposta deve-se basicamente ao
* A expresses do original: breathtaking" e "it took my breath aw ay" foram citadas devido
A sua correlao com a palavra "b re a th " que significa "re sp ira o ". (N. da T rad.)

fato de que o estmulo emocional inconsciente, porque a personalidade


consciente no o aceita. longa a histria do conhecimento mdico no que
se refere aos componentes emocionais da asma. At que os fenmenos alrgi
cos fossem descobertos, a asma foi considerada basicamente uma doena
nervosa e referida em livros didticos antigos como asma nervosa . Com
o advento da imunologia moderna, cuja pedra angular foi o fenmeno da
anafilaxia, a ateno foi focalizada no componente alrgico e a antiga viso
da asma como uma doena nervosa veio a ser considerada obsoleta. Mais
recentemente, na era da orientao psicossomtica, a etiologia emocional
da asma foi restaurada. So inmeras as observaes clnicas isoladas referentes
a uma grande variedade de fatores prcipitantes em crises de asma. Estas
foram revisadas numa monografia, por French e Alexander (89) e, anterior
mente, por Dunbar (74) e por Wittkower (253). Uma grande variedade de
fatores emocionais tem sido mencionada por diferentes observadores; eles
incluem quase todo o estmulo emocional intenso e sbito excitao sexual,
ansiedade, cime e raiva. A viso dos casos de asma aqui apresentados baseiase primariamente nos estudos do Chicago Institute for Psychoanalysis, descritos
detalhadamente na monografia acima mencionada. Nestes estudos foi verifi
cado que, por trs desta variedade confusa de fatores emocionais, pode ser
discernida uma constelao psicolgica central.
S sero discutidos aqui os fatores psicodinmicos fundamentais relacio
nados com a alergia. O fator psicodinmico nuclear um conflito centralizado
numa dependncia excessiva e no resolvida da me. Todos os tipos de traos
de personalidade podem desenvolver-se como uma defesa contra esta fixao
infantil. Conseqentemente encontramos, entre as pessos que sofrem de asma,
muitos tipos de personalidades: agressivas, ambiciosas, argumentadoras, ousa
das e tambm tipos hipersensveis, com senso esttico. Alguns asmticos tm
carter compulsivo, enquanto outros tm uma natureza mais histrica. Seria
intil definir um perfil caracterstico; tal perfil no existe. A dependncia
reprimida da me , contudo, uma caracterstica constante, ao redor da qual
podem desenvolver-se diferentes tipos de traos de carter defensivos. Esta
dependncia parece ter uma conotao diferente da encontrada nas neuroses
gstricas e nas lceras ppticas. Seu contedo no tanto o desejo oral de
ser nutrido; mais o desejo de ser protegido de ser circundado pela me
ou pela imagem materna. Em contraste com os casos de lcera, as fantasias
do comer e do alimento no so proeminentes. Ao invs disso, h uma freqn
cia elevada de fantasias intra-uterinas, que aparecem sob a forma do simbo
lismo da gua, ou de entrar em cavernas, em lugares fechados, etc. (French,
Alexander, et al 89). Tudo que ameaa separar o paciente da me protetora
ou de sua substituta tende a desencadear uma crise asmtica. Em crianas,
o nascimento de um irmo, que ameaa absorver a ateno da me, encon
trado, com freqncia notria, no incio da condio asmtica. No caso dos
adultos, a tentao sexual ou o casamento iminente pode ser o fator desencadeante. Para a menina, a aceitao da funo biolgica da feminilidade
104 I Franz Alexander

li ponto crtico no desenvolvimento individual, separando a menina de sua


ni Ai* tila se torna a rival da me, ao invs de ser a criana dependente.
No cHNo do filho, os desejos incestuosos ameaam o relacionamento depenilrilte com a me. Tem sido constatado que a maioria das mes de asmticos
Ao muito sensveis s manifestaes das atraes fsicas do filho e reagem
h elas com afastamento e at mesmo rejeio. A combinao da seduo
miiterna inconsciente com a rejeio manifesta um dos achados mais comuns
mi histria dos casos de asma. A iminncia do casamento, no filho adulto,
pOc cm evidncia este conflito entre a ligao dependente me e o amor
ne xuai mais maduro pela noiva e, freqentemente, marca o incio da condio
numdtica.
Impulsos hostis dirigidos para o objeto do amor podem, tambm, ameaar
i> relacionamento dependente e provocar uma crise. Parece, tambm, que
i|iuilquer esforo sbito, que exija uma atuao independente da pessoa, pode
itttvivar o conflito profundamente enraizado entre as tendncias dependentes
e lis independentes e, deste modo, desencadear uma crise.
I)e acordo com estes achados, a histria de rejeio materna encontrada
como uma caracterstica recorrente na vida dos pacientes asmticos. A criana,
i|ue ainda necessita do cuidado materno, naturalmente responde rejeio
materna com o aumento do sentimento de insegurana e um maior apego
rt mile. Em outros casos, tem-se observado que as mes de crianas asmticas
sAo insistentes em fazer com que seus filhos tomem-se prematuramente inde
pendentes. Pressionando a criana para uma independncia at ento inaceiIrtvel, elas conseguem justamente o oposto; o resultado o aumento da insegu
rana da criana e da sua ligao dependente.
Uma histria resumida de um veterano de vinte e dois anos de idade,
sofrendo de asma, pode ilustrar concretamente estas formulaes psicodinmicas.

A primeira crise de asma desenvolveu-se quando ele retornou para uma


licena, do teatro do Pacfico, onde servia como aviador. Ele partira
para o front do Pacfico logo aps ter casado e recebera sua licena
aps aproximadamente oito meses. Ao chegar em casa encontrou-se com
seus pais e com sua esposa, e aps uma permanncia breve em casa
com os pais, ele foi de carro, com sua esposa, at uma casa que eles
receberam como presente, de surpresa, do pai do paciente. Nesta mesma
noite, ele acordou com uma crise de asma severa e tambm teve crises
nas noites que se seguiram. Estudos laboratoriais constataram que ele
era alrgico a muitos plens, ao plo de gato e poeira domstica,
mas todas as tentativas de dessensibilizao fracassaram completamente.
No hospital ele reagiu favoravelmente a algumas entrevistas psiquitricas
com uma assistente social e suas crises cessaram por um curto perodo.
Ento, quando soube que sua me ia submeter-se a uma operao, ele
teve uma recada. Aps outras entrevistas psiquitricas, durante as quais
M edicina psicossomtica 1 105

extravasou uma emoo violenta, ele melhorou novamente. Nesta poca


j estava dispensado do exrcito. Ele no conseguia encontrar trabalho
e assim marcou passo, ajudando o pai em seu negcio. Com a melhora
de suas crises asmticas, ele foi capaz de realizar seus deveres no negcio
do pai. Quando o entrevistei, ele estava trabalhando e sustentando sua
famlia adequadamente. Apenas crises ocasionais brandas ocorriam
noite. Ele me fez uma descrio vvida dos acontecimentos que levaram
sua primeira crise.
Retomando do exterior, ele encontrou na estao seus pais e sua esposa
e soube da morte de seu irmo imediatamente mais velho, que tambm
estava na Air Force. Ele gostava muito deste irmo; no entanto, no
reagiu notcia de sua morte com nenhuma grande emoo. Ele tentou
atribuir isto ao fato de que, h algum tempo, o irmo estava desaparecido,
sob circunstncias que no permitiam que se esperasse qualquer outra
coisa, seno o pior. Ele se sentiu to confuso ao encontrar a famlia
e subitamente defrontar-se com o fato de que o irmo m orrera, que
quase esqueceu que sua esposa estava presente. Da estao eles foram
casa do paciente para uma breve visita. Os pais ento sugeriram que
ele e sua esposa visitassem alguns amigos. A esposa dirigiu o carro e,
ao invs de ir ao encontro dos amigos, ela dirigiu at a nova casa, dizendo
que os amigos haviam se mudado. Eles chegaram na casa, bateram e,
em resposta, seu pai e sua me saram da casa, entregaram ao paciente
a chave de sua nova residncia e partiram imediatamente, deixando-o
sozinho com a esposa. Ele teve sentimentos ambivalentes em relao
a toda esta situao e a princpio hesitou em aceitar este generoso presente.
Sentiu que tinha, agora, tomado o lugar de seu irmo, visto que o pai,
no passado, sempre preferira o irmo. Porm, decidiu ficar e, logo depois,
ele e a esposa tiveram relao sexual. Ento ele adormeceu e mais tarde
acordou com um chiado violento. Sem saber o que estava lhe acontecendo,
ficou apavorado e pensou que estivesse prestes a morrer. Na noite seguinte
ocorreu uma crise ainda mais severa. Ele recebeu tratamento num hospi
tal, mas isto foi completamente ineficaz. Uma amamnese cuidadosa reve
lou a seguinte histria.
O paciente era um dos filhos do meio de uma famlia de classe mdia.
Seu pai era um advogado de ascendncia francesa. Ele tinha dois irmos,
quatro a seis anos mais velhos, e uma irm cinco anos mais nova. O
irmo mais prximo dele em idade era forte e atltico; o paciente era
fraco e extremamente magro. O irmo foi sempre o preferido do pai;
a me queria que o paciente fosse uma menina. Quando a irm nasceu,
ele sentiu que perdera a valiosa posio de beb da famlia. Apesar
das desvantagens fsicas, ele jogava no time de futebol, saa-se bem em
todos os esportes, era muito ambicioso em seus estudos e sempre ocupava
o primeiro lugar na classe. No incio da guerra, seu irmo foi para o
Air Corps e o paciente logo o seguiu. Quatro dias aps casar-se, ele
106 I Fran z A le x a n d e r

partiu para o front, onde participou ativamente dos combates. A seu


prprio pedido, ele tomou-se um atirador de uma torre blindada giratria,
depois que dois amigos seus foram mortos na mesma posio. Ele sentia
intensa ansiedade quando em combate, mas suportava-a por causa de
seu irmo . Seu avio foi atingido em duas ocasies e ele escapou por
um triz. Aps um ano de combate, ele voltou para casa, em licena,
c suas crises de asma comearam conforme o descrito.
Na histria do paciente, o tema central foi seu relacionamento com o
irmo, que a um s tempo ele admirava e invejava. Ele lembrou a prefe
rncia do pai por seu irmo. Em seu relacionamento conjugal era extrema
mente exigente para com sua esposa. Ele queria que ela dirigisse a casa
de modo eficiente, como sua me fazia, e insistia na mxima limpeza
e ordem. Ele disse que teria ido embora imediatamente, se ela no
tivesse correspondido a seus padres.
Na ocasio em que o entrevistei, ele tinha um filho de um ano e meio
de idade e sua esposa estava grvida novamente. Ele amava o filho,
que era robusto, de ossos grandes e fortes, justamente como seu irmo,
cujo nome ele deu criana. Ele me relatou dois sonhos, um que ocorrera
na noite anterior entrevista e outro que ficara gravado vividamente
em sua mente, embora o tivesse sonhado dezesseis meses antes, na noite
seguinte ao nascimento do filho. No sonho mais recente, ele viu seu
filho levantar-se de repente da mesa do caf da manh, agarrar o lustre
e balanar-se neste ousadamente. O paciente comeou a espancar o filho
e acordou, batendo na esposa. Ele disse que faria o mesmo na realidade
e acrescentou que seu filho era um homenzinho teimoso, justamente
como seu irmo. No outro sonho, ele abriu o porta-mala de seu carro,
pegou uma ferramenta e arremessou-a com toda a fora to longe quanto
pde. Esta ferramenta, na realidade, o tinha irritado nos ltimos dias
por ficar rolando a cada volta do carro.
O verdadeiro significado deste sonho, luz de nossos extensos estudos
sobre pacientes com asma, parece tpico dos asmticos. Ele expressa
claramente a rivalidade entre irmos, pela representao simblica do
desejo de eliminar o feto do corpo materno (jogando a ferramenta para
fora do carro). O paciente, obviamente, transferiu para seu filho muito
do que sentia em relao sua irm, que o substitura na posio de
beb. O paciente era dependente de sua esposa, como sabemos. Ele
reagiu ao filho com um cime inconsciente, que expressou no sonho,
no qual espancou o filho. Ele tambm transferiu para o filho algumas
das atitudes que tinha para com seu irmo. Ambos eram robustos, agres
sivos e audaciosos. Pular e pendurar-se no lustre era, obviamente, um
ato de bravata que ele invejava,
Nas entrevistas teraputicas com a assistente social, o paciente imediata
mente desenvolveu uma forte ligao dependente e colocou-se inteiraM e d lc in a psicossomtica 1 107

mente em suas mos. Nestas entrevistas ele foi capaz de expressar seus
sentimentos em relao ao irmo e conscientizou-se de sua competio
com ele; e, pela primeira vez na sua vida, expressou abertamente senti
mentos hostis para com o pai. Embora obtivesse grande alvio emocional
com estas entrevistas, ele no se aprofundou alm de sua relao com
o pai e o irmo; seus sentimentos em relao me e esposa no
foram revelados. Ele foi aconselhado a continuar o tratamento. A partir
da histria obtida pela assistente social e da minha entrevista com o
paciente, podem ser reconstrudos os seguintes fatores psicodinmicos.
O paciente tinha uma atitude dependente muito forte em relao me,
que ele transferiu para a esposa. Como uma defesa compensadora contra
seus conflitos dependentes, ele desenvolveu um sentimento de competio
intensa com o irmo. Isto explica sua ambio extrema na escola e seu
comportamento no exrcito, o que servia como uma supercompensao
e como uma negao de seus conflitos dependentes passivos e tambm
servia o propsito de conquistar o amor dos pais, sobrepujando o irmo.
Seu ressentimento contra a irm foi revivido, quando seu prprio filho
ameaou sua posio dependente em relao esposa. Os eventos psicol
gicos que se sucederam em sua volta para casa foram bastante transpa
rentes luz desta constelao emocional. Quando ele encontrou os pais
e a esposa na estao, ignorou completamente esta ltima. O conheci
mento da morte de seu irmo significou, para ele, inconscientemente,
que agora tomara-se o objeto do amor dos pais; e isto provocou um
sentimento de culpa inconsciente. Aps ele voltar para casa, deixando
os esforos extremos e as privaes do servio militar, seu maior desejo
era tornar-se novamente a criana dependente. Poucas horas depois,
viu-se sozinho com a esposa no novo lar. Agora tudo estava emocio
nalmente invertido. A chave da nova casa simbolizava o fato de que
ele estava sob sua prpria responsabilidade, separado dos pais, um homem
maduro. Ele retirou-se emocionalmente desta tarefa, e o anseio de correr
de volta para a me foi ativado. A defesa contra este anseio foi o fator
central que desencadeou a crise de asma.
Estamos, agora, prontos para responder a questo do porqu e como
tal desejo da me, reprimido, produziria um espasmo dos bronquolos, que
a base fisiolgica das crises de asma. Com base no estudo psicanaltico
de um caso, foi desenvolvida, por E. Weiss (243), a teoria de que a crise
de asma representa o choro reprimido, chamando a me. Mais tarde, Halliday
tambm chamou a ateno para a relao da asma com o choro (109). Este
ponto de vista foi posteriormente comprovado pelo fato de que a maioria
dos pacientes asmticos relatam, espontaneamente, que tm dificuldade para
chorar. Alm isso tem sido observado, repetidas vzes, que as crises de asma
cessam quando o paciente consegue dar vazo ao seu sentimento atravs
do choro.
108 I Franz Alexander

()utra observao importante a melhora imediata que ocorre em diversos


iimis, aps o paciente ter confessado alguma coisa pela qual sentia-se culpado
e esperava rejeio (French e Johnson - 90). A confisso mostra ao terapeuta
h ligaAodependente, que era conturbada pelos sentimentos de culpa e expecta
tivas do paciente de ser rejeitado. Falar (confessar) um uso mais articulado
lo uto expiatrio, por meio do qual o adulto alcana o mesmo resultado
une a criana consegue ao chorar. Ele readquire o amor da pessoa da qual
de pende. O fato de que a represso do choro leva a dificuldades respiratrias
pode ser observado no caso da criana que tenta controlar seu impulso de
ihorar e experimenta, aps longo perodo de tentativas em vo, parar de
chorar. A dispnia e o chiado caractersticos que aparecem lembram uma
urNC de asma.
O
reconhecimento de fatores emocionais na asma no deve fazer com
(|tic seja esquecida a influncia igualmente bem estabelecida dos fatores alrgiCOK. listes ltimos so mais notados em crises sazonais, que aparecem simulta
neamente com o plen ao qual o paciente sensvel. Nos casos em que
hrt sensibilidade ao plo de animal, tinta, paina, etc., as crises freqentemente
ocorrero com subitaneidade dramtica, quando o paciente for exposto ao
alrgeno especfico em questo. A dessensibilizao freqentemente eficaz
em tais casos.
() problema central o relacionamento entre os dois tipos de fatores
etiolgicos, o emocional e o alrgico.
Em primeiro lugar, deve-se ter em mente que a crise de asma um
sintoma, cuja causa imediata um espasmo dos bronquolos. Com base na
evidncia clnica, no h dvida de que tal espasmo local pode ser desenca
deado tanto por exposio a um alrgeno especfico, quanto por fatores emo
cionais de natureza j descrita. muito importante notar que qualquer um
destes fatores pode, isoladamente, causar uma crise, mas, freqentemente,
ambos os fatores coexistem. Um grande nmero de casos na srie de pacientes
asmticos estudados no Chicago Institute for Psychoanalysis mostravam algu
ma forma de sensibilidade alrgica. Alguns dos pacientes mantiveram esta
sensibilidade aps o tratamento, como foi mostrado por testes cutneos, porm
deixaram de ter asma. Em tais casos, estamos provavelmente lidando com
o fenmeno que, na fisiologia, referido como adio de estmulos ; em
outras palavras, apenas a combinao de estmulos emocionais e de fatores
alrgicos causar uma crise. Separadamente, o efeito de qualquer destes tipos
de estmulo permanece sob o limiar de sensibilidde do tecido de choque
neste caso a parede dos bronquolos. Isto explica a no rara observao
de que, aps a psicanlise bem sucedida, pacientes cujas crises de asma limita
vam-se estao do plen tornaram-se, sem qualquer dessensibilizao, resis
tentes ao seu alrgeno especfico. Esta teoria explica as afirmaes de ambos,
psiquiatras e alergistas, a respeito da eficcia teraputica de suas respectivas
tcnicas. Na maioria dos casos suficiente remover um dos dois fatores causais
coexistentes, seja o alrgico ou o emocional, a fim de livrar o paciente de
M edicina psicossomtica

I HW

suas crises. O fator no tratado, sozinho, aparentemente no suficiente


para provocar uma crise.
Se os fatores emocionais e os alrgicos devem ou no ser considerados
independentes um do outro, na sua origem, ainda uma questo em aberto.
H algumas indicaes de que a predisposio alrgica e a vulnerabilidade
referente situao de conflito acima descrita relacionam-se mutuamente
de alguma maneira desconhecida. Em outras palavras, possvel que a sensibi
lidade ao trauma da separao e aos alrgenos, freqentemente, apaream
juntas na mesma pessoa e sejam manifestaes paralelas do mesmo fator
constitucional.

110 / Franz Alexander

11
*

Fatores emocionais nos


distrbios cardiovasculares

DISTRBIOS DA ATIVIDADE CARDACA


(TAQUICARDIA E ARRITM IA)

A sintomatologia dos assim chamados distrbios cardiovasculares funcioniiis, nos quais fatores emocionais podem ter importncia etiolgica, variada,
liil eomo: taquicardia, palpitao nervosa, diferentes formas de arritmia e
iixlemn ncurocirculatria, etc. No foram feitos estudos clnicos sistemticos,
lm\i-.idos numa investigao psicodinmica precisa do estado emocional e
iIiin respostas somticas. E bem conhecida a ntima correlao da ansiedade
I ila raiva com a atividade cardaca. No est estabelecido por que estas
emoOes, se mantidas permanentemente, como no caso das diferentes psiconcurones, particularmente nos estados de ansiedade, manifestam-se em certos
enmiH nu taquicardia, e em outros na arritmia ou em sintomas de astenia
nruroeirculatria. provvel que certos fatores orgnicos, na complexa inervai, iiu da atividade cardaca pelos gnglios intrnsecos e pelo controle central,
wjwn de grande importncia. A distino rgida entre distrbios orgnicos
c nervosos (funcionais) do corao , obviamente, uma supersimplificao
Itrowteiru. Certos fatores orgnicos, que por si s podem ser inofensivos,
podem, quando em combinao com distrbios emocionais, causar sintomas
deste tipo. No raro descobrir que pacientes nos quais foram diagnosticados
Ninlomns cardacos neurticos de longa durao subitamente desenvolvem
doena coronariana severa. A interao entre fatores orgnicos e emocionais
e, em alguns casos, bastante intrincada. O distrbio funcional prolongado
pode favorecer o desenvolvimento de leses orgnicas e de leves defeitos
M e d ic in a psicossom iliai /1 1 1

orgnicos e talvez possa favorecer o desenvolvimento de sintomas neurticos.


No que diz respeito especificidade dos fatores emocionais, s podemos
dizer que a ansiedade livre-flutuante crnica e os impulsos hostis reprimidos
so os fatores emocionais importantes em tais distrbios. A hostilidade esti
mula a ansiedade, que na maneira tpica dos crculos viciosos neurticos au
menta a hostilidade. Tal ncleo neurtico pode estar presente numa grande
variedade de personalidades, mas talvez seja mais comum em personalidades
amedrontadas e inibidas. Ocasionalmente, elas podem ser observadas em
indivduos que sofrem de um tipo circunscrito de ansiedade fbica, que, por
outro lado, parecem bastante ativos e agressivos. Selecionar um determinado
perfil psicolgico caracterstico dos pacientes que sofrem de sintomas cardacos
funcionais , repetimos, uma tarefa intil.

2 HIPERTENSO ESSENCIAL
A hipertenso essencial uma sndrome clnica caracterizada por uma
elevao crnica da presso sangnea, na ausncia de uma causa orgnica
discemvel. Esta sndrome tem um curso progressivo desde uma etapa inicial,
na qual a presso sangnea mostra grande labilidade e oscila de maneira
marcante, at um estgio mais tardio, no qual a presso estabiliza-se em
um nvel elevado, freqentemente com dano renal e vascular associado (Ale
xander, Fahrenkamp - 7, 81).
A presso arterial elevada na hipertenso essencial atribuda, pela maio
ria dos investigadores, a uma constrio generalizada das arterolas, por todo
o sistema vascular. Todos os esforos para descobrir uma base morfolgica
para a vasoconstrio tm fracassado. Embora seja provvel que a hipertenso
crnica cause, em alguns casos, dano vascular, tambm permanece a possibi
lidade de que tal dano seja concomitante com a hipertenso e no o seu
resultado (Bradley - 35).
Quer ocorra ou no dano vascular, como resultado da hipertenso persis
tente, pouca coisa existe para apoiar o conceito de que a gnese da hipertenso
est associada a leses vasculares. O fato de que o tempo de circulao sistmica
permanece normal (Weiss, Ellis, 245), da mesma forma que o fluxo sangneo
(Abramson - 5), favorece o conceito de que um aumento generalizado no
tnus vasomotor, e no alguma alterao vascular orgnica, responsvel
pela presso arterial aumentada. Alm disso, na fase inicial da hipertenso,
a hipertrofia do ventrculo esquerdo e as leses nos grandes vasos e nas
arterolas so raramente encontradas. Est de acordo com isto o fato de
que pacientes com hipertenso respondem a uma variedade de situaes de
vida e de estmulos fsicos, com uma elevao ainda maior da presso sang
nea, como pode ser exemplificado pelas respostas pressoras de tais pacientes
imerso da mo em gua gelada (Page - 177), ao trabalho fsico (Barath

112 I Frtinz A le x a n d e r

i ), c il vit rios outros estmulos. Durante as fases iniciais, tambm os pacientes

ip|iiiiulom psicoterapia com uma queda da presso mdia do sangue.


( ) lAmis vascular aumentado, que responsvel pela elevao permanente
tin pimAo sangnea, o resultado de um aumento dos impulsos vasomotores
Imu li o msculo liso das arterolas, ou de alguma substncia pressora circulante.
A demonstrao de Goldblatt (101), de que a isquemia do rim resulta na
IIIumiiAo de um agente qumico, a renina, que responsvel pela converso
iIp tilliii nlobulina sangnea em uma substncia pressora, contribui para fortale m o conceito de que agentes pressores, agindo diretamente no msculo
llkii ili in vasos, podem ser responsveis pela hipertenso humana. Isto levou
i HMiii renovao das vrias tentativas anteriores de demonstrar leses nos
vhimih tenais que podem causar isquemia do rim e, deste modo, ser responsveis
(wlu hipertenso essencial no homem.
lm alguns casos, foram encontradas tais leses renais que podem causar
lNi|iicMiia renal, mas na grande maioria dos casos no esto presentes no
Hm ui In aes adequadas que justifiquem a hipertenso (Smith et al 214).
lii que os vasos sangneos do rim so muito reativos e respondem com
VHWH'oiiNtriflo acentuada aos estmulos fsicos e emocionais (Smith 213),
|inili' Nri postulado que a isquemia renal e a subseqente hipertenso podem
it'Milliii de tais estmulos. O problema etiolgico , ento, estabelecer a natuie/ii iIiin fatores neurognicos que produzem as supostas alteraes funcionais
mi rim, responsveis pela liberao dos agentes pressores. E provvel que
Mfullnuiluo neurognica continuada dos vasos renais possa, com o tempo,
U*viu ti alteraes mnimas nas arterolas, cujo efeito somatrio pode igualar-se
o do pinamento de Goldblatt da artria renal.
lsle ponto de vista neurognico favorecido pela observao de que
a nrcNNAo sangnea de muitos pacientes com hipertenso diminui durante
h bloqueio transitrio dos gnglios autonmicos produzido pelo cloreto de
liHiactlIamnio (TEAC). Num estudo abrangente do efeito do TEAC sobre
a picNSrto sangnea de pacientes com hipertenso e com vrias condies
HNNociadas, Ferris e seus colegas (85) notaram que os pacientes com glomeru
li mrrite e com toxemia gravdica no responderam de modo significativo
a administrao do TEAC. Porm, cerca de metade dos cento e cinco pacientes
mm hipertenso essencial, de vrios graus de severidade, responderam ao
bloqueio dos gnglios autonmicos com uma restaurao da presso sangnea
a nveis normais. No restante deste grupo de pacientes, foi notada uma incidn
cia elevada de respostas parciais ao TEAC. Estudos posteriores revelaram
que enquanto sessenta por cento dos pacientes com hipertenso essencial
mostraram, regularmente, alguma resposta a repetidos testes com TEAC,
cerca de quarenta por cento algumas vezes responderam e outras no. Estes
estudos revelam que a presso arterial elevada dos pacientes com hipertenso
essencial deve-se a um fator neurognico e que, numa minoria de casos,
uma combinao de fatores neurognicos e humorais pode ser responsvel.
M edicina psicossomtica 1 1 13

J que os pacientes estudados por Ferris e seus colegas variavam notadamente no que se referia severidade e durao da doena, bastante
provvel que os pacientes que apresentaram uma resposta pequena ou varivel
ao bloqueio autonmico fossem pessoas em cujos rins j ocorrera dano morfo
lgico, como conseqncia da hipertenso. Esto de acordo as observaes
de que pacientes.com hipertenso inicial ou transitria tendem a apresentar
uma incidncia maior de respostas positivas administrao do TEAC do
que aqueles com formas mais crnicas da doena. Igualmente significativa
a observao de que as variaes que mais chamam ateno, no efeito
de reduo da presso sangnea do bloqueio autonmico, esto relacionadas
com as variaes da tenso emocional.
Parece haver pouca dvida quanto ao fato de que os fatores neurognicos
desempenham um papel importante na manuteno da hipertenso e at mes
mo na gnese da sndrome. Com a progresso da doena, as alteraes teciduais
tendem a desempenhar um papel cada vez maior. Estas alteraes favorecem
a produo de substncias pressoras, de modo que, no paciente com hiper
tenso bastante avanada, o fator humoral poderia, mais tarde, tornar-se
o fator dominante. Porm, na gnese da hipertenso, o problema mais impor
tante o conhecimento preciso dos fatores neurognicos.
A literatura est repleta de numerosos estudos relacionando os fatores
psicognicos com as exacerbaes da sndrome hipertensiva (Goldscheider;
Mueller; Mohr; Fahrenkamp; S. Weiss; Fishberg; Schulze e Schwab; Mosch
cowitz; Riseman e S. Weiss 102, 172, 166, 81, 244, 87, 208, 169, 189).
Vrios estudos psiquitricos demonstram a influncia das situaes de vida
sobre esta sndrome (Alkan; Wolfe; K. Menninger; Dunbar; Hill; Binger
et al; E. Weiss - 17, 256, 152, 73, 118, 32, 241). A maioria dos estudos
psiquitricos enfatiza o fato de que tendncias hostis inibidas desempenham
um papel importante neste fenmeno, um fato que est de acordo com as
observaes de Cannon, de que o medo e a raiva produzem aumento na
presso sangnea do animal submetido experincia. Cannon (43) demons
trou que, com o medo, ou a raiva, h uma ativao do sistema nervoso
simptico e uma secreo de epinefrina pela medula supra-renal, o que, por
sua vez, desempenha um papel importante na produo de tais alteraes
fisiolgicas no sistema cardiovascular e em outros sistemas que possam permitir
ao organismo combater um agressor ou fugir de algum perigo.
Tm sido realizados estudos psicanalticos sistemticos em pacientes com
hipertenso. Um destes estudos revelou que impulsos agressivos inibidos crni
cos, que esto sempre associados ansiedade, influenciam, de maneira mar
cante, o nvel da presso sangnea (Alexander 11). Apesar do fato de
que o grupo de pacientes compreendia indivduos com diversos tipos diferentes
de personalidade, uma caracterstica comum foi a incapacidade de expressar
seus impulsos agressivos livremente. Tais pacientes teriam exploses de raiva
ocasionalmente, mas, de um modo geral, eles mantinham um considervel
grau de controle, de modo que, ao exame superficial, davam a impresso
1 1 4 / Franz A le x a n d e r

de ptHMiiialldiides m ad u ras, bem aju stad as. D e fato , com b a stan te freq n cia
MlHH Inu Irn Ich eram ex trem am en te co n d escentes e agradveis e se esforavam
|iHi h giiular seus com panheiros.

Ulmervafles similares foram feitas por Binger e seus colegas (32), que
ifMWVcntm o que consideravam como constelaes familiares tpicas dos
(nu li nii N com hipertenso. No entanto, devido acentuada variabilidade
min IiInIiiis de vida de tais pacientes, improvvel que um background
N llllllm tpico seja caracterstico. mais provvel a hiptese de que uma
v iiilt tliiili' do experincias passadas resulte na caracterstica comum de represiftii dou Impulsos hostis.
I
lluNtmtivo, entre os pacientes do Chicago Institute for Psychoanalysis,
it nun do homem de negcios que se apresenta como uma pessoa corts,
IHiiili*iii e que passa despercebida, que nunca forou seu caminho para ocupar
li primeiro plano (Alexander 11). Ele era ambicioso; no entanto, seus
ilNffjoN de sobrepujar os rivais limitavam-se a suas fantasias. Sua atitude
tNM*nlrmcntc condescendente e modesta era particularmente pronunciada
nu* icluftes com seu patro, a quem ele no podia contradizer. Sua reao
<I li lipicii na ocasio em que, como freqentemente ocorria, o patro convidaVII ti paia jogur golfe no sbado seguinte. Como de hbito, o paciente aceitava
li mmvltc, embora preferisse jogar tnis com sua prpria famlia no seu clube.
Pimlerlonncnte, quando deixava o escritrio, ele acusava a si prprio quanto
a miii Im iipacidade de recusar os convites do patro; a raiva e a autodepreciao
pt am i'oncomitantes.
Pacientes com hipertenso so, com freqncia, sexualmente inibidos,
M ijiHiiulo se permitem algum relacionamento ilcito, este est vinculado a
Mtinleilade c culpa muito grandes, porque, para eles, a atividade sexual no
I nnvrnclonul significa protesto e rebelio. A anlise de tais indivduos revela
um conflito pronunciado entre tendncias femininas ou dependentes passivas
Impulsos hostis agressivos compensatrios. Quanto mais eles se entregam
a Niiih lendncias condescentes dependentes, maior torna-se sua reao hostil
paia com aqueles a quem eles se submetem (Saul, Alexander 202, 7).

I
st a hostilidade g era o m edo e faz com que eles se retirem da com petio,
Humninlndo um a atitu d e d e p e n d e n te passiva. E sta , p o r sua vez, provoca m ais
nenllmentos de inferioridade e hostilidades, e o resu ltad o um crculo vicioso
pm lM cnte. digno de n o ta o fato de que o p aciente com h ip erten so no
miiNcgutf entregar-se livrem ente a seus desejos d ep en d e n tes passivos, devido
li conflito que estes estim ulam . A s ten d n cias antagnicas de agresso e
niiIiuiIsnAo estim ulam e bloqueiam um a a o u tra , ao m esm o te m p o , resultando
uma CNpcic de paralisia em ocional.
As observaes psicodinm icas favorecem um p o n to de vista psicossoniittleo no q u e se refere vasoconstrio generalizada, caracterstica da hiperleimrto, O m edo e a raiva so tran sit rio s, ta n to em anim ais com o no hom em ,
r anHociam-se a altera es fisiolgicas tem p o rrias, por m eio das quais o organltimo torna-se p re p a ra d o p ara o esforo co n cen trad o envolvido na luta ou
M e d ic in a psicossomtica

1 115

na fuga. O aumento da tenso arterial um dos componentes desta preparao


fisiolgica. Com a cessao da situao geradora de medo, segue-se um retomo
normalidade. Na sociedade moderna, a livre expresso da hostilidade
proibida; o indivduo freqentemente hostilizado, mas no tem a oportu
nidade de expressar suas agresses livremente, no combate fsico. Nossa socie
dade requer que o indivduo tenha um completo controle sobre todos os
seus impulsos hostis. Enquanto todos esto sujeitos a esta restrio, algumas
pessoas so mais inibidas do que outras em sua capacidade de expressar
tendncias agressivas e de auto-afirmao, de modo que elas no conseguem
fazer uso nem mesmo dos meios legtimos disponveis para dar vazo a seus
impulsos agressivos. Conseqentemente, elas vivem num estado hostil inibido
cronicamente. Pode-se supor que a raiva provocada por tais restries possa
levar a uma elevao crnica da presso sangnea, porque a raiva no conse
gue ser descarregada na agresso fsica ou em alguma forma mais sublimada
de comportamento auto-afirmativo. Conseqentemente, os sentimentos hos
tis, que no so expressos, podem tornar-se a fonte de uma estimulao
permanente do sistema vascular, como se o organismo inibido estivesse, cons
tantemente, em preparao para uma luta que nunca ocorre (Fig. IV).
bem possvel que quando as inibies ditadas pela sociedade e pelas
culturas dominantes comeam a fixar-se no indivduo que um hipertenso
em potencial ele comece a ter oscilaes no nvel de sua presso sangnea.
Sob a influncia repetitiva da estimulao vasomotora, o sistema vascular
pode comear a desenvolver alteraes orgnicas, que, durante certo perodo
de tempo, no so demonstrveis, mas que se refletem na produo de agentes
pressores, justamente como ocorre no co, quando as artrias renais so
pinadas. Infelizmente difcil provar esta suposio, porque o paciente rara
mente chama a ateno do mdico, antes ou durante as fases iniciais da
hipertenso.
O indivduo que tornou-se excessivamente inibido, sob a influncia de
suas primeiras experincias, encontrar uma dificuldade muito maior em lidar
com seus impulsos agressivos, de maneira eficiente, na vida adulta. Ele tender
a reprimir todas as suas tendncias de auto-afirmao e ser incapaz de encon
trar um meio legtimo de vazo para a expresso destas tendncias. A represso
de seus impulsos hostis continuar e, conseqentemente, aumentar em inten
sidade. isto provocar o desenvolvimento de medidas defensivas mais fortes,
a fim de refrear as agresses reprimidas. As atitudes submissas, exageradamente condescendentes e polidas, encontradas em pacientes com hiperten
so, so precisamente tais defesas; elas, no entanto, no impedem o acmulo
de tenso. Conseqentemente, desenvolvem-se sentimentos de inferioridade
que, por sua vez, estimulam impulsos agressivos; e o crculo vicioso perpe
tuado. Devido ao grau acentuado de suas inibies, estes pacientes so menos
eficientes em suas atividades ocupacionais e, por essa razo, tendem a fracassar
na competio com os outros, de modo que a inveja estimulada e seus
116 / F ran z A le x a n d e r

PRESSO ARTERIAL AUMENTADA

liiilliiirnlim hostis com relao aos concorrentes mais bem sucedidos e menos
(RIMiIiin Hrto ainda mais intensificados.

M edicina psicossomtica 1 117

A anamnese do paciente com hipertenso geralmente revela que, em


algum momento, no decorrer de seu desenvolvimento, ocorreu uma mudana
de temperamento relativamente sbita. Tpica a histria do paciente que
era muito agressivo no incio de sua vida e, ento, num curto espao de
tempo, comeou a agir como se fosse uma pessoa amedrontada e dcil. Em
muitos casos, esta mudana ocorreu durante a puberdade. Algumas vezes,
tais pacientes relatam que a mudana do estado de beligerncia para a docili
dade ocorreu como resultado de um esforo consciente; que eles precisavam
controlar-se para no perder sua popularidade ou porque haviam sofrido
derrotas como resultado da expresso de seus impulsos agressivos. As observa
es de George D raper (67), que notou que, com o desenvolvimento de
certos sintomas neurticos, a presso sangnea de alguns hipertensos caa
para nveis normais, esto de acordo com o conceito de que os fatores psicodinmicos so a base etiolgica da hipertenso. Aparentemente os impulsos
hostis reprimidos podiam ser liberados atravs dos sintomas neurticos e,
portanto, eles deixavam de ser a fonte de excitao crnica dos mecanismos
vasomotores.
Muitos escritores tm mostrado que a hipertenso uma doena da civili
zao ocidental moderna. Schulze e Schwab (208), por exemplo, encontraram
uma diferena estatisticamente significativa na incidncia de hipertenso entre
os negros africanos e os negros dos Estados Unidos. Enquanto que a hiper
tenso extremamente rara nos negros africanos, a doena comum no
negro americano. Obviamente, um fator cultural, e no a constituio racial,
deve ser responsvel por esta diferena. Parece que as dificuldades inerentes
aos ajustamentos sociais que o negro americano precisa fazer levam necessi
dade de um grau extraordinrio de autocontrole, que torna-se ento o fator
etiolgico crucial.
A resposta completa etiologia da hipertenso no reside apenas na
elucidao dos fatores psicodinmicos. Muitas pessoas neurticas revelam uma
inibio dos impulsos agressivos, e o conflito tpico entre as tendncias compe
titivas agressivas e as dependentes passivas, similar ao conflito nuclear do
paciente com hipertenso e, no entanto, no desenvolvem uma elevao da
presso sangnea. Se o fator psicolgico fosse o nico responsvel por esta
doena, seria de se esperar que cada paciente que inibe cronicamente seus
impulsos agressivos e no utiliza alguns sintomas neurticos para a liberao
destes impulsos viesse a desenvolver hipertenso. Na verdade, este no
o caso. Como tem sido enfatizado repetidamente, somente em combinao
com fatores somticos ainda desconhecidos, possivelmente herdados, as in
fluncias psicodinmicas podem produzir distrbios crnicos das funes vege
tativas; e assim acontece nos pacientes com hipertenso. Por outro lado,
a possibilidade de que a hipertenso esteja relacionada herana de um
sistema vasomotor instvel no minimiza a importncia etiolgica dos fatores
psicodinmicos.

118 / Franz Alexander

Embora vrios pacientes com hipertenso tenham recebido terapia psicanaltica, seu nmero ainda muito pequeno para permitir uma avaliao
estatstica dos resultados. No entanto, pode-se afirmar que os resultados tera
puticos obtidos em indivduos com hipertenso inicial so animadores. Fre
qentemente, a presso sangnea mdia do paciente torna-se substancial
mente reduzida, aps a terapia psicanaltica ter alcanado xito em torn-lo
mais auto-afirmativo; e tal paciente pode at mesmo tornar-se um problema
para o seu meio ambiente. Os parentes destes pacientes freqentemente co
mentam que, embora o tratamento possa ter melhorado a condio fsica
do paciente, ele tornou-se uma pessoa de convivncia mais difcil. Como
acontece em muitas outras condies, a profilaxia melhor do que a cura
e, portanto, pode-se predizer que a contribuio mais benfica para o problema
da hipertenso vir de um diagnstico mais precoce e da aplicao de medidas
psicoteraputicas nos casos incipientes.
Padro Dinmico Especfico na Hipertenso Essencial
Tendncias competitivas hostis -> intimidao devida retaliao e ao fracassso
>aumento dos anseios dependentes sentimentos de inferioridade reati
vao da competio hostil -* ansiedade e resultante inibio dos impulsos
hostis agressivos - hipertenso arterial.

3 SNCOPE VASODEPRESSORA
A sncope vasodepressora, um distrbio do sistema cardiovascular, tem
sido submetida a cuidadoso estudo psicossomtico por Romano, Engel, et
al (191, 192, 78, 79, 80). o tipo mais comum de desmaio e pode ocorrer
em indivduos sadios, quando diante de um perigo esmagador, particularmente
em situaes nas quais a expresso do medo tem de ser reprimida. Pode
ocorrer com grande freqncia em certos indivduos neurticos. O desmaio
deve-se a uma queda sbita na presso sangnea. O fluxo sangneo para
a pele diminui, e aumenta substancialmente o fluxo sangneo para os mscu
los. Aps um aumento inicial, a freqncia de pulsaes torna-se subitamente
lenta. O tnus e a fora muscular diminuem e segue-se uma fraqueza aguda.
H considervel evidncia mostrando que, sob a influncia do perigo,
desenvolve-se a preparao fisiolgica para a fuga, e a vasodilatao normal
nos msculos parte desta resposta de adaptao. Devido a uma inibio
da reao de fuga, o indivduo permanece imvel, uma espcie de hemorragia
interna ocorre no sistema muscular e o resultado uma queda na presso.
Se esta atinge um nvel crtico, ocorre perda da conscincia. importante
o fato de que a paralisia do movimento ocorre na posio ereta; o desmaio
no ocorre na posio deitada.
Esta condio pode ser prontamente diferenciada do desmaio histrico,
no qual o desmaio uma expresso simblica de um conflito psicolgico.
M e d ic in a psicossomtica 1 119

caso, elas representam uma entidade clnica definida, no que se refere


sintomatologia e aos mecanismos fisiolgicos subjacentes. Isto tom a possveis

estudos psicossomticos comparativos de pacientes com enxaqueca, uma tarefa


quase insupervel, devido ao grupo heterogneo de pacientes que sofrem
de outras formas de cefalia.
As manifestaes clnicas tpicas das crises de enxaqueca, tais como sua
natureza peridica, os distrbios prodrmicos (escotomas, parestesias ocasio
nais e dificuldades da fala), o fato de que a dor sempre unilateral, a presena
de fotofobia, vmitos e nusea, tomam claro o diagnstico. Outro trao carac
terstico que, aps a crise, o paciente, por um perodo de tempo, goza
de uma sensao marcante de bem-estar. Todos estes traos compatveis facili
tam consideravelmente os estudos clnicos comparativos destes pacientes. Ain
da outro fato que torna esta entidade mrbida apropriada para estudos psicos
somticos que a crise, freqentemente, desenvolve-se de maneira bastante
sbita e algumas vezes termina de modo igualmente abrupto. Isto possibilita
o estudo preciso, tanto dos fatores prcipitantes, quanto dos fatores respon
sveis pelo trmino da crise.
Mecanismos fisiolgicos

De um modo geral, supe-se que o estiramento vascular uma das causas


de enxaqueca. Isto est bem comprovado pelos estudos experimentais de
Graham e H.G . Wolff e colaboradores (104,47), que mostraram que a disten
so das artrias cranianas responsvel pela sensao de dor. Isto explica
o efeito benfico bastante especfico do tartarato de ergotamina, que produz
vasoconstrio. Supe-se, de um modo geral, que nas cefalias histamnicas
o mecanismo da dor o mesmo. Enquanto os dois mecanismos so similares,
h, tambm, diferenas distintas entre os dois tipos de cefalias. A natureza
e a distribuio da dor so diferentes; a cefalia histamnica sentida como
uma dor mais profunda e sempre bilateral. Tambm o efeito do tartarato
de ergotamina muito mais pronunciado nas crises de enxaqueca. Wolff
explica isto partindo do fato de que a histamina afeta as artrias intracerebrais,
enquanto que o tartarato de ergotamina afeta principalmente as ramificaes
da cartida externa, que so as artrias envolvidas na enxaqueca.
Os sintomas prodrmicos, os distrbios visuais e as parestesias so atribu
dos a uma vasoconstrio inicial, que provoca a crise. Wolff considera a
vasodilatao como sendo uma reao supercompensatria contra a vasocons
trio inicial. Na minha opinio, a vasodilatao pode ter uma origem indepen
dente, que ser discutida mais tarde (pag. 125).
Fatores emocionais

A importncia etiolgica relevante dos fatores emocionais na enxaqueca


tem sido considerada por um grande nmero de autores. Estas observaes
referem-se, em parte, aos fatores prcipitantes tpicos e, em parte, aos traos
122 / Franz Alexander

tl# |H'iMMtalidade comuns aos pacientes propensos a ter enxaquecas. Touraine


MI >i H|>r I (235) descreveram um tipo de personalidade constitucional caracteffllti'o do indivduo com enxaqueca. Fisicamente, estes pacientes mostram
IfNV'iiN m roincglicos; na constituio da personalidade, eles apresentam um
tlfwnvolvlmento emocional atrasado, mas inteligncia superior. Seu ajustaiikmiIi * Ncxual insatisfatrio. De acordo com estes autores, as enxaquecas
MlHtmmcm primeiramente quando os pacientes perdem a proteo do lar e
(#iti ilt- enfrentar as responsabilidades de viver sozinhos. Eles notam uma
(jf|WlHlncB exagerada da me, de quem os pacientes nunca conseguem se
(Mimndpar.

<
% i Knopf (133) estudou trinta pacientes, vinte e dois dos quais eram
HMillinen, Ela as descreveu como pertencendo ao tipo boazinha ; elas eram
inibldoNiiN, reservadas, calmas, distintas, sensveis, dominadoras e sem senso
ile humor. Toda as mulheres eram heterossexualmente desajustadas.
Nenhum dos autores mencionados, em suas descries, vai alm da enude certos traos de personalidade isolados. Eles no tentam discernir
fjUlllNqtier padres psicodinmicos subjacentes.
So du maior importncia os estudos completos de Fromm-Reichmann
(%), que Iratou oito pacientes com enxaqueca, com psicoterapia intensiva,
j'lii (onHtatou que, nestes pacientes, impulsos invejosos e hostis, dirigidos
Originalmente contra pessoas intelectualmente brilhantes, voltavam-se contra
pieu meamos, atravs dos mecanismos de culpa bem conhecidos.
11
in old Wolff (257), alm de seu trabalho fundamental sobre a fisiologia
In t iIncn de enxaqueca, tem feito estudos cuidadosos dos traos de persona
lidade tpicos de tais pacientes. Ele enfatizou caractersticas compulsivas, perImt IiiiiIniuo, ambio, competio excessiva, rigidez e incapacidade de delegar
H h| h ftNiibilidades. Segundo Wolff, estes pacientes tm uma atitude crnica
de leNNcntimcnto, que resulta de sua incapacidade de adaptar-se s responsaItllidiidcN assumidas compulsivamente, para corresponder s suas ambies
I* ilei eionislas. Esta atitude frustrada resulta em tenso e fadiga, at algum
iti tiulei imento externo agravar ainda mais seu ressentimento constante e de
tem luleiir uma enxaqueca. H. Selinsky (210) chegou a concluso semelhante.
I le liimbm enfatizou a importncia de luta, ressentimento e ansiedade .
A dine ocorre quando o paciente enfrenta uma tarefa que est alm de sua

I iipaeldadc,
llri evidncia clnica considervel de que grande nmero de pacientes
iilir Noliem de enxaquecas mostram estas atitudes aparentes, caractersticas
iImm itNNlm chamados tipos de carter compulsivos. Mais importante, porm,
a uniformidade dos fatores emocionais prcipitantes.
A maioria das publicaes sobre a psicologia das enxaquecas, tanto as
i i i i i I k antigas quanto as mais recentes, mencionam a presena de impulsos
honllxxiiprimidoNOU reprimidos. (Weber; Brenner, Friedman e Carter; Rosen
baum; Fromm-Reichman, Wolff; Eisenbud; Wolberg; Johnson 239, 36,
I'M, % , 257, 7 7 ,2 5 5 ,125). Psicanalistas que tratam pacientes com enxaqueca
M e d ic in a psicossomtica I 123

em entrevistas freqentes tm, repetidamente, a oportunidade de observar


o comeo e o trmino de uma crise de enxaqueca, durante a sesso. O incio
comum da crise de enxaqueca um estado de raiva reprimida. A observao
que mais chama a ateno o trmino subito da crise, quase que de um
minuto para outro, aps o paciente conscientizar-se de sua raiva, at ento
reprimida, e express-la em palavras insultuosas.
Tais observaes deixam pouca dvida de que os impulsos hostis repri
midos tm uma correlao direta e especfica com as crises de enxaqueca.
A relevncia dos traos de personalidade caractersticos, relatados por vrios
autores, consiste meramente em que os tipos de personalidade que provavel
mente reprimem seus impulsos hostis tm uma inclinao maior para crises
de enxaqueca. Isto explica tais achados como os de que a pessoa inibida,
o tipo reservado bonzinho descrito por Knopf, ou a personalidade compul
siva notada por Wolff, so comumente encontrados entre pacientes que sofrem
de enxaqueca. A hostilidade reprimida, porm, um trao extremamente
comum entre muitos tipos de pessoas. Isto nos coloca, uma vez mais, em
confronto com a questo crucial da especificidade na pesquisa psicossomtica.
Quais so os fatores psicodinmicos especficos responsveis pelo fato de
que um paciente inibido desenvolve hipertenso, um outro artrite, e um tercei
ro enxaqueca?
E possvel que nas enxaquecas se estabelea a mesma condio que foi
notada na hipertenso isto , a ausncia de sintomas psiconeurticos espec
ficos, prprios para dar vazo aos impulsos hostis contidos. Mesmo que isto
seja correto, a questo da escolha do sintoma somtico ainda permanece
sem resposta. A observao de Fromm-Reichmann, de que a atitude invejosa
e hostil, nestes casos, dirigida especificamente contra a realizao intelectual,
pode ser significativa, no que se refere escolha do rgo. A natureza familiar
das enxaquecas, que tem sido reconhecida pela maioria dos clnicos, indica
a existncia de fatores constitucionais que, provavelmente, dizem respeito
a peculiaridades individuais da circulao cerebral.
A coincidncia entre a enxaqueca e a hipertenso por um lado, e a
enxaqueca e a epilepsia por outro, tambm importante nesta conexo. A
cefalia , algumas vezes, um sintoma secundrio da hipertenso. Esta coinci
dncia, porm, pode ter uma base tanto constitucional quanto psicodinmica.
Em todas as trs doenas epilepsia, hipertenso e enxaqueca impulsos
hostis e destrutivos desempenham um papel importante. O ponto de vista
de Freud, da crise epilptica como uma descarga incoordenada e em curto-cir
cuito de impulsos destrutivos, evidenciado em certos estados de fuga, que
aparecem como equivalentes epilpticos, nos quais os pacientes passam a
ter um comportamento destrutivo e freqentemente homicida. As crises de
enxaqueca tambm podem aparecer, ocasionalmente, como equivalentes epi
lpticos.
No que diz respeito aos fatores psicodinmicos prcipitantes, importante
a natureza dos impulsos hostis. Um ataque agressivo, plenamente consumado,
124 / Franz Alexander

tem trs fases: a princpio h a preparao do ataque na fantasia: seu planeja


mento e sua visualizao mental. Esta a fase conceptual. Em segundo lugar,
h a preparao vegetativa do corpo para a atividade concentrada: alteraes
no metabolismo e na distribuio do sangue. Fluxo sangneo em quantidade
maior para os rgos necessrios no ataque concentrado os msculos esque
lticos, os pulmes e o crebro. Esta a fase de preparao vegetativa.
Finalmente, h a fase neuromuscular, a consumao do prprio ato agressivo
atravs da atividade muscular.
Possivelmente, a natureza dos sintomas fsicos depende da fase que est
acentuada, ou na qual todo o processo psicofisiolgico de agresso hostil
fica detido. Se a inibio ocorre j na preparao psicolgica para o ataque
agressivo, desenvolve-se uma crise de enxaqueca. Se a segunda fase, a prepa
rao vegetativa para o ataque, desenvolve-se, mas o processo no progride
mais, segue-se a hipertenso. E, finalmente, se o ato voluntrio inibido
somente na terceira fase, pode desenvolver-se uma inclinao para sintomas
artrticos ou para sncope vasomotora. So necessrios mais estudos psicodin
micos precisos para testar a validade desta hiptese, que fortemente favore
cida pela observao de que as pessoas com enxaqueca so basicamente refle
xivas e no atuantes , ao passo que os artrticos tm uma forte inclinao
para a atividade muscular.
Segundo Cannon, o fluxo sangneo para o crebro permanece abun
dante e est relativamente aumentado nos estados de emoo violenta. Na
raiva inibida, quando a ao muscular bloqueada, e o fluxo sangneo para
os msculos no aumenta, enquanto a rea esplncnica esvaziase, o fluxo
sangneo para o crnio provavelmente torna-se ainda maior. Esta pode ser
a base fisiolgica das crises de enxaqueca. O tnus muscular aumentado e
a elevao da presso sangnea so outros componentes da sndrome da
raiva. A hiptese acima tenta explicar o fato de que, no estado de raiva
inibida, certos pacientes respondem com um, e outros pacientes com outro
componente da sndrome fisiolgica total da raiva.
O problema teraputico da enxaqueca tem dois aspectos o manejo
das prprias crises e a preveno da recorrncia.
Para cessar a crise, parece haver acordo geral a respeito da eficcia tera
putica do tartarato de ergotamina. Seu efeito benfico deve-se sua influncia
vasoconstritora.
O problema maior da preveno dirigido para a eliminao das causas
do distrbio local da circulao craniana. Marcussen e Wolff (147) relatam
bons resultados com o manejo ambiental e o aconselhamento do paciente.
Eles estudam as circunstncias particulares que precipitam as crises e fazem
com que os pacientes se dem conta destas condies, levando-os a fazer
as mudanas necessrias no seu modo de vida, ocupacional, recreativo e inter
pessoal. Em dois teros dos casos, eles obtiveram resultados mais ou menos
favorveis com este tipo de terapia.
Medicina psicossomtica 1 125

A abordagem teraputica mais profunda proporcionada pela psicanlise,


que tenta alcanar uma resoluo dos conflitos fundamentais e uma mudana
na capacidade do paciente de lidar com as tenses emocionais, particularmente
com os impulsos hostis inconscientes. Fromm-Reichmann analisou oito pacien
tes e obteve resultados satisfatrios na maioria dos casos. Johnson descreveu
detalhadamente o tratamento psicanaltico de um caso, com bons resultados.

126 I Franz Alexander

12
Fatores emocionais nas
doenas de pele

Ainda faltam estudos sistemticos no campo das doenas de pele, embora


muitas observaes mais ou menos desconexas sejam relatadas na literatura.
Para uma reviso abrangente da literatura, apresentado ao leitor um artigo
de Stokes e Beerman (221).
E bem conhecido o fato de que a pele um rgo importante para
expressar emoo. Os exemplos mais conhecidos so: o enrubescimento, na
vergonha, e a coceira, como um sinal de impacincia. A pele, constituindo
a superfcie do corpo, o local somtico de exibicionismo. Certas alteraes
reflexas na pele, tais como a palidez, o rubor e a perspirao so elementos
que fazem parte dos estados emocionais de raiva e de medo. A resposta
pilomotora ansiedade particularmente proeminente em gatos, mas tambm
est presente em seres humanos, como revelado por expresses tais como
uma estria de arrepiar os cabelos .
A pele tambm um rgo sensorial importante e, como tal, afetada
por sintomas de converso por exemplo, anestesias, parestesias e hiperestesias. E, finalmente, na psicologia da pele, a sensao de dor ocupa um
lugar central. Tendncias masoquistas devem, portanto, ter uma ntima afini
dade com a pele. De acordo com Joseph V. Klauder (132), A psique exerce
uma influncia maior na pele do que em qualquer outro rgo... A pele
um orgo importante da expresso de emoes, comparvel apenas ao
olho . Ele lista as seguintes condies cutneas nas quais os fenmenos
psicolgicos desempenham um papel motivador ou constituem um fator deter
minante importante :
M edicina psicossomtica I 127

Rubor
Palidez
Ctis anserina
Horripilao
Mudanas na secreo do suor

motivados por emoes

(Dermografismo - angioneurose - eczema eritematoso - edema angioneurtico - eczema agudo (dermatite aguda)
Urticria, aguda ou crnica
Edema (edema angioneurtico, edema nos histricos)
Prurido, localizado ou generalizado
Fobias atribuveis pele
Escoriaes neurticas: dermatotlasia (Fournier), leses auto-infligidas
(sem inteno de enganar; psicognese varivel)
Dermatite factcia (mitomania de Dupre - leses auto-infligidas para enga
nar)
D or fixa e distrbios sensoriais (topalgias de Blocq; por exemplo, ardn
cia na lngua )
Angioespasmo (assim chamados dedos mortos)
Perda sbita de cabelo (alopecia areata) ou uma vola sbita ao branco
(cancie)
Tricotilomania
Tricocriptomania
Estigmas de crucificao
Tatuagem
Manifestaes produzidas psicogenicamente no estado alrgico
As observaes clnicas que melhor demonstram manifestaes da pele
como parte da sintomatologia neurtica compreendem condies como neurodermatite, eczema, edema angioneurtico, urticria e prurido. Alguns autores
tambm mencionam fatores emocionais na seborria, no pnfigo e na psorase.
J em 1916, Jelliffe e Evans (124) descreveram um caso de psorase, no
qual eles afirmaram que fatores psicolgicos isto , tendncias exibicionistas
tinham uma importncia etiolgica primria.
Tentativas de generalizao ainda no alcanaram sucesso. Tudo que
pode ser dito que no eczema e na neurodermatite, tendncias masoquistas
e exibicionistas tm uma correlao um tanto especfica com os sintomas
de pele (Miller 157). Observei, em vrios casos, o seguinte padro dinmico:
mostrar o corpo a fim de obter ateno, amor e simpatia em outras palavras,
o exibicionismo usado como uma arma de competio e desperta senti
mentos de culpa. Conforme o princpio de retaliao, a pena deve ser propor
cional ao crime; a pele, que serviu como instrumento de exibicionismo, torna-se
o local de uma aflio dolorosa. F. Deutsch e R. Nadell (62) tambm obser
varam traos narcisistas e exibicionistas.
128 I Franz Alexander

O coar de grande importncia etiolgica nestas doenas. Estudos psicanalticos mostram que o fator importante no coar o impulso hostil, que,
devido a sentimentos de culpa, desviado de seu alvo original e voltado
contra a prpria pessoa (Miller, Bartemeier, Scarborough 158, 23, 205).
ilustrativo o seguinte caso estudado por Spiegel no Chicago Institute for
Psychoanalysis.
A paciente, uma moa de vinte e dois anos, branca, solteira, foi encami
nhada para tratamento devido a crises recorrentes de neurodermatite
severa. As leses, que ocorreram principalmente na face e nas extremi
dades superiores e inferiores, eram do tipo eczematoso, consistindo em
reas de coceira, expostas, vermelhas e discretas. A paciente coava
as leses furiosamente durante o sono, at elas exsudarem e sangrarem,
de modo que ela ficava, freqentemente, bastante desfigurada. Ela consul
tara diversos dermatologistas e, freqentemente, lhe fora dito que ela
no podia ser ajudada, porque a condio devia-se a fatores emocionais,
concluso que ela mesma deduzira, com base em extensa leitura psico
lgica.
As leses de pele haviam se apresentado, de maneira intermitente, du
rante toda a vida da paciente. Ela desenvolvera eczema, pela primeira
vez, uma semana aps o seu nascimento. Sua me ficara muito perturbada,
durante a gravidez, pela morte acidental do filho de sete anos e, subse
qentemente, pela desero do marido e divrcio. A paciente passou
a infncia nas casas de vrios parentes, onde ela sempre se sentiu insegura,
devido timidez de sua me e a seu status depreciado de ser quase
como uma criada na casa. A paciente era tmida e apresentava um atraso
no seu desenvolvimento social na escola, porm era inteligente e alerta
nos seus estudos. Ela sofria muito por sentir-se diferente e indesejada,
devido ao eczema recorrente e falta de um pai e de uma vida familiar
normal. Na universidade, porm, com a maturidade fsica, ela desabro
chou e tornou-se socialmente popular. Aps a colao de grau, ela encon
trou um bom trabalho e comeou a estabelecer fortes ligaes com vrios
homens. Sempre que as ligaes eram rompidas, aparecia uma crise severa
de eczema. Quando este padro recorrente ameaou seu trabalho e suas
relaes interpessoais, o despertar do seu insight trouxe-a para o trata
mento.
A terapia analtica foi iniciada, e ela desenvolveu quase imediatamente
uma neurose de transferncia masoquista explosiva. Simultaneamente
com uma exacerbao das leses de pele, a paciente mostrou de todos
os modos que ela esperava ser rejeitada pelo terapeuta e que ela se
sentia culpada, devido aos sentimentos de transferncia erticos e hostis.
Ela desviava estes sentimentos para uma srie de relaes com homens,
caracterizadas por uma gratificao imediata dos impulsos sexuais e segui
das de depresso, culpa e hostilidade, quando ela percebia que o homem
M edicina psicossomtica I 129

no tinha inteno de casar-se com ela. Era sempre neste momento que
as leses de pele chegavam ao seu auge. No curso da anlise, ficou
claro que a paciente voltava-se para o terapeuta (ou para qualquer outro
homem) como para o pai h muito tempo perdido. Ela voltava-se para
estes substitutos do pai com um anseio oral dependente e com o desejo
do abrao caloroso, aconchegante e caracterizado por uma sensao
muscular e cutnea generalizada. Quando frustrada nestes desejos, ela
reagia com hostilidade e culpa. Isto era manejado parcialmente pela
projeo da responsabilidade na frmula todos os homens so bastardos
e parcialmente pela expresso das emoes na pele. Ela expressava seus
sentimentos hostis arranhando-se e a desfigurao resultante representava
vergonha, humilhao e rejeio. A esta altura, no se sentindo absoluta
mente merecedora de amor, a paciente tentou estabelecer uma relao
mais ntima com a me e, quando esta fracassou, entrou num perodo
de depresso. O ciclo fechou-se com o aparecimento de um protesto
masculino, muita ateno a seu trabalho, um afastamento de vnculos
ntimos com mulheres e homens, um alvio da emoo e uma limpeza
da pele.
No decorrer de um perodo de trs anos de tratamento, a paciente desen
volveu, lentamente, um insight neste padro repetitivo e, finalmente,
foi capaz de estabelecer uma relao no masoquista com um homem
com quem acabou casando-se. Com a reduo da culpa e da hostilidade,
ela foi capaz de permitir-se satisfao neste relacionamento e as leses
de pele limparam e no recidivaram.
Na urticria, uma correlao especfica com o choro reprimido foi descrita
por Saul e Bernstein (203), e confirmada pelos vrios casos que tive a oportu
nidade de estudar. Como na asma, com a qual a urticria relaciona-se intrinse
camente, tanto clnica quanto psicodinamicamente, os anseios dependentes
inibidos, por um objeto parental, constituem um achado evidente. Isto, aliado
ao fato de que muitos pacientes com urticria no conseguem chorar facil
mente, e de que as crises de urticria freqentemente terminam de maneira
sbita, com uma crise de choro, mais uma indicao de um relacionamento
ntimo entre o choro reprimido e a urticria. Num caso analisado de edema
angioneurtico, Lorand (143) observou uma forte fixao precoce em desejos
dependentes, combinada com uma acentuada rivalidade entre irmos. Kepecs,
Robin e Brunner (130) recentemente corroboraram, atravs de estudos experi
mentais, a correlao da secreo de fluido dentro da pele com o choro.
Eles formaram uma bolha na pele, por meio de cantridas, e nela observaram
uma ntida elevao do nvel de fluido, associada ao choro. O aumento da
secreo de fluido, causado emocionalmente, em pacientes com leses de
pele, pode ser reduzido por psicoterapia, ab-reao e drogas anti-histamnicas.
Em diferentes formas de prurido, particularmente no prurido anal e vul
var, e tambm em algumas outras dermatoses, a excitao sexual inibida

130 I

Franz. A lex an d e r

um fator psicodinmico importante. Nestes casos, o ato de coar uma


fonte de prazer ertico consciente e claro equivalente da masturbao (Sto
kes, Gillespie, Cormia e Slight (220,100, 51).
Em todas as condies cutneas pruriginosas ocorre um crculo vicioso.
O contnuo coar leva a alteraes na estrutura delicada da pele, o que torna
as terminaes sensoriais mais sensveis aos estmulos externos (liquenificao). Deste modo, uma fonte somtica acrescentada ao estmulo psicolgico
para coar. Isto perpetua o ato de coar, o que, por sua vez, aumenta as
alteraes estruturais que causam coceira.
A terapia eficaz de tais condies cutneas requer um tratamento coorde
nado psicolgico e somtico. Em muitos casos, impedir mecanicamente o
ato de coar, por meio de diferentes medidas protetoras, particularmente
durante a noite, indispensvel para romper o ciclo. Ao mesmo tempo,
a psicoterapia combate os fatores emocionais subjacentes.

M e d ic in a p iic o u o m tic a 1 131

^ i

13
Fatores emocionais nos distrbios
endcrinos e metablicos

1 TIREOTOXICOSE
Os fatores psicolgicos na tireotoxicose (doena de Basedow ou Graves),
bem como muitos dos mecanismos fisiolgicos envolvidos, esto bem estabele
cidos. Por esta razo, esta doena especialmente apropriada para o estudo
das inter-relaes psicossomticas.
Vrias manifestaes de tenso emocional podem anteceder o desenvol
vimento da sndrome clnica. Deste modo, vinte e oito por cento de cento
e cinqenta e nove pacientes de Maranon (145) com hipertireoidismo oferece
ram, voluntariamente, a informao de que sua doena foi precipitada por
um distrbio emocional intenso e Conrad (49) encontrou evidncia de traumas
psquicos em noventa e quatro por cento de duzentos pacientes. Observaes
similares tm sido relatadas por vrios investigadores (Bram; Goodall e R o
gers; Moschcowitz; Wallace; Mittelmann 38,103,170, 238,164). De fato,
alguns dos primeiros estudiosos do problema ficaram to impressionados com
a importncia dos fatores psquicos como agentes prcipitantes, que postularam
que um choque emocional severo pode ser responsvel pelo desenvolvimento
de uma forma de hipertireoidismo que foi designada como Shock-Basedow .
Nesta conexo, Moschcowitz notou a freqncia com que uma crise emocional
envolvendo um grande grupo de pessoas pode precipitar a doena em muitos
indivduos.
Independentemente de seu significado etiolgico, as alteraes emocio
nais constituem uma parte importante da sintomatologia. Alm do aumento
de tamanho da tireide, exoftalmia, sudorese e tremor, taquicardia, B.M.R.*
* B .M .R . no original significa basal m etabolism rate e traduz-se com o taxa de m etabolism o
basal ou taxa m etablica basal . (N . da T rad .)

e iodo sangneo elevados, diarria e outros sinais de desequilbrio auton


mico, h alteraes psicolgicas caractersticas, tais como irritabilidade, oscila
es do humor, insnia e ansiedade, que constituem partes integrantes do
quadro clnico total. Estas alteraes emocionais podem ser induzidas pela
administrao de quantidades excessivas de hormnio da tireide e podem,
portanto, ser consideradas como o resultado direto da hiperfuno tireide.
Outros sintomas como ser discutido mais tarde so neurognicos.
A causa da hiperfuno da tireide ainda no est completamente estabelecida,
mas seus efeitos tm sido bem conhecidos, desde que Horsely obteve xito
na cura de sintomas de mixedema, por meio da administrao de extrato
de tireide. Os efeitos obtidos por meio desta terapia substitutiva so igual
mente dramticos na produo de alteraes corporais, bem como psicolgicas.
Eles demonstram, que o funcionamento mental normal, particularmente a
velocidade dos processos mentais, depende de uma secreo normal da tirei
de. A personalidade letrgica, retardada e intelectualmente lerda do paciente
mixedematoso contrasta nitidamente com o carter ansioso, hipersensvel,
extremamente vivaz do paciente hipertireideo.
Parece, ento, que o inter-relacionamento entre os processos psicolgicos
e as funes da tireide recproco. A secreo da tireide acelera as funes
mentais, aumenta a vivacidade e a sensibilidade, e deste modo predispe
ansiedade; mas, ao mesmo tempo, experincias emocionais tm um efeito
sobre a prpria secreo da tireide.

Fisiologia

A influncia aceleradora da tiroxina no se restringe aos processos psicol


gicos; ela tambm a reguladora da taxa de metabolismo. A natureza precisa
do hormnio da glndula tireide ainda incerta, embora tenha sido estabe
lecido que o iodo inorgnico circulante, que captado pela glndula, conver
tido numa forma organicamente ligada, e uma poro considervel do mesmo
6 secretada como uma protena contendo tiroxina (tireoglobulina). A tiroxina
acelera o metabolismo e a circulao, o que se manifesta na freqncia cardaca
aumentada, aumento da produo de calor e da oxidao, aumento do apetite
c perda de peso. Ainda no est estabelecido o mecanismo preciso por meio
do qual isto realizado. O hormnio da tireide tem um papel importante
no processo de crescimento. Filogeneticamente, ele aparece pela primeir vez
em anfbios, onde sua funo normal a acelerao da metamorfose. A
administrao artificial de tiroxina faz com que a salamandra progrida de
uma existncia aqutica para uma existncia terrestre, da respirao branquial
para a pulmonar. O progresso filogentico da existncia anfbia para a terrestre
deve-se ao desenvolvimento da glndula tireide.
Nos vertebrados superiores, a tiroxina colabora no processo de maturao,
como demonstrado pelo fato de que a ausncia de tiroxina no mixedema
M edicinu psicossomtica 1 133

no apenas produz retardo mental, mas tambm atrasa a ossificao da epfise


dos ossos longos. Com boa razo, Brown (39) chamou-a glndula da criao .
Ele chamou ateno para o fato de que a posio e a organizao do tero
no Limulus (Caranguejo-Ferradura) lembra a da tireide com o seu dueto
tireoglosso no Ammocetes (Lampria Larval), um dos vertebrados mais primi
tivos . Gaskell (97, 98) referiu-se ao mesmo fato, ao constatar que o relacio
namento, cuja existncia tem-se evidenciado desde tempos imemoriais, entre
os rgos sexuais e a tireide, no homem e em outros animais, e que at
agora tem sido um mistrio sem nenhuma explicao, talvez seja a ltima
reminiscncia da poca em que as glndulas tireides eram as glndulas uterinas
do ancestral paleostracan .
O fato de que, normalmente, durante a gravidez, a glndula tireide
aumenta seu tamanho e sua atividade mais uma evidncia que indica o
papel da tireide nos processos de crescimento e de procriao (Soule
217). Isto corroborado por observaes como as de King e Herring (131),
de que pacientes hipotireideos freqentemente so estreis e tm uma tendn
cia aumentada para o aborto. Nesta conexo, tambm significativo o fato
de que, segundo Kenneth Richter (188), o hipertireoidismo produz um aumen
to na descarga e transferncia dos produtos germinais aravs dos duetos genitais
eferentes. Isto indica que, tambm no homem, o hormnio da tireide exerce
uma influncia positiva sobre as funes de procriao.
Este grande grupo de observaes dos campos da patologia clnica, fisiolo
gia endcrina, embriologia e gentica leva s seguintes concluses: O produto
da glndula tireide, a tiroxina, basicamente um estimulador do metabolismo
celular e como tal propicia o crescimento e a performance intelectual, aumenta
a sensibilidade, a vivacidade e, na sua forma extrema, a ansiedade, e tambm
estimula o crescimento geral e os processos de procriao. A funo aumentada
requer um metabolismo aumentado; por isso, pode-se supor que as realizaes
corporais aumentadas requerem uma secreo da tireide aumentada. Parece,
contudo, que a funo especfica da tireide consiste no seu efeito estimulante
prolongado, quando o corpo solicitado a efetuar realizaes a longo prazo;
por exemplo, durante a gravidez. O crescimento tambm uma realizao
a longo prazo do organismo. A tiroxina e o hormnio de crescimento da
pituitria anterior so sinrgicos. Este efeito a longo prazo da tiroxina contrasta
com o efeito a curto prazo da adrenalina nas situaes de emergncia, que
requerem um esforo concentrado sbito. A injeo de tiroxina apresenta
um efeito que dura dias, enquanto o efeito da injeo de adrenalina dura
apenas poucos minutos. No entanto, a adrenalina e a tiroxina so sinrgicas
e os pacientes com tireotoxicose so mais sensveis adrenalina (Crile
52).
A funo da tireide, porm, s pode ser plenamente compreendida
nas suas inter-relaes complexas com outras glndulas endcrinas. Com exce
o dos casos nos quais h um tumor da glndula tireide secretando ativa
mente, a causa da taxa patolgica de produo da tireoglobulina parece situar134 / Fran/, A lex an d e r

se fora da glndula. O peso da evidncia indica que a secreo aumentada


da tireide deve-se a um hormnio estimulante da tireide (tireotrfico) da
glndula pituitria anterior. A produo excessiva do hormnio tireotrfico
causa a hiperplasia da glndula tireide e a hipersecreo do hormnio tireide.
Alm disso, o hormnio tireotrfico ou algum hormnio intimamente relacio
nado tambm responsvel pela exoftalmia observada nos pacientes com
doena de Graves, um fenmeno que independe da presena da tireide.
Geralmente, a taxa de secreo do hormnio tireotrfico pela glndula
pituitria anterior controlada pela quantidade de hormnio produzida pela
prpria tireide. Porm, na tireotoxicose este controle est ausente, de modo
que o hormnio tireotrfico secretado em quantidades excessivas, sem nenhu
ma interrupo, como revelado pelas altas concentraes deste hormnio
no sangue de alguns pacientes com bcio exoftlmico (De Robertis 60).
A remoo da glndula tireide ou a administrao de drogas antitireideas
ao paciente com hipertireoidismo pode reduzir a produo de tiroxina e a
maioria dos sintomas de hipertireoidismo; no entanto, o hormnio tireotrfico
pode, realmente, aumentar (Soffer et al 215) e a exoftalmia pode progredir.
Sabe-se pouco acerca do mecanismo preciso por meio do qual a produo
do hormnio tireotrfico acelerada no hipertireoidismo. bem provvel
que algum mecanismo similar ao postulado por Selye e expandido por Long
e outros seja responsvel pela atividade excessiva da glndula pituitria (Figura
V). Como sugerem as circunstncias, uma variedade de stresses, qumicos,
txicos, nervosos e emocionais, pode ativar a glndula pituitria anterior,
atravs de um efeito direto no hipotlamo ou, secundariamente, atravs da
ativao do sistema simptico-medulo-supra-renal. Concorda com isto a obser
vao de Soffer, de que a administrao de epinefrina pode resultar numa
secreo aumentada de hormnio tireotrfico (215) e a observao de Uotila
(236), de que a seco do talo hipofisrio do rato impedir a hipertrofia
da tireide que segue a exposio ao frio.
Tudo isto indica que a tireotoxicose no uma condio local da glndula
tireide. A secreo tireide apenas um elo efetor na cadeia de processos
fisiolgicos; ela controlada pelo hormnio tireotrfico da pituitria anterior
que, por sua vez, est sob controle simptico e, finalmente, hipotalmico.
Atravs das vias corticotalmicas, processos psicolgicos exercem sua influn
cia sobre o controle hipotalmico da glndula pituitria e, como um ltimo
elo, sobre a atividade tireide.
Agora voltamos nossa ateno para a natureza especfica dos estmulos
psicolgicos sobre a atividade tireide.

Observaes psicossomticas

O hipertireoidismo pode ser precipitado por vrios fatores, mas o mais


comum o trauma psquico ou o conflito emocional intenso. A importncia
M e d ic in a psicossomtica 1 135

Figura V

So ilustrados, esquem aticam ente, os m ecanism os que podem estar envolvidos na produo
e na m anuteno do hipertioreidism o. A ativao do hipotlam o pode resultar (1) num a secreo
aum entada de epinefrina e subseqente estim ulao da pituria anterior pela epinefrina circulante
aum entada e/ou (2) na secreo de algum agente hum oral, pelo hipotlam o, o qual , ento,
transportado para a pituitria anterior. A estim ulao da pituitria anterior resulta na produo
aum entada do horm nio tireotrfico, com um a subseqente estim ulao da glndula tireide.
ilustrada a relao recproca entre a tireide e a pituitria anterior (M irsky).

136 I Frnn/. Alexander

dos fatores emocionais corroborada pela constncia com que distrbios


emocionais antecedem o comeo da doena e pela impressionante similaridade
entre os fatores emocionais e a estrutura da personalidade dos pacientes.
Diversos investigadores tm relatado sobre a psicodinmica do paciente
hipertireideo. Lewis (138,139) ficou impressionado com a acentuada fixao
incestuosa no pai, que era exibida por mulheres hipertireideas, e pela predo
minncia das suas fantasias de engravidar. O nico homem estudado por
Lewis revelava anseios homossexuais e lembrava as mulheres, devido a um
acentuado complexo de dipo invertido, baseado numa identificao feminina.
A anlise de trs mulheres com hipertireoidismo, com sua extrema depen
dncia da me, seu medo de perder a afeio e a proteo, bem como o
medo das responsabilidades que esto envolvidas no fato de assumir o papel
materno, e a conseqente dificuldade de identificar-se com a me, impres
sionou Conrad (49). Conrad tambm estudou, pela anamnese, um grande
nmero de pacientes e encontrou uma incidncia estatisticamente significativa
da perda da me, cedo, na primeira infncia, especialmente durante o parto.
Alguns dos pacientes masculinos tambm revelaram uma dependncia exces
siva de suas mes. Parece que o fator especfico comum a todos os pacientes
sua dificuldade em substituir o papel de ser cuidado pelo de cuidar.
Lidz tambm observou uma ligao extraordinria a um dos pais, em
doze de seus pacientes (140).
Os achados de Mittelman, em sessenta pacientes, foram menos espec
ficos. Ele enfatizou uma dependncia exagerada dos pais e padres rgidos.
Ele notou o papel do trauma, que afeta os pontos psicologicamente sensibi
lizados do paciente.
Brown e Gildea (40) ficaram impressionados com a similaridade dos
traos de personalidade caractersticos que estavam presentes antes do comeo
da sndrome clnica, nos quinze pacientes que eles estudaram. Eles notaram
que os pacientes tinham sentimentos extremos de insegurana pessoal, um
forte senso de responsabilidade e que qualquer ameaa sua segurana, por
tenso prolongada ou por choque emocional sbito, podia precipitar a hiperfuno da glndula tireide. Embora estes autores no a enfatizem, aparece,
nas histrias relatadas de seus pacientes, uma luta impressionante contra a
insegurana, que tenta domin-la pelos prprios esforos do indivduo.
Entrevistas para anamnese de vinte e quatro pacientes, realizadas pr
Ham, Carmichael e Alexander (116) com membros de um seminrio psicosso
mtico, no Departamento de Psiquiatria da University of Illinois, e o estudo
psicanaltico de um paciente no Chicago Psychoanalytic Institute, por Ham,
confirmaram os achados dos investigadores anteriores. Isto ocorre particu
larmente com referncia ao significado do medo e da ansiedade, dependncia
acentuada das figuras parentais e excessiva insegurana, e tambm s tendn
cias opostas dos esforos para assmir responsabilidade, alcanar a maturidade,
tornar-se auto-suficiente e cuidar de outros. O principal objetivo deste estudo
foi identificar o padro psicodinmico caracterstico, no qual estes vrios fatoM edicina psicossomtic 1 137

res psicolgicos relacionam-se uns aos outros. A anlise cuidadosa dos dados
revelou um padro psicodinmico que parece ser comum tanto em homens
quanto em mulheres com hipertireoidismo. A ameaa segurana, no incio
da infncia ou na primeira infncia, parecia ser o ncleo dinmico e estava
freqentemente relacionada a medos pronunciados da morte, qual a maioria
destes pacientes tinha sido exposta no incio de suas vidas. Isto concorda
com a demonstrao de Conrad de uma incidncia elevada de perda da me
no incio da vida. Contudo, essa no era a nica origem do medo e da insegu
rana; um casamento infeliz dos pais, instabilidade da personalidade de um
dos pais, rejeio parental, formas extremas de stress econmico, o nascimento
de um irmo mais novo em famlias grandes, o que levava a uma verdadeira
negligncia, e ainda outras situaes de vida serviam como causas do medo
e da insegurana que os pacientes exibiam.
A ameaa segurana na infncia um achado muito comum, tanto
em neurticos quanto em indivduos sadios. Caracterstica dos pacientes com
tireotoxicose sua maneira de lidar com esta insegurana. Devido s circuns
tncias externas acima descritas, estes pacientes no conseguem dominar sua
ansiedade, buscando a ajuda dos pais. Suas necessidades dependentes so
constantemente frustradas pelo destino ou pelas atitudes parentais, pela perda
de um ou de ambos os pais, ou por rejeio parental, bem como por conflitos
de natureza mais complexa, que envolvem culpa. J que eles so frustrados
em suas necessidades dependentes, eles tentam, desesperadamente, identifi
car-se prematuramente com um dos pais, geralmente com a me. (Se no
posso t-la, devo tornar-me igual a ela, para que eu possa passar sem ela.)
Esta identificao precoce est alm de sua capacidade fisiolgica e psicolgica
e resulta numa luta persistente para dominar a ansiedade e a insegurana,
por meio de uma pseudo autoconfiana. Este trao foi observado por Conrad,
que o descreveu como uma incapacidade de corresponder aos padres m ater
nos que estes pacientes procuram, inutilmente, alcanar. Brown e Gildea
observaram o mesmo fenmeno, quando notaram a coexistncia paradoxal
da insegurana e do esforo para assumir responsabilidade. Tambm Ruesch,
et al (200) notaram o fato de que estes pacientes so freqentemente forados,
pelas circunstncias da vida, a assumir responsabilidades prematuras.
A luta constante contra a ansiedade pode manifestar-se atravs da nega
o, uma espcie de atitude contrafbica: um impulso compulsivo para execu
tar as atividades que so mais temidas. Isto pode explicar o impulso para
buscar responsabilidade e para ser til, apesar da insegurana e da dependncia
subjacentes. Em diversos pacientes, o trao de carter que mais se destacou,
presente deste a infncia, foi a adoo do papel da maternidade, com suas
obrigaes; deste modo os pacientes tornavam-se segundas mes para os outros
irmos.
A mesma contradio emocional aparece sob diferentes form as o anseio
compulsivo de engravidar, apesar do medo da gravidez, ou a tentativa de
dominar o medo por meio da auto-suficincia, que o paciente tenta atingir
138 / Franz A le x a n d e r

identificando-se com a pessoa para a qual so dirigidos os desejos dependentes


frustrados. Do mesmo modo, o medo da morte denominado pelo desejo
de dar vida a crianas. A perda da me combatida tornando-se me. Isto
pode expressar-se em fantasias de gravidez, como foi notado por Nolan Lewis.
Este esforo constante para dominar a ansiedade responsvel pela alta inci
dncia de fobias nas histrias dos pacientes hipertireideos (Ficarra e Nelson
86).
Um trao singular e impressionante a freqncia dos sonhos com morte,
caixes, fantasmas e pessoas mortas, que estes pacientes relatam esponta
neamente.
Uma forte represso de impulsos hostis, que resulta de uma extrema
dependncia, foi observada no estudo de Chicago e tambm por Ruesch
et al. A adoo de uma atitude maternal e protetora para com os irmos
mais novos freqentemente representa uma supercompensao da rivalidade
entre irmos e requer a represso da hostilidade. Proteger os irmos mais
novos d uma gratificao vicarial para as prprias necessidades dependentes
do paciente e tambm expia a culpa derivada da rivalidade.
A pseudomaturidade, o esforo exagerado para assumir o papel materno
atravs de gravidezes freqentes e do cuidado excessivo de outros, as atitudes
contrafbicas tudo reflete a tentativa do paciente com hipertireoidismo
de dominar a ansiedade pela auto-suficincia. Este esforo constante para
obter auto-suficincia, a necessidade do paciente de tornar-se prematuramente
independente, podem ser explicados pelo fato de que a ansiedade, provocada
por uma ameaa segurana, no incio da infncia, no pde ser aliviada
atravs da dependncia de outros.
Estes aspectos so ilustrados pelos seguintes trechos extrados de histrias
de casos:1
Um exemplo impressionante de insegurana precoce, causada pela morte
dos pais e exposio a outros episdios de morte, mostrado no caso
de D .B., uma viva de trinta e dois anos de idade, de cor branca, que,
alm de experienciar uma extrema pobreza, quando criana, foi tratada
com severidade por seu padrasto, aps o divrcio de seus pais. Quando
tinha quatro anos, ela viu uma mulher morrer queimada. Aos oito anos
de idade viu um caixo virar acidentalmente e o cadver de uma amiguinha, uma menina de trs anos de idade, cair no cho. Ela testemunhou
o suicdio de seu av, bem como a morte da av. O horror destes eventos
permanece vvido em sua mente. Mais tarde, seu marido faleceu, o que
forou-a a sustentar a famlia.

I Estas histrias de casos sero publicadas mais detalhadam ente num relato sobre o estudo
acima m encionado, feito pelos Drs. Ham , A lexander e Carmichael.
M edicine psicossomtica I 139

Seguem-se exemplos da necessidade prematura de auto-suficincia, mani


festada na participao ativa no sustento da famlia ou no fato de cuidar
de irmos mais novos:
B .R ., uma menina de treze anos de idade, de cor branca, descrita
pela me como uma mulherzinha , porque ela prematuramente muito
adulta, obediente e confivel. Ela aprendeu a cozinhar quando tinha
seis anos e, desde ento, tem cozinhado e ajudado no trabalho domstico.
Sempre que sua me adoecia, ela varria e limpava a casa e cuidava
de toda a famlia. Ela agia como uma segunda me em relao ao seu
irmo mais novo.
H .D ., um homem de trinta e cinco anos de idade, solteiro, o ltimo
de oito filhos, o nico do sexo masculino que sobrevive. Os dois irmos
mais velhos faleceram aos dez e aos trs anos de idade respectivamente,
o outro irmo faleceu em casa, uma semana aps nascer, quando o pa
ciente tinha dois anos. Seu pai era um homem puritano, que mostrava-se
severo e impessoal, para esconder sua prpria fraqueza e insegurana.
Ele claramente demonstrava afeio e acariciava os filhos, enquanto eram
pequenos e indefesos, mas exigia um comportamento adulto assim que
eles fossem capazes de caminhar e de falar. A me foi desprezada pelo
pai, porque tivera um filho ilegtimo na adolescncia ( a irm mais velha
do paciente) e o pai do paciente casou-se com ela por pena . Ela era
incapaz de enfrentar o pai e, durante a primeira infncia do paciente,
trabalhou na loja da famlia por vrios anos. O pai impediu-a, bem como
as irms mais velhas, de dedicar muita ateno ao paciente. Depois que
este entrou no primeiro grau, seu pai insistiu em que ningum mais
lesse para ele os jornais humorsticos, porque ele devia aprender a 1er
sozinho. Ele sofreu uma constante presso para comportar-se como um
adulto e, no entanto, era continuamente restringido na busca ativa de
seus interesses.
A incapacidade de expressar hostilidade abertamente, particularmente
no que se refere rivalidade entre irmos, est presente em quase todos
os pacientes.
E.B ., uma mulher de vinte e quatro anos de idade, solteira e de cor,
era um prodgio e progredia rapidamente no seu tempo de escola. Ela
era extremamente conscienciosa, nunca faltava s aulas. Sua me era
uma professora e uma mulher muito bonita e inteligente . A paciente
obviamente estava competindo com ela, mas nunca expressava sua hostili
dade abertamente. Quando a me adoeceu, a paciente assumiu a responsa
bilidade pelas duas irms mais novas e a funo de me em relao
a elas. Ela as sustentou financeiramente, mesmo durante o seu tempo
de escola. Ela sempre foi auto-suficiente e extremamente ambiciosa e
controlou ou reprimiu a maioria dos seus desejos femininos, a fim de
alcanar os seus objetivos intelectuais.
140 / Franz A le x a n d e r

O desejo de autoperpetuao, dando a luz, claramente mostrado em


outro caso:
Aps trabalhar para custear seus estudos na escola secundria e na univer
sidade, D.B. renunciou sua ambio de ser uma mdica e resolveu
submeter-se a um treinamento para ser farmacutica. Aos dezoito anos
de idade ela casou-se com um amigo de infncia e eles dirigiram juntos
um negcio. Apesar de sua frigidez, ela queria ter filhos e em quatorze
anos teve cinco filhos, a quem deu os nomes de Kerry, Barry, Gary,
Terry e Mary. Ela afirmou que se meu marido no tivesse falecido,
eu teria tido todos os filhos que a cincia mdica pudesse ajudar-me
a parir. T-los difcil e muito doloroso, mas quanto mais eles fazem
sofrer, mais voc os ama. Desde a morte do marido a paciente mantm
dois empregos simultaneamente, a fim de assegurar-se de que as crianas
tenham roupa suficiente. Alm disso, ela acolheu em sua casa uma tia-av,
que nada fazia e necessitava de cuidados.
O mecanismo contrafbico de lidar com a ansiedade ilustrado no seguin
te caso:
S.K., um homem de quarenta e trs anos de idade, de cor branca, foi
atacado por assaltantes. Ao invs de submeter-se a suas exigncias, ele
os atacou e recebeu um golpe de porrete, que o deixou inconsciente.
Aps esta experincia, ele teve disfonia e blefarosespasmo por certo
perodo de tempo. Ele afirmou que nunca teve conscincia do que era
o medo. Em vrias ocasies, quando era acusado injustamente ou forado
a prticas arriscadas, por seu chefe, ele ficava enraivecido e dirigia-se
furtivamente para o escritrio deste, com o propsito de esmurr-lo.
O forte desejo da gravidez visto neste caso:
F.C., uma mulher branca, de trinta e seis anos de idade, casada, era
a mais velha de dez irmos, dos quais apenas quatro sobreviveram. Ela
permaneceu em casa e ajudou sua me at os trinta anos. Durante toda
a adolescncia e at o seu casamento, aos trinta e um anos, ela sentiu
muito medo diante dos homens. Porm, aos trinta anos, ela noivou,
apesar das objees do pai, mas passou a sofrer de forte nervosismo,
teve diarria e perdeu peso durante todo o perodo do noivado. Ela
tinha um desejo forte e consciente de engravidar e engravidou quase
que imediatamente aps o casamento. Assim que soube que estava grvi
da, comeou a sentir-se maravilhosamente bem e durante a gravidez
e os dois primeiros anos aps o parto ela recuperou e ultrapassou seu
peso original e sentiu-se mais forte e feliz do que fora em toda a sua
vida. Durante este mesmo perodo ela esteve exposta a contnua insegu
rana, devido s dificuldades com residncia, sina comum das mulheres
que seguiam seus maridos recrutados, de um acampamento militar para
M edicina psicossomtica 1 141

outro. Seus sintomas comearam, quando a paciente e seu marido foram


morar na casa dos pais do marido. Futuras gravidezes estavam, financeira
mente, fora de questo. A paciente decidiu trabalhar e ganhar dinheiro,
para que eles pudessem estabelecer o seu prprio lar, ganhar indepen
dncia e segurana e ter mais filhos.
Os seguintes casos so ilustrativos dos sonhos tpicos com a morte:
D.B. relatou sonhos que fizeram com que acordasse com muita ansiedade.
Minha av e meu av jaziam em seus caixes e estenderam os braos
num esforo para puxarem-me para dentro; vov estava morta, coberta
de moscas e eu tentava espant-las; meu marido perseguia-me e tentava
agarrar-me, ou tentava puxar-me para dentro de seu caixo. A paciente
comentou, ao narrar estes sonhos: Sempre tive medo da m orte . Na
vinda do hospital, ela escreveu seu testamento.
C.D ., uma mulher de cor, de trinta e trs anos, relatou o seguinte sonho:
Um caixo veio rolando at a cama e havia dentro dele um homem
branco e velho com barba que tentou pegar-me.
J.K ., uma mulher de quarenta e dois anos de idade, de cor branca,
casada, sonhava, freqentemente, com camas. O sonho sempre ocorria
antes que um membro da famlia falecesse. Uma vez ela sonhou com
cinco camas: me, pai, dois filhos e marido . Uma semana antes da
entrevista ela sonhou: Eu estava fazendo uma cama. Era a minha.
Ela pensou que isto significava que ela iria morrer.

Consideraes psicossomticas

Em virtude da conhecida funo estimulante da glndula tireide no


crescimento da criana pequena, tem-se a tentao de relacionar a hiperatividade desta glndula especificamente com a necessidade aparente do paciente
hipertireideo, de amadurecer em ritmo acelerado. No h dvida de que
o esforo constante do paciente para manter uma pseudomaturidade deve
ser muito estressante e pode servir para ativar a secreo do hormnio tireotr
fico pela glndula pituitria anterior. Conseqentemente, quando as defesas
psicolgicas contra as necessidades dependentes frustradas (tais como a hiperatividade, ajudar os outros, ou assumir o papel materno) falham e o indivduo
no mais capaz de dominar sua ansiedade subjacente, o stress pode tomar-se
opressivo e superestimular o sistema que regula o processo de maturao
e que tem sido cronicamente sobrecarregado desde o incio da infncia, devido
exigncia constante de uma maturao acelerada e de um esforo de grandes
propores.
142 / Fr/iriz Alexander

A questo final ainda permanece sem resposta: Por que estes pacientes
reagem insegurana com um esforo progressivo para a maturao e no
por meio de sintomas regressivos? O fato de que suas tendncias dependentes
tm sido constantemente frustradas pelas circunstncias por si s no explica
completamente este tipo de resposta. possvel que eles tenham passado,
previamente, por um perodo de adaptao bem sucedida, provavelmente
no incio da primeira infncia, o que encorajou sua tendncia para a indepen
dncia. A hereditariedade, claro, pode ser um fator decisivo.
A maioria dos autores reconhece, alm das influncias ambientais, um fator
hereditrio, na suscetibilidade herdada para o hipertireoidismo, mas suas opi
nies variam no que se refere avaliao do seu significado. Um clnico
to experiente como Moschowitz, por exemplo, tende a salientar a importncia
do meio ambiente, enquanto Brown e Gildea do nfase constituio herda
da. Seja como for, h pouca dvida de que o paciente hipertireideo algum
que tem tentado, durante toda a vida, manter uma luta contra a ansiedade,
tentando alcanar auto-suficincia prematuramente e de que esta pseudomaturidade pode ser to estressante a ponto de causar uma ruptura no equilbrio,
quando a sua situao de vida impossibilita a luta.
Padro Dinmico Especfico na Tireotoxicose
Frustrao de anseios dependentes e ameaa permanente segurana (expo
sio morte e outras experincias ameaadoras) no incio da vida tentativas
prematuras mal sucedidas de identificar-se com o objeto dos anseios depen
dentes > esforo contnuo para alcanar uma auto-suficincia prematura e
para ajudar os outros > fracasso das lutas para alcanar auto-suficincia
e cuidar dos outros -* tireotoxicose.

2 ESTADOS DE FADIGA
A fadiga uma resposta subjetiva atividade excessiva e prolongada.
Ela pode aparecer como exausto fsica aps esforo corporal ou como fadiga
mental, aps concentrao intelectual prolongada. A participao emocional,
o interesse e o prazer so fatores importantes. Ao executar uma atividade
de rotina tediosa, uma pessoa pode sentir-se cansada, aps um esforo relativa
mente moderado, embora ela talvez no experimente exausto durante um
tabalho vigoroso, se tiver um vivo interesse pelo que faz.
Os relacionamentos precisos entre tais fatores emocionais e a fadiga so
ainda, em grande parte, desconhecidos. Aqui ser discutida apenas uma forma
especial de fadiga, que est associada a alteraes na regulao do metabolismo
dos carboidratos.
Ataques agudos de fadiga extrema e exausto, acompanhadas de tontura,
sudorese fria, medo de desmaiar ou uma ansiedade livre-flutuante, so bem
M e d ic in a psicossomtica 1 143

conhecidos dos clnicos, como manifestaes de hipoglicemia. Em vrios casos,


o hiperinsulinismo, causado pelo adenoma pancretico, tem sido encontrado
como fator subjacente.
Nos ltimos quinze anos, a hipoglicemia espontnea tem sido observada
por diversos autores. Aps a introduo da terapia do choque insulnico,
tornou-se evidente que as seqelas psicolgicas de hipoglicemia, causadas
pela injeo de insulina, eram idnticas s observadas nos casos espontneos.
Portanto, supe-se que o hiperinsulinismo, funcional seja a causa imediata.
As manifestaes psicolgicas, em tais casos, tm sido descritas por psiquiatras
e por clnicos tais como Wilder; Rennie e Howard; Romano e Coon; Him wich
e outros (249,186,190,119). Wilder salienta o fato de que, alm dos sintomas
corporais (fadiga, fome, sudorese e tremor), esto presentes caractersticas
psicolgicas concomitantes, tais como: embotamento da conscincia, fraqueza
ao concentrar-se, abulia e um estado de esprito ansioso ou deprimido. Nos
ataques mais severos, at mesmo maneirismos, alteraes da fala, diplopia
e ataxia (sintomas do corpo estriado e do globus pallidus) podem ser obser
vados. Him wich classifica cinco estgios sucessivos e definidos que se seguem
medida que as vrias regies do crebro tornam-se afetadas, no transtorno
metablico:
(1) A fase cortical, com sudorese, salivao, relaxamento muscular e
tremores, junto com um embotamento gradual da conscincia.
(2) A fase subcrtico-dienceflica, no qual o sintoma predominante
a agitao motora, que se manifesta nos movimentos primitivos tais como
rosnar, fazer caretas e agarrar.
(3) A fase mesenceflica, caracterizada por espasmos tnicos, com um
reflexo de Babinski positivo.
(4) A fase pr-mielenceflica, na qual os espasmos tnicos do lugar
a espasmos extensores. Esta fase corresponde s manifestaes vistas no co
descerebrado de Sherrington.
(5) A fase mielenceflica, na qual se instala um coma profundo. Nesta
predomina o tnus parassimptico.
Nos casos comuns de hipoglicemia funcional, geralmente, somente a pri
meira fase, com fraqueza, tremor e transpirao, pode ser observada. A ansie
dade pode ou no estar presente, dependendo da constituio da personalidade
do paciente.
O primeiro estudo psicossomtico de tais casos foi realizado por Szondi
e Lax em 1929 (231). Eles estudaram trinta e um pacientes neurticos sofrendo
de prostrao e de apatia, que foram, de acordo com o diagnstico costumeiro
daquela poca, classificados como neurastnicos . Estes pacientes receberam
50 gramas de dextrose pela boca. Eles mostraram um aumento da glicemia,
aps meia hora, que era a metade do apresentado por vinte e seis casos
controle. Este tipo de curva glicmica foi chamado curva plana e foi postu
lada uma ntima conexo entre sndrome de fadiga, de um lado, e a curva
plana de tolerncia glicose, de outro. Eles presumiram que, nos indivduos
144 / F ran z A lex an d e r

neurastnicos, o mecanismo regulador da glicemia alimentar est prejudicado.


A curva plana de tolerncia glicose uma parte integrante da sndrome
astnica.
Em 1942, Rennie e Howard relataram casos de seis pacientes sofrendo
de depresso de tenso , que mostraram curvas similares, as quais normali
zaram depois de resolvidas as dificuldades emocionais do paciente. Em 1943,
Portis e Zitman (182) observaram curvas similares de tolerncia glicose
em quarenta pacientes que se queixavam de fadiga extrema; eles presumiram,
como os autores que os precederam, que isto pudesse resultar de hiperinsulinismo, causado por uma hiperatividade do nervo vago direito. Eles usaram
atropina e eliminaram o acar da dieta, permitindo apena carboidratos com
plexos. Em todos os casos tratados deste modo, eles observaram um retorno
da curva glicmica ao normal. Estes estudos forneceram a primeira indicao
positiva da origem emocional central desta condio. Sob a influncia destes
estudos, Alexander e Portis (16) empreenderam um estudo paralelo de nove
pacientes, do ponto de vista psicodinmico. Nestes casos, a situao psicodinmica foi cuidadosamente correlacionada com o estado do metabolismo dos
carboidratos. Na reconstruo do desenvolvimento da personalidade destes
pacientes, um achado impressionante foi a falta de prazer e de interesse,
uma falta total de iniciativa, fosse em atividades de rotina, no escritrio,
na escola, no estudo ou na administrao do lar. Esta falta de interesse esten
dia-se a atividades sociais. Na maioria dos casos, a condio aguda de fadiga
desenvolveu-se depois que o paciente teve de abandonar um objetivo acalen
tado, renunciando esperana e resignando-se a continuar com alguma rotina
desagradvel, contra a qual ele se revoltava internamente.
Uma paciente era uma mulher de cinqenta e cinco anos, que sofria
de crises peridicas de diarria, dores de cabea e fadiga esmagadora. A
prpria paciente referiu-se sua condio como inrcia perniciosa . Ela
temia qualquer esforo, consistisse ele em deveres domsticos, aes de carida
de, obrigaes sociais ou visitas a seus filhos. Ela se viu numa situao de
vida para a qual no havia soluo. Este impasse criou a inrcia.
Outro paciente, um homem de negcios, de trinta e sete anos, passou
a apresentar crises de fadiga, quando cessaram a orientao e a aprovao
de seus superiores, em parte devido a uma queda no negcio e em parte
porque ele foi promovido a um trabalho que implicava uma responsabilidade
maior.
Um terceiro paciente, um mdico, passou a sofrer de fobias e a apresentar
crises de fadiga, depois de entrar na clnica particular contra sua prpria
vontade.
Um artista apresentou crises imediatamente aps aceitar uma posio
num escritrio de negcios, contra a qual ele sentia uma forte resistncia
emocional. Ao mesmo tempo, teve de renunciar carreira, que era o seu
objetivo na vida.

M e d ic in a psicossom tict 1 145

Uma dona de casa apresentou crises de fadiga, depois que seu marido
recusou-se a ter filhos ou a adotar um. Por ter de renunciar sua grande
esperana de ter um filho, sua vida tomou-se sem objetivo e intolervel para
ela. Ela ficou aptica e iniciaram crises de exausto.
Alexander e Portis compararam esta situao psicolgica com uma espcie
de greve de braos cruzados. Frustrados em suas tendncias e desejos genunos,
sendo forados a ocupar-se com atividades de rotina, contra suas prprias
inclinaes, estes pacientes desenvolveram sua prpria forma de protesto.
Freqentemente, este estado emocional acompanhado de fantasias regres
sivas e devaneios, nos quais estas pessoas renunciam a todo o esforo e ambi
o; elas entregam-se apenas s fantasias desejadas. A contrapartida fisiolgica
deste estado emocional caracterizada por uma curva plana de tolerncia
glicose: um aumento menor e mais lento da glicemia, meia hora aps a
injeo, do que nos casos normais e um nvel glicmico mais baixo, aps
duas horas. Como Szondi e Lax, Alexander e Portis verificaram que o nvel
glicmico original no era mais baixo que o normal. Eles presumiram que
havia um relacionamento causai entre a situao psicolgica e o distrbio
dos mecanismos reguladores de carboidratos isto , que o distrbio do
metabolismo dos carboidratos era a contrapartida fisiolgica do estado emocio
nal do paciente, ou a ele concomitante.
A hiptese do trabalho, desenvolvida pelos autores, segue as opinies
fundamentais de Cannon. A preparao para a atividade dirigida para o exte
rior, estimulada pelo medo ou pela raiva, altera o equilbrio simptico-parassimptico, favorecendo um predomnio simptico. Eles estenderam o ponto
de vista de Cannon, supondo que no s o medo e a raiva, mas tambm
o entusiasmo, o prazer e o esforo contnuo e determinado tm o efeito
de sintonizar o sistema simptico supra-renal. O efeito simpaticotnico do
prazer , provavelmente, menos intenso, mas mais prolongado que o efeito
do medo e da raiva. Sem tal sintonia emocional das funes vegetativas,
o esforo sustentado no pode ser executado com eficincia. E bem conhecido
o fato de que a atividade perfunctria, realizada sem uma participao emocio
nal, mais fatigante do que a atividade vigorosa, executada com uma grande
participao emocional. Tambm concluiu-se que, nestes pacientes, no s
est faltando o efeito estimulante do tnus simptico, mas, ao mesmo tempo,
sob a influncia do protesto emocional e da regresso, tambm as funes
vegetativas regridem para um estado de passividade e relaxamento, caracte
rizado por uma predominncia do tnus parassimptico. O organismo , ento,
forado pela presso externa e pela voz interior da conscincia a empreender
uma atividade contnua, sem a necessria estimulao simptica. No s est
ausente a estimulao simptica, mas o organismo, enquanto esforando-se,
est emocional e vegetativamente num estado de regresso e de relaxamento.
Fisiologicamente, isto se manifesta num aumento do tnus parassimptico
e num aumento da secreo de insulina. Surge, portanto, uma situao parado
xal: ao mesmo tempo em que est envolvido no esforo, o organismo compor
146 / Franz A le x a n d e r

ta-se vegetativamente como se estivesse em repouso. Chamei esta situao


psicofisiolgica de retirada vegetativa . caracterstico deste estado o distr
bio do mecanismo regulador do metabolismo dos carboidratos.
Mais recentemente, o problema da fadiga vinculada a distrbios do meta
bolismo dos carboidratos foi ainda mais estudado por Carlson, McCulloch
e Alexander (44). Foi feita uma comparao entre vinte e um pacientes sofren
do de fadiga e vinte e nove normais, com referncia a suas curvas de tolerncia
glicose. No final da experincia, a concentrao da glicose sangnea do
grupo que sofria de fadiga caiu a um valor de jejum inferior ao do grupo
normal. A diferena foi estatisticamente significativa. Muitos dos pacientes
com fadiga mostraram uma elevao abrupta, porm breve, da glicemia entre
15 e 35 minutos aps a injeo. Devido a estes aumentos transitrios,
desaconselhvel colocar muito peso nos valores de 30 minutos. A causa destas
elevaes sbitas e transitrias, aps uma queda inicial, ainda no est inteira
mente estabelecida. Ela , provavelmente, a manifestao de uma sbita
supercorreo no equilbrio homeosttico e deve-se a uma excitao simptica
compensatria, como medida de defesa contra a queda sbita do nvel glicmico, que inicia logo aps a injeo.
Carlson estudou um dos pacientes durante prolongadas consultas psicanalticas; este era um escritor de trinta e um anos de idade, que sofrera de
fadiga contnua e de ataques agudos de exausto desde os dezessete anos.
Ele freqentara a universidade, sob protesto, por insistncia de seu pai. Naque
la poca desenvolveram-se o tdio, o afastamento de atividades e a sndrome
de fadiga. A sensao de exausto, a fraqueza das pernas e uma debilidade
progressiva aumentaram. Quando se forava a sair, ou antes de comear
a trabalhar, ele freqentemente sentia-se tenso, tinha tremores e sudorese
excessiva, nervosismo . Ele tentava acalmar-se fumando e tomando caf
incessantemente.
O paciente foi uma criana indesejada, pequeno ao nascer e continuou
magro e fisicamente hipodesenvolvido durante toda a vida. Ele sofreu de
sentimentos de inferioridade devido sua baixa estatura e fraqueza. Os pais
eram infelizes no casamento; o pai bebia muito e negligenciava e maltratava
sua famlia. Durante toda a sua vida, o paciente esteve muito prximo da
irm, que era trs anos mais nova do que ele. Ele passou a ter um medo
enorme de seu pai; permaneceu viva a lembrana de que, quando seu pai
surpreendeu-o masturbando-se, este o ameaou com a insanidade. Quanto
tinha apenas oito anos de idade, seu pai insistiu em que ele fizesse os trabalhos
da casa, mascateasse e trabalhasse como menino de recados; ele fazia tudo
isso, mas sob protesto interior. Aos dez anos, teve relao sexual com a
irm. Fugir com ela para a terra imaginria foi durante muito tempo uma
fantasia regressiva acalentada. Ele gradualmente afastou-se das atividades
na escola; tinha medo tanto dos professores quanto dos alunos. Trocou vrias
vezes de universidade e aos vinte e trs anos comeou a trabalhar numa
fbrica. Durante certo perodo de tempo, trabalhou como marinheiro e como
M edicina psicossomtica I 147

diarista, mas, finalmente, comeou a escrever e a fazer trabalho editorial,


para o qual tinha talento. Ele obteve sucesso e foi capaz de realizar um
trabalho estvel.
Neste paciente, a retirada vegetativa pode ser claramente reconstruda.
Como defesa contra sua tendncia agressiva e sob presso externa, inicialmente
de seu pai e, mais tarde, da necessidade externa, o paciente se imps atividade
e realizao, pelas quais sentia uma averso profundamente enraizada. Incons
cientemente, identificou-se com a vida mais fcil de sua irm mais nova,
repudiou suas obrigaes masculinas e regrediu, em seus devaneios, a uma
existncia dependente e passiva. Ele, no entanto, no conseguiu aceitar inteira
mente esta retirada, que entrava em conflito com seu orgulho e ambio.
Sob a influncia deste conflito, ele se imps a realizao. Sua atitude compe
titiva e hostil com relao ao pai e, mais tarde, para com seus rivais, provocou
ansiedade e impeliu-o ainda mais para uma retirada.
Esta constelao psicodinmica o conflito entre os desejos dependentes
passivos e a ambio agressiva reativa muito difundida, seno universal,
na nossa civilizao, e dificilmente pode ser apresentada como uma explicao
especfica deste tipo de sndrome de fadiga. Aparentemente, so mais espec
ficos, nos casos de fadiga, os seguintes fatores psicodinmicos:
(1) Uma falta de esperana de alcanar algum objetivo acalentado; uma
luta frustrante contra diferenas insuperveis.
(2) Uma falta de incentivo genuno. Atividades, na maioria das vezes
de natureza rotineira, so realizadas primeiramente sob presso externa ou
devido compulso interna, mas no com base num interesse absorvente.
(3) O papel da ansiedade menos constante. Em diversos casos, as
frustraes prolongadas criam uma agressividade hostil, que leva ansiedade.
Isto contribui ainda mais para uma retirada regressiva da atividade.
No caso estudado por Carlson, a correlao entre os estados emocionais
e as alteraes na curva de tolerncia glicose foi bem demonstrada. Durante
hospitalizao, trs curvas obtidas em diferentes estados emocionais mostra
ram diferenas acentuadas. Aps uma fase inicial de tenso e fadiga, o paciente
mostrou uma curva alterada; aps uma permanncia de dez dias no hospital,
durante a qual sua tenso e fadiga diminuram, atravs da psicoterapia, foi
obtida uma curva normal. Parece provvel que, embora a sndrome de fadiga
possa, em muitos casos, tomar-se crnica e carcterstica do paciente, ns,
no entanto, no estamos lidando com uma entidade mrbida, mas com um
distrbio fisiolgico transitrio. provvel que qualquer pessoa tome-se mais
cansada durante um esforo desprovido de esperana ou entusiasmo e que
este cansao maior esteja baseado em alteraes no metabolismo dos carboi
dratos. Para funcionar com facilidade durante o esforo, o organismo necessita
do efeito estimulante do prazer, sob cuja influncia a regulao do metabolismo
dos carboidratos d-se com maior eficincia. O organismo, que forado
a funcionar contra sua prpria vontade, mostra no apenas um protesto emo
148 I Frunz A lex an d e r

cional, mas tambm a contrapartida fisiolgica do mesmo: um distrbio na


regulao da mobilizao e da utilizao dos carboidratos.
Muitos pacientes podem ser ajudados atravs da modificao das circuns
tncias externas, permitindo que eles sigam suas verdadeiras inclinaes. Em
outros casos, os conflitos internos no possibilitam uma soluo to simples
e requerem a psicoterapia sistemtica.
No h um tipo de personalidade especfico que se enquadre nesta cate
goria e, at certo ponto, qualquer pessoa pode apresentar os sintomas transi
trios deste tipo de exausto. O uso de atropina e de uma dieta que no
contm acar, mas apenas carboidratos complexos, pode auxiliar a combater
os sintomas agudos. Parece que a ingesto sbita de acar tem somente
um efeito benfico de curta durao, neutralizando a fadiga e, freqentemente,
agrava os sintomas, provocando mecanismos homeostticos contra-reguladores (hiperinsulinismo alimentar). Esta a razo para evitar o acar na dieta
e permitir apenas os carboidratos complexos, que no alteram o nvel glicmico
to subitamente. Como foi antes discutido, os efeitos benficos da atropina
consistem em paralisar o nervo vago, que um dos reguladores da secreo
interna do pncreas.
Em todos os casos nos quais h uma situao de conflito crnica, nem
medidas dietticas ou farmacolgicas, nem manipulao da situao de vida
externa podem alcanar mais do que um alvio temporrio dos sintomas,
'[ais casos requerem uma abordagem psicoteraputica constante.

3 DIABETE MELITO
Admite-se, de um modo geral, que fatores psicolgicos possam influenciar
a evoluo do diabete melito, mas o possvel significado de tais fatores ainda
no foi estabelecido.
A existncia de uma suscetibilidade ao desenvolvimento do diabete
indicada por vrios estudos, que revelam uma elevada incidncia familiar
atribuvel herana de um ou mais genes (Joslin 128). Visto que o metabo
lismo ordenado das substncias alimentares depende da atividade integrada
das enzimas intracelulares e de sua regulao pelos sistemas nervoso e endcrino (Soskin e Levine 216), um distrbio nesses sistemas pode resultar
na sndrome diabtica. O indivduo suscetvel provavelmente nasce com algu
ma limitao de um ou outro dos sistemas reguladores e pode sucumbir a
um stress suficientemente intenso ou prolongado. Segundo Colwell, o diabete
inicia, realmente, com o nascimento, independentemente do fato de que ele
pode s tornar-se clinicamente aparente bem mais tarde, ao longo da vida.
Supe-se que o diabete melito no homem resulte de uma insuficincia
dc insulina. Esta insuficincia pode ser o resultado de uma diminuio na
produo de insulina pelo pncreas ou de um aumento na destruio da insulina
M edicina psicossomtica I 149

pelos tecidos (Mirsky 162). Independentemente do mecanismo responsvel,


o resultado final da insuficincia um aumento no ritmo de converso do
glicognio em glicose e um aumento na mobilizao das gorduras e das prote
nas de seus depsitos para o fgado, onde elas so transformadas em glicose,
corpos ce tnicos e em outros produtos intermedirios e finais. Como conse
qncia disto, os tecidos tomam-se pobres em glicognio, enquanto o sangue
toma-se rico em glicose e surge glicosria.
Cannon demonstrou que o medo e a ansiedade podem produzir glicosria
no gato normal e no ser humano normal. Isto refora a hiptese de que
o stress emocional pode produzir um distrbio no metabolismo dos carboi
dratos, mesmo no indivduo no diabtico (Cannon 43). Porm, a evidncia
mais recente indica que, embora a glicosria emocional possa, na maioria
dos indivduos no diabticos, ser provocada por emoes intensas, nestes
no ocorre, simultaneamente, um aumento significativo da concentrao de
glicose sangnea. Em outras palavras, indivduos normais podem desenvolver
glicosria emocional , mas eles raramente desenvolvem hiperglicemia emo
cional . Aparentemente, quando os mecanismos responsveis pela manu
teno do nvel glicmico so adequados, como no indivduo normal, h uma
rpida compensao de qualquer alterao emocionalmente provocada. No
diabtico h uma perturbao dos mecanismos reguladores e, conseqen
temente, torna-se impossvel o equilbrio homeosttico. Isto explica a obser
vao muito difundida de que transtornos emocionais podem agravar o distr
bio metablico existente no diabtico. provvel que tal agravamento do
estado diabtico deva-se a uma decomposio aumentada do glicognio hep
tico, o que, por sua vez, pode ser atribudo a uma ativao do sistema nervoso
autnomo e secreo de epinefrina. Isto concorda com o conceito de emer
gncia de Cannon e pode ser o mecanismo responsvel pelas flutuaes que
ocorrem de um dia para o outro, no indivduo diabtico.
concebvel que indivduos com alguma limitao de seus mecanismos
reguladores fisiolgicos possam desenvolver hiperglicemia temporria sob
stress emocional excessivo. Tais indivduos, sem dvida, tm certas limitaes
na regulao do metabolismo dos carboidratos, mas no a ponto de sofrerem
um colapso total, sob determinada tenso. tambm possvel que o stress
repetido e prolongado possa resultar numa falha permanente dos sistemas
fisiolgicos relativamente inadequados, com o conseqente aparecimento do
diabete melito .1
Dunbar (75) concluiu, a partir de seus estudos de perfis , que os pacientes
diabticos tm dificuldades maiores do que as normais em substituir seu estado
dependente infantil por um mais independente e maduro. Eles tendem mais
facilmente a regredir a uma atitude dependente e mostram seus esforos
para obter independncia verbalmente, porm com pouca ao. Segundo o
2 O mecanism o por m eio do qual a tenso psquica crnica pode causar tal falha apresentado
na descrio de Selye da Sndrom e de A daptao . V eja pgina 65.

150 I Frttni Alexander

que ela diz, o grupo diabtico , de um modo geral, mais passivo do que
ativo e tem uma tendncia ao masoquismo e indeciso.
Num estudo psiquitrico de crianas diabticas, Bruch e Hewlett (42)
observaram que, em um tero de seus casos, o aparecimento da doena concidia
com um distrbio dos relacionamentos familiares, tal como divrcio, separa
o, etc. Eles constataram que algumas crianas diabticas tm uma tendncia
ao comportamento compulsivo e submisso, enquanto outras reagem atravs
da resistncia passiva. Estes autores no conseguiram encontrar nenhum tipo
especfico de personalidade.
Os perfis de Dunbar revelam, primariamente, a defesa do paciente e
no os conflitos que podem estar relacionados especificamente gnese da
doena. Estes ltimos podem ser estabelecidos pela psicanlise.
Dunbar relatou a anlise de um homem de vinte e nove anos, que desen
volveu diabete cinco anos aps ter interrompido seu tratamento (75). Seu
padro foi similar ao que ela encontrou como sendo tpico de todo o grupo
diabtico. Daniels (55) tratou pela psicanlise um homem de negcios, de
trinta e trs anos de idade e concluiu que seu diabete podia ser atribudo
ansiedade crnica, que estava associada a medos infantis inconscientes de
ser dominado e ferido devido a suas pulses hostis, rebeldes e sexuais. Meyer,
Bollmeier e Alexander (150) estudaram dois casos, um masculino e um femi
nino, e observaram que ambos os pacientes tinham tendncias extraordina
riamente fortes para receber e ser cuidado. Estes pacientes retinham uma
atitude dependente infantil e exigente e sentiam-se frustrados por suas exign
cias de ateno e amor estarem desproporcionais realidade de um adulto
e, conseqentemente, nunca eram satisfeitos adequadamente. Os pacientes
reagiam a esta frustrao com hostilidade. O diabete desenvolvia-se quando
estes desejos infantis entravam em conflito com as exigncias frustradas .
Estudos psicanalticos, de um grande nmero de pacientes com diabete
melito esto agora se desenvolvendo no Chicago Institute for Psychoanalysis.
Estes estudos sugerem que o paciente com diabete melito tem um conflito
bsico relacionado aquisio do alimento e que isto se reflete em tendncias
incorporadoras orais agressivas exageradas. Estes impulsos incorporadores
manifestaram-se de vrios modos. Portanto, pode haver uma tendncia a
rejeitar o alimento e, subseqentemente, uma necessidde aumentada de rea
bastecimento. Esta necessidade pode expressar-se num desejo insacivel pelo
alimento, na vontade de ser nutrido e nas exigncias excessivas de gratificao
receptivas nos relacionamentos interpessoais. Os impulsos incorporadores manifestam-se, tambm, numa identificao exagerada com a me e, conseqen
temente, o desenvolvimento psicossexual pode ser prejudicado. No homem,
esta identificao exagerada com a me leva a uma intensificao da bissexualidade bsica. Na mulher, a identificao hostil com a me ativa defesas acen

Mediclnu psicossomtica 1

151

tuadas contra a sexualidade feminina, especialmente no que se refere s funes


reprodutoras (Benedek, Mirsky, et al).3
O fator prcipitante de maior importncia na gnese da sndrome clnica
do diabete a obesidade, que est presente em quase setenta e cinco por
cento dos casos. Porm, a obesidade, por si s, no pode ser considerada
a causa do diabete, uma vez que apenas cerca de cinco por cento dos pacientes
obesos desenvolvem diabete. H ampla evidncia de que a obesidade produz
uma demanda aumentada de insulina. Quando a capacidade pancretica
adequada, a demanda aumentada de insulina compensada. Nos pacientes
obesos, nos quais o ritmo de destruio ou de utilizao da insulina excessivo
e est alm da capacidade do mecanismo regulador, desenvolver-se- uma
insuficincia relativa de insulina e, por fim, o diabete. Foi mostrado no Captulo
9 que a alimentao excessiva , geralmente, o resultado de algum distrbio
no desenvolvimento emocional do indivduo. Conseqentemente, os fatores
psicolgicos so etiologicamente importantes nos pacientes que desenvolvem
o diabete melito, em conseqncia de uma alimentao excessiva.
Por outro lado, a presena de tendncias orais-incorporadoras agressivas
no diabete pode ser originalmente a expresso de uma deficincia fisiolgica
herdada. A criana potencialmente diabtica nascida com tal predisposio
herdada nunca consegue satisfazer sua necessidade biolgica. Suas exigncias
orais excessivas podem resultar desta insuficincia fisiolgica bsica (Mirsky
159). Este fenmeno seria anlogo ao observado no aumento do apetite
por sal, do paciente com insuficincia crtico-supra-renal, ou na auto-seleo
de uma grande ingesto de sal pelo rato adrenalectomizado.
O comeo do diabete melito, como o de qualquer doena crnica, pode
produzir profundas alteraes psicolgicas nos pacientes, bem como em vrios
membros de sua famlia e grupos sociais. Seu orgulho pode ser ferido, seus
medos e sentimentos de inadequao podem tornar-se exagerados, sua necessi
dade de ser cuidado por outros pode intensificar-se e sua hostilidade pode
ser estimulada. Conforme as vrias formas de defesa contra estas tenses
exageradas, a reao ao comeo pode variar acentuadamente e aparecer como
depresso paranoide e sintomas hipocondracos. Alguns pacientes reagem
com apatia, que pode ser interpretada como um comportamento de adaptao,
visando conservao de energia.
Alexander e seus colaboradores (150) notaram que a glicosria de seus
pacientes aumentava sob a tenso do conflito entre seus desejos infantis de
receber e de ser cuidado, e a necessidade de dar e de cuidar de outros.
O afastamento do conflito, passando a uma autopiedade e passividade, foi
associado a uma diminuio da glicosria. Esta observao est de acordo
com os estudos mais recentes realizados por Benedek, Mirsky e outros mem
bros do Chicago Psychoanalytic Institute, que mostram uma correlao entre
3 Estas observaes foram feitas num trabalho de investigao que est se desenvolvendo
atualm ente no Institute for Psychoanalysis, Chicago.

152 / Franz Alexander

a glicosria e a cetonria e a tenso psquica resultante das atitudes exigentes


aumentadas do paciente, que, por sua vez, podem ser atribudas frustrao
de suas necessidades receptivas.
Tem-se feito referncia ao freqente agravamento do curso clnico do
diabete melito por tenses emocionais provocadas por uma variedade de situa
es de vida. Isto particularmente importante na etiologia da acidose e
do coma diabtico. Esta grave complicao pode ser atribuda a qualquer
fator que cause um empobrecimento do depsito de glicognio heptico (Mirsky 161). Com um aumento na glicogenlise heptica, os produtos do catabo
lismo das gorduras, os corpos cetnicos (os cidos aceto-actico e beta-hidroxibutrico) tambm aumentam. A secreo dos corpos cetnicos na circulao,
num ritmo que excede o de sua utilizao pelos tecidos, resulta em cetonemia
e cetonria. Os corpos cetnicos unem-se a bases e isto, junto com a desidra
tao e outros resultados da cetose, propicia o desenvolvimento de acidose
e finalmente do coma.
O que quer que estimule a perda de glicognio no fgado, como inanio,
distrbios gastrintestinais, infeces, etc., pode desencadear a acidose. Uma
causa igualmente comum a omisso de insulina (Mirsky 161). O estudo
de doze pacientes que foram repetidas vezes admitidos no hospital com acidose
diabtica levou Rosen e Lidz (193) a concluir que, mais do que a tenso
emocional, o abandono deliberado do regime diabtico desempenhava um
papel primrio na etiologia da acidose. De acordo com estes autores, os
pacientes com acidose recidivante utilizavam seu diabete como uma maneira
de fugir, refugiando-se no hospital ou atravs do suicdio . Os estudos de
Hinkle e Wolf (121) mostram, no entanto, que a tenso emocional pode
causar cetose, mesmo que o paciente siga risca o regime diabtico. Eles
descreveram o caso de uma jovem desajustada que desenvolvia cetonemia
sob a influncia do medo numa situao de stress. Eles demonstraram, tamhm, que com a continuao experimental do stress a cetose progredia at
o estgio de acidose clnica. Num outro estudo envolvendo 25 indivduos
com diabete melito, Hinkle, Conger e Wolf (120) observaram cinqenta oca
sies em que ocorreu cetose clnica sob um conflito emocional. Eles verificaram
i|ue uma entrevista traumatizante pode causar uma elevao de acetonas
no sangue, e que isto ocorria mais rapidamente no diabete severo. Portanto,
parece que conflitos emocionais significativos podem influenciar diretamente
a produo de corpos cetnicos. O mecanismo por meio do qual isto pode
ser alcanado foi descrito acima.
Alguns mdicos acreditam que essencial restringir a ingesto de alimento
do diabtico de uma maneira rgida, de modo a torn-lo aglicosrico; outros
advogam uma dieta livre, enquanto ele permanecer livre da cetonria e dos
sintomas clnicos. O grupo conservador d pouca ateno ao fato de que
a restrio da dieta, em termos de calorias ou gramas, significa mais do que
uma restrio do alimento; ela significa frustrao e intensifica a insegurana
do diabtico, que provm da compreenso de que ele diferente dos membros
Medicina psicossomtica 1 153

sadios de seu ambiente. O mdico que impe uma disciplina rgida assume
o papel de um pai punitivo e rejeitador e, assim, agrava a revolta e o ressenti
mento da autoridade dos pais j existentes no paciente. Por outro lado, a
dieta livre favorece a obesidade e pode tomar-se to prejudicial quanto a
dita restrita. A atitude permissiva do mdico pode ser interpretada como
falta de interesse e despertar hostilidade e culpa, o que, por sua vez, pode
influenciar desfavoravelmente a evoluo da doena. Ao mesmo tempo, a
obesidade resultante pode agravar ainda mais o transtorno fisiolgico.
O
mdico deve preocupar-se com a quantidade de calorias que o paciente
retm, e no com a quantidade que o paciente ingere ou elimina. Isto
permitido, numa dieta normal, pelo uso apropriado de insulina. Ao mesmo
tempo, ele deve tratar o paciente como uma pessoa e no meramente como
um aparelho calrico. O paciente diabtico dever conscientizar-se de suas
exigncias inconscientes e de suas frustraes e fazer as concesses que forem
mais compatveis com sua idade cronolgica e seu meio social. Ele, ento,
agir e alimentar-se- como um indivduo normal e no prejudicar a si prprio
nem a seu ambiente.

154 / Franz Alexander

14
Fatores emocionais nos
distrbios das articulaes e
dos msculos esquelticos

1 ARTRITE REUM ATIDE


O papel dos fatores emocionais na patognese da artrite reumatide
tem sido h muito tempo suspeitado e explicitamente reconhecido por diversos
clnicos. Um trao distinto desta doena seu curso caprichoso, suas remisses
e recidivas inexplicveis sugere que conflitos emocionais sejam, em parte,
responsveis. Tm sido feitos apenas poucos estudos psicossomticos sistem
ticos de pacientes artrticos. Embora muitas observaes clnicas ocasionais
tenham sido publicadas, elas no so discutidas neste livro e recomendado
ao leitor Em oes e Mudanas Corporais, de autoria de Dunbar (71).*
Entre os estudos sistemticos, merecem meno especial os de Booth
(34) e Halliday (113,114). Muitas de suas observaes tm sido corroboradas
pelos estudos sistemticos realizados no Chicago Institute for Psychoanalysis
por Johnson, Louis Shapiro e Alexander (126). Visto que os pacientes estuda
dos eram na sua maioria mulheres, a discusso lida primariamente com casos
femininos.
O primeiro trao notado com grande regularidade uma tendncia
atividade corporal, manifestando-se numa predileo por atividades ao ar
livre e esportes competitivos. Isto se destaca particularmente na pr-adolescncia e na adolescncia, durante as quais as pacientes mostram um compor
tamento decididamente estouvado. Na vida adulta, estas pacientes mostram
um forte controle de toda a expresso emocional. Booth e Halliday observaram
estes traos de personalidade. Alm da tendncia para controlar seus senti* No original: E m otions and Bodily C hanges . (N. da T rad.)

Medicina psicossomtica I 155

mentos, estas pacientes tambm tendem a controlar seu ambiente humano,


seus maridos e filhos. Elas so, geralmente, exigentes e severas com relao
aos filhos e, ao mesmo tempo, preocupam-se com eles e fazem muito por
eles. , porm, um tipo de solicitude dominadora, uma mistura da tendncia
de dominar com a necessidade masoquista de servir a outras pessoas. primei
ra vista, este masoquismo parece estar em contradio com a dominao
agressiva, mas, enquanto servem ao seu meio e sacrificam-se por membros
da famlia, elas tambm os esto dominando e controlando.
Na sua atitude sexual, estas pacientes so tambm extraordinariamente
semelhantes; elas mostram uma rejeio manifesta do papel feminino, que
freqentemente chamada na literatura psicanaltica a reao de protesto
masculino . Elas assumem certas atitudes masculinas; competem com homens
e no conseguem submeter-se a eles. interessante notar que a maioria
destas mulheres escolheram como companheiros homens condescendentes
e passivos. Vrios de seus maridos tinham at mesmo defeitos fsicos, mais
do que poderia ser facilmente explicado pela coincidncia. Os maridos, na
sua maioria, aceitam prontamente o papel de servir suas esposas incapacitadas
medida que a doena progride.
Num exame superficial, os fatores emocionais prcipitantes parecem no
ter um denominador comum: eles cobrem uma ampla variedade de aconteci
mentos externos. De fato, eles passam por toda uma srie de situaes de
vida: o nascimento de um filho, um aborto espontneo, morte na famlia,
mudana de ocupao, alterao sbita na situao conjugal ou no relaciona
mento sexual, uma grande decepo em algum relacionamento interpessoal.
Portanto, no de surpreender que um investigador atento como Halliday
encontre pouco sentido nos fatores prcipitantes.
Se, no entanto, focalizamos nossa ateno no que estes vrios aconteci
mentos significam para as pacientes, podemos reduzir as causas prcipitantes
a poucos fatores psicodinmicos significativos. Eles aparecem em trs constela
es: (1) A doena freqentemente inicia quando certas vicissitudes da vida
aumentam o ressentimento e a revolta inconscientes contra os homens; por
exemplo, quando a paciente foi abandonada por um homem, com o qual
ela se sentia segura, ou quando um homem, anteriormente condescendente,
passou a afirmar-se mais, ou quando um homem, no qual a paciente investira
muito, decepcionou-a. (2) A doena tambm pode ser desencadeada por
acontecimentos que tendem a aumentar os sentimentos de hostilidade e culpa,
previamente latentes. Por exemplo, o nascimento de um filho, que reativa
uma antiga rivalidade entre irmos, pode ser o fator prcipitante. A culpa
pode ser mobilizada quando a oportunidade de sacrificar-se e de servir no
consegue concretizar-se, como na ocorrncia de um aborto espontneo, ou
da morte de um parente dependente e odiado, ou quando a paciente forada
a uma situao em que ela precisa aceitar ajuda, que est alm da sua capaci
dade compensar, prestando servio. A exacerbao da culpa aumenta as inibi
es auto-impostas da paciente e ativa a hostilidade, que ela no consegue
156 /

Franz Alexander

expressar, porque no pode mais combin-la com o fato de servir aos outros.
A combinao do servir e do dominar, que fora o meio de expressar os
impulsos hostis de uma maneira encoberta, rompida. (3) Em poucos casos,
a doena foi desencadeada atravs de experincias sexuais, no momento em
que a paciente foi forada a aceitar o papel feminino, contra o qual ela
reagira com um protesto masculino aumentado.
Estes acontecimentos prcipitantes deram-nos um bom ponto de partida
para reconstruir os pontos vulnerveis na estrutura da personalidade destas
pacientes. O background psicodinmico geral, em todos os casos, um estado
crnico, agressivo, hostil e inibido, uma revolta contra qualquer forma de
presso externa ou interna, contra o fato de ser controlada, ou contra a
influncia inibidora de suas prprias conscincias hipersensveis. A reao
de protesto masculino nas relaes sexuais a manifestao mais clara desta
revolta contra o fato de ser dominada.
Este achado psicodinmico central, um estado crnico rebelde, hostil
e inibido, pode, na maioria dos casos, ser associado a uma constelao familiar,
desde o seu incio bastante caracterstica, geralmente uma me exigente, domi
nadora e forte e um pai condescendente e mais dependente. Booth e Halliday
ficaram impressionados com este achado. Booth fala nos pais severos de
suas pacientes e Halliday constatou que pelo menos um dos pais da paciente
artrtica era dominador, e que a auto-restrio comeou no incio da vida.
Quando meninas, nossas pacientes desenvolveram dependncia e medo da
me agressiva e fria e, ao mesmo tempo, nutriram uma revolta que elas
no ousaram expressar devido sua dependncia e medo. Esta revolta inibida
contra a me o ncleo de seus impulsos hostis. Ela posteriormente transfe
rida aos homens e a qualquer membro da famlia. Subseqentemente, quando
se tomam mes, elas revertem a situao do passado e controlam seus filhos
como foram controladas por suas prprias mes.
As seguintes histrias de casos so ilustrativas :1
Mrs. S. G., de 28 anos de idade, passou a apresentar msculos rgidos
e dolorosos imediatamente aps ter descoberto que seu marido tivera
uma ligao amorosa. Aps dor e rigidez muscular persistentes, durante
alguns meses, ela desenvolveu artrite. Sua me era uma mulher conscien
ciosa, porm fria; o pai abandonara a famlia quando a paciente tinha
dois anos de idade. Ela competia muito com um irmo mais velho e
passou grande parte de sua infncia realizando atividades ao ar livre.
Ela sentia que o papel de sua me e a posio das mulheres em geral
eram intolerveis e disse abertamente que preferia morrer do que dizer
a seu marido que o amava, mesmo que ela de fato o amasse. Ento
eu nunca poderia estar por cima. Ela recusou-se a manter relaes

I C itado de A. Johnson, L. B. Shapiro e F. A lexander: A Prelim inary R eport on a Psychoso


matic Study of R heum atoid A rthritis, Psychosom. Med. 9:295, 1947.

Medicina psicossomtica I 157

sexuais durante vrios meses aps o casamento, nunca teve orgasmo


e apenas raramente concordou em manter relaes sexuais. Embora seu
marido tivesse sido um pugilista profissional e ela fosse uma mulher
pequena e de aparncia frgil, ela sempre dirigia a casa e tomava as
decises, orientando suas trs filhas jovens para ajud-la a m anter o
lar em excelentes condies. A infidelidade de seu marido foi o primeiro
sinal de sua revolta e de sua incapacidade de competir com ele e contro
l-lo. Quando frustrada em sua competio, a hostilidade aumentou,
no encontrou um meio de vazo e seguiram-se a sensibilidade muscular
e a artrite. Durante a anlise, ela, constantemente, recusou-se a sair
com ele para recreao e, finalmente, ele lhe foi infiel pela segunda
vez. Isto levou a uma exacerbao aguda da doena.
Outra paciente mostrou claramente a necessidade masoquista de servir.
Ela tinha trinta e dois anos de idade, era me de trs filhos e a oitava entre
nove irmos. A seguinte afirmao d um quadro sucinto de sua personalidade:
Estou muito ansiosa para recuperar-me da artrite, para que eu possa com
pletar minha famlia. Se minha me no tivesse tido uma famlia to grande,
eu nunca teria existido. Quando era uma criana pequena, ela no s fez
o pesado trabalho da casa e cuidou de sua me invlida, mas tambm ajudou
o pai nas tarefas da fazenda, embora tivesse um irmo mais moo. Todos
os irmos entraram na universidade; aps completar a escola secundria,
ela foi morar com a irm mais velha, que tinha muitos filhos, a fim de ajudar
a cuidar destes. No seu casamento, ela continuou a mostrar a mesma atitude
servil em relao a suas trs filhas e a seu marido. A reao a um aborto
espontneo marcou o incio de seus sintomas artrticos. Ao comear a anlise,
ela disse, de maneira caracterstica, No tenho problemas emocionais, mas
sinto-me feliz por fazer alguma coisa pela cincia . O empenho em ser til
aos outros permitiu que ela descarregasse tendncias agressivas hostis sem
sentir-se culpada.
Como formulao psicodinmica geral das causas prcipitantes e das exacerbaes, postulamos um fator de predisposio da personalidade, que se
desenvolve como resultado das atitudes restritivas dos pais. Na criana peque
na, a expresso mais primitiva de frustrao a descarga motora ao acaso.
Se, atravs de medidas punitivas, a descarga passa a associar-se ao medo
e culpa, ento, mais tarde, sempre que o medo e a culpa aparecerem,
o resultado ser4 uma camisa de fora psicolgica. Estes pacientes tentam
atingir um equilbrio entre os impulsos agressivos e o controle. Eles aprendem
a descarregar a agresso atravs da atividade muscular, em canais aceitveis:
trabalho rduo, esportes, jardinagem, dirigindo a casa ativamente. Eles tam
bm aprendem a aliviar a influncia restritiva da conscincia, servindo a outras
pessoas. Sempre que este equilbrio perturbado por acontecimentos espec
ficos que interrompem o modo adaptado de descarregar a hostilidade e aliviar
a culpa, a agresso inibida crnica leva ao aumento do tnus muscular e,
de alguma forma, artrite.
158 / Franz Alexander

Num pequeno nmero dos casos estudados, conflitos sexuais especficos


foram manejados pelo mecanismo de converso simblico tpico. Se isto se
sobrepe a uma mesma estrutura de carter, como na maioria de nossos
casos, ou se isto pode ser um fator prcipitante independente, uma questo
em aberto. Supomos, atualmente, que estes pacientes expressam e descar
regam suas tendncias rebeldes reprimidas atravs dos msculos esquelticos,
por um aumento do tnus muscular. Isto situaria seus sintomas na categoria
de converso histrica. Pelo menos, o modus operandi o mesmo que a
histeria de converso -isto , a expresso de um conflito inconsciente atravs
das alteraes somticas nos msculos voluntrios. Supomos que os espasmos
musculares e o tnus muscular aumentado, causados por impulsos hostis repri
midos, sob determinadas condies, podem desencadear um ataque de artrite.
Uma compreenso da psicodinmica da artrite reumatide elucida muitas
das remisses, bem como das recidivas que ocorrem nos pacientes durante
a anlise. Quando uma antiga via de descarga para a hostilidade novamente
aberta, atravs de uma sbita condescendncia de parte do marido, tem-se
observado que h um abrandamento da artrite. Uma mulher com artrite
severa tinha de ser carregada de um lugar para outro pelo marido. Quando
ele faleceu subitamente, ela levantou-se da cama, assumiu o controle de tudo,
atravessou o pas para o funeral e teve uma recuperao imediata, que prolon
gou-se por vrios meses. Quando as oportunidades de um servir masoquista
diminuem, tem sido observada a recorrncia da artrite, seguida de seu abranda
mento, quando o auto-sacrifcio novamente exigido pelas condies familia
res. medida que os pacientes tornam-se mais capazes de receber ajuda,
sob a influncia da psicanlise, a doena diminui.
Ao estudar a artrite, deve-se ter em mente o fato de que o quadro
da personalidade dos casos avanados, com deformidade, encoberto por
uma adaptao psicolgica crnica da personalidade condio de ser fisica
mente incapacitado. Naturalmente, o carter prexistente exerce uma influn
cia sobre o comportamento, mas novos traos dominam o quadro. A maioria
dos autores que estudaram estes casos ficou impressionada com os traos
secundrios, tais como o estoicismo e o otimismo. Alm da satisfao auto-enganadora de seus desejos, este tipo de adaptao pode ser compreendido
pelo fato de que a condio de estar doente alivia o paciente de sentimentos
de culpa e d-lhe o direito de esperar uma ateno que antes era negada
ou inaceitvel. Isto foi visto com clareza numa paciente que tivera de cuidar
de um pai exigente durante anos. Quando sua artrite chegou a um estdio
avanado, ela disse: Agora ele ter de cuidar de mim .
O ponto de vista de que o tnus muscular aumentado est envolvido
nesta doena ainda melhor comprovado pela observao extremamente
comum de que os pacientes artrticos queixam-se de rigidez e de tenso mus
cular ao acordar. Alguns deles relatam que dormem em posies de flexo
acentuada. Em muitos casos, a dor e a rigidez muscular foram as precursoras
do primeiro ataque de artrite. Podemos fazer referncia ao uso comum da
Medicina psicossomtica I 159

neostigmina por clnicos que acreditam que um alvio da dor e do espasmo


muscular pode ocorrer mesmo numa articulao que perdeu sua funo.
Desejo enfatizar que no atual estado de nossos estudos ainda no somos
capazes de avaliar o significado etiolgico destes achados. Supomos que os
impulsos hostis inibidos levam a um aumento da tenso muscular. Os impulsos
hostis buscam a descarga atravs das contraes musculares, mas sua inibio
leva a um aumento simultneo de tnus nos msculos antagonistas. Esta
ativao simultnea dos antagonistas pode traumatizar as articulaes e favore
cer um processo de doena j existente, cuja base somtica talvez ainda seja
desconhecida.
A propenso dos pacientes artrticos a expressar tendncias reprimidas
atravs dos msculos esquelticos foi bem demonstrada por French e Shapiro
no seu estudo dos sonhos de um paciente que sofria de artrite reumatide
(91).
Pacientes do sexo masculino tambm mostram um estado crnico de
hostilidade rebelde inibida. Esta parece ser uma reao contra tendncias
femininas dependentes inconscientes, que eles tentam supercompensar com
a agressividade. A inibio destes impulsos agressivos cria um quadro psicodi
nmico similar ao visto em pacientes do sexo feminino.
A validade final destes conceitos ter de esperar at que amplos estudos
miogrficos tenham medido as alteraes da tenso muscular nos pacientes
artrticos e no artrticos, em correlao com vrios estados emocionais. Os
resultados preliminares de um estudo realizado conjuntamente pelo Psycho
somatic Institute do Michael Reese Hospital e pelo Chicago Institute for
Psychoanalysis mostram que um grau de resposta muscular aos estmulos
emocionais maior do que o normal est presente nos pacientes artrticos e
em alguns outros pacientes, como os hipertensos. Isto indica que ainda sero
encontrados outros fatores que caracterizam o paciente artrtico. No estado
atual do nosso conhecimento, ainda muito cedo para chegar a quaisquer
concluses quanto ao efeito da psicoterapia nestes casos. Ao avaliar o fato
de que muitos pacientes tm sido tratados com sucesso pela psicoterapia,
deve-se ter em mente a freqncia das remisses espontneas de maior ou
menor durao nesta doena.
Padro Dinmico Especfico na Artrite Reumatide
Influncia parental restritiva e superprotetora (em mulheres) na primeira
infncia > revolta contra influncias parentais restritivas - ansiedade >
represso das tendncias rebeldes devido dependncia excessiva alimentada
pela superproteo dos pais >expresso da revolta em esportes competitivos
e em atividades ao ar livre na infncia e no incio da adolescncia expresso
da hostilidade na combinao de servir e de controlar o meio (tirania benevo
lente), numa etapa posterior da vida; tambm rejeio do papel feminino
(protesto masculino) -* interrupo do padro bem sucedido de servir e,
ao mesmo tempo, dominar o meio > aumento do tnus muscular -+ artrite.

2 0 INDIVDUO PROPENSO A ACIDENTES


A afirmao da psiquiatria moderna de que a maioria dos acidentes no
so absolutamente acidentes, mas so causados, em grande parte, pela prpria
propenso da vtima, apenas uma confirmao da observao comum. Estri
tamente falando, um acidente uma ocorrncia cuja causa est fora do controle
de uma pessoa. Um tijolo caindo sobre a cabea de um pedestre um aconteci
mento completamente acidental, particularmente se o pedestre no alertado
por um sinal quanto probabilidade de que tal acontecimento ocorra num
determinado local. Porm, a maioria dos acidentes domsticos, de trnsito
e industriais, so de natureza diferente. A pessoa que sofre o acidente
parte ativa da causa deste acidente. Supe-se, geralmente, que ela era desajei
tada, estava cansada ou distrada, caso contrrio poderia ter evitado o acidente.
Um exame cientfico minucioso tem mostrado porm que a maioria dos
acidentes no se deve a qualidades humanas to simples. Certas pessoas so
propensas a sofrer mais acidentes do que outras, no porque elas sejam desajei
tadas ou distradas, mas devido estrutura total de sua personalidade. O
fator significativo no um trao isolado particular como reao lenta ou
falta de inteligncia, mas alguma coisa muito mais bsica que faz parte da
totalidade da pessoa como indivduo. Aqui esto alguns fatos surpreendentes
referentes ao fator humano em acidentes.
H mais de vinte anos, Marbe (146), um psiclogo alemo, fez a notvel
observao de que a pessoa que j sofreu um acidente tem uma probabilidade
maior de sofrer outro, do que a que nunca sofreu um acidente. Estudos
estatsticos em grandes companhias industriais tm mostrado que os acidentes
no esto distribudos de maneira uniforme entre os empregados, mas que
uma percentagem muito pequena de empregados tem uma percentagem muito
alta de acidentes. Disto pode-se concluir que, possivelmente, os empregados
que sofrem a maior parte dos acidentes sejam aqueles que tm as tarefas
mais perigosas. Porm, o que demonstra que isto no acontece o fato de
que as pessoas que sofrem a maioria dos acidentes num tipo de trabalho
tambm sofrem a maioria dos acidentes em outros trabalhos. Alm disso,
os empregados que tm os piores registros de acidentes durante o trabalho
tambm apresentam uma freqncia maior de acidentes em casa ou a caminho
do trabalho.
Num estudo de acidentes com veculos de transporte, em Connecticut,
foi verificado que durante um perodo de seis anos somente 3,9 por cento
dos motoristas envolvidos em acidentes sofreram 36,4 por cento de todos
os acidentes (171).
Uma grande companhia que emprega um grande nmero de motoristas
de caminho ficou preocupada com o alto custo dos acidentes de seus veculos
e tentou analisar as causas destes acidentes, a fim de reduzir sua freqncia.
Entre outros procedimentos, eles examinaram os registros de acidentes de
cada motorista e, finalmente, transferiram aqueles que haviam sofrido a maio-

ria dos acidentes para outras ocupaes. Por meio desta simples estratgia,
eles conseguiram reduzir o ndice de acidentes para 1/5 do seu nvel original.
O fato mais interessante neste estudo que os motoristas que tinham um
alto ndice de acidentes continuaram a sofrer acidentes nas novas ocupaes.
Isto mostra irrefutavelmente que, neste particular, existe uma pessoa propensa
a acidentes e que indivduos propensos a acidentes so a eles propensos em
qualquer ocupao do dia-a-dia.
O problema seguinte foi determinar aquelas qualidades que, numa pessoa,
fazem com que ela apresente uma tendncia para sofrer acidentes. Dunbar
(72,75), que estudou com mtodos modernos de psiquiatria um grande nmero
de pacientes fraturados, descreve o indivduo propenso a acidentes como
se segue: Ele decidido e at mesmo impulsivo; concentra-se nos prazeres
e nas satisfaes imediatas. Tende a agir sob um impulso repentino. Gosta
de coisas excitantes e de aventura e no gosta de planejar ou preparar-se
para o futuro. Um grande nmero de indivduos que se acidentam teve
uma educao severa e, como conseqencia, ressente-se excessivamente das
figuras de autoridade. Em resumo, eles so homens de ao, no de planeja
mento, pessoas que no interpem muita deliberao e hesitao entre os
impulsos e sua execuo. Pode haver vrias razes para esta impetuosidade,
mas, aparentemente, sua origem mais comum a revolta contra restries
impostas pela autoridade e contra qualquer forma de coero externa. O
indivduo propenso a acidentes essencialmente um rebelde; ele no consegue
tolerar nem mesmo a autodisciplina. Ele no se revolta apenas contra as
autoridades externas, mas tambm contra o domnio de sua prpria razo
e autocontrole.
O estudo psicanaltico intensivo de alguns casos tem possibilitado um
insight ainda mais profundo no emaranhado da vida emocional da pessoa
propensa a acidentes. Os estudos que examinaram minuciosamente o estado
emocional da pessoa imediatamente antes de seu acidente foram particu
larmente esclarecedores. Dunbar (72, 75); Karl Menninger (153); Rawson
(6), Ackerman e Chidester (185) e outros tm mostrado que, na maioria
dos acidentes, h um elemento de inteno, embora a inteno no seja
de modo algum consciente. Em outras palavras, a maioria dos acidentes so
inconscientemente motivados. Eles pertencem categoria dos fenmenos que
foram descritos por Freud como os erros do dia-a-dia, tais como colocar
um objeto fora do lugar apropriado, esquecer de pr uma carta no correio,
soletrar ou pronunciar uma palavra de maneira errada. Freud mostrou que
tais erros no so acidentais no sentido estrito da palavra, mas so inconscien
temente intencionais. Quando a pessoa que preside uma reunio erroneamente
declara-a encerrada, ao invs de aberta, ela teve alguma razo boa, porm
oculta, para encerrar a reunio antes que esta iniciasse. A pessoa que, durante
dias, leva uma carta no bolso, tem alguma razo definida, porm inconsciente,
para no coloc-la no correio. A maioria dos acidentes so, de maneira anloga,
162 I Franz A lex an d e r

causados por motivaes inconscientes, embora eles sejam muito mais impor
tantes do que os erros inocentes do dia-a-dia.
A investigao psicanaltica tem revelado a natureza dos motivos incons
cientes que levam as pessoas a agir de um modo que favorece a ocorrncia
de acidentes. O motivo mais comum um sentimento de culpa, que a vtima
tenta expiar atravs da punio auto-imposta. O acidente inconscientemente
provocado serve a este propsito. J que isto talvez parea improvvel, tentarei
ilustr-lo com alguns breves exemplos. Ackerman cita o seguinte caso:
Um jovem levava sua me, de carro, para fazer as compras. Ele implorou
que ela lhe permitisse usar o carro para ir a uma pescaria no dia seguinte.
Ela recusou e, como conseqncia, ele, irritado, moveu-se agitadamente,
acidentalmente pisou no acelerador e jogou o carro numa vala, ferindo
a me e a si prprio .2
Neste caso foi bvia a combinao de vingana e culpa; o jovem puniu
sua me, punindo, ao mesmo tempo, a si prprio.
Segundo Rawson, sessenta por cento dos pacientes com fraturas, estuda
dos psiquiatricamente, confessaram culpa e ressentimento no seu relaciona
mento com alguma pessoa que teve ligao com o acidente. Ele d os seguintes
exemplos:
Um porto-riquenho de dezesseis anos de idade disse: Foi realmente
minha culpa, porque minha me disse que a sopa estava pronta e que
eu no devia sair. Ainda assim acabei saindo, tomei parte numa luta
romana e quebrei meu brao. De qualquer maneira, acho que minha
me lamenta ser to severa comigo.
Uma mulher feriu-se escorregando por um corrimo. Ela sempre se livrara
de aborrecimentos com os pais e mais tarde com o marido atravs de
tais artimanhas. Talvez eu devesse ter juzo, mas eu no seria assim
se eles tivessem tido mais bom senso e tivessem me tratado como um
ser humano, ao invs de serem to severos.
Uma secretria caiu e fraturou o quadril. Perguntei a meus amigos
por que eu tinha de ser to castigada. Nunca consigo me lembrar de
ter feito qualquer coisa errada, mas devo ter feito algo terrvel .3
A base desta estranha combinao de emoes uma atitude profunda
mente arraigada, amplamente difundida na nossa civilizao atual, a de que
o sofrimento expia a culpa. Se a criana faz alguma cisa errada, ela punida.
Atravs do sofrimento causado pela punio, ela repara sua culpa e, deste
modo, merece e recupera o amor dos pais. Nosso direito penal est baseado
na mesma atitude. Aps ter cumprido sua pena, o transgressor pode voltar
I* comunidade como uma pessoa livre, que j pagou pelo seu mau procedi2

N.W . A ckerm an e L. Chidester: A cidental Self-Injury in Children, Arch. Pediiit. 53:711

i m .

'

A. A. Rawson: Accident Proneness, Psychosom. Med. 6:88, 1944.

Medicina psicossomtica I 163

mento. A conscincia humana aplica o mesmo princpio dentro da persona


lidade, agindo como um juiz internalizado, que exige sofrimento por nossos
maus procedimentos. O sofrimento alivia a aflio da conscincia culpada
e restaura a paz interior.
A causa mais comum de sentimentos de culpa em crianas so impulsos
hostis e rebeldes contra os pais. A pessoa propensa a acidentes conserva
da infncia uma revolta contra figuras de autoridade; mesmo numa etapa
posterior da vida, ela tambm conserva as reaes de culpa originalmente
sentidas em relao aos pais. A combinao dos dois, ressentimento e culpa,
um fator comum em acidentes. A maioria dos indivduos propensos a aciden
tes so pessoas nas quais este impulso autopunitivo muito forte. Os senti
mentos de culpa so revelados, de maneira convincente, na pergunta freqente
da vtima imediatamente aps o acidente: Por que isto aconteceu comigo?
O que fiz para merecer isto? Estas perguntas mostram que o sentimento
de culpa, embora no inteiramente consciente, vagamente percebido pelo
paciente.
H mais de vinte anos, fiquei convencido da natureza inconscientemente
intencional de certos acidentes. Fui consultado por um homem de meia-idade,
inteligente, sofrendo de uma depresso severa, que se desenvolvera em virtude
de seu fracasso na vida. Ele vinha de uma famlia abastada e socialmente
proeminente, mas casara-se numa camada social diferente. Aps esta unio,
seu pai e sua famlia excluram-no de suas relaes. Sua longa luta pela subsis
tncia levou-o (em razo de inibies neuroticamente determinadas) a um
colapso psquico total. Eu o encaminhei para anlise com um colega, porque
eu tinha um relacionamento pessoal com ele e com sua famlia e j conhecia
sua histria prvia. Ele teve dificuldade em decidir-se. Numa noite, quando
a deciso final estava para ser tomada, ele pediu para visitar-me a fim de
discutir uma vez mais os prs e os contras. Mas ele no chegou; fora atropelado
por um automvel nas proximidades da minha casa. Foi levado a um hospital
com ferimentos severos. Eu soube do acidente no dia seguinte. Quando o
encontrei na terceira classe do hospital, ele estava todo enfaixado, como
uma mmia. No podia mover-se e tudo o que se podia ver de seu rosto
eram seus olhos, brilhando com euforia. Ele estava animado, livre da melan
colia opressiva dos ltimos dias. As primeiras palavras que ele disse ao cumpri
mentar-me foram: Agora j paguei por tudo; agora, finalmente, direi a
meu pai o que penso dele . Ele estava determinado a ditar uma carta para
seu pai, imediatamente, exigindo sua parte no patrimnio da me. Estava
cheio de planos e pensando em comear uma vida nova.
O que mais impressiona nesta histria o alvio emocional que seu feri
mento gradualmente lhe proporcionou. Este o libertou da presso de sua
conscincia culpada, provocada por sentimentos extremamente hostis contra
sua famlia, que recusara aceitar seu casamento. Aps o acidente, ele estava
pronto para expressar livremente todo o seu ressentimento e dizer a seu
pai o que pensava dele.
164 / Franz Alexander

Ocasionalmente, h outros motivos inconscientes que atuam na causa


de acidentes, tais como o desejo de evitar responsabilidades, o desejo de
ser cuidado, e at mesmo o desejo da compensao monetria.
Em resumo, o indivduo propenso a acidentes uma pessoa impetuosa,
que imediatamente converte seus impulsos momentneos em ao. Ele nutre
uma revolta profundamente arraigada contra as normas excessivas de sua
educao um profundo ressentimento contra figuras de autoridade. Ao
mesmo tempo, ele tem uma conscincia rgida, que o faz sentir-se culpado
por esta revolta. No acidente inconscientemente provocado, ele expressa seu
ressentimento e revanche, reparando sua revolta com seu ferimento.
J que os principais fatores em acidentes no so externos, como maqui
naria defeituosa ou condies desfavorveis como o tempo, a escurido, etc.,
porm encontram-se na pessoa que sofre o acidente, as medidas preventivas
primrias devem ser dirigidas para a prpria pessoa. H somente duas maneiras
eficazes de abordar este fator humano: uma mudar o indivduo e a outra
afastar a pessoa propensa a acidentes das ocupaes que envolvem grande
perigo. Ambas as medidas requerem mtodos confiveis, por meio dos quais
o indivduo propenso a acidentes possa ser identificado. Como os fatores
psicolgicos que predispem um indivduo a acidentes no so simples caracte
rsticas isoladas, eles no podem ser detectados pelos mtodos usuais de teste
psicolgico. O mtodo mais confivel a entrevista psiquitrica, realizada
por um especialista, que revela toda a histria prvia da vida de uma pessoa.
A predisposio para acidentes desenvolve-se no incio da vida e manifesta-se
no jovem numa ntida inclinao para sofrer danos fsicos, ainda que insignifi
cantes. A combinao de excessivo ressentimento e culpa manifesta-se no
incio da infncia, de vrias maneiras, com as quais o psiquiatra experiente
est familiarizado.

Medicina psicossomtica 1 165

15
As funes do aparelho
sexual e seus
distrbios
THERESE BENEDEK, M.D.

A abordagem psicossomtica na medicina encontra seu desafio mais pro


missor nas investigaes relacionadas s funes do aparelho sexual, pois
em nenhum outro campo o relacionamento entre os aspectos psicolgicos
e fisiolgicos de uma funo to ntimo quanto no da sexualidade.
Desde tempos imemoriais sabe-se que as glndulas sexuais os testculos
e os ovrios exercem uma influncia significativa sobre o temperamento
e o comportamento. A castrao, a remoo dos testculos, bem como a
remoo de ovrios de animais, sempre foi empregada na fazenda para conse
guir mudanas de temperamento teis na domesticao de animais, bem como
alteraes metablicas que tornam sua carne mais apreciada. Tambm no
ser humano, tem-se observado que a castrao reduz a virilidade, no s
por levar esterilidade, mas tambm porque seguida de alteraes corporais
nas caractersticas sexuais e de alteraes emocionais, que reduzem as tendn
cias para atividades masculinas. De modo similar, em mulheres a remoo
precoce dos ovrios ou sua insuficincia inata causa esterilidade e interfere
com o desenvolvimento das caractersticas femininas fsicas e emocionais.
Na virada do sculo, experimentos espetaculares estabeleceram o papel
das glndulas sexuais (gnadas) na produo dos hormnios sexuais. A supo
sio inicial de Freud de que o distrbio qumico da pessoa insatisfeita (sexual
mente) produz ansiedade e, deste modo, leva a outros sintomas (92) concorda
com a expectativa de outros bilogos de sua poca. No seu primeiro estudo
166 I Franz Alexander

abrangente da teoria da sexualidade (94), Freud expressou a esperana de


que fosse encontrada na endocrinologia a resposta aos problemas do comporta
mento sexual normal e anormal. Desde ento, a psicanlise tem estudado
minuciosamente o papel que o impulso sexual, assim como sua energia psquica
concomitante a libido desempenha na dinmica dos processos psquicos.
Ela estabeleceu que a maturao da funo sexual e a integrao da persona
lidade so processos intimamente entrelaados. Mas o substrato endocrinolgico da sexualidade no foi includo nestas investigaes. A endocrinologia
seguiu o seu prprio caminho.
Aps o isolamento e a sntese dos hormnios esterides, experimentos
em mamferos inferiores pareciam confirmar a tese de que o comportamento
sexual est sob um simples controle qumico. Ficou estabelecido que em mam
feros inferiores a funo cclica dos ovrios comanda o comportamento sexual:
0 acasalamento ocorre no pico do estro cio periodicamente recorrente
que manifesta-se em vrias atividades constatadas, que levam cpula.
Observaes em primatas revelam, porm, discrepncias no relacionamento
harmnico entre a funo gondica e o comportamento copulador (Maslow
149). Os primatas podem ser estimulados para a atividade sexual por
uma variedade de fatores independentes do estro. No homem, os estmulos
variveis e complexos que motivam o comportamento sexual podem ocultar
quase completamente o ciclo fisiolgico. Quando ficou claro que o comporta
mento sexual no podia ser explicado simplesmente em termos da funo
gondica, foi preciso estudar o papel dos hormnios na hierarquia e na intera
o dos fatores que motivam o comportamento sexual.
Da grande massa de informao fisiolgica, citaremos simplesmente os
fatos relativos funo sexual em todos os mamferos. Em ambos os sexos,
as gnadas esto sob a regulao da glndula pituitria. Atravs de hormnios
especficos, a pituitria influencia o crescimento do corpo, bem como muitos
aspectos do metabolismo e, atravs de seus hormnios gonadotrficos, ela
estimula a maturao e controla as funes dos testculos e dos ovrios. O
processo mais simples no macho do que na fmea. Sob a influncia dos
hormnios gonadotrficos, os testculos produzem os gametas masculinos,
os espermatozides, e um grupo de hormnios, os andrgenos,1que so consi
derados como responsveis pelas caractersticas fsicas e emocionais da virilida
de. Na fmea, o processo mais complexo: h uma interao recproca entre
a funo da pituitria e os ovrios, que provoca uma alterao rtmica na
produo de gonadotrofinas, o que, por sua vez, resulta na natureza cclica
da atividade ovariana. Os ovrios produzem os gametas femininos vulos
e dois grupos de hormnios, que so produzidos em seqncia: os estrgenos, que estimulam a maturao das clulas sexuais, e a progesterona, que
assegura a nidificao e a manuteno dos vulos fecundados. Ambos os
tipos de hormnios exercem uma influncia especfica sobre os caracteres
sexuais secundrios e sobre o estado emocional da mulher.
1

O agente qumico dos andrgenos 6 a testosterona.

Medicina psicossomtica I 167

Est estabelecido que os hormnios gondicos so absolutamente neces


srios para a concluso dos processos de maturao que levam procriao.
Porm, o hormnio deve ser considerado, no como um estmulo para o
comportamento, nem como um organizador da resposta manifesta, mas apenas
como um agente facilitador, que aumenta a reatividade do sistema neuro
muscular especfico, estimulao . 2O papel fisiolgico dos hormnios gon
dicos no organismo influenciado por uma capacidade de resposta genetica
mente determinada do mecanismo nervoso (Beach-24). No homem, a dispo
sio primria do sistema nervoso para responder estimulao interna e
externa complica-se bastante, devido a fatores externos (culturais) que modifi
cam os estmulos, bem como as respostas do indivduo a estes estmulos.
Portanto, os efeitos da funo gondica num indivduo dificilmente podem
ser separados dos fatores psicolgicos que determinam o desenvolvimento
da personalidade como uma unidade de funcionamento contnuo.
Uma reviso dos conceitos psicanalticos da personalidade, que inclui
a integrao da funo procriadora normal com todas as outras funes de
personalidade, no pertence ao mbito desta apresentao .3 A fim de elucidar
os fatores que levam a disfunes do aparelho sexual, ser discutido o papel
da bissexualidade emocional na maturao psicossexual.
O sexo do indivduo determinado, no momento da concepo, pela
constituio cromossmica dos gametas, que dota o embrio da potencialidade
de desenvolver-se para um determinado sexo. Porm, h evidncia de que
este desenvolvimento no est completamente assegurado; de que, j no tero,
podem ocorrer condies que interfiram com o desenvolvimento do embrio
masculino no sentido da masculinidade. Isto ocorre, por exemplo, com a
inundao do embrio masculino pelos hormnios sexuais femininos, a ponto
de desenvolver-se um sexo intermedirio . Assim sendo, no os genes, mas
condies hormonais externas podem ser responsveis por um grau varivel
de bissexualidade no nascimento (Hoskins 122). O termo bissexualidade ,
aqui, no se refere ao hermafroditismo anatmico ou a outras formas mani
festas de sexo intermedirio , mas sim a uma predisposio especfica para
certas reaes a influncias ambientais. O ambiente do recm-nascido defi
nido pela simbiose que ainda existe entre me e filho. Atravs da amamentao
e do cuidado fsico, a me transmite influncias que tm um significado dife
rente para os bebs dos dois sexos. Os hormnios que a menina recebe da
me, bem como as tendncias, no seu desenvolvimento, para identificar-se
com a me, so dirigidos para o objetivo do desenvolvimento psicossexual
posterior da menina. Porm, o menino, atravs da amamentao, recebe
2 F. A . B each: Hormones and Behavior, New Y ork and L ondon, Paul B. H oeber, Inc.,
1948.
3 Seus conceitos dinm icos mais significativos so discutidos em: Fundamentals o f Psychoanalysisde Franz A lexander (8). U m a apresentao abrangente do desenvolvim ento da persona
lidade, escrita pela autora deste captulo, ser vista em Dynamic Psychiatry, escrita por A lexander
et al.

168 / Franz Alexander

uma influncia endcrina que pode intensificar seu componente feminino;


o desenvolvimento do menino durante a fase oral-receptiva prossegue, atravs
da identificao com a me; e isto tambm pode contribuir para a tendncia
para reaes bissexuais, que se opem ao objetivo do desenvolvimento psicossexual do homem.
As manifestaes da bissexualidade psquica podem ser reconhecidas nas
fases pr-genitais iniciais do desenvolvimento. O menino de dois anos de
idade, se de fato um menino , mostra uma tendncia para a auto-afirmao
e independncia, enquanto o efeminado teme qualquer passo novo e rechaa
a auto-afirmao, a fim de assegurar sua dependncia contnua da me. No
se sabe se fatores endcrinos desempenham um papel em tais fenmenos.
Crianas de ambos os sexos produzem quantidades pequenas de estrgenos
e de andrgenos; no se sabe, porm, se estes hormnios participam do
excesso de excitao que produz a libido pr-genital (Alexander 8).
Tambm no se sabe se h alguma alterao nos hormnios gondicos ,
quando a criana entra na fase edipiana e volta suas exigncias de colorido
ertico para o progenitor do outro sexo e, deste modo, torna-se culpada
e temerosa da punio pelo progenitor do mesmo sexo. Porm, parece no
haver dvida de que o resultado psicodinmico deste conflito crucial forte
mente influenciado pelos componentes bissexuais da predisposio inata (anlage) psicossexual. A realidade emocional do complexo de castrao depende,
apenas em parte, da intensidade do desejo instintivo; ela depende tanto ou
mais do ambiente: da punio e seduo exercidas pelos pais, do sentimento
de segurana da criana em relao a eles; por ltimo, porm com no menor
importncia, ela depende da disposio da criana, que a faz experienciar
como uma realidade psquica a idia de que a castrao, a perda do pnis,
possvel (Alexander e Staercke mostraram que o garotinho preparado
para a perda do pnis por sensaes to precoces como a perda do mamilo,
pela boca, e a perda das fezes, pelo nus, visto que ele uma vez os considerou
como parte de si mesmo. Do mesmo modo, as sensaes passageiras de ere
es, que vo e vm sem seu controle, podem assustar a criana). A psicanlise
geralmente revela que a descoberta da regio genital feminina o trauma
que fixa na mente do garotinho a idia de que o pnis pode ser perdido,
visto que h seres humanos que no o tem. Portanto, para ele, a genitlia
feminina pode aparecer como um rgo devorador, que pode incorporar o
pnis e ret-lo. A identificao com o indivduo perigoso a defesa mais
eficiente contra este temor. Atravs da identificao com a me, o menino
desenvolve o complexo de dipo negativo ; ao invs de identificar-se com
seu pai, na tendncia para amar a me, ele quer ser amado pelo pai e quer
substituir a me pelo pai. Tal soluo do conflito edipiano de grande valor
para a economia emocional: ela reduz o medo da genitlia feminina e tambm
adia o medo da punio pelo pai. O processo semelhante em meninas
com fortes tendncias para a identificao masculina. Em tal caso, a menina,
nps ter experienciado impulsos heterossexuais, ficando, deste modo, com
Medicina psicossomtica 1 169

a impresso de que o pnis um rgo perigoso , resolve o conflito edipiano


identificando-se com o pai. Atravs do desejo intenso de ter um pnis, ou
pela iluso de que tem, ou de que vir a desenvolver um, a menina reprime
o medo da genitlia masculina e, ao mesmo tempo, nutre a esperana de
ser amada pela me, como o so o pai e/ou o irmo.
As manifestaes de tendncias bissexuais podem ser reconhecidas du
rante as fases pr-genitais, nas variaes das identificaes da criana. Porm,
necessria a luta da fase edipiana para que se revelem as diferenas quanti
tativas entre as inclinaes masculinas e femininas; entre a disposio para
correr os riscos do desenvolvimento heterossexual e a tendncia a recha-lo,
devido fora das tendncias opostas. Margaret Gerard, em seu amplo estudo
sobre a enurese (99), mostra que a enurese, como um sintoma neurtico,
a manifestao de uma tendncia bissexual. Ambos, meninos e meninas,
sofrem de terror noturno, cujo contedo o medo de ser atacado por um
adulto do sexo oposto. O medo mobiliza a excitao sadomasoquista, que
descarregada pelo ato de urinar. O comportamento dos meninos regressivo,
passivo e autodepreciativo; as meninas so supercompensadoramente ativas,
motivadas por sua identificao masculina. Dentre as muitas possveis varia
es das constelaes do conflito edipiano, selecionamos uma que por acentuar
no menino as inclinaes femininas e na menina as masculinas refora as
tendncias bissexuais do indivduo.
A fixao das potencialidades do desenvolvimento numa direo parti
cular um efeito da fase edipiana do desenvolvimento; outro resultado
uma nova estruturao da personalidade, que Freud denominou o superego.
Esta instituio psquica representa a incorporao das proibies que, na
nossa cultura, exigem a represso das atividades sexuais na infncia. Atravs
da influncia controladora do superego, os fatores psicolgicos assumem im
portncia na conduo do processo de maturao sexual.
O equilbrio psquico um equilbrio das funes nas vrias estruturas
da personalidade. Conseqentemente, o desenvolvimento do perodo de latncia um perodo em que a sexualidade esquecida aps as tendncias
edipianas terem sido reprimidas, depende, de um lado, da fora do ego
sua capacidade de reprimir os estmulos perturbadores e de outro, da
intensidade dos estmulos. H civilizaes nas quais o perodo de latncia
no uma exigncia cultural. No entanto, nestas, a sociedade tambm desen
volve meios e regulaes para proteger as crianas de sua prpria sexualidade
e da sexualidade dos adultos (Mead 151). Apesar das rgidas exigncias
de represso dos impulsos sexuais, h muitas crianas que, durante a idade
de latncia (entre seis e onze ou doze anos), so perturbadas por fantasias
sexuais e por atividades que levam a conflitos com o seu ambiente, bem
como com seu superego. Ao avaliar os fatores que podem ser responsveis
pela estimulao sexual do perodo de latncia, deve-se considerar vrias
possibilidades: (1) Um excesso inadequado de excitao canalizado atravs
do aparelho sexual; (2) os estmulos sexuais irreprimveis se devem estimu170 I Franz Alexander

lao endcrina especfica; (3) a capacidade do ego de reprimir os impulsos


sexuais demasiadamente fraca e, portanto, os impulsos instintivos no muito
fortes podem ultrapassar a barreira e requerer gratificao imediata. A anlise
pode revelar uma combinao desses fatores. Ocorre freqentemente o apare
cimento de um ego fraco, que no consegue reprimir os impulsos sexuais
que se originam das tendncias conflitantes. Com base na avaliao psicanaltica do desenvolvimento do indivduo pode-se apreciar o papel que as expe
rincias sexuais dos perodos edipiano e de latncia desempenham, modifi
cando, precipitando e/ou bloqueando a maturao psicossexual. Mas no h
evidncia de desvios correspondentes nos processos do aparelho endcrino.
As observaes psicanalticas tendem a provar que as fixaes em nveis pr-genitais da sexualidade e sua repetio compulsiva, durante o perodo de latncia,
bem como o medo da castrao, que os motiva ou acompanha, atrasam mais
do que aceleram a concluso da maturao sexual. Fenichel sups que cada
fixao, necessariamente, modifica o status hormonal (83). Esta suposio,
provavelmente, no poderia ter validade ainda que os mtodos de investigao
endocrinolgica fossem mais aprimorados.
Na puberdade, os hormnios gonadotrficos da glndula pituitria estimu
lam a produo de andrgenos e dos hormnios ovarianos, causando, em
ambos os sexos, o aparecimento gradual das caratersticas sexuais secundrias.
A puberdade a maturao fisiolgica das gnadas pe em movimento
os processos emocionais do desenvolvimento, nela envolvidos, que constituem
o perodo da adolescncia. Os sintomas inquietantes da adolescncia repre
sentam as manifestaes de uma reorganizao dentro da personalidade. Esta
posta em movimento pelo aumento do excesso de energia produzido
pela atividade das gnadas e de outros processos do crescimento. Porm,
seria uma extrema simplificao supor que, durante a adolescncia, uma sexua
lidade fisiologicamente madura luta contra as inibies que, originando-se
ilas proibies sexuais introjetadas do passado e das realidades sociolgicas
do presente, podem atrasar a gratificao sexual. Estudos recentes de vrias
pessoas do South Sea* (Montagu 167) tm revelado que existe um perodo
de esterilidade durante a adolescncia em mulheres. Isto mostra que a matu
rao fisiolgica leva muito tempo para ser concluda, mesmo em civilizaes
nas quais o desenvolvimento psicossexual no passa por perodos de represso
c latncia. natural esperar que o perodo de adolescncia (e a concluso
da maturidade fisiolgica) seja ainda mais longo na nossa civilizao, onde
o objetivo da maturao sexual s pode ser alcanado atravs da reconciliao
do impulso sexual com todas as outras funes da personalidade.
Durante a adolescncia, a sexualidade muda de uma excitao prazerosa
geral para uma necessidade essencial; sua satisfao ideal s alcanada
pelo coito com um membro do outro sexo. Porm, a energia sexual aumentada
provoca o ressurgimento dos conflitos anteriores do desenvolvimento e de
* A autora refere-se a pessoas que habitam as ilhas do Pacfico Sul. (N. da T rad.)

Medicina psicossomtica 1 171

suas respectivas emoes. Ela recarrega os canais das gratificaes pr-genitais


e reativa as ansiedades, que acompanham o conflito edipiano. Deste modo,
no comeo da adolescncia, uma ansiedade profundamente enraizada separa
os sexos. A severidade do conflito adolescente, em ambos os sexos, determi
nada por seus dois componentes psicodinmicos: a intensidade da necessidade
instintiva, produzida pela estimulao fisiolgica; e o medo da castrao que,
enraizado nos conflitos anteriores do desenvolvimento, mobilizado uma
vez mais, pela estimulao fisiolgica. O processo adolescente uma interao
intrincada entre as foras psquicas e as fisiolgicas, que normalmente leva
resoluo do medo da castrao.
A maturao sexual significa que o indivduo aprendeu a encontrar gratifi
cao para suas necessidades instintivas na estrutura de sua conscincia. Isto,
mesmo sem qualquer elaborao posterior do processo dinmico, indica que
a sexualidade genital, no ser humano adulto, est sob o controle de um ego
altamente estruturado. A energia sexual genital, no seu caminho para alcanar
a gratificao, tem de sujeitar-se s condies determinadas pelo superego
e tem de superar as resistncias colocadas diante dela pelo ego; tanto as
restries do superego quanto as defesas do ego podem deter e atrasar a
livre expresso e a descarga da libido. Porm, no s o ego e o superego,
mas tambm os impulsos instintivos podem apresentar obstculos integrao
da maturidade sexual: fixaes em padres pr-genitais de gratificao podem
absorver energia sexual; a ansiedade produzida pelos conflitos pr-genitais
pode desviar esta energia e for-la a dirigir-se para os canais infantis. Deste
modo, a energia psicossexual pode ser completa ou parcialmente despendida
nos processos intrapsquicos. De acordo com tais consideraes da economia
dos processos intrapsquicos, as variaes no comportamento sexual nos ho
mens parecem resultar no da produo da energia sexual, mas sim do seu
gasto.
Mesmo uma apresentao incompleta da interao entre a maturao
sexual e o desenvolvimento da personalidade indica que a integrao do impul
so sexual, desde suas origens pr-genitais at a maturidade genital, o eixo
ao redor do qual se d a organizao da personalidade. Observando-o do
ponto de vista da funo sexual, o impulso sexual organizado de maneira
diferente no homem e na mulher, a fim de motiv-los para que cumpram
suas funes especficas na procriao.

1 FUNES SEXUAIS DO HOMEM


A funo sexual masculina executada num ato s: o coito. Por meio
deste, o homem gratifica sua necessidade heterossexual ativa e, ao mesmo
tempo, lana os espermatozides no canal genital feminino, possibilitando,
deste modo, a fertilizao (concepo). Conseqentemente, o impulso sexual
masculino est sob o controle de um grupo de hormnios sexuais os andr172 / Franz Alexander

genos. No adulto, h uma correlao entre a produo do hormnio gondico


e a premncia dos impulsos sexuais (Pratt 183). No h, porm, um retom o
regular de um ciclo de recessos e reintegraes do padro psicossexual, direta
mente comparvel com o ciclo sexual em mulheres. Pode-se observar, nos
homens, flutuaes emocionais que, embora no ocorram com periodicidade
regular, parecem depender da funo gonadal. Suas manifestaes so clinica
mente similares a uma leve depresso. O material psicanaltico revela uma
mudana na tendncia heterossexual: as atividades extrovertidas gerais, bem
como o desejo sexual, parecem diminuir; a energia psicossexual concentrada
sobre a prpria pessoa causa um estado hipocondraco. Enquanto nas mulheres
tal estado emocional pode ser considerado como correspondendo a um nvel
baixo do hormnio gonadal, nos homens tal correspondncia com a produo
do hormnio gonadal ainda no foi investigada. A tendncia para tais flutua
es emocionais nos homens pode ser independente da produo do hormnio
gonadal.
Seja qual for o papel que os hormnios gonadais desempenhem na produ
o e canalizao da energia sexual genital, h observaes que indicam que
os rgos terminais das funes sexuais podem ser estimulados por outros
fatores que no os gonadais. Sob este aspecto, podemos considerar a percepo
da libido como a funo psquica do rgo terminal. Normalmente, a libido
percebida como desejo sexual, como um impulso prazeroso que, transmitido
aos rgos sexuais, sensibiliza-os a descarregar a tenso libidinal em atos
satisfatrios. Num recente estudo, W. H. Perloff (179) descreveu o caso de
um homem eunuco que sentia desejos heterossexuais e era capaz de atingir
a ereo e o orgasmo. Este caso, bem como o caso similar de uma jovem,
com agenesia ovariana, que sentia atrao heterossexual normal em relao
aos homens, raro. Mas casos como estes indicam que, no ser humano,
podem estar presentes a libido e a potncia, embora os hormnios gonadais
estejam diminudos ou ausentes. Outras condies, que no so raras, tais
como a hiperssexualidade dos indivduos ps-climatricos, demonstram tam
bm que a tenso libidinal no proporcional produo do hormnio gonadal. Por outro lado, h disparidades nos sentimentos libidinosos, bem como
no comportamento sexual, que no podem ser relacionadas s quantidades
ile hormnio produzidas pelas gnadas, mensurveis pelas tcnicas atuais
de investigao. A economia dos processos intrapsquicos como anterior
mente discutido fornece as explicaes para estes fenmenos. Visto que
a energia psicossexual pode ser despendida nos processos intrapsquicos,
prontamente compreensvel que a energia sexual genital, embora possa resultar
da funo gonadal normal, no alcance em cada caso a eficincia necessria
para a integrao dos aspectos psquicos e somticos da sexualidade.

Mcdicinu psicossomtica I 173

2 FUNES SEXUAIS DA MULHER


Na mulher, o fluxo e refluxo da produo do hormnio gonadal torna
possvel estudar a interao entre as funes endcrinas e os processos psicodi
nmicos. A primeira de tais investigaes foi tentada, quando a autora, em
colaborao com B.B. Rubenstein, estudou as manifestaes psicossexuais
das funes ovarianas (28). Com base em grficos da temperatura diria e
em esfregaos vaginais, foi estabelecido o estado do ciclo ovariano, num
grupo de mulheres que submetiam-se psicanlise. Os registros psicanalticos
foram analisados, numa tentativa de averiguar se h mudanas e flutuaes
nas manifestaes psicossexuais das pacientes, que se relacionem especifi
camente com o ciclo ovariano. Com base neste estudo, foi delineado um
grfico do ciclo menstrual. Quando os dados, obtidos independentemente,
foram comparados, foi constatado que eles coincidiam quase que exatamente;
ambos os mtodos foram capazes de estabelecer as fases significativas das
funes ovarianas. Nas mulheres, o comportamento sexual motivado por
uma grande variedade de fatores; as tendncias biolgicas so disfaradas
e modificadas pelos padres culturais e pelos processos do desenvolvimento
que determinam as variaes individuais na expresso sexual. Apesar da com
plexa estrutura da personalidade humana, este estudo estabeleceu que ( 1)
as manifestaes emocionais do impulso sexual, como a prpria funo repro
dutora, so estimuladas pelos hormnios gondicos; (2) paralelamente produ
o do estrgeno, uma ativa tendncia heterossexual extrovertida motiva o
comportamento; (3) paralelamente fase progesternica, a energia psicos
sexual volta-se para a prpria pessoa, como uma tendncia passivo-receptiva
e retentiva; portanto, (4) paralelamente ao ciclo hormonal, desenvolve-se
um ciclo emocional. Juntos, o ciclo hormonal e o emocional representam
o ciclo sexual.
O ciclo sexual inicia com a fase maturativa folicular, durante a qual
os estrgenos so gradualmente produzidos. As tendncias heterossexuais
ativas podem ser reconhecidas no comportamento sexual manifesto ou disfar
ado, nos sonhos e fantasias e numa vivacidade aumentada nas atividades
extrovertidas do indivduo. De fato, parece que os estrgenos, nos seres huma
nos, como nos mamferos inferiores, servem para provocar a atividade sexual.
Ao mesmo tempo, os estrgenos tambm estimulam o ego a uma maior
integrao e coordenao de suas atividades em outras reas alm da sexual.4
4 A o avaliar a intensidade da necessidade heterossexual, deve-se considerar as m udanas
afetivas, que ocorrem aps sua gratificao, ou devido sua frustrao; nesta ltim a situao,
a tenso em ocional aum enta; na prim eira, ela relaxa. D o mesmo m odo, deve-se considerar
as defesas contra as tendncias heterossexuais nos indivduos inibidos. N estas pessoas, em coorde
nao com a produo de estrgeno, as defesas caractersticas contra a sexualidade so m obili
zadas e tornam -se cada vez mais carregadas de afetos, m edida que a produo de horm nios
aum enta. Em tais pessoas, a ansiedade e/ou hostilidade em relao aos hom ens pode encobrir
as tendncias heterossexuais.

174 I

Franz Alexander

Ao redor do momento da ovulao, a produo de estrgeno alcana


seu pico e combina-se com a incipiente produo de progesterona; esta conti
nuao o estmulo para o nvel mais alto de integrao psicossexual, isto
, a disposio biolgica e emocional para a concepo. Esta encontra expres
so no aumento da disposio libidinal para receber o parceiro sexual, ou,
se isto no possvel, num aumento da tenso emocional; isto, freqentemente,
caracteriza o estdio pr-ovulatrio.
Aps a ovulao, h um sbito alvio da tenso heterossexual e segue-se
um perodo de relaxamento; a direo da energia psicossexual muda e passa
a concentrar-se no corpo da mulher e seu bem-estar. O efeito uma erotizao
generalizada; a disposio para receber o parceiro sexual geralmente cons
ciente; o desejo da fecundao e da gravidez , por via de regra, reconhecvel
apenas em sonhos e fantasias. Enquanto a atividade do corpo lteo (a produo
de progesterona) aumenta, um perodo comparvel ao perodo de repouso
nos mamferos inferiores desenvolve-se e prolonga-se por vrios dias. O mate
rial psicolgico que corresponde a este perodo pode ser resumido como sendo
uma preparao para a maternidade. Esta pode ser expressa como um desejo
ou temor da gravidez e/ou como uma atitude defensiva hostil contra ela.
A anlise deste material geralmente revela a repetio dos conflitos que a
mulher teve na infncia e que ela pode, inconscientemente, manter com sua
me; reconhecido o esforo para resolver tais conflitos e para a reconciliao
com a me, especialmente na aceitao e no desejo da maternidade. Nestes
casos, as fantasias de ter filhos e a preocupao com o cuidado do filho
predominam no material psicolgico. Se este nvel de maturao psicossexual
no alcanado, expresso o desejo regressivo da mulher de ser, ela mesma,
a criana e de ser cuidada, geralmente acompanhado por um estado depressivo.
Se no ocorre a fecundao, a produo de progesterona declina e o
baixo nvel hormonal subseqente caracteriza a fase pr-menstrual do ciclo.
As reaes emocionais da mulher revelam sua percepo do grau moderado
de deficincia ovariana5, que representa a fase pr-menstrual. Paralelamente
h esta, d-se uma regresso parcial da integrao psicossexual e tendncias
pr-genitais usualmente sdico-anais e eliminatrias aparecem na moti
vao do material psicanaltico. Isto, junto com a irritabilidade geral aumentada do sistema nervoso simptico, pode explicar por que a fase pr-menstrual
freqentemente descrita como a neurose recorrente das mulheres (Chadwick
46). Seus sintomas mostram grandes variaes: a apreenso geral e o
medo de sangrar parecem reviver a idia de que a menstruao equivalente
il castrao; assim sendo, conceitos sexuais infantis podem retornar em sonhos
rm que aparece ansiedade, e podem tambm motivar a irascibilidade, quando
us mulheres esto acordadas. Em outros casos, a fadiga, a irritabilidade e
ns crises de choro indicam uma condio depressiva. O prprio estado hormo
nal mostra variaes e, portanto, a fase pr-menstrual acompanhada de
3

R .O . Hoskins: Endocrinology. New Y ork, W. W. N orton & Com pany, Inc., 1941.

Medicina psicossomiitica I 175

diferentes estados emocionais em diferentes indivduos; ela tambm pode


mudar na mesma mulher de um ciclo parao outro. 0 material psicanaltico
do final da fase pr-menstrual revela correlaes com (a) um nvel baixo
de hormnio, que o resultado da diminuio simultnea de ambos os horm
nios; (b) declnio da progesterona e incipiente produo de estrgeno; (c)
declnio da progesterona e aumento da produo de estrgeno. A ltima
situao uma constelao, na qual a tendncia eliminatria, juntamente
com o declnio da progesterona, une-se tendncia heterossexual. O estado
emocional correspondente caracterizado por um aumento de tenso, que
empresta uma qualidade impulsora a todas as atividades destes dias. Em
muitos casos, a mulher fica satisfeita por estar trabalhando mais do que em
outras vezes; mas com maior freqncia elas se queixam da agitao que
acompanha sua hiperatividade. Ao mesmo tempo, o desejo sexual mostra
uma premncia que a mesma mulher talvez no experiencie em outras fases
de seu ciclo sexual. Descrevendo os mesmos fenmenos do ponto de vista
do ego, tambm possvel defini-la como sendo uma regresso, como se
o ego tivesse sido privado de parte de sua capacidade integradora e fosse
incapaz de mediar entre as vrias necessidades; todos os desejos parecem
imperativos, todas as frustraes insuportveis; todas as emoes menos con
troladas e a mulher parece menos tranqila do que durante outras fases do
ciclo sexual. Felizmente, a reao flutuao hormonal pr-menstrual no
permanece a mesma durante todo o perodo reprodutivo da mulher. Com
a maturao sexual ulterior, especialmente aps o nascimento de um filho,
as regresses parecem ser absorvidas pelos processos adaptadores do desenvol
vimento.
O trmino do ciclo sexual marcado pelo fluxo menstrual que, precedido
por uma sbita diminuio da produo de hormnio, prolonga-se por vrios
dias. Logo que se estabelece o fluxo, o estado de tenso relaxa, a excitabilidade
diminui e a mulher adulta aceita a menstruao geralmente com alvio. As
atitudes depressivas tendem a continuar desde a fase pr-menstrual, incluindo
o perodo do fluxo. Embora a explicao para isto possa ser hormonal,
interessante notar que o material psicolgico correspondente pode ser interpre
tado como pesar pelo fracasso no engravidar. As mulheres, ento, freqen
temente recordam experincias tristes ou sentem remorso pelos abortos pr
vios; elas depreciam os rgos genitais femininos, que lhes parecem suprfluos;
elas identificam o fluxo menstrual com as fezes e, assim sendo, os rgos
genitais so considerados sujos e a personalidade depreciada. Aps alguns
dias, normalmente ainda durante o fluxo, recomea a funo folicular do
novo ciclo e, concomitantemente, aparecem a estimulao sexual e um estado
de bem-estar.
Este , de fato, um esboo esquemtico do ciclo sexual, mas pode ser
suficiente para demonstrar que a flutuao cclica dos hormnios fora a
canalizao ordenada dos processos emocionais da mulher adulta.
176 / Franz Alexander

Por outro lado, tambm os fatores emocionais exercem influncia sobre


as gnadas. O estudo comparativo de uma srie de ciclos da mesma mulher
revela os efeitos que fatores emocionais, estimuladores ou inibidores, tm
sobre o curso do ciclo gonadal. bem conhecido o fato de que as emoes
podem precipitar ou atrasar o fluxo menstruai; menos conhecido o fato
de que a poca da ovulao tambm, pode variar sob influncias similares.
Por exemplo, a relao heterossexual excitante ou gratificante pode facilitar
a ovulao, enquanto a frustrao ou o medo pode inibi-la. A poca da
ovulao oscila tanto que, provavelmente, no existe um perodo invarivel
de infertilidade na espcie humana (embora esta condio seja alcanada
aproximadamente na ltima semana que antecede a menstruao). Do mesmo
modo, o nmero de ovulaes, a freqncia de ciclos anovulatrios e os
sintomas da fase pr-menstrual mais em algumas mulheres do que em
outras so tambm influenciados por fatores emocionais. O estudo compa
rativo dos ciclos sexuais de vrios indivduos revela que o padro do ciclo
desenvolve-se de acordo com os fatores constitucionais e ambientais que deter
minam a estrutura da personalidade. A caracterstica mais evidente do ciclo
a sua durao isto , o intervalo entre duas menstruaes. A durao
mdia vinte e oito dias; algumas mulheres menstruam com intervalos de
vinte e um a vinte e trs dias; outras, tambm dentro da faixa da normalidade,
tm ciclos que duram de trinta e dois a trinta e cinco dias. O que melhor
revela o padro do ciclo hormonal o relacionamento intrincado entre as
fases estrognica e progesternica do ciclo.
A progesterona o hormnio especificamente feminino. Enquanto os
estrgenos podem ser produzidos em graus variveis desde a infncia, em
ambos os sexos, a progesterona aparece apenas aps a puberdade, como
uma funo do vulo. compreensvel que sua relao com a produo
estrognica, sua deficincia relativa ou sua predominncia, determine as varia
es do ciclo. Se a pessoa alcanar a maturidade sexual normal sem traumas
de fixao nas fases pr-genitais, os ciclos hormonais isto , o relacionamento
entre as fases estrognica e progesternica do ciclo sero normais; isto
Nignifica que a ovulao praticamente normal e que a durao do ciclo
normal. Se devido constituio ou a traumas que incapacitam, ou
em razo da interao de ambos ocorre fixao num nvel pr-genital,
o distrbio da maturao psicossexual refletir-se- no ciclo. Por exemplo,
cm pessoas bissexuais, pueris, a fase progesternica no se desenvolve plena
mente; elas geralmente tm ciclos curtos. Mulheres cuja fixao infantil causa
um predomnio das tendncias receptivo-retentivas (por exemplo, casos de
bulimia, obesidade) geralmente tm fases progesternicas longas e tambm
ciclos longos. Se o desenvolvimento psicossexual ainda mais inibido, o ciclo
curacteriza-se por perodos longos de baixo nvel hormonal; o fluxo menstruai
pode ocorrer com irregularidades dentro da faixa normal. Enquanto o padro
do ciclo hormonal desenvolve-se concomitantemente com os fatores que deter
minam o desenvolvimento psicossexual, o curso psicodinmico do ciclo parece
Medicina psicossomtica 1 177

uma repetio condensada do desenvolvimento, sob o estmulo do ciclo hor


monal.
O estudo do ciclo sexual permite extrair concluses significativas a respeito
da organizao do impulso sexual feminino. Correspondendo s duas fases
da funo sexual feminina, ele apresenta duas tendncias que agem sucessiva
mente: uma tendncia ativa, cujo objetivo assegurar o ato sexual, e uma
tendncia passiva (receptivo-retentiva), que age para assegurar as funes
da gravidez. Helene Deutsch (63), atravs de observaes psicanalticas, che
gou concluso de que uma tendncia introverso e uma passividade
profundamente enraizada so as qualidades especficas da psique feminina.
O estudo do ciclo sexual confirma este ponto de vista e determina seu substrato
fisiolgico. J que estas tendncias manifestam-se a intervalos peridicos,
paralelamente atividade do hormnio gondico especificamente feminino,
a progesterona, temos razo para supor que as tendncias psicodinmicas,
que preparam emocionalmente para a maternidade, representam uma quali
dade genuna da predisposio inata (aniage) psicossexual feminina.

Gravidez

Quando ocorre a gravidez, a funo cclica dos ovrios interrompida


e s se restabelece com regularidade aps o trmino da lactao. A psicologia
da gravidez seus processos psicodinmicos bsicos prontamente com
preendida luz do que se conhece sobre a psicologia da fase progesternica.
As tendncias receptivas e retentivas e a tendncia para a introverso das
energias psquicas tambm caracterizam a gravidez; a intensidade, porm,
vrias vezes multiplicada, correspondendo ao grande aumento da produo
hormonal.
A interao entre a me e o feto a simbiose comea aps a concepo
(Benedek 26). O aumento dos processos hormonais e metablicos gerais,
que so necessrios para manter a gravidez, produz novamente um excesso
de energia e reabastece o depsito do narcisismo primrio da mulher. A
mulher grvida, em sua tranqilidade vegetativa, usufrui o prazer que seu
corpo, repleto de sentimentos libidinosos, lhe proporciona. Isto aumenta seu
bem-estar e torna-se a fonte de seu esprito maternal. A gratificao narcisista
primria da gravidez aumenta a pacincia da me com relao aos desconfortos
da gravidez. Outro fator, na psicologia da gravidez, expresso pela intensifi
cao das tendncias receptivas. Este a manifestao do processo biolgico
de crescimento ao qual ele serve. No s pode a mulher grvida desejar
comer por dois ;6mas tambm so revividas suas necessidades dependentes.
Ela floresce na solicitude de seu ambiente, e se seus desejos no so satisfeitos
6 D r. T hom as S. Szasz em dois trabalhos recentes (224, 225) discute a hipersalivao que
ocorre durante a gravidez, luz dos fenm enos regressivos do sistema nervoso autnom o.

178 / Franz Alexander

o sentimento de frustrao resultante aumenta a tenso de suas necessidades


receptivas, o que pode destruir o estado narcisista primrio da gravidez e,
deste modo, interferir no desenvolvimento do esprito maternal.
Embora a gravidez seja biologicamente normal, ela uma condio excep
cional que testa as reservas fsicas e psicolgicas da mulher. Enquanto toda
a sua economia metablica e emocional concentrada nas tarefas da gravidez,
seu ego parece regredir, se comparado ao nvel habitual de integrao do
mesmo. Ao mesmo tempo, em um nvel biolgico, a dimenso da pesrsonalidade total amplia-se para circundar seu filho. Se a me sente-se cada vez
mais capaz de amar e de cuidar do filho, ento ela experiencia uma melhora
do seu estado emocional. Muitas mulheres neurticas que, em outras ocasies,
sofrem de ansiedade, libertam-se desta durante a gravidez; outras libertam-se
de depresses e de extremas alteraes de humor. Muitas mulheres, apesar
do desconforto fsico e da nusea, sentem-se emocionalmente estveis e tm
uma boa poca durante a gravidez. As razes desta melhora ainda esto
por ser avaliadas: se deve ser atribuda estimulao hormonal e metablica
geral ou gratificao pelo fato da personalidade ter j atingido seu objetivo
na procriao; isto provavelmente varia de caso a caso.

Parturio

Estudos recentes feitos por Dunbar (219) e outros tm tentado avaliar


a influncia que a atitude psicolgica da me exerce sobre o processo da
parturio. Eles tm empregado vrios mtodos de higiene mental durante
o acompanhamento da gravidez, a fim de diminuir o medo que a mulher
ente do parto. Por outro lado, a obstetrcia moderna emprega a hipnose
e vrias formas de anestesia para tornar o parto indolor. A t que ponto
ciites procedimentos ajudam a me a recuperar-se do parto com os sentimentos
felizes da maternidade, e sob que aspecto estes procedimentos interferem
nesses sentimentos, tem de ser avaliado por um extenso estudo de casos.
Sem dvida, h muitos casos nos quais o trauma obsttrico tem afastado
li me de seu filho. Mas a grande maioria das mulheres deu e ainda d
il luz sem anestesia; elas geralmente recuperam-se rapidamente e sorriem
paru o filho com felicidade. do conhecimento geral o fato de que as mulheres
logo esquecem as dores do parto. H, tambm, muitas mulheres modernas
tiuc, tendo dado luz sob anestesia, sentem-se privadas da importante sensao
In maternidade; elas se queixam de que a falta de memria do parto fez
t om que fosse difcil para elas aceitar o beb como seu e sentir-se maternal
em relao a ele.
A parturio interrompe a simbiose biolgica entre a me e o beb.
( ) processo no traumtico apenas para o beb, mas tambm para a me.
As alteraes hormonais que induzem e controlam a parturio, as dores
do trabalho de parto e a excitao, mesmo sem o uso de narcticos, interromMedicinu psicossomtica / 1 7 9

pem a continuidade emocional da unidade me-filho. Durante o parto, a


me concentra-se na sua sobrevivncia. Aps o parto, o amor pelo recmnascido brota dentro dela, assim que ela ouve pela primeira vez o choro
do beb. Com o sentimento de um trabalho bem feito ela relaxa; seu
organismo prepara-se para a funo seguinte da maternidade a lactao.
A lactao uma funo estimulada e mantida por um hormnio especfico
do lobo anterior da glndula pituitria, a prolactina. A influncia da prolactina
sobre a realizao das tarefas da maternidade bem estudada em animais.
No ser humano, tem-se a tendncia de negligenciar os aspectos puramente
fisiolgicos de uma conquista to valiosa quanto a da maternidade. A prepa
rao fisiolgica para a lactao indica que o corpo da mulher aps o parto
ainda no est pronto para abrir mo da simbiose com seu beb; a lactao
representa uma simbiose extra-uterina entre a me e a criana. Os aspectos
psicodinmicos que acompanham a lactao so similares aos da fase progeste
rnica do ciclo.7 Durante esta fase, a tendncia para a maternidade expressa
por tendncias receptivas ativas e passivas. Durante a lactao estas tendncias
adquirem intensidade; elas se convertem no eixo em torno do qual giram
as atividades do esprito maternal. O desejo da me de amamentar o beb,
de estar em estreito contato corporal com ele, representa a continuao da
simbiose original e isto produz sensaes tteis prazerosas, no s para o
beb, como tambm para a me. Quando o beb recebe o seio, a me sente-se
unida ao filho. A identificao com o beb permite me regredir
isto , repetir e satisfazer suas prprias necessidades de dependncia passivo-receptivas. Atravs do processo de identificao entre a me e a criana, a
lactao permite uma integrao lenta, passo a passo, do esprito materno
normal. Se este processo do desenvolvimento da mulher suprimido, as mu
danas a que submetida a funo hormonal podem perturbar o equilbrio
psicodinmico, que a fonte do esprito materno.
A vulnerabilidade do desenvolvimento da mulher ao esprito materno
pode ser explicada atravs de um sumrio dos processos psicodinmicos do
puerprio e da lactao; esta fase da vida da mulher dominada pelas tendn
cias orais-receptivas. Um conceito bem estabelecido, em psicanlise, o de
que a intensificao das tendncias orais-receptivas representa as condies
psicodinmicas para o desenvolvimento da depresso (Abraham, Freud
3,93). Deste modo, as tendncias psicodinmicas que acompanham a materni
dade e a amamentao predispem a mulher autocrtica com relao a
essas mesmas funes. Ela se torna hipersensvel no que diz respeito a sua
capacidade de ser uma boa me. Cada indicao de seu fracasso o choro
do beb, por exemplo, aumenta o seu sentimento de inferioridade e pode
7 A prolactina e o estrgeno agem como antagonistas. D urante a gravidez, a produo
elevada de estrgeno suprim e a funo m am ria; durante a lactao norm al, a prolactina inibe
a produo de estrgeno. P o rtan to , a m aior parte das m ulheres no ovula ou m enstrua durante
a lactao.

180 / Franz Alexander

lev-la a uma tenso ansiosa e depresso. Assim como a supresso da


lactao pode interferir no esprito materno, tambm um fracasso do esprito
materno, originado em outras fontes da personalidade, pode interferir na
lactao. O conhecimento popular sempre acreditou que o estado emocional
da me influenciava sua capacidade de amamentar o beb; se ela estava
feliz, seu leite era bom e, assim, o beb desenvolvia-se; se ela estava infeliz,
deprimida ou nervosa, a quantidade e a qualidade do seu leite mudavam
c causavam clica e outros sofrimentos no beb. Cabe a um estudo posterior
da simbiose externa entre a me e o filho fornecer a explicao cientfica
para estas observaes desafiadoras.
Quando termina a lactao, completa-se a tarefa reprodutora da me
para com a criana; a funo cclica dos ovrios restabelecida, a fim de
prepar-la para sua prole seguinte. Atravs da repetio cclica da preparao
para a maternidade e da satisfao desta necessidade instintiva, a mulher
alcana sua maturao sexual, bem como a concluso do desenvolvimento
dc sua personalidade.

A menopausa

Nas mulheres, o perodo reprodutivo dura, em mdia, aproximadamente


(rinta e cinco anos. Seu declnio aproxima-se gradualmente; seu final marcado
pela cessao do fluxo menstrual menopausa que ocorre durante o
perodo de mudana de vida isto , durante o climatrio. Em nossa
cultura, este perodo , geralmente, antecipado com apreenso, j que as
mulheres supem que o climatrio representa um perodo de grave stress
fsico e mental. No entanto, h muitas mulheres que dificilmente notam a
Iransio; outras sofrem, por um maior ou menor perodo, de inquietao
c irritabilidade, de insnia, palpitao e ondas de calor isto , de sintomas
i|ue podem ser atribudos instabilidade do sistema nervoso autnomo. H
evidncia de uma diferena no processo de degenerao tecidual dos ovrios,
comparando-se mulheres que nunca deram luz com aquelas que j tiveram
vrias gestaes. A menopausa instala-se mais cedo e com reaes mais intensas
no primeiro grupo do que no ltimo. Este achado harmoniza-se com as observa
es psicanalticas isto com a completa maturao e funo sexual;
lis manifestaes emocionais regressivas, que caracterizam o declnio hormonal
da fase pr-menstrual, so absorvidas pelos processos de adaptao do desen
volvimento. Portanto, quando a estimulao gonadal diminui definitivamente,
h economia emocional da mulher sadia no gravemente ameaada pela
perda da estimulao hormonal. Uma vez integrada sua personalidade, a
mulher se independiza da estimulao gonadal para manter as sublimaes
do perodo reprodutivo.
Mulheres que no foram capazes de adaptar-se ao declnio pr-menstrual
mensal dos hormnios e que tiveram depresses pr-menstruais e dismenorria
Medicina psicossomtica I IS I

tendem a sofrer novamente de desconfortos no climatrio. Muitas mulheres


sofrem de manifestaes somticas, neurticas e at mesmo psicticas que,
por ocorrerem na poca da menopausa, so freqentemente atribudas aos
stresses do climatrio. Mas o estudo psicanaltico de tais casos revela que
os sintomas que aparecem agravados durante o climatrio j tinham existido
(ou, quando latentes, tinham sido pr-formados) num equilbrio precrio da
personalidade durante o perodo reprodutivo. A histria da vida e a estrutura
da personalidade, em grande percentagem destes casos, revelam que: ( 1)
a disposio bissexual desempenha um papel perturbador no desenvolvimento
e (2) a economia psquica estava dominada assim como a do homem
pelas pulses do ego, mais do que pela gratificao emocional primria do
esprito m aternal .8
O climatrio diferente naquelas mulheres cuja capacidade de adaptao
no foi esgotada pelos processos neurticos anteriores. Quando a cessao
do crescimento biolgico libera a energia psquica, anteriormente empregada
nas tarefas reprodutivas, esta d ao ego flexvel de tais mulheres um novo
mpeto para a aprendizagem e a socializao. Os mltiplos interesses e a
produtividade das mulheres, aps o climatrio, bem como a melhora na sua
sade geral, fsica e emocional, levam-nos a considerar o climatrio, no sentido
psicolgico, como uma fase do desenvolvimento (Benedek 25).

3 DISFUNES PSICOSSEXUAIS
As disfunes da sexualidade so freqentemente distinguidas, como ma
nifestaes de hipo ou hipersexualidade. A discusso precedente indica, po
rm, que tal distino tem um significado mais descritivo do que psicodinmico
ou endocrinolgico. Os termos que designam os vrios sintomas das disfunes
sexuais no se referem a entidades nosolgicas bem definidas. Os sintomas
podem mudar no mesmo indivduo, podendo este apresentar um ou outro
sintoma, o que motivado no apenas por alteraes do desenvolvimento
cuja psicodinmica mais ou menos permanente, mas tambm por circuns
tncias transitrias, que influenciam o estado de esprito e aumentam o desejo,
bem como a ansiedade relacionados ao ato sexual.
A inibio sexual pode ser sentida como timidez para com o sexo oposto,
ou como falta de interesse ou antipatia em relao atividade sexual. Ela
pode ser racionalizada pelo medo da doena venrea, bem como pelas exign
cias culturais de castidade. Estas emoes, bem como suas racionalizaes,
servem como defesa contra conflitos sexuais mais significativos, que podero
permanecer reprimidos enquanto a relao sexual for evitada. Neste sentido,
a impotncia nos homens e a frigidez nas mulheres podem ser consideradas
como defesas do ego.
8 E xpressando-nos em term os de horm nios, podem os dizer que a fase estrognica predom ina
sobre a fase progesternica do ciclo sexual destas m ulheres.

A impotncia um sintoma que fere profundamente a auto-estima do


homem. Ela serve como proteo contra conflitos e impulsos que poderiam
ameaar o prprio indivduo, se os controles do ego fossem diminudos pelo
xtase sexual. A impotncia, por exemplo, pode manter reprimidas fantasias
e impulsos sdicos. A fantasia de que o pnis um rgo com poder destrutivo,
que poderia causar dano irreparvel mulher amada, somente a negao
e a projeo da ansiedade de castrao, que a motivao bsica de todas
as inibies sexuais. O medo de perder o pnis pode interferir com o grau
de ereo, ou pode causar a perda da ereo ante portas . A severidade
da impotncia pode ser avaliada pelo vigor ou pela debilidade das erees.
Em casos leves, a impotncia pode ser o resultado de um condicionamento
negativo, por assim dizer. Depois que o homem experienciou um fracasso,
a vergonha e a apreenso podem impedir sua ereo, quando ele tenta nova
mente manter uma relao sexual. A impotncia representa um sintoma mais
severo se motivada por tendncias bissexuais conflitantes; em tais casos, a
ereo pode diminuir rapidamente ou pode no ser completa. A motivao
psicodinmica da impotncia est, ento, estreitamente relacionada da ejacu
lao precoce.
A ejaculao precoce pode variar quanto sua intensidade e freqncia.
Os casos leves caracterizam-se pela brevidade do ato e/ou pela tendncia
para um fluxo passivo do fluido seminal, sem o ritmo muscular do orgasmo.
Isto pode ocorrer ocasionalmente em homens cuja potncia normal. Isto
, pode acontecer que o impulso eliminatrio, um dos elementos do ato
orgstico, supere o outro, o elemento de reteno, frenador. Tal eventualidade
pode ocorrer aps longa abstinncia. A presso do fluido seminal parece,
ento, impor uma rpida descarga, ilustrando o fato de que os rgos sexuais
masculinos tm uma funo primariamente eliminatria. Abraham (1) estudou
as vrias formas de ejaculao precoce e descreveu sua dinmica, qual
pouco foi acrescentado. A ejaculao precoce representa uma fixao no
erotismo uretral. Esta fixao libidinal geralmente treinada pela enurese
c pela masturbao e est, portanto, vinculada culpa e a sentimentos de
inferioridade; ela geralmente leva a uma identificao inconsciente do smen
com a urina, o que causa o impulso para uma eliminao imediata, quando
sentida a presso.9Isto indica que aqueles que sofrem de ejaculao precoce
no integram na tendncia passivo-eliminatria primria o componente ativo,
agressivo-eliminatrio do impulso sexual, sem o qual a primazia genital do
pnis no pode ser alcanada. Apenas uma mudana rtmica entre as tendncias
eliminatrias ativas e as retentivas cria o orgasmo. Abraham reconheceu a
orientao feminina da principal zona ergena, no caso da ejaculao precoce:

Isto no explica por que h tal resistncia contra a reteno da urina e o controle do
fsKncter. O sintom a representa um a regresso a um a fase anterior de funcionam ento infantil,
qutmilo a hexiga era esvaziada passivam ente, sem a necessidade de superar a tenso do esfncter.

Medicina psicossomtica I 1S3

o clmax da excitao sentido na raiz do pnis e no perneo, mais do que


na glande e na haste do pnis. Isto indica que a ejaculao precoce motivada
pelo componente feminino do anlage sexual que, no processo de maturao
sexual, no foi dominado e substitudo.
A ejaculao retardada sintomativamente o oposto da ejaculao preco
ce: a tendncia para reter supera a tendncia para eliminar e, deste modo,
interfere com a descarga orgstica. Este sintoma tambm pode ocorrer em
indivduos com potncia normal, especialmente aps exausto sexual. Como
um sintoma patolgico, ele expressa a ansiedade vinculada perda do smen.
Enquanto a ansiedade de castrao, nestes casos, no afeta o desejo e o
poder de ereo e de introduo, a ejaculao inibida pela ansiedade de
aniquilamento, ou pelo medo da morte. Portanto, a tendncia originalmente
sdico-anal, retentiva, comanda a regulao do ritmo orgstico. No seria
de surpreender se uma observao mais minuciosa revelasse que o sintoma
est relacionado esterilidade funcional nos homens.
O fato de que o erotismo uretral est intimamente entrelaado com o
erotismo genital infantil responsvel pelo sintoma de enurese. Esta condio
geralmente ocorre durante o perodo de latncia e, na grande maioria dos
casos, superada quando a funo da gnada inicia. O desaparecimento
da enurese na puberdade provavelmente o resultado da maturao dos
rgos sexuais. A excitao que era descarregada pelo erotismo urinrio prgenital desloca-se para os rgos genitais e descarregada por meio de emisses
noturnas .10 Porm, h casos em que a enurese persiste aps a puberdade.
A preocupao com o erotismo urinrio na infncia deixa traos na rea
psicossexual, que podem ser novamente despertados por outra estimulao
que no a sexual. No s as gratificaes libidinais provocam a preocupao
da criana com o ato de urinar; as primeiras gratificaes do ego e o senso
de domnio tambm esto vinculados aprendizagem do controle esfincteriano. Portanto, a auto-estima da criana desenvolve-se, em grande parte,
em conexo com sua primeira conquista, bastante elogiada. Mais tarde, du
rante o perodo de latncia, a luta do ego pelo poder, sua ambio pelo
sucesso na competio, expressa e permanece conectada para sempre com
o erotismo uretral (Jones, 127). Portanto, excitaes originalmente de natureza
no sexual vm a ser descarregadas pelo trato urinrio. Por exemplo, a tenso
ansiosa, especialmente se a ansiedade est relacionada performance e
conquista do ego, pode causar o aumento da diurese. Os rins enchem a bexiga
com grandes quantidades de urina (de densidade especfica muito baixa) e
impelem a uma preocupao com o controle da bexiga e com o ato de urinar.
Alguns indivduos erotizam o processo a tal ponto, que o fato de beberem
grande quantidade de gua e a subseqente descarga de grande quantidade
10 Nas m eninas, o equivalente da emisso noturna, o orgasm o, dificilm ente pode ser respon
svel pela cessao da enurese aps a puberdade. Com a m aturao dos rgos sexuais, outras
tendncias adquirem intensidade e com andam a descarga da excitao sexual.

184 / Franz Alexander

de urina imitam o diabete inspido. Em outros casos, a prpria poliria ativa


a ansiedade em relao ao controle da bexiga; o medo de ser tarde ativa
uma tenso sadomasoquista e a freqncia urinria. Este ato de urinar forado
pode ser acompanhado de espermatorria, que um derramamento no qual
o fluido seminal (ou na maioria das vezes as secrees prostticas) escapa.
A masturbao, ou melhor, o medo de seus resultados, pode causar este
sintoma em homens mais jovens; porm, ele ocorre mais comumente em
homens mais velhos, especialmente quando a prstata est aumentada e h
preocupaes com a freqncia urinria. Este pode ento ser um dos sintomas
do climatrio masculino. O termo climatrio freqentemente aplicado ao
perodo do declnio da funo reprodutora em ambos os sexos. O processo
difere no homem e na mulher, de acordo com as diferentes organizaes
da funo reprodutiva. Nos homens, no h uma cessao definida do perodo
reprodutivo, comparvel menopausa nas mulheres. Nos homens, no s
o impulso sexual, mas tambm a capacidade reprodutiva podem ser reativados,
mesmo depois de parecer j extintos. No entanto, com o avanar dos anos,
a capacidade sexual declina notadamente. O modo como o indivduo responde
diminuio de sua potncia sexual depende da organizao total da persona
lidade. O indivduo bem equilibrado enfrenta sem dificuldade esta situao,
encontrando compensao em suas realizaes e em sua famlia. Alguns indiv
duos, porm, especialmente aqueles cuja formao de carter marcadamente
narcisista, podem responder insegurana relativa potncia com uma regres
so. J que um fracasso na potncia pode aparecer como um dano irreparvel
personalidade, ele pode ativar o sempre latente medo da castrao; este,
por sua vez, motiva os sintomas que fazem supor que existe um climatrio
masculino. Em alguns casos, com a perda do vigor pode ocorrer a erotizao
das tendncias regressivas; ento podem desenvolver-se desordens urinrias,
como as descritas acima. Em outros casos, o esforo para manter a potncia,
quando o efeito integrador dos andrgenos j se dissipou, desperta fantasias
infantis e tendncias para a perverso sexual. Pode, portanto, desenvolver-se
uma pseudo-hipersexualidade. J que se sabe que, no perodo involutivo,
o hormnio gonadal deficiente, as perverses que podem acompanhar este
perodo no representam uma hipersexualidade num sentido fisiolgico. Elas
representam fixaes e regresses a tendncias sexuais pr-genitais (Fenichel
83 ).

O termo homossexualidade, usado de maneira imprecisa, inclui todas


as prticas sexuais entre membros do mesmo sexo. Esto bem estabelecidas
as motivaes psicodinmicas de cada variedade de perverso homossexual,
iniciando com a simples interrupo do desenvolvimento heterossexual e in
cluindo as de condies sexuais funcionais intermedirias, nas quais o senti
mento ertico pelo sexo oposto parece inconcebvel. Porm, as correlaes
das constelaes psicodinmicas com os indicadores hormonais e corporais
tias aberraes sexuais so insuficientes. Em alguns casos de homossexualidade
mas no em todos, nem mesmo em relao severidade da perverso
Medicina psicossomtica I 185

alguns aspectos da constituio fsica do corpo, o crescimento dos plos,


o modo de andar e os gestos, revelam que a homossexualidade est profunda
mente arraigada no apenas na constituio emocional, mas tambm na consti
tuio fsica. Tem havido vrias tentativas para resolver o enigma, procurando
determinar o suposto desequilbrio endcrino, com o propsito de provar
que uma razo andrgeno-estrgeno revertida a base da homossexualidade.
J que so grandes as variaes deste indicador da bissexualidade tambm
nos assim chamados indivduos normais, os resultados no solucionam o pro
blema da homossexualidade. Na literatura h casos em que a implantao
de enxertos testiculares mudou a direo da libido. A terapia hormonal, porm,
geralmente fracassa, j que o aumento da tenso hormonal requer a descarga
numa direo homossexual (Perloff 179). Apesar disto, a terapia psicanaltica parece conseguir uma mudana nas constelaes psicodinmicas apenas
naqueles casos em que o retardo do desenvolvimento supera os fatores motiva
dores biolgicos.
A hipersexualidade e/ou maturidade precoce est descrita na literatura;
no h estudos psicanalticos de tais indivduos. H algumas indicaes de
que as tendncias pr-genitais, que alcanam tal preponderncia na rea psicos
sexual a ponto de originar perverses permanentes, podem ter representado
uma precocidade parcial, uma hipersexualidade parcial, na infncia. Para ex
pressar isto em termos psicolgicos: tendncias instintuais parciais podem
absorver uma parte to grande da libido disponvel que, como resultado,
elas no podem ser integradas no processo de desenvolvimento da sexualidade;
isoladas, elas se dirigem para uma descarga independente. Tal descarga parcial
no consegue canalizar completamente toda a energia sexual. Conseqen
temente, a necessidade de gratificao das tendncias parciais surge em rpidas
seqncias; elas parecem insaciveis. Portanto, as perverses do a impresso
de hipersexualidade. Mas, se medida no equilbrio psicossexual total, a pouca
quantidade se evidenciar na diminuio da potncia orgstica.
Todas as manifestaes de hipo e hipersexualidade aqui discutidas
exceto as do climatrio masculino demonstram que as disfunes do apare
lho sexual so motivadas por conflitos intrapsquicos e, portanto, pelo consumo
interno da energia psicossexual; embora seus sintomas possam ser somticos,
elas no tm um correlato endocrinolgico suficientemente macio para ser
detectado pelos atuais mtodos da endrocrinologia. Elas so disfunes psicossexuais na acepo real da palavra.
As disfunes psicossexuais das mulheres so facilmente relacionadas
funo dos ovrios, j que esta se expressa diretamente, nas variaes
do ciclo sexual e nas variaes dos sintomas menstruais.
Porm, a frigidez, a disfuno psicossexual mais freqente, s pode ser
relacionada funo ovariana em casos raros de hipogonadismo severo. Em
todos os outros casos, as mulheres podem apresentar qualquer forma e grau
de frigidez e, ao mesmo tempo, uma funo gonadal normal. Sem dvida,
muitas mulheres tm filhos e tornam-se boas mes, sem nunca ter experien186 / Franz Alexander

ciado o orgasmo. Pois, nas mulheres, em grau maior do que nos homens,
a qualidade da experincia sexual depende do parceiro, de sua potncia e
habilidade, de sua capacidade de vencer a timidez e o temor sexual da mulher.
Existem, claro, mulheres cuja capacidade orgstica no est inibida e que
tambm, pela constituio anatmica do aparelho sexual, atingem facilmente
o orgasmo. A complexidade da maturao sexual nas mulheres, com todas
as suas implicaes culturais, tende a criar defesas contra a sexualidade, expres
sas pelas inibies da capacidade da mulher para atingir o orgasmo. As motiva
es psicodinmicas da frigidez so as mesmas da impotncia. A frigidez
est enraizada na ansiedade relacionada ao perigo que permanece inconscien
temente associado obteno do objetivo sexual: nas mulheres, o medo de
que o pnis lhes cause dano e o medo da gravidez e do parto. Entretanto,
o significado emocional e social da frigidez muito diferente do da impotncia.
A frigidez no um obstculo funo reprodutora, como o a impotncia.
J que o orgasmo feminino precisa ser alcanado pela cooperao passiva ,
seu fracasso no ofende a auto-estima da mulher, tanto quanto a impotncia
fere a do homem. As prticas sexuais que podem ajudar a vencer a frigidez
da mulher podem, freqentemente, representar um obstculo para a prpria
gratificao do homem; conseqentemente a frigidez , com freqncia, consi
derada como tendo um significado sem importncia. Em alguns costumes
como os da era vitoriana, na cultura ocidental o orgasmo era considerado
como antifeminino e no ter orgasmo era considerado uma virtude. Est
bem estabelecida a correlao entre a histeria de converso e a represso
exigida por tais costumes. Hoje em dia, a frigidez no considerada uma
virtude, mas uma carncia, pela qual as mulheres algumas vezes culpam a
si prprias e, mais freqentemente, seus maridos. Enquanto as mulheres admi
tem suas reaes frustrao da necessidade de orgasmo, sua resposta depende
da estrutura da personalidade total. H mulheres que, numa espcie de doa
o maternal , satisfazem-se com a gratificao parcial; outras respondem
com raiva e depresso; outras ainda, temendo a frustrao, ficam atentas
ao ato sexual e controlam-no com hostilidade; deste modo, elas interferem
no que querem atingir, tanto quanto o seu eu consciente sabe. As manifestaes
emocionais revelam o conflito sexual subjacente, geralmente baseado nas
tendncias bissexuais conflitantes, que impedem a capacidade orgstica.
O vaginismo a manifestao extrema do conflito bissexual e do medo
sexual que dele resulta. Este sintoma representa o deslocamento da esperada
excitao sexual para o perneo e para os msculos vaginais. Enquanto protege
a mulher da dor, da qual ela tem medo, ela sofre de uma dor que ela mesma
cria. Omitindo, aqui, as fantasias sexuais que este sintoma expressa, o vagi
nismo atinge seu objetivo, excluindo o pnis, expelindo-o ou prendendo-o
dolorosamente. Sem dvida, tendncias sdicas e masoquistas fundem-se,
neste sintoma, com tendncias retentivas e eliminatrias anais e uretrais. Por
tanto, o sintoma pode ser comparado com a ejaculao precoce e/ou retardada.
J que a vagina um rgo receptor, o vaginismo uma expresso de poderosas
Mcdicina psicossomtica 1 187

tendncias orais-incorporadoras ele parece tornar real a idia ameaadora


da vagina dentada . O vaginismo ocorre comumente em mulheres jovens,
cuja constituio psicossexual revela, alm da fixao anal e uretral, seu infantilismo sexual. Isto se expressa no s na sua vida emocional, mas tambm
nos seus ciclos sexuais, que so imaturos e incompletos. Entretanto, os aspectos
fisiolgicos e psicolgicos dos fenmenos no podem ser considerados indepen
dentemente. Se o ciclo sexual da mulher que responde sua frustrao sexual
com raiva e depresso mostra paralelamente a esse estado de esprito um
declnio da produo do hormnio ovariano, no se pode determinar, com
nossos atuais mtodos de investigao, se o baixo nvel de hormnio causa
o estado de insatisfao ou se a raiva e a frustrao suprimem a produo
do hormnio. As mulheres com funo hormonal mais lbil parecem ter maior
propenso frigidez. Justifica-se, porm, indagar se a interao dos fatores
que causam frigidez tambm pode influenciar as funes ovarianas, por inter
mdio da frustrao e da raiva. bom ter em mente que o ciclo sexual,
uma vez estabelecido, no representa um padro estvel e imutvel; isto
tambm d um indcio das complexidades da dismenorria.
A dismenorria (Dunbar-75) refere-se s desordens emocionais e fsicas
que podem ocorrer de vinte e quatro a setenta e duas horas antes ou logo
aps o incio do fluxo menstrual. Na patognese desta sndrome, sempre
foram reconhecidos dois aspectos: ( 1) o fsico, que se pensava ser a falta
de uma maturao sexual completa e (2) o emocional, que era designado
pelo termo fatores psicognicos . Os sintomas da dismenorria variam muito,
embora o mesmo indivduo geralmente apresente, essencialmente, o mesmo
grupo de sintomas em cada estado dismenorrico. Algumas mulheres sofrem
de dores semelhantes s do parto e eliminam cogulos de sangue; outras
sofrem de hiperemia e distenso dos rgos plvicos; outras ainda, tm disme
norria membranosa e eliminam a mucosa hiperplsica com muita dor. No
admira que estas mulheres geralmente jovens temam a menstruo
e para ela se preparem como para uma operao j esperada. A forma mais
freqente de dismenorria a clica menstrual : desconforto abdominal,
nusea, vmito, diarria, so seus sintomas habituais; enxaqueca e outros
sintomas vasomotores, taquicardia ou bradicardia, estados de ansiedade e
desmaios podem desenvolver-se com qualquer uma dessas condies. As mani
festaes emocionais da tenso pr-menstrual e a depresso podem desenvolver-se sem quaisquer dos sintomas fsicos da dismenorria. Porm, elas podem
aparecer com a clica menstrual e acompanh-la com uma espcie de clera
impotente. Os sintomas da tenso pr-menstrual podem imitar uma depresso
agitada: um senso de frustrao, raiva e inquietao impregnam o estado
de esprito infeliz e desprovido de amor. O outro tipo de depresso pr-menstrual caracterizado pelo aumento da sensibilidade, tristeza e ansiedade hipo
condraca. (Estas depresses so to severas que, enquanto elas duram, as
mulheres perdem a noo de que esta condio dura apenas poucos dias.)
188 / Franz Alexander

Geralmente, os sintomas de dismenorria e a depresso pr-menstrual


tm a mesma motivao psicodinmica que os sintomas que normalmente
acompanham o fim da fase pr-menstrual; na dismenorria, porm, as manifes
taes sintomticas so altamente exageradas. Por exemplo, as manifestaes
emocionais que correspondem ao declnio da progesterona so motivadas
pelas tendncias retentivas e anais eliminatrias. Nos casos normais, essas
tendncias so expressas em sonhos e em reaes emocionais menstruao
( algo sujo, etc.), enquanto no caso da dismenorria as mesmas tendncias
motivam a descarga autonmica da clica menstrual . Isto por si s representa
um problema complexo e interessante. De acordo com os conceitos psicanalticos, esta excitao nervosa geral poderia ser explicada pela ansiedade que
a menstruao originalmente mobilizou nestas pessoas, ao que acrescido
o medo de uma repetio do sofrimento. Fisiologicamente, sabe-se que a
deficincia ovariana aumenta a irritabilidade do sistema nervoso autnomo.
Mas a dismenorria no ocorre apenas em correspondncia com uma baixa
produo de hormnio; ela , freqentemente, acompanhada da alta produo
de estrgeno, no final da fase pr-menstrual e durante o fluxo menstrual.
Os fatores clnicos seguintes podem ajudar a esclarecer este problema:
(1) A dismenorria raramente ocorre na puberdade; ela geralmente se desen
volve nas fases finais da adolescncia. (2) Ela pode ocorrer em mulheres
que j tiveram menstruao completamente normal e que j tiveram filhos;
mas, aps a maturidade, a regresso pode ativar a dismenorria. Um exemplo
do primeiro tipo de caso:
Este era o caso de uma mulher jovem que comeou a menstruar aos
treze anos; ela no teve transtornos ; seu fluxo no era profuso e ocorria
irregularmente, com intervalos de seis a oito semanas. Quando tinha
dezoito anos e estava na universidade, teve vrios flertes mais ou menos
srios; a partir de ento, ela desenvolveu uma dismenorria extremamente
severa; foi tratada, durante dois anos e meio, com injees de hormnio.
Sua menstruao tomou-se mais regular com o tempo, mas a dismenorria
manteve a mesma severidade; aps seu casamento, a dismenorria complicou-se, devido severa tenso pr-menstrual. Durante sua psicanlise,
esfregaos vaginais revelaram um ciclo deficiente; ela tinha fases estrognicas normais, mas as fases progesternicas eram deficientes (ela era
estril). Isto sugere que a dismenorria iniciou quando a estimulao
ertica fez com que a sexualidade se tomasse uma exigncia emocional
e, ao mesmo tempo, ativou sua resistncia e sua revolta contra o papel
feminino . Seu ciclo hormonal revelou que, em concordncia com o
nvel de sua maturao psicossexual, ela tinha um predomnio da estimu
lao estrognica, o que podia ser responsvel pela dismenorria.

Medicina psicossomtica 1 189

Um exemplo da segunda variedade de casos:


Uma mulher jovem, casada, no teve dificuldades menstruais antes de
seu casamento. Ela engravidou facilmente e teve dois filhos (a diferena
de idade entre eles dois anos e meio). Quando seu segundo filho
tinha aproximadamente um ano e meio de idade, ela sentiu, repentina
mente, fortes impulsos agressivos em relao a seus filhos. Passou a
entrar em pnico com freqncia; ela combateu seu pnico com reaes
fbicas. Junto com isto, desenvolveu dismenorria severa. Ela sentia
que a menstruao equivalia a um aborto e sofria porque no queria
mais filhos. Seu ciclo emocional refletia sua luta contra a maternidade.
Deste modo, supomos que, correspondendo, e como resposta a seu severo
estado de ansiedade, ocorreu uma regresso. Neste caso, supomos que
a ansiedade e os sentimentos de culpa aumentaram o tnus do sistema
nervoso autnomo e, ao mesmo tempo, perturbaram o equilbrio do
ciclo hormonal; os dois fatores juntos so responsveis pela dismenorria.
As respostas psicodinmicas, ao final da fase pr-menstrual, so geral
mente mais intensas e mais complexas do que se poderia esperar tendo como
base somente a produo do hormnio ovariano. Nos casos de dismenorria,
a especificidade das reaes psicodinmicas ofuscada pela reao do sistema
nervoso autnomo. A dismenorria, embora represente uma reao funo
ovariana deficiente (tipo infantil), no apenas um sintoma de hipossexualidade. Ela mais propriamente um resultado da diminuio do controle
do ego sobre os conflitos psicossexuais. Os conflitos, voltando da represso ,
mobilizam a ansiedade e as reaes gerais do sistema nervoso, o que, por
sua vez, predispe a mulher a uma reao exagerada alterao hormonal
pr-menstrual.
A oligomenorria significa uma menstruao insuficiente, com longos
intervalos. Ela pode ser o sinal de um retardo da maturao sexual, que
tem como base o hipogonadismo; mas ocorre, com maior freqncia, secunda
riamente, como resultado da regresso psquica. Esta foi encontrada, por
exemplo, em casos de bulimia e obesidade alimentar. A bulimia pode desenvol
ver-se em mulheres que respondem funo sexual feminina no com uma
identificao masculina, mas com depresso e regresso fase oral do desenvol
vimento. Os processos metablicos da obesidade, bem como a depresso,
podem ser responsveis pelas manifestaes de hipossexualidade, que geral
mente respondem bem psicoterapia.
A amenorria uma forma mais sria de oligomenorria. As duas manifes
taes podem aparecer alternadamente. A amenorria pode ser um sinal
de hipogonadismo, mas tambm pode ocorrer como resultado de influncias
psicognicas. Entre os casos de amenorria psicognica podem ser difercn
ciados dois grupos principais. Um a amenorria das mulheres jovens que,
em sua defesa contra a sexualidade feminina, so capazes de reprimir quant?
190 / Frunx Alexander

que completamente o ciclo ovariano; com ela, geralmente, as manifestaes


emocionais da sexualidade no so reprimidas. Portanto, elas podem continuai
fantasiando sobre uma vida rica em experincias heterossexuais, sem ter nadu
a ver com a parte suja, dolorosa e desagradvel da feminilidade. Sem
dvida, uma disposio orgnica facilita tal resultado; pois uma intensidade
similar do conflito sexual e uma ansiedade ainda mais intensa em outrON
casos motivam outros sintomas, interferindo menos na funo reprodutora,
Entretanto, estes casos respondem bem psicoterapia analtica. Depois que
elas se tornam capazes de experienciar a estimulao heterossexual, a arnenoi
ria geralmente desaparece.
A outra forma de amenorria ocorre como parte da sndrome de pseudo
ciese ou gravidez nervosa . Estes termos referem-se a casos de amenorrin
nos quais a mulher acredita firmemente que est grvida e desenvolve sinaN
objetivos de gravidez, na ausncia de gravidez. Ocorre com bastante freqncia
que, sob a influncia do desejo e do medo da gravidez, aparecem os sintoma*
iniciais de gravidez, atrasando a menstruao por muitas semanas. Os canon
muitas vezes relatados de amenorria de longa durao, com distenso abdo
minai e com alteraes do seio, imitando a gravidez, so sintomas psicossexuais
complexos, geralmente histrico-conversivos. O sintoma expressa, em vrios
nveis, os conflitos relacionados ao parto. Estas mulheres so geralmenlc
estreis. Inconscientemente, temendo a gravidez e sentindo-se culpadas devido
0 hostilidade, freqentem ente consciente, com relao a crianas, estas mulhe
res conscientemente clamam a maternidade e, durante o perodo da pseudo
<iese, desfrutam de uma gratificao justificada apenas pela gravidez.
So mltiplas as manifestaes psicopatolgicas das funes reprodutoras
O impulso reprodutivo sendo uma manifestao peculiar do instinto de
iiutoconservao pode entrar em conflito, a cada passo, com os interesses,
aspiraes e desejos do eu. Isto tambm desempenha um papel na patologia
sexual dos homens. Nas mulheres, o conflito entre a autoconservaflo c a
funo propagadora parece justificado, uma vez que o parto pode ser perigoso
t*os encargos da m aternidade so pesados. O que se tem dito sobre as tendn
t las instintuais da m aternidade, o desenvolvimento de sua integrao durante
Mmaturao sexual e suas manifestaes durante cada ciclo sexual, tambm
tevela os conflitos que podem levar s vrias manifestaes patolgicas da
filliflo reprodutora. As m ulheres geralmente ignoram seus conflitos rclaelo
nmlos ao parto, at que estes conflitos sejam ativados pelos processos metab
lit us c psquicos intensivos da gravidez. O distrbio emocional relacionado
h mu li gravidez pode ser descrito como uma hipocondria. A hipocondria <*
11lesultado da concentrao da libido (narcisista), atravs da percepo ansiosa
h aflitiva do rgo ou rgos que representam uma fonte de perigo (Fercnczl
M) Portanto, a mesma catexia narcisista que explica a satisfao durante
li Bi avidez normal pode provocar uma ansiedade intolervel, se o ego da
Htulliei nflo percebe seno perigo na maternidade. A anlise de um caso
Medicina pskvssitinitiai / I'M

individual revelar se a ansiedade originou-se nas reaes s mudanas corpo


rais da gravidez e na antecipao dos perigos do parto, ou se causada
primariamente pela hostilidade para com a criana que ainda est por nascer.
Em alguns casos, a ansiedade a respeito do corpo causa apenas sintomas
hipocondracos; em outros, a agresso mobilizada pode ser projetada na crian
a, que odiada e temida como causa de todo esse distrbio. Em alguns
casos, a agresso primria dirigida para a criana mobiliza uma depresso
que pode levar, secundariamente, hipocondria.
O estudo psicanaltico de vrios distrbios da gravidez revela que os
mesmos conflitos psicodinmicos podem ser responsveis por diferentes fen
menos patolgicos. Podemos supor que fatores constitucionais11 determinam
se o conflito do desenvolvimento afetar os processos somticos (hormonais
e metablicos) da gravidez ou se o mesmo conflito ativar os distrbios psiqui
tricos. Em alguns casos, o medo da gravidez e/ou os impulsos hostis para
com a criana podem agir, atravs da supresso dos processos hormonais
que mantm a gravidez, assim causando aborto; em outros casos, desenvolve-se
o vmito txico ou a anorexia nervosa, sem a conscientizao desse conflito
emocional. Nos casos puramente psiquitricos, a gravidez pode progredir
normalmente, mas a mulher entra subitamente em pnico, que racionalizado
por idias de que o feto, em crescimento, causa dano dentro de seu corpo,
ou pelo medo da morte no momento do parto; o pnico pode ser aumentado
por impulsos suicidas ou por impulsos agressivos para com a criana. Na
luta defensiva contra o pnico, a mulher pode desenvolver reaes fbicas
ou depresses, ou pode regredir psicose esquizofrnica severa (psicose
ps-parto). Em alguns casos, a interrupo da gravidez ou o parto pode
levar a uma recuperao sintomtica; em outros casos, isto no interrompe
o processo que, uma vez iniciado, faz a mulher sentir-se inferior e culpada
por ter fracassado na sua funo natural. Parece que os processos metablicos
em avano, na gravidez, recarregam os conflitos do desenvolvimento com
emoes to intensas a ponto de dominar o ego e tom-lo indefeso, frente
tarefa integradora mais significativa na vida de uma mulher.
Em alguns aspectos, so mais afortunadas aquelas mulheres que so pou
padas, pela esterilidade, da compreenso de seus conflitos relacionados ao
parto. O estudo das vrias manifestaes das inibies das funes reprodu
toras mostra que a fertilidade relativa. A infertilidade pode ser absoluta,
nos casos de anormalidades glandulares e plvicas devidas a defeitos do desen
volvimento e doena. Todas as outras formas de infertilidade so relativas,
dependendo de uma grande variedade de fatores orgnicos (metablicos)
e psquicos. Aqui podemos repetir: pelo que se sabe das motivaes psicodinmicas da esterilidade, os mesmos conflitos que causam um pnico hipocon
draco em uma mulher e depresso em outra podem ser encontrados, em
11 Todas as outras glndulas endcrinas, alm dos ovrios, especialm ente a pituitria, as
supra-renais e a tireide, podem estar envolvidas.

192 / Franz Alexander

conexo com a esterilidade, ainda numa terceira. A mulher que sofre de


esterilidade funcional no tem conscincia de suas ansiedades e hostilidades
com relao ao parto; elas podem continuar defendendo sua atitude de no
ambivalncia em relao maternidade.
A assim chamada esterilidade funcional tem muitas variaes; em al
guns casos ela pode no corresponder a um verdadeiro sintoma psicossomtico,
porque no h uma alterao somtica. Por exemplo, uma mulher pode apare
cer estril, quando o desejo da relao sexual suprimido, durante o perodo
frtil, e o coito ocorre apenas durante a fase infrtil do ciclo. A alterao
somtica que leva infertilidade pode ser uma mudana no ciclo, de modo
que a ovulao ocorre durante a menstruao, quando, geralmente, no ocorre
o coito (Rubenstein 197, 198). Assim sendo, a modificao neurtica do
desejo da paternidade ou da maternidade, em um ou em ambos os parceiros,
pode iniciar a esterilidade e, como resultado da interao entre os parceiros,
ela pode levar, finalmente, supresso da fertilidade. H maior disposio
orgnica, nos casos em que a esterilidade causada pelo espasmo das trompas
de Falpio e pela sua obstruo e tambm nos casos em que os conflitos
psicossexuais levam a uma supresso da funo ovariana, de modo que no
ocorre ovulao.
As motivaes da esterilidade funcional podem ser melhor estudadas
analisando a reao da mulher sua infertilidade. A psicologia da adoo,
ainda que possa ser intrigante, no pode ser aqui includa. No entanto, as
motivaes que levam a mulher a adotar uma criana, depois que tem conheci
mento de que estril, proporcionam um insight na psicologia da maternidade,
bem como na psicologia da esterilidade. Algumas mulheres, motivadas por
seu natural esprito maternal, anseiam dedic-lo a um filho; se este no pode
ser por elas gerado, o filho adotivo aceito emocionalmente como um substitu
to .1, Em outras mulheres, o impulso para a adoo esconde o sentimento
de inferioridade, o dano causado ao ego pela esterilidade; para outras, a
adoo aparece como uma soluo bem-vinda para todos os problemas, visto
que, alm de outras satisfaes, ela alivia a me (e tambm o pai) das ansie
dades e dos conflitos narcisistas que possam ter em relao s qualidades
do prprio filho. Todos estes fatores indicam o envolvimento complexo do
ego na paternidade e na maternidade. Casos em que a mulher toma-se frtil,
aps adotar um filho, demonstram que a influncia de tais fatores suficiente
para suprimir a capacidade da mulher de dar luz. Embora haja poucos
casos publicados (Orr - 176), esta no uma ocorrncia rara. Parece que,
aps a mulher ter sido capaz de aceitar um filho e praticar seu esprito
maternal, sua ansiedade diminui o suficiente para tornar possvel a concepo.
As causas dos diferentes graus de suscetibilidade do aparelho reprodutor
rt influncia das emoes ainda esto por ser examinadas. Visto que os conflitos
12
Isto ocorre principalm ente nas situaes em que um a m ulher m aternal e no estril
i'cita a esterilidade do m arido e capaz de tornar-se uma boa m e para o filho adotivo.

Medicina psicossomtica

I 193

motivados pelo ambiente so limitados e as respostas a estes conflitos diferem


em alto grau, podemos indagar quais so os fatores constitucionais que respon
dem pela intensificao do conflito, do ponto de vista psicolgico. Como
uma ampla generalizao, podemos nos referir bissexualidade. Do ponto
de vista orgnico, os fatores constitucionais podem responder por uma vulnera
bilidade do sistema endcrino, que permite a ocorrncia de esterilidade.
A deficincia parcial ou total da gonadotrofina causa uma insuficincia
das gnadas. O hipogonadismo pode ocorrer em ambos os sexos; a importncia
do seu efeito sobre a personalidade, em ambos os sexos, depende da causa
e do grau de hipogonadismo e da idade em que a deficincia torna-se efetiva.
Nos homens, a deficincia de gonadotrofina causa o eunuquismo. O criptorquidismo (a incapacidade dos testculos de descer para o escroto) tambm
resulta da deficincia de gonadotrofina e pode levar a graus variados de eunu
quismo. A castrao causada por acidente, cirurgia ou doena como a paro
tidite ou a tuberculose, tambm causa hipogonadismo. O eunuquismo mascu
lino mais notado, ocorre provavelmente com maior freqncia e tem sido
melhor estudado do que os casos de eunuquismo feminino. Estes ltimos
so casos de mulheres que nasceram com atresia dos ovrios (Wilkins e Fleisch
mann 250); sua constituio fsica e emocional parece ser diferente da
de meninas que cedo precisaram ser castradas. Omitindo os efeitos do hipogo
nadismo sobre o metabolismo e a estrutura fsica do corpo, nos preocupamos
com a rea emocional. Quer aparea, no incio da infncia, o efeito psicolgico
da falta de estimulao gonadal, quer resulte este de alteraes metablicas
causadas pela ausncia do elo endcrino, cedo se reconhece o hipogonadismo
na personalidade do garotinho. , provavelmente, a persistncia de uma forma
neutra, assexual, mais do que a feminilidade, que causa uma forte impresso
de um desvio daquilo que prprio de um menino normal. Meninos com
deficincia gonadal definida no mostram as caractersticas da bissexualidade
emocional . Eles so mais propriamente assexuais. Nas garotinhas que nascem
sem ovrios, a assexualidade no to evidente. Provavelmente nossas expec
tativas decidem nosso julgamento, que reconhece a passividade do menininho
como patolgica, enquanto aceita a doura passiva da menininha como
normal. Nas meninas, provavelmente, a identificao normal com a me res
ponde por um comportamento que prprio de meninas. O atributo intelectual
e a capacidade de desenvolvimento da personalidade total determinam o ajus
tam ento que tal criana menino ou menina pode atingir durante a
idade pr-pbere. Parece que este perodo evolui normalmente isto
, de um modo no qual uma determinada criana se desenvolveria sob a
influncia do seu ambiente especfico. A puberdade a poca em que o
hipogonadismo torna-se dolorosamente bvio para o indivduo e o coloca
margem do seu grupo. A tarefa de adaptao da menina parece mais fcil
do que a dos eunucos masculinos. Isso se deve, provavelmente, ao fato de
que o corpo pouco desenvolvido da menina e sua crescente timidez no a
caracterizam claramente como no feminina. Enquanto sua vida emocional
194 / Franz Alexander

toma-se profundamente inibida (restrita, em certo sentido), ela pode acompa


nhar suas companheiras quase sem ser notada. Ela no se torna o centro
de ateno hostil, como o caso do eunuco masculino. Portanto, o desenvol
vimento da personalidade do eunuco masculino, aps a puberdade, depende
de sua capacidade de ajustar-se sua prpria inadequao. Esta uma enorme
tarefa, que freqentemente dificultada ainda mais pela atitude impiedosa
do ambiente e at mesmo da famlia do menino; pois a famlia no consegue
reagir a esta condio com a mesma compaixo com a qual eles enfrentariam
outra condio congnita. O sentimento de vergonha que acompanha a incapa
cidade sexual modifica a reao ao eunuco, de modo a tornar seu ajustamento
insuportavelmente difcil. H poucos estudos detalhados do desenvolvimento
da personalidade e das caractersticas dos eunucos na nossa sociedade. O
interesse mais recente na resposta terapia endcrina concentra-se, na maioria
das vezes, nas alteraes fsicas, nas suas caractersticas sexuais e funo sexual.
Carmichael (45) publicou um caso de um eunuco que ele analisou. A psicanlise
deste homem comeou aps o propionato de testosterona ter produzido as
caractersticas sexuais corporais, que ocorrem normalmente na puberdade.
0 tratamento endocrinolgico continuou durante a psicanlise. Este paciente
tinha todas as defesas do ego, caractersticas de uma personalidade severa
mente inibida, neurtico-compulsiva. Enquanto o seu desenvolvimento inicial
foi o responsvel por um superego severo, seus sintomas desenvolveram-se
principalmente aps a idade habitual da puberdade, quando sua deficincia
ativou seu ressentimento devido castrao , bem como a vergonha por
causa de sua inadequao. Porm, suas emoes foram facilmente escondidas
pela vida perfeitamente regulada de um bancrio. Suas emoes eram frias
c no muito perturbadoras, at que a terapia endcrina realmente excitou-o.
Ento ele precisou da terapia psicanaltica para resolver os conflitos que interfe
riam no seu ajustamento sexualidade.
Daniels e Tauber (233) estudaram o ajustamento emocional terapia
de reposio, aps a castrao cirrgica. Suas observaes revelaram um outro
aspecto das influncias psquicas sobre a ao hormonal. A castrao e a
perda da potncia sexual representam um trauma que trouxe para o primeiro
plano as tendncias regressivas daqueles indivduos; a regresso, por sua vez,
interferiu na disposio de continuar a terapia. Fatores psicolgicos, tais como
a habilidade e a disposio do paciente para experienciar a estimulao sexual,
para lutar bravamente pela potncia, etc., decidem a eficcia da terapia
de reposio.
Est bem estabelecida a influncia do hipogonadismo sobre a integrao
do impulso sexual e suas manifestaes nas aspiraes sexuais. Resta perguntar
se traumas psquicos severos, no incio da infncia, poderiam interferir na
integrao normal das funes endcrinas, a ponto de causar o hipogonadismo.
A Dra. Helen McLean analisou uma paciente cujo caso esclarecedor .13
1I No publicado. Sou grata D ra. M cLean por sua perm isso para publicar este caso.

Mediana psicossomtica / 195

Uma mulher de vinte e dois anos de idade sofria hipogonadismo definido.


Quando criana achava que era baixa em comparao com outras crianas;
ela comeou a crescer quando tinha treze anos e cresceu ainda mais
rapidamente aps uma visita a sua casa, quando tinha dezesseis anos.
Seus pais tinham estatura normal; sua me tivera oito filhos. No h
endocrinopatias conhecidas, na sua famlia. A paciente media 1,78 m
quando comeou a psicanlise. Tinha recebido tratamento endocrinolgico por mais de um ano; porm, as epfises dos ossos longos ainda
no estavam fechadas e ela cresceu 1,9 cm durante o primeiro ano da
anlise. Ela era uma moa inteligente, sensvel e abnegada. Sofria porque
se sentia como uma moa, mas fisicamente no o era; ela no tinha
seios e nunca tinha menstruado; os esfregaos vaginais no mostraram
atividade ovariana. Sua personalidade era marcadamente a de uma pessoa
independente, esforada, com as ambies e a generosidade de uma boa
provedora (quer isto signifique ser o pai ou a me). Ela teve uma infncia
traumtica. Seu pai e seu irmo mais velho morreram quando ela era
um beb, durante a epidemia de influenza de 1918. Ela viveu com sua
av at ter cinco anos de idade; ento, sua me casou-se novamente
e a paciente viveu com a me e o padrasto. A me teve seis filhos,
com intervalos de um ano. Sempre grvida e cansada, ela exigiu que
a paciente agisse como uma ama para ela e os bebs. A paciente estava
disposta a servir, mas quando isto implicou um afastamento da escola
ela decidiu, aos dez anos de idade, abandonar o lar. Ela trabalhou como
bab para os vizinhos e continuou a ir escola. No entanto, ela sentia
que era de sua responsabilidade ajudar a me e voltou para casa, aps
concluir a escola elementar. Foi aproximadamente nesta poca que notou,
pela primeira vez, seu crescimento incomum. Mais tarde, ela deixou
a famlia, porque aquele no era um bom lar para ela e ento voltou
novamente quando tinha dezesseis anos e sua me teve o ltimo filho.
Esta foi a ltima vez que tentou viver l. Desde ento, ela no tem
morado em casa, mas sente-se responsvel por seus irmos, ajudando-os
de todas as maneiras. Sua raiva, por causa de suas privaes, parecia
estar completamente reprimida. Durante o tratamento psicanaltico, ela
teve a satisfao de receber a ateno de uma mdica compreensiva,
uma benevolncia que ela nunca tivera antes; ela relaxou algumas de
suas aflies; parou de crescer e desenvolveu manchas leves e irregu
lares. Isto talvez pudesse ter acontecido como resultado do tratamento
endocrinolgico, mas, provavelmente, a psicanlise permitiu que ela se
tornasse mais mulher.
A anlise retrospectiva dificilmente pode certificar-se dos fatores que
interromperam o desenvolvimento endocrinolgico desta paciente. Devemos
considerar a forte tendncia de seu ego para reprimir tendncias passivo-receptivas. Teria sido resultado de uma identificao com seu pai e irmo,
196 / Franz Alexander

que morreram quando ela tinha um ano de idade, ou seria uma reao
separao da me, que ela poderia ter experienciado como rejeio? Sem
dvida, ela tentou ajudar e proteger a me, como se agisse em lugar do
pai. No final de sua infncia, muitos fatores podem ter reforado sua identifi
cao masculina ; provavelmente, as tendncias edipianas em relao a
seu padrasto exigiram um esforo concentrado de represso e a necessidade
de identificar-se com sua me foi, certamente, desencorajada pelo comporta
mento desta, que parecia debilitada por repetidas gravidezes, exigente e no
atuante. O trabalho excessivo e a subnutrio eram significativos, mas a luta
contra a feminilidade tambm merece ser considerada na interrupo da funo
pituitria.
A autora analisou uma mulher solteira, no final da casa dos trinta anos,
cujo diagnstico clnico, por muitos anos, tinha sido Sndrome de Cushing.
Ela era sensvel, intuitiva e muito bem dotada intelectualmente. Durante
a anlise, ela lembrou um trauma, com uma descarga emocional extraordina
riamente intensa, que ocorreu quando ela tinha dois anos de idade. A exatido
da lembrana pde ser confirmada por fotografias da famlia e outros dados.
A paciente, sem a interpretao da analista, achou que este trauma, que
ocorreu logo aps o nascimento de seu irmo e fez com que ela se sentisse
envergonhada, culpada, ao mesmo tempo abandonada pelo pai e com uma
raiva sem limites, foi a causa de seu medo permanente da sexualidade e
levou-a a evitar os homens .14 A cincia s pode satisfazer-se se tais recons
trues psicanalticas forem validadas por observaes diretas do desenvol
vimento de crianas traumatizadas.
A interao entre os fatores orgnicos (isto , gonadais) e a economia
psicossexual representa um equilbrio lbil. Visto que o aspecto psicolgico
deste equilbrio o resultado da maturao sexual, a interao recproca
entre as funes gonadais e as emoes pode ser estudada longitudinalmente
isto , na histria do desenvolvimento do indivduo e de seus sintomas.
Uma vez que o equilbrio flutua sob influncias internas e externas, ela pode
tambm ser estudada nas suas sees transversas isto , em qualquer situao
escolhida.
A abordagem psicossomtica dos problemas das disfunes sexuais per
mite a construo de uma srie; numa de suas extremidades, podemos colocar
as disfunes primariamente orgnicas e na outra, as condies primariamente
determinadas psicologicamente. Visto que cada condio determinada pela
interao dos fatores psquicos e orgnicos, nenhum dos aspectos pode ser
considerado excluindo o outro, pois eles representam variveis reciprocamente
dependentes, que mantm as atitudes e funes sexuais, atravs de uma varia
o que vai do comportamento normal at o anormal.

14 A paciente m orreu de doena de Cushing, cerca de dez meses aps a interrupo da


anlise, que lhe dera tanto alvio.

Medicina psicossomtica I 197

16
Terapia

Este livro trata dos princpios fundamentais da-abordagem psicossomtica


na pesquisa, diagnstico e terapia e no pretende descrever todas as medidas
teraputicas especficas exigidas nas diferentes cdies tratadas. Neste cap
tulo s sero discutidos e ilustrados, atravs de exemplos, os princpios da
abordagem psicossomtica na terapia.
A abordagem psicossomtica mais do que o que tem sido chamado
a arte mdica ou a atitude do mdico para com seus pacientes, mais do
que a influncia magntica da personalidade do mdico sobre o paciente,
incutindo-lhe f e confiana. Ela baseada no conhecimento especfico dos
fatores emocionais que operam em cada caso e dos mecanismos fisiolgicos
por meio dos quais os fatores emocionais influenciam o processo de doena.
Somente com este conhecimento, a psicoterapia pode ser inteligentemente
coordenada com as medidas somticas. A primeira condio bsica um
conhecimento geral de patologia tanto psicolgica quanto somtica.
Um dos erros mais freqentes neste campo a crena que se num caso
foi estabelecida uma etiologia emocional, torna-se desnecessrio o manejo
mdico e o paciente pode ser encaminhado para um psiquiatra. Este erro
o reverso da concepo errnea anterior - isto , a de que, se o paciente
tem sintomas somticos, seu caso pertence exclusivamente ao domnio do
mdico ou especialista fora da psiquiatria. O progresso, na medicina moderna,
consiste especificamente na cooperao entre os especialistas em psiquiatria
e os no psiquiatras, no que diz respeito ao diagnstico e ao tratamento.
Havendo uma lcera ativa no duodeno, mesmo que sua etiologia seja de
natureza emocional, a terapia deve tentar curar esta leso local. Tal paciente
198 / Franz Alexander

requer cuidado mdico geral, manejo diettico e tratamento farmacolgico


ou at mesmo cirurgia (por exemplo, sedao ou drogas especficas como
a atropina, ou cirurgia como a vagotomia, atravs da qual a conexo entre
o sistema nervoso central e os rgos afetados pode ser bloqueada ou cortada).
A psicoterapia voltada para os fatores emocionais especficos, etiologicamente
importantes, um projeto de longo alcance e deve ser coordenada com os
demais procedimentos mdicos. Acima de tudo, ala deve ser feita no momento
oportuno.
O primeiro passo chegar a um diagnstico psicossomtico. Este essen
cialmente um diagnstico mdico, que inclui a avaliao psiquitrica completa
dos fatores da personalidade. luz destes fatores, o mdico capaz de
examinar a histria clnica na estrutura da histria da vida do paciente. Estas
entrevistas psiquitricas, por si s, no diferem das entrevistas preliminares
realizadas no incio do tratamento psicanaltico. Sua tcnica tem sido desen
volvida principalmente por psicanalistas e descrita por Felix Deutsch, Dunbar,
Fenichei e outros (61, 75, 83). D-se, por um lado, uma ateno especial
seqncia cronolgica do desenvolvimento dos sintomas e, por outro,
vida externa e condio emocional do paciente. A experincia mostra que
os sintomas orgnicos, nos quais os fatores emocionais so importantes, tm
uma histria similar de qualquer sintoma psiconeurtico. Os conflitos emocio
nais que o paciente no consegue resolver freqentemente tm uma influncia
perturbadora sobre as funes vegetativas. assim que geralmente aparecem,
pela primeira vez, os sintomas somticos. Estes primeiros sintomas podem
aparecer na primeira infncia, no perodo de latncia ou durante a adoles
cncia. Eles raramente manifestam-se, pela primeira vez, na idade adulta.
Um estudo anamnsico cuidadoso destes sintomas precursores, freqente
mente transitrios, em faixas etrias anteriores, mostra que eles se desen
volvem durante perodos de stress emocional e desaparecem com o alvio
da tenso emocional, reaparecendo, porm, sempre que surgem, com as vicissi
tudes da vida, novas situaes de conflito. Uma comparao da constelao
emocional, durante os diferentes reaparecimentos dos sintomas, ajuda a esta
belecer o padro tpico do paciente. Por exemplo: na histria de pacientes
com lcera pptica, no raro descobrir que os primeiros sintomas da parte
superior do trato gastrintestinal apareceram na infncia, quando o paciente
foi, pela primeira vez, forado a combater seus desejos de dependncia. A
dificuldade de comer, durante o desmame, pode ser realmente o primeiro
sintoma precursor; outro sintoma pode ser o vmito nervoso, nos primeiros
dias de escola, ou quando um professor, que foi finalmente aceito pela criana
(aps um perodo de dificuldades iniciais), substitudo por um outro, menos
compreensivo. Sintomas gstricos nervosos podem aparecer, numa prxima
ocasio, durante uma rdua preparao para os exames, na adolescncia e
na idade adulta, por ocasio da promoo ao primeiro emprego de responsa
bilidade. A exposio contnua a situaes perigosas e difceis, durante a
guerra, foi um dos fatores prcipitantes mais comuns de tais sintomas. Um
Medicina psicossomtica 1 199

estudo anamnsico cuidadoso s muito raramente consegue estabelecer tais


precursores, no necessariamente os de sintomas de lcera, mas os de algumas
outras manifestaes nas funes do trato gastrintestinal.
Em certos sintomas orgnicos, porm, mais difcil encontrar tais antece
dentes fisiolgicos. A hipertenso essencial geralmente descoberta na idade
adulta. Com base em estudos psicossomticos, podemos supor, porm, que
uma sensibilidade do sistema vascular aos estmulos emocionais pode ter estado
presente muito antes de desenvolver-se a doena real. Um longo perodo
de presso sangnea oscilante, no qual a presso sistlica est, de tempos
em tempos, elevada, tem sido repetidamente observado em pacientes jovens
sob cuidado psicanaltico. Pacientes hipertensos freqentemente relatam uma
mudana em seu comportamento, uma mudana de acessos freqentes de
clera para uma propenso a exercer um controle maior do que o normal
sobre os impulsos agressivos. bastante provvel, que o perodo preliminar
de presso sangnea oscilante comece, mais cedo ou mais tarde, aps ter
ocorrido esta mudana na personalidade. Sob a influncia crnica desta cons
tante estimulao emocional do sistema vascular, os sintomas reguladores
perdem, gadualmente, sua flexibilidade e a presso sangnea comea a man
ter-se num nvel mais alto. A estabilizao final, num nvel elevado, s pode
ocorrer aps haver alteraes orgnicas definidas.
importante que o mdico esteja familiarizado com todos estes fatos,
a fim de obter uma histria confivel. Devido natureza dos estudos anamnsicos, os dados exatos do passado raramente podem ser obtidos com preciso
e confiana plenas. O mdico tem de interpretar as recordaes do paciente
na estrutura do seu desenvolvimento emocional que, geralmente, pode ser
reconstrudo, com uma preciso muito maior do que a histria dos sintomas
e queixas isolados. Esta reconstruo, porm, requer um conhecimento com
pleto de psicodinmica, da mesma forma que um diagnstico fsico requer
um conhecimento exato de anatomia, fisiologia e patologia.
Aps terem sido feitos os diagnsticos de personalidade e somtico, em
estreita relao um com o outro, pode ser formulado um plano de tratamento.
desnecessrio explicar que, em todos os casos nos quais os sintomas locais
requerem cuidado imediato, tais como uma presso sangnea perigosamente
elevada, lceras que sangram, sintomas txicos nos casos da tireide, ou
uma hiperglicemia no controlada no caso de diabete, a primeira exigncia
o alvio dos sintomas apresentados. As medidas de urgncia tm prioridade
sobre as medidas psicoteraputicas de longo alcance, voltadas para os fatores
etiolgicos bsicos.
impossvel estabelecer normas rgidas no que se refere ao momento
em que a psicoterapia deve ser iniciada. Num grande nmero de casos, o
manejo mdico dos sintomas locais e a psicoterapia podem ser realizados
simultaneamente. Em outros casos, a psicoterapia deve ser adiada at que
os distrbios fisiolgicos do paciente tenham melhorado, com a ajuda do
manejo mdico. importante entender que as medidas psicoteraputicas
200

/ Franz Alexander

compreensivas, que abordam os fatores emocionais fundamentais, tendem


a levar a aumentos transitrios da tenso emocional e podem, portanto, preci
pitar exacerbaes dos sintomas somticos. Em todas as formas do tipo revela
dor de psicoterapia, o mdico tenta expor novamente o ego do paciente
situao de conflito original. O psicanalista experiente far isto apenas gra
dualmente, aliviando, constantemente, a capacidade do ego de lidar com
o conflito; no entanto, mesmo numa psicoterapia bem conduzida, inevitvel
o aparecimento de conflitos emocionais transitrios, que podem agravar os
sintomas somticos. Uma estreita cooperao entre o psicoterapeuta e o espe
cialista mdico , portanto, imperativa. A psicoterapia, conduzida nestes casos
sem a cooperao do especialista mdico, deve ser considerada como terapia
selvagem.1 O clnico da equipe deve ter sempre em mente que, em todos
os casos nos quais os fatores emocionais exercem uma influncia causal, as
medidas dirigidas para as manifestaes locais da doena no podem obter
mais do que um alvio sintomtico. Ele deve, portanto, cooperar plenamente
com o psiquiatra, no estabelecimento das condies somticas sob as quais
a psicoterapia pode ser realizada com segurana. Tratei um caso de colite
ulcerativa que exigiu cooperao no ajustamento constante da medicao,
de acordo com as oscilaes emocionais do paciente durante a psicoterapia.
Ao invs de interromper a psicoterapia quando apareceram sinais de alerta,
tais como o aumento da freqncia de evacuaes, a sedao e uma maior
dosagem de atropina protegeram o paciente dos efeitos nocivos do aumento
das tenses emocionais, que ocorrem, inevitavelmente, durante a anlise.
Nos casos de colite ulcerativa, a fraqueza do ego tem sido enfatizada
por vrios autores (Lindemann; Daniels - 141, 56, 57, 58). Esta observao
tem sido corroborada na nossa srie de casos no Chicago Institute for Psychoa
nalysis. Muitos destes pacientes tm uma tendncia para a projeo paranide:
alguns deles pertencem ao grupo das psicoses borderline. , portanto, de
fundamental importncia que o psicoterapeuta avalie at que ponto ele pode
sobrecarregar o ego, com a revelao dos impulsos reprimidos. Em muitos
casos, uma terapia de apoio superficial obtm sucesso no alvio dos sintomas,
ao passo que a terapia profunda, compreensiva, pode levar a um agravamento
da doena ou precipitar um episdio psictico. Ao proporcionar uma terapia
de apoio, o mdico deve estar ciente da situao de conflito fundamental,
a fim de adotar a abordagem correta. Em muitos casos, ajudar o paciente
a diminuir o conflito em relao s suas tendncias regressivas e permitir-lhe
repudiar as responsabilidades, sem sentimentos de culpa, pode estabilizar
0 trato intestinal. Isto, claro, no significa que o problema de personalidade
tenha sido resolvido. A doena orgnica, porm, pode ser controlada por
estas medidas psicoteraputicas relativamente simples.
1 A prtica da psicoterapia por leigos tem , conseqentem ente, srias limitaes e o psicotera
peuta leigo, assim como um clnico independente, nesta era da m edicina psicossom tica, logo
pertencer ao passado.

Medicina psicossomtica / 201

Atualmente, s conhecemos o background psicodinmico de poucos dis


trbios vegetativos. No mapa do conhecimento etiolgico, as reas no repre
sentadas graficamente so consideravelmente maiores do que as exploradas
e, para preencher estas lacunas, so necessrios novos estudos psicossomticos.
Tem-se enfatizado que em condies orgnicas graves freqentemente
necessrio concentrar-se, em primeiro lugar, nos sintomas apresentados e
limitar a psicoterapia a uma abordagem de apoio. No importa o quo impor
tantes essas medidas teraputicas possam ser, do ponto de vista prtico; deve-se
ter em mente que os problemas fundamentais da personalidade s podem
ser resolvidos por meio da terapia psicanaltica sistemtica, voltada para a
resoluo dos conflitos bsicos. O mdico deve estar ciente do fato de que
este propsito nem sempre pode ser atingido. Os sintomas orgnicos, qualquer
que seja sua origem, freqentemente canalizam as tendncias inconscientes
alheias ao ego; eles so usados, secundariamente, para a expresso destas
tendncias.2 Os sintomas orgnicos podem evitar que o paciente desenvolva
sintomas mais severos no nvel psicolgico. Portanto, a melhora dos sintomas
orgnicos freqentemente apresenta um novo problema para o ego: encontrar
um novo meio de vazo para as tendncias antes aliviadas pelos sintomas
orgnicos. No raro ver, em casos de colite ulcerativa e, com menor freqn
cia, em pacientes com lcera pptica, que a melhora na condio orgnica
seguida de uma exacerbao severa dos sintomas psicolgicos. O paciente
que expressa o seu impulso para a restituio ou para tendncias destrutivas
hostis por meio da diarria desprovido deste meio de vazo, quando seus
sintomas diminuem. Seu ego, se ainda incapaz de lidar com estas tendncias,
recorre projeo na forma de iluses paranides. De modo similar, quando
melhoram os sintomas gstricos dos pacientes com lcera pptica, estes pacien
tes podem ter de enfrentar suas tendncias dependncia, na sua forma
original, como o anseio de receber ajuda e amor das pessoas das quais eles
dependem. s vezes, o ego no capaz de aceitar estes desejos de dependncia
e destes se defende por meio da projeo, de acordo com a frmula freudiana:
Eu no o amo, eu o odeio, eu o odeio ele me odeia . Deste modo, surge
a situao intrincada em que o paciente, aliviado de seus sintomas gstricos,
comea a mostrar uma tendncia paranoide que interfere nos seus relaciona
mentos pessoais.
Deve-se ter em mente, que cada sintoma orgnico tem um significado
emocional para o paciente, do qual o ego tira proveito para o alvio dos
conflitos emocionais. Freqentemente, o simples fato de estar organicamente
doente um elemento importante na rea emocional de um paciente neurtico.
Ele permite a regresso a uma atitude mais dependente, infantil. A cura
de sua doena cria um novo problema. Ela aumenta suas responsabilidades,
priva-o de um pretexto para a regresso. Ele precisa, ento, encontrar algum
2 Esta questo tem sido enfatizada por K. M enninger ("T he Choice of the Lesser Evil ,
in M an A gainst Himself. Ne Y ork, H arcourt, Brace and C om pany, 1938).

202 I Franz Alexander

substituto para a lacuna emocional que o desaparecimento dos sintomas org


nicos deixou. O desejo consciente do paciente de ser aliviado dos sintomas
orgnicos no pode ser considerado inteiramente no seu valor aparente. Cons
cientemente, ele quer ser curado, mas suas necessidades neurticas so, fre
qentemente, melhor atendidas pela doena. O psicoterapeuta experiente,
portanto, tem conhecimento dos problemas emocionais criados pelo desapare
cimento dos sintomas orgnicos.
Este duplo aspecto da doena sofrimento e gatificao da dependncia
de particular importncia na nossa era de departamentalizao da prtica
mdica. O mesmo paciente pode ficar curado do ponto de vista clnico e
permanecer doente do ponto de vista psiquitrico. O mdico que cuidou
do aspecto orgnico do problema acha que est certo ao dar alta ao paciente,
que ele acredita estar curado e considera os sintomas neurticos, surgidos
recentemente, como uma doena distinta e independente, que no pertence
rea de sua responsabilidade. A abordagem psicossomtica chama a ateno
para o fato de que os problemas do paciente no podem ser divididos em
fsicos e mentais; eles devem ser tratados na sua totalidade. Entretanto, a
abordagem psicoteraputica e a somtica requerem ambas especialistas alta
mente treinados, que no conseguem dominar igualmente bem estas duas
tcnicas. A nica soluo para este dilema o trabalho em equipe na terapia,
uma cooperao estreita entre os psiquiatras e os especialistas clnicos.
impossvel fazer generalizaes a respeito dos detalhes do procedimento
psicoteraputico. O conhecimento das situaes centrais de conflito emocional,
que so mais ou menos especficas nas diferentes formas de distrbios vegeta
tivos, possibilita ao terapeuta um progresso mais rpido no tratamento.
Por exemplo: freqentemente possvel aliviar um paciente de suas crises
de asma, dando-lhe oportunidade de confessar suas tendncias reprimidas
alheias ao ego, em poucas entrevistas psicoteraputicas.
O paciente com lcera pptica pode ser, s vezes, aliviado de sintomas
agudos, em poucas entrevistas, se lhe so dados meios legtimos de vazo
para os desejos dependentes passivos. O mdico pode insistir, de maneira
autoritria, que o paciente tire frias, dando-lhe assim um pretexto aceitvel
para relaxar. Uma abordagem mais sutil proporcionar um meio de vazo
para as necessidades de dependncia do paciente, na situao de transferncia.
Isto pode ser alcanado analisando a culpa e o orgulho, que so os fatores
emocionais responsveis pela represso dos anseios dependentes passivos,
ou as atitudes exigentes agressivas.
O paciente hipertenso freqentemente melhora quando sente que lhe
permitido expressar seus impulsos hostis reprimidos, durante as entrevistas,
ou quando se sente encorajado a uma maior auto-afirmao, nas situaes
ocupacionais ou em relao sua famlia. A anlise de sentimentos de culpa
e necessidades dependentes, nestes casos, contribui, consideravelmente, para
a capacidade do paciente de expressar suas tendncias de auto-afirmao
com maior liberdade e encontrar meios de vazo adequados para suas tenses.

No tratamento da artrite, o conhecimento do mdico, das constelaes


cionais especficas, pode ajudar a acelerar as remisses. Ele sabe que
paciente pode expressar o seu ressentimento associado ao ato de ajudar
iitros seus sintomas, freqentemente, diminuem. As condies ambientais,
ientemente, podem ser manipuladas e tomadas adequadas para a canalio dos impulsos hostis, atravs de canais aceitveis. O relaxamento da
10 muscular que disto resulta pode ento influenciar beneficamente os
mas.
Uma coordenao mais eficiente das medidas psicoteraputicas e som um dos grandes desafios com que se defronta a cincia mdica, nos
atuais. Enfrentar este desafio exigir um conhecimento mais preciso do
ionamento dos fatores constitucionais, emocionais e fisiolgicos, na causa
>ena.

in/ A lexa n d er

Bibliografia
. A b r a h a m , K.: Ejaculatio Praecox, Chapter 13 in Selected
Papers. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis,
1927.
2.
: Hysterical Dream States, Chapter 4 in Selected
Papers. London, Hogarth Press and Institute of Psycho-Analysis,
1927.
3.
: Manic-depressive States and the Pregenital Levels of
the Libido, Chapter 26 in Selected Papers. London, Hogarth
Press and Institute of Psycho-Analysis, 1927.
4.
: The Spending of Money in Anxiety States, Chapter
14, in Selected Papers. London, Hogarth Press and Institute of
Psycho-Analysis, 1927.
5. A b r a m s o n , D. I.: Vascular Responses in the Extrem ities of M an
in H ealth and Disease. Chicago, University of Chicago Press,
19446. A c k e r m a n , N. W., and C h i d e s t e r , L.: Accidental Self-Injury
in Children, Arch. Pediat. 5 3 :7 11, 1936.
7. A l e x a n d e r , F.: Emotional Factors in Essential Hypertension,
Psychosom. M ed. 1:17 3, 19398.
: Fundam entals of Psychoanalysis. New York, W. W.
Norton & Company, Inc., 1948.
9.
: The Influence of Psychologic Factors upon Gastro
intestinal Disturbances: A Symposium. I. General Principles,
Objectives and Preliminary Results, Psychoanalyt. Quart.
3:501, 1934.
10.
: T h e Medical Value of Psychoanalysis. New York, W.
W. Norton & Company, Inc., 1936.

u.
: Psychoanalytic Study of a Case of Essential Hyper
tension, Psychosom. Med. 1:139, 193912.
: Training Principles in Psychosomatic Medicine,
A m . J. Orthopsychiat. 16:410, 1946.
13.
: Treatment of a Case of Peptic Ulcer and Personality
Disorder, Psychosom. Med. 9:320, 1947.
14. A l e x a n d e r , F., et al.: The Influence of Psychologic Factors
Upon Gastro intestinal Disturbances: A Symposium. Psychoanalyt. Quart. 3:501, 1934.
15. A l e x a n d e r , F., and M e n n in g e r , W. C.: Relation of Persecu
tory Delusions to the Functioning of the Gastro-intestinal
Tract, /. N erv. & M ent. Dis. 84:541, 1936.
16. A l e x a n d e r , F., and P o r t i s , S. A .: A Psychosomatic Study of
Hypoglycaemic Fatigue, Psychosom. M ed. 6 :191, 1944.
1 7 . A l k a n , L.: Anatom ische O rgankrankheiten aus seelischer
Ursache. Stuttgart und Leipzig, Hippokrates-Verlag, 1930.
18. A l v a r e z , W. C.: N ervous Indigestion. New York, P. B. Hoeber,
Inc., 1930.
19.
: Ways in Which Emotion Can Affect the Digestive
Tract, J.A.M .A ., 9 2:1231, 1929.
20. B a c o n , C.: The Influence of Psychologic Factors upon Gastro
intestinal Disturbances: A Symposium. II. Typical Personality
Trends and Conflicts in Cases of Gastric Disturbance, Psychoanalyt. Quart. 3:540, 1934.
21. B a l z a c , H. de: Cousin Pons. New York, The Century Co. 1906.
22. B a r a t h , E.: Arterial Hypertension and Physical Work,
Arch. In t. M ed. 42:297, 1928.
23. B a r t e m e i e r , L. H.: A Psychoanalytic Study of a Case of
Chronic Exudative Dermatitis, Psychoanalyt. Quart. 7:216,

1938.
24. B e a c h , F. A.: H orm ones and Behavior. New York and Lon
don, Paul B . Hoeber, Inc., 1948.
2 5 . B e n e d e k , T .: Climacterium: a Developmental Phase. (To
be published in the Psychoanalytic Quarterly.)
26.
: The Psychosomatic Implications of the Primary
Unit: Mother-Child, A m . J. Orthopsychiat. 19:642, 1949.
27.
: Die ueberwertige Idee und ihre Beziehung zur
Suchtkrankheit, Internat. Ztschr. f. Psychoanal. 22:59, 1936.
28. B e n e d e k , T ., and R u b e n s t e in , B . B .: T h e Sexual Cycle in
W om en. Psychosom. Med. Monographs, Volume III, Nos. I and
II. Washington, D.C., National Research Council, 1942.
206 I

Frau/ A lex under

29- B e n ja m in , J. D., C o le m a n , J. V., and H o r n b e in , R.: A Study


of Personality in Pulmonary Tuberculosis, A m . J. O rthopsy
chiat. 18:704, 1948.
30. B e r g m a n n , G. v o n : Ulcus duodeni und vegetatives Nerven
system, Berliner Klinische Wchnschr. 50:2374, 1913.
31.
: Zum Abbau der Organneurosen als Folge Interner
Diagnostik, Deutsche M ed. Wchnschr., Leipzig, Vol. 53, No. 49,
p. 2057, 1927.
32. B

in g e r ,

C . A . L ., A

ckerm an,

N . W ., C

ohn,

A . E ., S c h r o e d e r ,

H. A ., a n d S t e e l e , J. H.: Personality in Arterial H ypertension.


N e w Y o rk , A m e r ic a n S o c ie ty fo r R e s e a r c h in P sy ch o so m a tic
P ro b le m s, 1 9 4 5 .
33. B o n d , E.: Psychiatric

Contributions to the Study of the Gas


trointestinal System, Am . J. Digest. Dis. 5:482, 1938.
34. B o o t h , G. C.: The Psychological Approach in Therapy of
Chronic Arthritis, R heum atism Vol. 1, No. 3, p. 48, 1939.
35. B r a d l e y , S. E.: Physiology of Essential Hypertension, A m . J.
M ed. 4:398, 1948.
36. B r e n n e r , C., F r ie d m a n , A. P., and C a r t e r , S.: Psychologic
Factors in the Etiology and Treatment of Chronic Headache,
Psychosom. M ed. 11:5 3, 194937. B r o h - K a h n , R. H., P o d o r e , C . J., and M ir s k y , I. A.: Uropepsin Excretion by Man. II. Uropepsin Excretion by Healthy
Men, J. Clin. Investigation 27:825, 1948.
38. B r a m , I.: Psychic Trauma in Pathogenesis of Exophthalmic
Goiter, Endocrinology 11:106, 1927.
39. B r o w n , W. L.: Biology of the Endocrine System, N ew York
M ed. J. 115:37 3, 1922.
40. B r o w n , W. T., and G i l d e a , E. A.: Hyperthyroidism and
Personality, A m . J. Psychiat. 94:59, 1937.
41. B r o w n , W. T ., P r e u , P. W., and S u l l i v a n , A. J.: Ulcerative
Colitis and the Personality, A m . J. Psychiat. 95:407, 1938.
42. B r u c h , H., and HEWELErr, E.: Psychologic Aspects of the
Medical Management of Diabetes in Children, Psychosom.
M ed. 9:205, 1947.
4 3 . C a n n o n , W. B .: Bodily Changes in Pain, H unger, Fear and
Rage. Second Edition. New York, D. Appleton & Co., 1920.
44. C a r l s o n , H . B., M c C u l l o c h , W., and A l e x a n d e r , F .: Effects
of Zest on Blood Sugar Regulation. Read by title at the A.
Research Nerv. 8c Ment. Dis., New York, December 9, 1949.
Medicina psicossomtica

/ 207

45- C a r m i c h a e l , H. T .: A Psychoanalytic Study of a Case of


Eunuchoidism, Psychoanalyt. Quart. 10:243, 1941.
4 6 . C h a d w ic k , M.: T h e Psychological Effects of M enstruation.
Nerv. & Ment. Dis. Monograph Series No. 56 . New York and
Washington, Nerv. 8c Ment. Dis. Publ. C o ., 1932.
47. C l a r k , D., H o u g h , H., and W o l f f , H . G.: Experimental
Studies on Headache. Observations on Histamine Headache, A.
Research N erv. & M ent. Dis. Proc. 15:417, 1935.
48. C o l w e l l , A. R.: Observed Course of Diabetes Mellitus and
Inferences Concerning its Origin and Progress, Arch. In t. Med.
70:523, 1942.
49. C o n r a d , A.: The Psychiatric Study of Hyper thyroid Patients,
J. N erv. & M ent. Dis. 79:505, 1934.
50. C o R iA T , I.: Sex and Hunger, Psychoanalyt. Rev. 8:375, * 9 2 1 51. C o R M iA , F., and S l i g h t , D.: Psychogenic Factors in Derma
toses, Canad. M . A. J. 33:527, 1935.
5 2 . C r i l e , G.: The Mechanism of Exophthalmic Goitre, Third
Int. Goitre Conf. and Am. A. for the Study of Goitre. Proc. 1938,
p. 1.
53. C s e r n a , I.: Adatok az Icterus Neonatorum Tanahoz, Orvosi
hetil, 67:42.
54. D a l e , H. H., and F e l d b e r c , W.: Chemical Transmitter of
Vagus Effects to Stomach, J. Physiol. 81:320, 1934.
55. D a n i e l s , G. E.: Analysis of a Case of Neurosis with Diabetes
Mellitus, Psychoanalyt. Quart. 5:513, 1936.
56.
: Psychiatric Aspects of Ulcerative Colitis, N ew Eng
land J. M ed. 226:178, 1942.
57.
: Psychiatric Factors in Ulcerative Colitis, Gastro
enterology 10:59, 1948.
58.
: Treatment of a Case of Ulcerative Colitis Associated
with Hysterical Depression, Psychosom. M ed. 2:276, 1940.
59. D a r w i n , C. R.: T h e Expression of the Em otions in M an and
Anim als. London, J. Murray, 1872.
60. D e R o b e r t is , E.: Assay of Thyrotropic Hormone in Human
Blood, J. Clin. Endocrinol. 8:956, 1948.
61. D e u t s c h , F.: Associative Anamnesis, Psychoanalyt. Quart.
8 : 354. 193962. D e u t s c h , F., and N a d e l l , R.: Psychosomatic Aspects of Der
matology with Special Consideration of Allergic Phenomena,
Nerv. Child 5:339, 1946.
208

/ Fram A lexander

63. D e u t s c h , H.: T h e Psychology of W om en, Vols. I and II. New


York, Grune & Stratton, 1944, 194564. D r a g s t e d t , L. R.: Section of the Vagus Nerves to the Stomach
in the Treatment of Peptic Ulcer, Surg ., Gynec. & Obst. 83:547,
1946.
65.
: Some Physiological Principles in Surgery of the Stom
ach, Canad. M . A . J. 56:133, 1947.
66. D r a g s t e d t , L. R., and O w e n s , F. M., Jr.: Supradiaphragmatic
Section of Vagus Nerves in Treatment of Duodenal Ulcer, Proc.
Soc. Exper. Biol. & M ed. 53:152, 1943.
67. D r a p e r , G.: The Common Denominator of Disease, A m .
J. M . Sc. 190:545, 1935.
68.
: The Emotional Component of the Ulcer Susceptible
Constitution, A n n . In t. M ed. 16:633, 1942.
69.
: H u m a n C onstitution; a Consideration of its R elation
ship to Disease. Philadelphia 8c London, W. B. Saunders Com
pany, 1924.
70. D r a p e r , G., and T o u r a i n e , G. A.: The Man-Environment
Unit and Peptic Ulcer, Arch. In t. M ed. 49:616, 1932.
71. D u n b a r , F.: Em otions and Bodily Changes. Third Edition.
New York, Columbia University Press, 1947.
72.
: M in d and Body: Psychosomatic M edicine. New York,
Random House, 1947.
73.
: Physical Mental Relationships in Illness; Trends in
Modern Medicine and Research as Related to Psychiatry, A m .
J. Psychiat. 9 1:54 1, 1934.
74.
: Psychoanalytic Notes Relating to Syndromes of
Asthma and Hay Fever, Psychoanalyt. Quart. 7:25, 1938.
75.
: Psychosomatic Diagnosis. New York, London, Paul B.
Hoeber, Inc., 1943.
76. E i n s t e i n , A., and I n f e l d , L.: T h e E volution of Physics. New
York, Simon 8c Schuster, 1938.
77. E ise n b u d , J.: The Psychology of Headache, Psychiat. Quart.
11:592, 1937.
78. E n g e l , G. L., F e r r i s , E . B., and R o m a n o , J.: Studies of Syn
cope, C incinnati J. M ed. 26:93, 1945.
79. E n g e l , G. L., and R o m a n o , J.: Studies of Syncope: IV. Bio
logic Interpretation of Vasodepressor Syncope, Psychosom.
M ed. 9:288, 1947.
80. E n g e l , G. L . , R o m a n o , J., and M c L i n , T . R . : Vasodepressor
and Carotid Sinus Syncope. Clinical, Electroencephalographic

and Electrocardiographic Observations, Arch. In t. M ed. 74:100,


194481. F a h r e n k a m p , K.: D ie psychophysischen W echselwirkungen bei
den H ypertonie-erkrankungen. Stuttgart, Hippokrates-Verlag,
19 2 6.
82. F a r q u h a r s o n , H ., and H y l a n d , H . H .: Anorexia Nervosa,
J.A .M .A . 111:10 8 5 , 1938.
83. F e n i c h e l , O.: T h e Psychoanalytic Theory of Neurosis. New
York, W. W. Norton 8c Company, Inc., 1945.
84. F e r e n c z i, S.: Disease- or Patho-Neuroses, Chapter 5 in
Further C ontributions to the Theory and T echnique of Psycho
analysis. London, Hogarth Press and the Institute of PsychoAnalysis, 1926.
85. F e r r i s , E. B ., R e i s e r , M. F ., S t e a d , W. W., and B r u s t , A. A.,
J r .: Clinical and Physiological Observations of Interrelated
Mechanisms in Arterial Hypertension, Trans. A . A m . Physi
cians 6 1:97,1948.
86. F i c a r r a , B. J . , and N e l s o n , R. A .: Phobia as a Symptom in
Hyperthyroidism, A m . J. Psychiat. 103:831, 1947.
87. F is h b e r g , A . M.: H ypertension and N ephritis. Third edition.
Philadelphia, Lea and Febiger, 1934.
88. F r e n c h , T . M.: Physiology of Behavior and Choice of Neuro
sis, Psychoanalyt. Quart. 10:561, 1941.
89. F r e n c h , T . M., A l e x a n d e r , F ., et al.: Psychogenic Factors in
Bronchial Asthm a, Parts I and II. Psychosom. Med. Monographs
IV, and II, Nos. I and II. Washington, National Research Coun
cil, 1941.
90. F r e n c h , T . M., in collaboration with J o h n s o n , A. M.: Brief
Psychotherapy in Bronchial Asthma, in Proceedings of the
Second B rief Psychotherapy Council. Chicago, Institute for Psy
choanalysis, 1944.
91. F r e n c h , T . M., and S h a p ir o , L. B.: The Use of Dream Analy
sis in Psychosomatic Research. Psychosom. M ed. 11:110 ,
194992. F r e u d , S.: The Justification for Detaching from Neurasthenia
a Particular Syndrome: the Anxiety-Neurosis, Chapter 5 in
Collected Papers, Vol. I. Second Edition. London, Hogarth
Press and the Institute of Psycho-Analysis, 1940.
93.
: Mourning and Melancholia, Chapter 8 in Collected
Papers, Vol. IV. Third Edition. London, Hogarth Press and the
Institute of Psycho-Analysis, 1946.
210 I

Franz A lexander

94- ---------: T hree C ontributions to the Theory of Sex. Nerv.


Ment. Dis. Monograph Series No. 7. New York and Washing)))
Nerv. & Ment. Dis. Publ. Co., 1930.
95 .
: W it and Its R elation to the Unconscious. New Y01
Moffat, Yard, 1916.
96. F r o m m -R e ic h m a n n , F.: Contribution to the Psychogene
of Migraine, Psychoanalyt. R ev. 24:26, 1937.
97. G a s k e l l , W . H .: Origin of Vertebrates. New York, Longmai
Green & Co., 1908.
98.
: Phylogenetic considerations, Brit. M .J. 1:720, 18H
99. G e r a r d , M. W.: Enuresis. A Study in Etiology, A m . J. Orth
psychiat. 9:48, 1939.
100. G i l l e s p i e , R . D.: Psychological Aspects of Skin Disca
Brit. J. Derm at. 50:1, 1938.
101. G o l d b l a t t , H.: Studies on Experimental Hypertension.
The Pathogenesis of Experimental Hypertension Due to Ren
Ischemia, A nn. In t. M ed. 11:69, 19B7*
102. G o ld s c h e id e r , K.: Ztschr. f. aerztl. Fortbildung, Vol. ag, No.
Seite 1, 1926 (quoted from Fahrenkamp).
103. G o o d a l l , J. S., and R o g e r s , L.: The Effects of the Emotlo
in the Production of Thyrotoxicosis, M . J. & Rec. 138:,) 1

933104. G r a h a m , J. R ., and W o l f f , H. G .: Mechanism of Migntii


Headache and Action of Ergotamine Tartrate, Arch. N ru n
& Psychiat. 39:737, 1938.
105. G r e g g , A.: The Future of Medicine, Harvard M rdit
A lu m n i B ulletin, Cambridge. Vol. 11 (October, 1936).
106. G r o e n , J.: Psychogenesis and Psychotherapy of Ulcenili
Colitis, Psychosom. M ed. 9 :15 1, 1947.
107. G u l l , W .: Anorexia Nervosa, Tr. Clin. Soc., London, 7:11
1874.
108. G u t h e i l , E.: Analysis o f a Case o f Migraine, Psychoanal3
R ev. 2 1 : 2 7 2 , 1934.
109. H a l l i d a y , J. L.: Approach to Asthma, Brit. J. M . Psychi
17:1, 1937.
110.
: "Concept of a Psychosomatic Affection, l.unti
London, 2:692, 1943.
111.
: Epidemiology and the Psychosomatic Affection;
Study in Social Medicine, Lancet, London, 2:185, 1946.
112.
: The Incidence of Psychosomatic Affection
B ritain, Psychosom. M ed. 7: 1 35, 1945.
Medicinu p su vH iiim ilii u I

113.
: Psychological Aspects of Rheumatoid Arthritis,
Proc. Roy. Soc. M ed. 35:455, 1942.
114 .
: Psychological Factors in Rheumatism: Preliminary
Study, Brit. M . J. 1:213, 264, 1937.
115.
: Psychosocial M edicine. A Study of the Sick Society.
New York, W. W. Norton & Company, Inc., 1948.
116 . H

am

G.

C .,

lexan d er,

F .,

and

a r m ic h a e l ,

H.

T .:

D y n a m ic A sp e c ts o f the P e rs o n a lity F e a tu r e s a n d R e a c tio n s


C h a ra c te r is tic o f P a tie n ts w ith G r a v e s D ise a se . P re se n te d at
the A . R e s e a r c h N e r v . 8c M e n t. D is., N e w Y o r k , D e c e m b e r 9,

1949117. H a r t m a n , H . R.: Neurogenic Factors in Peptic Ulcer, M .


Clin. N orth America 16:1357,
118. H i l l , L. B.: A Psychoanalytic Observation on Essential Hy
pertension, Psychoanalyt. Rev. 22:60, 1935.
119. H im w ic h , H. E.: A Review of Hypoglycemia, Its Physiology
and Pathology, Symptomatology and Treatment, A m . J. Digest.
Dis. 1 1 :1 , 1944.
120. H i n k l e , L. E., C o n g e r , G. A., and W o l f , S.: Experimental
Evidence on the Mechanism of Diabetic Ketosis, J. Clin. In
vestigation 28:788, 1949.
121. H i n k l e , L. E., and W o l f , S.: Experimental Study of Life
Situations, Emotions, and the Occurrence of Acidosis in a Ju
venile Diabetic, A m . J. M . Sc. 217:130 , 1949.
122. H o sk in s, R. G.: Endocrinology. Revised Edition. New York,
W. W. Norton 8c Company, Inc., 1950.
123. J a c k s o n , D. D.: The Psychosomatic Factors in Ulcerative
Colitis, Psychosom. Med. 8:278, 1946.
1 2 4 . J e l l i f f e , S. E ., and E v a n s , E .: Psoriasis as an Hysterical Con
version Symbolization, N ew York M ed. J. 1 0 4 : 1 0 7 7 , 1 9 1 6 .
125. J o h n s o n , A . M.: A Case of Migraine, in Proceedings of the
T h ird Psychotherapy Council. Chicago, Institute for Psycho
analysis, 1946.
126. J o h n s o n , A . M., S h a p ir o , L. B., and A l e x a n d e r , F.: A Pre
liminary Report on a Psychosomatic Study of Rheumatoid
Arthritis, Psychosom. M ed. 9:295, 1947.
127. Jo n e s , E.: Urethralerotik und Ehrgeiz, Internatl. Ztschr. f.
Aerztl. Psychoanal. 3:156, 1915.
128. J o s l i n , E. P., R o o t , H. F., W h i t e , P., M a r b l e , A., and B a i l e y ,
C. C.: T h e Treatm ent of Diabetes M ellitus. Eighth Edition
Philadelphia, Lea and Febiger, 1947.
212 I

Franz A lexander

12g. K a p p , F. T ., R o s e n b a u m , M., and R o m a n o , J.: Psychological


Factors in Men with Peptic Ulcers, A m . J. Psychiat. 103:700,
947130. K e p e c s , J., R o b i n , M., and B r u n n e r , M. J.: The Relation
ship of Certain Emotional States and Transudation into the
Skin. Presented at the Annual Meeting of the Am. Psychosom.
Soc. Atlantic City, April 30, 1949.
131. K in g , E. L ., and H e r r i n g , J. S.: Hypothyroidism in the
Causation of Abortion, Especially of the Missed Variety,
J.A.M .A . 113:1300, 1939.
132. K l a u d e r , J. V.: Psychogenic Aspects of Diseases of the Skin,
Arch. N eurol. & Psychiat. 33:221, 1935.
133. K n o p f , O.: Preliminary Report on Personality Studies in
30 Migraine Patients, J. Nerv. & M ent. Dis. 82:270, 400, 1935.
134. K r o n f e l d , A.: Oesophagus-Neurosen, Psychotherapeut.
Praxis 1:2 1, 1934.
135. L a s g u e , C.: On Hysterical Anorexia, M ed. Tim es and Gaz.
2:265, 1873.
136. L e v e y , H. B .: The Influence of Psychologic Factors upon
Gastro-Intestinal Disturbances. A Symposium. IV. Oral Trends
and Oral Conflicts in a Case of Duodenal Ulcer, Psychoanalyt.
Quart. 3:574, 1934.
137. L e v in e , M.: The Influence of Psychologic Factors upon
Gastro-Intestinal Disturbances. A Symposium. V. Pregenital
Trends in a Case of Chronic Diarrhea and Vomiting, Psycho
analyt. Quart. 3:583, 1934.
138. L e w i s , N. D. C.: Psychoanalytic Study of Hyperthyroidism,
Psychoanalyt. R ev. 10:140, 1923.
139.
: Psychological Factors in Hyperthyroidism, M . J. ir
Rec. 12 2:12 1, 1925.
140. L id z , T .: Emotional Factors in the Etiology of Hyperthy
roidism, Psychosom. M ed. 11:2 , 1949.
141. L in d e m a n n , E.: Psychiatric Problems in Conservative Treat
ment of Ulcerative Colitis, Arch. N eurol, ir Psychiat. 53:322,
1945142. L o n g , C. N. H.: Conditions Associated with Secretion of
Adrenal Cortex, Federation Proc. 6:461, 1947.
143. L o r a n d , S.: Psychogenic Factors in a Case of Angioneurotic
Edema, J. M t. Sinai Hosp. 2:231, 1936.
14 4 . M a h l , G. F.: Effect of Chronic Fear on the Gastric Secretion
of H CL in Dogs, Psychosom. Med. 1 1 : 3 0 , 19 4 9 .

G.: Le facteur motionnel dans la pathognie des


tts hyperthyrodiens, A n n . md. 9:81, 1921.
146. M a r b e , K.: Praktische Psychologie der Unfaelle u n d Betriebsschaeden. Muenchen-Berlin, R. Oldenbourg, 1926.
1 4 7 . M a r c u s s e n , R. M ., and W o l f f , H. G.: Therapy of Mi
graine, J.A .M .A . 139:198, 1949.
148. M a r k e e , J. E., S a w y e r , C. H ., and H o l l i n s h e a d , W. H .:
Andrenergic Control of the Release of Luteinizing Hormone
from the Hypophysis of the Rabbit, R ecent Progr. H orm one
Research 2 :117 , 1948.
149. M a s l o w , A.: The Role of Dominance in the Social and
Sexual Behavior of Infra-Human Primates: III. A Theory of
Sexual Behavior of Infra-Human Primates, /. Genet. Psychol.
48:310, 1936.
150. M e y e r , A ., B o l l m e i e r , L. N., and A l e x a n d e r , F.: Correla
tion between Emotions and Carbohydrate Metabolism in Two
Cases of Diabetes Mellitus, Psychosom. M ed. 7:335, 1945151. M e a d , M .: M ale and Female. New York, William Morrow &
Company, 1949.
1 5 2 . M e n n in g e r , K.: Emotional Factors in Hypertension, Bull.
M enninger Clin. 2 :7 4 , 19 3 8 .
153.
: Polysurgery and Polysurgical Addiction, Psycho
analyt. Quart. 3:173, 1934154. M e n n in g e r , K., and M e n n in g e r , W. C.: Psychoanalytic
Observations in Cardiac Disorders, A m . H eart J. 11:10 ,
1936.
155. M e y e r , K., P r u d d e n , J. F., L e h m a n , W. L ., and S t e in b e r g , A.:
Lysozyme Activity in Ulcerative Alimentary Disease. I. L y
sozyme in Peptic Ulcer, A m . J. M ed. 5:482, 1948.
156. M e y e r , K., G e l l h o r n , A., P ru d d e n , J. F., L e h m a n , W. L ., and
S t e in b e r g , A.: Lysozyme Activity in Ulcerative Alimentary
Disease. II. Lysozyme Activity in Chronic Ulcerative Colitis,
A m . J. M ed. 5:496, 1948.
157. M i l l e r , M . L.: Psychodynamic Mechanisms in a Case of
Neurodermatitis, Psychosom. Med. 10:309, 1948.
158.
: A Psychological Study of a Case of Eczema and a
Case of Neurodermatitis, Psychosom. M ed. 4 :8 2 , 19 4 2 .
15g. M ir s k y , I. A.: Emotional Factors in the Patient with Dia
betes Mellitus, Bull. M enninger Clin. 12:187, 1948.
160.
: Emotional Hyperglycemia, Proc. Central Soc. Clin.
Research 1 9 :7 4 , 19 4 6 .

14 5 - M a r a n o n ,

214

/ Franz A lexander

161.
: The Etiology of Diabetic Acidosis, J.A.M .A . n 8 :
690, 1942.
162.
: Some Considerations of the Etiology of Diabetes
Mellitus in Man, Proc. A m . Diab. A . 5 :117 , 1945.
163. M ir s k y , I. A., B l o c k , S., O s h e r , S., and B r o h - K a h n , R. H.:
Uropepsin Excretion by Man; I. The Source, Properties and
Assay of Uropepsin, J. Clin. Investigation 27:818, 1948.
164. M i t t e l m a n n , B.: Psychogenic Factors and Psychotherapy
in Hyperthyreosis and Rapid Heart Imbalance, J. Nerv. &
M ent. Dis. 77:465, 1933.
165. M i t t e l m a n n , B., and W o l f f , H. G.: Emotions and Gastro
duodenal Function: Experimental Studies on Patients with
Gastritis, Duodenitis and Peptic Ulcer, Psychosom. M ed. 4:5,
1942.
166. M o h r , F.: Psychophysische Behandlungsm ethoden. Leipzig,
Hirzel, 1925.
167. M o n t a g u , M . F. A s h l e y : Adolescent Sterility. Springfield,
Charles C. Thomas, 1946.
168. M o s c h c o w it z , E.: Biology of Disease. Mt. Sinai Hospital
Monograph No. 1. New York, Grune 8c Stratton, 1948.
169.
: Hypertension: Its Significance, Relation to Arteri
osclerosis and Nephritis and Etiology, Am . J. M . Sc. 158:668,
*919170.
: The Nature of Graves Disease, Arch. In t. Med.
46:610, 1930.
171. M otor Vehicle Traffic Conditions in the U.S. Part 6, p. 4.
75th Congress, 3rd Session, House Document 462, Part 6, Wash
ington, D.C., 1938.
172. M u e l l e r , O .: Die Kapillaren der M enschlichen Koerperoberflaeche in Gesunden u n d K ranken Tagen. Stuttgart, Ferdi
nand Enke, 1922.
173. M u r r a y , C. D.: A Brief Psychological Analysis of a Patient
with Ulcerative Colitis, J. Nerv, ir M ent. Dis. 72:617, 1930.
174.
: Psychogenic Factors in the Etiology of Ulcerative
Colitis and Bloody Diarrhea, A m . J. M . Sc. 180:239, ^ S 0175. N e c h e l e s , H.: A Theory on Formation of Peptic Ulcer,
A m . J. Digest. Dis. and N u tritio n 4:643, 1937.
176. O r r , D.: Pregnancy Following the Decision to Adopt,"
Psychosom. M ed. 3:441, 19 4 1 .
177. P a g e , I. H., and C o r c o r a n , A. C .: Arterial H ypertension.
Chicago, The Year Book Publishers, 1945.

178. P a l m e r , W. L.: Fundamental Difficulties in the Treatment


of Peptic Ulcer, J.A .M .A . 101:1604, 1933.
179. P e r l o f f , W . H.: Role of the Hormones in Human Sexual
ity, Psychosom. Med.. 11:13 3 , 1 949180. PODORE, C. J., B r o h -K a h n , R. H., and M ir s k y , I. A.: Uropep
sin Excretion by Man. III. Uropepsin Excretion by Patients with
Peptic Ulcer and Other Lesions of the Stomach, J. Clin. Investi
gation 27:834, 1948.
181. P o R T is, S. A.: Idiopathic Ulcerative Colitis; Newer Concepts
Concerning Its Cause and Management. J.A .M .A . 139:208,
1949182. P o r t i s , S. A., and Z it m a n , I. H.: A Mechanism of Fatigue in
Neuro-psychiatric Patients, J.A .M .A . 121:569, 1943.
183. P r a t t , J. P .: Sex Functions in Man, Chapter 24 in Sex and
Internal Secretions. Edited by E. Allen. Second Edition. Balti
more, The Williams and Wilkins Company, 193g.
184. R a h m a n , L., R ic h a r d s o n , H. B., and R i p l e y , H. S.: Ano
rexia Nervosa with Psychiatric Observations, Psychosom. M ed .
1 :335 ! 939185. R a w s o n , A. T .: Accident Proneness, Psychosom. M ed. 6:88,
944186. R e n n ie , T . A. C., and H o w a r d , J. E.: Hypoglycemia and
Tension-Depression, Psychosom. M ed. 4:273, 1942.
187. R ic h a r d s o n , H. B.: Simmonds Disease and Anorexia Ner
vosa, Arch. In t. M ed. 63:1, 1939.
188. R i c h t e r , K. M.: Some New Observations Bearing on the
Effect of Hyperthyroidism on Genital Structure and Function,
J. M orphol. 74:375, 1944.
189. R is e m a n , J. E. F., and W e is s , S.: Symptomatology of Arterial
Hypertension, A m . J. M . Sc. 180:47, 193190. R o m a n o , J., and C o o n , G. P.: Physiologic and Psychologic
Studies in Spontaneous Hypoglycemia, Psychosom. Med- 4:
283, 1942.
191. R o m a n o , J., and E n g e l , G. L.: "Studies of Syncope. III. The
Differentiation between Vasodepressor Syncope and Hysterical
Fainting, Psychosom. M ed. 7:3, 1945.
192. R o m a n o , J., E n g e l , G. L., W e b b , J. P., F e r r i s , E . B ., R y d e r ,
H . W ., a n d B l a n k e n h o r n , M . A .: S y n c o p a l R e a c tio n s d u r in g
S im u la te d E x p o s u r e to H ig h A lt it u d e in D e co m p re ssio n C h a m

ber, W ar M ed. 4:475, 1943.


193. R o s e n , H ., and L id z , T .: Emotional Factors in the Precipi
216 I

Franz A lexander

tation of Recurrent Diabetic Acidosis, Psychosom. M ed. 11 : s 1 1 ,


1949194. R o s e n b a u m , M.: Psychogenic Headache, C incinnati J.
Med. 28 :7, 1947.
195. R o s e n b a u m , M., and K a p p , F. T .: Psychosomatic Confer
ence of the Cincinnati General Hospital. Case No. 141, Ulcera
tive Colitis, Dis. Nerv. System 8:345, 1947.
196. Ross, W . D.: The Person with Ulcerative Colitis, Canad.
M .A.J. 58:326, 1948.
197. R u b e n s t e in , B. B.: Functional Sterility in Women, Ohio
State M .J. 35:1066, 1939.
198.
: The Vaginal Smear-Basal Body Temperature Tech
nic and Its Application to the Study of Functional Sterility
in Women, Endocrinology 27:843, 1940.
199. R u e s c h , J . , C h r i s t i a n s e n , C ., H a r r i s , R . E., D e w e e s , S.,
J a c o b s o n , A., and L o e b , M. B.: D uodenal Ulcer. A Sociopsychological Study of Naval Enlisted Personnel and Civilians. Berke
ley and Los Angeles, University of California Press, 1948.
200. R u e s c h , J . , C h r i s t i a n s e n , C ., P a t t e r s o n , L . C ., D e w e e s ,
S., J a c o b s o n , A., in cooperation with S o l e y , M. H.: Psycho
logical Invalidism in Thyroidectomized Patients, Psychosom.
M ed. 9:77, 1947.
201. S a d g e r , J.: Ueber sexualsymbolische Verwertung des Kopf
schmerzes, Zentralbl. f. Psychoanal. 2:190, 19 11/12 .
202. S a u l , L. J.: Hostility in Cases of Essential Hypertension,
Psychosom. M ed. 1:15 3, 1939203. S a u l , L . J., and B e r n s t e in , C.: The Emotional Settings of
Some Attacks of Urticaria, Psychosom. M ed. 3:349, 1941.
204. S a w y e r , C. H., M a r k e e , J. E., and T o w n s e n d , B. F.: Choli
nergic and Andrenergic Components in the Neurohumoral Con
trol of the Release of L H in the Rabbit, Endocrinology 44:18,
>949205. S c a r b o r o u g h , L. F.: Neuro-Dermatitis from a Psychosomatic
Viewpoint, Dis. N erv. System 9:90, 1948.
206. S c h i e l e , B . C., and B r o z e k , J.: Experimental Neurosis Re
sulting from Semistarvation in Man, Psychosom. M ed. 10:31,
1948.
207. S ch m ie d , M.: Esstoerung und Verstimmung vor dem dritten
Lebensjahr, Ztschr. f. Psychoanal. Paed. 10:241, 1936.
208. S c h u l z e , V. E., and S c h w a b , E. H.: Arteriolar Hyperten
sion in the American Negro, A m . H eart J. 11:66, 1936.

2og. S e i d e n b e r g , R.: Psychosexual Headache, Psychiat. Quart.


21:351 1947210. S e l in s k y , H.: Psychological Study of the Migrainous Syn
drome, B ull. N ew York Acad. M ed. 15:757, 1939*
211. S e l y e , H.: The General Adaptation Syndrome and the
Diseases of Adaptation, /. Clin. Endocrinol. 6 :117, 1946.
212. S ilb e r m a n n , I. S .: Experimentelle Magen-Duodenalulcuserzeugung durch Scheinfuettern nach Pavlov, Zentralbl. f.
Chir. 54:2385, 1927.
213. S m ith , H. W.: Lectures on the K idney. Lawrence, University
of Kansas Press, 1943.
214. S m it h , H. W., G o l d r i n g , W., and C h a s is , H.: Role of the
Kidney in the Genesis of Hypertension, B ull. N ew York Acad.
M ed. 19:449, 1943.
215. SOFFER, L. J., VOLTERRA, M., G a BRILOVE, J. L., POLLACK, A.,
and J a c o b s , M.: Effect of Iodine and Adrenalin on Thyro
tropin in Graves Disease and in Normal and Thyroidectomized
Dogs, Proc. Soc. Exper. Biol. & M ed. 64:446, 1947.
216. S o s k in , S., and L e v i n e , R.: Carbohydrate M etabolism . Chi
cago, University of Chicago Press, 1946.
217. S o u l e , S. D.: A Study of Thyroid Activity in Normal Preg
nancy, A m . J. Obst. & Gynec. 23:165, 1932.
218. S p e r l i n g , M.: Psychoanalytic Study of Ulcerative Colitis in
Children, Psychoanalyt. Quart. 15:302, 1946.
219. S q u ie r , R., and D u n b a r , F.: Emotional Factors in the Course
of Pregnancy, Psychosom. M ed. 7:16 1, 1946.
220. S t o k e s , J. H.: The Nervous and Mental Component in
Cutaneous Disease, Pennsylvania M .J. 35:229, 1932.
221. S t o k e s , J. H., and B e e r m a n , H.: Psychosomatic Correlations
in Allergic Conditions: a Review of Problems and Literature,
Psychosom. M ed. 2:438, 1940.
222. S u l l i v a n , A. J., and C h a n d l e r , C . A.: Ulcerative Colitis of
Psychogenic Origin, Yale J. Biol. & M ed. 4:779, 1932.
223. S za sz, T . S .: Factors in the Pathogenesis of Peptic Ulcer,
Psychosom. M ed. 11:300, 1949.
224.
: Psychosomatic Aspects of Salivary Activity. I. Hy
persalivation in Patients with Peptic Ulcer. (To be published
in Proc. of the A . for Research in N erv. & M ent. Dis.)
225.
: Psychosomatic Aspects of Salivary Activity. II. Psy
choanalytic Observations Concerning Hypersalivation. (To be
published.)
218 I

Franz A lexander

226.
: Psychiatric Aspects of Vagotomy. A Preliminary Re
port, A n n . In t. M ed. 28:279, 1948.
227.
: Psychiatric Aspects of Vagotomy. II. A Psychiatric
Study of Vagotomized Ulcer Patients with Comments on Prog
nosis, Psychosom. M ed. 11:18 7 , 1949.
228.
: Psychiatric Aspects of Vagotomy. III. The Problem
of Diarrhea after Vagotomy. (To be published in /. N erv. &
M ent. Dis.)
229.
: Psychiatric Aspects of Vagotomy. IV. Phantom Ulcer
Pain, Arch. N eurol. & Psychiat. 62:728, 1949.
2 3 0 . S zasz, T . S., K i r s n e r , J. B., L e v i n , E., and P a l m e r , W . L . :
"T h e Role of Hostility in the Pathogenesis of Peptic Ulcer:
Theoretical Considerations with the Report of a Case. Psycho
som. M ed. 9:331, 1947.
2 3 1 . S z o n d i , L . , and L a x , H.: ber die Alimentre Glykmische
Reaktion bei Neurasthenie, Ztschr. f. d. Gesamte E xperim en
telle M edizin, 6 4 : 2 7 4 , 1 9 2 9 .
2 3 2 . T a l b o t , N. B ., S o b e l , E. H., B u r k e , B . S ., L i n d e m a n n , E.,
and K a u f m a n , S. B .: Dwarfism in Healthy Children: Its Pos
sible Relation to Emotional, Nutritional and Endocrine Dis
turbances, N ew England J. M ed. 236:783, 1947.
233. T a u b e r , E. S., and D a n i e l s , G. E.: Further Observations on
Androgenic Hormones and Psychic Conflict, Psychosom. M ed.
1 1 : 1 4 0 , 19 4 9 .
a y l o r , H.: Gastroscopy, Its History, Technique, and Clin
ical Value with Report on 60 Cases, Brit. J. Surg. 24:469, 1937.
235. T o u r a i n e , G. A., and D r a p e r , G.: The Migrainous Pa
tient, /. N erv. & M ent. Dis. 80:1, 183, 1934.
236. U o t i l a , . U .: On the Role of the Pituitary Stalk in the
Regulation of the Anterior Pituitary, with Special Reference to
the Thyrotropic Hormone, Endocrinology 25:605, 1939.
237. V a n d e r H e i d e , C.: "A Study of Mechanisms in Tw o Cases
of Peptic Ulcer, Psychosom. M ed. 2:398, 1940.
238. W a l l a c e , H. L . : Hyperthyreoidism: A Statistical Presenta
tion of its Symptomatology, E dinburgh M .J. (N.S.) 38:578,
19 3
239. W e b e r , H.: The Psychological Factor in Migraine, Brit. J.
M ed. Psychol. 12 :15 1, 1932.
240. W e i s s , E.: Cardiospasm: A Psychosomatic Disorder, Psy
chosom. M ed. 6 :5 8 , 1944.

234. T

1 *

241* --------- : Psychosomatic Aspects of Hypertension, J.A.M .A .


120:1081, 1942.
242. W e i s s , E ., and E n g l i s h , O. S.: Psychosomatic M edicine.
Second Edition. Philadelphia and London, W . B. Saunders
Company, 1949.
243. W e i s s , E d o a r d o : Psychoanalyse eines Falles von Nervoesem
Asthma, Internat. Ztschr. f. Psychoanal. 8:440, 1922.
2 4 4 . W e i s s , S.: The Interaction between Emotional States and
the Cardiovascular System in Health and in Disease, Contribu
tions to the Medical Sciences in Honor of Dr. Emanuel Libman
3:1181,1932.

245. W e is s , S., and E l l i s , L. B.: "T h e Quantitative Aspects and


Dynamics of the Circulatory Mechanism in Arterial Hyperten
sion, A m . H eart J. 5:448, 1930.
246. W e s t p h a l , K.: Untersuchungen zur Frage der nervoesen
Entstehung peptischer Ulcera, Deutsch. Arch. f. K lin. M ed.
1 14:327, 1914.
247. W h i t e , B. V., C o b b , S., and J o n e s , C . M.: M ucous Colitis.
Psychosom. Med. Monogr. I. Washington, D.C., National Re
search Council, 1939.
248. W h i t e , W. A.: T h e M eaning of Disease. Baltimore, Williams
& Wilkins, 1926.
249. W il d e r , J . : Psychological Problems in Hypoglycemia, Am .
J. Digest. Dis. 10:428, 1943.
250. W i l k i n s , L., and F l e i s c h m a n n , W .: Sexual Infantilism in
Females; Causes, Diagnosis and Treatment, J. Clin. Endocrinol.
4:306, 1944.
251. W i l s o n , G. W .: The Influence of Psychologic Factors upon
Gastro-intestinal Disturbances: A Symposium. III. Typical
Personality Trends and Conflicts in Cases of Spastic Colitis,
Psychoanalyt. Quart. 3:558, 1934.
252. W i n k e l s t e i n , A.: A New Therapy of Peptic Ulcer," A m . J.
M. Sc. 185:695, 1933.
253. W i t t k o w e r , E.: Studies on the Influence of Emotions on
the Functions of the Organs Including Observations in Normals
and Neurotics, J. M ent. Sc. 81:533, 1935.
254.
: Ulcerative Colitis: Personality Studies, Brit. M .J.
2:1356, 1938.
2 5 5 . W o l b e r g , L. R.: Psychosomatic Correlations in Migraine:
Report of a Case, Psychiat. Quart. 19 :6 0 , 1 9 4 5 .
220

I Fran 1 Alexander

256. W o l f e , T .: "Dynamic Aspects of Cardiovascular Symptoma


tology, A m . J. Psychiat. 91:563, 1934.
257. W o l f f , H. G.: Personality Features and Reactions of Sub*
jects with Migraine, Arch. N eurol, * Psychiat. 37: 895, 1937.
258. W o l f f , H. G., and W o l f , S.: Studies on a Subject with a
Large Gastric Fistula; Changes in the Function of the Stoma< I
in Association with Varying Emotional States, Tr. A. Am .
Physicians 5 7 :115 , 1942.
259. W u l f f , M.: Ueber einen Interessanten Oralen Symptomenkomplex und seine Beziehung zur Sucht, Internat. Ztschr. f.
Psychoanal. 18:281, 1932.
260. Z w e i g , S.: Die H eilung durch den Geist (M ental H ealen).
Leipzig, Insel-Verlag, 1931.

Medicina pilconHomilllcii I

22

f "

T r c l 0B P ,ada e COm Uma n ova e bel|ssim a introduo


d e GEORGE POLLOCK, volta cen a um a obra clssica
C lass.ca tanto pela sntese d o s con ceitos e d as aplicaes
teraputicas na M edicina Psicossom tica co m o por ter sido
uma obra a frente d o seu tem po, fato que o s ltimos avanos
em psicobiologia tm confirm ado.
A lexander discute as possibilidades teraputicas em muitas
d o en a s crnicas, ded ican d o captulos discusso d o s
atores em ocionais nos distrbios gastrintestinais,
respiratorios, cardiovasculares e endcrinos, bem c o m o nas
o en as d e pele, na artrite reum atide e em outras d o en as
das articulaes e d o s m sculos. O s distrbios ligados s
funes sexuais nao foram e sq u e cid o s e tm um tratam ento
parte.
Este livro, reunindo con ceitos bsicos e aplicaes
teraputicas em M edicina Psicossom tica, vai ser de
enorm e valia para uma nova g e ra o d e estudantes e
profissionais d a rea d e sade.
FRANZ ALEXANDER ( 1 8 9 1-) 9 6 4 ) foi uma figura m par na
siqmatria Am ericana, tendo sido Diretor d o CHICAGO
INSTITUTE OF PSYCHOANALYSIS e Professor d e Psiquiatria
d a Universidade d e Illinois.

'Mm