Manual de electrocardiografa

y arritmias
II Electrocardiografa

Introduccin
Vectores
Eje elctrico
Las derivaciones
Despolarizacin y repolarizacin
- Isquemia
- Lesin
- Necrosis
Ergometra
- Tipos de carga
- Respuesta cronotrpica
- Respuesta presora

Introduccin
Es importante aclarar que aunque en esta seccin
se van a tratar temas de electrocardiografa elemental, se
requieren de ciertas nociones bsicas. De ninguna manera
pretendemos que sea un texto o manual completo de
electrocardiografa.

en una derivacin, sucede en todas; si una es opuesta a

la otra, el fenmeno registrado en una, se ver como en
espejo en la otra, o bien, podemos inferir que una imagen
es el espejo de lo que sucede en el lado opuesto.

Eje elctrico
Vectores
Lo primero y ms importante es entender que se
trata de un mismo fenmeno visto desde diferentes
ngulos; la despolarizacin de una clula o grupo celular
generan un dipolo, o sea, un sitio ms negativo o
positivo que otro. No hay valores absolutos, todos son
respecto de otro sitio. Todas las derivaciones (estndar,
uni o bipolares, precordiales o arbitrarias), son bipolares:
comparamos los cambios de potencial de un sitio respecto
de otro, que puede ser otro sitio en el cuerpo, o un punto
elctrico arbitrario como es la Central Terminal de Willson
que resulta de unir los potenciales de las cuatro
extremidades y que tericamente es neutro.
De acuerdo a lo anterior, todas las deriva- ciones
tienen un polo (o direccin) positivo respecto de otro
que sera ms negativo; lo que quiere decir que la polaridad
registrada en una derivacin tiene tres caractersticas
fundamentales: direccin, sentido y magnitud, que son
las que definen a los vectores.
En este sentido tenemos que considerar que la
despolarizacin del corazn es un fenmeno dinmico y
que por lo tanto toma un cierto tiempo en llevarse a
cabo. Adems, todas las derivaciones tienen lo que
podramos llamar una correspondencia: lo que sucede

Como decamos arriba, la despolarizacin del

corazn es un fenmeno dinmico y resultante de una
serie de despolarizaciones parciales (celulares o
fragmentarias celulares), y que aunque hay una resultante
global o eje elctrico, podemos determinar el mismo
de cualquier segmento del electrocardiograma; p. ej.: de
la onda P, de la primera parte de la onda P, de los primeros
milisegundos del complejo QRS, del segmento ST, de la
onda T, en fin, de lo que queramos observar o medir.
En trminos generales, el eje elctrico se
representa como precediendo el complejo, segmento
o porcin a la que nos estemos refiriendo, p. ej. : P,
delta, ST, etc.
El valor 0 del eje elctrico se considera (de
manera arbitraria) en la horizontal hacia la izquierda, y
el valor se incrementa en sentido de las manecillas del
reloj (horario), as que 90 apunta hacia abajo; despus
de los 180 se prefieren los valores negativos, as que en
vez de referirnos a 270, se habla de 90; por supuesto
no se menciona 360, sino que 0 (Fig. 1).

Electrocardiografa

Figura 1. En esta figura se puede observar el Tringulo de

Einthoven con las derivaciones estndar, los polos
que consideran y la direccin del vector, as, en DI,
el brazo izquierdo es positivo y para DII y III, la
pierna es el polo positivo. Esto permite ver claramente
la ecuacin de Einthoven: DII=DIII-DI. Al centro
aparecen las tres derivaciones unipolares
amplificadas que consideran como punto neutro (o
igual a cero) a la Central Terminal de Willson (CTW),
y partiendo de sta, hacia cada una de las
extremidades: brazo derecho: aVR, izquierdo, aVL y
pie aVF. La pequea a y la V se refieren a voltaje
amplificado, que en ingls se leen en orden inverso.
En la parte inferior de la figura 1, podemos ver el
desplazamiento de las tres derivaciones estndar
hasta hacer coincidir sus centros (equivalente a
voltaje cero), con el cero de la Central Terminal de
Willson. Esto nos ofrece una estrella con una
derivacin cada 30. Queda claro que la derivacin
que determina la horizontal es DI y la vertical,
aVF; el eje normal se sita entre estas dos (el rea
sombreada en azul).

Los ejes elctricos normales para la onda P, el

QRS y la onda T son entre 0 y 90. En cuanto al segmento
ST nos referiremos en la seccin de isquemia, lesin y
necrosis.

Las derivaciones
(estndar y precordiales)
Las derivaciones se dividen en dos grandes
grupos convencionales y uno ms que podramos calificar
como arbitrarias (registros generalmente precordiales
bipolares) utilizadas en monitores, registros de Holter,
ergometra y otros. Las derivaciones estndar ven al
corazn en un plano frontal y desde el torso; aunque los
electrodos se conecten en los puos y los tobillos, se
debe pensar que el registro es desde los hombros y las
caderas; de la misma manera se considera que el corazn
es una pila cambiante, ya que genera diferencias
vectoriales de potencial, sumergida en un entorno
homogneamente conductor.
Esta ltima frase es particularmente falsa -lo
sabemos- y podemos hacer las interpretaciones clnicas
necesarias: el aire es un aislante importante; si el
corazn est envuelto por los pulmones, cuando stos
estn sobredistendidos, los potenciales registrados en
la superficie corporal sern de mucho menor amplitud
(en pacientes con enfisema, el QRS es muy pequeo).
Las derivaciones estndar tienen dos
funciones o aspectos: 1) establecen el plano frontal
y 2) definen algunas de las caras del corazn. En
cuanto al plano frontal quisiera simplificar las cosas a
dos derivaciones: DI y aVF. La primera define hacia qu
lado se dirige el eje (izquierda o derecha) y la segunda,
determina si es superior o inferior (arriba o abajo).
Lo normal para los ejes de todo, es que ambas
sean positivas, o sea que el eje normal para P, QRS y T,
es que se encuentre entre 0 y 90. Si aVF es ms positiva
que DI, el eje ser ms vertical, y si por el contrario, DI

es ms positiva, ser ms horizontal, aunque en ambos

casos, hacia abajo y la izquierda, o sea, normal. En el
plano tangencial de las precordiales, no tiene sentido
la determinacin del eje; en estas derivaciones nos
interesa fundamentalmente la cara del corazn (o zona
anatmica) que queda inmediatamente por debajo de
cada una de ellas. Las diferentes caras del corazn
guardan una relacin anatmica con las diferentes
derivaciones, incluyendo las seis precordiales, y se
resumen en la siguiente tabla 1:
Tabla 1. Relacin de derivaciones y caras del ventrculo izquierdo.

Grupo de derivaciones
DI, VL, y V6
V5 y V6
V1 y V2
V3 a V5
DII, DIII y VF
Espejo de V1-3

Cara o zona cardiaca

Lateral alta
Lateral
Septal
Anterior
Diafragmtica
Posterior

Respecto de las derivaciones precordiales es

muy importante mencionar las dificultades tcnicas que
pueden presentar. Si bien el registro de las derivaciones
estndar no representa problemas (ya que los electrodos
se colocan en los tobillos y muecas), las derivaciones
precordiales cambian notablemente en funcin al sitio
en donde se coloc el electrodo correspondiente; para
poder valorar la evolucin electrocardiogrfica
precordial, es recomendable marcar los sitios de registro
para evitar variantes debido a la tcnica utilizada.

Electrocardiografa

Despolarizacin y repolarizacin
El dipolo de activacin que se registra en el ECG de
superficie es el producto envolvente de una serie de pequeos
dipolos que parten de la despolarizacin celular. Ahora vamos a
considerar la despolarizacin de un solo segmento de la pared
ventricular, que por razones de espesor y volumen el ventrculo
derecho no tiene manifestaciones importantes, as que
hablaremos slo del ventrculo izquierdo.

El vector de despolarizacin se dirige de

endocardio (donde se encuentra toda la red de tejido de
Purkinje) a epicardio, mientras que el vector de
repolarizacin va en sentido contrario, de epicardio a
endocardio. Esto implica que el potencial de accin del
endocardio comienza antes que el del epicardio, y que la
repolarizacin del epicardio empieza antes que la del
endocardio. En resumen, el potencial de accin del
endocardio empieza antes y termina despus: es de mayor
duracin (fig. 2).

Figura 2

Figura 2. Se representa un segmento pared del ventrculo izquierdo;

el endocardio corresponde a la porcin cncava. Aqu, el
potencial de accin es de mayor duracin (ver texto), el
vector de despolarizacin (flecha azul) es opuesto al de
repolarizacin (roja). El potencial endocrdico queda como

positivo, ya que se dirige hacia el electrodo

explorador, mientras que el potencial epicrdico ser
negativo. As la primera parte del QRS es positiva al
igual que T.

6
El potencial de accin endocrdico (
subendocrdico) representado en azul y el epicrdico en
rojo. La diferencia normal en la duracin, da como
resultado un predominio del azul (positivo) y genera una
onda T positiva asimtrica. La suma vectorial de los dos
(a la derecha), da como resultado el electrocardiograma
observado desde una derivacin epicrdica semialejada
(precordial).
Si hacemos la suma vectorial de los dos, la
resultante es el electrocardiograma. El desfase de las
despolarizaciones genera el QRS, siendo positivo en su
primera porcin ya que el vector se dirige hacia el electrodo
de registro epicrdico semialejado (derivacin
precordial); durante la fase dos del potencial de accin,
ambos sitos estn despolarizados y la resultante es cero,
dando el segmento ST sobre la lnea de base. Aunque el
vector de repolarizacin se dirige hacia el endocardio
alejndose del electrodo de registro, recordemos que su
polaridad es negativa, por lo que al alejarse genera una
onda T positiva.
Es a partir de estos principios que la isquemia,
lesin y necrosis repercuten en el ECG.
Isquemia: El efecto de la isquemia es prolongar la
duracin del potencial de accin. Si la isquemia es
subendocrdica, la suma vectorial tendr un resultado
neto en que aumenta la magnitud de T (fig. 3). Si por el
contrario, la isquemia es subepicrdica, la onda T se aplana
(se hace igual a cero) o en casos severos, negativa.

Figura 3. La isquemia subendocrdica aumenta la duracin del potencial de accin del endocardio, lo
que aumenta el voltaje de T.
Figura 3

Figura 4. En la resultante (el ECG) se observa el efecto de

la isquemia subepicrdica, en que inicialmente
aplana o neutraliza la onda T, y si es ms severa,
llega a ser negativa.
Figura 4

Electrocardiografa
Lesin: Produce una incapacidad de mantener la
despolarizacin durante la fase 2 del potencial de accin.
Esto se manifiesta como un desplazamiento del segmento
ST. Si la lesin es subendocrdica, habr un predominio
de la negatividad vectorial del epicardio y el ST ser
negativo. Si por el contrario, la lesin es subepicrdica,
el predominio ser positivo por el endocardio. El eje
elctrico del ST ( ST) seala el sitio de la lesin.

Figura 5.

Figura 5

La lesin subendocrdica da como resultado un

predominio del potencial subepicrdico (negativo),
lo que hace que el segmento ST del ECG sea
negativo. En el panel derecho se observa el efecto
contrario: la lesin subepicrdica permite un
predominio de lo positivo del endocardio, por lo
que el segmento ST ser positivo.

Necrosis: La necrosis impide la generacin del potencial

de accin. Sencillamente, la zona muerta no se
despolariza. Si sta es slo subendocrdica (que es la
zona ms alejada de la irrigacin coronaria), veremos
exclusivamente la prdida de la fase inicial del QRS, hasta
que llega a ser transmural cuando afecta ms del 50%
del espesor de la pared. Esto equivale a perder todo el
vector de despolarizacin, y por lo tanto es como si
hubiera un agujero en la pared y vemos el QRS
intracavitario ventricular izquierdo (igual que aVR): QS,
ya que todas las fuerzas se alejan.
Figura 6.

Representacin esquemtica de una zona necrosada (infartada), en la que no se genera el potencial de accin. En los bordes de la zona, el ECG de
superficie empieza con una q seguida de la RS
normales, mientras que en el sitio donde es
transmural, se registra igual que el QRS
intracavitario, o sea QS.
Figura 6

Ergometra

terminado el ejercicio).

Someter a un paciente a una prueba de esfuerzo

tiene como nica finalidad aumentar la demanda sistmica
de oxgeno, en consecuencia aumentar la demanda del
gasto cardiaco, y por lo tanto, aumento de la demanda
miocrdica de oxgeno. La secuencia tiene dos fines
diagnsticos: 1) aumentar el flujo coronario y poner de
manifiesto su incapacidad en caso de haber lesiones
coronarias, produciendo isquemia o lesin visibles en el
ECG de superficie; 2) incrementar la frecuencia cardiaca y
la tensin arterial para estudiar estas dos respuestas
cardiovasculares.

La gammagrafa de esfuerzo es de muy alta

sensibilidad y especificidad para ver la perfusin
miocrdica, o sea la circulacin capilar, de la que se puede
inferir la circulacin coronaria.

En el primer caso, la especificidad y sensibilidad

son limitadas, y una aumenta en detrimento de la otra;
no es un mtodo diagnstico infalible. Es de gran utilidad
clnica si se conocen sus ventajas y limitaciones.
Existen muy diferentes formas y protocolos para
realizarla; la nica finalidad es aumentar la demanda
sistmica de oxgeno. Puede ir desde hacer que el paciente
camine, suba escalones, mueva sus extremidades, hasta
hacerlo caminar en una banda sinfn o pedalear en bicicleta
ergomtrica con todo tipo de mediciones para inferir
indirectamente el estado del flujo coronario, y por ende
el estado anatmico de las arterias.
El grado ms elaborado de este examen es el que
utiliza la gammagrafa en vez del simple ECG de superficie.
Con este mtodo, durante el mximo esfuerzo se administra
un radionclido que se fija en el tejido miocrdico; en
caso de haber una lesin coro- naria, la zona afectada
quedar sin el radionclido y aparecer como defecto del
llenado; este ltimo puede ser permanente (zona muerta),
o con llenado tardo (minutos u horas despus de

El nico examen que puede ver el estado

macroscpico de las arterias coronarias es la angiografa
coronaria, cuyas caractersticas tcnicas estn fuera del
contexto de este manual.
Aunque existen tantas formas de prueba de
esfuerzo como formas de hacer una actividad fsica, las
ms comunes son la banda sinfn y la bicicleta ergomtrica.
La primera est ms difundida entre los norteamericanos
y su crculo de influencia, mientras que la segunda es
ms utilizada en Europa. La banda tiene dos variables:
velocidad e inclinacin, y la bicicleta slo el freno o
resistencia contra la que se pedalea.
En la banda, el paciente carga su peso (no es el
mismo esfuerzo para una persona de 60 Kg. que una de
120), lo que en la bicicleta no sucede, ya que el enfermo
est sentado. Los protocolos de bicicleta se reducen a
incrementar el freno al final de cada etapa; la resistencia
(y por lo tanto la energa del esfuerzo) se mide en
Newtons/metro o Watts.
Existen otras dos razones diagnsticas para hacer
una prueba de esfuerzo: valorar 1, la respuesta
cronotrpica y 2, la respuesta presora. La primera se
refiere a la capacidad del nodo sinusal -o marcapaso
subsidiario para aumentar la frecuencia cardiaca. La
segunda determina si el paciente tiene o no un
incremento normal de las cifras tensionales sistlica y
diastlica.

Electrocardiografa
La frecuencia cardiaca aumenta hasta un mximo
calculado de acuerdo a la edad y gnero. A partir de esa
cifra, la energa utilizada por el miocardio, deja de ser
aerbica. Es la cifra esperada como mximo normal. Una
persona tendr una mejor reserva cardiaca (condicin
fsica), cuanto ms ejercicio pueda hacer antes de alcanzar
la frecuencia mxima esperada para l. La inversa tambin
es vlida: su reserva ser muy pobre y su condicin muy
mala si alcanza la frecuencia mxima con muy poco
esfuerzo.
Hay un grupo especial de enfermos en quienes
nos interesa observar el comportamiento de la frecuencia
cardiaca y los sntomas que pueda tener; nos referimos a
los pacientes con bloqueo AV congnito y aquellos con
sospecha de tener bloqueo sinoatrial y bradicardia
persistente aparentemente asintomtica. Del resultado de
la prueba se decide si es candidato a tener un marcapaso.
No hay valores absolutos para estos casos (aunque
incluimos una tabla para nios con bloqueo AV congnito);
lo ms importante es la correlacin con los datos clnicos.
Tabla 2.

Frecuencia cardiaca mnima tolerable en pacientes

con bloqueo AV congnito. Si la frecuencia es menor
y la clnica lo sugiere, tiene indicacin del
marcapaso.

Con corazn normal Con cardiopata

Infantes:
< 55 /min.
< 65 /min.
Nios:
< 45 /min.
< 55 /min.
Adolescentes:
< 40 /min.
< 50 /min.

La respuesta presora puede ser de gran

utilidad, ya que puede tener cambios en varios sentidos
inducidos por el esfuerzo: la respuesta normal que
consiste en un incremento moderado de acuerdo a la
carga de la tensin sistlica, sin modificaciones de la
diastlica; el hiperreactor tensional tendr un incremento
anormal de la presin sistlica y en algunos casos, de
ambas; el hecho que la presin disminuya con el esfuerzo
nos indica la incapacidad del miocardio a mantener la
fuerza de contraccin: indirectamente evidencia un dao
miocrdico severo.
Tabla 3.

Relacin entre respuesta presora e implicaciones

clnicas posibles.

T.A. sistlica

Incremento
moderado

Incremento
anormal

Decremento
o permanece
constante

T.A. diastlica

Permanece
constante

Constante o
Incremento
anormal

Constante
o incremento

Implicacin
clnica

Normal

Hiperreactor
tensional

Falla
miocrdica
de bomba

Aunque es mejor que un paciente en quien se

sospecha que tenga cardiopata isqumica, tenga dolor
bajo nuestra supervisin, es an ms importante no
inducir un problema serio en un paciente que se encuentra
estable y asintomtico. Hay que recordar que el
electrocardiograma es de enorme utilidad, pero jams
deber sustituir a la clnica.