Anda di halaman 1dari 16

TINJAUAN PUSTAKA

ILMU PENYAKIT SARAF


STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN HERNIASI OTAK
Diajukan untuk memenuhi tugas kepanitraan
Ilmu Penyakit Saraf
Disusun oleh :
Dhani Akbar N

(4151121487)

Vani Meliani (4151121489)

Pembimbing :
dr. Daswara Djajasasmita Sp.S, M.Kes, AIF

Bagian Ilmu Penyakit Saraf


Fakultas kedokteran UnjaniRumkit Tk II Dustira
Cimahi
2014
STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL DAN HERNIASI, GEJALA
HERNIASI DAN TIPE HERNIASI

Pendahuluan
Stroke merupakan suatu kondisi gangguan fungsi otak yang timbul
mendadak akibat tersumbatnya aliran darah otak atau pecahna pembuluh darah

yang berlangsung lebih dari 24 jam. Secara umum stroke dibagi menjadi stroke
infark dan stroke perdarahan. Insidensi stroke infark sebesar 85% dan stroke
perdarahan 15% dan sering berakibat fatal. Berdasarkan cerebrovaskular disease
(CVD) III, stroke dibagi menjadi 4 jenis, yaitu: perdarahan otak, perdarahan
subarachnoid, perdarahan intraserebral karena AVM (Artery-vein malformation)
dan infark otak.1
Stroke perdarahan merupakan stroke akibat pecahnya pembuluh darah
otak. Salah satu yang diakibatkan oleh stroke perdarahan yaitu herniasi otak.
Herniasi otak merupakan pergeseran dari parenkim otak, terjadi jika ada
penambahan massa dari suatu lesi seperti tumor, hematom, infark, infeksi, atau
perdarahan yang melebihi kavum intrakranial.2
Perkembangan dari herniasi otak berkaitan dengan massa, terikat dalam
berbagai faktor, diantaranya usia, ukuran lesi, lokasi lesi, dan progresifitas massa,
dan aliran darah ke otak, dan jaringan otak.2

Epidemiologi
Herniasi otak dapat mengenai semua umur, namun usia tua lebih banyak
terkena herniasi otak karena lebih banyak ruang untuk pergerakan jaringan otak
akibat dari ventrikelnya yg besar dan atrofi serebral dan peningkatan isi cairan
serebrospinal.2

Anatomi
Kranium adalah struktur tulang kaku yang melindungi jaringan otak,
cairan serebrospinal, pembuluh darah, dan meningen. Lapisan meningen adaah
lapisan pelindung otak yang melapisi rongga-rongga bagian dalam tengkorak.
Meningen terdiri dari 3 membran jaringan ikat yaitu duramater, arakhnoidmater,
dan piamater. Bagian luar dari lapisan periosteal melekat pada tulang tengkorak.
Bagian dari duramater memiliki lapisan viseral yang membentuk refleksi dural,
dimana refleksi dural dapat terbagi ke dalam beberapa kompartemen dan
melindungi otak dari gerakan yang berlebihan. Refleksi dural sendiri terdiri atas
falk cerebri, tentorium cerebelli, falk cerebelli, dan diagfragma sellae. 2
Falk cerebri adalah refleksi yang berbentuk sabit yang memisahkan kedua
hemisfer otak. Falk cerebri melekat pada bagian permukaan dalam calvaria
dimana terbentang dari crista gali ke oksipital interna. Falk cerebri membentang
ke belakang menuju ke tonjolan oksipital kemudia berlanjut menjadi tentorium
cerebeli. Falk cerebri menyempit ke depan dan melebar ke bagian belakang, hal
ini membuat tahanan di belakang lebih kuat sehingga hernia tipe subfalcine lebih
banyak berada di bagian anterior.2
Tentorium cerebelli adalah lapisan berbentuk berbentuk bulan sabit yang
memisahkan lobus oksipital cerebri dengan cerebellum. Lapisan ini terletak di
fisura cerebrocerebelar dimana pada bagian anteriornya melekat pada prosesus
clinoid tulang spenoid. Sedangkan ke bagian anterolateral ke bagian petrosusu
tulang temporal dan posterolateral melekat ke permukaan internal ocipital dan
parietal. 2

Struktur utama yang melewati incisura di otak bagian tengah yaitu nervus
okulomotoris, arteri comunicas posterior, arteri cerebral posterior, dan arteri
cerebelar anterior. Efek massa di daerah ini akan mengakibatkan hilangnya
konstriksi pupil, alasan ini dianggap sebagai tanda dari herniasi transtentorial.
Arteri coroidal anterior mudah terjadi oklusi akibat herniasi downward, sedangkan
arteri cerebelar superior mudah terjadi oklusi akibat herniasi upward.2
Secara anatomi, otak bagian tengah terdiri atas tektum, tegmentum,
ventrikel, dan pedunkulus. Pada otak bagian tengah juga mengandung banyak
struktur vital yaitu inti saraf III dan IV serta tempat lewatnya cairan serebrospinal,
selain itu juga terdapat banyak hubungan antar interneuronal dari korteks cerebral
ke batang otak. Jika terjadi efek massa yang banyak pada daerah ini akan
menyebabkan defisit neurologis yang serius.2 Berikut gambar anatominya:

Gambar 1. Herniasi otak. 1: Uncal; 2: Descending; 3: Subfalcine; 4: transcalvarial


5: Ascending; 6:Tonsillar.
Etiologi
Etiologi dari herniasi terdiri dari:2
a. Perkembangan
- Malformasi fossa posterior
- CVF lost true spinal defect
b. Trauma
- Perdarahan epidural, subdural, intraserebral
- Contusio otak
c. Infeksi
- Abses otak
- Emfiema
- Meningitis
- Ensefalitis
d. Metabolik
- Hepatik ensefalopati
- Toksik metabolik ensefalopati
e. Vaskuler
- Aneurisma
- Stroke inskemik
- Hidrosefalus
- Hipertensi ensefalopati
f. Neoplasma
- Tumor supratentorial
- Tumor infratentorial
g. Terapeutik
- Drainase berlebih
- Cairan serebrospinal akibat ventrikulo peritoneal shunt
Patogenesis
Perdarahan intraserebral terjadi dalam 3 fase: 1) Perdarahan, 2) hematoma,
3) edema perihematom. Perdarahan masif yang merusak jaringan otak
disekitarnya masuk dan menymbat sistem ventrikel dan menyebabkan

peningkatan tekanan intrakranial, namun perdarahan awal di parenkim otak akan


berhenti karena adanya tahanan dari jaringan otak. Hematoma akan mencapai
ukuran maksimal dalam waktu 10 sampai 20 menit dengan sedikit penambahan
volume, selain itu peningkatan ukuran hematoma dan kecepatan pembentukan
hematoma akan menyebabkan edema disekitar hematoma, setelah itu timbul
inflamasi sekunder dan akan menyebakan kerusakan struktur otak yang pada
akhirnya akan menyebabkan pergeseran dari parenkim otak dan meningkatkan
tekanan intrakranial yang menyebabkan hernia transtentorial.2,3
Ruang intracranial ditempati oleh jaringan otak, darah, dan cairan
serebrospinal. Setiap bagian menempati suatu volume tertentu yang menghasilkan
suatu tekanan intracranial normal sebesar 50 sampai 200 mmH2O atau 4 sampai 5
mmHg. Dalam keadaan normal, tekanan intracranial dipengaruhi oleh aktivitas
sehari-hari dan dapat meningkat sementara waktu sampai tingkat yang jauh lebih
tinggi dari pada normal. Beberapa aktivitas tersebut adalah pernapasan abdominal
dalam, batuk, dan mengedan atau valsalva maneuver. Kenaikan sementara TIK
tidak menimbulkan kesukaran, tetapi

kenaikan tekanan yang menetap

mengakibatkan rusaknya kehidupan jaringan otak.2


Ruang intracranial adalah suatu ruangan yang terisi penuh sesuai
kapasitasnya dengan unsur yang tidak dapat ditekan : otak (1400 g), cairan
serebrospinal (sekitar 75 ml), dan darah (sekitar 75 ml). Peningkatan volume pada
salah satu dari ketiga unsur utama ini mengakibatkan desakan ruang yang
ditempati oleh unsur lainnya dan menaikan tekanan intracranial. Hipotesis MonroKellie memberikan suatu contoh konsep pemahaman peningkatan TIK. Teori ini

menyatakan bahwa tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga bila salah satu
dari ketiga ruangannya meluas, dua ruang lainnya harus mengkompensasi dengan
mengurangi volumenya (apabila TIK masih konstan). Mekanisme kompensasi
intracranial ini terbatas, tetapi terhentinya fungsi neural ini dapat menjadi parah
bila mekanisme ini gagal. Kompensasi terdiri dari meningkatnya aliran CSF
kedalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa
meningkatkan TIK. Edema menyebabkan peningkatan tekanan pada jaringan dan
akhirnya meningkatkan TIK, yang pada gilirannya akan menurunkan aliran darah
otak (ADO), iskemia, hipoksia, asidosis (penurunan pH dan peningkatan PCo2),
Mekanisme kompensasi yang berpotensi mengakibatkan kematian adalah
penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah bawah atau horizontal
(herniasi) bila TIK makin meningkat. Perdarahan, pembengkakan dan
penimbunan cairan (edema) memiliki efek yang sama yang ditimbulkan oleh
pertumbuhan massa di dalam tengkorak. Karena tengkorak tidak dapat bertambah
luas, maka peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan jaringan otak.
Karena posisinya di dalam tengkorak, maka tekanan cenderung mendorong otak
ke bawah. Otak sebelah atas bisa terdorong ke dalam lubang yang
menghubungkan otak dengan batang otak, keadaan ini disebut herniasi. Sejenis
herniasi serupa bisa mendorong otak kecil dan batang otak melalui lubang di dasar
tengkorak (foramen magnum) ke dalam medula spinalis. Herniasi ini bisa
berakibat fatal karena batang otak mengendalikan fungsi vital (denyut jantung dan
pernafasan).2

Bila terjadi kenaikan yang relatif kecil dari volume otak, keadaan ini tidak
akan cepat menyebabkan tekanan tinggi intrakranial. Sebab volume

yang

meninggi ini dapat dikompensasi dengan memindahkan cairan serebrospinalis


dari ronga tengkorak ke kanalis spinalis dan disamping itu
intrakranial akan menurun oleh karena berkurangnya

volume darah

peregangan durameter.

Hubungan antara tekanan dan volume ini dikenal dengan complience. Jika otak,
darah dan cairan serebrospinalis volumenya

terus menerus meninggi, maka

mekanisme penyesuaian ini akan gagal dan terjadilah tekanan tinggi intrakranial.2

Klasifikasi Hernia
a.

Hernia Uncal
Hernia uncal adalah pergeseran uncus melewati tentorium menekan truncus

cerebri. Hernia ini cukup sering sebab di sisi medial uncus terdapat space yang
cukup kosong. Herniasi uncus juga menekan NC III (n. occulomotor) yang
kenampakan klinisnya adalah dilatasi pupil (refleks pupil negatif). Selain itu, bola
mata juga tampak inferolateral sebab semua otot bola mata diinervasi oleh NC III
selain m.rectus superior (NC VI) dan m. superior oblique (NC IV). Penekanan
pada a. cerebri posterior ipsilateral akan meyebabkan iskemi cortex visual primer
ipsilateral dan defisit visual field contralateral (contralateral homonymous
hemianopia). Manifestasi lain adalah adanya tanda lokalisasi stimulasi yang salah
(Kernohans notch) jika crus cerebri (telinga mickey mouse) contralateral ikut
tertekan sebab berisi tractus corticospinal dan corticobulbar. Bisa juga
terjadi hemiparesis ipsilateral. Penekanan yang ektensif bisa menyebabkan

robekan vasa darah dan perdarahan (Duret hemorrhages) di mesencephalon dan


pons.

Tekanan

pada

mesencephalon

menyebabkan

postur

tubuh decorticated (seperti gambar di bawah), depresi pusat respirasi dan


kematian. Hernia ini bisa berlanjut menjadi hernia central.2

Gambar 2. Herniasi Uncal2

b.

Hernia central/ transtentorial


Hernia central adalah pergeseran ke atas (ascending) atau ke bawah

(descending) diencephalon dan lobus temporal otak melewati inchisura tentorii.


Yang lebih banyak terjadi adalah hernia descending dengan obliterasi cisterna
suprasellar

yang

bisa

meregangkan

cabang-cabang

arteri

basilaris

menyebabkan Duret hemorrhage. Bisa juga terjadi intracranial hypotension


syndrome. Hernia ascending disertai dengan obliterasi cisterna quadrigemina.2

c.

Hernia cingulate/ subfalcine

Hernia cingulate adalah pergeseran gyrus cinguli pada lobus frontal


melewati bagian bawah falx cerebri. Pergeseran ini biasanya hanya menekan a.
cerebri anterior dan bisa berkembang menjadi hernia central. Gejala yang muncul
tidak spesifik, bisa berupa postur abnormal dan koma. Hernia ini dianggap
menjadi prekursor hernia tipe lain.2

Gambar 3. Herniasi Subfalcine2

d.

Hernia transcalvarial/ external


Hernia transcalvarial ditandai dengan penekanan otak melewari calvaria

cranii yang mengalami fraktur atau bekas operasi (craniectomy).2

10

Gambar 4. Herniasi Trancalvarial2


e.

Hernia upward/ upward cerebellar/ upward transtentorial/ assending


Hernia upward terjadi jika cerebellum tergeser ke atas melewati tentorium

sehingga mesencephalon tertekan oleh inchisura tentorii dan bergeser ke bawah.2

Gambar 5. Hernia asendens.2

f.Downward cerebellar/ conning/ Desendens


Herniasi timbul ketika massa di supratentori menekan diensefalon ke bawah
dari ruang supratentorial menuju incisura.2

11

g.

Hernia tonsilar
Hernia tonsilar ditandai dengan tonsila cerebelli yang bergeser ke bawah

melewati foramen magnum sehingga menekan truncus cerebri bawah dan medulla
spinalis atas sehingga bisa terjadi disfungsi kontrol respirasi dan fungsi jantung.
Hernia

ini

juga

disebut Chiari

Malformation

(CM) atau Arnold

Chiari

Malformation (ACM). Nama lainnya lagi adalah ektopi cerebellar (minimal 5 mm


cerebellum melewati foramen magnum).2
Gejala Hernia
Tipe
Subfalcine

Transtentorial (uncal)

Transtentorial
(Downward)

Transtentorial (upward)

Gejala Awal
Gambaran Lanjut
- Pusing
- Hidrosefalus
- Kelemahan
kontralateral
ekstremitas bawah
- Ipsilateral anterior
kontralateral
cerebral
arteri
infarction
- Anisokoria
- Ptosis
- dilatasi
pupil
- Deviasi mata ke
Ipsilateral
atas dan bawah
- Kehilangan
- Hemianopia
refleks cahaya
homonim
- Gangguan
- Infark pituitary
- Hidrosefalus
kesadaran
- Hemiplegi
- Hemiparese
- Koma
kontralateral
- Hemiparese
ipsilateral
- Pupil kontriksi
- Deserebrasi
- Cheyne
stokes
- Koma,
apneu,
breathing
cardiac arrest
- Dekortikasi
- Penurunan
kesadaran
- Nausea, vomitus
- Hidrosefalus
- Pupil konstriksi
- Koma
minimal
- Kehilangan
pergerakan

12

Tonsiler

vertikal mata
Penurunan
kesadaran
Disestesia
ekstremitas atas
bilateral
Pupil konstriksi
minimal
Hilangnya
gerakan bola mata
ke lateral
Penurunan
kesadaran

Hidrosefalus
Koma,
apneu,
cardiac arrest

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal herniasi otak yaitu pembebasan airway, apabila
terjadi penurunan kesadaran dilakukan head tilt atau chin lief yang selanjutnya
segera dipasang endotracheal tube. Ketika airway dan ventilasi sudah tertangani,
segera resusitasi cairan harus segera dilakukan secukupnya. Pilihan cairan yang
tepat yaitu cairan dengan elektrolit yang seimbang seperti ringer laktat.2
Berbagai studi menyebutkan bila tekanan intrakranial lebih dari 20 mmHg
memiliki prognosis yang buruk. Menurut Jiang JY et al menunjukan bahwa angka
kematian 14% jika tekanan intrakranial kurang dari 20 mmHg, tetapi angka
kematian sebedar 34% jika tekanan intrakranial lebih dari 30 mmhg dalam 48
jam. Berbagai manuver dilakukan untuk menurunkan tekanan intrakranial seperti
head end elevation of bed, menggunakan hiperventilasi, penggunaan agen
osmotik, diuretik, barbiturat dan drainase cairan serebrospinalis.2
a. Hiperventilasi

13

Hiperventilasi dengan tujuan untuk menurunkan tekanan CO2 yang


akhirnya akan menyebabkan vasokostriksi serebral, selain itu juga dapat
mengurangi

volume

vaskular

cerebral,

dan

menurunkan

tekanan

intrakranial. Bagaimanapun, vasokonstriksi cerebral hanya efektif pada area


di otak yang tidak terkena efek massa, bahkan menurut Andrew dapat
menyebabkan iskemik otak. Oleh karena itu, hiperventilasi sebaiknya
digunakan secara singkat.
b. Drainase cairan serebrospinal
Kateterisasi ventrikel harus dilakukan jika terjadi kompresi ventrikel dan
pergesaran ventrikel. Drainase dari sejumlah kecil cairan serebrospinal
dapat

menurunkan

tekanan

intrakranial.

Namun

drainase

cairan

serebrospinal terus menerus dapat menyebabkan kolpas dari ventrikel.


c. Agen osmotik dan diuretik renal
Dari beberapa dekade agen osmotik tetap pilihan utama untuk
mengendalikan tekanan intrakranial, namun mekanisme pasti dari agen
osmotik ini masih diperdebatkan. Manitol adalah osmotik diuretik yang
meningkatkan volume intravaskular dan mengurangi viskositasa darah,
selain itu untuk mengontrol aliran darah otak tetap konstan menyebabkan
vasokonstriksi dengan mengurangi tekanan intrakranial.
d. Barbiturat
Barbiturat dapat menyebabkan penurunan cerebral metabolic rate,
mengurangi produksi cairan serebrospinal, meningkatkan absorpsi cairan
serebrospinal

dan

mengurangi

tekanan

intrakranial.

Bagaimanapun

penggunaan barbiturat dapat menyebabkan hipotensi dan depresi pernapsan.


e. Kortikosteroid

14

Kortikosteroid menurunkan tekanan intrakranial dengan menurunkan


vasogenik edema dengan menghambat phospholipase A2, stabilisasi
membran lysosom, reduksi ekspresi faktor pertumbuhan endotel vaskular.2

Prognosis
Prognosis pasien dengan herniasi otak tergantung pada usia pasien yang
terkena, skor GCS, reflek dan ukuran pupil, hipoksia, hipertermia, tekanan tinggi
intrakranial, etiologi, lokasi otak yang terkena hernia, dan tingkat keparahan serta
kecepatan penanganan. Perbaikan terjadi pada pasien dengan usia muda dan skor
GCS yang tinggi. Pada pasien dengan etiologi perdarahan epidural dan subdural
memiliki angka bertahan hidup lebih tinggi jika penanganan dan resusitasi awal
cepat dilakukan.2

15

DAFTAR PUSTAKA
1. Alfa AY, dkk. 2012. Neurologi dalam praktek sehari-hari. Edisi 2. Bandung.
Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran dan
RS Hasan Sadikin Bandung.
2. Gaurav Jain, Yadav G, Varshney R. Brain Herniation.
3. Sastrodiningrat, AG. Perdarahan Intraserebral Hipertensi. Majalah
Kedokteran Nusantara. 2006; 39: 331-8.

16