Guías de Manejo de Cardiopatía Isquémica Crónica: Angina Crónica Estable

STELLA M.
MACIN ET AL
REVISTA DE LA
FEDERACION ARGENTINA
DE CARDIOLOGIA
ANGINA CRONICA ESTABLE

Rev Fed Arg Cardiol
ISSN 0326-646X
Volumen 38
Suplemento 1 2009
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Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23
S-1
GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA
REVISTA DE LA
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DE CARDIOLOGIA
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Volumen 38
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AL - SUPLEMENTO
ANGINA CRONICA
REVISTA DE LA FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA
VOLUMEN
N 1ESTABLE
2009
FEDERACION
ARGENTINA DE
CARDIOLOGIA
COMITE DE CARDIOPATIA ISQUEMICA 2009
Guas de manejo de cardiopata isqumica crnica:

angina crnica estable
STELLA M. MACIN, JULIO BONO, HUGO RAMOS, ESTEBAN RENGEL, RAMON SUASNABAR,
GERARDO ZAPATA, E. HASBANI, ROBERTO COOKE, JUAN MUNTANER, ORLANDO CARUSSO,
HECTOR LUCIARDI
sta gua de la FEDERACIN ARGENTINA DE CARDIOLOGA

sobre el manejo de la angina crnica estable tiene
como objetivo principal presentar las evidencias relevantes sobre este tema particular, para ayudar al cardilogo a seleccionar la mejor estrategia de manejo para
cada paciente individual, conociendo el peso de la evidencia a favor o en contra de un determinado procedimiento o tratamiento.1,2
Numerosos estudios han demostrado que el manejo de los pacientes mejora cuando se aplican las
guas de prctica clnica basadas en la evaluacin
rigurosa de la evidencia derivada de las investigaciones clnicas.1-5
La angina de pecho crnica estable (APCE) es un
sndrome clnico frecuente, y en ocasiones incapacitante. El diagnstico de APCE se realiza sobre la base
del sntoma anginoso, de las pruebas complementarias
de diagnstico no invasivas indicativas de isquemia, y
de la documentacin angiogrfica de la ateroesclerosis
coronaria.
El sntoma anginoso predecible y reproducible despus de una actividad fsica y/o estrs emocional, progresa tpicamente con bajas temperaturas o despus de
una ingesta, y cede con el reposo o con nitroglicerina
sublingual.2
Habitualmente, la utilizacin del trmino APCE se
limita a los casos en los que el sndrome es atribuible a
isquemia miocrdica aunque, en ocasiones, sujetos portadores de una estenosis artica severa, una miocar-
Comit de Cardiopata Isqumica. FEDERACIN ARGENTINA DE CAR2009.

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DIOLOGA
diopata hipertrfica o dilatada, y aun de alteraciones

extracardacas, pueden presentar un dolor de tipo
anginoso en ausencia de enfermedad coronaria manifiesta.
En la prctica, la valoracin diagnstica y pronstica
se realiza de manera conjunta, no separada, y la mayora de los estudios o pruebas utilizados para el diagnstico e identificacin de las causas de isquemia tambin proporcionan informacin pronstica.
El pronstico individual puede variar considerablemente, dependiendo de factores clnicos, funcionales y
anatmicos basales, lo cual destaca ms la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo para
seleccionar la mejor opcin de tratamiento, controlar
los sntomas y mejorar sustancialmente el pronstico.
La presencia de una o ms obstrucciones coronarias
epicrdicas cuya severidad de estenosis es habitualmente mayor del 70% es, probablemente, la principal
responsable de la APCE.
Generalmente se indica angiografa coronaria cuando el sntoma anginoso persiste pese a la instrumentacin de tratamiento antianginoso ptimo, o si las pruebas funcionales de diagnstico son indicativas de alto
riesgo.
Datos recientes, recogidos de ensayos clnicos sobre
terapia antianginosa y/o revascularizacin, indican
que la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,9% y el
1,4% por ao, con una incidencia anual de infarto de
miocardio no fatal que oscila entre el 0,5% y el 2,5%.
El manejo rutinario de la APCE incluye cambios en
el estilo de vida, control agresivo de los factores de riesgo cardiovascular, prescripcin de drogas antianginosas, aspirina y frmacos como las estatinas, que
enlentecen y/o retardan la progresin de la ateroesclerosis. Para el tratamiento de la angina crnica estable
producida por la ateroesclerosis coronaria existen dos
S-3
tcnicas de revascularizacin miocrdica (percutnea

y quirrgica) bien establecidas.
Como sucede con el tratamiento farmacolgico, los
objetivos potenciales de la revascularizacin miocrdica son, por una parte, mejorar la supervivencia o la
sobrevida libre de infarto, y por otra, reducir o eliminar
los sntomas. La revascularizacin miocrdica se debe
considerar en los sujetos anginosos de alto riesgo, o en
los casos en que la angina sea inaceptable a pesar del
tratamiento mdico.6-8
Los resultados del estudio COURAGE9, recientemente publicados, generan una nueva arista de discusin
acerca de la revascularizacin miocrdica percutnea
agregada al tratamiento mdico ptimo, como estrategia inicial.
A pesar de que los estndares para elaborar las guas
de prctica clnica y los documentos de consenso de
expertos de calidad estn bien definidos, las innumerables publicaciones hacen que resulten de vital importancia las actualizaciones permanentes.7,8
El American College of Chest Physicians y la Task Force
on Antithrombotic Therapy publicaron, en 1986, las actas
de la Primera Conferencia de Consenso Sobre Teraputica Antitrombtica, en las que se introdujo un sistema
de evidencia que sirvi como modelo para la valoracin crtica de la literatura, y que fue adoptado por numerosas organizaciones mdicas, asignndole un grado a cada recomendacin (1 o 2), sealando adems la
fuerza de la evidencia sobre la cual se basa la recomendacin (A, B, C o C+).8
Las recomendaciones para el empleo o no de un procedimiento o tratamiento en particular se basan en la
relacin riesgo-costo/beneficio. El nivel o fuerza de la
evidencia de la recomendacin surge de la fortaleza
metodolgica de los estudios para la validacin, consistencia y generalizacin de los resultadosIII,IV.
Grados de recomendacin
Grado I. Evidencia y/o acuerdo general acerca de
que un determinado procedimiento/tratamiento es beneficioso, til y efectivo.
Grado II. Evidencia conflictiva y/o divergencia de
opinin acerca de la utilidad/eficacia del procedimiento/tratamiento.
Grado IIa: el peso de la evidencia/opinin est a favor de la utilidad/eficacia.
Grado IIb: la utilidad/eficacia est menos establecida por la evidencia/opinin.
Grado III. Evidencia o acuerdo general en que el
tratamiento no es til/efectivo, e incluso puede ser perjudicial en algunos casos.
Nivel de evidencia
Nivel A. Datos provenientes de mltiples ensayos
clnicos aleatorizados o metaanlisis.
Nivel B. Datos provenientes de un nico ensayo clS-4
nico aleatorizado o de estudios observacionales no

aleatorizados.
Nivel C. Consenso de opinin de expertos y/o pequeos estudios.
MAGNITUD DEL PROBLEMA
La enfermedad coronaria constituye el principal problema de salud en los pases desarrollados. La angina
crnica estable es la manifestacin inicial de la enfermedad arterial crnica aproximadamente en la mitad
de los pacientes. Resulta dificultoso estimar exactamente
el nmero de pacientes con angina crnica; sin embargo, podra extrapolarse a que la mitad de los pacientes
que se presentan con infarto agudo tienen angina. Si se
estima que en Estados Unidos se hospitaliza a un milln de pacientes con infarto por ao, podra decirse
que 550.000 tienen angina3.
La enfermedad arterial coronaria crnica (EAC) se
debe, casi siempre, a la obstruccin de las arterias
coronarias por una placa de ateroma1, aunque tambin
puede ser causada por entidades distintas de la ateroesclerosis, como son las anomalas congnitas de las
arterias coronarias, las bridas miocrdicas o puentes
musculares, la arteritis coronaria asociada a vasculitis
sistmica, o la enfermedad cardaca inducida por radiacin.2,3 Por otra parte, la isquemia miocrdica y el
angor pueden producirse sin mediar EAC obstructiva,
como en el caso de la estenosis artica, la miocardiopata hipertrfica y la cardiopata dilatada idioptica.4
Esta enfermedad se caracteriza por presentar como
sntoma predominante el dolor precordial o angor, que
se manifiesta en distintos contextos clnicos, entre otros
la angina crnica estable (ACE), la angina inestable, el
infarto agudo de miocardio, la angina variante de
Prinzmetal y la angina microvascular. Sin embargo, la
expresin de la EAC no siempre es el dolor; puede debutar como insuficiencia cardaca, arritmia o muerte
sbita.3,4
La importancia de esta enfermedad radica en que la
cantidad de personas afectadas ha alcanzado proporciones casi epidmicas, tornndose la enfermedad con
mayor prevalencia en el mundo occidental, especialmente en los pases desarrollados, y vislumbrndose
para los prximos aos una epidemia global, con los
costos en salud que ello implica, lo cual hace que sean
prioritarios su prevencin y el diagnstico y tratamiento adecuados.5
FISIOPATOLOGIA
La demanda de oxgeno est regulada por tres factores principales: la frecuencia cardaca, la contractilidad y la tensin parietal. Esta ltima, a su vez, depende
de la presin sistlica y del volumen. Cuando estos
factores aumentan, la demanda de oxgeno se incrementa.7-10
Por otra parte, el aporte de oxgeno depende princi-
STELLA M. MACIN ET AL
palmente del flujo sanguneo coronario y de la capacidad de transporte de oxgeno. El flujo coronario es la
ms importante de las dos variables ya que se encuentra limitado por una obstruccin, o estenosis, que es la
placa de ateroma.10,11
En condiciones normales, el flujo coronario est determinado, por un lado, por el gradiente de presin
diastlica entre la aorta y la aurcula derecha, y por
otro, por la tensin parietal condicionada por elementos extravasculares.10
Asimismo, el rbol coronario se compone de cuatro
segmentos bsicos: arterias epicrdicas, arterias penetrantes, arteriolas y capilares.12,13
Este lecho coronario puede dilatarse entre 4 y 6 veces, en respuesta a las mayores demandas metablicas.
Debido al alto consumo de oxgeno basal del miocardio,
esta vasodilatacin constituye casi el nico mecanismo de respuesta ante el aumento del trabajo cardaco.11
Dado que la circulacin sangunea se rige por los
principios de la dinmica de los fluidos, se puede decir
que a medida que la sangre atraviesa la estenosis pierde presin (energa) por friccin, y a la salida de la
estenosis se pierde energa por separacin de las capas
del flujo laminar debido a turbulencias o remolinos.
Entonces, la estenosis se comporta como una resistencia al flujo. Cuando aumenta el flujo sanguneo, se eleva el gradiente de presin a lo largo del orificio estentico
y disminuye la presin de perfusin postestentica (presin directora para la perfusin miocrdica).14,15 Cualquier situacin que aumenta la demanda de oxgeno,
como la actividad fsica, ser compensada por la reserva coronaria (RC), que es la mxima capacidad de vasodilatacin del lecho coronario ante un aumento de la
demanda de oxgeno miocrdico. Agotada sta, cae la
presin de perfusin transestentica, apareciendo la
isquemia miocrdica. Esta cada en la presin de perfusin es inversamente proporcional al dimetro luminal
mnimo elevado a la cuarta potencia. Por lo tanto, cambios pequeos en el dimetro luminar magnifican la
obstruccin en presencia de estenosis grave.16
Por lo tanto, los mecanismos de produccin del ACE
son los siguientes.
a) Aumento en la demanda miocrdica de oxgeno. Generalmente el aumento en la demanda es producido por
la liberacin de norepinefrina a travs de las terminaciones nerviosas adrenrgicas cardacas y del lecho
vascular como respuesta fisiolgica al esfuerzo, emocin o estrs mental. La frecuencia cardaca es un factor
determinante en la demanda. Varios estudios de
monitorizacin ambulatoria del electrocardiograma
han demostrado que la taquicardia es un desencadenante de isquemia.10,16 Adems, las causas no cardacas responsables del aumento de la demanda miocrdica de oxgeno son: la hipertermia, el hipertiroidismo,
el abuso de cocana, la deshidratacin, la hipertensin
y la ansiedad. Las causas cardacas son: la cardiomio-
pata hipertrfica, la estenosis artica, la cardiomiopata dilatada, y la taquicardia ventricular y supraventricular.3,4

b) Descenso transitorio en el aporte de oxgeno. Segn
evidencias recientes, no slo en la angina inestable sino
tambin en la angina estable se produce vasoconstriccin y la consecuente cada del flujo coronario.12,15 Esto
implica el concepto de estenosis dinmica, es decir que
a la placa de ateroma, o estenosis fija, puede aadirse a
veces una obstruccin dinmica por vasoespasmo
coronario, que determina pequeas variaciones en el
umbral anginoso, e incluso algn episodio espordico
y breve en reposo. Esto se produce con ms frecuencia
en las proximidades de placas ateroesclerticas. Las
situaciones no cardacas que pueden llevar a un descenso en el aporte de oxgeno son: anemia, hipoxemia
(neumona, asma, EPOC), hipertensin pulmonar,
fibrosis pulmonar, apnea del sueo, policitemia y toxicidad simptica (exceso de cocana). Las situaciones
cardacas son: estenosis artica y cardiomiopata
hipertrfica.3
La asociacin de vasoconstriccin y espasmo
coronario en presencia de estenosis coronaria se debe a
dos razones fundamentales.12,17 En primer lugar, el
trombo plaquetario y los leucocitos pueden elaborar
potentes vasoconstrictores, como la serotonina y el
tromboxano A2. En segundo lugar, el dao endotelial
en la placa de ateroma puede ocasionar un descenso en
la produccin de sustancias vasodilatadoras y una respuesta de vasoconstriccin anmala al ejercicio y otros
estmulos.12 Esta disfuncin endotelial provocada por
la ateroesclerosis es la responsable de la vasoconstriccin (vasoespasmo puro) y es lo que explica que pueda
aparecer angina en pacientes con lesiones coronarias
moderadas, e incluso con arterias coronarias sin lesiones angiogrficamente evidentes.3,5
El umbral para la aparicin de angina difiere ampliamente en los pacientes con angina crnica. En aquellos con umbral fijo, la angina se desencadena por incremento en la demanda de oxgeno, con escaso o nulo
componente dinmico (vasoconstrictor), permaneciendo relativamente constante el nivel de esfuerzo al que
se produce la isquemia. En estos casos, el paciente predice qu grado de esfuerzo le provocar sntomas y en
las pruebas de esfuerzo el "doble producto" (presin
arterial por frecuencia cardaca) para desencadenar sntomas es constante.13,17
En la angina con umbral variable, los pacientes habitualmente presentan una obstruccin significativa;
sin embargo desarrollan con ms frecuencia vasoconstriccin dinmica aumentando la isquemia miocrdica. Es caracterstico de estos pacientes que relaten tener
das buenos, en los que desarrollan su actividad sin
mayores limitaciones, y otros malos, en los que esfuerzos menores a los habituales generan angor. Inclusive
en un mismo da pueden presentar variaciones. La anRev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23
S-5
gina de esfuerzo y de reposo son gatilladas por factores

como un ambiente fro, estrs mental o emocin. Tambin el aumento de la presin arterial disminuye el
umbral de aparicin de la angina por aumento de la
demanda miocrdica de oxgeno.14
Maseri y colaboradores15 han propuesto el trmino
angina mixta para describir a aquellos pacientes cuya
sintomatologa se ubica entre los dos extremos de la
angina de umbral fijo y la de umbral variable.
El concepto de estabilidad es, como puede apreciarse, un concepto clnico, histopatolgico y tambin pronstico, puesto que el hecho de que no se hayan producido cambios clnicos recientes implica que, muy probablemente, tampoco se hayan producido modificaciones a nivel histolgico y, por lo tanto, no es lgico pensar que se vayan a producir en un futuro inmediato.11
Finalmente, la correlacin entre la fisiopatologa y la
clnica puede tener implicaciones prcticas en la eleccin del tratamiento antiisqumico ms adecuado a
cada caso. De este modo, cuando prevalece el aumento
de la demanda miocrdica de oxgeno, el betabloqueo
sera lo ms efectivo; mientras que si el componente de
vasoconstriccin es importante, tericamente la administracin de nitratos y calcioantagonistas sera ms
efectiva.16 Sin embargo, considerando a la angina de
esfuerzo como una entidad que se produce primordialmente por un aumento en la demanda miocrdica de
oxgeno, es lgico pensar que los betabloqueantes son
esenciales en el tratamiento.16,17
EPIDEMIOLOGIA
En ambos sexos, la prevalencia de la angina aumenta con la edad, de un 0,1%-1% en mujeres de edades
comprendidas entre 45 y 54 aos a un 10%-15% en
mujeres de 65-74 aos; en varones, el aumento es de un
2%-5% de 45 a 54 aos, y un 10%-20% entre 65 y 74
aos.7,18
HISTORIA NATURAL Y PRONOSTICO
La informacin sobre el pronstico relacionado con
la angina crnica estable deriva de estudios poblacionales prospectivos a largo plazo, de ensayos clnicos
sobre terapias antianginosas y de registros observacionales en los que la seleccin de pacientes produce un
sesgo importante a tener en cuenta cuando se trata de
evaluar y comparar los datos disponibles.7,18,19 Los datos derivados del estudio Framingham Heart mostraron
que en varones y mujeres con una presentacin clnica
inicial de angina estable, la incidencia de infarto de
miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria
a 2 aos era del 14,3% y el 5,5%, respectivamente, en
varones, y del 6,2% y el 3,8%, respectivamente, en mujeres. Datos obtenidos en ensayos clnicos sobre terapia
antianginosa y/o revascularizacin indican que la tasa
anual de mortalidad vara entre el 0,9% y el 1,4% por
ao20, con una incidencia anual de infarto de miocardio
S-6
no fatal del 0,5% (INVEST) y el 2,6% (TIBET)6. No obstante, entre la poblacin con angina estable el pronstico individual puede variar considerablemente (hasta
10 veces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos basales, lo que hace necesario sealar
la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo.
Anatmica y fisiopatolgicamente, la placa coronaria estable o "no vulnerable" se caracteriza por tener
una capa fibrosa gruesa, un core lipdico pequeo, abundantes clulas musculares lisas, pocos macrfagos y
ms colgeno, y crecer hacia el interior de la luz, en un
remodelamiento hacia adentro que va reduciendo el
dimetro de la arteria coronaria.11 El evento que convierte una evolucin estable en inestable es el accidente
de placa y la subsiguiente trombosis. De acuerdo con
los datos del estudio COURAGE (Clinical Outcomes
Utilizing Revascularization and Agressive Drug Evaluation)21,22, que tuvo un seguimiento medio de 4,6 aos en
pacientes con angina estable, el 18,5% de los pacientes
que estaban en el grupo de tratamiento mdico ptimo
present el resultado compuesto primario de muerte
por cualquier causa e infarto de miocardio no fatal.
Adems, la tasa de sndromes coronarios agudos fue
de 11,8%, la de infarto de miocardio no fatal 12,3%, y el
resultado combinado de muerte, infarto y sndrome
coronario agudo fue 27%.21,22 Todos estos eventos que
son considerados secundarios a trombosis aguda son
los que fundamentan la utilizacin crnica de antiagregantes plaquetarios.23
DIAGNOSTICO
A) Historia y examen fsico
Recomendaciones Clase I, en pacientes con dolor
de pecho tpico, asociado al examen fsico y factores de
riesgo presentes. Nivel de Evidencia B.
Definicin de angina
La angina estable es un sndrome clnico caracterizado por malestar en el pecho, mandbulas, hombros,
espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o el estrs
emocional y remite con el descanso y con la administracin de nitroglicerina. Con menor frecuencia, el malestar puede aparecer en la zona epigstrica.3 La angina, o dolor de pecho, es el resultado de la isquemia
miocrdica causada por un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxgeno. Habitualmente este trmino es atribuido a isquemia miocrdica. La causa ms
comn es la ateroesclerosis coronaria pero tambin
puede demostrarse isquemia miocrdica inducida por
miocardiopata hipertrfica o dilatada, estenosis
artica, cardiopata hipertensiva no controlada y otras
enfermedades cardacas raras, en ausencia de enfermedad coronaria ateromatosa obstructiva.1,3,5
La angina tambin puede acompaar condiciones
no cardacas, como patologas del esfago, de la pared
o pulmones, que es importante considerar en el diagnstico diferencial.8

El diagnstico y la valoracin de la angina incluyen
la valoracin clnica, pruebas de laboratorio y estudios
cardacos especficos. Estos ltimos pueden ser
invasivos o no invasivos y se pueden utilizar para confirmar el diagnstico de isquemia en pacientes sospechados de angina estable, para identificar o excluir enfermedades concomitantes o factores precipitantes para
la estratificacin del riesgo, y para evaluar la eficacia
del tratamiento. En la prctica, la valoracin diagnstica y pronstica se realiza conjuntamente, no de manera
separada, y la mayora de los estudios utilizados para
el diagnstico proporcionan tambin informacin
pronstica.1,5
Clnicamente, la angina crnica estable se caracteriza por dolor o malestar predecible y reproducible, cuyas caractersticas ya hemos descripto. A estos pacientes hay que agregar otro nmero importante que, no
teniendo dolor o malestar, presentan tambin isquemia
predecible y reproducible cuando se realiza monitoreo
Holter o tests de provocacin, como prueba de esfuerzo, imgenes de perfusin miocrdica, ecocardiograma de estrs, aunque no presentan angina de pecho en
el momento de la isquemia. Es decir, presentan isquemia
silente crnica estable.1,8
La proporcin de pacientes con isquemia silente no
se conoce exactamente, pero se presume que vara entre
2,5% y 2,7% en pacientes asintomticos, 30% a 43% en
pacientes que han tenido un infarto de miocardio, y
aproximadamente 50% de los que tienen angina crnica estable.20-23
Evaluacin clnica
El interrogatorio es lo ms importante en la evaluacin de pacientes con dolor precordial, para estimar la
probabilidad significativa de enfermedad coronaria y
hacer el diangstico.3,8 La enfermedad coronaria significativa es definida angiogrficamente como una lesin
del 70% como mnimo, en por lo menos una arteria
epicrdica y ! 50% en el tronco de la coronaria izquierda. Lesiones menos significativas pueden causar angina, pero tienen muchos menos significacin pronstica.
Es importante el diagnstico clnico de angina, en el
cual es necesario evaluar la cualidad, localizacin,
duracin del dolor, factores que lo provocan y aquellos
que lo alivian. La localizacin habitualmente es
subesternal, pero puede localizarse en cuello, mandbula, brazo izquierdo o epigastrio. El dolor consiste en
una sensacin de peso, ardor o malestar, generalmente
de minutos de duracin; se presenta con esfuerzo o estrs
emocional y cede con reposo o nitratos.1,3,5
Clasificacin del dolor precordial

A. Angina tpica (definida)
1) Disconfort torcico subesternal con caractersticas de calidad y duracin; 2) provocado o exacerbado
por el estrs emocional; 3) alivia con el reposo y los
nitritos.
B. Angina atpica (probable)
Rene dos de las caractersticas anteriores.
C. Dolor no cardaco
Rene una o ninguna de las caractersticas de la
angina tpica.1,3
Clasificacin de la severidad de la angina (Canadian
Cardiovascular Society)
A) Grado I. La actividad ordinaria (caminar, subir
escaleras) no produce angina. La angina es consecuencia de ejercicios extenuantes, rpidos y prolongados.
B) Grado II. Limitacin ligera de la actividad ordinaria. La angina aparece caminando o subiendo escaleras de forma rpida, subiendo cuestas, paseando o
subiendo escaleras despus de las comidas, con fro o
con viento, bajo estrs emocional o slo durante las primeras horas del da. Bajo circunstancias normales, y a
paso normal, el paciente es capaz de caminar por llano
ms de 2 manzanas y subir ms de un piso de escaleras.
C) Grado III. Limitaciones manifiestas en la actividad
fsica ordinaria. La angina puede aparecer al caminar
una o dos manzanas o subir un piso de escaleras.
D) Grado IV. El paciente es incapaz de llevar a cabo
sin angina cualquier tipo de actividad fsica. De manera ocasional puede aparecer angina en reposo.1,8
El examen fsico habitualmente es normal; sin embargo, durante el evento de dolor se puede auscultar 3er o
4 ruido, a veces soplo regurgitante mitral, o rales
bibasales en pacientes con enfermedad coronaria significativa.
El examen fsico pocas veces es de utilidad para efectuar el diagnstico. Sin embargo pueden surgir otras
causas de angina, por ejemplo anemia, hipertiroidismo,
cardiopata hipertrfica o enfermedad valvular. Cuando se auscultan soplos carotdeos o femorales, disminucin de pulsos distales o presencia de aneurisma
abdominal se incrementa la posibilidad de enfermedad ateroesclertica coronaria. La presin elevada, el
antecedente de diabetes, xantomas, exudados retinianos, sealan la presencia de factores de riesgo, incrementando la probabilidad de enfermedad arterial coronaria.3,8
Biomarcadores
En estos pacientes son de utilidad el dosaje de HsPCR y Pro-BNP para estratificar el riesgo. Recomendacin Clase IIa, Nivel de Evidencia B.8
S-7
ESTRATIFICACION DEL RIESGO

La enfermedad arterial coronaria es un desorden crnico que afecta a personas en diferentes fases: asintomticos, angina crnica estable, angina progresiva, angina inestable o infarto agudo de miocardio.
A pesar de que la estratificacin depende de la fase,
algunos conceptos generales son atributos de todas ellas.
El riesgo del paciente habitualmente es funcin de 4
caractersticas. El predictor pronstico ms importante
es la funcin ventricular (fraccin de eyeccin). En segundo lugar, la extensin de la anatoma coronaria y la
severidad de la enfermedad ateroesclertica. En tercer lugar,
la evidencia de recientes rupturas de placas, que sealan
un incremento del riesgo de muerte o infarto; el empeoramiento de los sntomas habla de esto. La cuarta caracterstica es la presencia de comorbilidades.1,8
El pronstico a largo plazo de la angina estable es
variable, y las opciones de tratamiento se han ampliado considerablemente y abarcan desde el simple control de los sntomas hasta potentes (y normalmente caras) estrategias para mejorar el pronstico. Cuando se
discute sobre la estratificacin del riesgo en la angina
estable, se entiende por riesgo, fundamentalmente, al
riesgo de muerte cardiovascular, aunque este trmino se
utiliza frecuentemente de manera ms amplia, incorporando muerte cardiovascular e infarto de miocardio,
e incluso, en algunos casos, amplias combinaciones de
complicaciones cardiovasculares.
El proceso de estratificacin del riesgo obedece a dos
objetivos diferentes: por un lado, sirve para ofrecer una
respuesta informada sobre el pronstico a los propios
pacientes, los empleados, las obras sociales y los especialistas no cardiolgicos cuando tienen que considerar opciones de tratamiento para otras enfermedades
concurrentes y dems; en segundo lugar, para decidir
el tratamiento cardiolgico adecuado.8
En el caso de ciertas opciones de tratamiento, especialmente revascularizacin y/o terapia farmacolgica
intensiva, el beneficio pronstico slo es aparente en
subgrupos de alto riesgo, con poco o ningn beneficio
en pacientes con buen pronstico. Esto obliga a identificar a los pacientes de alto riesgo que se beneficiarn
con un tratamiento ms agresivo desde el comienzo de
la valoracin de su angina.
En prevencin primaria, se considera alto riesgo a
una mortalidad cardiovascular > 5% a los 10 aos (>
0,5% por ao)23. Sin embargo, para los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida, los valores absolutos de lo que constituye alto y bajo riesgo no estn
claramente definidos24,25. Este problema tiene relacin
con la dificultad de comparar sistemas de prediccin
entre distintos grupos de poblacin, determinar la precisin de las predicciones del riesgo individuales y hacer
una sntesis de mltiples factores de riesgo (a menudo
estudiados separadamente) en la prediccin del riesgo
de un individuo. Si consideramos adems la continua
S-8
evolucin (en las ltimas 4 o 5 dcadas desde la definicin de los primeros predictores de riesgo) de la percepcin pblica y profesional de lo que constituye alto y
bajo riesgo, las razones para esta falta de definicin no
son fcilmente superables.8
En el estudio PEACE26, la tasa de muerte cardiovascular fue menor del 1% anual, mientras que en los estudios con poblacin de alto riesgo, como el estudio
MICRO-HOPE27,28 (diabticos) la tasa anual de mortalidad cardiovascular fue mayor del 2%. Se considera que
un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad
anual > 2%, considerndolo de alto riesgo, mientras
que se considera de bajo riesgo una mortalidad anual
menor del 1%, y de riesgo intermedio una que oscila
entre el 1% y el 2%.8
La valoracin clnica (incluyendo comorbilidades),
la respuesta a la prueba de estrs, la cuantificacin de
la funcin ventricular y el grado de cardiopata isqumica son los cuatro datos clave para la estratificacin
del riesgo de un paciente.8,23,24
Estratificacin del riesgo mediante evaluacin
clnica
La historia clnica y la exploracin fsica pueden
proporcionar importante informacin pronstica.1,3,5 En
este nivel de la estratificacin del riesgo, la integracin
del estudio electrocardiogrfico y los resultados de las
pruebas de laboratorio descriptas anteriormente permiten modificar la estimacin del riesgo. Los pacientes
con mayor nmero de factores de riesgo, como diabetes,
hipertensin, sndrome metablico, tabaquismo y valores de colesterol elevados (sin tratar o elevados a pesar
del tratamiento) probablemente tengan enfermedad ateroesclertica ms progresiva, con eventos de ruptura
de placa repetidos.20,24 Pacientes con inicio temprano
de la enfermedad, probablemente padezcan una enfermedad ms agresiva. El aumento de la edad es un factor importante a tener en cuenta, as como el infarto de
miocardio previo8, los sntomas y signos de insuficiencia cardaca y la severidad de la angina, especialmente
si no responde al tratamiento8.
El examen fsico tambin puede ayudar a determinar el riesgo. La presencia de enfermedad vascular
perifrica (de miembros inferiores o carotdea) identifica a los pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares tras la angina estable. Adems, los signos
relacionados con insuficiencia cardaca conllevan un
peor pronstico.1,5,8
Los pacientes con angina estable que presentan anomalas en el ECG en reposo tienen mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares que los pacientes con
un ECG normal.3,8 Entre esas anomalas estn la evidencia de infarto de miocardio previo, BCRI, hemibloqueo anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer
grado y fibrilacin auricular.
Recomendaciones para la estratificacin del riesgo

mediante la evaluacin clnica, ECG, laboratorio y
radiografa de trax
Clase I
-Historia clnica detallada y exploracin fsica que
incluya el BMI y/o el permetro de la cintura en todos
los pacientes, descripcin completa de los sntomas,
cuantificacin de la afeccin funcional, historia mdica y perfil de riesgo cardiovascular. Nivel de Evidencia B.
-ECG en reposo en todos los pacientes, y durante
episodios de dolor. Nivel de Evidencia B.
-Radiografa de trax en pacientes con signos y sntomas de congestin pulmonar, enfermedad valvular,
enfermedad pericrdica o aneurisma/diseccin de aorta. Nivel de Evidencia B.
Clase IIa
-Radiografa de trax en pacientes con signos y sntomas de enfermedad pulmonar. Nivel de Evidencia B.
Clase IIb
-Radiografa de trax en otros pacientes. Nivel de
Evidencia C.
Estratificacin del riesgo mediante la prueba de
esfuerzo
Las pruebas de esfuerzo se pueden realizar mediante test de ejercicio o mediante estrs farmacolgico, con o sin tcnicas de imagen. La informacin
pronstica obtenida en estas pruebas est relacionada con la deteccin, extensin y severidad de la
isquemia (por tcnicas de imagen) y la capacidad
funcional (prueba de esfuerzo).26 Por s sola, la prueba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgo
de futuros eventos cardiovasculares. La estratificacin del riesgo mediante la prueba de esfuerzo debe
formar parte de un proceso que incluya los datos
obtenidos en la evaluacin clnica y no debe ser realizada de manera aislada. La prueba de esfuerzo se
efecta para obtener informacin adicional sobre el
estado de riesgo del paciente.27
Todos los pacientes sintomticos con sospecha o
confirmacin de cardiopata isqumica deben ser sometidos a una prueba de esfuerzo para valorar el riesgo
de futuros eventos cardacos, excepto cuando est indicado un cateterismo cardaco de urgencia.8
La eleccin del test de ejercicio debe basarse en los
hallazgos del ECG de reposo, la posibilidad fsica de
realizar la prueba y la disponibilidad tecnolgica del
centro asistencial.
El test de ejercicio no slo sirve para evaluar el pronstico sino tambin como prueba diagnstica.27
Recomendacin para diagnstico de enfermedad coronaria obstructiva en:
Clase I
-Pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, basada en edad, sexo y sntomas, incluyendo aquellos con BCRD o menos de 1 mm de depresin del ST en reposo. Nivel de Evidencia B.
Clase IIa
-En pacientes con sospecha de enfermedad vasoespstica. Nivel de Evidencia C.
Clase IIb
-Pacientes con alta probabilidad de enfermedad coronaria. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes con baja probabilidad pretest. Nivel de
Evidencia B.
-Pacientes que ingieren digoxina y cuyo ECG basal
tiene menos de 1 mm de depresin del ST. Nivel de
Evidencia B.
-Pacientes con criterio ECG de HVI y menos de 1 mm
de depresin del ST. Nivel de Evidencia B.
Clase III
-Pacientes con anormalidades en el ECG, sndrome
de preexcitacin (Nivel de Evidencia B), ms de 1 mm
de depresin del ST en reposo (Nivel de Evidencia B),
BCRI (Nivel de Evidencia B).
Ergometra
Los marcadores pronsticos de la prueba de esfuerzo son la capacidad de ejercicio y la isquemia
inducida por el ejercicio (clnica y electrocardiogrfica). La capacidad mxima de ejercicio es un marcador pronstico, influido en parte por el grado de
disfuncin ventricular en reposo y la disfuncin del
ventrculo izquierdo inducida por el ejercicio. Sin
embargo, la capacidad de ejercicio tambin es afectada por la edad, la condicin fsica general, las
comorbilidades y el estado psicolgico. La capacidad de ejercicio se puede estimar a partir de la duracin mxima del ejercicio, el nivel mximo de METS
alcanzados, la mxima carga de trabajo, la frecuencia cardaca mxima y el doble producto (frecuencia
presin).8,28-32
La escala de Duke en cinta es un mtodo validado
para calcular el riesgo del paciente, que combina duracin del ejercicio, desviacin del segmento ST y
aparicin de angina durante el ejercicio. En la descripcin inicial de esta escala, realizada sobre una
poblacin con sospecha de cardiopata isqumica,
dos de cada tres pacientes con una escala indicativa
de bajo riesgo tuvieron una tasa de supervivencia a
4 aos del 99% (tasa media de mortalidad anual:
0,25%), mientras que los pacientes clasificados de
alto riesgo (4%) tuvieron una tasa de supervivencia
a 4 aos del 79% (tasa media de mortalidad anual:
5%).33
S-9
Score
Bajo riesgo (! 5)
Moderado (-10 a +4)
Alto (< -10)
Porcentaje total
Supervivencia a 4 aos
Mortalidad anual (%)
62
34
4
0,99
0,95
0,79
0,25
1,25
5,0
Recomendaciones para estratificacin del riesgo

segn ergometra en la angina estable en pacientes
capacitados para el ejercicio
Clase I
-Todos los pacientes sin anomalas significativas en
el ECG en reposo que estn siendo evaluados. Nivel de
Evidencia B.
-Pacientes con enfermedad coronaria estable tras un
cambio significativo en la intensidad de los sntomas.
Nivel de Evidencia C.
Clase IIa
-Pacientes que han sido revascularizados y presentan un deterioro significativo del estado sintomtico.
Nivel de Evidencia B.
Test de ejercicio en situaciones especiales
Recomendacin del test de ejercicio en pacientes
con dolor de pecho a 6 meses o ms de la
revascularizacin
Clase IIb
-Pacientes con cambios significativos en la patente
de angina sugestiva de isquemia. Nivel de Evidencia B.
Luego de la revascularizacin hay dos fases. En la
fase temprana, el objetivo es determinar el resultado
inmediato de la revascularizacin. En la fase tarda,
ms all de los 6 meses de la revascularizacin, el objetivo es evaluar el manejo de la enfermedad crnica. El
test de ejercicio distingue las causas no cardacas de
dolor de pecho. Son frecuentes los cambios en el ECG de
reposo y la atencin de los resultados del test debe centrarse en el estado de los sntomas, la respuesta hemodinmica y la capacidad de ejercicio. Es preferible, en estas
circunstancias, utilizar los tests con imgenes.1,3
Recomendacin del test de ejercicio en pacientes
luego de una angioplastia
Clase IIb
-En pacientes asintomticos con isquemia miocrdica posible en el Holter, o con severa calcificacin en la
TAC multislide. Nivel de Evidencia C.
Luego de la ATC es importante considerar la
reestenosis. Generalmente se produce entre 2 y 6 meses
despus de la misma. La sensibilidad para detectar
reestenosis es de entre el 40% y el 50%. Es importante
considerar que la reestenosis generalmente induce
isquemia silente, la cual es marcador pronstico. ReS-10
sulta importante en pacientes de alto riesgo, como aquellos con deterioro de la funcin, enfermedad coronaria
de mltiples vasos, lesin crtica de la descendente anterior, muerte sbita previa o diabetes mellitus.3,8
Ecocardiografa de estrs
La ecocardiografa de estrs es til en la estratificacin del riesgo y ofrece un excelente valor de prediccin
negativo8,34 con una tasa anual de eventos mayores
(muerte o infarto de miocardio) menor del 0,5%. El riesgo de futuros eventos vara con el nmero de anomalas en la contractilidad regional en reposo y con las
anomalas de la contractilidad inducidas por la ecocardiografa de estrs, de modo que un mayor nmero
de anomalas en reposo y mayor isquemia inducida
tiene relacin con mayor riesgo34. Un eco estrs positivo
puede ser til para determinar la localizacin y severidad de la isquemia.
Perfusin miocrdica de esfuerzo
Las imgenes normales de perfusin miocrdica de
esfuerzo son altamente predictivas de un pronstico
benigno. En varios ensayos clnicos, que incluyeron a
miles de pacientes, se observ que los resultados normales de una prueba de perfusin de esfuerzo estaban
asociados con una tasa anual de muerte cardaca e infarto de miocardio menor del 1%, casi tan baja como la
tasa de la poblacin general. Las nicas excepciones
corresponden a pacientes con imgenes normales de
perfusin con una valoracin de alto riesgo en la
ergometra o con disfuncin ventricular izquierda severa en reposo.35
Por el contrario, los hallazgos anormales en la cmara gamma de esfuerzo se asocian con cardiopata
isqumica severa y con el desarrollo de eventos cardacos. Los defectos de perfusin importantes, inducidos
por estrs, los defectos en mltiples territorios coronarios, la dilatacin isqumica transitoria del ventrculo
izquierdo tras estrs y la captacin pulmonar aumentada tras el ejercicio o el estrs farmacolgico en los
pacientes estudiados con talio 201, son indicadores de
mal pronstico.36
Recomendaciones para la estratificacin del
riesgo segn las tcnicas de imagen de esfuerzo
(perfusin o ecocardiografa) en la angina estable de
pacientes capacitados para el ejercicio
Clase I
-Pacientes con anomalas en el ECG en reposo, BCRI,
depresin del segmento ST < 1 mm, marcapasos o sndrome de Wolff-Parkinson-White que impiden la correcta interpretacin de los cambios del ECG durante el
ejercicio. Nivel de Evidencia C.
-Pacientes con un ECG de esfuerzo no concluyente,
pero con una probabilidad intermedia o alta de tener la
enfermedad. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes con revascularizacin miocrdica previa.
Clase IIa
-Pacientes con un deterioro de los sntomas despus
de la revascularizacin. Nivel de Evidencia B.
-Como alternativa al ECG de esfuerzo en los centros
que dispongan de instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados. Nivel de Evidencia B.37
segn las tcnicas de imagen con estrs
farmacolgico (perfusin o ecocardiografa) en la
angina estable
Clase I
-Pacientes incapacitados para el ejercicio (artrosis).
El resto de las indicaciones de Clase I y II son similares a las indicaciones para las tcnicas de imagen de
esfuerzo (perfusin o ecocardiografa) en la angina estable de pacientes capacitados para el ejercicio, pero en
centros que no dispongan de tcnicas de imagen con
esfuerzo.
Estratificacin del riesgo mediante funcin
ventricular
La funcin del ventrculo izquierdo es un predictor
potente de supervivencia a largo plazo. En los pacientes con angina estable, al disminuir la fraccin de
eyeccin (FE) del ventrculo izquierdo (VI) aumenta la
mortalidad.38 Una FE en reposo < 35% se relaciona con
una tasa anual de mortalidad mayor del 3%. La valoracin clnica permite identificar a pacientes con insuficiencia cardaca y con mayor riesgo de futuros eventos
cardiovasculares.38 En pacientes con angina crnica
estable y arritmias ventriculares o insuficiencia cardaca, a travs del ecocardiograma puede evaluarse la presencia de aneurismas ventriculares. Adems es importante en la deteccin de trombos intraventriculares.
Pacientes con infartos anteriores y trombos apicales presentan un incremento en el riesgo de embolia y muerte,
siendo importante establecer las caractersticas del
trombo.38
En pacientes asintomticos con historia documentada de infarto o presencia de ondas Q, la medicin de
la FE es importante dado que puede confirmar la presencia de necrosis y puede guiar la teraputica.39

mediante la evaluacin ecocardiogrfica de la
funcin ventricular en la angina estable
Clase I
-Ecocardiografa en reposo en pacientes con infarto
de miocardio previo, ondas Q patolgicas, CRM o ATC
previas, sntomas o signos de insuficiencia cardaca o
anomalas en el ECG en reposo. Nivel de Evidencia B.
-Ecocardiografa en reposo en pacientes con hipertensin. Nivel de Evidencia B.
-Pacientes con soplo regurgitante mitral para evaluar severidad. Nivel de Evidencia C.
-Ecocardiografa en reposo en pacientes con diabetes. Nivel de Evidencia C.
Clase IIa
-Ecocardiografa en reposo en pacientes con un ECG
normal en reposo, sin infarto de miocardio previo, en
los que no est indicada la angiografa coronaria. Nivel de Evidencia C.
Estratificacin del riesgo mediante angiografa
coronaria
A pesar de las limitaciones de la angiografa coronaria para identificar placas vulnerables que puedan originar eventos coronarios agudos, se ha demostrado que
la extensin y la severidad de la obstruccin de la luz
del vaso y la localizacin de la enfermedad coronaria
son importantes indicadores del pronstico en pacientes con angina.40
Se han utilizado diferentes ndices pronsticos para
relacionar la severidad de la enfermedad con el riesgo
de eventos cardacos ulteriores; el ms simple y utilizado es la clasificacin de la cardiopata isqumica en
enfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o tronco
comn izquierdo. En el registro CASS, de pacientes con
tratamiento farmacolgico, la supervivencia a 12 aos
de los pacientes con arterias coronarias normales fue
del 91% comparada con el 74% de los pacientes con
enfermedad de un vaso, el 59% de los pacientes con
enfermedad de dos vasos y el 50% de los pacientes con
enfermedad de tres vasos (p < 0,001).39 Los pacientes
con estenosis severa del tronco comn izquierdo tienen
un mal pronstico cuando reciben solamente tratamiento farmacolgico. La estenosis proximal severa de la
descendente anterior tambin reduce significativamente
la tasa de supervivencia. En la enfermedad de tres vasos y estenosis proximal de la descendente anterior
mayor del 95% se ha registrado una tasa de supervivencia a los 5 aos del 54%, comparada con el 79% en
la enfermedad de tres vasos sin estenosis en la descendente anterior.8
No se debe realizar angiografa coronaria a pacientes con
angina que rechazan los procedimientos invasivos, prefieren
evitar la revascularizacin o no son candidatos a ICP o
S-11
CABG, o en aquellos en los que los hallazgos en la coronariografa no contribuiran a mejorar la calidad de vida. Se debe
respetar la autonoma del paciente en estas circunstancias.
mediante angiografa coronaria en pacientes con
angina estable
Clase I
-Pacientes considerados de alto riesgo de resultados
adversos por las pruebas no invasivas, aunque presenten sntomas leves o moderados de angina. Nivel de
Evidencia B.
-Angina estable clase 3-4 (Clasificacin Canadiense), especialmente cuando los sntomas no responden
adecuadamente al tratamiento mdico. Nivel de Evidencia B.
-Angina estable en pacientes considerados para ciruga mayor no cardaca, especialmente ciruga vascular
(reparacin de aneurisma de aorta, bypass femoral,
endarterectoma carotdea), con un perfil de riesgo intermedio o alto en los estudios no invasivos. Nivel de
Evidencia B.
-Pacientes con angina conocida y sobrevivientes de
muerte sbita. Nivel de Evidencia B.
-Sntomas mal controlados con el tratamiento farmacolgico ptimo. Nivel de Evidencia B.
Clase IIa
-Pacientes con diagnstico no concluyente en los estudios no invasivos. Nivel de Evidencia C.
-Pacientes con alto riesgo de reestenosis tras una ATC.
Nivel de Evidencia C.
-Pacientes que no pueden ser sometidos a un test de
ejercicio por incapacidad fsica para realizarlo, enfermedad, obesidad mrbida. Nivel de Evidencia C.
-Pacientes que por su edad (jvenes) al inicio de los
sntomas se sospecha que tienen enfermedad no ateroesclertica (anormalidades de las arterias coronarias,
enfermedad de Kawasaki, diseccin arterial coronaria,
vasculopata inducida por radiacin). Nivel de Evidencia C.
Clase IIb
-Pacientes con hospitalizacin recurrente por dolor
de pecho en quienes el diagnstico definitivo es necesario. Nivel de Evidencia C.
-Pacientes con baja probabilidad de enfermedad coronaria. Nivel de Evidencia C.
Clase III
-Pacientes con comorbilidades en quienes el riesgo
de la angiografa es mayor que el beneficio. Nivel de
Evidencia C.
S-12
Recomendaciones de angiografa en asintomticos

Con la finalidad de estratificar el riesgo en pacientes
asintomticos, las recomendaciones son:
-Pacientes con criterios de alto riesgo que sugieren
isquemia con test no invasivo. Clase IIa. Nivel de Evidencia C.
-Pacientes con informacin pronstica inadecuada
despus de un test no invasivo. Clase IIa. Nivel de Evidencia C.
-Pacientes que no desean ser revascularizados. Clase III. Nivel de Evidencia C.
TRATAMIENTO
Objetivos
Mejorar el pronstico evitando el infarto de miocardio y
la muerte. Los esfuerzos para prevenir el infarto de
miocardio y la muerte se centran fundamentalmente en
reducir la incidencia de eventos trombticos agudos y
el desarrollo de disfuncin ventricular.3,5 Los cambios
en el estilo de vida y el tratamiento mdico tienen un
papel fundamental en la modificacin del proceso de
la enfermedad ateroesclertica y en la estabilizacin de
la placa, adems de reducir la activacin plaquetaria y
las alteraciones fibrinolticas e inflamatorias que predisponen a la ruptura aguda de la placa y a la oclusin
trombtica. Estas medidas pueden reducir el progreso,
e incluso inducir la regresin, de la enfermedad coronaria ateroesclertica.8,23
Minimizar o eliminar los sntomas. Los cambios en el
estilo de vida, los frmacos y la revascularizacin tienen un papel importante en la atenuacin o eliminacin de los sntomas de angina, aunque no siempre
es necesario implementar todos en un mismo paciente.3
Medidas generales
El paciente y familiares deben estar informados sobre
la naturaleza de la angina de pecho, las implicaciones del
diagnstico y los tratamientos que se pueden recomendar.3,8 Se debe aconsejar a los pacientes que descansen,
aunque sea un descanso breve, cuando realicen la actividad que caus la angina, y se recomendar el uso de
nitratos sublinguales para el alivio inmediato de los
sntomas.3 Tambin es aconsejable prevenir a los pacientes sobre el potencial efecto hipotensor de los nitratos y recomendarles que se sienten o recuesten en las
primeras ocasiones en que los utilicen, y que tomen
suficiente cantidad de lquido (agua); tambin es preciso informarles de otros posibles efectos secundarios,
como dolor de cabeza. Se recomendar el uso profilctico de nitratos para prevenir episodios predecibles de
angina como respuesta al ejercicio. Los pacientes deben saber que tienen que acudir al mdico si la angina
persiste ms de 10-20 minutos despus de descansar o
si los nitratos sublinguales no alivian los sntomas, y
tambin si tienen que utilizar ms de tres en una toma
para aliviar los sntomas, o varios nitratos en el da.8,23

Se recomiendan modificaciones en el estilo de vida,
como la actividad fsica, evitar el consumo de tabaco y
mejorar los hbitos alimentarios. Es importante considerar el rgimen de vida y la actividad laboral del paciente con angina estable. En principio, puede llevar a
cabo una vida relativamente normal, siempre que evite
esfuerzos fsicos intensos que pueden desencadenar la
angina. Es recomendable eludir situaciones de estrs
emocional y tomar las debidas precauciones cuando se
realizan actividades fsicas a la intemperie en das muy
fros o ventosos.
El papel del estrs en la gnesis de la cardiopata
isqumica es importante; sin duda, los factores psicolgicos son importantes en el origen de los ataques de
angina. Adems, el diagnstico de angina suele causar
un exceso de ansiedad en los pacientes. En la medida
de lo posible es importante tranquilizarlos y sealar
que podrn beneficiarse con la prctica de tcnicas de
relajacin y otros mtodos de control del estrs.8
En general, el paciente puede llevar a cabo su actividad laboral habitual, a menos que sta desencadene
angina a pesar del tratamiento, o que el tipo de trabajo,
por sus caractersticas de esfuerzo fsico, no sea recomendable o lo desaconseje la prueba de esfuerzo.
Se aconsejar al paciente que deje de fumar y adopte
una dieta rica en frutas, hortalizas, pescado, lcteos
descremados y aves.8 Los pacientes con sobrepeso debern iniciar una dieta para reducir su peso. El consumo
moderado de alcohol, (30-40 g/da), equivalente a dos
vasos de vino, puede ser beneficioso3,8 ya que podra
elevar los niveles plasmticos de HDL-colesterol; el excesivo es perjudicial. El caf y el t aumentan la frecuencia cardaca por lo cual la ingesta debera limitarse a una o dos tazas por da.
Los aceites de pescado ricos en cidos grasos omega-3 (cidos grasos poliinsaturados) ayudan a reducir
los triglicridos. Se recomendar el consumo de pescado una o dos veces a la semana.3,8
Se aconsejar al paciente realizar actividades fsicas
adaptadas a sus posibilidades; as se incrementa la tolerancia al ejercicio, se reducen los sntomas y se obtienen efectos favorables en el peso, los lpidos sanguneos, la presin arterial, la tolerancia a la glucosa y la
sensibilidad a la insulina.3,8 El ejercicio fsico recomendado debe realizarse preferentemente al aire libre, siempre que no haga fro, viento o llueva. El tipo de ejercicio
debe implicar a un gran nmero de grupos musculares
y no debe ser competitivo; los ms aconsejables son
caminar, andar en bicicleta o nadar. Los paseos deben
realizarse en terreno llano y de manera progresiva en
cuanto a la extensin, de acuerdo con la tolerancia; el
ritmo puede acelerarse hasta alcanzar 4 km por hora.
El manejo adecuado de alteraciones concomitantes,
como la hipertensin o la diabetes, es importante. Segn el Joint Comitee of Hypertension se propone conside-
rar un umbral ms bajo para la institucin de terapia

farmacolgica en la hipertensin (130/85 mmHg) en
pacientes con enfermedad coronaria establecida (que
incluye a pacientes con angina y enfermedad coronaria confirmada por estudios invasivos y no invasivos)39.
Los pacientes con diabetes concomitante y/o enfermedad renal deben recibir tratamiento para alcanzar una
presin arterial menor de 120/80 mmHg40, adems del
tratamiento ptimo de la diabetes utilizando preferentemente metformina, que ha demostrado eficacia en la
reduccin de la mortalidad40,41.
Actividad sexual. Puede causar angina. Antes del acto
sexual, el uso de nitroglicerina puede ser de utilidad.
Los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafil, tadafil,
vardenafil) utilizados en el tratamiento de la disfuncin
erctil pueden aportar beneficios en trminos de duracin del ejercicio y se los puede prescribir sin riesgo a
varones con cardiopata isqumica, aunque no a los tratados con nitratos de accin prolongada.8
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
El tratamiento farmacolgico de la angina de pecho
pretende mejorar el pronstico del paciente y su calidad de vida, reduciendo la severidad o la frecuencia de
los sntomas. Los objetivos del tratamiento van dirigidos a:
-disminuir las demandas miocrdicas de oxgeno
(nitratos, betabloqueantes, antagonistas del calcio,
ivabradina);
-aumentar el aporte miocrdico de oxgeno (nitratos,
antagonistas del calcio y cido acetilsaliclico);
-retrasar la progresin de la ateroesclerosis coronaria (hipolipemiantes).
Tratamiento antiplaquetario
Aspirina
Es una de las drogas ms utilizadas en medicina
cardiovascular, y de probada eficacia y seguridad. A
dosis bajas, produce un bloqueo irreversible de la
cicloxigenasa-1 (COX-1) y una consecuente reduccin
de la sntesis de tromboxano. En los casi 20.000 pacientes incluidos en el Antiplatelets Trialists' Collaboration, la
aspirina redujo la mortalidad total en un 12%, el infarto un 28% y el accidente cerebrovascular no fatal un
33%.44 Las dosis bajas (75-325 mg) fueron tan efectivas
como las altas (1.200 mg), pero con menos efectos colaterales.
El nico ensayo en angina crnica estable fue el
SAPAT, que incluy 2.035 pacientes de ambos sexos, a
recibir 75 mg versus placebo. A 50 meses, la aspirina
redujo el infarto y la muerte sbita en un 34%.
La dosis recomendada oscila entre 75 y 325 mg/
da4,5 y en la Repblica Argentina es posible administrar comprimidos de entre 81 y 100 mg, es decir que se
puede administrar en un rango de 81 a 162 mg/da.
Esto sera suficiente, ya que se ha demostrado que por
S-13
arriba o por debajo de estas dosis el efecto antiagregante

plaquetario a nivel coronario puede disminuir.41 Adems, con las dosis bajas se podran minimizar los efectos secundarios, especialmente sobre el aparato
disgestivo y las hemorragias.45 Por otro lado, se ha observado que la prevalencia de la intolerancia a la aspirina en la poblacin es baja (0,3% a 0,9%), con manifestaciones como crisis de asma, urticaria, angioedema,
rinitis crnica, isquemia miocrdica y shock anafilctico46, razn por la cual, si aparecen estos efectos
secundarios y son limitantes para el tratamiento, se
puede usar clopidogrel como alternativa, aunque la
incidencia de hemorragias parece similar con cualquiera
de estas drogas.
La resistencia a la aspirina todava es tema de debate. En un estudio reciente, en el que se midi la agregacin plaquetaria por OPA (optical platelet aggregometry),
PFA (platelet function aggregation) y niveles de metabolitos de tromboxano B2, se demostr que la resistencia
depende del mtodo utilizado en la medicin y vara en
el tiempo, por lo cual medirla en una sola ocasin sera
inadecuado, y tambin lo sera tomar decisiones clnicas basadas en esos hallazgos.47 Actualmente no se
puede hacer ninguna recomendacin general acerca
de la resistencia a la aspirina.
Recomendacin Clase I. Se debera indicar aspirina
en dosis de 81 a 162 mg/da, y continuar indefinidamente, a todos los pacientes que no presenten contraindicaciones. Nivel de Evidencia A.
Clopidogrel
Es una tienopiridina que produce antagonismo no
competitivo en el receptor de ADP de la membrana
plaquetaria. Su uso en la angina estable est limitado a
los casos en que no se pueda utilizar aspirina, por intolerancia digestiva o de otro tipo.23 A diferencia de la
aspirina, no tiene un efecto directo sobre la mucosa
gstrica, por lo cual podra ser una alternativa cuando
hay sntomas o fuertes antecedentes de gastritis o lcera pptica.
Recientemente se ha demostrado, mediante estudios
anatomopatolgicos, que la cicatrizacin de la placa es
diferente cuando se aplica stent liberador de drogas en
pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que en
pacientes con angina estable. En los primeros se observ menor engrosamiento neointimal en el sitio culpable del infarto, pero una extensin significativamente
mayor de zonas endoteliales descubiertas, mayores depsitos de fibrina y de inflamacin, que en zonas comparables de pacientes con angina estable que recibieron stent liberador de drogas. Aunque la cicatrizacin
est retardada en ambos casos, sta demora ms en los
pacientes con IAM47.
Por otro lado, parece no haber demasiadas diferencias en los resultados obtenidos con la utilizacin de
diferentes tipos de stent liberadores de drogas:
S-14
placlitaxel o sirolimus. En el estudio de Galle y colaboradores, un subgrupo de 942 pacientes con angina
estable recibi stents liberadores de drogas y aspirina
asociada a clopidogrel durante el primer ao48,49: 476
pacientes (44,7%) recibieron sirolimus y 471 (45,6%)
recibieron placlitaxel. La tasa de trombosis tarda del
stent fue de 2,5% para sirolimus y 2,9% para placlitaxel,
a un ao y medio de seguimiento (hazard ratio 0,87;
IC95% 0,52-1,46; p = 0,60).
En la actualidad estn siendo estudiadas dosis ms
altas de aspirina y clopidogrel en los sndromes coronarios agudos cuando se realiza angioplastia como
procedimiento de revascularizacin; aunque esto es
para cuadros agudos, muy probablemente influir en
las indicaciones para los pacientes estables que reciban angioplastia.3,8 Tambin se estn estudiando nuevos frmacos por va oral, que influyen sobre la coagulacin a travs del factor X, por lo cual en el futuro
probablemente se contar con nuevas drogas antiplaquetarias, que tal vez reduzcan tanto la tasa de trombosis relacionada con el procedimiento como la tasa a
largo plazo.49,50
En los casos de alergia al clopidogrel se recomienda
ticlopidina 20 mg cada 12 horas, con control de
hemograma a la semana de instaurado el tratamiento,
para evaluar la neutropenia inducida por estos frmacos como efecto colateral.3
Recomendacin Clase I. A los pacientes que han
recibido angioplastia como tratamiento de la angina
estable debera indicrseles clopidogrel durante 4 semanas como mnimo y hasta 1 ao, si se ha utilizado
stent desnudo, asociado con aspirina a bajas dosis (no
ms de 100 mg/dia). Nivel de Evidencia A.
Recomendacin Clase I. Si se ha colocado stent liberador de drogas, el clopidogrel debera ser administrado al menos durante 1 ao. Advertir al paciente que
posee este stent para evitar la trombosis. Nivel de Evidencia C.
Anticoagulantes orales
Estas drogas no se recomiendan cuando es posible
administrar aspirina o clopidogrel. En casos especiales, en los que hay una indicacin simultnea para
anticoagulacin oral (fibrilacin auricular crnica,
trombosis venosa profunda, u otra) se deberan administrar solos y, en caso de usar la combinacin, se debera controlar estrechamente, ya que el riesgo de sangrado aumenta significativamente.44 Quizs, en casos seleccionados, la asociacin se justifica por el hecho de
que no siempre se logra mantener todo el tiempo rangos adecuados de RIN en pacientes con alto riesgo
trombtico. En el reciente registro CRUSADE (Can Rapid
Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress
Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/
AHA Guidelines) se incluyeron ms de 5.600 pacientes
que estaban recibiendo warfarina al momento de un
sndrome coronario agudo; el 24% de ellos fue dado de

alta sin el anticoagulante; del subgrupo de ms de 1.200
pacientes que recibieron angioplastia, el 60% fue dado
de alta con aspirina + clopidogrel + warfarina, 31%
recibi aspirina + clopidogrel y 3% recibi warfarina +
aspirina.50 Aunque estos pacientes son agudos, esta
prctica refleja que muchos continuarn en su etapa
crnica con warfarina, sola o combinada con antiagregantes plaquetarios.
Recomendacin Clase I. La combinacin de warfarina/acenocumarol ms aspirina (81 mg/da) y
clopidogrel (75 mg/da) solamente debera ser utilizada en casos especiales, bajo un control frecuente. Nivel
de Evidencia C.
Inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y bloqueantes del receptor de
angiotensina II
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
juega un papel fundamental en la fisiopatologa cardiovascular ya que participa en la regulacin de la presin arterial, el tono vascular, la volemia y la facilitacin
de la transmisin simptica. Adems, el SRAA participa en la remodelacin ventricular despus del IAM, en
el hipertenso, as como en la remodelacin vascular.51
El SRAA es activo en muchos rganos, sea por la
sntesis in situ de diferentes componentes o por transporte de las clulas yuxtaglomerulares a travs de la
circulacin. La mayora de los efectos fisiopatolgicos
estn mediados por receptores tipo I de la angiotensina
II (Ang II) pero algunos efectos pueden implicar a los
receptores tipo II.52
Las acciones de la angiotensina II se extienden a
distintos rganos y sistemas. En forma general, sus efectos vasculares son la vasoconstriccin, por accin directa a travs de la endotelina; la inflamacin, induciendo la produccin del anin superxido; el remodelamiento, por estimulacin de factores de crecimiento;
la trombosis, por estmulo del PAI-1 y activacin
plaquetaria.53
La aldosterona, a su vez, contribuye en la patologa
cardiovascular a travs de sus efectos protrombticos,
injuria e inflamacin vascular, fibrosis miocrdica y
disfuncin endotelial, entre otros.54
Como se puede apreciar, el SRAA tiene un papel importante en la gnesis de la patologa cardiovascular y,
en este caso, en el de la arteriopata coronaria, lo cual
ha conducido a los investigadores a intervenir en el
mismo para disminuir sus efectos deletreos.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA)
El uso de inhibidores de la enzima de conversin de
angiotensina (IECA) est bien establecido en el tratamiento de la hipertensin y la insuficiencia cardaca.
Tambin han demostrado su utilidad en la reduccin
del grado de mortalidad y el desarrollo de insuficiencia

cardaca en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, como lo demostraron los estudios SAVE y
SOLVD Prevention and Treatment.55 Por la reduccin de
la incidencia de infarto de miocardio y muerte cardaca
observada en ensayos clnicos sobre IECA en insuficiencia cardaca y tras infarto de miocardio, se ha investigado su utilidad para la prevencin secundaria
en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardaca.1,3,8,23,55
En los estudios HOPE26 y EUROPA55, la reduccin
relativa del riesgo de los objetivos primarios se situaba
en el orden del 20%, mientras que en el estudio PEACE26
no se observ una reduccin significativa con el uso de
IECA. Lamentablemente, los resultados de esos tres estudios no son comparables directamente, ya que la seleccin de objetivos fue diferente.56
La diferencia de resultado en estos estudios podra
estar relacionada con los tres IECA utilizados y/o con
las dosis empleadas. En trminos generales, los pacientes del estudio PEACE26 presentaron un riesgo absoluto ms bajo que los pacientes de los estudios HOPE27 o
EUROPA57. Las diferencias en el riesgo basal y en el
tratamiento no relacionado con el estudio pueden haber contribuido, de manera importante, a las diferencias en los resultados cardiovasculares con el uso de
IECA56.
Los efectos relativos del ramipril y del perindopril
en las complicaciones cardiovasculares fueron similares en la poblacin de alto riesgo y en la de riesgo intermedio aunque, por razones obvias, la reduccin del
riesgo absoluto fue mayor en la poblacin de riesgo
absoluto ms alto.27,23
Los efectos del ramipril y del perindopril en la reduccin de la presin arterial, comparados con placebo,
tambin pueden haber influido en la reduccin del riesgo en los estudios HOPE y EUROPA, aunque los IECA
podran aportar una cardioproteccin adicional27,57.
Adems, los IECA son un tratamiento bien establecido en la insuficiencia cardaca y en la disfuncin del
ventrculo izquierdo10, y en pacientes diabticos6.
En conclusin, el tratamiento con IECA est indicado en pacientes con angina estable e hipertensin, diabetes, insuficiencia cardaca, disfuncin asintomtica
del ventrculo izquierdo concomitante y despus de infarto de miocardio. En pacientes con angina pero sin
otras indicaciones para el tratamiento con IECA, el beneficio no es tan claro12.
Recomendacin Clase I. El tratamiento con IECA
debe comenzar tempranamente y ser mantenido en forma indefinida, en todos los pacientes en los que est
indicado; es decir, con hipertensin, insuficiencia cardaca, disfuncin del ventrculo izquierdo, infarto de
miocardio previo con disfuncin del ventrculo izquierdo o diabetes, insuficiencia renal crnica. Nivel de Evidencia A.
S-15
Recomendacin Clase IIa. Se debe realizar tratamiento con IECA a todos los pacientes con angina y
enfermedad coronaria confirmada. Nivel de Evidencia B.
Recomendacin Clase IIa (B). Es razonable el uso
de IECA en pacientes de bajo riesgo, con normal a moderada fraccin de eyeccin, que tengan sus FRCV controlados y hayan sido revascularizados.
Bloqueantes del receptor de angiotensina II (ARA II)
Recomendacin Clase I (A). Los ARA II tienen indicacin en aquellos pacientes con hipertensin arterial
intolerantes a IECA y en aquellos con insuficiencia cardaca o que presentaron infarto de miocardio y tienen
disfuncin ventricular izquerda con fraccin de eyeccin menor del 40%.
Recomendacin Clase IIb (B). El uso de ARA II debera ser considerado en combinacin con IECA para
tratar insuficiencia cardaca debida a disfuncin ventricular izquierda sistlica.
Hipolipemiantes
Contamos con evidencia contundente de que las
estatinas disminuyen en un 25% la mortalidad por cualquier causa en prevencin secundaria, y de manera similar reducen la mortalidad coronaria, el infarto no
fatal, la presentacin de angina inestable y la necesidad de procedimientos de revascularizacin con angioplastia o ciruga.1,3,8,23 En pacientes con enfermedad
vascular ateroesclertica, las estatinas reducen la incidencia de complicaciones cardiovasculares serias en
un 30%, aproximadamente.23,58
Los anlisis de subgrupos indican un efecto beneficioso en los pacientes diabticos con enfermedad
vascular, y los beneficios del tratamiento con estatinas
tambin han sido demostrados en ancianos (mayores
de 70 aos). En los pacientes diabticos sin enfermedad vascular manifiesta, 40 mg/da de simvastatina y
10 mg/da de atorvastatina proporcionan una proteccin primaria similar contra eventos cardacos mayores.8,59 Los ensayos que demostraron reduccin de eventos cardiovasculares y que incluyeron pacientes estables fueron el CARE en postinfarto, el 4S en pacientes
con angina crnica estable con y sin infarto previo, el
LIPID que incluy tambin pacientes con angina inestable, y el TNT con pacientes con enfermedad estable.60
El CARE (seguimiento a 5 aos) mostr una reduccin
del 24% en mortalidad e infarto no fatal. El 4S (seguimiento a 5,3 aos), una reduccin de mortalidad del
30% y de eventos cardiovasculares mayores superior al
34%. El LIPID (seguimiento a 6,1 aos) incluy 9.014
pacientes y mostr una reduccin de mortalidad total
del 22%, de mortalidad coronaria 24%, de infarto fatal
y no fatal 29% y la necesidad de revascularizacin en
un 20%. En el TNT (seguimiento de 4,9 aos) se compararon 10 mg versus 80 mg de atorvastatin; la dosis de 80
S-16
mg redujo un 20% el punto final combinado (mortalidad por enfermedad coronaria, resucitacin cardiovascular extrahospitalaria, infarto no fatal y AVE).60
No se ha realizado ningn estudio especficamente
con pacientes con angina estable, pero los mencionados estudios incluyeron un porcentaje significativo de
estos pacientes. En el estudio HPS (Heart Protection
Study), por ejemplo, el 41% de los pacientes haba tenido un infarto de miocardio, y el 24% tena otro tipo de
cardiopata isqumica.
Las estatinas son efectivas para reducir el colesterol;
pero otros mecanismos distintos de la inhibicin de la
sntesis del colesterol, como sus efectos antiinflamatorios y antitrombticos, pueden contribuir a la reduccin del riesgo cardiovascular. En un estudio controlado con placebo se demostr que en pacientes con angina estable pretratados durante 7 das con 40 mg/da de
atorvastatina antes de una ICP, se reduca el dao
miocrdico relacionado con el procedimiento, medido
mediante marcadores bioqumicos. La proteccin miocrdica mediante el tratamiento con atorvastatina a
corto plazo y en dosis altas, puede estar relacionada
con los efectos pleiotrpicos de las estatinas. Se ha observado un beneficio similar del tratamiento a largo
plazo con estatinas en pacientes con distintas concentraciones sricas de colesterol, incluso en pacientes con
cifras normales. Por lo tanto, la indicacin del tratamiento con estatinas puede estar guiada tanto por el
riesgo cardiovascular del paciente como por la concentracin de colesterol (de normal a moderadamente elevada).61
Las recomendaciones actuales en prevencin secundaria indican como deseable una cifra de colesterol total < 180 mg/dL, y para el colesterol LDL < 70 mg/dL
en pacientes con enfermedad coronaria establecida.62
Sobre la base de un elevado riesgo y la evidencia del
beneficio de disminuir el colesterol, las dosis de estatinas
a utilizar sern las que hayan demostrado reducir la
morbilidad/mortalidad en ensayos clnicos. Si estas
dosis no son suficientes para alcanzar los valores deseados de colesterol total y LDL se aumentar la dosis
para alcanzar los objetivos propuestos, en la medida
en que el paciente lo tolere. Recientemente se ha demostrado que altas dosis diarias de atorvastatina (80 mg/
da) reducen el riesgo de eventos cardiovasculares, comparadas con 10 mg/da de atorvastatina en pacientes
con cardiopata isqumica estable.60 El aumento de la
eficacia con altas dosis de atorvastatina estuvo acompaado por un aumento de 6 veces (del 0,2% al 1,2%; p
< 0,001) de los marcadores de dao heptico, pero sin
cambios sensibles en la mialgia. El tratamiento con altas dosis de atorvastatina se reservar para los pacientes de alto riesgo y que no respondan con 10, 20 o 40
mg/dia. La rosuvastatina 10-20 mg parecera ser la
estatina ms potente, y adems presenta la ventaja del
aumento del HDL.63
El tratamiento con estatinas est asociado con escasos efectos secundarios, aunque se podra producir
dao del msculo esqueltico (sntomas, elevacin de
la CK y, rara vez, rabdomilisis) y es conveniente controlar las enzimas hepticas desde el inicio del tratamiento. La presencia de alteraciones gastrointestinales
puede obligar a limitar la dosis. En caso de que el paciente no tolere bien las estatina a altas dosis, o que no
se obtenga un control lipdico con las dosis ms altas
de estatinas, se reducir la dosis y se combinarn las
estatinas con un inhibidor de la absorcin del colesterol
(ezetimibe) para intentar un adecuado control del
colesterol.64 Sin embargo, hasta el momento no se ha
documentado el efecto de la terapia combinada en la
morbilidad y la mortalidad. Tambin existen algunas
dudas sobre el beneficio de esta combinacin, y seguramente en el corto plazo se dilucidar la seguridad de su
asociacin.63,64
Otros frmacos hipolipemiantes, como los fibratos, y
su combinacin con estatinas y otros, podran ayudar
al control de los valores lipdicos entre los pacientes
con dislipidemia severa, especialmente en los pacientes con escasez de HDL y altas concentraciones de
triglicridos.65
El torcetrapid es un nuevo agente que ha demostrado
elevar eficazmente las HDL66-68, pero an no hay suficiente evidencia que permita establecer recomendaciones universales relativas a los valores de HDL o
triglicridos deseables mediante tratamiento farmacolgico en la poblacin general con angina. Se puede
considerar de forma individualizada la terapia combinada con estatinas en pacientes con dislipidemia severa que siguen estando en alto riesgo tras las medidas
convencionales (mortalidad anual estimada > 2%).66
Recomendacin Clase I. Todos los pacientes que presenten angina crnica estable deben recibir estatinas.
Nivel de Evidencia A.
Recomendacin Clase I. En caso de presentar hipercolesterolemia ms hipertrigliceridemia deberan utilizarse estatinas ms fibratos de accin corta. Nivel de
Evidencia A.
Recomendacin Clase II. En caso de intolerancia a
las estatinas (mialgias, alteraciones hepticas) podra
utilizarse ezetimibe. Nivel de Evidencia B.
Betabloqueantes
Todos los pacientes con cardiopata isqumica crnica estable deben ser tratados con bloqueadores beta a largo plazo,
para controlar la isquemia, prevenir el infarto y mejorar la
supervivencia.1,3
Los betabloqueantes son muy efectivos para controlar la angina inducida por el ejercicio, mejorar la capacidad de ejercicio5,6 y reducir o suprimir los episodios
isqumicos, sintomticos y asintomticos8,23,68; reducen
el infarto y la muerte sbita. No se han observado diferencias clnicas claras entre distintos betabloqueantes
y tampoco se han encontrado diferencias importantes

al comparar los betabloqueantes con los bloqueadores
de los canales del calcio, para el control de la isquemia.
La terapia combinada de nitratos y bloqueadores beta
puede ser ms efectiva que los nitratos o los bloqueadores beta por s solos69. Los betabloqueantes tambin se
pueden combinar con hidropiridinas8, pero la combinacin con verapamilo y diltiazem aumenta el riesgo
de bradicardia y bloqueo auriculoventricular.
Siempre que sea posible, si se programa una
ergometra para el diagnstico y la estratificacin del
riesgo en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, se deberan retirar los bloqueadores beta (y otros
frmacos antiisqumicos) con una antelacin equivalente a 4 vidas medias del producto (normalmente alrededor de 48 horas)67,69.
Los betabloqueantes deben ser retirados de manera
gradual con el fin de evitar efectos de rebote.23 La influencia sobre el pronstico de los pacientes con angina estable no ha sido estudiada de manera especfica,
en grandes ensayos, y la mayor parte de la informacin
procede de estudios realizados en la era pretromboltica,
en un momento en el cual la revascularizacin miocrdica se realizaba de manera ms restringida. De todos
modos, un tercio de los pacientes incluidos en los estudios sobre postinfarto y bloqueadores beta tenan una
historia de angina previa. En numerosos ensayos, los
betabloqueantes han demostrado la mejora de la supervivencia en pacientes con infarto reciente.1,3,5,8
Los efectos de los betabloqueantes en pacientes con
angina inestable sin IAM previo o hipertensin han
sido investigados en algunos estudios aleatorizados
controlados. En el estudio TIBET (Total Ischaemic Burden
European Trial)70 no se encontraron diferencias entre el
atenolol y la nifedipina, y en el APSES (Angina Prognosis
Study in Stockholm)71 el resultado clnico fue similar en
los grupos tratados con metoprolol y verapamilo. En el
estudio ASIS (Atenolol Silent Ischaemia Study)71, en el que
se incluyeron pacientes con angina leve, el atenolol redujo los episodios isqumicos a las 6 semanas, comparado con el grupo placebo, y al ao se observ una mejora en los resultados cardiovasculares combinados.72
Los betabloqueantes no deberan ser utilizados en
los casos de angina vasoespstica sin lesiones
coronarias dado que pueden empeorar el vasoespasmo.1,3,5,8,73,74
Las contraindicaciones absolutas para su uso son
bradicardia severa, bloqueo AV de alto grado, enfermedad del ndulo sinusal, insuficiencia cardaca inestable severa. Son contraindicaciones relativas el asma
bronquial, la depresin severa, la enfermedad vascular
perifrica. La mayora de los pacientes diabticos toleran perfectamente los betabloqueantes; sin embargo
deberan ser utilizados con precaucin en quienes requieren insulina.3
Los efectos colaterales ms frecuentes son fatiga,
S-17
letargia, insomnio, empeoramiento de la claudicacin

intermitente e impotencia (1%).1,3
Recomendacin Clase I. En pacientes con infarto de
miocardio previo. Nivel de Evidencia A.
Recomendacin Clase I. Para controlar la isquemia,
prevenir el infarto y mejorar la supervivencia, respectivamente, en ausencia de historia previa de infarto. Nivel de Evidencia A, B y C.
Los betabloqueantes deben ser considerados tratamiento
de primera eleccin en pacientes con angina o isquemia crnicas e hipertensin, infarto previo o funcin ventricular deprimida. Los pacientes con angina crnica deben iniciar el
tratamiento betabloqueante, salvo que presenten contraindicaciones (bradiarritmias significativas, hipotensin arterial,
asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva crnica
clnicamente importante). En caso de insuficiencia cardaca
se debe comenzar con bajas dosis y titular cada 15 das, hasta
lograr la mxima dosis tolerada (carvedilol, bisoprolol o
metoprolol).
Bloqueadores de los canales de calcio
Los ensayos randomizados comparando bloqueantes clcicos y betabloqueantes han demostrado que los
antagonistas clcicos son generalmente tan efectivos
como los betabloqueantes para aliviar la angina o
isquemia.74
En pacientes con angina vasoespstica, los bloqueantes clcicos han demostrado ser efectivos para
reducir la incidencia de la angina. Los ms utilizados
son la nifedipina de accin corta, el diltiazen y la
amlodipina.75
La reduccin de la frecuencia cardaca mediante el
bloqueo de los canales de calcio puede mejorar el pronstico de los pacientes tras el infarto de miocardio,
como lo demostr el estudio DAVIT II (verapamilo).76
En un metaanlisis sobre la seguridad de la nifedipina
en la angina estable se seal que este frmaco es seguro.77,78
En el estudio ACTION79, que compar el tratamiento
con nifedipina de accin prolongada y placebo durante 4,9 aos de seguimiento, en 7.665 pacientes con angina estable, no se observ beneficio del tratamiento con
nifedipina en el objetivo combinado de muerte, infarto
de miocardio, angina pertinaz, accidente cerebral debilitante e insuficiencia cardaca. El tratamiento con
nifedipina tendi a aumentar la necesidad de revascularizacin perifrica (RR = 1,25; p = 0,073), pero redujo
la necesidad de ciruga de bypass aortocoronario (RR =
0,79; p = 0,0021). En el estudio CAMELOT80 se compar
el tratamiento con amlodipina, enalapril o placebo en
1.991 pacientes con cardiopata isqumica estable y una
presin arterial normal, durante 2 aos de seguimiento. El tratamiento con amlodipina y enalapril baj la
presin arterial de forma similar y mostr una tendencia similar a la reduccin de la incidencia de objetivos
duros, aunque estos resultados no fueron significativos.
S-18
Para finalizar, aunque no haya evidencia que apoye

el uso de bloqueadores de los canales de calcio en relacin con el pronstico en la angina estable sin complicaciones, s se podran utilizar antagonistas del calcio
con efecto depresor de la frecuencia cardaca como alternativa a los betabloqueantes tras el infarto de
miocardio en pacientes sin insuficiencia cardaca y con
intolerancia a los betabloqueantes.81,82
Nitratos
La utilidad de los nitratos es el control de los sntomas y, en forma profilctica, para evitar episodios
anginosos. No hay ensayos clnicos demostrando reduccin de mortalidad en angina crnica estable.3,8,83,84
Otros agentes: ivabradina
La ivabradina inhibe la corriente If en las clulas del
nodo sinusal, lo cual conduce a un bloqueo selectivo de
los canales HCN en posicin abierta, alargando as el
tiempo de despolarizacin espontnea del nodo
sinusal85,86 y genera un efecto bradicardizante, sin efectos hemodinmicos o sistmicos. Asimismo, si bien la
reduccin de la frecuencia cardaca (FC) es similar para
ivabradina y atenolol, en reposo y en ejercicio, la duracin de la distole es claramente mayor durante el ejercicio con la ivabradina87; lo mejora la relajacin ventricular88. Adems, la ivabradina atena el aturdimiento
miocrdico (disfuncin postisqumica), y se recupera
la funcin contrctil ms rpido con ivabradina comparada con solucin salina, mientras que el atenolol
deprime y retrasa dicha recuperacin.89
La ivabradina, con su efecto exclusivo en la reduccin de la FC, consigue reducir las demandas de oxgeno del miocardio, mejorar la perfusin coronaria, mantener la contractilidad miocrdica, proteger el miocardio
isqumico y prevenir la rotura de la placa ateroesclertica.90
La ivabradina como frmaco antianginoso, fue comparada con placebo en el estudio de Borer y colaboradores89, que incluy a 360 pacientes con angina crnica
estable. Se observ una disminucin significativa de
las crisis semanales de angina en los pacientes tratados con ivabradina (media 4,14 crisis semanales frente
a 0,95; p < 0,001) y menor consumo de nitratos de accin corta (2,28 y 0,5 unidades/semana) comparado
con los que recibieron placebo.90
Adems se evalu su efecto clnico en comparacin
con otros frmacos de probada eficacia en el tratamiento de la angina crnica, betabloqueantes y antagonistas del calcio.89,91 El estudio INITIATIVE compar la eficacia antianginosa de la ivabradina con la del atenolol
en una poblacin de 939 pacientes con angina estable.
El estudio mostr una tendencia favorable a la ivabradina para incrementar la duracin total del ejercicio,
as como un aumento del tiempo hasta la aparicin de
angina limitante, y un retraso en la aparicin de
isquemia (descenso del ST). Tras 4 meses, la duracin

total del ejercicio fue de 91,7 s en los pacientes que haban recibido ivabradina 10 mg; 86,8 s en quienes recibieron 7,5 mg; y slo 78,8 s en el grupo atenolol 100 mg.
En los dems parmetros de la prueba de esfuerzo, el
tiempo hasta la aparicin de angina limitante y hasta
el inicio de la isquemia tambin confirm estos resultados favorables a ivabradina.90 En todos los grupos de
tratamiento se observ una reduccin en el nmero de
episodios de angina, sin diferencias entre los que recibieron ivabradina (7,5 o 10 mg/12 h) o atenolol (100
mg/24 h). El consumo de nitratos de accin corta tambin disminuy de manera similar en todos los grupos
en relacin con la fase basal.
Ruzyllo y colaboradores92,93 compararon el tratamiento con ivabradina a dosis de 7,5 y 10 mg/12 h con
amlodipina 10 mg/da, en 1.135 pacientes con angina
crnica estable. La duracin total del ejercicio se prolong en todos los grupos al tercer mes del tratamiento
con respecto a la situacin basal. Este incremento fue
de 27,6 91,7 s en el grupo ivabradina 7,5 mg; 21,7
94,5 s en el ivabradina 10 mg; y 31,2 92 s en el grupo
amlodipina. Tambin se observ un retraso en el tiempo de aparicin de isquemia miocrdica y de angina
limitante en todos los grupos, en comparacin con el
resultado basal. Este resultado confirm la ausencia de
inferioridad de la ivabradina respecto de la amlodipina
en el tratamiento de la angina estable (p < 0,001).92
La ivabradina tambin ha sido utilizada en tratamientos combinados. Lpez-Bescs y colaboradores estudiaron 386 pacientes con angina estable que reciban
amlodipina o nitratos, a los que se agreg, a doble ciego, ivabradina o placebo.94 En un seguimiento de 12
meses, se redujo la FC entre 10-12 lpm con dosis de 5 y 7,5
mg de ivabradina, y se objetiv una significativa disminucin de los episodios de angina respecto de la situacin basal en los pacientes que reciban ivabradina.
Recientemente, Tardif y colaboradores evaluaron 889
pacientes con angina crnica estable que reciban
atenolol, randomizados a 5 mg 2 veces al da de ivabradina, a 2 meses, incrementando a 7,5 mg 2 veces al da
por 2 meses ms, o placebo. Los pacientes fueron sometidos al test de ejercicio usando el protocolo de Bruce. A
4 meses, la duracin total del ejercicio se increment
21,3 s en el grupo ivabradina comparado con 7,7 s en el
placebo, y fue bien tolerada la combinacin de ivabradina con atenolol.95
El estudio BEAUTIFUL, incluy pacientes con miocardiopata de origen isqumico con disfuncin
sistlica (fraccin de eyeccin menor del 40%), agregando ivabradina o placebo al tratamiento convencional que incluye betabloqueantes.96 El tratamiento con
ivabradina redujo la frecuencia cardaca entre 5 y 6
lpm, pero no afect al resultado combinado de muerte
cardiovascular, ingreso por IAM e ingreso por insuficiencia cardaca.97 La ivabradina fue bien tolerada, a
excepcin de la bradicardia, asintomtica en ms del

70% de los casos. La ausencia de reduccin de eventos
clnicos con ivabradina puede deberse a una insuficiente reduccin de la frecuencia cardaca o a una frecuencia cardaca ya reducida en situacin basal.98 Los
resultados del grupo preespecificado con una frecuencia cardaca basal mayor de 70 lpm mostraron la ausencia de eficacia de la ivabradina para reducir el resultado combinado primario, pero s redujo la incidencia de eventos isqumicos, como el ingreso por IAM.96
Tambin redujo la revascularizacin coronaria en un
30%.96-98
Recomendacin Clase I. En pacientes sintomticos
que no toleran los betabloqueantes, o con indicacioes
contra ellos, como aquellos con EPOC, asma bronquial
(Nivel de Evidencia B)100 y en combinacin con betabloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados
con dosis ptimas y aquellos con frecuencia cardaca >
60 por minuto.100
Moduladores metablicos
Trimetazidina
Un grupo de agentes nuevos que intervienen en la
modulacin metablica es la trimetazidina, que ha demostrado producir una mejora sintomtica de la angina y la capacidad de ejercicio, sin modificacin del estado hemodinmico.99
Estos agentes intervienen en la cascada metablica
de la isquemia miocrdica, inhibiendo parcialmente la
oxidacin de los cidos grasos elevados durante la
isquemia, a favor de la oxidacin de carbohidratos ms
eficiente, de tal manera que el oxgeno disponible sea
utilizado preferentemente en la gluclisis, minimizando la acumulacin de lactato y, por ende, la acidosis
tisular.23
El estudio MARISA evalu, en 191 pacientes, la
ranolazina 500, 1.000 y 1.500 mg, dos veces por da,
comparando con placebo, y evaluando parmetros ergomtricos y supervivencia a un ao. Se observ un
incremento significativo en el ejercicio, dosis dependiente, as como en el umbral del ST y del dolor. Hubo
una mortalidad de 3,7% al ao.100
La eficacia de la trimetazidina en el tratamiento de
la angina crnica fue estudiada en forma aislada o combinada (betabloqueantes, nitratos y calcioantagonistas).
Como se trata de pacientes portadores de angina crnica, cuando se hace referencia al grupo placebo significa que se mantuvo el tratamiento estndar. Las variables principales de los ensayos clnicos controlados son:
tiempo en descender el segmento ST en una prueba
ergomtrica graduada, consumo semanal de nitrovasodilatadores, y frecuencia de episodios anginosos semanales.
El estudio TRIMPOL II se realiz con pacientes con
coronariopata demostrada en tratamiento con metoprolol, quienes fueron luego randomizados a recibir
S-19
trimetazidina 20 mg (n = 179) tres veces por da, o

placebo (n = 168). En el grupo trimetazidina se observ
una mejora estadsticamente significativa en el tiempo
que demora en descender el segmento ST, mximo descenso del segmento ST y tiempo hasta el comienzo de la
angina en una prueba ergomtrica, consumo medio de
nitrovasodilatadores y frecuencia de episodios
anginosos semanales. No hubo incremento estadsticamente significativo en el doble producto (presin arterial
por frecuencia cardaca) lo cual apoya un mecanismo de
accin no hemodinmico de este frmaco.101
El trabajo de Levy se realiz con pacientes con angina crnica tratados con diltiazem, que fueron randomizados a trimetazidina (n = 32) o placebo (n = 35). A seis
meses, en el grupo trimetazidina el tiempo en descender el segmento ST 1 mm se retras 2 minutos y 42 segundos, mientras que en el grupo placebo este tiempo
se retras 41 segundos.102
Una revisin sistemtica de Cochrane, de 23 ensayos clnicos controlados, con 1.378 pacientes tratados
con trimetazidina versus placebo, evidenci una significativa disminucin del nmero de episodios de angina por semana, del consumo de nitratos, y una mejora
en el tiempo que demor en descender el segmento ST 1
mm en una prueba ergomtrica. No se observ reduccin de eventos cardiovasculares mayores (infarto agudo de miocardio) ni mortalidad.103,104
En pacientes de entre 72 y 94 aos de edad se reportaron sntomas extrapiramidales durante el tratamiento con trimetazidina que revirtieron al suspender el frmaco.104
Recomendacin Clase I. En pacientes que persisten
sintomticos a pesar de estar recibiendo el tratamiento
ptimo y que no son pasibles de revascularizacin.
El objetivo en el uso de trimetazidina es la bsqueda
de la mejora sintomtica, y no existen evidencias slidas sobre otras variables, como mortalidad, complicaciones o progresin de la enfermedad. El empleo de
trimetazidina para alivio sintomtico es de suma importancia en varios aspectos, porque ofrece un mecanismo alternativo (que no se restringe al miocardio)
sinrgico, ya que a la accin de los antiisqumicos clsicos (con accin principalmente hemodinmica) se le
agrega la accin antiisqumica.23
REVASCULARIZACION PERCUTANEA Y
QUIRURGICA
En los ltimos aos numerosas publicaciones han
comparado la revascularizacin percutnea y la quirrgica, como as tambin stas con el tratamiento mdico ptimo farmacolgico.3,105
Revascularizacin
La revascularizacin, por la tcnica que se elija, no
ha demostrado disminuir el riesgo de infarto de
S-20
miocardio o muerte por enfermedad coronaria en pacientes con enfermedad crnica estable y funcin ventricular conservada.
La revascularizacin debera ser tenida en cuenta
en pacientes con angina limitante a pesar de un tratamiento ptimo, o en aquellos con numerosos factores
de riesgo, como enfermedad multivaso sintomtica, lesin de la DA proximal o del tronco de la coronaria
izquierda, disfuncin ventricular izquierda, diabetes,
gran carga isqumica en el test de estrs por ecocardiograma o cardiologa nuclear, o depresin del segmento
del ST de 2 mm o ms.5,6,105
Revascularizacin quirrgica vs percutnea
El bypass aortocoronario obtiene un control de la angina ms durable y completo que la angioplastia coronaria con el uso de stents; las incidencias de infarto de
miocardio y mortalidad son similares en un perodo de
5 aos con ambas estrategias.106
Revascularizacin quirrgica vs tratamiento mdico
Clsicamente, las indicaciones de bypass aortocoronario, en pacientes con angina crnica estable tratados
mdicamente, son para aquellos con angina refractaria
al tratamiento mdico ptimo, con lesin de tronco de
la coronaria izquierda y proximal de los 3 vasos coronarios, fundamentalmente si compromete la descendente anterior proximal, y ms an si hay disfuncin del
VI.107 Los datos estn basados en los estudios de la
Administracin de Veteranos y el CASS.107,108 El primero comenz en 1970 e incluy 686 hombres con angina
crnica estable de ms de 6 meses de evolucin; el 15%
presentaba fraccin de eyeccin menor del 35%, un 34%
lesin de 2 vasos y el 52% enfermedad de 3 vasos.107 El
CASS comenz en 1974 e incluy a 780 pacientes asintomticos o con angina crnica estable (clase I-II), con
obstruccin significativa de 1 o ms vasos y fraccin de
eyeccin > 35%.108 Salim Yusuf realiz un metaanlisis,
incluyendo estos pacientes y otros ensayos (7 en total),
reuniendo 2.649 pacientes: 20% con fraccin de
eyeccin < 50%; 50,6% con enfermedad de 3 vasos; y
6,6% con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda.109 Slo el 50% recibi betabloqueantes y el 3%
antiplaquetarios. Comparada con el tratamiento mdico, la ciruga redujo la mortalidad a 5, 7 y 10 aos, aun
cuando el 40% del grupo de tratamiento mdico fue
derivado a ciruga. El mayor impacto de la ciruga se
produjo en los grupos de alto riesgo: deterioro de la
funcin, enfermedad de 3 vasos e isquemia miocrdica.23,109
Sin embargo, segn el reciente trabajo de Smith y
colaboradores110, la revascularizacin sera superior al
tratamiento mdico para todos los grados de severidad
de la enfermedad coronaria, obteniendo una ventaja
significativa en la sobrevida. El estudio MASS II111 compar los tres tratamientos, demostrando que la ciruga
fue superior al tratamiento mdico, logrando una reduccin del 44% de los puntos finales primarios, mientras que los resultados obtenidos con el tratamiento
mdico fueron similares a los de la revascularizacin
percutnea.
Hay un grupo de pacientes, como los diabticos, que
se beneficia de la ciruga. Esto fue demostrado en el
seguimiento a 10 aos de los pacientes del estudio
BARI112, en el que se observ que a los diabticos la
ciruga les confiri beneficios en la sobrevida a largo
plazo, mientras que en los no diabticos fue similar con
las dos estrategias. Entre los factores de riesgo para
trombosis del stent: despus de la implantacin de un
stent con liberacin de sirolimus, de acuerdo con el estudio EVASTENT fueron los diabticos con lesin de
mltiples vasos.113
Angioplastia vs tratamiento mdico
Slo se indica la angioplastia ante sntomas de
isquemia refractarios al tratamiento mdico. No existe
evidencia de que la sola presencia de isquemia se beneficie con tratamiento mdico. Abrir vasos con angioplastia no se recomienda, salvo que existan sntomas o isquemia
significativa en un territorio vascular.23
Varios ensayos clnicos han llegado a estas conclusiones. El ACME incluy 212 pacientes con enfermedad de 1 vaso y sntomas estables, a angioplastia vs
tratamiento mdico en la evolucin clnica y la tolerancia al esfuerzo.114 El tratamiento mdico incluy nitratos, betabloqueantes y bloqueantes clcicos; despus
de 6 meses, el 64% de los pacientes con angioplastia
estuvo libre de angina, comparado con el 47% con tratamiento mdico, en tanto que el grupo angioplastia
tuvo ms complicaciones cardiovasculares (7 cirugas
vs 0). No hubo diferencias en la evolucin a infarto.114
El MASS compar tratamiento mdico vs angioplastia en 214 pacientes con enfermedad de 1 vaso y angina
estable. El punto final combinado (muerte, infarto, angina recurrente) se produjo en el 17% de los pacientes
asignados a tratamiento mdico y en el 24% de los sometidos a angioplastia. El MASS II incluy pacientes
con angina clase II-III comparando tratamiento mdico
con angioplastia; a un ao de seguimiento no mostr
diferencias en mortalidad (1,5% para el tratamiento
mdico vs 4,5% para angioplastia) o infarto (5% vs 8,3%
respectivamente), y los del grupo tratamiento mdico necesitaron menos revascularizacin (7,9% vs 12,2%). La
supervivencia libre de eventos (muerte cardiovascular,
infarto, angina refractaria que requiere revascularizacin)
fue mejor en el grupo tratamiento mdico: 89% vs 76%.111
El estudio RITA 2 compar tratamiento mdico vs
angioplastia en 1.018 pacientes con angor estable; el
punto final primario fue muerte o infarto no fatal.115 La
mortalidad en esta poblacin fue 0,7% por ao; el infarto se produjo en el 6,3% del gupo angioplastia y el 3,3%
del grupo tratamiento mdico (p = 0,02). Si bien la angi-
na y la duracin del esfuerzo mejoraron en ambos grupos, la mejora fue mayor en el grupo angioplastia. El
25% del grupo tratamiento mdico requiri una angioplastia en el seguimiento, y el 5,8% fue derivado a bypass.
El 20% del grupo angioplastia requiri nuevas intervenciones y el 7,9% ciruga.116
El estudio COURAGE117, randomiz pacientes con
angina crnica estable y al menos una estenosis coronaria angiogrfica > 70%, a revascularizacin con angioplastia ms tratamiento farmacolgico ptimo versus tratamiento mdico. Demostr que la angioplastia
no reduce el riesgo de muerte, infarto de miocardio u
otro evento cardiovascular mayor pero que s disminuye el requerimiento de nuevas revascularizaciones y
pacientes libres de angina.
Ese estudio desencaden un sinnmero de publicaciones, algunas defendindolo y otras en contradiccin.
Keriakes y colaboradores116 llegaron a la conclusin de
que la angioplastia obtiene una calidad de vida libre de
angina y una reduccin de requerimientos para una
subsiguiente revascularizacin en los pacientes tratados inicialmente con angioplastia. Que la revascularizacin incompleta de pacientes con enfermedad de mltiples vasos puede estar asociada con grados menores
de beneficio clnico y mayor nmero de posibilidades
de tener que repetir la revascularizacin. Que hubo una
tasa sorprendentemente alta (32%) de crossover para
revascularizacin en pacientes con sntomas severos y
progresivos asignados inicialmente a tratamiento mdico solo. Que probablemente la utilizacin de los stents
liberadores de drogas y la revascularizacin ms completa obtuvieran beneficio antianginoso de mayor magnitud y duracin que la obtenida con la estrategia inicial con angioplastia. Por lo tanto, la eleccin del tratamiento debe ser individualizada en cada paciente, basndose en la anatoma coronaria pasible de tratamiento
de revascularizacin y en el contexto del estilo de vida,
capacidad funcional, nivel de limitacin de los sntomas y la capacidad del paciente para seguir el tratamiento prescripto.116-120
En cambio, Diamond y Kaul121 concluyeron que las
implicancias de este trabajo no es que el tratamiento
mdico es mejor que la angioplastia, sino que una recomendacin inicial de angioplastia y tratamiento mdico intensivo no ofrece importantes ventajas sobre el tratamiento mdico solo, y que la angioplastia podra ser
reservada para un segundo tiempo, con escaso riesgo
de produccin de eventos desfavorables. Es decir que,
como en el CASS, una estrategia de esperar y ver est
justificada.122
Recomendaciones para revascularizacin con
ciruga de bypass
Recomendacin Clase I
-Lesin significativa del tronco de la coronaria izquierda. Nivel de Evidencia A.
S-21
-Enfermedad de 3 vasos y deterioro de la funcin

ventricular izquierda. Nivel de Evidencia A.
-Enfermedad de 3 vasos con lesin significativa de
la descendente anterior. Nivel de Evidencia A.
-Enfermedad de 2 o 3 vasos con antecedente de reanimacin previa por muerte sbita o de taquicardia
ventricular. Nivel de Evidencia C.
Recomendaciones para revascularizacin con
angioplastia
-Enfermedad de 2 o 3 vasos con lesin significativa
de la descendente anterior, con buena funcin ventricular y anatoma pasible de revascularizacin. Nivel
de Evidencia B.
-Enfermedad de 1 o 2 vasos sin lesin significativa
de la descendente anterior, con gran rea de miocardio
viable en test no invasivo. Nivel de Evidencia B.
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Literature: principle for applying the Users' Guides to patient. Evidence-based Medicine Working Group. JAMA 2000;
284: 3127-3128.
S-25

Guías de Manejo de Cardiopatía Isquémica Crónica: Angina Crónica Estable

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Judul Asli

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Guías de Manejo de Cardiopatía Isquémica Crónica: Angina Crónica Estable

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STELLA M.

ANGINA CRONICA ESTABLE

COMITE EDITORIAL NACIONAL

FERNANDO FACCIO (Santa Fe)

RICARDO OBREGON (Corrientes)

COMITE EDITORIAL INTERNACIONAL

MARCELO DI CARLI (USA)

NATESA PANDIAN (USA)

Propiedad Intelectual N 157282

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

Rev Fed Arg Cardiol

FEDERACION ARGENTINA DE CARDIOLOGIA (FAC)

COMITES DE SUBESPECIALIDADES (Presidentes)

Guas de manejo de cardiopata isqumica crnica:

sta gua de la FEDERACIN ARGENTINA DE CARDIOLOGA

Comit de Cardiopata Isqumica. FEDERACIN ARGENTINA DE CAR2009.

diopata hipertrfica o dilatada, y aun de alteraciones

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

tcnicas de revascularizacin miocrdica (percutnea

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

nico aleatorizado o de estudios observacionales no

ANGINA CRONICA ESTABLE

pata hipertrfica, la estenosis artica, la cardiomiopata dilatada, y la taquicardia ventricular y supraventricular.3,4

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

gina de esfuerzo y de reposo son gatilladas por factores

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

o pulmones, que es importante considerar en el diagnstico diferencial.8

ANGINA CRONICA ESTABLE

Clasificacin del dolor precordial

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

ESTRATIFICACION DEL RIESGO

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

Recomendaciones para la estratificacin del riesgo

ANGINA CRONICA ESTABLE

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

Mortalidad anual (%)

Recomendaciones para estratificacin del riesgo

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

ANGINA CRONICA ESTABLE

Recomendaciones para la estratificacin del riesgo

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

Recomendaciones de angiografa en asintomticos

para aliviar los sntomas, o varios nitratos en el da.8,23

ANGINA CRONICA ESTABLE

rar un umbral ms bajo para la institucin de terapia

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

arriba o por debajo de estas dosis el efecto antiagregante

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

sndrome coronario agudo; el 24% de ellos fue dado de

ANGINA CRONICA ESTABLE

del grado de mortalidad y el desarrollo de insuficiencia

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

ANGINA CRONICA ESTABLE

y tampoco se han encontrado diferencias importantes

GUIAS DE MANEJO DE CARDIOPATIA ISQUEMICA CRONICA

letargia, insomnio, empeoramiento de la claudicacin

Rev Fed Arg Cardiol 2009; 38 (Supl 1): S1-S23

Para finalizar, aunque no haya evidencia que apoye

isquemia (descenso del ST). Tras 4 meses, la duracin

ANGINA CRONICA ESTABLE

excepcin de la bradicardia, asintomtica en ms del