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IS S N 2014-3796

Editorial
Podemos definir el control en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
Juan Jos Soler-Catalua y Lourdes Snchez Snchez

Artculo de revisin
El impacto de la colonizacin bronquial en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Alicia Marn Tapia

La opinin de
Cmo recomendar actividad fsica en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica?
Maria Antnia Ramon Belmonte

Caso clnico
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica asociada a hipertensin
pulmonar en paciente candidato a trasplante
Berta Sez-Gimnez, Cristina Berastegui Garca y Manuel Lpez Meseguer

Caso clnico
Ndulo pulmonar en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica candidato a trasplante pulmonar
Berta Sez-Gimnez, Cristina Berastegui Garca y Manuel Lpez Meseguer

Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodrguez e Irene Nieto Codesido

Seleccin EPOC
EPOC y trastornos endocrinometablicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
Gema Tirado-Conde

nmero 9 abril 2015

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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila


Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Adolfo Baloira Villar


Complexo Hospitalario de Pontevedra

Jos Luis Lpez-Campos


Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Myriam Calle Rubio


Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Jess Molina Pars


Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Ciro Casanova Macario


Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife

Jos Antonio Quintano Jimnez


Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Enrique Cimas Hernando


Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo Garca Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara

Juan Antonio Riesco Miranda


Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)
Juan Jos Soler-Catalua
Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

Editorial Glosa, S.L.


Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 Barcelona
Telfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2014-3796
DL B. 33 330-2011
Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

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EDITORIAL

Podemos definir el control en la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica?
JUAN JOS SOLER-CATALUA 1 Y LOURDES SNCHEZ SNCHEZ 2
1 Servicio de Neumologa. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia).
2 Centro de Salud de Llria (Valencia).

Asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) son enfermedades que comparten muchos
nexos de unin y por ello no es de extraar que con frecuencia se transfieran conocimientos, conceptos e
incluso alternativas teraputicas de una enfermedad a otra y viceversa. En el asma, el trmino control se
utiliza desde hace aos y se define por la ausencia de limitacin en las actividades, ausencia de sntomas
nocturnos, sntomas diurnos mnimos o ausentes, mnima o ninguna necesidad de tratamiento de rescate,
ausencia de exacerbaciones y funcin pulmonar normal1. Este concepto ha permitido establecer un horizonte teraputico factible y deseable, nos ha ayudado a estandarizar mejor el tratamiento y ajustar las pautas farmacolgicas de forma dinmica, con escalonamientos crecientes o decrecientes.
En el caso de la EPOC, un concepto similar de control de la enfermedad sera muy difcil de establecer.
Sin embargo, con frecuencia se puede alcanzar una situacin clnica favorable acorde con la gravedad
basal de la enfermedad, y adems mantenerla de forma estable a lo largo del tiempo, por lo que tambin
sera posible aplicar un concepto de control en la EPOC, algo diferente al del asma. De acuerdo con este
planteamiento, recientemente se ha definido el control clnico en la EPOC como el mantenimiento a lo
largo del tiempo de una situacin de bajo impacto clnico adecuada a la gravedad de la propia enfermedad2,3. Segn esta definicin, un paciente con EPOC tendr un buen control clnico si se cumplen los
dos criterios siguientes:
1. Bajo impacto clnico, acorde a la gravedad de la enfermedad. Es decir, una situacin clnica donde la
repercusin que tiene la enfermedad sobre el paciente sea favorable u ptima, de acuerdo con el nivel
de gravedad basal de la enfermedad. El impacto clnico es una valoracin transversal y hace referencia a
cmo se encuentra hoy el paciente. Depende de cmo percibe este la enfermedad y cmo modifica
sus actividades de la vida diaria. La gravedad pronstica evala el riesgo futuro de muerte y de otras
complicaciones, y en cierta medida puede condicionar el impacto clnico de la enfermedad, por lo que
parece conveniente ajustar este ltimo en funcin del riesgo pronstico de la enfermedad. Sin embargo, gravedad e impacto clnico son dos conceptos distintos cuya relacin no es lineal. Las escalas de disnea, de actividad fsica o los cuestionarios de calidad de vida son algunas herramientas de utilidad para

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PUBEPOC - PODEMOS DEFINIR EL CONTROL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

Tabla 1. Criterios necesarios para establecer el impacto clnico

Nivel de gravedad: leve-moderado


(BODEx 4 puntos)

Nivel de gravedad: grave-muy grave


(BODEx > 5 puntos)

Bajo impacto
clnico

Alto impacto
clnico

Bajo impacto
clnico

Alto impacto
clnico

0-1

0-2

<2 veces al da

2 veces al da

1. Valoracin clnica:
Disnea (mMRC)
Medicacin de rescate
Actividad fsica diaria*
Color del esputo

3 veces en la ltima >3 veces en la ltima


semana
semana
60 min

<60 min

30 min

<30 min

Ausente o blanco

Oscuro

Ausente o blanco

Oscuro

2. Cuestionarios de control clnico:


Cuestionario CAT

10

>10

20

>20

Cuestionario CCQ

>1

>2

*Tiempo caminado al da: incluye el tiempo total que el paciente camina, tanto dentro de casa como fuera de ella.
CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire; mMRC: Modified Medical Research Council Dyspnea Scale.

evaluar el impacto clnico. La tabla 1 recoge una propuesta para definir el bajo impacto clnico en la
EPOC, acorde con la gravedad basal de la enfermedad.
2. Estabilidad clnica, entendida esta como la ausencia de empeoramiento clnico significativo durante
un perodo de observacin determinado. De forma arbitraria, y guardando similitud con el asma, se
han establecido 3 meses como el perodo de observacin mnimo3. La ausencia de exacerbaciones
durante este lapso de tiempo, la ausencia de cambios significativos en cuestionarios de calidad de vida e
incluso la mejora clnica subjetiva entre visitas mdicas pueden considerarse criterios de estabilidad.
Los pacientes que cumplan estos dos criterios (bajo impacto y estabilidad clnica) podrn ser clasificados como controlados, y se debe reservar el trmino no controlado para el resto de casos (tabla 2). IdealTabla 2. Criterios necesarios para establecer el grado de control clnico

Control clnico

Ausencia de control

Bajo

Alto

CAT

<2

CCQ

<0,4

0,4

Exacerbaciones en los ltimos 3 meses

No

Similar o mejor

Peor

Situacin clnica actual:


Impacto clnico (ajustado segn gravedad)
Cambios clnicos (en los ltimos 3 meses):

Cambios clnicos subjetivos (segn el paciente)

CAT: COPD Assessment Test; CCQ: Clinical COPD Questionnaire.

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PUBEPOC - PODEMOS DEFINIR EL CONTROL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

mente, el grado de control clnico debera: a) relacionarse con la actividad biolgica subyacente de la
enfermedad (los pacientes controlados deberan tener menor actividad biolgica); b) asociarse con diversos desenlaces clnicamente relevantes (a mayor control mejores desenlaces), y c) ser modificado por el
tratamiento, de tal suerte que el objetivo teraputico fuese buscar el control clnico, para cada nivel de
gravedad basal. La propuesta debe ser validada. No obstante, pensamos que esta nueva aproximacin puede servir para tomar decisiones teraputicas (aumentar o disminuir el tratamiento), de tal forma que la
clasificacin fenotpica y de gravedad propuesta por la gua espaola de la EPOC4 nos servir para clasificar al paciente y orientar el tratamiento en la visita inicial y en intervalos prolongados de tiempo, por
ejemplo cada 2 o 3 aos. Mientras tanto, en cada visita o acto mdico se debera modular el tratamiento
segn el grado de control clnico, un concepto que pensamos es ms dinmico y ms sensible a los cambios clnicos que experimenta el paciente en espacios cortos de tiempo.

Bibliografa
1. GINA report. Global strategy for asthma management and prevention. 2012. Disponible en: http://www.ginasthma.org/
2. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept con control in COPD: a new proposal for optimising therapy. Eur Respir J. 2014;44:1072-5.
3. Soler-Catalua JJ, Alczar-Navarrete B, Miravitlles M. The concept of control of COPD in clinical practice. Inter J
COPD 2014;9:1397-405.
4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48
(Supl 1):2-58.

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ARTCULO DE REVISIN

El impacto de la colonizacin bronquial


en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
ALICIA MARN TAPIA
Mdico adjunto. Servicio de Neumologa. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona (Barcelona).

Introduccin
El papel de los microorganismos, especialmente las
bacterias, en la patogenia de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tanto en estabilidad como en las exacerbaciones, ha sido objeto de
inters de la comunidad cientfica durante muchas
dcadas. La primera referencia al papel de la infeccin en la enfermedad aparece en 1953 de la mano
de Stuart-Harris et al.1 con la hiptesis que ahora
conocemos como la hiptesis britnica, segn la
cual la prdida de funcin pulmonar en la EPOC
era el resultado de la hipersecrecin bronquial y las
infecciones bacterianas recurrentes. Posteriormente,
la identificacin de la exposicin al tabaco como
principal causa de la EPOC, junto con la incapacidad de los propios investigadores para demostrar
la asociacin de la frecuencia de exacerbaciones y la
hipersecrecin bronquial con la obstruccin bronquial, tal y como queda reflejado en las publicaciones de Fletcher y Peto2, la hiptesis britnica cay
en desgracia. En 1975, los investigadores Tager y
Speizer3 en su artculo de revisin indican que no
hay suficiente evidencia que soporte un papel de la
infeccin bacteriana en la bronquitis crnica, por
lo que las infecciones toman un carcter de simple

epifenmeno sin ningn significado en la patogenia de la EPOC.


En las ltimas dos dcadas, nuestra comprensin de la patogenia de las infecciones se ha incrementado sustancialmente. Las nuevas tcnicas moleculares, celulares e inmunolgicas utilizadas para
estudiar la interaccin husped-patgeno se han
aplicado en un nuevo anlisis del papel de la infeccin en la EPOC, y en la actualidad es ampliamente reconocido que las infecciones del tracto respiratorio son la causa principal de las exacerbaciones
y que contribuyen de una forma activa a la progresin de la enfermedad. Quedan, sin embargo, aspectos importantes por dilucidar, como el significado
de la presencia de bacterias en la va respiratoria
inferior de los pacientes en fase estable de la enfermedad, es decir el efecto de la colonizacin bronquial en el paciente con EPOC estable.

Microbiologa de la va respiratoria
inferior en el paciente sano
y en el paciente con EPOC
Las bacterias aisladas en las secreciones respiratorias se dividen en dos grupos: microorganismos

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PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

potencialmente patgenos (MPP) y microorganismos no potencialmente patgenos (no-MPP)4,5.


Los MPP son conocidos causantes de infecciones
respiratorias. En este grupo se incluyen: Haemophilus
influenzae, Haemophilus parainfluenzae, Streptococcus
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa y varios miembros
de la familia de las enterobacterias (Escherichia coli,
Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia
marcescens y Enterobacter cloacae). Los no-MPP no
causan infecciones respiratorias en individuos inmunocompetentes, y mayoritariamente pertenecen tambin a la flora normal de la orofaringe y del tracto
gastrointestinal. En este grupo se incluyen bacterias como Neisseria spp., Enterococcus spp., Streptococcus viridans, Corynebacterium spp., Staphylococcus
coagulasa-negativos y hongos como Candida spp.4,5.
Esta distribucin de los microorganismos en patgenos y no patgenos ha ido variando a lo largo del
tiempo en relacin con nuevas evidencias. As, por
ejemplo, hay estudios que demuestran que
Haemophilus parainfluenzae no posee el mismo
potencial patognico que otras bacterias del mismo grupo, por lo que ya hay autores que lo consideran como un no-MPP6,7.
Determinar la prevalencia de bacterias del tracto respiratorio inferior es laborioso debido a la dificultad de obtener muestras no contaminadas por
secreciones de la va respiratoria alta y vara segn
la tcnica utilizada. El estudio de los microorganismos, hasta fechas recientes, se ha basado en tcnicas microbiolgicas clsicas, como los cultivos cualitativos y cuantitativos de las muestras obtenidas
por broncoscopia mediante lavado broncoalveolar
o cepillo protegido y las secreciones obtenidas
mediante esputo espontneo o inducido. Existen
actualmente nuevas tcnicas no basadas en los cultivos, como la reaccin en cadena de la polimerasa,
que permite la deteccin de ADN microbiano en
aquellas muestras con cultivo negativo, o la tipificacin molecular mediante electroforesis de campo pulsante que permite distinguir diferentes cepas

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bacterianas. Sin, embargo, a pesar de su sensibilidad, debido a su elevado coste su uso queda restringido al mbito de la investigacin.
La broncoscopia con cepillo protegido es el mejor
mtodo para estudiar las secreciones del rbol bronquial, ya que evita la contaminacin por bacterias
del tracto respiratorio superior. Mediante esta tcnica, varios autores han demostrado una baja prevalencia de colonizacin por MPP en el individuo
sano respeto al paciente con EPOC. Rosell et al.
analizaron los resultados de diferentes estudios que
utilizaban la broncoscopia con cepillo protegido
para obtener muestras de secreciones de la va respiratoria baja en individuos sanos y en pacientes, y
encontraron que de 70 individuos sanos solo en el
4 % se cultivaron MPP, y eso con cargas bacterianas bajas8. Dos estudios posteriores no incluidos
en este anlisis confirmaron una baja proporcin
de MPP en la va respiratoria baja de individuos
sanos4,5. Basndose en estos hallazgos, se ha generalizado la creencia de que el rbol bronquial de los
sujetos sanos es estril. Sin embargo, el dogma de
la esterilidad de los pulmones ha sido recientemente revocado debido a la aparicin de novedosas tcnicas moleculares que permiten identificar bacterias no detectables mediante cultivo convencional
as como la descripcin de la comunidad bacteriana de un determinado entorno, es decir, el microbioma. Los estudios del microbioma pulmonar en
personas sanas basados en la secuenciacin del gen
16S ARNr, como el de Hilty et al., han demostrado que en las vas respiratorias inferiores de los sujetos sanos no fumadores hay una comunidad bacteriana diversa, que adems difiere de la asociada a
enfermedades respiratorias, entre ellas la EPOC9.
Por el contrario, en los pacientes con EPOC estable frecuentemente se cultivan MPP, en un porcentaje que depende de la tcnica utilizada para recoger la muestra. As, en los estudios que utilizaron
muestras de esputo, ya sea espontneo o inducido,
entre el 38 % y el 74 % de los cultivos fueron positivos para MPP7,10-15, mientras que cuando se uti-

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PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

lizaron muestras obtenidas por broncoscopia y cepillo protegido el porcentaje fue inferior, entre el 25%
y el 31 %5,8,15-17. Igualmente, las muestras obtenidas por lavado broncoalveolar mostraron un porcentaje similar de cultivos positivos para MPP, de
entre el 33 % y el 43 %4,15.
Los MPP aislados con mayor frecuencia en los
pacientes con EPOC, tanto de muestras de esputo
como de muestras obtenidas por broncoscopia, son
Haemophilus influenzae, en primer lugar, seguido
de Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis18,19. A medida que aumenta la gravedad de la
enfermedad, la flora bacteriana vara hacia un predominio de bacterias gramnegativas como Pseudomonas aeruginosa20.
A la presencia de estas bacterias patgenas en las
vas respiratorias bajas de los pacientes con EPOC
en fase de estabilidad clnica se ha denominado colonizacin bronquial.

favorece el establecimiento de los patgenos en la


va respiratoria inferior. La presencia de estos patgenos provoca la cronicidad de los episodios de colonizacin y la aparicin recurrente de infeccin bronquial, ambos fenmenos causantes de una respuesta
inflamatoria persistente que contribuye a una progresin de la enfermedad (fig. 1).
En la lnea propuesta por la hiptesis del crculo
vicioso, un estudio reciente de Millares et al. ha
demostrado que los pacientes con EPOC colonizados por Haemophilus influenzae tienen niveles inferiores de IgA especfica contra este microorganismo y niveles superiores de la forma activa de la
metaloproteinasa-9 respecto a los enfermos no colonizados. As, la colonizacin por este microorganismo puede verse facilitada por este defecto de respuesta innata protectora y causar cambios
estructurales en la matriz extracelular mediante la
estimulacin de la actividad de la proteasa23.

Mecanismos de susceptibilidad
a la colonizacin bronquial

Factores de riesgo para colonizacin


bronquial

En los individuos sanos, el mantenimiento de la


va respiratoria inferior libre de patgenos depende
principalmente de la eficiencia del sistema defensivo innato del pulmn. Este sistema es multifactorial e incluye las clulas epiteliales y el aclaramiento mucociliar, los pptidos antimicrobianos, la
respuesta inmunitaria local de la inmunoglobulina
A (IgA) secretora y una respuesta inmunitaria adquirida. En el paciente con EPOC se observan alteraciones de este sistema defensivo innato; la ms importante es la alteracin del aclaramiento mucociliar
producido por el efecto del tabaco, que favorece el
crecimiento bacteriano21.
En la hiptesis del crculo vicioso, recientemente reformulada por Sethi y Murphy22, se postula la
existencia de una asociacin entre colonizacin, infeccin e inflamacin en la EPOC, segn la cual una
disminucin en la eficacia de la defensa innata de
los pulmones en ms de uno de sus componentes

Los factores de riesgo para colonizacin bronquial


ms frecuentemente identificados en la bibliografa son el tabaquismo actual o pasado17,24, la reduccin del volumen espiratorio mximo en el primer
segundo de la espiracin forzada (VEMS) y/o capacidad vital forzada17,25, presentar comorbilidades24,
haber sufrido exacerbaciones previamente12,24 y la
presencia de bronquiectasias26. Otros indicadores
clnicos son la presencia de esputo purulento o un
elevado grado de disnea24.

Efecto de la colonizacin bronquial


bacteriana en el paciente con EPOC
estable
El trmino colonizacin bronquial clsico, que implica que el microorganismo presente no tiene implicaciones patolgicas en el husped, est actualmen-

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PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Factores iniciadores
Por ejemplo: tabaco, infecciones respiratorias,
infancia

Alteracin de la defensa
innata del pulmn

Progresin
de la EPOC

Dao en epitelio
respiratorio

Agudizacin
Colonizacin
bronquial

Antgenos microbianos

Respuesta
inflamatoria

Incremento de la actividad
proteoltica

Figura 1. La hiptesis del crculo vicioso de infeccin-inflamacin. Tomada y modificada de Sethi y Murphy22. Con
permiso de la American Society for Microbiology.

te en revisin pues, como ya se ha evidenciado en


numerosos trabajos, la presencia de estos patgenos produce una respuesta inflamatoria local e incluso sistmica, una mayor prdida de funcin pulmonar, un incremento en la frecuencia de las
agudizaciones y un empeoramiento en la calidad
de vida. A continuacin se revisan estos diferentes
aspectos.

Colonizacin bronquial e inflamacin


pulmonar
Recuento celular
A diferencia de lo que sucede en el asma, la inflamacin de la va respiratoria observada en la EPOC
se caracteriza principalmente por un patrn neutroflico de una magnitud que aumenta a medida
que empeora la gravedad de la obstruccin. As se

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describe, entre otros, en el estudio conducido por


Soler et al.15, en el que se compara la inflamacin
bronquial observada en pacientes con EPOC y la
observada en controles fumadores y no fumadores.
Adems, se ha demostrado una asociacin entre colonizacin bronquial y la intensidad de la neutrofilia, en estudios que han utilizado el lavado broncoalveolar para la obtencin de muestras de secreciones
de la va respiratoria inferior4,15, lo que sugiere que
la colonizacin bronquial puede representar un estmulo independiente para incrementar la inflamacin bronquial. Esta asociacin entre colonizacin
bronquial y aumento de la neutrofilia queda tambin demostrada en un estudio conducido por nuestro grupo en una cohorte de pacientes con EPOC
moderada en el cual se determinaba la presencia de
MPP mediante cultivo de esputo. Adems, en el
perodo de seguimiento, la persistencia de esta colonizacin bronquial, presente en ms del 50 % de
los pacientes, tambin se asociaba a una respuesta

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PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

neutroflica. Estos hallazgos sugieren que los efectos de la colonizacin bronquial en la respuesta inflamatoria en los pacientes con EPOC moderada
dependen principalmente de la presencia de estos
microorganismos7.

Mediadores inflamatorios
En pacientes con EPOC estable y colonizacin bronquial se ha detectado un aumento de los niveles
de marcadores de inflamacin, como las interleucinas 1-b, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, factor de necrosis tumoral a, mieloperoxidasa y leucotrieno
B44,7,11,13-15. En un estudio en el cual se analizaba
la colonizacin bronquial de pacientes con EPOC
tras un primer ingreso por exacerbacin de la
EPOC, la presencia de MPP en el esputo en fase
estable se asoci significativamente con un aumento de los niveles de IL-1b, IL-6 e IL-8 en esputo
respecto a los pacientes no colonizados, con una
relacin dosis-respuesta entre la carga bacteriana y
los niveles de IL-8 que justifica la hiptesis etiolgica14. Ya en otros estudios se haba descrito la relacin dosis-respuesta entre la carga bacteriana y la
inflamacin bronquial en la EPOC estable, en
la que a mayor carga bacteriana mayores concentraciones de los marcadores de inflamacin, observaciones que han apoyado el importante papel de
la colonizacin bronquial en la patogenia de la inflamacin en la EPOC7,11,13.

Colonizacin bronquial e inflamacin


sistmica
Es bien conocido que durante las agudizaciones de
la EPOC aumentan los niveles de marcadores
de inflamacin sistmica como la protena C reactiva27,28 y el fibringeno en suero29. Tambin es
ampliamente aceptado que los pacientes con EPOC
presentan un patrn de inflamacin sistmica durante los perodos de estabilidad. Gan et al.30 en un
metaanlisis describieron elevaciones significativas

10

de protena C reactiva en pacientes con EPOC en


fase de estabilidad clnica, comparados con individuos sanos. En un segundo trabajo, estos niveles
elevados de protena C reactiva fueron predictores
de hospitalizacin por EPOC y muerte31. Man et
al.32 han estudiado la cohorte de EPOC incluida
en el Lung Health Study, y han observado que los
pacientes que presentaban valores de protena C
reactiva por encima de 7,06 mg/l tenan ms riesgo de sufrir accidentes cardiovasculares y muerte
que los pacientes con EPOC con bajas concentraciones de dicha protena. Una asociacin estadsticamente significativa entre la colonizacin bronquial y los niveles de protena C reactiva ha sido
descrita en un trabajo publicado recientemente por
nuestro grupo. Mientras que los niveles de protena C reactiva encontrados en los pacientes no colonizados (3,5 [1,7-5,4] mg/l) fue similar a los
descritos en pacientes con EPOC en fase estable,
niveles ms elevados de protena C reactiva (6,5 [2,58,5] mg/l) fueron observados en los pacientes colonizados, un tercio de los cuales superaban el valor
de 7,06 mg/l. La asociacin mantena la significacin estadstica tras ajustar por covariables (odds
ratio ajustada: 2,57; intervalo de confianza al 95 %:
1,07-6,18), y el VEMS era la nica variable con
una relacin inversamente proporcional y estadsticamente significativa con los niveles de protena
C reactiva14. Estos hallazgos apoyan la hiptesis de
un efecto directo de la colonizacin bronquial sobre
la inflamacin sistmica de una magnitud suficiente para producir efectos significativos en el curso
de la enfermedad.

Colonizacin bronquial y funcin


pulmonar
La colonizacin bronquial contribuye a la prdida
acelerada de funcin pulmonar y, por lo tanto, a la
progresin de la enfermedad, como se demuestra
en el trabajo de Wilkinson et al. en el cual la prdida de VEMS se relaciona con un cambio en el tipo

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PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

de bacteria que coloniza paralelo a un aumento en


la carga bacteriana10. Esta observacin se confirma
en otro estudio ms reciente en pacientes con EPOC
moderada, en el cual la inflamacin neutroflica
asociada a la colonizacin bronquial se relaciona
con dos veces ms riesgo de prdida de VEMS respecto a la media durante el seguimiento7.

Efecto de la colonizacin bronquial


especie-especfica
La colonizacin bronquial es un proceso dinmico
con cambios en el tipo de patgeno colonizador,
cambios en las cepas de una misma bacteria y en
su carga bacteriana a lo largo del tiempo10,33. Las
diferentes especies bacterianas y las diferentes cepas
de la misma especie difieren en virulencia y capacidad de producir inflamacin7,11,14,34. En el estudio
de Hill et al., Pseudomonas aeruginosa fue la bacteria que demostr ms potencia inflamatoria seguida de Haemophilus influenzae, al contrario que
Moraxella catarrhalis que mostr menos capacidad
inflamatoria11. En otro estudio, Sethi et al. observaron que los patgenos que producan mas inflamacin eran Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis34. En nuestros trabajos7,14, Haemophilus
influenzae ha sido el patgeno colonizador ms prevalente, tal y como est descrito en trabajos previos, y con la mayor carga bacteriana. Analizando
los efectos especie-especficos que la colonizacin
por este microorganismo puede producir en los
pacientes con EPOC en fase estable hemos constatado que la presencia de este patgeno se relacionaba con una respuesta inflamatoria en la mucosa
bronquial caracterizada por una inflamacin neutroflica y altas concentraciones de IL-1b e IL-12
en el esputo7. En otro trabajo, la presencia de esta
bacteria se asociaba a un mayor consumo de tabaco acumulado, despus de ajustar por variables como
el tabaquismo actual y el grado de obstruccin bronquial, y a una clara inflamacin bronquial, puesta
de manifiesto por los elevados niveles de IL-1b e

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IL-8. Adems, la carga bacteriana y los niveles


de IL-8 mostraban una relacin dosis-respuesta14.
Con respecto a las manifestaciones sistmicas asociadas a la colonizacin, en los pacientes colonizados por Haemophilus influenzae se detect un empeoramiento de la calidad de vida medida por el
cuestionario de St. George en los dominios de actividad e impacto, no presentes de forma significativa cuando los pacientes son colonizados por otros
microorganismos. Estos resultados concuerdan con
los hallazgos del trabajo de Banerjee et al. en el cual
se describe un empeoramiento de la calidad de
vida en la EPOC con colonizacin bronquial, en
la mayora con cultivos positivos para Haemophilus
influenzae13.
Contrariamente, hay estudios que demuestran
que la respuesta inflamatoria asociada a la presencia de MPP en esputo no se observa cuando el microorganismo aislado es Haemophilus parainfluenzae6,7,
lo que sugiere que el efecto de esta bacteria sobre
la respuesta inflamatoria en mucosa bronquial debe
ser considerado marginal. Esta hiptesis se ve reforzada por otros estudios en los que Haemophilus
parainfluenzae ha mostrado una baja adherencia a
la mucosa bronquial en cultivos celulares35.

Marcadores de colonizacin
bronquial
Para facilitar el diagnstico de colonizacin bronquial, el uso de marcadores alternativos a los resultados del cultivo de esputo puede ser interesante.
Miravitlles et al. mostraron que la purulencia del
esputo, es decir, su color, graduado mediante una
simple escala de color de 1 a 5, puede ser un potente indicador de la presencia de cultivos positivos
para bacterias patgenas y con cargas bacterianas
elevadas. Pacientes que presentan color del esputo
valorado en la escala utilizada como 3 o superior,
que corresponde a colores del amarillo oscuro al
verde, presentan una prevalencia de colonizacin
bronquial superior al 80 %24. La relevancia del color

11

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PUBEPOC - EL IMPACTO DE LA COLONIZACIN BRONQUIAL EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

del esputo ya ha sido descrita y validada en las exacerbaciones de la EPOC en las que esputos amarillentos o verdosos estn significativamente asociados con una etiologa bacteriana, en comparacin
con los esputos blanquecinos36,37. La relacin entre
el color del esputo y la colonizacin bronquial, sin
embargo, ha sido hasta ahora poco investigada.

Conclusiones
Con toda la evidencia cientfica de la que disponemos hasta la fecha, podemos asegurar que la presencia de bacterias patgenas en las secreciones bronquiales de los pacientes con EPOC en perodo de
estabilidad clnica se asocia a un incremento de la
inflamacin bronquial y tambin sistmica de una
magnitud suficiente como para producir efectos
significativos en el curso de la enfermedad, como
la prdida acelerada de la funcin pulmonar y el
empeoramiento de la calidad de vida. A partir de
ahora, el desarrollo de nuevas tcnicas celulares,
inmunolgicas y moleculares son cruciales para el
progreso de la investigacin en este campo, as como
la bsqueda de nuevos mtodos para la deteccin
de la infeccin-inflamacin de la va respiratoria
inferior que eviten las limitaciones de los cultivos
de esputo y los inconvenientes de las muestras obtenidas por broncoscopia. Finalmente, en un futuro
prximo, la descripcin del microbioma pulmonar
de las personas sanas y de los pacientes con enfermedad respiratoria como la EPOC puede ayudar a
completar el conocimiento sobre el papel de la infeccin en la EPOC.

Bibliografa
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13

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LA OPININ DE
MARIA ANTNIA RAMON BELMONTE
Fisioterapeuta. Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
Profesora asociada. Universidad Internacional de Catalunya. Barcelona.

Cmo recomendar actividad fsica en la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica?
Introduccin
Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) presentan niveles de actividad
fsica (AF) significativamente inferiores a los de personas sanas de caractersticas similares o pacientes
con otras enfermedades crnicas. Esta reduccin de
AF en la EPOC es apreciable en estadios precoces
de la enfermedad y se acenta tras los ingresos hospitalarios por exacerbacin de la enfermedad1.
La importancia de abordar la inactividad en la
EPOC viene explicada en parte por las consecuencias de esta en trminos de morbilidad y mortalidad. Existen evidencias recientes que indican que la
inactividad predispone a un aumento en la incidencia de obesidad, diabetes, osteoporosis y enfermedad cardiovascular en la EPOC2. Adems, los pacientes con EPOC con bajos niveles de AF presentan
un mayor riesgo de mortalidad que los pacientes
ms activos3. En este sentido, el grupo alemn de
Waschki et al. demostraron que la AF tiene el mayor
valor predictivo de mortalidad en pacientes con
EPOC, por encima de variables como la limitacin
del flujo areo, el ndice de masa corporal o la pro-

14

pia capacidad de ejercicio4. Por lo tanto, es importante poner en marcha estrategias para incrementar
la AF de estos pacientes tanto en situacin estable
como tras los ingresos hospitalarios, dado que estos
episodios tienen un impacto negativo en la capacidad de ejercicio y AF de estos pacientes1,5.

Estrategias para incrementar


la actividad fsica en la EPOC
En el pasado han sido varias las estrategias que se
han ensayado con el objetivo de incrementar la AF
de los pacientes con EPOC.

Efecto de la terapia broncodilatadora,


el uso de oxigenoterapia al esfuerzo
y la rehabilitacin respiratoria sobre
la actividad fsica
Aunque existe una fuerte evidencia de que la terapia broncodilatadora, el uso de oxigenoterapia al
esfuerzo y la rehabilitacin respiratoria disminuyen la sensacin de disnea y aumentan la capaci-

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PUBEPOC - CMO RECOMENDAR ACTIVIDAD FSICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

dad de ejercicio en pacientes con EPOC, encontramos controversias en la literatura especializada


sobre su efecto en la mejora de la AF:
Tres ensayos clnicos multicntricos, aleatorizados con grupo control, han analizado el efecto
de la terapia broncodilatadora sobre los niveles de
AF en la EPOC6-8. En uno de ellos se hallaron
resultados positivos8, mientras que en los dos restantes no6,7.
En pacientes con EPOC que presentan desaturacin al esfuerzo, se podra esperar que la oxigenoterapia incrementara la frecuencia y duracin de las actividades cotidianas. Sin embargo,
los dos ensayos clnicos que han analizado esta
hiptesis no han evidenciado diferencias entre
los niveles de AF de los pacientes que iniciaban
oxigenoterapia y los pacientes con dispositivo
placebo9,10.
En la ltima dcada se han publicado una docena de estudios en los que se evaluaba el efecto
de la rehabilitacin respiratoria sobre los niveles de AF de pacientes con EPOC; en cinco de
ellos se observaron resultados positivos, mientras que en los siete restantes los resultados fueron negativos11.
La inconsistencia en los resultados de estas intervenciones puede explicarse por el hecho de que una
buena tolerancia al esfuerzo y la reduccin de sntomas permite realizar una mayor AF, pero no obliga a ello. Existe un complejo conjunto de factores
que determinan la AF que realizan los pacientes con
EPOC, incluyendo caractersticas personales, las
creencias en salud, estado de nimo, factores culturales y sociales1. Por lo tanto, la AF tiene un fuerte componente conductual que debera abordarse.

Efecto de programas de promocin


de la actividad fsica
Un mtodo ms directo de aumentar la AF de los
pacientes con EPOC es mediante intervenciones

PubEPOC. 2015;9:14-18

que promuevan un estilo de vida activo. El objetivo de estas intervenciones es establecer nuevas rutinas en las que la AF se incorpore en la vida diaria
de estos pacientes. Disponemos de varios estudios
que han demostrado mejoras en la AF de pacientes
con EPOC mediante programas de promocin de
la AF cuando se combinan factores educacionales,
consejo estructurado y establecimiento de metas
individuales, con herramientas motivacionales, como
circuitos urbanos12 o podmetros13, que incentiven a estos sujetos a caminar; especialmente cuando la intervencin va acompaada de un objetivo
o meta diaria (como caminar 10 000 pasos/da, incrementar 1000 pasos/da cada semana, etc.).

Aspectos que deben tenerse


en cuenta a la hora de recomendar
actividad fsica en la EPOC
Hasta la fecha no existen recomendaciones especficas sobre la AF que deberan realizar los pacientes
con EPOC. Sin embargo, se acepta que estos pacientes deberan llevar a cabo: a) 30 minutos de AF
moderada-intensa, como caminar a paso ligero, cinco veces a la semana o b) 20 minutos de AF vigorosa al menos tres veces por semana o c) una combinacin de las anteriores que sea equivalente,
pudindose llevar a cabo en perodos de 10 minutos en lugar de hacerse de forma continua1.
A la hora de realizar estas recomendaciones, hay
cinco aspectos que deberamos tener en cuenta y
que se recogen en la figura 114:
1. Evaluar la AF que realiza el paciente. Antes de
iniciar cualquier tipo de intervencin es necesario conocer la AF que realiza el paciente, as como
su estado funcional. Aunque la medicin objetiva a travs de acelermetros o podmetros nos
ofrece datos fiables sobre el nivel de AF, su uso
es inviable en la prctica clnica habitual. Por el
contrario, podemos valernos de cuestionarios de
AF breves validados en pacientes con EPOC1.

15

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PUBEPOC - CMO RECOMENDAR ACTIVIDAD FSICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

EVALUAR
Nivel de
actividad fsica
Estado funcional
Creencias,
motivacin,
autoeficacia

INFORMAR

PRESCRIBIR

Riesgos de la
inactividad
Beneficios
potenciales de
incrementar la
actividad fsica

Objetivos
realistas e
individuales
Plan de accin
progresivo que
incluya tipo de
actividad,
frecuencia,
intensidad

ASESORAR

SUPERVISAR

Identificar
barreras que
dificulten la
puesta en
marcha del plan
y buscar
posibles
soluciones

Acompaar al
paciente
durante el
seguimiento
(visitas
programadas,
llamadas
telefnicas, etc.)

Figura 1. Aspectos que deben considerarse a la hora de recomendar actividad fsica en la EPOC.

Adems, cada vez existe ms evidencia de que el


tiempo de caminata al da declarado por el paciente es un marcador fiable de gravedad y de pronstico, y puede ayudarnos a este efecto15.
2. Informar de los beneficios de la AF. Aspectos
psicolgicos como la motivacin del paciente hacia
la prctica de ejercicio se han asociado con la AF
que llevan a cabo los pacientes con EPOC.
Proporcionar informacin sobre los riesgos y consecuencias de la inactividad y los beneficios asociados a la prctica de AF puede incrementar la
motivacin hacia una vida ms activa. Esto es
de especial trascendencia si los mensajes se personalizan14 (p. ej., En las ltimas pruebas su capacidad de ejercicio ha empeorado y usted menciona un incremento de ahogo al realizar sus
actividades cotidianas. Aumentar su AF es una
de las mejores formas para hacer frente a estos
aspectos de su enfermedad).
3. Formulacin de objetivos y prescripcin de un
plan de AF individualizado. Una vez desarrollados los pasos anteriores se negociar con el paciente un objetivo o meta que suponga un cambio
en su AF y se definir un plan de accin para
alcanzar dicho objetivo. Es necesario que el paciente participe de forma activa en el proceso. Las
intervenciones que fomentan que el paciente inter-

16

venga en el desarrollo de objetivos y en la elaboracin del plan de accin personalizado son ms


efectivas14,16.
Es aconsejable entregar por escrito el tipo de ejercicio ms recomendable para el paciente en concreto (basndose en preferencias, posibilidades,
etc. del propio paciente). Se debera indicar, adems, la frecuencia, duracin e intensidad de la AF
que debe realizar. Se explicar al paciente la necesidad de incrementar de forma progresiva la
cantidad e intensidad de la AF, hasta alcanzar el
objetivo ltimo. La automonitorizacin del paciente mediante un diario en el que pueda dejar constancia de sus avances, o el uso de podmetros,
puede ayudar a incrementar la adherencia16,17.
4. Identificacin de barreras que limitan la prctica de AF. Los pacientes con EPOC mencionan
frecuentemente la existencia de barreras para realizar ejercicio. Estas barreras pueden ser internas
o externas: las barreras internas incluyen aspectos tales como la percepcin de malestar a la hora
de realizar algn tipo de AF, dolor muscular o
articular, disnea, presencia de tos, etc.; las barreras externas comprenden aquellos aspectos del
entorno del paciente que dificultan la prctica
de AF, como no disponer de lugares cerca del
domicilio del paciente donde realizar ejercicio18.
Los profesionales sanitarios deberan identificar

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PUBEPOC - CMO RECOMENDAR ACTIVIDAD FSICA EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA?

aquellas barreras que pueden dificultar la realizacin de AF de sus pacientes e intentar desarrollar estrategias para minimizar el efecto de estas
barreras14 (p. ej., si la sensacin de disnea es vista como una barrera para realizar AF, este hecho
puede minimizarse explicando los motivos por
los que la disnea aparece ante determinadas actividades, aconsejar el uso de inhaladores antes de
realizar AF, incorporar pausas y reducir la intensidad de la AF, etc.).
5. Supervisin y seguimiento. Es imprescindible
que haya seguimiento y supervisin de los avances que el paciente va desarrollando, los problemas o dificultades que se puede encontrar, etc.
Las intervenciones puntuales no tienen efecto a
largo plazo y los esfuerzos invertidos pierden,
por lo tanto, el sentido14.

Conclusiones
La inactividad en la EPOC se asocia a resultados
pobres en salud, por lo que es necesario instaurar
estrategias que incrementen los niveles de AF de
estos pacientes. El efecto de la terapia inhalada,
la oxigenoterapia y la rehabilitacin respiratoria
sobre la AF es controvertido. Sin embargo, intervenciones que promocionan un estilo de vida activo han demostrado incrementar la AF de pacientes con EPOC. La combinacin de estrategias
podra confluir en una mejora de los resultados
en el futuro19.

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PubEPOC. 2015;9:14-18

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 19

CASO CLNICO

Enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
asociada a hipertensin
pulmonar en paciente
candidato a trasplante
BERTA SEZ-GIMNEZ,
CRISTINA BERASTEGUI GARCA
Y MANUEL LPEZ MESEGUER
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) constituye la primera causa de trasplante
pulmonar (TP) y representa el 43 % de los TP realizados, segn los datos de la International Society
for Heart and Lung1. Dado el curso natural de esta
enfermedad, a veces es difcil decidir cundo se debe
ofrecer el TP, por lo que es primordial una correcta
seleccin de los candidatos. Se han descrito mltiples factores asociados a un peor pronstico; de entre
todos ellos, nos centraremos en la hipertensin pulmonar (HP).

Caso clnico
Paciente varn, de 60 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, y exfumador con un factor de expo-

PubEPOC. 2015;9:19-20

sicin de 50 paquetes-ao. Diagnosticado en 2011


de EPOC muy grave, fenotipo enfisema no agudizador, en situacin de insuficiencia respiratoria
crnica normocpnica con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria asociada al tratamiento broncodilatador y a un programa de rehabilitacin cardiorrespiratoria. Se mantuvo estable hasta 2013,
cuando presenta un empeoramiento progresivo de
la clase funcional, con disnea de mnimos esfuerzos y un estudio funcional que mostr una obstruccin con valores de capacidad vital forzada de 3,32 l
(72 %), volumen espiratorio mximo en el primer
segundo de 1,51 l (44 %), volumen residual del
133 %, y un descenso grave de la difusin. En ese
momento se decide derivar al paciente para valoracin de TP. En el momento de la evaluacin, la puntuacin del paciente en el ndice BODE era de 8.
Como parte del protocolo se realiz una ecocardiografa que mostr datos de HP grave, con una
presin de la arteria pulmonar (PAP) sistlica de
97 mmHg asociada a una funcin sistlica deprimida del ventrculo derecho (TAPSE = 10 mm).
Un cateterismo mostr coronarias sin lesiones angiogrficas y una hemodinmica compatible con HP
grave de etiologa mixta, con disfuncin diastlica
asociada. Ante estos hallazgos, se optimiza el tratamiento mediante ajuste de oxigenoterapia y diurticos y el paciente es aceptado para trasplante bipulmonar, con una puntuacin en la escala Lung
Allocation Score de 35.

Discusin
La HP es una complicacin grave en los pacientes
con EPOC, asociada a un peor pronstico. Se desconoce la prevalencia real, ya que no hay protocolos de deteccin sistemtica por cateterismo y la

19

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PUBEPOC - ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA ASOCIADA A HIPERTENSIN PULMONAR


EN PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE

mayora de estudios se han llevado a cabo en pacientes en fase avanzada de la enfermedad. Los datos
disponibles en la bibliografa son contundentes,
con una incidencia que vara entre el 23 % y el
91 %2-4 en pacientes con EPOC avanzada, aunque
en la mayora de casos se trata de una HP leve-moderada. Varios estudios2,3 han detectado un subgrupo de pacientes con una afectacin ventilatoria moderada asociada a una afectacin vascular grave; en
este grupo de pacientes con EPOC la enfermedad
vascular predomina y podran beneficiarse de un
tratamiento diferenciado.
La HP es un buen predictor de mortalidad en la
EPOC; as, Andersen et al.3 muestran una supervivencia a los 5 aos del 37 % en pacientes con una
PAP media > 25 mmHg, comparado con el 63 %
en pacientes sin HP.
En el caso de los pacientes con EPOC candidatos a TP, la elevacin de la PAP demostrada por ecocardiografa es un factor de riesgo para disfuncin
primaria del injerto e intubacin prolongada5. A
pesar de ello, al analizar el efecto sobre la supervivencia no se han encontrado diferencias significativas en casos de HP leve-moderada asociada a enfermedades respiratorias respecto a los casos de HP
idioptica6,7.
El tratamiento en estos pacientes se basa sobre
todo en la administracin de oxigenoterapia para
tratar la hipoxia. No se ha demostrado mejora clnica con el uso de vasodilatadores, y podran empeorar el intercambio gaseoso, por lo que su uso se
desaconseja. En cuanto al empleo de tratamientos
especficos, se reservara para aquellos pacientes con
HP desproporcionada, en los que se han excluido
otras causas que justifiquen la HP (trastornos del
sueo, enfermedad del corazn izquierdo) y siempre en el contexto de ensayos clnicos en centros
de referencia.

20

El diagnstico de HP en un paciente con EPOC


candidato a TP se asocia a un peor posoperatorio.
Aun as, se les debe continuar ofreciendo el TP, ya
que es la mejor opcin teraputica disponible.

Bibliografa
1. Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C,
Dipchand AI, Dobbels F, et al. The registry of the
International Society for Heart and Lung Transplantation: thirty-first adult lung and heart-lung transplant
report--2014; focus theme: retransplantation. J Heart
Lung Transplant. 2014;33:1009-24.
2. Thabut G, Dauriat G, Stern JB, Logeart D, Levy A,
Marrash-Chahla R, et al. Pulmonary hemodynamics in
advanced COPD candidates for lung volume reduction
surgery or lung transplantation. Chest. 2005;127:
1531-6.
3. Andersen KH, Iversen M, Kjaergaard J, Mortensen J,
Nielsen-Kudsk JE, Bendstrup E, et al. Prevalence, predictors, and survival in pulmonary hypertension related
to end-stage chronic obstructive pulmonary disease.
J Heart Lung Transplant 2012;31:373-80.
4. Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, Fessler
HE. Hemodynamic characterization of patients with
severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med. 2002;
166:314-22.
5. Wrobel JP, Thompson BR, Snell GI, Williams TJ.
Preoperative echocardiographic-defined moderate-severe pulmonary hypertension predicts prolonged duration
of mechanical ventilation following lung transplantation for patients with COPD. Lung. 2012;190:635-43.
6. Fitton TP, Kosowski TR, Barreiro CJ, Chan V, Patel
ND, Borja MC, et al. Impact of secondary pulmonary
hypertension on lung transplant outcome. J Heart
Lung Transplant. 2005;24:1254-9.
7. Huerd SS, Hodges TN, Grover FL, Mault JR, Mitchell
MB, Campbell DN, et al. Secondary pulmonary hypertension does not adversely affect outcome after single
lung transplantation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;
119:458-65.

PubEPOC. 2015;9:19-20

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 21

CASO CLNICO

Caso clnico

Ndulo pulmonar
en paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
candidato a trasplante
pulmonar

Se trata de una mujer de 54 aos, sin alergias medicamentosas conocidas, exfumadora, con un factor
de exposicin de 50 paquetes-ao. Diagnosticada de
EPOC en 2011, con fenotipo mixto EPOC-asma,
y un sndrome de apnea hipopnea del sueo moderado, por lo que recibe tratamiento con broncodilatadores, CPAP (presin positiva continua en la
va area) y programa de rehabilitacin cardiopulmonar. La paciente presenta un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV 1) de
640 ml (22 %), disnea de medianos esfuerzos y se
encontraba en situacin de insuficiencia respiratoria crnica en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria a bajos flujos, con un ndice en la escala
BODE calculado de 6, por lo es derivada para valoracin de TP. Durante la evaluacin, se realiza una
tomografa computarizada (TC) torcica que muestra un enfisema evolucionado, as como una lesin
nodular de 6 mm en lbulo superior izquierdo no
detectada en estudios previos, de caractersticas indeterminadas. El resto de la evaluacin no muestra
alteraciones relevantes. En ese momento se decide
posponer la entrada en lista activa y realizar seguimiento radiolgico. Pasados 3 meses, la paciente
refiere claro empeoramiento clnico con disnea
de mnimos esfuerzos y un descenso del FEV1
(400 ml, 15 %). Una TC torcica de control muestra estabilidad del ndulo en lbulo superior izquierdo con aparicin de condensaciones subpleurales
en ambos lbulos inferiores sugestivas de proceso
inflamatorio-infeccioso. Finalmente, dadas las caractersticas radiolgicas y la ausencia de crecimiento
del ndulo, se orienta como un proceso inflamatorio en relacin con la enfermedad de base, por lo
que se desestima realizar exploraciones invasivas.
En ese momento, dado el empeoramiento clnico

BERTA SEZ-GIMNEZ,
CRISTINA BERASTEGUI GARCA
Y MANUEL LPEZ MESEGUER
Servicio de Neumologa.
Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.

Introduccin
La neoplasia representa la tercera causa de muerte
a largo plazo en los pacientes sometidos a trasplante pulmonar (TP). La inmunosupresin, el uso de
donantes de mayor edad o con antecedentes de tabaquismo y, finalmente, la mejora de la supervivencia de los trasplantados en las ltimas dcadas actan como factores de riesgo para el desarrollo de esta
complicacin. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) hay que poner
especial atencin ya desde el momento de entrada
en lista de espera, ya que se trata de una poblacin
susceptible, al presentar todos ellos historial de tabaquismo previo.

PubEPOC. 2015;9:21-22

21

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 22

PUBEPOC - NDULO PULMONAR EN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA


CANDIDATO A TRASPLANTE PULMONAR

de la paciente, es aceptada para trasplante bipulmonar y entra en lista activa.

Discusin
La deteccin de posibles neoplasias en candidatos
a TP es fundamental, ya que condiciona un aumento de la mortalidad y la posibilidad de recurrencia
tras el TP y, por este motivo, constituye una contraindicacin absoluta.
La prevalencia de cncer incidental diagnosticado en el pulmn explantado tras el TP vara entre
un 0,5 % y 2 % segn la literatura especializada1, y
la EPOC es la enfermedad de base ms frecuente
dentro de este grupo (54 %).
El pronstico de los pacientes diagnosticados de
neoplasia pulmonar incidental tras el TP es claramente peor, con estudios2 que muestran una supervivencia a los 5 aos del 25 % comparada con un
41 % en los pacientes sin neoplasia. Estos datos concuerdan con los de un reciente metaanlisis1 que
cuantifica la supervivencia a los 5 aos en pacientes con neoplasia en el explante entre el 25 % y el
51 %, comparada con un 53 % en los trasplantados sin neoplasia segn el registro de la International
Society of Heart and Lung Transplantation3.
A pesar de la trascendencia de esta complicacin,
no hay consensos sobre el manejo de estos pacientes: ni en relacin con protocolos de deteccin de
malignidad ni en cuanto al tratamiento y seguimiento tras el diagnstico. La utilidad de las TC torcicas de seguimiento tras la evaluacin no est resuelta, y presenta como contrapartida que puede
incrementar el tiempo en lista activa.
En esta lnea, Strollo et al.4 realizaron un estudio retrospectivo en el que analizaron la prevalencia de neoplasia detectada incidentalmente en el
explante. En ese estudio, todos los pacientes fueron sometidos a un seguimiento radiolgico previo

22

al TP mediante una TC torcica anual y una tomografa por emisin de positrones. Se observ una
prevalencia de neoplasia incidental del 4,3 % en
los 2 aos previos. Llamativamente, ms de la mitad
de los casos (64 %) no eran detectables por radiologa y correspondan a estadios I o II. Por otro lado,
un 45 % de los pacientes del estudio presentaron
alteraciones radiolgicas en la TC sugestivas de malignidad, que posteriormente no fue confirmada.
As pues, el peor pronstico de los pacientes con
neoplasia de pulmn diagnosticada en el explante
y el riesgo de recurrencia iran a favor de la deteccin radiolgica previa al TP, as como la importante separacin en el tiempo transcurrido entre la
TC torcica de la evaluacin y el TP. Por otra parte, esta intervencin no ha demostrado ser costeefectiva, probablemente condicionada por la dificultad que aade el hecho de tener una enfermedad
pulmonar difusa que dificulta el diagnstico y, por
otro lado, las mltiples alteraciones inespecficas
que se pueden encontrar.

Bibliografa
1. Olland AB, Falcoz PE, Santelmo N, Kessler R, Massard
G. Primary lung cancer in lung transplant recipients.
Ann Thorac Surg. 2014;98:362-71.
2. Abrahams NA, Meziane M, Ramalingam P, Mehta A,
DeCamp M, Farver CF. Incidence of primary neoplasms in explanted lungs: long-term follow-up from
214 lung transplant patients. Transplant Proc. 2004;36:
2808-11.
3. Yusen RD, Edwards LB, Kucheryavaya AY, Benden C,
Dipchand AI, Dobbels F, et al. The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation:
thirty-first adult lung and heart-lung transplant
report2014; focus theme: retransplantation. J Heart
Lung Transplant. 2014;33:1009-24.
4. Strollo DC, Dacic S, Ocak I, Pilewski J, Bermudez C,
Crespo MM. Malignancies incidentally detected at lung
transplantation: radiologic and pathologic features. AJR
Am J Roentgenol. 2013;201:108-16.

PubEPOC. 2015;9:21-22

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 23

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ E IRENE NIETO CODESIDO
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

COPD: the breath thief


19 de noviembre de 2014

Harold Wimmer, presidente y CEO de la American Lung Association y a raz de la celebracin del Da
Mundial de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), tuvo la oportunidad de publicar en el
prestigioso Huffington Post una pequea resea sobre la enfermedad. El autor puso nfasis en el impacto
de esta enfermedad que afecta a 11 millones de estadounidenses y que causa ms de 134 000 muertes al
ao, lo que la convierte en la tercera causa de muerte en ese pas. Dejar de fumar, tomar los
medicamentos pautados, mantenerse activo o vacunarse de la gripe fueron algunas de las
recomendaciones destacadas.
www.huffingtonpost.com

Raising COPD awareness: more women than men now affected


25 de noviembre de 2014

Las consecuencias de una mayor precocidad en la introduccin del hbito tabquico en las mujeres ya
estn aqu, o al menos no muy lejos. En Estados Unidos mueren actualmente cuatro veces ms
mujeres debido a la EPOC que las que fallecan a principios de la dcada de 1980. Para concienciar a
la poblacin de la importancia y el impacto de la enfermedad en la mujer, la American Lung
Association desarroll un seminario web titulado Taking Her Breath Away: The Rise of COPD in
Women.
www.empowher.com

PubEPOC. 2015;9:23-24

23

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 24

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Un parche electrnico que conecta a los pacientes con sus mdicos


7 de diciembre de 2014

Las nuevas tecnologas aplicadas a la cronicidad han llegado para quedarse. Y dentro de estas
patologas, la EPOC ocupa un lugar muy destacado. La compaa Phillips, en colaboracin con la
Universidad de Radboud, ha desarrollado un prototipo de parche electrnico compuesto por
mltiples sensores y que servir para monitorizar desde las horas de sueo hasta el ejercicio fsico o
los movimientos del paciente. Esto, unido a la posibilidad de responder a cuestionarios sobre su
estado de salud a travs del mvil, servir para que los mdicos tengamos ms informacin que
nunca y, en ltima instancia, para poder mejorar el manejo de nuestros pacientes con EPOC.
www.rtve.es

La mortalidad por EPOC aumenta un


38,3 %
9 de diciembre de 2014

Glyconics inks exclusive licensing


deal with swansea U for COPD
biomarker detection

O eso al menos son los ltimos datos publicados


por el Instituto Nacional de Estadstica (INE), y
especialmente destacados por la Asociacin
Canaria de Neumologa y Ciruga Torcica
(NEUMOCAN) durante las II Jornadas
Educativas para pacientes con EPOC. Conseguir
hacer comprender a pacientes y profesionales que
sntomas como toser o fatigarse no son normales,
que la espirometra prueba fundamental para su
diagnstico debe terminar de asentarse en
Atencin Primaria, y la importancia en el
automanejo de la enfermedad por parte de los
propios pacientes fueron otros puntos destacados
en las jornadas.

Una patente de la Universidad de Swansea,


recientemente adquirida para su desarrollo
comercial por la empresa Glyconics, que
emplea espectroscopia de infrarrojos no
invasiva, permitir el anlisis de protenas,
cidos nucleicos y otros biomarcadores en
muestras de esputo de pacientes con EPOC.
Entre las ventajas de esta nueva tecnologa
estara su portabilidad y podra ser
extremadamente til en los futuros desarrollos
teraputicos as como en el diseo de ulteriores
ensayos clnicos.

Europa Press

www.genomeweb.com

24

15 de diciembre de 2014

PubEPOC. 2015;9:23-24

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 25

SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica de Neumologa y Alergia.
Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
Describir nunca es bastante. Sera intil una medicina que se limitara a narrar minuciosamente los
sntomas de una enfermedad. Por eso, en este nmero de Seleccin EPOC abordaremos aspectos que
plantean problemas complejos en el estudio de la
etiopatogenia de la comorbilidad asociada a la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC). Se
profundizar en la relacin del denominado fenotipo exacerbador frecuente con cambios en la
microbiota del tracto respiratorio. En segundo lugar
se analizar la pertinencia de cuantificar con tcnicas de imagen la dilatacin de la arteria pulmonar
y su nexo de unin con las exacerbaciones de la
EPOC y, finalmente, se comentar un trabajo que
a priori desmantela la hiptesis de que las estatinas
podran beneficiar al paciente con EPOC por su
efecto antiinflamatorio.

PubEPOC. 2015;9:25-28

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Simvastatina para la prevenir las exacerbaciones en la EPOC moderada-grave. Mltiples estudios previos, todos de diseo retrospectivo, haban sugerido un potencial beneficio significativo de
las estatinas en la prevencin del deterioro de la
funcin pulmonar y en la disminucin de la morbimortalidad asociadas a las exacerbaciones de la
EPOC (AEPOC). El trabajo que comentamos es
el primer ensayo clnico aleatorizado y controlado
para demostrar si las estatinas, como clase farmacolgica, podran ser tiles en la prevencin de las
AEPOC. Fue financiado por el National Health
and Blood Institute y se llev a cabo en 45 centros
de Estados Unidos y Canad. La poblacin inicial
se compuso de 877 participantes, de los cuales 430
fueron tratados con 40 mg/da de simvastatina y
447 con placebo. Los pacientes incluidos fueron
seguidos durante al menos 12 meses, y algunos hasta 36 meses. El estudio incluy a pacientes con
EPOC moderada-grave que no estaban siendo tratados con estatinas por otras indicaciones mdicas. La media de edad oscilaba entre los 40 y los
80 aos, la mayora eran fumadores activos o exfumadores, y cumplan al menos uno de los siguientes criterios: oxigenoterapia crnica domiciliaria,

25

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 26

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

haber tenido una AEPOC que requiriese tratamiento con corticoesteroides sistmicos o antibiticos,
o visitas a Urgencias u hospitalizacin en el ltimo ao. Se excluy a los pacientes con diabetes o
enfermedad coronaria, as como a los que no estaban siendo tratados con estatinas pero reunan criterios de tratamiento por su riesgo cardiovascular.
La variable primaria fue la tasa de exacerbaciones/
paciente/ao. Entre las variables secundarias se incluyeron el tiempo hasta la primera exacerbacin, la
gravedad de las exacerbaciones, la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS) y los cambios en
la funcin pulmonar. Los participantes mantuvieron el tratamiento de base de su EPOC, se les realizaron visitas ambulatorias trimestrales y llamadas telefnicas mensuales durante todo el perodo
de seguimiento. Entre los principales hallazgos cabe
destacar: a) las tasas de AEPOC fueron similares
en los dos grupos; b) la mediana del nmero de
das hasta la primera AEPOC tampoco difiri significativamente; c) la gravedad de la AEPOC no
se vio afectada por el hecho de que el paciente recibiera simvastatina o placebo, y d) no se detect un
efecto significativo de la simvastatina sobre la funcin pulmonar o en la CVRS. Por otro lado, las
tasas de episodios adversos (como la neumona) y
las muertes fueron similares en ambos grupos. El
estudio demostr que las estatinas podran ser beneficiosas para los pacientes con EPOC a causa de su
efecto antiinflamatorio. Como era de esperar, a un
ao de seguimiento, los pacientes en tratamiento
con simvastatina mostraron niveles de colesterol y
triglicridos ms bajos que los del grupo placebo.
El ensayo se detuvo antes de tiempo debido a un
anlisis provisional realizado por el Comit de Seguimiento de la Seguridad de Datos al demostrar la futilidad de la SVT en demostrar un beneficio para la
EPOC. A la vista de los resultados se concluy que
40 mg/da de simvastatina, aadida al tratamiento
habitual de la EPOC, no redujo la tasa de exacerbaciones ni prolong el intervalo de tiempo entre
exacerbaciones moderadas en pacientes con EPOC

26

en riesgo de exacerbacin; tampoco tuvo impacto


alguno sobre la funcin pulmonar o la CVRS, ni
se demostraron efectos adversos graves o un incremento en la mortalidad.
Criner GJ, Connett JE, Aaron SD, Albert RK, Bailey
WC, Casaburi R, et al.; COPD Clinical Research
Network; Canadian Institutes of Health Research.
Simvastatin for the prevention of exacerbations in moderate-to-severe COPD. N Engl J Med. 2014;370(23):
2201-10.

EPOC y enfermedad infecciosa


El papel del microbioma en las exacerbaciones
de las enfermedades pulmonares crnicas. Mientras que el trmino microbiota ha sido utilizado
durante dcadas, su inters clnico y cientfico es
ms reciente y se ha estimulado con proyectos tales
como el Proyecto del Microbioma Humano
(PMH). Se ha llegado a comentar que casi el 99 %
de nuestra informacin gentica es, en realidad,
informacin procedente de nuestra microbiota. Y
parece cada vez ms probable que este segundo
genoma, como se le denomina a veces, ejerza una
gran influencia en nuestro estado de salud. El PMH
tiene como objetivo identificar y caracterizar los
microorganismos que se encuentran en asociacin
con los seres humanos sanos y enfermos. El nmero de estudios sobre la microbiota respiratoria se
ha expandido masivamente desde 2012, con la
coyuntura de que actualmente se est analizando
la microbiota en diversas patologas respiratorias.
Estos estudios se pueden agrupar en aquellos que
se centran en las regiones de las vas respiratorias
que son colonizadas por poblaciones comensales
en condiciones normales, tales como la nasofaringe, y en los que ponen nfasis en regiones que
supuestamente deberan estar libres de colonizacin microbiana en individuos sanos, como las vas
areas distales. Los componentes del microbioma

PubEPOC. 2015;9:25-28

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 27

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

respiratorio dependen de tres factores: la inmigracin microbiana (inhalacin de bacterias, microaspiraciones y dispersin mucosa directa), la eliminacin microbiana (tos, aclaramiento mucociliar,
inmunidad innata y adquirida del husped), y la
tasa relativa de reproduccin de sus miembros (disponibilidad de nutrientes, pO2, temperatura, pH,
concentracin y activacin de clulas inflamatorias, competicin microbiana, e interaccin con
la clulas epiteliales del husped). Toda alteracin
del estado basal de cualquier patologa respiratoria crnica se debe a la combinacin de al menos
uno de estos tres factores. Dickson et al. dedican
un apartado de la revisin que comentamos a la
EPOC, en la que tratan diversas cuestiones controvertidas y sus implicaciones clnicas. En los individuos sanos, la flora respiratoria viene determinada por el balance emigracin/eliminacin
bacteriana, mientras que, en la EPOC avanzada,
la flora respiratoria est condicionada por las condiciones locales de crecimiento del microambiente pulmonar, de tal manera que los autores postulan que las exacerbaciones de la EPOC se asocian
a cambios en la microbiota respiratoria y a la inflamacin de la va area. Se comentan tres trabajos
que analizan esta hiptesis, pero en ninguno de
ellos se demuestra una disminucin de la diversidad de la comunidad bacteriana, tal y como se esperara en el contexto de una infeccin aguda. Por
lo tanto, la etiopatogenia de la exacerbacin no
guarda relacin con la infeccin bacteriana aguda,
y es ms, tras una infeccin viral, se han identificado cambios en la filogenia y el genoma de los
microorganismos ms frecuentemente implicados
en la exacerbaciones de la EPOC, con una tendencia al aislamiento del grupo Proteobacteria, hallazgo no encontrado en muestras de esputo de individuos sanos.
Dickson RP, Martinez FJ, Huffnagle GB. The role of
microbiome in exacerbations of chronic lung diseases.
Lancet. 2014;384(9944):691-702.

PubEPOC. 2015;9:25-28

EPOC y enfermedad cardiovascular


ndice entre el dimetro de la arteria pulmonar
y el dimetro artico mediante tomografa computarizada y ecocardiografa para detectar la
hipertensin pulmonar en la EPOC grave. Ya
han pasado ms de 2 aos desde que Wells et al.
publicaran en The New England Journal of Medicine
el trabajo en el que describan que un aumento de
la proporcin entre los dimetros de la arteria pulmonar (AP) y el de la aorta (A) cuantificados por
tomografa computarizada (TC) de trax, es decir,
un cociente AP:A > 1, demostraba tener una mayor
asociacin con futuras exacerbaciones de la EPOC
que cualquier otra variable evaluada, incluyendo el
historial de exacerbaciones del paciente. Aunque
estos hallazgos son notables, sus implicaciones en
la prctica clnica an no estn del todo esclarecidas. Los resultados de Wells et al. parecen ser insuficientes para justificar una TC en pacientes con
EPOC con fines solo pronsticos. Sin embargo, la
presin pulmonar puede estimarse con mayor precisin mediante ecocardiografa, e incluso con una
gasometra arterial, ya que pese a ser una prueba
algo ms incruenta, podra estimar de manera precisa y reproducible la posibilidad de que existiera
una hipertensin pulmonar (HP) asociada a la
EPOC. Curiosamente, poco se sabe acerca de la relacin entre el cociente tomogrfico AP:A, la ecocardiografa y el significado, a efectos prcticos, de los
parmetros hemodinmicos medidos por cateterismo en la EPOC. Es por este motivo que Iyer et al.
disearon el trabajo que vamos a comentar. Se trata de un estudio observacional y retrospectivo en el
que participaron pacientes con EPOC grave que
estaban siendo evaluados para trasplante pulmonar
en un nico centro entre 2007 y 2011. Se revisaron las caractersticas clnicas, radiolgicas (mediante TC de trax), ecocardiogrficas, as como los cateterismos cardacos derechos (CCD) realizados a los
pacientes. Se cuantificaron los dimetros de la AP

27

09_pubepoc:Maquetacin 1 09/03/15 11:23 Pgina 28

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

en la bifurcacin y el de la A en el mismo corte axial.


Se emple un modelo de regresin lineal y logstica para examinar las relaciones entre el cociente AP:A
y la presin sistlica de la AP (PSAP) por ecocardiografa y CCD durante el estudio hemodinmico. El anlisis de la curva ROC evalu la utilidad
del cociente AP:A y de la PSAP para predecir HP
en reposo (definida por una presin media en la
AP [PAPm] > 25 mmHg). Se evaluaron 60 pacientes con un volumen espiratorio mximo en el primer segundo (FEV1) medio del 27 % 12 % de su
terico. La medicin del cociente AP:A correlacion linealmente tras ajustar por mltiples covariables introducidas al modelo (r = 0,30; p = 0,03),
hallazgo no observado con la PSAP. En el modelo
logstico multivariante, la PAPm se asoci inde-

28

pendientemente con el cociente AP:A > 1 (odds ratio


[OR] = 1,44; intervalo de confianza [IC] al 95 %:
1,2-2,4; p = 0,04). El cociente AP:A > 1 fue un 73%
ms sensible y un 84 % ms especfico para identificar pacientes con HP en reposo (rea bajo la curva [AUC] = 0,83; IC al 95 %: 0,72-0,93; p < 0,001),
mientras que la PSAP no demostr ser til. Los autores concluyeron que el cociente tomogrfico AP:A
> 1 supera a la ecocardiografa para diagnosticar
HP en reposo en pacientes con EPOC grave.
Iyer AS, Wells JM, Vishin S, Bhatt SP, Wille KM,
Dransfield MT. CT scan-measured pulmonary artery
to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest. 2014;
145(4):824-32.

PubEPOC. 2015;9:25-28