02 Guion

Midiendo Desigualdades en Salud
John Lynch y Sam Harper

Centro de Epidemiologa Social y Salud Poblacional
Departamento de Epidemiologa
Universidad de Michigan
EsteCDROMabordaalgunosaspectosconceptualesymetodolgicosrelativosalamedicindedesigualdadesensalud.
Comenzaremosexaminandoalgunostrminosempleadosenelanlisisdedesigualdadesensalud,afindellegaraun
entendimientocomnsobrecmosonusadoslosdiferentestrminos.Luegodiscutiremosalgunosaspectosquesurgen
alescogerunaestrategiademedicinparaevaluarlaextensindeladesigualdadensaludyfinalmentepresentaremos
algunosdetallestcnicosparacalculardiferentesmedidasdedesigualdadensalud.
UnobjetivoimportanteenesteCDesdestacarcmolasdiferentesmedidasdedesigualdadensaludpuedenreflejar
implcitamentediferentesvaloresyperspectivasticassobrequ esloimportantedemedirenrelacinaestas
desigualdadesensalud.
EnesteCDnoexploramoslascausasdelasdesigualdadesensalud,aunquesuestudioesimportante.Masbien,nos
concentramosenalgunosaspectosbsicosparalaprcticadelasaludpblicacmointerpretar,definirymedirlas
Avanzaremospasoapasoenelclculodelasmedidasdedesigualdadensaludmsusadasydescribiremoslas
implicaciones,ventajasydesventajasdeescojerunamedidasobreotra.Deestamanera,esperamosofrecerleun
instrumentoduraderoqueleseatilensutrabajocotidiano.Afindereducirefectivamentelasdesigualdadesensaluden
nuestrascomunidades,esimperativoqueestemoscapacitadospara medircorrectamentelaextensindetales
Parte I
Qu son las desigualdades en salud?
Al final de la Parte I, usted deber ser capaz de:
1. Identificar los dos objetivos fundamentales de Gente Sana 2010.
2. Reconocer las dimensiones de la desigualdad en salud segn se describe
en Gente Sana 2010.
3. Proveer una definicin literal del trmino desigualdad.
4. Interpretar las tres definiciones de desigualdad en salud descritas en la
Parte I.
5. Diferenciar los trminos desigualdad en salud e inequidad en salud.
6. Describir sumariamente situaciones especficas de desigualdad en salud a
partir de representaciones grficas dadas.
ParteI:Qu sonlasdesigualdadesensalud? AlfinaldelaParteI,usteddeber sercapazde:

1.
IdentificarlosdosobjetivosfundamentalesdeGenteSana2010.
2.
ReconocerlasdimensionesdeladesigualdadensaludsegnsedescribeenGenteSana2010.
3.
Proveerunadefinicinliteraldeltrminodesigualdad.
4.
InterpretarlastresdefinicionesdedesigualdadensaluddescritasenlaParteI.
5.
Diferenciarlostrminosdesigualdadensalud einequidadensalud.
6.
Describirsumariamentesituacionesespecficasdedesigualdadensaludapartirderepresentacionesgrficasdadas.
Gente Sana 2010

Objetivo 1:
Apoyar a los individuos de todas las edades a aumentar
su expectativa de vida y mejorar su calidad de vida.
Objetivo 2:
Eliminar desigualdades en salud entre segmentos de
poblacin, incluyendo diferencias asociadas a gnero,
raza o etnia, educacin o ingreso, discapacidad,
ubicacin geogrfica u orientacin sexual.
GenteSana2010(HealthyPeople2010,porsunombreeningls)esunadeclaracindeobjetivospublicadaporelDepartamentode
SaludyServiciosHumanosdelosEstadosUnidosdeNorteamrica.Reconocidaenelpascomounodelosmsimportantesdocumentos
desaludpblica,ellaexpresalosobjetivosnacionalesensaludpblicafundamentalesaseralcanzadosparaelao2010.
Elprimerobjetivoesapoyaralosindividuosdetodaslasedadesaaumentarsuexpectativadevidaymejorarsucalidadde
vida.
Elsegundoobjetivoeseliminardesigualdadesensaludentresegmentosdepoblacin,incluyendodiferenciasasociadasa
gnero,razaoetnia,educacinoingreso,discapacidad,ubicacingeogrficauorientacinsexual.
Enotraspalabras,nodeberahaberdesigualdadesensaludentregrupospoblacionalesdentro deestascategorassocialesde
gnero,razaoetnia,educacin,ingreso,discapacidad,geografauorientacinsexual.Comoustedpuedever,lasdesigualdades
ensaludocupanunaposicinaltaenlaagendadesaludpblicadeesepas.
Expectativa de vida al nacer EUA (1950-1999)

90
Mujer Blanca
expectativa de vida
80
Mujer Negra
Hombre Blanco
70
Hombre Negro
60
50
1950
1960
1970
NCHS (2000)
1980
1985
1990
1995
1998
1999
VERIFIQUE SU APRENDIZAJE
Cmosabemosqueexisteunadesigualdad?
Cmopodemosmostrarunadesigualdad?
Estegrficoilustralatpicaclasededatosqueempleamosparadocumentardesigualdadesensalud.Enestegrfico,
estamosexaminandolaexpectativadevidaeneltiempoycomparndolaentrehombresymujeres;blancosynegros,
desde1950.
Ustedpuedeobservarquelaexpectativadevidaalnacerhaestadoaumentandoentodoslosgrupos,peropuedever
tambindiferenciasenlaexpectativadevidaporrazayporgnero.
Estetipodedesigualdadesmotivannuestrapreocupacinsobrecmoreducirlas.Ofendenuestrosentidodejusticiael
hechoquelosnegrostenganmenorexpectativadevidaquelosblancos.
Verifiquesuaprendizaje:
Entre1950y1999,culdeloscuatrogrupostuvolaexpectativadevidaalnacerconsistentementemsbaja?
HombresBlancos
MujeresBlancas
HombresNegros
MujeresNegras
Tasas de mortalidad por causas seleccionadas, segn educacin,

entre personas de 25-64 aos de edad (EUA)
1000
escolaridad (aos)
< 12 aos
12 aos
13 + aos
tasa por 100,000
100
10
1
enfermedades
crnicas
NCHS (1998)
lesiones
enfermedades
transmisibles
HOMBRES
enfermedades
crnicas
lesiones
enfermedades
transmisibles
MUJERES
Esteesotroejemplodeltipodedatosusadosparailustrardesigualdadesensalud.Enestaoportunidadnosongrupostnicosoraciales,
sinogrupossocialesdefinidosporsuniveldeeducacin.Losdiferentesgruposeducacionalesestnrepresentadosdesdeelmsbajo
hastaelmsaltoporlasbarrasazul,rojayverde.
Ustedpuedeobservartambintasasdemortalidaddiferentesparadiferentescausasenfermedadescrnicas,lesionesyenfermedades
transmisiblesparahombres,alaizquierda,yparamujeres,aladerecha.
Notequelosgradientes educacionalesindicanqueaquellosconelmenorniveleducativo (menosde12aosdeescolaridad)
tienenlastasasdemortalidadmsaltasparaenfermedadescrnicas,lesionesyenfermedadestransmisibles.
Notequeloshombresconmenorniveleducativotienenlastasasdemortalidadmsaltas.
Mortalidad infantil en EUA entre blancos y afroamericanos,

segn divisin censal (1999-2001)
Pacfico
Afroamericanos
Blancos
Nueva Inglaterra
Central Sur Oeste
Medio Atlntica
Montaosa
Sur Atlntica
Central Nor Oeste
Central Sur Este
Central Nor Este
10
12
14
16
18
tasa (muertes/1,000 nacidos vivos)
Enesteotroejemplo,vemosaqu tasasdemortalidadinfantilentreAfroamericanosyBlancosenlasdiferentesregiones
delosEstadosUnidos.
Enprimerlugar,echemosunvistazoalasbarrasazulclaras.UstedpuedeverquelamortalidadinfantilenAfroamericanos
varasubstancialmentedentrodelosEstadosUnidos,desdeaproximadamente11muertespor1,000nacidosvivosenel
AreadelPacficohastacercade16por1,000enlaReginCentralNorEste.
Qu esloqueustedobservaenrelacinconlasbarrasazuloscuras?As es;correcto:existemuchomenorvariacin
regionaldelamortalidadinfantilentrelosBlancos.
AlgoqueustedpodraobservartambinesquelamortalidadinfantilentrelosBlancosesmsbajaentodas esas
Regiones,peroestonosigueelmismopatrndevariacin.
Enestegrfico,sonevidentesdoscategorasdedesigualdadesensalud:
HayunadiferenciaenlastasasdemortalidadinfantilentreblancosynegrosenlosEstadosUnidos.
Adicionalmente,lasdiferenciasvaransegnlasregionesdelpas,demodoqueexistentantodesigualdades
raciales/tnicascuantodesigualdadesgeogrficas.
Esfuerzos para Monitorear Desigualdades en Salud

Iniciativas en los Estados Unidos:
Objetivos Gente Sana 2010
Centro Nacional de Estadsticas de Salud (Manual NCHS)
Institutos Nacionales de Salud (iniciativas del Instituto
Nacional del Cncer)
Administracin de Servicios y Recursos en Salud
Instituto de Medicina
Iniciativas Internacionales:
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Comisin de Determinantes Sociales de la Salud, OMS
Recientemente,losesfuerzosparamonitoreardesigualdadesensaludhancrecidodemanerasignificativa.Yahemos
habladoacercadelosobjetivosGenteSana2010,perohayotrasiniciativasdignasdemencin.EnlosEstadosUnidos
tenemos:
ElCentroNacionaldeEstadsticasdeSaludest actualmenteproduciendounmanualparalamedicindedesigualdades
ensalud.
TambinexistenvariasiniciativasdentrodelosInstitutosNacionales deSalud.
ElInstitutoNacionaldelCncer,enparticular,tieneunainiciativadegranenvergadurasobredesigualdadesensalud.
LaAdministracindeServiciosyRecursosparalaSaludymuchosotrosrganoshanproducidodocumentosyauspiciado
conferenciasytalleresorientadosalareduccinoeliminacindelasdesigualdadesensaludenlosEstadosUnidos.
Ademsdestos,existennumerososesfuerzosanlogosalainiciativaGenteSana2010 anivelinternacional,comolos
inspiradosenlosObjetivosdeDesarrollodelMilenioyenlostrabajosdelaComisindelaOMSsobreDeterminantes
SocialesdelaSalud.
EstamosofreciendovnculosdeInternetparalaspginaswebdeestasiniciativasenlaSeccinRecursos deesteCDROM.
Terminologa
Disparidades
Variaciones
Gnero
Raza /
Etnicidad
Desigualdades
Salud
Inequidades
Geografa
Posicin
Socioeconmica
Ellenguajedelasdesigualdadesensaludesvariadoydiferentestrminossonusadosendiferentespartesdelmundo.
enlosEstadosUnidosusualmentesehabladedisparidades (disparities)
enInglaterraalgunasvecesseusalapalabravariaciones (variations)
atravsdeEuropasesuelehablardedesigualdades ensalud(inequalities).
Ustedtambinencontrar queseusaeltrminoinequidades;especficamente,ustedoir hablardelafrase
inequidadesensalud.
Nosotrospodemospensarendisparidades,variaciones ydesigualdades comotrminosmuysimilares,mientras
queeltrminoinequidad implicaalgodiferente.Enunmomentoexploraremostaldistincinpero,porahora,usted
puedepensaracercadedisparidades,variacionesodesigualdades einequidadesensaludenrelacinagnero,razao
etnicidad,posicinsocioeconmicaygeografa.Observequestassonalgunasdelascategorassocialesreflejadasenel
segundoobjetivodeGenteSana2010.
Consideremosahoralapalabradesigualdad.
Desigualdad = una diferencia

dos cantidades que no son iguales
Tasa A Tasa B
Eldiccionariodefinedesigualdad comouna diferencia,locualsimplementequieredecirdoscantidadesquenoson

iguales.Nosotrosdisponemosdeunsmbolomatemticoparasto.
Esmuyfcildecidircundodoscosasnosoniguales.Nosotrospodemosfcilmenteidentificarcundounatasaenel
GrupoAnoeslamismaqueonoesiguala unatasaenelGrupoB.
Estonosofreceunadefinicinprcticadedesigualdadensaludqueemplearemosapartirdeestemomento.Deacuerdo
aestasimpledefinicin,unadesigualdadadessolamenteunadiferencia.Enestesentido,lapalabradesigualdad tieneel
mismosignificadoquelapalabradisparidaddoscantidadesquenosoniguales.
Las desigualdades en salud se basan en

diferencias observadas
la gente pobre muere ms joven que la gente rica.

los nios de clase social ms baja tienen ms bajo peso al
nacer.
los fumadores tienen ms cncer de pulmn que los no
fumadores.
las mujeres viven ms que los hombres.
Ahoraquehemosdefinidodesigualdad,vayamosalasiguienteetapaentenderenqu sebasanlasdesigualdadesen
salud.Lasdesigualdadesensaludsebasanendisparidadesodiferenciasobservadas ensalud.
Porejemplo,paraconcluirsilagentepobremueremsjovenquelagenterica, nosotrossimplementecomparamoslas
tasasdemortalidadenlosdosgruposyverificamossiellasson iguales.
Siellassondiferentes,entoncesexisteunadisparidadexisteunadesigualdad.
Losniosnacidosenunaclasesocialbajatienenmsbajopesoalnacer.
Losfumadorestienenmscncerdepulmnquenosnofumadores.
Lasmujeresvivenmsqueloshombres.
Estasafirmacionespuedenserhechasapartirdelaobservacinsimpleeinambiguadelosdatosrelevantes.
10
Las inequidades en salud se basan en juicios

ticos sobre las diferencias observadas.
es justo que la gente pobre muera ms joven que la

gente rica?
es justo que los nios de clase social ms baja tengan
ms bajo peso al nacer?
es justo que los fumadores tengan ms cncer de pulmn
que los no-fumadores?
es justo que las mujeres vivan ms que los hombres?
Cuandoempezamosadiscutirsobreinequidadesensalud,lascosasseponenunpocomscomplicadas.Decidirsialgoes
unainequidad significaquetenemosquehacerunjuicioticoacercadelajusticiaobondaddelasdiferenciasensalud
queobservamos.
Estovamsall dereconocerquelascosassondiferentes.Usteddeberallegaralpuntodepreguntarse:esverdadque
lagentepobremueremsjovenquelagenterica,perodeberan? esestojusto?Losniosnacidosenunaclasesocial
baja,deberantenermsbajopesoalnacer?.deberanlosfumadorestenermscncerdepulmnquelosno
fumadores?deberanlasmujeresvivirmsqueloshombres?
Heaqu unapreguntaparaqueustedpiense:
sontodaslasdesigualdadesensalud tambininequidadesensalud?Enotraspalabras,soninjustastodaslas
diferenciasensaludobservadasentregrupossociales?lasdesigualdadesensaludsonsiempreinequidadesensalud?
11
Las inequidades en salud se basan en juicios ticos sobre las diferencias observadas
es justo que la gente pobre muera ms joven

que la gente rica?
Es un hecho inevitable de la vida.
La economa no debera afectar el bienestar fsico.
La gente es responsable de su propio bienestar.
Si las personas realmente necesitan servicios de salud
preventiva y curativa de alta calidad, ellas pueden usarlos
Enesteejerciciointeractivo,ustedtienelaoportunidaddedecidirculesdesigualdadespuedensertambininequidades.
Decidaeindiquesuniveldeacuerdoconcadaunadelasafirmacionessiguientesdeslizandoconsuratnelbotncon
formadelgrimahacialaderechaolaizquierda.Labarraqueest encimadelosenunciadosmidelasumadesus
respuestas,sugiriendounarespuestaalapregunta:esjustoquelagentepobremueramsjovenquelagenterica?
Cuandoustedhayaacabado,tendr laoportunidaddepensarlarespuestaavariasotraspreguntassimilares.
12
es justo que los nios de clase social ms

baja tengan ms bajo peso al nacer?
Prevenir el bajo peso al nacer entre los nios de clases sociales
bajas debe ser una alta prioridad para la sociedad.
El bajo peso al nacer es un indicador de paternidad irresponsable.
Los nios son inocentes; su salud no debera estar determinada
por la clase social de sus padres.
Le costara mucho a la sociedad prevenir todos los productos
gestacionales no deseados.
13
es justo que los fumadores tengan ms cncer

de pulmn?
Fumar es una decisin.
Los fumadores son vctimas de la industria del tabaco.
Si las personas no estuvieran tan estresadas, no fumaran tanto
como lo hacen.
Los fumadores conocen los riesgos a la salud del tabaquismo y
deberan asumir la responsabilidad por su comportamiento.
14
en un tono ms ligero, es justo que las mujeres

vivan ms que los hombres?
Los hombres podran aprovechar los aos extra de vida para
madurar.
Las mujeres merecen vivir ms para compensar todas las barreras
que tienen que enfrentar para alcanzar su potencial a plenitud.
Los hombres merecen vivir ms por toda la carga emocional que
tienen que soportar.
Los consejos de revistas femeninas, como Vanidades y Cosmo,
ayudan a las mujeres a vivir ms.
15
Los profesionales de la Salud Pblica

pueden medir las desigualdades
Sin embargo, se necesita algn nivel de
procesamiento del discurso socio-poltico para
poder evaluar qu desigualdades son una afrenta
a la justicia social y, por tanto, requieren atencin
prioritaria en trminos de polticas.
LoasprofesionalesdelaSaludPblicapuedenmedirdiferencias,disparidadesodesigualdadesensalud.Nosotros
podemosmedirdiferenciasenlasituacindesaludentredistintosgrupospoblacionales.Sinembargo,comoustedes
acabandever,serequiereciertogradodeutilizacindeconceptossociolgicosypolticosparaevaluarqu
desigualdades culesdiferencias soninjustaseintolerablesennuestrasociedad.Qu desigualdadessoninjustasy
portantorequierenatencinprioritariaaniveldelaformulacindepolticas?
Comoustedesvanaver,unodelosdesafosalenfrentarlasdesigualdadesensaludresideenirmsall delosplanes.Las
diferentesiniciativasparareducirlasdesigualdadesensaludtienenmarcosconceptualesyenfoquesdistintosque
dificultanlainterpretacin.
Enseguidavamosadiscutiralgunosejemplosqueilustrancmodifierelaconceptualizacindelasdesigualdadesen
salud.
16
Definiendo Desigualdad
Qu son desigualdades en salud?
Desigualdades en salud son diferencias en la
incidencia, prevalencia, mortalidad y carga de
enfermedades y otras condiciones adversas a la salud
que existen entre grupos de poblacin especficos en
los Estados Unidos.
Plan Estratgico para Reducir y Finalmente Eliminar las Desigualdades
en Salud; Institutos Nacionales de Salud, 2001
ElPlanEstratgicodelosInstitutosNacionalesdeSaluddelosEstadosUnidos (INS)paraReduciryFinalmenteEliminarlas
DesigualdadesenSaludelplanquegualainvestigacindelINSdefinedesigualdadesensaluddelasiguientemanera:
ElPlandice:Desigualdadesensaludsondiferenciasenlaincidencia,prevalencia,mortalidadycargadeenfermedadesy
otrascondicionesadversasalasaludqueexistenentregruposdepoblacinespecficosenlosEstadosUnidos.
Observequeestadefinicinesmuysimilaraaquellaquepresentamosanteriormenteunadesigualdadesuna
diferencia.
17
Definiendo Desigualdad
(cont.)
Definicin segn la Ley Pblica 106-525:

Una poblacin es una poblacin con desigualdades en
salud si existe una desigualdad significativa en la tasa
global de incidencia o prevalencia de enfermedad, o en
las tasas de morbilidad, mortalidad o supervivencia en la
poblacin cuando se compara con la situacin de salud
de la poblacin general.
Decreto de Educacin e Investigacin en Salud y
Desigualdades de Salud en las Minoras (2000), p. 2498
Encontraste,laLeyque,dehecho,pusoenmarchaalgunasdeestasiniciativasdeinvestigacinelDecretodeEducacin
eInvestigacinenSaludyDesigualdadesdeSaludenlasMinorasde2000declara:
Unapoblacinesunapoblacincondesigualdadesensalud siexisteunadesigualdadsignificativaenlatasaglobalde
incidenciaoprevalenciadeenfermedad,oenlastasasdemorbilidad,mortalidadosupervivenciaenlapoblacincuando
secomparaconlasituacindesaluddelapoblacingeneral.
Comparandolasdosdefinicionesdedesigualdad,ustedpuedeobservarquelaprimerasolamentedicequedesigualdad
esunadiferencia, sinindicarculeselreferentedecomparacin,esdecir,dedndetaldiferenciadebierasermedida.
Lasegundadefinicin,porotrolado,dicequeunadesigualdadtienequesersignificativa cuandosecompara conla
poblacingeneral.
18
Tenemos que eliminar las desigualdades en

salud
A pesar de todos los grandes avances mdicos que hemos
visto en el siglo pasado, seguimos viendo desigualdades
significativas en las condiciones mdicas de los grupos
raciales en este pas.
Lo que hemos hecho a travs de esta iniciativa es asumir un
compromisorealmente por primera vez en la historia de
nuestro gobiernoeliminar, no slo reducir, algunas de las
desigualdades en salud entre las poblaciones mayoritarias y
las minoritarias.
Dr. David Satcher, ex-Cirujano General USA; 1999
ElDr.DavidSatcher,anteriorCirujanoGeneraldelosEstadosUnidos,haescritoacercadelaimportanciadelas
desigualdadesyofreceuntercerpuntodevista.ldefiendequetenemosqueeliminar lasdesigualdadesensalud.
Lapartecentraldesupropuestaeslametadeeliminar,nosloreducir,algunasdelasdesigualdadesensaludentrelas
poblacionesmayoritariasylasminoritarias.
Enqu difiereesteenunciadodelasdefinicionesprevias?ElDr.Satcherexplicaquelasdesigualdadesqueimportan
existenentrelapoblacinmayoritaria ylasminoras.Lasdefinicionespreviasquerevisamosindicabanquelas
diferenciasdeberansercomparadasconlapoblacingeneral,noconlapoblacinenmayora.
Comoustedpuedever,lasdiferenciasenellenguajereflejandiferentesformasdeentender:1)qu elementossonlos
msimportantesparaevaluarlaextensindeladesigualdadensalud,y2)culessonlosgruposquesuscitan
preocupacin.
19
DESIGUALDADES EN SALUD EN CIERTOS INDICADORES DE SALUD SEGUN REGIONES DEL BRASIL

REGIONES DEL BRASIL
SUR
SURESTE
CENTROOESTE
NORTE
NORESTE
Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos

vivos (2004)
15.0
14.9
18.7
25.5
33.9
Tasa de incidencia de tuberculosis por 100,000

habitantes (2005)
32.6
45.3
25.8
47.6
48.7
Tasa de incidencia de SIDA por 100,000

habitantes (2005)
18.8
19.1
14.6
9.5
8.6
Tasa de mortalidad por cncer de prstata por

100,000 hb (2004)
14.1
12.7
9.3
8.1
4.7
Tasa de mortalidad por cncer de mama

femenina por 100,000 hb (2004)
13.6
14.1
7.7
3.7
6.3
Tasa de mortalidad por enfermedad isqumica

del corazn por 100,000 hb (2004)
63.4
59.8
39.6
18.3
31.6
Tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular por 100.000 hb (2004)
62.7
56.3
42.2
27.3
42.3
Tasa de prevalencia de pacientes en dilisis en el

Sistema Pblico por 100.000 hb (2005)
50.7
53.9
38.2
20.9
34.1
INDICADORES DE SALUD
RIPSA / OPS 2008
Losdatosdeesta tablaprovienendelSistemaUnicodeSaluddelBrasil(Datasus).Paraentenderestatabla,examinesusfilas,
talcomohemosdestacadoaqu.
Porejemplo,alevaluarelimpactodelasdesigualdadesensalud sobrelatasademortalidadinfantil,podemosverquelas
tasasdifierenencadaunadelaspoblacionesseleccionadas.LaReginSurdelBrasilpresentaunatasademortalidadinfantil
quees15.0por1,000nacidosvivos,mientrasquelaReginSudeste,dondeseencuentraSoPauloyRodeJaneiro,presenta
unatasade14.9por1,000,yas sucesivamente.Apartirdeestainformacinnosotrospodemosinferirqueexisten
diferencias,odesigualdades,enlastasasentrelasregionesde aquelpas,peroesmsdifciltenerunaideaacercadela
magnituddeestasdesigualdadesentotal.
Ustedpodraquerertambincomparareltamaodeladesigualdadenlamortalidadinfantilconeltamaodeladesigualdad
enlaincidenciadetuberculosisoenlamortalidadporcncerdemamaenmujeres.Cmopodramoshacerestosiestastasas
estnmedidasenescalasdiferentes?Alevaluarestasdesigualdades ensalud,seesperaraquepodamosllegaranuestras
conclusionesapartirdeunasimpleinspeccinvisualdelosdatos.Aqu nohayevaluacindeltamaodeladesigualdadenla
mortalidadinfantilcomparadoconeltamaodeladesigualdadenlaincidenciadetuberculosisolamortalidadporcncerde
mama.Lasnicasconclusionesquepodemosdeducirestnbasadasenlainspeccinalolargodelasfilasdelatablayenla
observacinqueestasdiferenciasexisten.
Parapoderasignarrecursosyplanificarprogramasdemonitoreoyeliminacindedesigualdadesensalud,necesitaramos
saberlamagnituddelasdisparidadesaserabordadasycmostasecomparaatravsdelosdiferentestiposdeindicadores
desalud.
ElrestodeesteCDROMest dedicadoadescribirlosmtodosparalamedicindelasdesigualdadesensaluddeunamanera
mssistemtica.
20
Qu elementos son deseables en los esfuerzos

para monitorear y eliminar las desigualdades en
salud?
Una estrategia cientficamente rigurosa y
transparente para medir las desigualdades en
salud
a travs de mltiples dimensiones de la poblacin
a travs de mltiples indicadores de salud
a travs del tiempo
Fuentes de datos apropiadas
Paraintervenirenlareduccindelasdesigualdadesensalud,seramuytilcontarconunaestrategiacientficamente
rigurosaytransparenteparamedirlasdesigualdadesensaludatravsdelasmltiplesdimensionesdelapoblacin,tales
comosucomposicintnicoracialosugradientesocioeconmica,yatravstambindemltiplesindicadoresdesalud.
Estoesnecesariosiesquevamosaevaluarsiladesigualdaden lamortalidadinfantilesmsgrandequeladesigualdad
enelcncerdeprstata,oenladepresin,porejemplo.Debemosnosotrostambinconsiderarelmonitoreodeestas
condicionesatravsdeltiempo.Esdesuponerquesiqueremosintervenirenlaeliminacin,oalmenos,reduccindelas
desigualdadesensalud,vamosanecesitarmonitorearnuestroprogreso.Debemossercapacesdemostrarquenuestra
medidadedesigualdadenundeterminadomomentoescomparableconlamedidadedesigualdadenuntiempo
posterior,siesqueesperamosdeterminarsinuestraintervencinfueonoefectiva.
Desdeluego,todoestoasumequelosdatosrelevantesexistenparaquepodamos,deestaforma,monitorearlas
21
Entendiendo mejor la desigualdad en salud:

un ejercicio
Hagamosunejercicioparareforzarsuaprendizajedelmaterialbsicoqueacabamosjustamentederevisar.Elejerciciole
brindaaustedunaoportunidadparaaplicarlosconceptosquehemosestadodiscutiendoaunproblemaconcreto.
22
Ejercicio: Piense en lo siguiente

Tasas de Mortalidad por Raza/Etnia 1990-1999
900
800
700
Blanco NH
Negro NH
Hispano
Nativo Am
Asitico IP
600
500
400
300
200
1990
1999
1)
cmo lucira este grfico si eliminramos la desigualdad en la

mortalidad entre estos grupos tnico-raciales para el 2010?
2)
cmo lucira este grfico si eliminramos las desigualdades en la

mortalidad entre las poblaciones mayora y minora para el 2010?
3)
idealmente, cmo quisiramos que luzca la desigualdad en el

2010?
Enesteejercicio,ustedaplicar algunosdelosconceptosquehastaahorahemospresentado.
23
Preguntas de Revisin
Responda a las siguientes preguntas para verificar su
aprendizaje de los conceptos de la Parte I
AlfinaldecadaunadelaspartesdeesteCDROM,leofreceremosuncuestionarioparareforzarsuaprendizaje delos
conceptospresentados.HagaclickenelbotnSiguiente paraempezaracontestarlaspreguntasdelaParteI.
24
Parte II
Temas en la Medicin de Desigualdades en Salud
Al final de la Parte II, usted debera ser capaz de:
1. Definir desigualdad absoluta y relativa.
2. Calcular desigualdad absoluta y relativa.
3. Explicar porqu las medidas absolutas y relativas pueden dar estimados
diferentes de la magnitud de la desigualdad y sus tendencias en el tiempo.
4. Reconocer cmo puede afectarse la medicin de la desigualdad cuando se
toma en cuenta el tamao de los grupos de poblacin.
5. Definir un grupo de referencia.
6. Describir cmo la eleccin de un grupo de referencia puede afectar la
medicin de la desigualdad.
7. Diferenciar entre grupos que pueden ser ordenados de aquellos que no.
8. Describir algunos asuntos comunes en la medicin de desigualdades en salud.
ParteII:TemasenlaMedicindeDesigualdadesenSalud.Enestaseccin,revisaremoslosprincipalestemasqueusted
necesitaconsiderarparalamedicindedesigualdadesensalud.AlfinaldelaParteII,usteddeberasercapazde:
1.Definirdesigualdadabsolutayrelativa.
2.Calculardesigualdadabsolutayrelativa.
3.Explicarporqu lasmedidasabsolutasyrelativaspuedendarestimadosdiferentesdelamagnituddeladesigualdady
sustendenciaseneltiempo.
4.Reconocercmopuedeafectarselamedicindeladesigualdadcuandosetomaencuentaeltamaodelosgruposde
poblacin.
5.Definirungrupodereferencia.
6.Describircmolaeleccindeungrupodereferenciapuedeafectarlamedicindeladesigualdad.
7.Diferenciarentregruposquepuedenserordenadosdeaquellosqueno.
8.Describiralgunosasuntoscomunesenlamedicindedesigualdadesensalud.
25
Temas en la Medicin de Desigualdades en Salud

1: Diferencia absoluta vs relativa
2: Grupo de referencia
3: Tamao poblacional
4: Ordenamiento
5: Poblaciones en el tiempo
6: Mltiples indicadores de salud
7: Resultados en salud positivos vs negativos
Vamosadiscutirendetallecadaunodeestossietetemas:
1.diferenciaabsolutaversusrelativa
2.grupodereferencia
3.tamaopoblacional
4.ordenamiento
5.poblacioneseneltiempo
6.mltiplesindicadoresdesalud
7.resultadosensaludpositivosversusnegativos.
26
Cmo deberamos medir las desigualdades en salud?
Punto #1:
Diferencia Absoluta vs Relativa
Punto#1:DiferenciaAbsolutavsRelativa.
Alusardatosparacomparardosomsgrupos,nosenfocamosenlasdiferenciasenlosvaloresdelos datos.Estas
desigualdadesseexpresanentrminosrelativosoabsolutos:
unadiferenciarelativa esuncociente,raznofraccinqueresultadedividirunnmeroporotro.
unadiferenciaabsoluta esunasubstraccindeunnmerodeotro.
Elescogeruntipodemedidasobreelotropuedeinfluenciarladiferenciaaparenteentrelosgrupos;porlotanto,
necesitamosestarconscientesdeladistincinentrelasdosmedidas.
Esmuyimportantesaberque,tratndosedelasmedidasabsolutasyrelativas,lasexpresionesdiferencia,riesgo y
desigualdad puedenserusadosdeformaintercambiable.
27
Es la desigualdad de gnero mayor en la

mortalidad por cardiopata isqumica que en la
mortalidad por cncer de pulmn?
Depende del tipo de medida

Brasil - 2004
Cardiopata isqumica
60
16.4
56.1
tasa por 100,000
50
40
1.4
Cncer de Pulmn
diferencia absoluta
6.9
diferencia relativa
2.1
39.7
hombres
mujeres
30
20
13.1
6.2
10
0
RIPSA / OPS 2008
cardiopata isqumica
cncer de pulmn
Estegrficomuestralastasasdemortalidadporcardiopataisqumica(queincluyelosinfartos)yporcncerdepulmnenhombresyen
mujeresenelBrasilel2004.
Examinemosprimeroladiferenciaabsoluta encardiopataisqumica.Sicomparamoslastasasdemortalidadporcardiopataisqumica
entrehombresymujeres,comprobamosqueexisteunadiferenciaaritmticade16.4.muertesporcada100,000personas.Para
determinarestenmero,tomamoslatasaenhombres,quees56.1,ylerestamoslatasaenmujeres,quees39.7.Ladiferenciaes16.4.
Comosiguientepaso,examinemosladiferenciarelativa encardiopataisqumica:alternativamente,podramosexpresaresadiferenciaen
trminosrelativoscomounarazndividiendo56.1entre39.7.As encontramosquelarazn(oratio,eningls)demuerteshombre:mujer
es1.4. Enotraspalabras,loshombrestienen40%msaltalatasademortalidadporcardiopataisqumica.
Cuandoexaminamosladiferenciaabsolutayrelativaparaelcncerdepulmn,encontramosqueladiferenciaabsolutaenlastasasde
mortalidadporcncerdepulmnentrehombresymujereses6.9muertes(13.1menos6.2),peroladiferenciarelativaes2.1(13.1
divididoentre6.2).Loshombrestienenunaprobabilidad110%mayorquelasmujeresdemorirdebidoacncerdepulmn.
Ahorabien,siquisiramoscompararladesigualdadenlamortalidadporcardiopataisqumicayporcncerdepulmn,podramos
preguntarnoslosiguiente:esladesigualdaddegneromayorenlamortalidadporcardiopataisqumicaqueenlamortalidadporcncer
depulmn?.Larespuestaaestapreguntadependeclaramentedecmomedimosladesigualdad.
Sinosotrosusamosunamedidaabsoluta,ladesigualdadenlamortalidadporcardiopat
Sinosotrosusamosunamedidaabsoluta,ladesigualdadenlamortalidadporcardiopataisqu
aisqumicaesm
micaesmsgrande.
Sinosotrosusamosunamedidarelativa,ladesigualdadenlamortalidadporc
ncerdepulm
Sinosotrosusamosunamedidarelativa,ladesigualdadenlamortalidadporc
ncerdepulmnesm
nesmsgrande.
Elusodecualquieradelasdosmedidasesv
Elusodecualquieradelasdosmedidasesvlido,peronohaymaneradedecircu
lido,peronohaymaneradedecirculdesigualdadesm
ldesigualdadesmsgrande,debidoaqueellodepende
dequ
dequ mtodoescojamosparacalcularla.
28
Es la desigualdad entre los Grupos A y B la

misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo 2?
Incidencia de enfermedad por 1,000
20
18
15
16
14
12
RA = 5.0
RR = 1.5
A 10
10
8
6
4
10
RA = 5.0
RR = 2.0
2
0
tiempo 1
tiempo 2
Examinemosesteotroabordaje:echemosunvistazoalriesgoabsolutoyalriesgorelativo.
RiesgoAbsoluto(RA),odiferenciaabsoluta,serefierealvalor absolutodelasubstraccindetasasde
incidenciadeenfermedadentredosgrupos.
RiesgoRelativo(RR),odiferenciarelativa,serefierealaraznococientedetasasdeincidenciade
enfermedadentredosgrupos.
Aqu tenemoslastasasdeincidenciadeenfermedadendosmomentoseneltiempoparadosgrupossociales:AyB.
EnelMomento1,latasaenelGrupoAes10ylatasaenelGrupoBes5.
EnelMomento2,latasaenelGrupoAes15ylatasaenelGrupoBes10.
Elriesgoabsoluto(RA)eselmismoenelMomento2queenelMomento1,puestoquelasdiferenciasentrelastasasson
lasmismas:15menos10esiguala5(enelTiempo2)y10menos 5esiguala5(enelTiempo1).
Enesteejemplo,porotraparte,elriesgorelativodifiereentrelosdosgruposenelMomento1yenelMomento2.El
riesgorelativoenelTiempo1es2(osea10divididopor5)yelriesgorelativoenelTiempo2es1.5(o15divididopor
10).
Enesteejemplo,noexistediferenciaenelriesgoabsolutoatravsdeltiempo,peroelriesgorelativos sereduceenel
tiempo.
Ahora,pregnteseaustedmismo:esladesigualdadentrelosGruposAyBlamismaenelTiempo1 queenelTiempo
2?.Esteejemplonuevamentedemuestraqueellodependedequ medidaustedempleeriesgoabsolutooriesgo
relativo.
29
Es la desigualdad entre los Grupos A y B la

misma en el Tiempo 1 que en el Tiempo 2?
20
Incidencia de enfermedad por 1,000
20
18
16
RA =
14
RR =
12
A 10
10
8
RA =
RR =
10
2
0
tiempo 1
tiempo 2
Enesteejemplo,elriesgorelativopermanececonstanteeneltiempo,peroelriesgoabsolutocambiaentreelTiempo1y
elTiempo2.
EnelMomento1,lastasasson10y5por1,000,paralosGrupos AyB,respectivamente.
EnelMomento2,lastasasson20y10por1,000,paralosGruposAyB,respectivamente.
Calculeelriesgoabsoluto(RA)yrelativo(RR)enelMomento1yelMomento2escribiendosusrespuestasenlos
recuadrosvacos.
Aqu,elriesgorelativoes2,calculadodividiendolatasaenelTiempo1paraelGrupoAporlatasaenelTiempo1parael
GrupoB(10/5).ElriesgorelativoenelTiempo2tambines2(20/10).
Sinembargo,elriesgoabsolutoes10menos5,iguala5enelTiempo1y20menos10,iguala10,enelTiempo2.
SupongaqueestehasidoelpatrnennuestrosdatosyquesenospreguntaahorasiladesigualdadenelGrupoAyenel
GrupoBeslamisma.Comoenelejemploanterior,larespuestaeslamisma:dependedecmoustedquieramedirla
desigualdad.
30
Desigualdad en mortalidad infantil entre

negros y blancos de EUA en el Siglo XX
400
3.0
desigualdad
relativa
2.5
300
2.0
250
200
1.5
negros
150
1.0
Desigualdad Relativa
mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)
350
100
50
0
1900
0.5
blancos
0.0
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Examinemosunejemplousandodatosrealesparailustrar,nuevamente,queeltamaodeladesigualdaddependedela
medidausada.
Aqu tenemosladesigualdadenlamortalidadinfantilentrenegrosy blancosalolargodelSigloXXenlosEstadosUnidos.
Lalneaamarillaeslatasaparalosniosnegros.
Lalneaazuleslatasaparalosniosblancos.
UstedpuedeverunadisminucincontnuadelamortalidadinfantilalolargodelSigloXX.
Lalnearojaenestegrficoescalculadacomoladesigualdadrelativaoriesgorelativo,esdecir,laraznentrelatasasen
negrosrespectodelatasaenblancos.Ustedpuedeverque,apartirdemsomenos1920,estadesigualdadrelativaha
mantenidofirmesutendenciaalaumento.
31

200
400
180
160
300
140
250
120
100
200
80
negros
150
60
Desigualdad Absoluta
350
desigualdad
absoluta
100
40
50
0
1900
blancos
20
0
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Ahorabien,sinosfijamosenladesigualdadabsolutaoriesgoabsoluto enestegrfico,ladiferenciaentrelastasasdelos
negrosylosblancoshamantenidofirmesutendenciaalareduccinalolargodelSiglo20.
32

350
2.5
2.0
250
200
1.5
150
1.0
negros
100
50
0
1900
0.5
blancos
1920
1930
200
desigualdad
absoluta
1940
1950
1960
1970
1980
1990
180
160
300
140
250
120
200
100
80
150
negros
60
100
40
blancos
50
0.0
1910
Desigualdad Relativa
300
350
400
3.0
desigualdad
relativa
Desigualdad Absoluta
400
0
1900
20
0
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
Qu es,entonces,loquehapasadoconladesigualdadenlamortalidadinfantilentrenegrosyblancosdelosEstados
UnidosduranteelSiglo20?
haaumentado?
hadisminudo?
Unavezms,larespuestadependedeltipodemedidaqueusteduse.
33
En qu grupo de edad la desigualdad en la

mortalidad entre ricos y pobres es mnima?
diferenciales en la mortalidad especfica por edad entre el
20% ms rico y el 20% ms pobre de la poblacin mundial
100
80
20% ms pobre
60
40
20
20% ms rico
0
0-4
5-14
Gwatkin (2000)
15-29
30-44
45-59
60-69
70+
edad (aos)
Vamosaexaminar,condatosdeGwatkin,tasasdemortalidadespecficasporedad,parael20%mspobre(enrojo)yel
20%msrico(enazul)delapoblacinmundial,desdeelnacimientohastalossetentaymsaosdeedad.
UstedpuedeverunagranbrechasobreelejeX,alaedadde0a 4aos,entrelatasademortalidaddelaniezdel20%
msricoalcompararlaconladel20%mspobre.Lastasasdisminuyenamedidaquelosniosalcanzanlasedadesentre
5y14aos.Lastasasdemortalidadpermanecenbastantebajasenambosgrupos,hastaquesealcanzanlasedadesde45
a49aos.Esentoncescuandolatasademortalidadempiezaasubircon unainclinacinmspronunciadaentreel20%
mspobre,aunquelatasatambinaumentaparael20%msrico.
Inspeccionemosvisualmenteestasdoscurvaslarojaylaazul.
enqu grupodeedaddiraustedqueladesigualdadenlamortalidadentrericosypobreeslamspequea?
Pareceque,naturalmente,nuestrosojosvandirectamentealpuntodondeaquellasdoslineasestnmsprximasas
mismas,as queseguramenteustedest mirandoalgrupode5a14aos.Estepuntorepresentaladiferenciaabsoluta
mspequea.
Yqu pasarasigraficamosladiferenciarelativa?
34
En qu grupo de edad la desigualdad en la

mortalidad entre ricos y pobres es mnima?
diferenciales en la mortalidad especfica por edad entre el
20% ms rico y el 20% ms pobre de la poblacin mundial
RR
10
80
20% ms pobre
60
Elpuntodemsbajadesigualdadabsoluta
eselpuntodemsaltadesigualdadrelativa
40
20
riesgo relativo
100
20% ms rico
0
0
0-4
Gwatkin (2000)
5-14
15-29
30-44
45-59
60-69
70+
edad (aos)
Encontramosqueelriesgorelativoodiferenciarelativaentreel20%msricoyel20%mspobreesmsalto
exactamenteenelpuntoenelqueelriesgoabsolutoodiferenciaabsolutaeselmsbajo.
Estonosiempreocurreas.Aqu esverdaddebidoaquelatasademortalidadestanbajaentreel20%msricoque,
matemticamente,esmuyfcilgenerarunriesgorelativoalto.Eldenominadoresmuypequeo,demodoqueesmuy
probablequelaraznseaalta.
Estenoessinootroejemploparasensibilizarlosobreelhechodeque,algunasveces,ladiferenciarelativayladiferencia
absolutapuedendarlerespuestasdiferentesacercadequ desigualdadesmsgrande.Retornaremosaesteimportante
asuntoenlaParteIIIdeesteCDROM.
35
Punto #2:
Grupo de Referencia
Punto#2:Importaculgrupodereferenciaescojamosparamedirdesigualdadesensalud?
36
Diferente de qu?
estamos midiendo diferencias entre dos grupos o
diferencias entre ms de dos grupos?
si estamos midiendo diferencias entre tasas de ms
de dos grupos, a partir de dnde debemos medir la
diferencia?
cul debiera ser nuestro referente:
la tasa global de la poblacin?
la tasa objetivo (e.g., la meta Gente Sana 2010)?
la tasa en el grupo ms saludable?
SeacuerdaustedloquedijoelexCirujanoGeneraldeEstadosUnidos,Dr.DavidSatcheracercadelasdesigualdadesen
salud?lserefiri alacomparacinconlapoblacinmayoritaria.ElPlanEstratgicodelosInstitutosNacionalesde
SaluddeEstadosUnidosserefiri alacomparacinconlapoblacingeneral oglobal.
Cuandodecimosqueunadesigualdadensaludesunadiferencia,entoncesnecesitamosdefinirdiferentedequ grupo.
Enotraspalabras,nosotrostenemosquedefinirungrupodereferenciaenlapoblacin.Estamosmidiendodiferencias
entredosgruposodiferenciasentremsdedosgrupos?.Estoesfcilsiexistensolamentedosgrupos.Entalcaso
nosotrossabemosexactamenteaquinesestamoscomparando.
Pero,qu pasasianalizamosunacategoraconunampliorangodegrupos?;Qu esloqueexactamenteestamos
comparando?;Culdeberasernuestropuntodereferencia?Existendiferentesargumentosparadiferentesgruposde
referencia.
Sonposiblesgruposdereferencia:
latasaglobalenlapoblacin.
unatasaobjetivoquehayasidoestablecidacomounestndarexterno.LainiciativaGenteSana2010 hadefinidotasas
objetivobasadasenlanocindequeelpasdeberahacerlomejorqueelmejor,alcanzandogananciasenlasituacin
desaludatravsdetodoslosgrupospoblacionales.
unaterceraposibilidadesseleccionarlatasadelgrupomssaludablecomonuestropuntodereferencia.
Denuevo,noexistelarespuestacorrecta,sinoquehayquetenerpresentequelaseleccindelgrupodereferencia
afectar eltamaodeladesigualdad.
37
cul es el grupo de referencia correcto?

tasas de mortalidad infantil en el Cono Sur de Amrica Latina
30
RR=1.10
tasapor100,000
25
20
RR=0.89
21.9
RR=0.75
RR=0.68
15
10
RR=0.36
5
0
REF
ConoSur
Argentina
Brasil
Chile
Paraguay
Uruguay
Aqu tenemosunailustracindecmolaeleccindelgrupodereferenciapuedeafectareltamaodeladesigualdad.
EstegrficomuestralastasasdemortalidadinfantildelospasesdelConoSurdeAmricaLatina.Laprimerabarradela
izquierdacorrespondealatasaglobal,queesunpromedioponderadoquetomaencuentalosdiferentestamaosdelos
grupospoblacionales.Debidoaqueeltamaoesunfactor,latasaglobalnolucemuydistintadelatasaparaelBrasil.
Porqu?Bueno,precisamenteporqueeseeselgrupomayoritarioenlapoblacintotaldelConoSuryeselmsgrande
entamaoentreloscincogrupos.
Usandolatasatotalcomoelgrupodereferencia,losriesgosrelativosparalosdistintospasessemuestranencimade
cadabarra.Comparadoconlatasaglobaldelapoblacin,elBrasilexperimentaunatasademortalidadinfantil1.10veces
mayor,mientrasqueChileexperimentaunriesgorelativode0.36,ounriesgo64%menorcuandosecomparaconla
poblacindetodoelConoSur.
38

30
tasapor100,000
25
RR=0.91
24.1
RR=0.80
20
RR=0.68
RR=0.62
15
10
RR=0.32
REF
0
ConoSur
Argentina
Brasil
Chile
Paraguay
Uruguay
Sinembargo,sienlugardeusarlapoblacintotalcomogrupodereferenciahubiramosusadolapoblacindeBrasilel
grupomayoritario,talcomparacinmodificaraelriesgorelativoentrelosgrupos.Hagaclicksobrelabarra
correspondienteaBrasilparaverelcambioenelriesgorelativo.Ahorapodramosdecirque,comparadosconla
poblacindelBrasil,lapoblacindeArgentinaexperimenta0.68vecessutasademortalidadinfantil.Enotraspalabras,
losrecinnacidosenArgentinatienenunriesgo32%msbajodemorirantesdecumplirunaodeedadquelamayora.
Estecambioenelgrupodereferenciahacequeladesigualdadparezcamsgrande.Alusarlapoblacintotalcomogrupo
dereferencia,ladiferenciarelativadetasasera0.75(o25%menosriesgo).Ahoraqueseusalapoblacinenmayora
(Brasil)comoelgruporeferente,ladiferenciarelativadetasases0.68(o32%menosriesgo).
39

30
tasapor100,000
25
RR=3.09
RR=2.81
RR=2.49
20
RR=2.12
RR=1.92
15
10
7.8
5
REF
0
ConoSur
Argentina
Brasil
Chile
Paraguay
Uruguay
Ahorahagaclicksobrelabarraquerepresentaalgrupomssaludable,Chile,paraverelcambioenelriesgorelativode
Brasilsiseusaaesepascomoelgrupodereferencia.
40
Punto #3:
Tamao Poblacional
Punto#3:Importaeltamaodelosgrupospoblacionalesalmedirdesigualdadesensalud?
41
Cunto contribuira a la salud poblacional general

la eliminacin de las desigualdades en cada grupo?
ndice de Masa Corporal (IMC) y distribucin poblacional de grupos educacionales
(2000 BRFSS)
IMC y % poblacional
40
30
IMC
poblacin
20
10
0
<8 grado
media
media
superior
superior
incompleta completa incompleta completa
Estegrficomuestra,encolorprpura,ladistribucindelndicedemasacorporal(IMC)atravsdelascategoras
educacionalesenlosEstadosUnidos,basadaenlosdatosdelaEncuestadeVigilanciadeFactoresdeRiesgoConductuales
(BRFSS,porsussiglaseningls).Aqu ustedpuedeverelIMCpromedio,porgrupoeducacional.Lasbarrasverdes
representanelporcentajedelapoblacinestadounidenseencadagrupoeducacional.Observequequienescompletaron
sueducacinsuperiortienenunIMCpromediojustopordebajode30;mientrasquequienestienenmenosdeoctavo
gradodeeducacin,tienenunIMCalrededorde35.
Cuntocontribuiraalasaludpoblacionalgenerallaeliminacindelasdesigualdadesencadagrupo?
Latendenciaesapensar,Bueno,elgrupoenmayordesventajaeseldelaspersonasconmenosdeoctavogradode
educacin.Ellossonlosquedeberanserpriorizadosporquesonellosquienestienenlatasaadversamsaltaelms
altoIMC.
Sinembargo,siustedsefijaenqu tangrandeesesegrupoentamaopoblacional,sedar cuentainmediatamenteque,
delejos,steeselgrupopoblacionalmspequeo.Lapreguntaentoncesseconvierteensta:Alplanificaruna
intervencindesalud,necesitamosnicamenteconsiderarelhechodequelatasaesaltaenungrupo particular,an
cuandosterepresenteunapequeaproporcindelapoblacin?
Aunquenohayunarespuestacorrectaaestapregunta,esimportanteconsideraresteasuntodemaneraexplcita.
Asegresedepensareneltamaodelosgrupospoblacionales,ademsdesustasasdeenfermedadomalasalud.
42
Punto #4:
Ordenamiento
Punto#4:Importasilosgruposqueestamostratandodecompararsonordinalesono?Tienenestosgruposuncriterio
cuantificabledeordenamiento?
43
Categoras Sociales
Categoras nominales
(que no pueden ser
ordenadas):
raza/etnicidad
gnero
orientacin sexual
geografa
estado de discapacidad
Categoras ordinales
(que s pueden ser
ordenadas):
aos de educacin
ingreso
edad
clase ocupacional
Lascategorasquetienenunordencuantificablepuedenserrankeadas.Paracategorascomoeducacin,sepuede
generarunordenamientoporgruposeducacionales,deacuerdoalniveldeeducacinalcanzado.Nosotrossabemosque
obtenerunttulouniversitariorepresentamsaosdeeducacinquecompletarlaeducacinsecundaria.Elingresoyla
edadsonotrascategorassusceptiblesdeordenamiento(ranking).
Qu podemosdeciracercadelosgrupossocialesquenopodemosordenar,gruposdondenoexisteunorden
cuantificableinherente?UnadelasdesigualdadesmsimportantesqueintentamosentenderymedirenlosEstados
Unidos,as comoenAmricaLatinayelCaribe,eslaqueseverificaatravsdelosgruposraciales/tnicos.Noexisteun
ordenparaestosgrupos;nohayningunoqueseamsaltoomejorqueotro.Estoesigualmenteciertoparagnero,
orientacinsexual,geografaydiscapacidad.Lamayoradelosgrupossocialesdehecho,todoslosgrupossocialescon
excepcindelossocioeconmicosnopuedenserordenados.
Estoesimportanteporquealgunasmedidasdedesigualdadnopuedenserusadasengruposquenopuedanser
ordenados.
44
Indice de Masa Corporal (BMI), 1990 BRFSS

35
efecto medio de la educacin
desviacin media respecto a BNH?
IMC
30
25
20
< 8
grado
media BNH media NNH superior Hispsuperior otro

incompleta
completa
incompleta
completa
Examinemosnuevamenteelndicedemasacorporal(IMC)atravsdelosdiferentesgruposeducacionales.Estosdatos
sondelaEncuestaBRFSSde1990.EstossonlosnivelesdeIMCdelosgraduadosdeeducacinsuperiorcomparadoscon
losdemsgruposeducacionales.Debidoaquelaeducacinpuedeserordenadaorankeada,nosotrospodemos
calcularpormediodeunaecuacinderegresinelefectopromedioqueelaumentoodisminucindelaeducacin
tienesobreelndicedemasacorporal.
Nosotrosnopodemoscalcularelefectopromediodelaraza sobreelndicedemasacorporalparadiferentesgrupos
tnico/raciales,puestoquenopodemosordenarlosdearribaparaabajo.Todoloquepodemoshacerenestecasoes
medirsudesviacinpromediorespectoalgrupodecomparacinoreferenciaseleccionado,comopodraserelgrupode
blancosnohispanos(BNH).
45
Punto #5:
Poblaciones en el Tiempo
Punto#5:Importasihacemoslamedicindelasdesigualdadesensaludenunpuntonicoeneltiempoosilohacemos
alolargodeltiempo?
46
Qu ocurre con el pasar del tiempo?

las caractersticas demogrficas cambian
el patrn de migracin cambia
las definiciones de los grupos sociales cambian
por ejemplo, cambios en la clasificacin tnico/racial en el Censo
de los Estados Unidos entre 1990 y 2000.
podemos comparar las desigualdades en la tasa de mortalidad
de blancos no-hispanos y negros-no-hispanos en 1990 con las
desigualdades entre blancos no-hispanos de raza nica y negros
no-hispanos de raza nica en el 2000?
Qu cambiosocurrenconelpasardeltiempoqueimpactanlosesfuerzosparamonitorearymedirdesigualdadesen
salud?.Lascaractersticasdemogrficascambian.Eltamaodelosdiferentesgruposeducacionales,porejemplo,cambia
conelpasardeltiempo.Eltamaodelosgruposdepersonasconmenosdeochoaosdeeducacinformalennuestra
sociedadseest reduciendocadavezmsconelpasardelosaos.Deberanuestramedidadedesigualdadreflejarlos
cambioseneltamaopoblacionaldeestosgrupos?
Lospatronesdemigracintambincambianconelpasardeltiempo.Comoresultadodeello,losgrupospoblacionales,
racialesytnicostambincambian.Adicionalmente,lasdefinicionesdeesosgrupossocialescambiantambin.Esto
ocurri enlaclasificacintnico/racialdelcensodelosEstadosUnidosentre1990y2000.
Estoscambiosqueocurrenconelpasardeltiempoprovocanalgunosproblemasparaelseguimientodelosresultadosy
lastendenciasenlasdesigualdadesensalud.Podemoscompararlasdesigualdadesenlatasademortalidaddeblancos
nohispanosynegrosnohispanosen1990conlasdesigualdadesentreblancosnohispanosderazanicaynegrosno
hispanosderazanicaenel2000?Cualquiercambioenlasdefinicionesocaractersticasdeestosgrupospuedenhacer
esatareamuydifcil.
47
Reflejando el cambio poblacional en nuestras

medidas de desigualdad
cambio porcentual en el tamao poblacional
por raza y origen hispano (1980-2000)
250
204.0
% cambio
200
141.7
150
127.3
100
50
87.7
74.3
24.2
30.8
16.1
12.3
7.9
m
in
or
a
hi
sp
an
o
no
-h
is
pa
no
bl
an
co
N
H
ot
ro
IP
as
i
tic
o
IA
/N
A
ne
gr
o
bl
an
co
to
ta
l
Aqu vemoselcambioporcentualeneltamaopoblacionalporrazayorigenhispanoentre1980y2000.
Enesteperodode20aos,observamosunenormeincrementoenlosgruposAsitico/isleodelPacficoehispano,en
particular.Ahorabien,supongaquevamosamonitoreardesigualdadesensaludenestosgruposraciales/tnicos.
Necesitamostomarencuentalosiguiente:unadesigualdadentrelapoblacinasiticaydeisleosdelPacficoyla
poblacintotalseincrementaenimportanciaeneltiempoamedidaqueeltamaodelapoblacindeasiticoseisleos
delPacficoaumenta.Deberamosreflejaresteimportantecambioeneltiempoennuestramedidadedesigualdad?
48
Punto #6:
Indicadores de salud mltiples
Punto#6:Importasicomparamoseltamaodeladesigualdadatravsdediferentesindicadoresdesalud?
49
Desigualdades entre indicadores de salud

16
14.1
13.1
14
12
10
8
6.7
5.7
negros
blancos
4
2
0
tasa de mortalidad infantil x
1000 nacidos vivos
% bajo peso al nacer
Riesgo Absoluto
TMI: 8.4 muertes
por 1,000 nacidos vivos
Riesgo Relativo
BPN: 6.4%
TMI: 2.5
BPN: 2.0
Nospodremosenfrentarasituacionesenlascualesnecesitamosmedireltamaodeladesigualdadentredosoms
indicadoresdesalud.
Porejemplo,examinemosladesigualdadentreblancosynegrosen lamortalidadinfantilempleandoestegrfico.
Elriesgoabsolutoenlamortalidadinfantiles8.4muertespor1,000nacidosvivos.
Elriesgoabsolutoenelporcentajedebajopesoalnaceres6.4%.
Sinembargo,nohayunamaneradirectadecompararsi6.4%esmsgrandeque8.4debidoaquelasdiferencias
absolutassonexpresadasenunidadesdistintas.
Porotrolado,lasrazonesderiesgorelativosontilesentrediferentesindicadoresdesalud,debidoaqueestas
diferenciassonadimensionales,esdecir,notienenunidaddemedida.Comoest indicado,losnegrospresentanun
riesgodemuerteinfantil2.5vecesmsaltoquelosblancosyunaprobabilidad2vecesmayordeexperimentarbajopeso
alnacer.
Engeneral,nosotrosnecesitamosunindicadorrelativoparaquelascomparacionesentreresultadosensaludqueson
medidosendiferentesescalastengansentido.Cuandolasunidadesdemedicinsondiferentes,notienesentido
compararcompararlasmedidasabsolutas.
50
Punto #7:
Resultados positivos vs. negativos
Punto#7:Importasiusamosunresultadopositivoonegativoparamedirla desigualdadensalud?
51
Cul es la desigualdad en la cobertura de

vacunacin entre los Grupos A y B?
Resultado Positivo
cobertura de vacunacin completa
100
Diferencia Absoluta = |80-75| = 5%
Diferencia Absoluta= |20-25| = 5%
Diferencia Relativa = |(80-75)/75| = 6.7% Diferencia Relativa= |(20-25)/25| = 20%

80
80
Porcentaje
Resultado Negativo
cobertura de vacunacin incompleta
75
60
40
20
25
20
0
NOTA: datos simulados
Enelejemploprevio,hablamosdemortalidadinfantil,unresultadonegativo.Podramostambinhaberhabladode
supervivenciainfantil,queeslainversadelamortalidadyesunresultadopositivo.
Parailustrarelimpactodeusarresultadospositivosonegativosenlasmedidasdedesigualdad,revisemosestosdatosy
grficosdebarrassobrecoberturadeinmunizacin.Estosdatossonficticios.
Siusamoselresultadopositivo,llamadocoberturadevacunacincompleta(elgrficodelaizquierda):
EnelGrupoA,80%est completamenteinmunizado.
EnelGrupoB,75%est completamenteinmunizado.
Siusamoselresultadonegativo,llamadocoberturadevacunacinincompleta(elgrficodeladerecha):
EnelGrupoA,20%est incompletamenteinmunizado.
EnelGrupoB,25%est incompletamenteinmunizado.
Paracadagrupo,losresultadospositivoynegativosuman100%
80+20paraelGrupoA.
75+25paraelGrupoB.
Lamedidadeladiferenciaabsolutaeslamismaparacadagrupo, as seexpresecomoresultadopositivoocomoresultado
negativo.Elriesgoabsoluto,odiferenciaabsoluta,es5%
Paraelresultadopositivo:80 75
Paraelresultadonegativo:20 25.
Cuandoseusanporcentajesquesumadosdan100,ladiferenciaabsolutaentredosgrupossocialessiempreeslamismapara
losresultadospositivoynegativo.
Noteustedqueladiferenciaabsolutayladiferenciarelativasonexpresadasaqu envalorabsoluto,nocomounnmero
negativo.
Usandounamedidarelativa,podemosverqueelvalorabsolutode ladiferenciarelativanoeselmismosisecalculapara
resultadospositivosquesisecalculapararesultadosnegativos.Paralacoberturadevacunacincompletaladiferencia
relativaes6.7%;paralacoberturadevacunacinincompletaladiferenciarelativaes20%.
Enlaseleccindemedidasdedesigualdad,esimportanteescogerconsistentementeentreresultadospositivosonegativosy
estaraltantodesuinfluenciasobreelclculodemedidasabsolutasyrelativas.Losresultadosdesaludpositivosynegativos
nodebensermezclados.Entrminosgenerales,lasmetasdelainiciativaGenteSana2010 estnexpresadasenresultados
negativos,talescomomortalidadenlugardesupervivencia,porcentajesinsegurodesalud,enlugardeporcentajecon
segurodesalud.
52
aprendizaje de los conceptos de la Parte II
AlfinaldecadaunadelaspartesdeesteCDROM,leofreceremosunquestionarioparareforzarsuaprendizaje delos
conceptospresentados.HagaclickenelbotnSiguiente paraempezaracontestarlaspreguntasdelaParteII.
53
Parte III
Medidas de Desigualdad en Salud
Al final de la Parte III, usted debera ser capaz de:
1. Describir las siguientes medidas de desigualdad en salud:
medidas de rango (riesgo relativo, exceso de riesgo)
medidas basadas en regresin no ponderada
medidas basadas en regresin ponderada por poblacin (ndice de
desigualdad de la pendiente e ndice relativo de desigualdad)
ndice de disparidad
varianza entre grupos
medidas de disproporcionalidad (ndice de concentracin, Gini, Theil,
desviacin log media)
2. Describir las ventajas y desventajas de dichas medidas.
EnlaParteIII revisaremoslasmedidasdedesigualdadensaludmscomnmenteusadas.AlfinaldelaParteIII,usted
deberasercapazde:
1.
Describirlassiguientesmedidasdedesigualdadensalud:
medidasderango(riesgorelativo,excesoderiesgo)
medidasbasadasenregresinnoponderada
medidasbasadasenregresinponderadaporpoblacin(ndicededesigualdaddelapendientee
ndicerelativodedesigualdad)
ndicededisparidad
varianzaentregrupos
medidasdedisproporcionalidad(ndicedeconcentracin,Gini,Theil,desviacinlogmedia),y
2.
Describirlasventajasydesventajasdedichasmedidas.
54

A.
Medidas de rango (riesgo relativo, exceso de riesgo)
B.
Medidas basadas en regresin no ponderada
C. Medidas basadas en regresin ponderada por poblacin
ndice de desigualdad de la pendiente
ndice relativo de desigualdad
D. Indice de disparidad
E.
Varianza entre grupos
F.
Medidas de disproporcionalidad (ndice de concentracin, Theil,

Desviacin log media, coeficiente de Gini)
LaParteIIIledar unaideadelascaractersticasgeneralesdecadaunadeestasmedidas.Paraquienesquieranms
detallestcnicosyunamejorcomprensindecmoestasmedidassonusadasenlainvestigacinyenlaprctica,enla
seccinRecursos lesofrecemosreferenciasaartculosclaveenlaliteraturasobredesigualdadesensalud.Tambinles
proveemos,hastadondehasidoposible,eltextocompletodelos artculosenarchivopdf.
Comenzaremosnuestrarevisinconlasmedidasmssimples:
Medidasderango
Medidasbasadasenregresinnoponderada
Medidasbasadasenregresinponderadaporpoblacin.
Enmuchoscasos,estoser todoloqueustednecesita.
Sinembargo,puedehabersituacionesenlasqueustedtengaqueresumirdesigualdadeseneltiempooatravsde
diferentesgrupos,locualpuedesertcnicamentemscomplicado.Unarevisinsuscintadelassiguientesmedidasle
podr servirparadarseunaideasobreelgradodecomplejidadensus clculos:
ndicededisparidad
Varianzaentregrupos
Medidasdedisproporcionalidad.
55

Medida A:
Medidas de Rango
Lasmedidasderangotpicamentecomparandoscategorasextremas.
56
Ejemplos de medidas de rango:

riesgo relativo (RR), exceso de riesgo (ER)
Desigualdades socioeconmicas en la mortalidad prematura por enfermedad
cardiovascular (ECV). Ciudad de Porto Alegre, Brazil (2000-2004)
nivel socioeconmico
proporcin
poblacional
tasa
ECV
RR
ER
Bajo
27.3
390.9
2.63
242.4
Medio-bajo
29.3
321.9
2.17
173.5
Medio-alto
23.0
241.1
1.62
92.6
Alto
20.5
148.5
1.00
Bassanesi SL, Azambuja MI, Achutti A. Arq Bras Cardiol 2008;90(6):370-379.
Usandoestecuadro,examinemoslasdesigualdadessocioeconmicasenlamortalidadprematuraporenfermedad
cardiovasculareducacionalenunaciudadcomoPortoAlegre,Brasil.Enestaciudad,suscercadeochentabarriosfueron
agrupadosencuatroestratossegnsuscaractersticasdedesarrolloeconmico.Estaesunamaneratpicadepresentardatos
paraexaminardesigualdades.Observequestacontieneunrangodegrupossocioeconmicosordenados,desdeelestratocon
menordesarrollosocioeconmicohastaelestratoconmayordesarrollosocioeconmico.Enlasegundacolumna,elcuadro
muestra:
elporcentajedelapoblacindelaciudaddePortoAlegrequeseencuentraenelestratode bajodesarrollo(27.3%),seguidopor
elporcentajedelapoblacinconniveldedesarrollomediobajo(29.3%)
yas sucesivamente.
Lasiguientecolumnamuestralastasaspromediodemortalidadprematuraporenfermedadcardiovascularparacadaestrato
socioeconmico.
Comoustedlohavistoanteriormente,nosotrospodemoscalcularfcilmenteriesgosrelativos(RRenelcuadro).Ustedpuede
darsecuentaqueelgrupodereferenciaenestecasoeselestratodedesarrollosocioeconmicoalto,puestoqueelvalordel
riesgorelativoparaestegruposocialesigualalaunidad(RR=1.00).
Ladesigualdadentrminosdeexcesoderiesgo(ERenelcuadro),odiferenciaderiesgos,est presentadaenlaltimacolumna.
Enestecuadro,elexcesoderiesgohasidocalculadodeacuerdo aladiferenciaabsolutaentrelatasaECVdelacategorade
referencia,lapoblacinconmsaltoniveldedesarrollo,ylatasaECVdecadaunodelosestratosdenivelsocioeconmico
considerados.Lasmedidasrelativasentregruposextremossonlasquetpicamenteseusanenepidemiologaysaludpblica.
Lasmedidasderangotpicamentecomparandoscategorasextremas:
Unodelosextremosesusadocomogrupodereferencia,elcualescomparadoconelotroextremo.Enestecaso,secalculala
raznentrelatasademortalidadprematuraporenfermedadcardiovascularparaaquelloscondesarrollosocioeconmicobajoy
latasaECBparaaquelloscondesarrolloalto.
LatasaECVde390.9paraaquellosconmenordesarrollosocioeconmicosedividepor148.5,queeslatasaECVparaaquellosen
elgrupodereferenciamayordesarrolloresultandoenunriesgorelativode2.63.
Sifuramosacalcularelexcesoderiesgocomounamedidadedesigualdadabsoluta,restaramos390.9de148.5yesadiferencia
aritmticaabsolutaes242.4.
Observequenosotrosnousamosninguna informacindelosgruposintermedios.Enotraspalabras,nuestramedidade
desigualdad,siusramosunriesgorelativoounexcesoderiesgo,est basadasolamenteenlainformacindelosdosgrupos
socialesextremos.Observetambinquealusarestasmedidasderangonosotrosnoestamosusandonadadelainformacinde
laprimeracolumnaacercadeltamaorelativodelosdiferentesgrupossocioeconmicos.
57
Ventajas y Desventajas de las

Medidas de Rango
Ventajas
fciles de calcular e interpretar
Desventajas
la interpretacin depende del grupo de referencia
seleccionado
son insensibles al tamao del grupo
ignoran la informacin de los grupos intermedios
Laventajadelasmedidasderangoesquesonmuyfcilesdecalculareinterpretar,dadasufamiliaridadentrelamayora
delagente.
Lasdesventajassonvarias.Lainterpretacindelasmedidasderangodependedelaeleccindelgruporeferente.
NosotrosdiscutimosesteasuntoenlaParteII.
Cuandoustedcambialacategoradereferencia,elnmeroqueustedgeneraparaelriesgorelativooelexcesoderiesgo
ser diferente.
Estasmedidasderangosoninsensiblesaltamaodelosgrupos.Enelejemplodelasdesigualdadessocioeconmicasen
lamortalidadprematuraporenfermedadcardiovascularenlaciudaddePortoAlegre,lamedicinnotom encuenta
paranadaelhechodequemsdel25%delapoblacinvivaenelestratodemsbajodesarrollosocioeconmico.
Lasmedidasderangotambinignoranlainformacindetodosaquellosgruposdepoblacinquesesitanenelrango
medioynoenlosextremos.
58

Medida B:
Medidas basadas en regresin no ponderada
Lasmedidasbasadasenregresinnoponderadanospermitencomenzaraincorporarlainformacinqueexistesobre
todoslosgruposdepoblacin,nosolamenteladelosextremos,comolasmedidasderango.
59
cmo se puede usar la informacin de

todos los grupos socioeconmicos?
Si podemos asumir razonablemente que la relacin

entre la salud y la posicin socioeconmica es
lineal, una manera conveniente de comparar todos
los grupos socioeconmicos es calcular un efecto
basado en regresin (el ndice de efecto).
Comoacabamosdever,intuitivamentenoparecesercorrectoignorartodalainformacinqueexisteenlosgrupos
intermediosybasarseexclusivamenteendosgruposparahacerunacomparacin.Sinosesposibleasumirunarelacin
linealentreelindicadordesaluddeintersyelindicadordeposicinsocioeconmica(comoeducacinoingreso),
entoncesunamaneraconvenientedeusartodalainformacindetodoslosgrupossocioeconmicosescalculandouna
medidadeefectobasadaenregresin,llamadaelndicedeefecto.
60
usando toda la informacin en

una medida resumen
Indice de Masa Corporal (IMC) segn educacin (EUA, 1990)
27
asociacin sistemtica entre educacin e IMC
IMC
26
25
24
23
<8 aos
media
incompleta
media
completa
superior
incompleta
superior
completa
Cmoesusadatodalainformacin?
Primero,ordenarlosdatoslepermitehacerunaregresin (unatcnicaestadstica)delIMCpromedioentrelosgrupos
educacionalesparacalcularunamedidapromediodeefecto.
Estadiferenciaentrelosgraduadosuniversitariosyaquellosconmenosde8aosdeeducacinesexpresadaporla
pendientedelarectaderegresin,lacualrepresentalaasociacinsistemticaentrelaeducacinyelIMCatravsde
todoslosgrupos.
Lainterpretacindelapendienteesque:
Porcadaincrementoenunaunidaddeeducacin
hayunareduccinconstanteenelIMCpromedio.
Enestecaso,unnmeronicolapendientedelarectaresumelosdatosdetodoslosdiferentesgruposenlugarde
usarsolamentelainformacindelosdosgruposextremos.Queestevalorresumaapropiadamenteunaasociacin
sistemticadepender devariossupuestos.ElsupuestomsimportanteesquelarelacinentreelIMCylaeducacines
lineal.
61
asociacin
sistemtica
entre
educacin y
riesgo de
cncer de
pulmn
3.0
2.8
2.6
riesgo relativo
2.4
2.2
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0
10
12
14
16
18
aos de educacin
Esteejemplo,tomadodelartculodeSteenlandycolaboradores,examinalaasociacinsistemticaentreeducaciny
riesgodecncerdepulmn.
Ensuestudio,losinvestigadorescalcularonunconjuntoderiesgosrelativosusandoelgrupodemayoreducacin(18
aos)comoreferente.Enelgrfico,ustedpuedeverqueelriesgorelativoolaasociacinentreeducacinyriesgode
cncerpulmonarparaaquelloscon16aosdeeducacinfueaproximadamente1.3.
Paraaquellosconsolamente6aosdeeducacin,elriesgoaproximadamenteseduplica.Siquisiramosresumirla
informacincontenidaenestediagramadedispersinoscatterplot, podramoscalcularunarectaderegresincomola
quesemuestra.Lapendientedeestalneaeselcoeficientebeta,quedescribiremosenladiscusindelasiguiente
medidadedesigualdad.Lapendienteresumelainformacincontenidaenloscincopuntosenunsolonmero,envezde
cinco.
Paramsinformacinacercadeestainvestigacinenparticular,refirasealaseccinRecursos.
62
Ventajas y desventajas de las

medidas basadas en regresin no ponderada
Ventajas
considera todos los grupos socioeconmicos
relativamente fcil de calcular e interpretar
Desventajas
la posicin socioeconmica (PSE) tiene que estar definida en una
escala ordinal
debe asumirse una relacin lineal entre X e Y
insensible al tamao del grupo cuando se usan datos agrupados
Lasventajasdelasmedidasbasadasenregresinnoponderadaesquetomanencuentalainformacindetodoslos
grupossocioeconmicosyquesonrelativamentefcilesdecalculareinterpretar.
Comolasmedidasderango,muchagenteensaludpblicaest acostumbradaavercoeficientesbeta (estoes,la
pendientedelarectaderegresin)quepuedeserinterpretadacomounriesgorelativo.
Unadelasdesventajasdelasmedidasbasadasenregresinnoponderadaesquenuestroagrupamientosocialoposicin
socioeconmicatienequepoderserrepresentadoenunaescalaordinal.Enotraspalabras,estasmedidasdedesigualdad
sonvlidassolamentesiustedpuedeordenarlosgrupos.Estasmedidas tambinasumenunarelacinlinealentrelos
grupossocialesyelresultadoensalud.Finalmente,estasmedidassoninsensiblesaltamaodelgrupocuandoseusan
datosagrupados.
63

Medida C:
Medidas basadas en regresin
ponderada por poblacin
Lasmedidasbasadasenregresinponderadaporpoblacinnospermitenincorporarinformacinacercadeltamaode
losgrupossocialesasignndolepesos.
64
Qu son las medidas basadas en regresin

ponderadas por poblacin?
Se definen por la pendiente de la recta de regresin que
muestra la relacin entre la salud de un grupo y su
posicin socioeconmica relativa
Se ponderan por el tamao proporcional del grupo social
Se interpretan como el efecto que sobre la salud tiene el
desplazarse desde la posicin socioeconmica ms baja
hasta la ms alta.
efecto absoluto: ndice de desigualdad de la pendiente (IDP)
efecto relativo: ndice relativo de desigualdad (IRD)
Losmtodosbasadosenregresinponderadaporpoblacinsonsimilaresalasmedidasprevias,enelsentidode
encontrarlapendientedeunarectaderegresin,lacualmidelarelacinentrelasaluddeungrupoysuposicin
socioeconmicarelativa.Enloquedifierenlosmtodosbasadosenregresinponderadaporpoblacindelosmtodos
previosesqueellosnospermitenincorporarinformacinacercadeltamaodelosgrupossocialesmediante
ponderacin.
Estasmedidassoninterpretadascomoelefectoquesobrelasaludtieneeldesplazarsealolargodetodalaescalao
jerarquasocioeconmica,esdecir,desdelaposicinsocioeconmicadelgrupomsbajohastaladelgrupomsaltooen
situacinsocioeconmicamsfavorable.Enestaseccinexaminaremosdosmedidasespecficas;unaquemideelefecto
absolutoyotraquemideelefectorelativo:elndicededesigualdaddelapendiente(elIDP)yelndicerelativode
desigualdad(elIRD),respectivamente.
LadesigualdadsocioeconmicamedidaporelIRDseest convirtiendoenunadelasmedidasdedesigualdadms
comnmenteusadas.LaseccindeRecursos contienereferenciasaejemplosespecficossobrecmousarestasmedidas
enlaprctica.
65
ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP)
tasa de
enfermedad
Cantidad de
cambio absoluto
promedio en la
tasa de
enfermedad
(movindose
desde el grupo
socioeconmico
ms bajo al ms
alto)
ms baja
posicin socioeconmica
ms alta
Elabordajemetodolgicoparaelndicededesigualdaddelapendiente(elIDP)essimilaralempleadoparalasmedidas
basadasenregresinnoponderada.
Comenzamosconunordenamientooranking degrupospoblacionalesbasadoenlaposicinsocioeconmica,talescomo
gruposdeingresooeducacionalesalolargodelejedelasabsisas(elejeX).Enelgrficohemosrepresentadoeltamao
delosgruposajustandoelanchodecadabarra,segnseilustra(enlosejemplosprevios,elanchodelasbarrasera
siempreelmismo).ElejeXmuestralaposicinrelativadecadagruposocioeconmico,conunareferenciaasutamao
enlapoblacin,segnquedaexpresadoporlaanchuradelosintervalos(barras).
Lasdistintastasasdeenfermedadestnenelejedelasordenadas(elejeY).
Siusamosestosdatosparacorrerunaregresin,talcomohicimosantes,peroponderandolosgrupossocialesporsu
tamaopoblacional,entonceslapendientedelarectaderegresinindicar lacantidaddecambioabsolutopromedioen
latasasdeenfermedadaldesplazarsedesdelaposicinsocioeconmicamsbajahastalamsalta.Estaesunacantidad
absolutaporqueestamosanusandolasmismasunidadesqueusamosenlamedicindelastasasdeenfermedad.Estas
unidadespodranhabersidomortalidadinfantil,enfermedadcardiacaocualquierotratasadeenfermedadoindicador
delestadodesaluddeinters.ObservequeestamedidaIDPusalainformacindetodoslosgruposylainformacin
sobreeltamaodelosgrupos.
66
Clculo del IDP

Distribucin de la Posicin Socioeconmica; Porto Alegre, Brasil (2000-2004)
proporcin
poblacional
%
proporcin
poblacional
acumulada
rango
poblacional de
% acumulada
punto
medio
Bajo
27.27
27.27
0.0 27.27
13.63
Medio-bajo
29.28
56.54
27.28 56.54
41.91
Medio-alto
22.97
79.51
56.55 79.51
68.03
Alto
20.48
100.00
79.52 100.0
89.76
nivel socioeconmico
Bassanesi SL, Azambuja MI, Achutti A. Arq Bras Cardiol 2008;90(6):370-379.
EchemosunamiradacercanaaladisposicinbsicadelosdatosparaelclculodelIDP.
Nuevamente,comenzamosconlascategorasdedesarrollosocioeconmicoylaproporcindepoblacinencadaunade
estascategoras.Lasiguientecolumnacorrespondealporcentajeacumulado.Porejemplo,56.54eselporcentaje
acumuladodeaquellosconelnivelsocioeconmicomsbajoyaquellosconnivelsocioeconmicomediobajo,que
correspondesimplementealasumade27.27ms29.28.Observequeelporcentajeacumuladoterminasumando100.
Elrango(oclase)expresaladistribucinacumuladadelapoblacindeacuerdoalaposicinsocioeconmicaquecada
grupoocupa.Porejemplo,elgrupoconnivelsocioeconmicomediobajoocupaelrangode27.28a56.54%dela
poblacinas ordenada.Enelcuadro,lacuartacolumnamuestraelrangoenladistribucinacumuladadepoblacinque
cadagruposocioeconmicoocupa.
Necesitamosconoceresterangoafindepodercalcularelpuntomedioparacadagruposocioeconmico.Elpuntomedio
delrangooclaseeselvalorusadoenlaregresinparacalcularelIDP.Porfavor,refirasealosartculosenlaseccin
Recursos pararevisarmayoresdetallestcnicos.
67
Clculo del IDP

Regresione la variable de salud (ECV) sobre el
punto medio de las categoras socioeconmicas,
ponderadas por su proporcin poblacional:
y = 0 + 1(punto medio PSE) +
ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP) = 1
ndice Relativo de Desigualdad (IRD) = 1 / y
Unavezqueconocemoslospuntosmedios,podemosprocederacorrerlaregresindelresultadodesalud(enestecaso
lamortalidadprematuraporenfermedadcardiovascular,ECV)sobreelpuntomediodelascategorasdeposicin
socioeconmica(PSE).
Aqu seempleauntpicomodeloderegresinlinealsimple:
Y eselresultadodesalud,latasademortalidadprematuraECV
Betacero eselinterceptodelalineaderegresinenelejeY
Betauno eslapendiente:elcoeficientequerelacionaelECVconelpuntomediodelascategorasde
posicinsocioeconmica(PSE);y,
epsilon,untrminodeerroraleatorio
Recuerdeque:
beta1esexactamentelapendientedelarectaderegresin;esdecir,elcambiopromedioenlatasaECVporcadaunidad
deincrementoenlacategorasocioeconmica.
Elndicededesigualdaddelapendienteeselvalordelcoeficiente beta1.ElIDPesinterpretadocomoelcambio
absolutoenlatasaECVqueseasociaalcambiodesdelaposicinsocioeconmicamsbajahastalaposicin
socioeconmicamsalta(osea,almoversedeunextremoalotroextremodelagradientesocialojerarqua
socioeconmica).
Elndicerelativodedesigualdadeselvalordelcoeficientebeta1(osea,elndicededesigualdaddelapendiente)
divididoporelpromediopoblacionaldelresultadodesalud(enestecasolatasaECVpromedio).ElIRDesunaexpresin
deladesigualdadabsolutaenlavariablesaludrelativa alnivelpromedioenlapoblacin.
68
ndice de Desigualdad de la Pendiente (IDP)

ejemplo
y = 0 + 1.(punto medio PSE) +
y = 442.8 + (-312.4).(punto medio PSE) +
ndice de desigualdad de la pendiente = 1 = -312.4

Este es el decremento promedio en la mortalidad cardiovascular prematura a medida que uno se mueve desde la
posicin socioeconmica ms baja a la ms alta.
VeamoscmofuncionastoconlosdatosquetenemosdelestudiodeBassanesisobrelamortalidadcardiovascular
precoz(MCV,entrelos40y65aosdeedad)segnestratossocioeconmicosdelosbarriosdelaciudaddePortoAlegre
enBrasil.
Comenzaremosconelndicededesigualdaddelapendiente(IDP):y esigualabetazero msbetauno multiplicado
porpuntomedioPSE mseltrminodeerror.
Estaeslafrmulagenrica.
Luegodecorrerlaregresin,encontramosque:y esiguala442.8msmenos312.4multiplicadoporpuntomedioPSE
mseltrminodeerror.
Estosugierequehay312.4unidadesdedisminucinenlatasaECV(esdecir,312.4menosmuertescardiovasculares
prematurasporcada100,000habitantes)alolargodeltrayectoentreelgruposocioeconmicomsbajoyelgrupo
socioeconmicomsalto.Porlotanto,betacero(o442.8)seraelvalordelatasaECVquelecorrespondera
hipotticamentealapersonaconelmsbajodesarrollosocioeconmicoenlaciudaddePortoAlegre.Betaceroesel
valordelatasaECVcuandoelpuntomedioPSEesigualaceroy correspondealinterceptodelarectaderegresinsobre
elejedelasordenadas(elejeY).
69
ndice Relativo de Desigualdad (IRD)

ejemplo
ndice relativo de desigualdad = IRD = 1 / y = ndice
de desigualdad de la pendiente / promedio poblacional
IRD = 1 / y = -312.4 / 246.1 = -126.9%
interpretacin del IRD:
indica que a medida que uno se mueve desde la posicin socioeconmica ms baja a la ms alta, la mortalidad cardiovascular
prematura disminuye 126.9%
IRD = 2.269
Unavezqueustedconoceelndicededesigualdaddelapendiente(IDP),esfcilencontrarelndicerelativode
desigualdad(IRD).
ElIRDeselIDPdivididoporlatasapromedio(mortalidadcardiovascularprematura,ECV)delapoblacin.Podemos
decirlequeapartirdeclculosquenosemuestranaqu elvalorpromediodelatasaECVenlapoblacines246.1
por100,000habitantes.Insertandoestevalorenlafrmula,obtenemos:
312.4divididopor246.1esiguala126.9%
PodemosinterpretarqueesteIRDsignificaqueamedidaqueunosemuevealolargodeltrayectoentreelnivel
socioeconmicomsbajoalmsalto,latasaECVdisminuye126.9%.
Aplicandountipodemedidamscomnmenteempleada,comoeslarazndetasas,agregamoslaunidad(que
representaelriesgodebase)paraobtenerelIRDapartirdelvalorabsolutodel126.9%calculado,demodoque1+1.269
equivaleaunarazndetasas,IRD,iguala2.269.Estoquieredecirque,enesetrayectoentreelnivelsocioeconmico
msbajoalmsalto,latasademortalidadcardiovascularprematurasereduce 2.3veces.
70
Ventajas y desventajas de las medidas

basadas en regresin ponderada por poblacin
Ventajas
fcil de calcular; interpretacin directa
usa informacin de todos los grupos socioeconmicos
incorpora informacin del tamao de los grupos
socioeconmicos
puede ser usado para monitorear desigualdades en el tiempo
refleja la dimensin socioeconmica de las desigualdades en
salud
Desventajas
requiere que los grupos sociales deban ser ordinales
exige asumir una relacin lineal entre la variable de respuesta
y las variables independientes
Lasventajasdelosndicesdedesigualdaddelapendienteyrelativodedesigualdadincluyenserrelativamentefcilesde
calcularytenerunainterpretacinrazonablementedirecta,especialmentedebidoaqueellascorrespondena
procedimientosconlosqueestamosfamiliarizadosdentrodelosmodelosderegresin.
Msimportanteaneselhechoqueestosndicesusaninformacindetodos losgrupossocioeconmicoseincorporanla
informacinrelativaaltamao delosgrupossocioeconmicos.Adems,ustedpuedeusarestasmedidaspara
monitoreardesigualdadesensaludalolargodeltiempo,debidoaqueellassonsensiblesaloscambioseneltamaode
losgrupossocioeconmicos,as comotambinsonsensiblesaloscambiosenlastasasdelresultadoensalud.Nosotros
creemosqueestassoncaractersticasmuyimportantesenunamedidadedesigualdadensalud.
Msan,estosndicesreflejanladimensinsocioeconmicadelasdesigualdadesensalud.Elprincipiosubyacentees
queanosotrosnosimportamsunadesventajaenlasaluddelgruposocioeconmicomsbajoqueloquenosimporta
esamismadesventajaenungruposocioeconmicomsalto.Algunoseconomistasyfilsofosargumentanqueincorporar
estapreocupacinesunacaractersticadeseableenunamedidadedesigualdadensalud.
LadesventajamayordelIDPydelIRDesqueustedslopuedeusarloscuandolosgrupossocialespuedenserordenados
enunajerarqua.Comohemosvistoanteriormente,muchasdelaspreocupaciones sobrelasdesigualdadesensaluden
losEstadosUnidos,segnsedocumentanenlainiciativaGenteSana2010,noinvolucrangrupossocialesordenableso
jerarquizables.
71

Medida D:
ndice de Disparidad
MedidaD:ndicededisparidad.
KeppelysuscolegasdelCentroNacionaldeEstadsticasdeSaluddelosEstadosUnidoshanpropuestorecientementeel
ndicededisparidad comounamanerarecomendadaparamedirdesigualdadesensalud. Ustedpuedeencontrarms
referenciassobreestendiceenlaliteraturaacadmica.
72
ndice de Disparidad
Mide la desviacin media de las tasas de los grupos respecto
a un punto de referencia (la mejor tasa?), expresada como
proporcin de dicho punto de referencia
frmula:
ri rrp / n / rrp
i =1
donde:
ri es la tasa en el grupo i
rrp es la tasa para el punto de referencia
n es el nmero de grupos o el nmero de grupos menos 1 si uno de los
grupos es el punto de referencia
Elndicededisparidadmideladesviacinmediadelastasasdelosdiversosgrupossocioeconmicosconrespectoaun
puntodereferenciadado(rrp).Elpuntodereferenciadadoesusualmentelatasadelmejorgrupoolatasatotal.Dicha
desviacinmediaesexpresadacomoproporcindelpuntodereferencia.
Keppelysuscolegasdescribenalgunasdelascaractersticasmstcnicasdeestamedidadedesigualdadenunartculo
citadoenlaseccinRecursos deesteCDROM.Enesencia,elclculodelndicededisparidadincluyesimplementeel
siguienteproceso:
restarcadaunadelastasasdegrupodelatasadereferencia;
tomarelvalorabsolutodeesasdiferenciasodesviaciones;
sumartodasesasdiferencias;
dividiresasumatoriaentreelnmerodegrupos(n)paraobtenerelvalorpromedioy,
expresaresamediacomounaproporcindelatasadereferencia.
73
ejemplo de clculo del ndice de disparidad

mortalidad infantil en pases andinos - 2003
60
tasa porr 1.000 nv
50
40
ri-rrp
30
ri-rrp
ri-rrp
20
ri-rrp
Ref
10
0
Bolivia
Colombia
Ecuador
Peru
Venezuela
Fuente: Iniciativa Regional de Datos Bsicos en Salud, OPS.
EsteesunejemplodecmoluceenlaprcticaelndicededisparidaddeKeppel.Recorramoselprocesoparadeterminar
estendice.
1.Identificarelpuntodereferencia(rp).Enesteejemplo,nosotrosqueremoslamejortasaparaesteresultadoensalud
enparticular,queeslaqueexhibeColombia.Losdemspasesandinossedesvandeestatasadereferenciaendiversa
medida.LadesviacinmsgranderespectoalatasadereferenciaocurreconlatasadeBolivia.
2.Sumarlasdesviacionesentretodoslosgrupossocialesremanentes,comovaloresabsolutos.Ennuestroejemplo,esto
significarasumarlasdesviacionesentrelatasadelgruporeferenteyladelossiguientespases:
Bolivia
Ecuador
Per,y
Venezuela
3.Promediarestasdesviaciones.
4.Dividirladesviacinmediaqueacabamosdecalcularporlatasadereferencia,queeslatasadeColombia.
74
ndice de disparidad: clculo

Cun grande es la desviacin media entre las tasas de mortalidad infantil de
los pases andinos y la tasa global como proporcin de dicha tasa global?
pas andino
tasa de mortalidad infantil
| ri rrp|
Bolivia, r1
54.0
28.7
Colombia, r2
17.2
8.1
Ecuador, r3
22.3
3.0
Peru, r4
33.4
8.1
Venezuela, r5
18.5
6.8
tasa global, rrp
25.3
suma de las desviaciones = | ri rrp|

desviacin media = | ri rrp| / n
ndice de Disparidad = desviacin media / valor de referencia
= ( | ri rrp| / n) / rrp
54.70
10.94
0.43
Estecuadroofreceunnuevoejemploymsdetallesparaelclculodelndicededisparidad.Lamejortasaeslatasade
mortalidadinfantilmsbaja,quees17.2por1,000enColombia.Latasamsalta,54.0por1,000,correspondeaBolivia.
Enesteejemplo,latasaglobaleselvalordereferencia.
LadesviacindeBoliviarespectoalvalordereferenciaosealatasaglobal es28.7,queeselvalorabsolutodela
diferenciaentrelatasaenBoliviaylatasaglobal(54.0 25.3).
LadesviacindeColombiarespectoalvalordereferenciaes8.1;deEcuador es3.0,dePerues8.1ydeVenezuelaes6.8
(muertesinfantilespor1,000nacidosvivos).
Sisumamostodaslasdesviaciones,obtenemos54.70.
Ladesviacinmedia,10.94,laobtenemosdividiendolasumadelasdesviaciones(54.70)entre5,queeselnmerode
pasesandinos.
Elndicededisparidades0.43,quecorrespondealcocienteentre10.94(ladesviacinmedia)y25.3(latasaglobalde
mortalidadinfantil)yrepresentaladesviacinmediaexpresadacomoproporcindelatasadelgruporeferencial.
75
ndice de Disparidad
la importancia del grupo de referencia
La eleccin del grupo de referencia es crucial para

interpretar la extensin de la desigualdad en salud.
Grupo Referente
tasa global
mejor pas (Colombia)
promedio de las tasas de los pases
tasa-objetivo
ndice
0.43
0.86
0.40
0.95
Lamagnituddelndicededisparidaddependedelgrupodereferenciaquesehayaseleccionado.
siusamoslatasaglobalcomoelvalordereferencia,comohicimosenelejemploprevio,elndicededisparidades0.43.
siusamoslamejortasa,ladeColombia,elndicededisparidadseramuchomsgrande:0.86.
siusamoselpromediodetodaslastasasgrupales,elvalordelndicededisparidadsera0.40.
siusamosunatasaobjetivo,aseralcanzada,comolaestablecidaenlosObjetivosdeDesarrollodelMilenio,elndicede
disparidadsera0.95.
Comoustedpuedever,laeleccindelgrupodereferenciaescrucialparainterpretarlaextensindeladesigualdaden
salud.LosautoresdelndicedeDisparidadrecomiendanescogerlatasadelmejorgrupocomolatasadereferencia.
76
Ventajas y desventajas
del ndice de disparidad
Ventaja
Sensible a las diferencias en salud entre todos los
grupos socioeconmicos
Desventaja
No considera el tamao relativo de cada grupo
Elndicededisparidadslocomparalatasaolaprevalencia.Essensiblenicamentealasdiferenciasensalud,noal
tamaodelosgruposqueexhibendichastasasoprevalenciasdelosdistintosestadosdesalud.
Laventajadelndicededisparidadessusensibilidadalasdiferenciasensaludentretodoslosgrupos.Sudesventajaes
quenotomaencuentaeltamaodelosgruposyslocomparatasasoprevalenciasdelestadodesalud.
77

Medida E:
Varianza entre Grupos
MedidaE:VarianzaentreGrupos
LaVarianzaentreGruposmideladesviacindelatasadecadagruporespectoalpromediopoblacionalyponderacada
grupoporsutamaopoblacional.Estamedidaessimilaralndicededisparidad,exceptoenquestatieneladeseable
caractersticadeincluireltamaodelapoblacin.
78
Qu es la Varianza entre Grupos?

Una medida de la desviacin de la tasa de cada grupo
respecto al promedio poblacional que pondera cada
grupo por su tamao poblacional.
frmula:
p (y
J
j =1
)2
donde:
yj es la tasa en el grupo j
es la tasa promedio poblacional
pj es la fraccin grupal de la poblacin total
Observeenlafrmulaqueusamosladiferenciacuadrticaentrelatasadecadagrupoyelpromediopoblacional.Esto
significaquelastasasqueestnmsalejadasdelpromediopoblacionalvanatenerrealmenteunamayorinfluenciaala
horadecalcularelndiceresumen.
Porejemplo,siladesigualdadentreelGrupoAyelGrupoBes4,ladiferenciacuadrticaser 16.Porotrolado,sila
diferenciaessolamente2,entoncesladiferenciacuadrticaser 4.
Ancuandoladiferenciaentrelosdosgruposeseldoble(2vs.4),sucontribucinalamedidadedesigualdadesmucho
msgrande(4vs.16)debidoaquelosvaloresestnelevadosalcuadrado.Alelevaralcuadrado ladiferencia,nosotros
implcitamenteestamosdiciendoquelasdesigualdadesmsgrandesdebenpesarmsquelasdesigualdadesms
pequeas.Esteesunexcelenteejemplodecmonuestrosvaloresynuestrasideassobrelasdesigualdadespuedensero
noquedarreflejadasenlamedidasdedesigualdad.
Elndicededisparidadquediscutimospreviamentenousauntrminocuadrticoensuclculo.Enesamedida,todaslas
desviacionessobrelareferenciatienenelmismopeso.LaVarianzaentreGrupos,queusauntrminocuadrtico,refleja
implcitamentelaconviccindequelosgruposmsalejadosdelreferentedeigualdaddebenrecibirunaponderacin
mayoralcalcularlamagnituddeladesigualdad.
79
Varianza entre Grupos un ejemplo

mortalidad por cncer de pulmn por regiones geogrficas del Brasil
(1980-2005)
ta s a p o r 1 0 0 ,0 0 0 h b
20
15
Norte
Noreste
10
Sureste
Sur
Centro-Oeste
0
1980
1985
1990
1995
2000
2005
Esteesunejemplodedatosquepodramosusarsiquisiramosresponderaunapreguntacomo:Hanaumentadolas
diferenciasregionalesencncerdepulmnenlosltimos25aos?
Estaesunapreguntatpicaparalosinvestigadoresdedesigualdadesensalud.Pero,pordndecomenzamos?
Enesteejemplo,estnrepresentadoscincodiferentesgruposregionales.Esmuydifcilresumirlasdiferenciasentre
todosellosamenosqueusemoscuatronmerosparacompararlastasasdemortalidadunoauno,ygrupoporgrupo
ystosinconsiderartratardeanalizarlasalolargodeltiempo.
Unprocedimientocomostenoseramuyeficientequedigamos.Paraestetipodesituacin,medidasresumencomola
VarianzaentreGrupossontiles.
80
Varianza entre Grupos (VeG): clculo

J
j =1
(y
1980
Regin
tasa
VeG
% Pob
tasa
VeG
4.9
2.5
0.4
8.0
4.6
2.2
Noreste
29.3
1.6
4.3
27.7
5.4
5.3
Sureste
43.5
7.5
1.8
42.6
11.3
1.0
Sur
16.0
8.9
1.9
14.6
17.2
8.1
6.3
2.6
0.5
7.1
8.3
0.2
100.0
5.5
9.0
100.0
9.8
16.6
Norte
Centro-Oeste
Total
% Pob
2005
Enesteejemplo,estamosusandodatosenunaplanilladeclculoparaayudarnosacomputarlavarianzaentregrupos.
AplicandolafrmulaparalaVarianzaentreGruposalainformacinproporcionadaenlascolumnasporcentajede
poblacin (%pob)ytasa obtenemoslavarianzaentregrupos(VeG)paracadagrupoen1980y2005.En1980,la
VarianzaentreGrupostotalfue9.0.Para2005,laVeGseincrement a16.6.
Comparadasconlatasapromediopoblacional,existendiferencias muchomsgrandesentrelasregionesen2005;la
magnituddeladesigualdadseincrement casidosveces,pasandode16.Ladesigualdadregionalest aumentandocon
eltiempo.
Estaconclusinesapoyadaporloquevemoscuandoexaminamosnuevamenteelgrfico.Vemoslasdesigualdades
extendindoseyamplindoseentrelasregionesalolargodeltiempo.LaventajademedidascomolaVarianzaentre
Gruposesqueproporcionanunnmeroresumen,cuantificableparadocumentarelcambioenladesigualdad.
81
de la varianza entre grupos
Ventajas
relativamente fcil de calcular; interpretacin directa

usa informacin de todos los grupos sociales
no exige que los grupos sociales sean ordinales
pondera por el tamao de los grupos sociales
ms sensible a los desvos ms alejados respecto del promedio
poblacional
Desventajas
exige que el valor de referencia sea la tasa global poblacional
es insensible a cambios en la distribucin socioeconmica de las
desigualdades en salud
LasventajasdelaVarianzaentreGrupos(VeG)incluyenqueesrelativamentefcildecalcularyesdeinterpretacin
razonablementedirecta.LaVeGusainformacindetodoslosgrupossociales.Norequiereelordenamientojerrquicode
losgrupossociales(acabamosdecalcularlaVarianzaentreGrupospararegionesgeogrficas,quenopuedenser
rankeadas).Estamedidaest ponderadaporeltamaodelosgruposyesmssensiblealasdesviacionesmsalejadas
delpromediopoblacional.
UnadesventajadelaVarianzaentreGruposesqueexigequeelvalordereferenciasealatasaglobalpoblacional.
Adems,laVeGesinsensibleacambiosenladistribucinsocioeconmicadelasdesigualdadesensalud,puestoqueslo
describeelcambioenlavariacinentregrupossociales.LaVeGnosealaqu grupossocialesenparticularsonlosque
estnexperimentandomejorasoestnempeorando.
LaVarianzaentreGrupossimplementeresumelacantidaddevariacin,sinconsiderarlospatronesdedesigualdadentre
grupossocialesespecficos.
82

Medida F:
Medidas de
Disproporcionalidad Promedio
MedidaF:DisproporcionalidadPromedio
Comomuchascosasenlavida,notodoestanfcillomismoseaplicaalmedirdesigualdadesensalud.
Lassiguientesmedidasestnespecficamentediseadasparasercomolasotrasmedidasresumendedesigualdaden
saludpero,enciertaforma,ellassonmscomplicadasensuclculoyensuinterpretacin.
Estasmedidassonusadasmsamenudoendisciplinascomodemografayeconoma.
Estasmedidashansidoraramenteusadasenepidemiologayaplicacionesdesaludpblica.
Ellass quetienenciertascaractersticasquelashacenatractivasparalamedicindelasdesigualdadesensaludysonms
complicadasdecalcular.
Paraentenderlaaplicacindeestasmscomplicadasmedidas,queexhibenalgunascaractersticasdeseablesperoque
nosoncomnmenteusadasensaludpblica,comenzaremosconunadiscusinsobreproporcionalidad.Luegodeeso,
trabajaremosconejemplosdelndiceocoeficientedeGini,elndicedeconcentracindesalud,elndicedeTheilyla
DesviacinLogartmicaMedia.
83
Desigualdad como disproporcionalidad

Cuotas de defuncin y poblacin, por sexo y educacin (EUA, 2000)
Hombres
32%
Mujeres
>12 aos
33%
>12 aos
55%
55%
44%
46%
12 aos
12 aos
32%
24%
muertes
<12 aos
13%
poblacin
32%
21%
muertes
<12 aos
13%
poblacin
fuente: NCHS (2002)
Nosotrosusamosfrecuentementeellenguajedeladisproporcionalidadenlainvestigacinsobredesigualdadesensalud,
intervencionesypolticasdesalud.
Porejemplo,amenudoescuchamosqueciertosgrupossocialessoportanunadesproporcionada cargademalasalud.
Cmopodraserincorporadoesteconceptoenunaespecficamedicin?Literalmente,talmedidadeberamostrarque
existeunadesproporcionadacargademalasaludsoportadaporun grupo,enrelacinasutamaoenlapoblacin.
Siunsubgrupopoblacionalrepresentaundeterminadoporcentajedelapoblacin,entonceslacargadeenfermedadde
estasubpoblacindeberaserequivalente.
Comencemosporelladoderechodeestegrfico,conaquellasmujeresquetienenmenosde12aosdeeducacin
formal.
estasmujeresrepresentanel13%delapoblacintotaly,sinembargo,ellasdancuentadel21%delasmuertesatribudas
aenfermedad.
stoesdesproporcionado.
siesofueraproporcional,ellasdeberantenerel13%deltotaldemuertes.
Observequelasmujeresconmsde12aosdeeducacincorrespondenal55%detodaslasmujeresenlosEstados
Unidos.Anas,ellascontribuyensolamenteel33%delasmuertes.Estotambinesdesproporcionado.
84
Midiendo la disproporcionalidad
Las medidas de disproporcionalidad promedio son medidas
resumen ponderadas por poblacin del desequilibrio entre
la cuota de poblacin y la cuota de enfermedad.
frmula:
J
I = p j f (rj )
donde:
j =1
pj es la cuota de poblacin del grupo j
(i.e., la proporcin de
poblacin en el grupo j en relacin al total de poblacin)
rj es la cuota de enfermedad del grupo j
(i.e., la proporcin de
enfermedad en el grupo j en relacin al total de enfermedad en la poblacin)
f ( rj ) es la funcin de disproporcionalidad
Lasmedidasdedisproporcionalidadsonmedidasresumenponderadasporpoblacin deldesequilibriooimbalance
entrelacuotadepoblacinylacuotadeenfermedaddelosgrupossociales.Enotraspalabras,siungrupopoblacional
representael10%delapoblacintotal,estegrupodeberaexperimentarunacuotade10%deenfermedadparaqueno
existadisproporcionalidad.
Estasmedidasadoptanunaformagenrica,talcomosemuestraenlafrmula.Setratadeunamedidaresumen
expresadacomofuncindelaproporcindeenfermedadencadasubgruporelativaaltotaldeenfermedad enla
poblacin,(rj),ponderadaporlacuotapoblacionaldeesesubgrupo(pj).
Ladiferenciaclaveentrelosdiversostiposdemedidasdedisproporcionalidadest encmoellasexpresanlafuncin
matemticadedisproporcionalidad,laf(rj).
85
Funciones de Disproporcionalidad comnmente usadas

Nombre del ndice
ndice o Coeficiente de Gini (G)
Funcin de Disproporcionalidad f(rj)

En datos de nivel individual: | ri rj | / 2
En datos agrupados: rj(qj Qj), donde qj es la
proporcin de la poblacin total en grupos menos
saludables que el Grupo j, y Qj es la proporcin de la
poblacin total en grupos ms saludables que el
Grupo j (i.e., pj + qj + Qj =1)
Igual que para G, pero los grupos son ordenados por
ndice de Concentracin en Salud posicin social y no por salud, de modo que qj es la

(ICS)
proporcin de la poblacin total en grupos menos
favorecidos que el Grupo j, y Qj es la proporcin de

la poblacin total en grupos ms favorecidos que el
Grupo j (i.e., pj + qj + Qj =1)
ndice de Theil (T)
rjln(rj)
Desviacin Logartmica Media

(DLM)
ln(1/ rj) = ln(rj)
Adaptado de Firebaugh, 2003.
Variasmedidascomnmenteusadasempleanestaformageneral,especialmenteeneconoma,demografa,sociologay
enformacreciente epidemiologa.
Estasmedidasincluyentodaslassiguientes:
elndicedeGini
elndicedeConcentracindesalud
elndicedeTheil
laDesviacinLogartmicaMedia
Cadaunaesconstrudademaneradiferenteycadaunaincorporasupropiaformadeexpresarestafuncinde
disproporcionalidad.Noobstante,todasellasadoptanlaformageneralenelsentidodetratarderesumirlacantidadde
disproporcionalidadentrelascuotasdepoblacinylasrespectivascuotasdeenfermedad.
Nosotrosvamosapresentarunavisingeneraldeestasmedidas.Explicarlosdetallestcnicosdeestasmedidassupera
elalcancedeesteCDROM.Sinembargo,usteddebeestarconscientedelaexistenciadeestasmedidasde
disproporcionalidad.
Paramsdetallessobrecmocalcularestasmedidas,refirasealosartculostcnicosreferenciadosenlaseccin
Recursos.
86
Coeficiente de Gini
muertes 100
acumuladas
(%)
desigualdad mayor
en mortalidad
no-desigualdad
en mortalidad
desigualdad
en mortalidad
100
poblacin acumulada (%)
ElcoeficientedeGinipuedeserilustradogrficamente.Paracomenzar,revisemoslosejesXeY:
alolargodelejeXest laproporcinacumuladadelapoblacin(ordenadaporlatasademortalidaduotramedidade
cargadeenfermedad)de0%a100%.
enelejeYest laproporcinacumuladademuertes(odelacorrespondientemedidadecargadeenfermedad),de0%a
100%.
Sinoexistedisproporcionalidadenladistribucindelasmuertesenlapoblacin,elCoeficientedeGiniesiguala0:el
10%delapoblacinexperimentar el10%delasmuertes;el50%delapoblacinexperimentar el50%delasmuertes,y
as sucesivamente.
Estasituacindenodisproporcionalidadentrelaproporcinacumuladadelapoblacinysuexperienciaacumuladade
mortalidad(odesalud,engeneral)quedarepresentadaporlalneadiagonal.
Cuandoexistedisproporcionalidad,laraznentrelaproporcinacumuladadepoblacinylaproporcinacumuladade
mortalidadyanoesmsunoauno.ElcoeficientedeGiniesentoncesrepresentadocomounacurvayelrangodesu
valorpuedeirdesde1hasta+1,dependiendodeaqu ladodelalneadiagonalest.Comoustedpuedever,la
profundidaddeesacurvaindicalaprofundidaddeladesigualdad.
FrecuentementeelcoeficientedeGiniesusadoparamedirladesigualdadenelingreso(encuyocasosurangodevalores
v de0a1),peropocofrecuentementeaplicadoparaladistribucindelasaludenlaspoblaciones.
87
del coeficiente de Gini
Ventajas

incorpora informacin sobre el tamao de los grupos sociales
no exige que los grupos sociales sean ordinales
es vlida para su uso a lo largo del tiempo
permite la representacin grfica de tendencias en las
Desventajas
es difcil de calcular
no tiene una interpretacin intuitivamente directa
no refleja la dimensin socioeconmica de las desigualdades
en salud
HayvariasventajasenelusodelcoeficientedeGinicomomedidadedesigualdad:
primero,usainformacindetodoslosgrupossociales,demodoquecadaelementodelapoblacinquedarepresentado;
segundo,eltamaodelosgrupossocialestambinquedarepresentadoenlamedida;
tercero,noexigequelosgrupossocialesseanordinales;
cuarto,esvlidoparsuusoalolargodeltiempo;
y,finalmente,ustedpuederepresentargrficamenteestamedida,locualusualmentefacilitalacomunicacinconlos
polticosyconlacomunidad.
HaytambindesventajasenelusodelcoeficientedeGinicomomedidadedesigualdad.Paracomenzar,suclculoesun
pococomplicadoynosotrosnoestamosmuyacostumbradosconsuinterpretacin,almenosnotantosisecomparacon,
porejemplo,elriesgorelativo.LadesventajamsimportantedelcoeficientedeGiniesquenoreflejaladimensin
socioeconmicadelasdesigualdadesensalud.Elfundamentodelacomparacinessimplementelaproporcin
acumuladadelapoblacincontrastadaconlaproporcinacumuladadelavariabledesaluddeintersparticular.
ElcoeficientedeGiniesunamedidadevariacinpuraensaludquenotomaencuentaningunaconsideracinexplcitade
losgrupossociales.
88
ndice de Concentracin en Salud (ICS)

ordena a la gente segn su posicin socioeconmica
contrasta grficamente la proporcin acumulada de la
poblacin con la proporcin acumulada de salud
comienza con la poblacin socioeconmicamente menos
privilegiada y termina con la poblacin ms privilegiada.
si la salud est igualitariamente distribuda, el contraste

grfico genera una diagonal de 45 y el ICS es igual a 0.
si la salud est desigualmente distribuda, el ndice de
concentracin es igual al doble del area entre la curva
generada y la diagonal de 45.
OtramedidadedisproporcionalidadquevienesiendocadavezmsusadaensaludpblicaeselndicedeConcentracin
enSalud(ICS).
ImagneseaestendicecomounaextensindelcoeficientedeGiniperoqueenlugardeusarlaproporcinacumulada
delapoblacinordenadaporlatasadesalud aqu seordenaalagentedeacuerdoaunagradienteojerarquade
posicinsocioeconmica.Enestesentido,elndicedeconcentracinensaludescomoelndicerelativodedesigualdad
(IRD)querevisamospreviamentey,dehecho,elndicedeconcentracinensaludest matemticamenterelacionado
conelndicerelativodedesigualdad.
ComoelcoeficientedeGini,elndicedeconcentracinesusualmenterepresentadodemaneragrfica:
enelejeXserepresentalaproporcinacumuladadelapoblacinsegnsuposicinsocioeconmicacomenzandocon
elgrupomenosprivilegiadoyterminandoconelgrupomsprivilegiado.
enelejeYserepresentalaproporcinacumuladadelacargadeenfermedad,talcomohicimospreviamenteparael
coeficientedeGini.
ComoconelcoeficientedeGini,silasaludest igualitariamentedistribuda,ladiagonalde45 indicaqueelndicede
concentracines0,ynoser aparenteningunadesigualdadensaludconcentradaenningngruposocial.
Si,porelcontrario,lasaludnosedistribuyeigualitariamente,elndicedeconcentracinser igualaldobledelareaentre
lacurvagenerada(lallamadacurvadeconcentracin)yladiagonalde45.
89
Curva de Concentracin en Salud

carga de 100
enfermedad
acumulada (%)
desigualdad
a favor de los
ms
privilegiados
ICS = 1
50%
no-desigualdad
social ICS = 0
desigualdad
a favor de los
menos
privilegiados
ICS = +1
15%
50%
85%
0
100
peor situacin
mejor situacin
poblacin acumulada (%) segn posicin socioeconmica
Aqu veremoscmoesqueluceelndicedeConcentracinenSalud.
elejeXordenaojerarquizalapoblacinacumuladaporposicinsocioeconmica,talcomoresultadecalcularla
proporcinacumuladadelapoblacinsegneducacin,ingresouotravariablequepuedeserordenadaporrangoso
clases(esdecir,variablessocioeconmicasordinales).
elejeYacumulalaproporcindesalud(o,enestecaso,lafaltadesalud,expresadaaqu comocargadeenfermedad).
lalneaalolargodeladiagonalrepresentalasituacindeproporcionalidad,enlacualel50%delapoblacinclasificada
segnelindicadorsocioeconmicoencuentraoconcentrael50%delacargadeenfermedad(uotravariableasociadaa
salud).Enotraspalabras,lasalud(osufalta)esigualitariamentecompartidaporcadagruposocioeconmico.
alolargodeladiagonal,elndicedeconcentracinesigualaceroysuinterpretacinesquenoexistedesigualdadsocial
ensalud.
Peroqu diramossiencontramosunacurvaqueseparezcaasta?
Enestecaso,el15%delapoblacinqueest enlapeorsituacinentrminosdeposicinsocioeconmica,concentra la
mitaddetodalacargadeenfermedaddelapoblacin.
EstasituacindedesigualdadsocialensaludesloquetpicamenteobservamosenEstadosUnidosyenAmricaLatinay
elCaribe:losgruposmenosprivilegiadossufrenunadesproporcionadacargademalasaludylasdesigualdadestiendena
favoreceralosmsprivilegiados.Sinembargo,esposiblequeustedencuentreotrotipodecurvaenotrassituaciones,ya
quenotodoslosresultadosensaludseasociansiempreconlapeorsaludentrelosgrupossocioeconmicamentems
desfavorecidos.Algunosresultadosensaludsonexperimentadosdesproporcionadamenteporlosgrupossocialmente
msprivilegiados.Sistefueraelcaso,nosotrospodramosver,porejemplo,queel85%delapoblacinenpeor
situacinsocioeconmicatienenicamenteel50%delacargadeenfermedadacumulada(loqueequivaleadecirqueel
15%msprivilegiadoconcentraelotro50%delacargadeenfermedadpoblacional).Entalsituacin,ladesigualdad
tenderaafavoreceralosmenosprivilegiados.Podramosesperarestasituacin,porejemplo,alexaminarlasdiferencias
socioeconmicasenlaincidenciademelanomaocncerdemama.
90
curvas del ndice de Concentracin en Salud para las desigualdades

educacionales en obesidad (EUA; 1990 y 2000; BRFSS)
p ro p o rcin acu m ulada d e o b eso s (IM C >=30)
100%
80%
desigualdad educacional
en obesidad, 1990
60%
desigualdad educacional
en obesidad, 2000
40%
20%
0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
poblacin acumulada ordenada por educacin
Esteesunejemplousandoelndicedeconcentracinensaludcomomedidadedesigualdad,basadoenlosdatosdela
encuestadevigilanciadefactoresderiesgoconductualenlosEstadosUnidospara1990y2000(BRFSS,porsussiglasen
ingls).Aqu nosinteresaexaminarlasdesigualdadeseducacionalesenlaprevalenciapoblacionaldeobesidadatravs
deltiempo.
enelejeXest elporcentajeacumuladodelapoblacinordenadaporeducacin;
enelejeYest elporcentajeacumuladodeobesidad(definidacomounndicedemasacorporal,IMC,mayoroiguala
30).
Podemosdecirqueladesigualdadeducacionalenobesidadesmspequeaen2000comparadacon1990.Enotras
palabras,podramosdecirapartirdeestosdatosquehemosreducidoladesigualdadeducacionalenlaprevalenciade
obesidad.
Desafortunadamente,lareduccinenladesigualdadeducacionalenlaobesidadde1990al2000haocurridodebidoa
quetodoslosgrupossocialestienenmsgenteobesaenel2000.Estoapuntaasealarcunimportanteescomprender
queaunqueladesigualdadsehayareducido unonecesitaanentendercmo esquelasdesigualdadessereducen
parapoderconcluirsiunresultadoespositivo.
Enestecaso,ladesigualdadsehaatenuadodebidoaquelagentemseducadatambinseest poniendomsobesa,lo
cualobviamentenoesunresultadoensaluddeseable.
91
Ventajas y desventajas del

ndice de concentracin en salud
Ventajas

incorpora informacin sobre el tamao de los grupos sociales
es vlida para su uso a lo largo del tiempo
permite la representacin grfica de tendencias en las
refleja la dimensin socioeconmica de las desigualdades en
salud
Desventajas
es difcil de calcular
no tiene una interpretacin intuitivamente directa
exige que los grupos sociales sean ordinales
Elndicedeconcentracinensaludtienelassiguientesventajasprincipales:
comoelcoeficientedeGini,usainformacindetodoslosgrupossocialesytomaencuentaeltamaodedichosgrupos.
esvlidoparaserusadoatravsdeltiempo,debidoaquepuedereflejartantoloscambiosenlamedidadesaludcomo
loscambiosenlacomposicindelosgrupossociales.
permiteunarepresentacingrficadelastendenciasdelasdesigualdadesensalud.
adiferenciadelcoeficientedeGini,elndicedeconcentracinensaludtieneladeseableventajadereflejarladimensin
socioeconmicadelasdesigualdadesensalud.
Elndicedeconcentracintienetambinsusdesventajas.Porejemplo,suclculoesmscomplicadoynotieneuna
interpretacinintuitivamentedirecta,comoelriesgorelativo.AdiferenciadelcoeficientedeGini,elndicede
concentracinexigequelosgrupossocialesseanordinales.Comoresultado,ustednopuedeusarunndicede
concentracinparaexaminarlasdiferenciasgeogrficasolasdiferenciastnico/raciales,puestoqueentresusgruposno
existeunrangoojerarquanaturaldeordenamiento.
92
ndices de Entropa:
ndice de Theil y Desviacin Log-Media
Recuerde que la frmula general para las
medidas de disproporcionalidad promedio es:
p j f (rj )
La funcin de disproporcionalidad f(rj) para

el ndice de Theil es:
f (rj ) = rj ln(rj )
La funcin de disproporcionalidad f(rj) para

la Desviacin Logartmica-Media (DLM) es:
f (rj ) = ln(rj )
Por lo tanto, podemos re-expresar el ndice de Theil (T) y la DLM como:
T = j p j rj ln(rj )
DLM = j p j ln(rj )
Lasmedidasdeentropa(estoes,medidasdedesorden)comoelndicedeTheilylaDesviacinLogartmicaMedia(DLM)
sonlasmedidasmscomplejasquevamosarevisar.Sinembargo,novamosainvertirdemasiadotiempoensu
descripcin.Ustedpuedeencontrardetallestcnicosyejemplossobreestosndicesenlosartculosreferenciadosenla
seccinRecursos.
EnlainvestigacinsobredesigualdadesensaludnecesitamosmedidascomoelndicedeTheilyeldesvologartmico
promedioafindepodertrabajarcongruposnoordinales.
estasmedidasestnentrelasmejoresopcionesdemedicincuandoprecisamoscuantificaryresumirdesigualdades
tnico/raciales,porejemplo.
stassonmedidasquepuedenresumirladesigualdadentreungran nmerodegruposyhacerloatravsdeltiempode
unamaneraconfiable.
Apesardeestosatributos,paralamayoradelaspersonasinvolucradasconelmonitoreodelasdesigualdadesensalud
pblica,esteniveldecomplejidadpuedenosernecesario.Aqu sonpresentadassloparacompletarnuestroinventario
demedidasdedesigualdadensalud.
Acontinuacin,describiremoseltipodedatosquesonusadosparaderivarel ndicedeTheil.
93
ejemplo del ndice de Theil y la Desviacin Log Media aplicado a

la desigualdad racial en mortalidad por cncer colorectal (EUA; 2001)
raza
(a)
tasa de
mortalidad por
cncer
colorectal
(b)
proporcin de
poblacin
(c)
razn de tasas
relativa a la
tasa global
(d)
ndice
de Theil
(e)
Desviacin
Log Media
Amerindio/
Nativo Alaska
10.42
0.0086
0.5413
0.0029
0.0053
Asitico/Isleo
del Pacfico
12.11
0.0397
0.6291
0.0116
0.0184
Negro
30.00
0.1086
1.5584
0.0751
0.0482
Blanco
18.29
0.8431
0.9501
0.0410
0.0431
Total
19.25
0.0198
0.0186
EstecuadromuestralastasasdemortalidadporcncercolorectalsegnrazaenlosEstadosUnidosparaelao2001.
lacolumna(a)muestralastasasdemortalidadporcncercolorectal(por100,000hab)encadagrupotnico/racial.
UstedpuedeapreciarquelatasaentreAmerindiosyNativosdeAlaskaes10.4defuncionespor100,000habitantes.
lacolumna(b)muestralaproporcindepoblacin(entantoporuno)decadagrupotnico/racial,quees0.009(o0.9%)
paraAmerindiosyNativosdeAlaska.
lacolumna(c)muestralaraznococienteentrelatasadecadagrupoylatasaenlapoblacintotal(estoes,elriesgo
relativo).
LatasademortalidadparaAmerindiosyNativosdeAlaskaes10.4;stodivididoentrelatasaglobalpoblacional,quees
19.2,da0.541.
lascolumnas(d)y(e)muestranlascontribucionesindividualesdecadagrupoalndicedeTheilyaladesviacin
logartmicapromedio,respectivamente.
Estosvaloressongeneradosalaplicarlafrmuladedisproporcionalidadpromediousandolasfuncionesde
disproporcionalidadquedefinenalndicedeTheilyalaDesviacinLogMedia.
Alresumirlosdatosatravsdelosgrupos(estoes,sumandolascontribucionesindividuales),obtenemosunvalorde
0.0198paraelndicedeTheilyunvalorde0.0186paralaDesviacinLogMedia.Noteustedqueelvalorparaelndicede
Theilesligeramentemsalto;estoesdebidoaqueelTheilusaunafuncindedisproporcionalidadligeramentediferente
queotorgamspesoalasdiferenciasentretasasencadagrupo,mientrasque laDesviacinLogMediaotorgamspeso
altamaopoblacionaldecadagrupo.
94
Ejemplo
Desigualdades educacionales en el tamizaje

mamogrfico; EUA, 1990 a 2002
Veamosunejemplodeusodelndicedeconcentracinparamonitorearelcambiodelasdesigualdadeseducacionalesen
eltamizajedecncerdemamapormamografaentre1990y2002enlosEstadosUnidos.
95
porcentaje de mujeres mayores de 40 aos sin mamografa reciente,

segn aos de educacin; EUA, 1990-2002
60
<8a
9-12a
12a
13-15a
16+a
meta 2010
50
40
1990
% 30
20
2002
10
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001* 2002
Fuente: CDC; Behavioral Risk Factor Surveillance Surveys (1990-2002) *pregunta no explorada en 2001
Paracomenzar,grafiquemoslastasassubyacentesparalosdiferentesgruposeducacionalesafindecapturarunaidea
sobreelpatrndedesigualdad.
Aqu tenemosgraficadoelporcentajedemujeresmayoresde40aosquenohantenidounamamografareciente,
agrupadassegnaosdeescolaridad.LalneablancarepresentalatasaobjetivodelainiciativaGenteSana2010.La
maneraenqueestosdatossubyacentesdebensercaracterizadosseausandocomparacionesgrupoagrupo,ousando
riesgosrelativos,ousandounamedidaresumentipondicedeconcentracin,ousandootramedidaresumen
depender delobjetivodelanlisis.Cualquieraseasueleccin,ustedsiempredeberagraficarprimerolosdatos
subyacentesparadarseunaideadelproblemaqueest investigando.
Qu podemosconcluiralobservarestosdatos?primero,laspendientesdelascurvasnosindicanquelastasasde
ausenciadetamizajemamogrficoestndecayendoentodoslosgrupos.
elcambioenlaspendientesindicaquelastasasestndisminuyendomsrpidoenlosaosmsrecientes.
lastasasparecenestarcayendounpocomsrpidoentrelosgruposconmenoseducacinsiselescomparaconlosms
educados.
nosotrostambinpodramosconcluirapartirdeestosdatosqueladesigualdadabsolutaentrelosgruposconlamayory
conlamenoreducacinsehareducido,comoloindicalabrechamscortaentreambosgruposen2002comparadacon
lade1990.
Cmopodemosresumirestahistoria?
96
ejemplo sobre tamizaje mamogrfico: resultados

educacin
tasa
(j)
%pop
(pj)
cum%pop
(cpj)
ICS*
54.2
51.6
41.1
38.0
29.0
41.0
0.0943
0.1428
0.3624
0.2194
0.1811
0.0943
0.2371
0.5995
0.8189
1.0000
0.1132
0.1202
0.0594
0.0851
0.1052
ndicedeconcentracinensalud
0.1025
1990
<8aos
911aos
12aos
1315aos
16+aos
Total()
2002
<8aos
911aos
12aos
1315aos
16+aos
Total()
33.3
33.7
24.7
22.1
18.6
23.6
0.0562
0.0788
0.3366
0.2681
0.2603
0.0562
0.1350
0.4716
0.7397
1.0000
0.0750
0.0910
0.1385
0.0531
0.1516
ndicedeconcentracinensalud
0.0998
*usandolafuncindedisproporcionalidad:[pj*(j/)*((cpjpj)(1cpj))]
EstossonlosdatosqueintervienenenelclculodelndicedeConcentracinenSalud(ICS).Apartirdenuestradiscusin
sobreelndicedeconcentracinycomosepuedeverenlatablaaqu,esevidentelaclasificacindelaeducacinen
diferentesgruposordinales,lastasas(porcentajes)denotamizajemamogrficoencadaunodelasclaseseducacionales,
laproporcinpoblacionaldecadaunodeestosgruposeducacionales,laproporcinacumuladaenlapoblacinyel
clculopropiamentedichodelndicedeconcentracinensalud.
En1990elndicedeconcentracinensaludfue0.1025yenel2002fue0.0998,sugiriendoqueladesigualdad
educacionaleneltamizajemamogrficosehareducido,comotambinlosugerainicialmentenuestrogrfico.
Comoelndicedeconcentracinesnegativo,nosotrossabemosqueestasdesigualdadesfavorecenalasmujeresms
privilegiadas.Enotraspalabras,existeunamayorcargadedesigualdadentrelasmujeresmenoseducadas.Sifuese
necesariogenerarunnmeroquenosdigacuntoesquesehareducidoladesigualdadeneltamizajemamogrfico
desdelosnivelesobservadosen1990,ustedpodracalcularelcambioproporcionalenladesigualdadrestandoprimero
0.0998de0.1025,queesiguala0.0027,yluegodividiendoeste resultadopor0.1025(elvalormsreciente)y
multiplicndolopor100,locuald 2.6%.
97
porcentaje de mujeres mayores de 40 aos sin mamografa reciente, segn

aos de educacin; EUA, 1990-2002 tendencias del ndice de concentracin
<8a
9-12a
12a
13-15a
16+a
ICS
0.00
-0.02
50
-0.04
40
-0.06
30
-0.08
20
-0.10
10
-0.12
ICS
0
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
ndice de concentracin
prevalencia de no-tamizaje mamogrfico
60
1997
1998
1999
2000 2001*
2002
-0.14
Fuente: CDC; Behavioral Risk Factor Surveillance Surveys (1990-2002) *pregunta no explorada en 2001
Estegrficomuestra,nuevamente,lasprevalenciassubyacentesdenotamizajemamogrficoenlosdiferentesgrupos
educacionalespero,adems,ilustratambinlastendenciaseneltiempodelndicedeconcentracinensalud(ICS),una
medidadedesigualdadrelativa.
Ustedpuedeverunadisminucindeladesigualdadrelativadesde1992hasta1996(perodoenelqueelndicede
concentracintiendemshaciacero),seguidoporunincrementodeladesigualdadhasta 1999.
Engeneral,sinembargo,hahabidouncambiomuymodesto,talcomoloindicaladiferenciaentre0.103(en1990)y
0.099(en2002),correspondienteaun2.6%dereduccinglobal.Ladisminucinseobserv entodoslosgrupos,de
modoqueladesigualdadabsolutasehareducido.
Lacombinacindelapresentacingrficadelastasasyprevalenciassubyacentesconalgntipodemedidaresumen
comoelndicedeconcentracinpermiteunainterpretacinmsprecisadelcambioenladesigualdadensalud.
98
ejemplo sobre tamizaje mamogrfico: interpretacin
Respecto a las medidas resumen:

la desigualdad relativa (ICS) ha disminudo en una
pequea proporcin (2.6%)
la desigualdad absoluta ha disminudo debido a que
las tasas en todos los grupos sociales estn
disminuyendo
Lainterpretacindeladesigualdad,portanto,seralasiguiente: Respectoalasmedidasresumenanalizadas,la
desigualdadrelativa(ICS)sehamantenidoinvariable,peroladesigualdadabsolutahadisminudodebidoaquelastasas
entodoslosgruposeducacionalesestndisminuyendo.
99
aprendizaje de los conceptos de la Parte III
AlfinaldecadaunadelaspartesdeesteCDROM,leofreceremosunquestionarioparareforzarsuaprendizaje delos
conceptospresentados.HagaclickenelbotnSiguiente paraempezaracontestarlaspreguntasdelaParteIII.
100
Parte IV
Pasos Analticos en la Medicin
de Desigualdades en Salud
Al final de la Parte IV, usted debera ser capaz de:
1. describir la secuencia de pasos analticos para la medicin de
desigualdades en salud.
2. reconocer los cuatro posibles escenarios de cambio en las
desigualdades en salud y la salud poblacional global a lo
largo del tiempo.
EnlaParteIV,nosotrosvamosadelinearunconjuntodepasosanalticosyrecomendacionesparaelabordajedela
medicindedesigualdadesensalud.AlfinaldelaParteIV,usteddeberasercapazde:
1.
describirlasecuenciadepasosanalticosparalamedicindedesigualdadesensalud;y,
2.
reconocerloscuatroposiblesescenariosdecambioenlasdesigualdadesensaludylasalud
poblacionalglobalalolargodeltiempo.
101
pasos analticos en la medicin de

Paso 1: inspeccione los datos desagregados subyacentes
Paso 2: determine la pregunta sobre desigualdad a responder
Paso 3: escoja una medida resumen de desigualdad en salud
Medidas resumen de desigualdad en salud recomendadas

Grupos sociales ordinales
ndice de concentracin en salud (desigualdad relativa)
ndice relativo de desigualdad (desigualdad relativa)
ndice de desigualdad de la pendiente (desigualdad absoluta)
Grupos sociales nominales (no-ordinales)

ndice de Theil o Desviacin Log-Media (desigualdad relativa)
Varianza entre Grupos (desigualdad absoluta)
Estandolosdatosdisponibles,cmounocomienzaaanalizarlasdesigualdadesensalud?
Elprimerpasoesinspeccionarlosdatosdesagregadossubyacentes.Cualquierasealamedidadedesigualdadqueluego
vayaaserusada,primeroobservelosdatoscrudosqueseusaron eneseclculoygrafquelos,talcomohicimos
previamenteenlosejemplosrevisadosenlaParteIII.Elpropsitodestoesadquirirunapercepcingrfica,unaidea
visualdeloquepensamospuedaserelproductodelanlisis.
Elsegundopasoesarticularlapreguntasobredesigualdadquedeber serrespondidaporelanlisis.Est usted
interesadoencomparardosgrupos?.Siesoestodoenloqueustedest interesado,entoncesunasimplecomparacin
entredesigualdadabsolutayrelativapodrasersuficiente.Nosiempreesnecesariousarlasmedidasmscomplicadas.
Sinembargo,sisuobjetivoesgenerarunnmeroqueresumacambiosalolargodeltiempo,incluyendotodos losgrupos
socialesalolargodeltiempo,entoncesloapropiadoesunamedidaresumenyusteddeber escogerlamedidaresumen
quesealamsacordeasusdatosysusnecesidades.Porejemplo,siustedtienedatosengrupossocialesordinales,
entoncespodrausarunamedidaresumendedesigualdadrelativa,comoelndicerelativodedesigualdadoelndicede
concentracinensalud.Encuantoaunamedidadedesigualdadabsoluta,ustedprobablementedebieraescogerel
ndicededesigualdaddelapendiente.
Paradatossobregrupossocialesnominalesonoordinales,useelndicedeTheilolaDesviacinLogartmicaPromedio
comomedidadedesigualdadrelativa,ouselaVarianzaentreGruposcomomedidadedesigualdadabsoluta.
102
mortalidad por cncer colorectal segn raza; EUA, 1990-2001

IndoAm/NA
40
Asitico/IP
Negro
Blanco
35
tasas por 100,000
30
25
20
15
10
5
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fuente: Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, SEER*Stat Database, National Cancer Institute, DCCPS,
Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released December 2003.
Revisemosotroejemplo,unoqueinvolucragrupossocialesnoordinales,comoraza,paraexplicarunpocomsestos
pasosanalticos.Especficamente,vamosaexplorardesigualdadesracialesenlamortalidadporcncercolorectalenlos
EstadosUnidosdesde1990hasta2001.
EnlosejemplossobreelndicedeTheilylaDesviacinLogMediayahemosmostradolosdatosdemortalidadporcncer
colorectalpor100,000habitantessegnrazacorrespondientesalao2001.Enestegrfico,podemosvercmolucenlas
tasasdemortalidadporcncercolorectalendiferentesgrupostnico/racialesalolargodeltiempo,desde1990hasta
2001.LalneablancaidentificalatasaobjetivoestablecidaporlainiciativaGenteSana2010.
Cmoexpresamoselcambioenladesigualdadentreestosgrupos?
Observeotravez:laprimeracosaquehicimosfuegraficarlosdatos.Despusderevisarlosdatosgraficados,nuestra
intuicinnosdicequenoparecehaberhabidomuchocambioquedigamos,apesardequelastasasparecenestar
disminuyendotantoenblancoscomoennegros.Observequeparalosotrosgrupostnicos,comolosAmerindiosy
NativosdeAlaskaylosAsiticoseIsleosdelPacfico,lastasassonmsbajasyestastasasparecenestableseneltiempo.
103
ejemplo de ndice de Theil y Varianza entre Grupos aplicado al cambio en la

desigualdad racial en mortalidad por cncer colorectal; EUA, 1990 y 2001
raza/etnia
tasa por
100,000
[j]
cuota de
poblacin
[pj]
razn de
tasas
[rj]
T
[pjrjln(rj)]
DLM
[pjln(rj)]
VeG
pj [(jj)2]
1990
Amerind/NA
9.5
0.006
0.375
0.0023
0.0062
1.607
Asitico/IP
14.5
0.026
0.570
0.0084
0.0147
3.130
Negro
35.9
0.100
1.412
0.0486
0.0344
10.979
Blanco
24.7
0.868
0.970
0.0255
0.0263
0.502
Total
25.5
0.0124
0.0128
16.219
2001
Amerind/NA
10.4
0.009
0.541
0.0029
0.0053
0.672
Asitico/IP
12.1
0.040
0.629
0.0116
0.0184
2.018
Negro
30.0
0.109
1.559
0.0751
0.0482
12.561
Blanco
18.3
0.843
0.950
0.0410
0.0431
0.776
Total
19.2
0.0198
0.0186
16.027
Cmosecuantificaestadesigualdad?;Podemoscalcularunsolonmeropararesumirsto?
Aqu estnlosdatosquemostramospreviamentecuandodescribamoselndicedeTheilylaDesviacinLogMedia.
Ahorahemosincludounamedidaabsolutadedesigualdad,laVarianzaentreGrupos(VeG).Hemoshecholosclculosde
estasmedidaspara1990ypara2001.Unavezquecompletamoslos clculos,procedemosagraficarlasmedidasalolargo
deltiempo,juntoconlastasassubyacentes,igualquecomohicimospreviamenteparaelndicedeconcentracindela
desigualdadeducacionaleneltamizajemamogrfico.
104
mortalidad por cncer colorectal (por 100,000 hb) segn raza; EUA, 1990-2001
IndoAm/NA
40
35
Asitico/IP
Negro
Blanco
VeG
Theil
DLM
0.025
desigualdad relativa
0.020
25
0.015
20
0.010
15
Theil y DLM
tasas y VeG
30
10
desigualdad absoluta
0.005
5
0.000
0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Fuente: Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program, SEER*Stat Database, National Cancer Institute, DCCPS,
Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released December 2003.
ExaminandolaVarianzaentreGruposalolargodeltiempo,nose apreciancambiossignificativosentrminosde
desigualdadabsoluta.
Sinembargo,lasdosmedidasdedesigualdadrelativaelndicedeTheilylaDesviacinLogMedia detectanun
incrementodesde1992hasta2001.
105
Interpretacin del ejemplo

La inspeccin de los grficos muestra que la mayora
de grupos han retenido sus posiciones relativas a lo
largo del tiempo, con slo pequeas fluctuaciones.
Con respecto a estas medidas de resumen, la
desigualdad relativa (Theil y desviacin log media) se
ha incrementado en una pequea proporcin, pero la
desigualdad absoluta (varianza entre grupos) ha
permanecido prcticamente constante.
Culeslainterpretacindelincrementoenladesigualdadrelativa?
Reconocemosque,enciertomodo,loscambiosenladesigualdadrelativasondifcilesdeinterpretardebidoaquepor
eltipodeescalaqueexhibeelgrfico parecieraqueladesigualdadrelativasubieraenormemente.Examinandola
escala,verificamosqueestamoshablandodeuncambiode0.01a0.02.Esdifcilsabercungrandeesstoentrminos
deuncambioenelndicedeTheilyenladesviacinlogartmicamedia.Esteaumentoenladesigualdadrelativaes
probablementedebidoalatasaparaelgrupoderazanegra,lacualnohadisminudotanrpidocomolastasasdelos
otrosgrupos.Dehecho,latasaennegroshapermanecidomsomenosestacionaria.
Lainterpretacindeesteejemplodedesigualdadesracialesenelriesgodemuerteporcncercolorectalseraquela
inspeccindelosgrficosmuestraquelamayoradelosgruposhanretenidosusposicionesrelativasalolargo del
tiempo,conslopequeasfluctuaciones.Conrespectoaestasmedidasderesumen,ladesigualdadrelativa(medidapor
elndicedeTheilyladesviacinlogmedia)sehaincrementadoenunamodestaproporcin,peroladesigualdadabsoluta
(medidaporlavarianzaentregrupos)hapermanecidoprcticamenteconstante.
106
consideraciones finales
1. parece poco probable que con un slo nmero
podamos expresar adecuadamente la extensin
y los cambios en las desigualdades en salud.
Necesitamos un paquete de indicadores,
especialmente al comparar grupos que no
tienen un orden natural (por ejemplo, las
comparaciones por raza y/o etnia).
Porfavor,est conscientequeesimprobablequepodamosexpresaradecuadamente laextensinyloscambiosenlas

desigualdadesensaludconunniconmerooindicador.
Enlamayoradecasos,necesitamosdeunpaquete completodeindicadores,especialmentecuandocomparamos
gruposquenotienenunordennatural,comolascomparacionesporrazay/oetnia.Seacreativoenusardiferentes
medidasquepuedandarlediferentesperspectivasdelosdatos.
Comomnimo,usteddeberausualmentetomarunenfoqueabsolutoyunorelativo.Almonitoreardesigualdadesen
salud,frecuentementeelobjetivoessercapazdeidentificarfcilmentelosxitos,losfracasosylastendenciasen
cualquieraseaelrangodeenfoquesdesaludpblicaqueadoptemos.Alhacersto,esimportanteincorporarun
entendimientocabaldelasdiferenciastantorelativascomoabsolutas enlosgrupossocialesentres yentrestosy
losnivelespoblacionalesglobales.
107
consideraciones finales
2. Las medidas simples, como por ejemplo los
riesgos relativos, son ms transparentes e
intuitivas, pero proporcionan informacin menos
precisa.
3. Cul es la mejor medida para comunicarse con
las autoridades polticas?
Lasmedidassimples,comolosriesgosrelativos,sonmuchomstransparenteseintuitivas,peropuedenproporcionar
informacinmenosprecisasobrelamagnituddelasdesigualdadesensalud. Porotrolado,medidascomoelndicede
concentracinensaludincluyemsinformacinsobretodoslosgrupossocioeconmicosysustamaosrelativos.
Ustedtambindeberaconsiderarculmedidaesmsfcildecomunicaralpblicoyalasautoridadespolticas.
Reconocemosquemuchosdeestosndicesmenosfrecuentementeusadosnosontanfcilesdeentendery,enelcorto
plazo,puedennosertantilesenfacilitarlacomunicacin.
108
marco conceptual para evaluar cambios

en la desigualdad en salud
BRECHA SOCIAL RELATIVA
estrechndose
ensanchndose
MEJORAMIENTO CON
DESIGUALDAD
mejorando
TENDENCIA
POBLACIONAL
PROMEDIO
empeorando
EL MEJOR
RESULTADO
mejora para los ms

privilegiados, pero no para
los menos privilegiados
EMPEORAMIENTO
CON PROTECCION
deterioro con un elemento
de proteccin social hacia
los menos privilegiados
EL PEOR
RESULTADO
Minujin y Delamnica. UNICEF (2002)
NosotroscomenzamosesteCDconlaideadequelainiciativaGenteSana2010tienedosgrandesmetas:mejorarelnivel
promediodelasaludpoblacionalyreducirlasdesigualdadesensalud.Estosdosobjetivosdebenserintegradosenun
nicomarcoconceptual.
Enunodelosejemplosqueusamospreviamenteenelqueexaminamoslasdesigualdadeseducacionalesenobesidad,
vimosqueladesigualdadentrelosgruposeducacionalesdisminuy,peroquestoocurri as aexpensasdeun
incrementodelaobesidadentodalapoblacinensuconjunto.Claramente,stenoesunresultadodeseableensalud
pblica.
Heaqu unmarcoconceptualparareflexionaracercadeltipoderesultadosquepodramosverensaludpblicaque
relacionalastendenciasenlasaludpoblacionalengeneralconlasdesigualdadesobrechasentresusgrupossociales.
Elcuadranteconelmejorresultadoposiblemuestraquesteseconsiguecuandolabrecharelativaentrelosgrupos
socialesseestrechaylatendenciageneralenlapoblacinmejora.
Estambinposibleverunensanchamientodelabrechasocialrelativacon unamejoradelatendenciapoblacional
promedio.Ustedpuedeesperarstocuandolosgrupossocialesmsprivilegiadosmejoranmsrpidoquelosgrupos
socialesmenosprivilegiados.Labrecharelativapuedeensancharse,aunquelatendenciageneralest mejorando.Esta
situacinpuedeobservarse,porejemplo,conlasdiferenciaseducacionalesenelconsumodetabaco.
Eneltercercuadrante,hayunelementodeproteccinsocialparalosmsdesfavorecidos,demodotalquepuede
observarseunempeoramientodelatendenciapoblacionalyanas unestrechamientodelasbrechassociales.Un
ejemplodestosonloscambioseducacionalesenlaobesidadque,segnrevisamos,latendenciapoblacionalgeneral
est empeorando,aunqueexistetambinunadisminucinenladesigualdadrelativaentrelosgrupossociales.
Elpeorresultadodetodoses,desdeluego,aquelenelquelasdesigualdadessocialesseensanchan,lasbrechassociales
seamplanylatendenciapoblacionalempeora.
109
Mejoramiento con Igualdad Nicaragua

ms ricos
poblacin 64.6%
total
60
40
ms pobres
20
brecha = 59.4%
0
1990
atencin calificada del parto (%)
89.7%
80
100
1995
brecha = 21.8%
2000
100
2005
Empeoramiento con Proteccin Per

ms ricos
80
60
40
20
0
1990
poblacin 56.4%
total
46.9%
brecha = 82.9%
brecha = 74.5%
ms pobres
1995
2000
2005
100
Mejoramiento con Desigualdad Guatemala

ms ricos
80
brecha = 82.2%
brecha = 83.1%
60
40
20
0
1990
tendencias subnacionales de la desigualdad socioeconmica en la

atencin calificada del parto; Amrica Latina, 1996-2002 (DHS)
100
80
40.6%
poblacin 34.8%
total
ms pobres
1995
2000
2005
Empeoramiento con Desigualdad Hait

ms ricos
60
40
20
poblacin 46.3%
total
ms pobres
24.2%
brecha = 65.2%
brecha = 54.2%
0
1990
1995
2000
2005
Ahoramostraremosejemplosgrficosdeloscuatrotiposderesultadodescritosenelmarcoconceptualparaevaluar
cambiosenladesigualdadensalud.ExaminaremosdiferentespasesdeAmricaLatinaencuantoalastendenciasdela
desigualdadsocioeconmicaenlaatencincalificadadelparto undeterminanteproximaldelamortalidadinfantil
entre1996y2002,apartirdedatosprovenientesdelasEncuestasdeDemografaySalud(DHS).
Desdelaperspectivadelasaludpoblacional,elresultadomsptimoposible,elmejor,sehadadoenunpascomo
Nicaragua.Labrechasocioeconmicaabsolutaenlaatencincalificadadelpartoseredujoentre1996y2002,como
muestranlaslneasazulyamarilla.Labrechaenlaatencincalificadadelpartoentreelquintildeingresomspobreyel
quintildeingresomsricoera59.4%en1996ydisminuy amenosde22%en2002.Adems,enlapoblacingeneralla
tasadeatencincalificadadelpartoest mejorando(aument de65%a90%entre1996y2002).Esteeseltipode
situacinquequisiramosverparapoderafirmarqueestamosalcanzandolasmetasde iniciativascomoGenteSana2010
yObjetivosdeDesarrollodelMilenio2015.
EnGuatemala,loquevemosesunmejoramientocondesigualdad. Aqu,labrechadedesigualdadsehaensanchado,
perolatasadeatencincalificadadelpartomejor enlapoblacintotal.Elloprobablementereflejeunnmeroms
grandedepersonasenelquintilsocioeconmicomsfavorecidoysucambioeneltiempo.Noobstante,hayalgoenel
hechodeestarenelquintilmspobreenGuatemalaquehaempeoradosuposicinrelativaencuantoaatencin
calificadadelpartoduranteelperodode1996a2002.
EnPer vemosrealmenteunempeoramientoconproteccin. Hayunareduccinenlabrecharelativadebidoaun
incremento enlaatencincalificadadelpartoentrequienesseencuentranenelquintil deingresomenosfavorecidoya
unadisminucin delaatencincalificadadelpartoentrelosmsricos.Estopodraexplicarseporlascambiantes
distribucionespoblacionalesentrelosgrupossocioeconmicosalolargodeltiempo,as comoelresultadodepolticasde
focalizacin.Adems,observamosunadisminucinrealenlatasadeatencincalificadadelpartoenlapoblacincomo
untodo.
Elpeorresultadoloobservamos,ennuestroejemplo,enHait.Enestasituacin,latasapoblacionaldeatencin
calificadadelpartoest empeorandoy,enparticular,est empeorandomuymarcadamenteentrelosmspobres.La
tendenciageneralenlasaludpoblacionalesmalaylasituacindentrodelgrupomenosprivilegiadoest empeorando
coneltiempo.
110
Fin
As concluyeMidiendoDesigualdadesenSalud.Hemosexaminadoconjuntamenteellenguagedelasdesigualdadesen
saludenelintentoporgenerarunentendimientocomnsobreloquesignificaestaexpresin.Tambinhemosmostrado
cmocalcularlasdiferentesmedidasdedesigualdadensaludyhemosenfatizadocmodiferentesmedidasreflejan
implcitamentediferentesperspectivassobrequ esloimportantedemediracercadelasdesigualdadesensalud.
Esperamosqueestematerialseaunaherramientaduraderaqueleseatilensusactividadescotidianas.
SiustedestuvierainteresadoenrecibirunCertificadodeCompetenciasdelasInstitucionesAuspiciadorasdeeste
Proyecto,porfavorubiquelainformacinylasdireccionesdisponibleenlaseccinAcercadeMDS enelmen de
arriba.
111

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Midiendo Desigualdades en Salud

John Lynch y Sam Harper

ParteI:Qu sonlasdesigualdadesensalud? AlfinaldelaParteI,usteddeber sercapazde:

Gente Sana 2010

Expectativa de vida al nacer EUA (1950-1999)

Tasas de mortalidad por causas seleccionadas, segn educacin,

Mortalidad infantil en EUA entre blancos y afroamericanos,

tasa (muertes/1,000 nacidos vivos)

Esfuerzos para Monitorear Desigualdades en Salud

Desigualdad = una diferencia

Eldiccionariodefinedesigualdad comouna diferencia,locualsimplementequieredecirdoscantidadesquenoson

Las desigualdades en salud se basan en

la gente pobre muere ms joven que la gente rica.

Las inequidades en salud se basan en juicios

es justo que la gente pobre muera ms joven que la

es justo que la gente pobre muera ms joven

es justo que los nios de clase social ms

es justo que los fumadores tengan ms cncer

en un tono ms ligero, es justo que las mujeres

Los profesionales de la Salud Pblica

Definicin segn la Ley Pblica 106-525:

Tenemos que eliminar las desigualdades en

DESIGUALDADES EN SALUD EN CIERTOS INDICADORES DE SALUD SEGUN REGIONES DEL BRASIL

Tasa de mortalidad infantil por 1,000 nacidos

Tasa de incidencia de tuberculosis por 100,000

Tasa de incidencia de SIDA por 100,000

Tasa de mortalidad por cncer de prstata por

Tasa de mortalidad por cncer de mama

Tasa de mortalidad por enfermedad isqumica

Tasa de mortalidad por enfermedad cerebrovascular por 100.000 hb (2004)

Tasa de prevalencia de pacientes en dilisis en el

RIPSA / OPS 2008

Qu elementos son deseables en los esfuerzos

Fuentes de datos apropiadas

Entendiendo mejor la desigualdad en salud:

Ejercicio: Piense en lo siguiente

cmo lucira este grfico si eliminramos la desigualdad en la

cmo lucira este grfico si eliminramos las desigualdades en la

idealmente, cmo quisiramos que luzca la desigualdad en el

Temas en la Medicin de Desigualdades en Salud

Cmo deberamos medir las desigualdades en salud?

Es la desigualdad de gnero mayor en la

Depende del tipo de medida

tasa por 100,000

RIPSA / OPS 2008

Es la desigualdad entre los Grupos A y B la

Es la desigualdad entre los Grupos A y B la

Incidencia de enfermedad por 1,000

Desigualdad en mortalidad infantil entre

mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)

Desigualdad en mortalidad infantil entre

mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)

Desigualdad en mortalidad infantil entre

mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)

mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)

En qu grupo de edad la desigualdad en la

mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)

En qu grupo de edad la desigualdad en la

mortalidad infantil (tasa por 1,000 nv)

Cmo deberamos medir las desigualdades en salud?

cul es el grupo de referencia correcto?

cul es el grupo de referencia correcto?

cul es el grupo de referencia correcto?