Assurance-vieillesse et survivants fdrale AVS

Demande de rente de vieillesse pour des personnes ne rsidant pas en Suisse

Date du dpt de la demande
( remplir par linstitution comptente)

______________________

No dassur suisse / Groupe

1.

Donnes personnelles de lassur(e)

1.1

Nom

_______________________________________________________________________________________________________

1.2

Autres noms

_______________________________________________________________________________________________________
Noms de naissance, noms acquis par mariage ou noms antrieurs

1.3

Prnom(s)

________________________________________________________________________________________________________

1.4

Date de naissance

________________________________________________________________________________________________________
jour, mois, anne

1.5

Etat civil *

Clibataire

Mari(e) depuis
(jj.mm.aaaa)

Divorc(e) depuis
(jj.mm.aaaa)

Veuf/veuve depuis
(jj.mm.aaaa)

Spar(e) depuis
(jj.mm.aaaa)

1er mariage

_________________

________________

________________

______________

mariage

_________________

________________

________________

______________

3me mariage

_________________

________________

________________

______________

me

1.6

Nationalit(s)

______________________________________________________________________________________________________

Pour les Suisses :

Citoyennet suisse depuis __________________________ Lieu dorigine __________________________________

jour, mois, anne

1.7

Adresse de
domicile

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

N.P.A. _____________________ Localit ________________________________ Pays ___________________________

1.8

Adresse de
correspondance

_______________________________________________________________________________________________________

(si diffrente du
domicile)

_______________________________________________________________________________________________________

N.P.A. _____________________ Localit ________________________________ Pays ___________________________

1.9

E-mail

______________________________________________ No

2.

Adresse de paiement

de tlphone _______________________________________

Nom de la banque / poste ___________________________________________________________________________

Adresse de la banque / poste (rue et numro) ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
N.P.A. ____________________ Localit _______________________________ Pays ___________________________
1)
Code bancaire (Clearing/SWIFT/BIC) ________________________________________________________________
1)
Australie : BSB Number / Canada : Transit Number / USA : ABA code

Compte personnel IBAN (International Bank Account Number) :

_____________________________________________________________________________________________
* Dans ce formulaire, les dsignations dtat civil ont galement les significations suivantes : mariage : partenariat enregistr entre deux personnes de mme sexe,
divorce : dissolution juridique du partenariat enregistr, veuvage : dcs du (de la) partenaire enregistr(e), conjoint : partenaire enregistr(e), conjoint dcd :
partenaire dcd(e), ex-conjoint : ex-partenaire

318.000.1 _ 2013 F

3.

Informations concernant le domicile et lactivit professionnelle de lassur(e)

3.1

O et durant combien de temps avez-vous sjourn ou avez-vous t domicili(e) en Suisse ?

Pour les personnes qui nont pas la nationalit suisse, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile
lanne, permis C ou autre, prciser
Localit

3.2

du (mois, anne)

au (mois, anne)

Genre de permis

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

Indiquer lactivit professionnelle exerce en Suisse :

Employeur et profession exerce

Localit

du (mois, anne)

au (mois, anne)

____________________________ ____________________________ __________________

__________________

____________________________ ____________________________ __________________

__________________

____________________________ ____________________________ __________________

__________________

____________________________ ____________________________ __________________

__________________

____________________________ ____________________________ __________________

__________________

____________________________ ____________________________ __________________

__________________

3.3

Avez-vous travaill / cotis dans un Etat de lUE ou de lAELE autre que la Suisse ?
Si oui, veuillez joindre votre demande le formulaire E 207 dment rempli

4.

Informations concernant tous les enfants de lassur(e)

Pour les enfants adopts ou recueillis, joindre les documents officiels

oui

non

Pour examiner le droit un bonus pour tches ducatives, tous les enfants, mme adultes, doivent tre mentionns.
Pour les enfants gs de 18 25 ans qui entreprennent des tudes ou un apprentissage, prire de joindre les certificats
dtudes ou dapprentissage.
Nom

Prnom(s)

Sexe
F/M

Date de
Le cas chant
Propre
naissance
date du dcs
enfant
jour, mois, anne jour, mois, anne

Enfant
du
conjoint

Enfant
adopt

Enfant
recueilli

__________________________________

____________________________

_______

____________________

___________________

________

________

________

________

__________________________________

____________________________

_______

____________________

___________________

________

________

________

________

__________________________________

____________________________

_______

____________________

___________________

________

________

________

________

__________________________________

____________________________

_______

____________________

___________________

________

________

________

________

__________________________________

____________________________

_______

____________________

___________________

________

________

________

________

5.

Informations gnrales

5.1

Une demande a-t-elle dj t prsente ou une prestation de lAVS/AI ou une allocation pour impotent est-elle dj
verse en faveur :

5.2

5.3

- de lassur(e) ?

oui

- du conjoint ?

oui

- dun enfant ?

oui

Dsirez-vous anticiper le droit la rente ?

oui

Si oui, dure danticipation souhaite :

(voir le Mmento 3.04 disponible auprs de notre Caisse)

1 an
oui

Dsirez-vous ajourner le paiement de la rente ?

non

2 ans

non

non
non
non

No dassur suisse

6.

Donnes personnelles du conjoint

6.1

Nom

_______________________________________________________________________________________________________

6.2

Autres noms

_______________________________________________________________________________________________________
Noms de naissance, noms acquis par mariage ou noms antrieurs

6.3

Prnom(s)

_____________________________________________________

Date de naissance ______________________________

jour, mois, anne

6.4

Date du mariage

_______________________________________________________________________________________________________
jour, mois, anne

6.5

Nationalit(s)

_______________________________________________________________________________________________________

Pour les Suisses :

Citoyennet suisse depuis __________________________ Lieu dorigine__________________________________

jour, mois, anne

6.6

Adresse de
domicile

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________

6.7

Le conjoint a-t-il t domicili en Suisse durant le mariage ?

Non Oui : si oui, remplir la rubrique ci-dessous

Pour les personnes qui nont pas la nationalit suisse, indiquer le genre de permis : saisonnier, frontalier, domicile
lanne, permis C ou autre, prciser
Localit

7.

du (mois, anne)

au (mois, anne)

Genre de permis

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

Donnes personnelles de lex-conjoint ou du conjoint dcd

7.1

Nom

_____________________________________________________________________________________________________

7.2

Autres noms

_______________________________________________________________________________________________________
Noms de naissance, noms acquis par mariage ou noms antrieurs

7.3

Prnom(s)

____________________________________________ Date de naissance _____________________

jour, mois, anne

7.4

Date du mariage

______________________ Date
jour, mois, anne

du divorce _____________ Date du dcs ________________________

7.5

Adresse de
domicile

_______________________________________________________________________________________________________

jour, mois, anne

jour, mois, anne

_______________________________________________________________________________________________________

7.6

Lex-conjoint ou le conjoint dcd a-t-il t domicili en Suisse durant le mariage ?

Non Oui : si oui, remplir la rubrique ci-dessous

Localit

du (mois, anne)

au (mois, anne)

Genre de permis

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

____________________________ __________________

__________________

____________________________

Sil existe dautres ex-conjoints ou conjoints dcds, prire de mentionner les donnes les concernant, requises
sous le point 7, sur une feuille annexer au prsent formulaire.

8.

Signature

Le/la soussign(e) dclare avoir rpondu toutes les questions de manire complte et conformment la vrit. Les
prestations verses sur la base dinformations ou de dclarations inexactes devront tre restitues.
Lieu et date

Signature du/de la requrant(e) ou de son reprsentant

_________________________________________________

_________________________________________________

Si le/la requrant(e) est sous tutelle, indiquer le nom et ladresse du tuteur :

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
9.

Procuration (facultatif)

Le/la requrant(e) donne procuration :

Nom, Prnom

____________________________________________________________________________________

Adresse

____________________________________________________________________________________

pour le/la reprsenter, agir en son nom et recevoir les dcisions et les documents :

uniquement pour la prsente demande

jusqu rvocation
Date

Signature
du/de la requrant(e)

Signature
du mandataire
Joindre copie dune pice didentit

________________________________

10.

________________________________

Pices joindre la demande (copies)

Veuillez mettre une croix dans les cases correspondant aux documents que vous annexez ce formulaire

Documents officiels attestant :

lidentit de toutes les personnes mentionnes dans la demande
(passeport, carte didentit, acte de naissance, livret de famille, etc.)
la nationalit du/de la requrant(e) (passeport, certificat de naturalisation, etc.)
la date de naissance et de dcs de toutes les personnes cites dans la demande
la/les date(s) de mariage(s) et de divorce(s) du/de la requrant(e)
le statut denfant recueilli ou adopt par le/la requrant(e)
Autres : ..
En labsence des documents suivants, la dure dassurance en Suisse sera dtermine au moyen dune procdure simplifie :
certificat(s) dassurance AVS
carnets de timbres AVS pour tudiants (originaux)
attestations de sjour ou de domicile en Suisse
certificats de travail en Suisse
11.

Institution comptente pour le dpt de la demande (ne concerne pas les assurs de nationalit suisse)

Linstitution comptente pour le dpt de la demande atteste que les informations contenues aux points 1, 4, 6 et 7 de la
prsente demande ont t vrifies au moyen de pices justificatives valables.
Lieu et date

Signature et timbre de linstitution comptente

______________________

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Observations : __________________________________________________________________________________________