Anda di halaman 1dari 35

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Sdr.

A
DENGAN DIAGNOSA MENINGITIS
DI RUANG ICU RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Tgl / Jam masuk
Tgl / Jam Pengkajian
Diagnosa Medis

: Sdr. A
: 23 Tahun
: Laki-laki
: Sarjana
: Pegawai Swasta
: Kristen
: Gumunggung
: 17 Februari 2015, Jam : 22.30 WIB
: 02 Maret 2015, Jam: 08.00 WIB
: Meningitis

b. Identitas Penanggung jawab


Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Alamat
Hubungan Dengan Pasien

: Ny.W
: 56 Tahun
: Perempuan
: Kristen
: Pucangsawit, Jebres, Surakarta
: Bibi

2. Keluhan Utama
Penurunan tingkat kesadaran
3. Riwayat Penyakit
a.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluh nyeri kepala sejak 1 bulan yang lalu, terasa di
seluruh kepala, seperti tertekan, pasien demam, mual, muntah.

Pasien lalu dirawat di RS Jakarta pada tanggal 1 Februari 2015,


selama 5 hari dan didiagnosa saat itu mangalami penyakit typhoid.
setelah pulang selama 2 hari, pasien masih mengeluh sakit kepala,
dan demam. Kemudian pasien dibawa ke RS Kasih Ibu Solo pada
tanggal 8 Februari 2015. Selama perawatan klien masih demam
terus menerus selama 3 minggu perawatan. Karena tidak ada
perubahan pasien kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi
Surakarta pada tanggal 17 Februari 2015. Kondisi pasien ketika
masuk RSUD Dr Moewardi kemah, klien masih mengeluh nyeri
kepala, demam, kesadaran Compos Mentis, GCS : 15, terdapat
kaku kuduk, tanda lasique (+), tanda Kernig (+), Tanda bruzinski III (+), pasien dirawat di ruang Cendana, setelah perawatan selama 1
minggu, di ruang Cendana Pasien mengalami penurunan kesadaran,
kemudian pasien dirawat di ruang ICU pada tanggal 21 Februari
2015. Keadaan pasien saat ini lemah, kesadaran Sopor Coma GCS:
4 E1V1M2. Pasien terpasang ventilator mekanik.
Tanda Vital : TD : 135/84 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/mnt
T: 38,5C, SPO2 : 100%.
b.

Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga mengatakan sejak kecil pasien sering dirawat di Rumah
Sakit karena demam, tidak ada riwayat kejang. Pasien tidak
memiliki riwayat trauma kepala, hipertensi, DM, penyakit menular
seperti TBC, dan hepatitis.

c.

Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan dalam anggota keluarga tidak ada yang
menderita penyakit yang sama seperti pasien, tidak mempunyai
riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan asma.

Genogram

23 th

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien Sdr. A (23 th)
: Tinggal 1 rumah
4. Pengkajian Primer
a. Airway
Terdapat produksi sekret di jalan nafas, klien terpasang
Endotrakheal tube dan ventilator, poduksi sekret banyak, warna
putih, terdapat suara napas tambahan ronkhi.
b. Breathing

Klien terpasang Endotrakheal tube dan ventilator dengan mode


SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator: 12, Pressure
Inspiration: 15, Volume tidal: 345, RR: 25 x/mnt. Tampak retraksi
dinding dada, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
c. Circulation
Nadi perifer dan karotis teraba kuat, akral panas, capilary refill
kembali 4 detik, TD 135/84 mmHg, N: 120 x/mnt, S: 38,5 oC, tidak
ada sianosis, tidak ada edema, Hasil pemeriksaan EKG : Sinus
Takikardi.
d. Disability
Keadaan umum lemah, pasien Sopor Coma GCS: 4, E1 M2 V1,
pasien tidak berespon dengan rangsangan suara, tidak berespons
terhadap rangsang nyeri, reaksi pupil terhadap cahaya (+/+), ukuran
pupil (4/4).
e. Exposure/Event
Kulit teraba panas, T: 38,5C, tidak terdapat oedema, turgor kulit
baik kembali < 3 detik. Pasien dirawat di RS Jakarta selama 5 hari
dan didiagnosa saat itu mangalami penyakit typhoid. setelah pulang
selama 2 hari, pasien masih mengeluh sakit kepala, dan demam.
Kemudian pasien dirawat di RS Kasih Ibu Solo. Selama perawatan
masih demam 3 minggu. Pasien dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi
Surakarta pada tanggal 17 Februari 2015. Pasien mengalami
penurunan kesadaran sejak 1 minggu setelah masuk RS, kemudian
pasien dirawat di ruang ICU. Keadaan pasien saat ini lemah,
kesadaran Sopor Coma GCS : 4 E1V1M2. Pasien terpasang
ventilator mekanik.
Tanda Vital : TD : 135/84 mmHg, HR : 120 x/menit, RR: 25 x/mnt
T: 38,5C, SPO2 : 100%.

5. Pengkajian Sekunder
a.

AMPLE
1) Alergi
Keluarga mengatakan pasien mempunyai alergi paracetamol,
pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan dan tidak ada
alergi cuaca/ suhu dingin.
2) Medikasi
Keluaga mengatakan sebelum masuk RS klien tidak sedang
mengonsumsi obat-obatan tertentu.

3) Past Illness
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien merasakan nyeri
kepala, demam tidak turun-turun selama 3 minggu.
4) Last Meal
Pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSDM sore harinya
pasien makan nasi dan sayur sop serta lauk. BB : 60 Kg, TB :
178 cm, IMT : 18,9 (Normal)
5) Environment
Pasien seorang pegawai swasta, pasien tidak merokok.
Keluarga mengatakan pasien merupakan seorang pekerja keras,
ketika bekerja pasien sering lupa makan, dan istirahat kurang.
Sebelumnya klien sering mengalami pusing tetapi sembuh
dengan istirahat. Kemudian 1 bulan yang lalu nyeri kepala
muncul dan disertai dengan demam.

b.

Pemeriksaan Head To Toe


Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Dada

Jantung

Abdomen

Genitourinaria
Muskuloskeletal

Bentuk mesochepal, rambut hitam, tidak terdapat trauma


kepala, tidak ada oedema, dan tidak ada lesi pada
kepala.
Bentuk simetris kanan kiri, Konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, ukuran pupil 4 mm kanan kiri,
reaksi terhadap cahaya (+/+), pupil isokor.
Bentuk simetris kanan kiri, telinga bersih tidak ada
bekas luka, tidak terdapat serumen.
Bentuk simetris kanan kiri, tidak terdapat polip, tidak
ada cuping hidung dan terdapat penumpukan sekret,
klien terpasang NGT.
Bentuk simetris, tidak ada lesi pada mulut, mukosa bibir
kering, tidak ada stomatitis, lidah kotor, klien terpasang
ET dan Ventilator.
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada bekas
luka, tidak terdapat peningkatan JVP. Terdapat kaku
kuduk.
Inspeksi: pergerakan dada simetris kanan kiri, tampak
retraksi dinding dada, tidak ada bekas luka, terdapat
sputum.
Klien terpasang ventilator mekanik dengan
Palasi: vokal fremitus kanan kiri teraba sama, tidak ada
nyeri tekan, pengembangan dada kanan kiri sama.
Perkusi: sonor.
Auskultasi: terdapat suara napas tambahan ronkhi.
Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi: Ictus cordis tak kuat angkat, ictus cordis teraba
dari ICS 4 & 5 mid klavikula sinistra. Nadi: 120
x/menit.
Perkusi: Pekak, tidak terdapat kadiomegali
Auskultasi: suara jantung I & II reguler, tidak terdapat
bising jantung,
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
lesi/ bekas luka, tidak ada distensi pada abdomen.
Auskultasi: Peristaltik usus terdengar 12X/menit.
Perkusi: tympani pada kuadran II, III, dan IV, redup
pada kuadran I kanan atas.
Palpasi: tidak ada asites, lien dan hepar tidak teraba,
tidak ada nyeri tekan.
Pasien terpasang dower cateter, alat kelamin pasien
tampak bersih.
Tidak terkaji karena Pasien mengalami penurunan
kesadaran
6

Neurologis

Keadaan Umum: Lemah, tingkat kesadaran Sopor Coma


dengan total GCS: 4 (E1V1M2), terdapat kaku kuduk,
tanda laseque (+), tanda brudzinski I-II positif
Kulit teraba panas, tidak ada oedema, integritas kulit
baik, tidak ada lesi, akral teraba panas, kulit tampak
kemerahan.
Tidak ada edema pada ektremitas atas maupun
ekstremitas bawah, terpasang infus pada tangan kiri dan
terhubung dengan infus pump dan syringe pump.

Kulit
Ekstremitas

Kemampuan Daily Living/ ADL Kurtz


Kemampuan
0
Perawatan Diri
Makan/Minum
Toileting
Berpakaian
Mandi
Mobilisasi
di
tempat tidur
Ambulasi ROM
Keterangan:

4
V
V
V
V
V
V

: Mandiri

: Menggunakan alat bantu 4

: Dibantu orang lain

: dibantu orang lain dan alat


: Tergantung total

6. Pengkajian Tersier
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Februari 2015
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Kimia Klinik
Elektrolit
Natrium darah
Kalium darah
Calsium ion
Analisa Gas Darah
PH

128
3.7
1.15

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

136-145
3.3 5.1
1.17-1.29

7.450

7.350-7450

BE
2.2
Mmol/L
-2 - +3
PCO2
40.0
mmHg
27.0-41.0
PO2
139.0
mmHg
83.0-108.0
Hematokrit
43
%
37-50
HCO3
27.2
Mmol/L
21.0-28.0
Total CO2
28.6
Mmol/L
19.0-24.0
O2 Saturasi
99.0
%
94.0-98.0
Pemeriksaan Laboratorium imunoserologi tanggal 20-2-2015
IMUNO
SEROLOGI
Anti-Toxoplasma
Positif
IU/ml
Negatif
IgG
Indeks : 174
Anti-Toxoplasma
Negatif
Negatif
IgM
Anti-Toxoplasma
High avidity
Negatif
IgG Avidity #
Indeks 0,541
Anti-CMV IgG
Positif
AU/ml
Negatif
Kons: 21
Anti-CMV IgM
Negatif
Negatif
Anti-CMV
IgG
High Avidity
avidity #
Anti-HSV1 IgG #
Negatif
Negatif
Anti-HSV1 IgM #
Neagtif
Negatif
Tanggal 28 februari 2015
Sekresi
Makroskopis
Warna
Yellow
Kejernihan
Slight
Cloudy
Kimia Urin
Berat jenis
1.023
1.015-1.025
PH
7.5
4.5-8.0
Leukosit
Negatif
/uL
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
protein
Negatif
mg/dl
Negatif
Glukosa
Normal
mg/dl
Normal
Keton
Negatif
mg/dl
Negatif
Urobilinogen
Normal
mg/dl
Normal
Bilirubin
Negatif
mg/dl
Negatif
Eritrosit
25
/uL
Negatif
Mikroskopis
Epitel
Epitel Squamous
1-2
/LPB
Negatif
8

Epitel Transisional
Epitel bulat
Silinder
Hyline
0
Granulated
Lekosit
Bakteri
28.5
Kristal
2.9
Tanggal 2 Maret 2015
Analisa Gas Darah
PH
7.408
BE
-4.7
PCO2
30.6
PO2
171.2
Hematokrit
43
HCO3
20.6
Total CO2
16.8
O2 Saturasi
99.5
Laboratorium tanggal 1 Maret 2015
Hematologi rutin
Hemoglobin
14.0
Hematokrit
40
Lekosit
12.1
Trombosit
329
Eritrosit
4.66
Kimia klinik
SGOT
49
SGPT
62
Albumin
3.2
Keatinin
0.4
Ureum
21
Elektrolit
Natrium Darah
128
Kalium Darah
3.2
Chlorida Darah
97

/LPB
/LPB

Negatif
Negatif

/LPK
/LPK
/LPK
/uL
/uL

Negatif
Negatif
Negatif
0.0-2150
0.0-0.0

Mmol/L
mmHg
mmHg
%
Mmol/L
Mmol/L
%

7.350-7450
-2 - +3
27.0-41.0
83.0-108.0
37-50
21.0-28.0
19.0-24.0
94.0-98.0

g/dl
%
Ribu/ul
Ribu/ul
Juta/ul

13.5-17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4.50-5.90

u/l
u/l
g/dl
Mg/dl
Mg/dl

<35
<45
3.5-5.2
0.9-1.3
<50

Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L

136-145
3.3-5.3
98-106

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorak tanggal 28 Februari 2015


Cor : CTR tidak valid dinilai
Pulmo : tampak perselubungan dengan air bronchogram (+) di
paracardial kanan, corakan bronkovaskuler normal

Sinus costophrenicus kanan kiri tajam


Hemidiapraghma kanan kiri normal
Trakhea di tengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan : Pneumonia
7. Terapi
Diet RS: Sonde TKTP 1700 KKal
Terapi Farmakologi:
Nama Obat
Cairan Parenteral
RL

Rute

Dosis

IV

60 cc/jam

Asering

IV

60 cc/ jam

Kabiven

IV

60 cc/ jam

Terapi injeksi
Mannitol

IV

100 cc/8 jam

Metronidazol

IV

Ciprofloxacin
Ceftazidim

IV
IV

Omeprazole

IV

Kalnex
Metylprednisolon

IV
IV

Citicolin

IV

Indikasi
Asupan elektrolit
dan nutrisi
Pengganti
ion
alkali dari tubuh
Nutrisi parenteral
jika tidak mampu
makan melalui oral

Menurunkan TIK
dan edema serebral
500 mg/8 jam Antibiotik,
pencegahan infeksi
anaerob
200 mg/12 jam Antibiotik
1 gr/12 jam
Antibiotik
untuk
septikimia,
meningitis.
40 mg/24 jam Tukak
duodenal,
tukak
gasrik,
refluks esofagitis,
ulseratif
500 mg/8 jam Hemostatik
62.5 mg/8 jam Kortikosteroid,
eksaserbasi
akut
dari
multiple
sklerosis,
meningitis
tuberkulosa
250 mg/8 jam Ketidaksadaran
karena
trauma
serebral,
10

vasodilator
250 mg/12 jam Antibiotik, infeksi
citomegalovirus
(CMV)
1 ap/8 jam
Mukolitik
dan
expektoran,

Cymeven

IV

Bisolvon

IV

Terapi oral
Sucralfat

Oral

3x1

Sistenol

Oral

4x1

Imunoz

Oral

1x1

Ambroxol
Gloucon

Oral
Oral

3x1
3x

Gangguan saluran
cerna
Antipiretik
dan
mukolitik
Meningkatkan daya
tahan tubuh
Ekspektoran

11

Analisa Data
No
.
1.

Data Fokus

Problem

Etiologi

DS : DO :
- Keadaan Umum: Lemah,
- tingkat kesadaran Sopor
Coma dengan total GCS: 4
(E1V1M2),
- terdapat kaku kuduk, reflek
laseque > 60, reflek
brudzinski I-II positif.
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C,
SPO2 : 100%
Gambaran EKG sinus
takikardi
2. DS : DO :
- Lekosit : 12.1
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C

Perubahan
Inflamasi jaringan
perfusi jaringan serebral
serebral
Simple Pathway :
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Trombus daerah
korteks
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Perubahan perfusi
jaringan serebral

3.

Ketidakefektifa

DS :

Risiko infeksi

12

Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
(infeksi
meningokokus)
Simple Pathway :
Bakteri masuk ke
meningen
Infeksi/septikimia
jaringan serebral
Peningkatan
komponen darah di
serebral
Bakteri masuk ke
aliran balik vena ke
jantung
Penurunan daya tahan
tubuh
Risiko infeksi
Sepsis
Penurunan tingkat

DO :
-

4.

n pola napas
Tampak
retraksi
dinding dada
Terdengar suara ronkhi
Klien sopor coma
dengan
GCS:
4
E1V1M2
Tampak penumpukan
sekret pada ET
Klien terpasang ET
dan ventilator mekanik
dengan mode SIMVPC, FIO2: 50%, RR
setting ventilator: 12,
Pressure Inspiration:
15, Volume tidal: 345,
RR: 25 x/mnt.

DS : DO :

Defisit
perawatan diri

Kemampua
Skor
n
Perawatan
Diri
Makan/Minu
4
m
Toileting
4
Berpakaian
4
Mandi
4
Mobilisasi di
4
tempat tidur
Ambulasi
4
ROM
Kesimpulan : klien dibantu
total dalam pemenuhan ADL
(Total Care)
- Kesadaran klien sopor
coma
- GCS : 4, E1M2V1
- Klien terpasang ET dan

13

kesadaran
Simple Pathway
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Penurunan tingkat
kesadaran
Penurunan
kemampuan batuk
dan peningkatan
produksi mukus
Ketidakefektifan
pola napas
Kelemahan fisik
umum
Simple Pathway:
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Peningkatan
permeabilitas darah
serebral
Penurunan tingkat
kesadaran
Kelemahan fisik
umum
Defisit ADL

5.

ventilator mekanik
DS :
Hipertermi
DO :
- Kulit teraba panas, akral
teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C

Inflamasi pada
meninges
Simple Pathway
Reaksi peradangan
jaringan serebral
Infeksi/septikimia
jaringan otak
Perubahan fisiologis
intrakranial
Hipertermi

Diagnosa Keperawatan Prioritas


1. Ketidakefektifan pola napas b.d penurunan tingkat kesadaran
2. Perubahan perfusi jaringan serebral b.d inflamasi jaringan serebral
3. Risiko infeksi b.d ketidakadekuatan pertahanan sekunder (infeksi
meningokokus)
4. Hipertermi b.d inflamasi pada meninges
5. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik umum
Intervensi
No
.
Dx
1.

NOC

NIC

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3 x 24 jam
pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil :
- Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
adekuat
- Memelihara kebersihan
paru-paru dan bebas
dari tanda distress

Monitor rata-rata, kedalaman, irama, dan


usaha respirasi
R/ Tipe dari pola pernapasan merupakan
tanda dari adanya peningkatan intrakranial
dan
merupakan
indikasi
perlunya
melakukan intubasi disertai pemasangan
ventilator mekanik
Lakukan pengukuran/buat grafik terhadap
kapasitas vital, volume tidal, kekuatan
pernapasan
14

pernapasan
Suara napas bersih,
tidak ada sianosisdan
dyspneu
Tanda vital dalam
rentang normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
T : 36.5-37.5C

R/ Untuk menentukan fungsi otot-otot


pernapasan dan memperkirakan terjadinya
gagal napas
Pertahankan jalan napas: posisikan pasien
semi fowler jika dapat ditoleransi pasien
untuk memaksimalkan ventilasi
R/ Posisi semi fowler membantu
memaksimalkan ekspansi paru dan
peningkatan aliran vena dari kepala akan
menurunkan TIK
Lakukan suction pada ET untuk
membersihkan sekret
R/ Membantu membersihkan sekret dan
memaksimalkan ventilasi
Pertahankan asupan cairan 2500 ml/hari
R/ Pemenuhan cairan dapat mengencerkan
mukus
Lakukan fisioterapi dada; vibrasi dada
R/ terapi fisik dapat meningkatkan batuk
lebih efektif
Berikan informasi kepada keluarga tentang
penggunaan dan alat-alat ventilasi
mekanik
R/ Menambah pengetahuan keluarga dan
menyatakan keadaan pasien
Kolaborasi pemerikasaan analisa gas darah
arteri dan/atau nadi oksimetri
R/ Menyatakan keadaan ventilasi atau
oksigenasi, contoh : hiperventilasi (PaO2
rendah/ PaCO2 meningkat) atau adanya
komplikasi paru).
Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai
indikasi.
R/ membantu mengencerkan sekret

Setelah dilakukan tindakan


keperawatan selama 3x24 jam
perfusi
jaringan
serebral
meningkat dengan kriteria
hasil :
- Tingkat
kesadaran
meningkat, nilai GCS
meningkat
- Menunjukkan
tidak
adanya
tanda

Monitor
tanda-tanda
peningkatan
intrakranial selama perjalanan penyakit
(bradikardi/takikardi, TD
meningkat,
penurunan kesadaran, napas aritmik,
refleks pupil menurun)
R/ Mendeteksi tanda-tanda syok, sebagai
intervensi pencegahan dini.
Monitor tanda-tanda vital dan neurologis
setiap jam
R/ perubahan-perubahan ini dapat

2.

15

peningkatan TIK
Tanda vital dalam batas
normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
T : 36.5-37.5C
Menunjukkan
konsentrasi
dan
orientasi
Pupil seimbang dan
reaktif
Bebas dari aktivitas
kejang

mengindikasikan perubahan intrakranial


Tinggikan sedikit kepala dengan hati-hati,
cegah gerakan tiba-tiba sesuai indikasi,
dan hindari fleksi leher.
R/ Membantu mengurangi tekanan
intrakranial
Pantau masukan dan haluaran. Catat
karakteristik urin, turgor kulit, dan
keadaan membran mukosa.
R/ Hipertermi meningkatkan IWL
sehingga meningkatkan risiko dehidrasi.
Terutama jika tingkat kesadaran menurun.
Anjurkan keluarga untuk berbicara dengan
pasien
R/
mendengarkan
suara
yang
menyenangkan
dari
orang
terdekat/keluarga menimbulkan pengaruh
relaksasi pada beberapa pasien dan
memungkinkan untuk menurunkan TIK
Kolaborasi pemerikasaan gas darah Arteri
R/ terjadinya asidosis dapat menghambat
masuknya oksigen dan meningkatkan
iskemia serebral
Kolaborasi pemberian cairan parenteral
sesuai indikasi dengan penggunaan infus
pump
R/ meminimalkan fluktuasi dalam aliran
vaskuler
Berikan terapi sesuai indikasi
- Steroid (dexametason, metilprednisol)
R/ dapat menurunkan permeabilitas
kapiler, dan menurunkan risiko
terjadinya fenomena rebound ketika
menggunakan mannitol
- Klorpomasin (thorazine)
R/ untuk mengatasi kelainan postur
tubuh atau menggigil yang dapat
meningkatkan TIK
- Asetaminofen (tylenol)
R/
Menurunkan
metabolisme
seluler/menurunkan konsumsi oksigen
dan risiko kejang.

3.

Setelah

dilakukan

tindakan -

Monitor tanda dan gejala infeksi


16

keperawatan selama 3x24 jam


klien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
- Menunjukkan
kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
- Jumlah leukosit dalam
batas normal
(4.5-11.0 ribu/ul)
-

sistemik dan lokal


R/ timbulnya tanda klinis infeksi
merupakan indikasi perkembangan dari
meningokosemia akut atau terjadi
penyebaran
patogen
secara
hematogen/sepsis
Monitor adanya disritmia dan demam
yang terus menerus
R/
infeksi
sekunder
seperti
miokarditis/perikarditis
dapat
berkembang
dan
memerlukan
intervensi lanjut
Berikan tindakan isolasi sebagai
tindakan pencegahan
R/ menurunkan risiko penyebaran
terhadap orang lain
Berikan informasi kepada keluarga
untuk melakukan hand hygiene
sebelum dan setelah kontak dengan
pasien
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga
dan mencegah terjadinya infeksi pada
klien.
Kolaborasi pemberian terapi antibiotik
sesuai indikasi.
R/ antibiotik yang dipilih bergantung
pada tipe infeksi dan sensitivitas
individu.
Monitor suhu tubuh klien
R/ peningkatan suhu tubuh dapat
menjadi stimulus rangsang kejang
Monitor tanda vital
R/
menambah
informasi
untuk
menentukan intervensi
Pantau masukan dan haluaran
R/ hipertermi meningkatkan IWL dan
meningkatkan risiko dehidrasi
Beri kompres hangat pada aksila,
lipatan paha, dan leher
R/
membantu
vasodilatasi
dan
menurunkan suhu tubuh
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
R/ mambantu menurunkan suhu tubuh,
dan mencegah terjadinya dehidrasi.
Berikan informasi kepada keluarga
tentang penyebab dan cara mengatasi

4.

Setelah dilakukan tindakan


3x24
jam
klien
tidak
mengalami hipertermi dengan
kriteria hasil :
- Suhu 36.5-37.5C
- Nadi dan respirasi
dalam batas normal
N : 60-100 x/menit
RR : 16-24 x/menit
- Tidak ada perubahan
warna kulit

17

hipertermi.
R/
meningkatkan
pengetahuan
keluarga.
Kolaborasi
pemberian
antipiretik
ssesuai indikasi
R/ membantu mengatasi hipertermi
Kaji
kemampuan
klien
untuk
melakukan perawatan diri
R/
membantu
dalam
mengantisipasi/merencanakan
pemenuhan kebutuhan ADLs secara
individual
Berikan bantuan dalam perawatan
ADLs sesuai kebutuhan
R/ Memberikan kenyamanan kepada
pasien
Identifikasai
kebiasaan
defekasi
sebelumnya. Tingkatkan asupan cairan
dan nutrisi tinggi serat
R/ membantu mencegah konstipasi
Pertahankan komunikasi terapeutik
sebelum melakukan perawatan ADLs
terhadap klien
R/ menimbulkan pengaruh relaksasi
pada beberapa pasien koma dan
memungkinkan untuk menurunkan
TIK.
Ajarkan
keluarga
tentang
cara
pemberian makan melalui NGT dan
menganjurkan untuk megubah posisi
klien setiap 2 jam
R/ meningkatkan pengetahuan keluarga
dan mencegah terjadinya dekubitus.
Kolaborasi pemberian obat laksatif
suppositoria atau pelunak feses
R/ untuk merangsang fungsi defekasi
teratur.

5.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam


kebutuhan
ADL
klien
terpenuhi dengan kriteria hasil:
- Klien
bersih
dan
terbebas dari bau
- Menyatakan
kenyamanan
setelah
dilakukan
perawatan
ADLs
- Dapat
melakukan ADLs dengan bantuan
-

18

Implementasi
Tanggal
/jam
2-32015
08.00

No.
dx
1,2,3
,4

09.00

09.30

10.00

Implementasi

Respon

Memberikan terapi
sesuai program :
Mannitol 50 cc
Metronidazol 500 mg
Ciprofloxacim 200 mg
Ceftazidim 1 gr
Omeprazole 40 mg
Kalnex 500 mg
Metylprednisolon 62.5 mg
Citicolin 250 mg
Cymeven 250 mg
Bisolvon 1 ap
Memberikan
perawatan
total care kepada pasien :
- Memandikan
pasien
- Melakukan
oral
hygiene

TTD

S:Fika
O:
- Obat masuk melalui
IV
- Tidak ada alergi
- Tidak ada odema
- Tidak ada plebitis

S:O:
- Klien tampak bersih
- Tidak ada bau badan
- Klien sudah BAB
- BAK : 1300 cc

Fika

Memberikan sonde TKTP S : melalui NGT


O:
- Sonde masuk 350 cc
- Mukosa bibir kering
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : ,4
respirasi
O:
- Tanda vital :

Fika

TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
-

19

Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,

fika

Volume tidal: 345,


RR: 25 x/mnt.
11.00

11.30

12.00

Memberikan
bronkhodilator
nebulizer

terapi S :
Fika
dengan O :
- Produksi
sekret
banyak
- Sekret
berwarna
putih dan kental
1
Melakukan suction pada S : Fika
ET
O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : Fika
,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg,
HR : 117 x/menit,
RR: 22 x/mnt,
T: 38,5C
-

12.30

Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 265,
RR: 22 x/mnt.
Memberikan
kompres S : Fika
hangat pada aksila, leher, O :
dan lipatan paha
- Suhu : 38,5
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit
tampak
kemerahan
- Klien
tidak
menggigil

20

13.00

13.30

3-32015
08.00

09.00

09.30

10.00

1,2

Meninggikan kepala 15 S : dan


menilai
status O :
kesadaran
- Kesadaran
sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4
mm
2,4
Memonitor balance cairan S : O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1800 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2700
= -160 cc
1,2,3 - Memberikan
terapi S : ,4
sesuai program :
O:
Mannitol 50 cc
- Obat masuk melalui
Metronidazol 500 mg
IV
Ciprofloxacim 200 mg
- Tidak ada alergi
Ceftazidim 1 gr
- Tidak ada odema
Omeprazole 40 mg
- Tidak ada plebitis
Kalnex 500 mg
Metylprednisolon 62.5 mg
Citicolin 250 mg
Cymeven 250 mg
Bisolvon 1 ap
5
Memberikan
perawatan S : total care kepada pasien :
O:
- Memandikan
- Klien tampak bersih
pasien
- Tidak ada bau badan
- Melakukan
oral - Klien sudah BAB
hygiene
- BAK : 1300 cc

Fika

Fika

Memberikan sonde TKTP S : melalui NGT


O:
- Sonde masuk 400 cc
- Mukosa bibir kering
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : ,4
respirasi
O:

21

Fika

Fika

Fika

Fika

Tanda vital :
TD : 100/62 mmHg,
HR : 125 x/menit,
RR: 20 x/mnt,
T: 38,8C

11.00

11.30

12.00

Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 410,
RR: 20 x/mnt.

Memberikan
bronkhodilator
nebulizer

terapi S :
Fika
dengan O :
- Produksi
sekret
banyak
- Sekret
berwarna
putih dan kental
1
Melakukan suction pada S : Fika
ET
O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak
darah
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : Fika
,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg,
HR : 121 x/menit,
RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
-

22

Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,

12.30

Memberikan
kompres
hangat pada aksila, leher,
dan lipatan paha

13.00

1,2

Meninggikan kepala 15
dan
menilai
status
kesadaran

13.30

2,4

Memonitor balance cairan

13.40

1,2

Memonitor
hasil
analisa gas darah

lab

23

FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 315,
RR: 22 x/mnt.
S:O:
- Suhu : 38,8
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit
tampak
kemerahan
- Klien
tidak
menggigil
S:O:
- Kesadaran
sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4
mm
S:O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600
= -60 cc
S:O:
PH : 7.420
BE : -6,3 mmol/L
(Low)
PCO2 : 26.0 mmHg
(Low)
PO2 : 227.0 mmHg
(High)
Hematokrit : 31 %

Fika

Fika

Fika

Fika

4-32015
21.00
22.00

(Low)
HCO3 : 16.6 mmol/L
(Low)
Total CO2 : 17.4
mmol/L (Low)
O2 saturasi : 100.0 %
(high)
5
Memberikan sonde TKTP S : Fika
melalui NGT
O:
- Sonde masuk 400 cc
- Mukosa bibir kering
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : Fika
,4
respirasi
O:
- Tanda vital :
TD : 92/52 mmHg,
HR : 130 x/menit,
RR: 18 x/mnt,
T: 38.3C
-

24.00

01.00

Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 250,
RR: 18 x/mnt.
1,2,3 - Memberikan
terapi S : Fika
,4
sesuai program :
O:
Mannitol 50 cc
- Obat masuk melalui
Metronidazol 500 mg
IV
Kalnex 500 mg
- Tidak ada alergi
Metylprednisolon 62.5 mg - Tidak ada odema
Citicolin 250 mg
- Tidak ada plebitis
Bisolvon 1 ap
1
Melakukan suction pada S : Fika
ET
O:
- Sekret kental dan
banyak
- Berwarna putih
- Tidak ada bercak

24

02.00

darah
1,2,3 Memonitor TTV dan status S : ,4
respirasi
O:
- Tanda vital :

Fika

TD : 97/56 mmHg,
HR : 121 x/menit,
RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
-

04.30

Memberikan
kompres
hangat pada aksila, leher,
dan lipatan paha

05.00

1,2

Meninggikan kepala 15
dan
menilai
status
kesadaran

05.30

2,4

Memonitor balance cairan

25

Klien terpasang ET
dan
ventilator
mekanik
dengan
mode
SIMV-PC,
FIO2: 50%, RR
setting
ventilator:
12,
Pressure
Inspiration:
15,
Volume tidal: 325,
RR: 20 x/mnt.
S:Fika
O:
- Suhu : 38,3
- Akral teraba panas
- Ekstremitas teraba
dingin
- Kulit
tampak
kemerahan
- Klien
tidak
menggigil
S:Fika
O:
- Kesadaran
sopor
coma
- GCS : 4 E1M2V1
- Ukuran Pupil : 4
mm
S:Fika
O:
- Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
- Output :

06.00

1,2

Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x
BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600
= -60 cc
lab S : Fika
O:
PH : 7.417
BE : -3.5 mmol/L
(Low)
PCO2 : 32.1 mmHg
PO2 : 173.5 mmHg
(High)
Hematokrit : 36 %
(Low)
HCO3 : 21.5 mmol/L
Total CO2 : 18.3
mmol/L (Low)
O2 saturasi : 99.5 %
(high)

Memonitor
hasil
analisa gas darah

Evaluasi
Tanggal/
Jam
2-3-2015
13.00

No.
Evaluasi
Ttd
Dx
1 S:
Fik
O:
a
- Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg, HR : 117 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,5C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 265, RR:
22 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
- Posisikan
klien
semi
fowler
untuk
memksimalkan ventilasi
- Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
- Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah

26

13.20

S:-

fika

O:
-

Keadaan Umum: Lemah,

Tingkat kesadaran Sopor Coma dengan total GCS: 4


(E1V1M2),

Tanda vital :
TD : 115/64 mmHg, HR : 117 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,5C

pupil isokor, ukuran pupil: 4 mm

Input cairan total : 2540

Output cairan total : 2700

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-

Monitor tanda vital dan status neurologis

Pantau input dan output cairan

Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

Berikan terapi sesuai program :


Mannitol 50 cc/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/24 jam IV
Kalnex 500 mg/8 Jam IV
Metylprednisolon 62.5 mg/8 jam IV
Citicolin 250 mg/8 Jam IV
Cymeven 250 mg/12 jam IV
Bisolvon 1 ap/8 jam IV

13.40

S:-

fika

O:
-

Lekosit : 12.1

Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,

27

RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C
A : masalah risiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-

Monitor tanda vital

Monitor tanda dan gejala infeksi

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi


Metronidazol 500 mg/8 jam IV
Ciprofloxacim 200 mg/12 jam IV
Ceftazidim 1 gr/12 jam IV

13.50

S:-

Fik
a

O:
-

Kulit teraba panas, akral teraba panas

Kulit tampak kemerahan

Tanda vital :
TD : 135/84 mmHg,
HR : 120 x/menit,
RR: 25 x/mnt,
T: 38,5C

Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
Output :
Urin : 1800 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2700 = -160 cc

A : masalah hipertermi belum teratasi


P : lanjutkan intervensi

28

14.00

3-3-2015
13.00

Monitor suhu tubuh

Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat paha,


dan leher

Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi

S:O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien makan diet sonde 200 cc
- Klien sudah BAB
- BAK 1800 cc
- Kesadaran klien Sopor coma
- GCS : 4, E1V1M2
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika terjadi
konstipasi
S:
O:
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
- Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan
mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 315, RR:
22 x/mnt.
- Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih
- Tampak retraksi dinding dada
- Hasil AGD
PH : 7.420
BE : -6,3 mmol/L (Low)
PCO2 : 26.0 mmHg (Low)
PO2 : 227.0 mmHg (High)
Hematokrit : 31 % (Low)
HCO3 : 16.6 mmol/L (Low)
Total CO2 : 17.4 mmol/L (Low)
O2 saturasi : 100.0 % (high)
A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV dan status respirasi
- Lakukan suction pada ET
29

Fik
a

Fik
a

13.20

S:-

Posisikan
klien
semi
fowler
untuk
memksimalkan ventilasi
Berikan terapi bronkhodilator sesuai program
Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah
fika

O:
-

Keadaan Umum: Lemah,

Tingkat kesadaran Sopor Coma dengan total GCS: 4


(E1V1M2),

Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C

pupil isokor, ukuran pupil: 4 mm

Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600 = -60 cc

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-

Monitor tanda vital dan status neurologis

Pantau input dan output cairan

Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

Berikan terapi sesuai program :


Mannitol 50 cc/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/24 jam IV
Kalnex 500 mg/8 Jam IV
Metylprednisolon 62.5 mg/8 jam IV
Citicolin 250 mg/8 Jam IV
Cymeven 250 mg/12 jam IV

30

Bisolvon 1 ap/8 jam IV


13.40

S:-

fika

O:
-

Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C

Hasil EKG sinus takikardi

Kesadaran sopor coma, GCS : 4, E1M2V1

A : masalah risiko infeksi belum teratasi


P : lanjutkan intervensi
-

Monitor tanda vital

Monitor tanda dan gejala infeksi

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi


Metronidazol 500 mg/8 jam IV
Ciprofloxacim 200 mg/12 jam IV
Ceftazidim 1 gr/12 jam IV

13.50

14.00

S:O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 22 x/mnt,
T: 38,8C
- Tidak ada kejang, klien tidak menggigil
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat paha,
dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi
S:O:
- Klien tampak bersih
- Mulut klien bersih
- Klien sudah BAB
31

Fik
a

Fik
a

4-3-2015
06.00

BAK 1700 cc
Kesadaran klien Sopor coma
GCS : 4, E1V1M2
Klien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika terjadi
konstipasi
S:
O:
-

Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C

Klien terpasang ET dan ventilator mekanik dengan


mode SIMV-PC, FIO2: 50%, RR setting ventilator:
12, Pressure Inspiration: 15, Volume tidal: 325, RR:
20 x/mnt.

Produksi sekret banyak, kental, dan berwarna putih

Tampak retraksi dinding dada

Hasil AGD
PH : 7.417
BE : -3.5 mmol/L (Low)
PCO2 : 32.1 mmHg
PO2 : 173.5 mmHg (High)
Hematokrit : 36 % (Low)
HCO3 : 21.5 mmol/L
Total CO2 : 18.3 mmol/L (Low)
O2 saturasi : 99.5 % (high)

A : Masalah ketidakefektifan pola napas belum teratasi


P : Lanjutkan intervensi
-

Monitor TTV dan status respirasi

Lakukan suction pada ET

32

Fik
a

06.20

Posisikan
klien
semi
memksimalkan ventilasi

fowler

untuk

Berikan terapi bronkhodilator sesuai program

Monitor hasil Lab Analisa Gas Darah

S:-

fika

O:
-

Keadaan Umum: Lemah,

Tingkat kesadaran Sopor Coma dengan total GCS: 4


(E1V1M2),

Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C

pupil isokor, ukuran pupil: 4 mm

Input :
Infus : 1440 cc
Sonde : 600 cc
Obat : + 500 cc
Output :
Urin : 1700 cc
IWL 24 jam : 15 x BB
15 x 60 = 900
Balance : 2540-2600 = -60 cc

A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan serebral


belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
-

Monitor tanda vital dan status neurologis

Pantau input dan output cairan

Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK

Berikan terapi sesuai program :


Mannitol 50 cc/8 jam IV
Omeprazole 40 mg/24 jam IV
Kalnex 500 mg/8 Jam IV
Metylprednisolon 62.5 mg/8 jam IV

33

Citicolin 250 mg/8 Jam IV


Cymeven 250 mg/12 jam IV
Bisolvon 1 ap/8 jam IV
06.40

S:-

fika

O:
-

Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C

Hasil EKG sinus takikardi

Kesadaran sopor coma, GCS : 4, E1M2V1

A : masalah risiko infeksi belum teratasi


P : lanjutkan intervensi
-

Monitor tanda vital

Monitor tanda dan gejala infeksi

Tingkatkan intake nutrisi dan cairan

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi


Metronidazol 500 mg/8 jam IV
Ciprofloxacim 200 mg/12 jam IV
Ceftazidim 1 gr/12 jam IV

06.50

07.00

S:O:
- Kulit teraba panas, akral teraba panas
- Kulit tampak kemerahan
- Tanda vital :
TD : 97/56 mmHg, HR : 121 x/menit, RR: 20 x/mnt,
T: 38,3C
- Tidak ada kejang, klien tidak menggigil
A : masalah hipertermi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Lakukan kompres hangat pada aksila, lipat paha,
dan leher
- Kolaborasi pemberian antipiretik sesuai indikasi
S:O:
- Klien tampak bersih
34

Fik
a

Fik
a

Mulut klien bersih


Klien sudah BAB
BAK 1700 cc
Kesadaran klien Sopor coma
GCS : 4, E1V1M2
Klien dibantu dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs
A : masalah defisit perawatan diri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
- Lakukan perawatan oral hygiene
- Monitor status defekasi
- Kolaborasi pemberian obat laksatif ketika terjadi
konstipasi

35