Letter of Authorization

Lettre d'autorisation

Name of Individual or Business/Organization Nom de la personne, de l'entreprise ou de l'organisme

Telephone No. N de tlphone

Address Adresse

Prov.

City Ville

Authorization granted by:

Individual with authority to sign on behalf of the
business/organization named above. If this authorization is on
behalf of an individual, the authorized by signature must be
that of the individual named at the top of the form (no title
required).
Printed Name Nom (en lettres moules)

Postal Code Code postal

Autorisation accorde par :

la personne autorise signer au nom de lentreprise ou de lorganisme
susmentionn. Si cette autorisation est accorde au nom dune
personne, la signature figurant sous Signature accorde par doit
tre celle de la personne nomme au haut du formulaire (le titre nest
pas ncessaire).

Title Titre

Signature

Date
Year Anne

The above named firm or individual hereby authorizes

representatives whose signatures appear below to receive parcel
and letter mail, for which signature may or may not be required,
addressed to or in care of, the above named individual or firm, until
otherwise notified in writing. Any previous authorizations are
hereby revoked.

Authorized Representatives
Printed Name

Reprsentants autoriss
Signature

La section ci-aprs doit tre remplie par la personne qui prsente ce

formulaire en prsence dun employ charg de la livraison ou dun
prpos la vente au dtail. Cette personne doit tre un reprsentant
autoris dont le nom figure plus haut ou la personne accordant
lautorisation.

Name of individual submitting this form Nom de la personne prsentant ce formulaire Signature

Date
Year Anne

Signature of clerk witnessing Signature du prpos tmoin

Customers signature
de la signature du client

Type of ID verified Pice didentit vrifie

22-053-126 (09-10)

MM

DJ

MM

DJ

Date

Year Anne

This form, duly completed, is to be retained on file at the designated post office
for the address indicated.

DJ

Par la prsente, l'entreprise ou la personne susmentionne autorise les

reprsentants dont la signature figure ci-aprs recevoir colis et
courrier poste-lettres pour lesquels une signature peut tre requise ou
non, adresss la personne ou lentreprise ou expdis aux soins de
lune ou lautre de ces dernires, jusqu avis contraire mis par crit.
Toute autorisation prcdente est rvoque par la prsente.

Nom (en lettres moules)

The section below is to be completed by the individual

submitting this form in the presence of a Canada Post delivery
employee or Retail postal clerk. The individual must be an
authorized representative listed above or the individual granting
authority.

MM

Le prsent formulaire doit tre vers au dossier du bureau de poste dsign pour
ladresse indique.