Anda di halaman 1dari 15

Graves Disease

William Limadhy
102012241
williamlimadhy@live.com
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat 11510
Telp: 021-569422061

PENDAHULUAN
Penyakit Graves adalah penyakit autoimun dimana tiroid terlalu aktif, menghasilkan jumlah
yang berlebihan dari hormon tiroid (ketidakseimbangan metabolisme serius yang dikenal
sebagai hipertiroidisme dan tirotoksikosis) dan kelainannya dapat mengenai mata dan kulit.
Penyakit Graves merupakan bentuk tirotoksikosis yang tersering dijumpai dan dapat terjadi
pada segala usia, lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria. Sindroma ini terdiri dari
satu atau lebih dari gambaran tirotoksikosis, goiter, ophtalmopathy (exopthalmus),
dermopathy (pretibial myxedema)
Penyakit Graves adalah nama dari Robert J. Graves untuk dokter yang pertama kali
menggambarkannya di Irlandia. Dia yang pertama mengidentifikasi gejala-gejala goiter,
palpitasi dan exopthalmus pada tahun 1835. Penyakit ini juga disebut sebagai penyakit
Basedow yang dinamai oleh Adolph Jerman Karl van Basedow, pada tahun 1840. Dia tidak
tahu bahwa Graves telah menggambarkan penyakit yang sama beberapa tahun sebelumnya.
Istilah penyakit Basedow ini lebih sering digunakan di benua Eropa, jika di Amerika, ini
disebut penyakit Graves.1
Saat ini diidentifikasi adanya antibodi IgG sebagai thryoid stimulating antibodies pada
penderita Graves hipertiroidisme yang berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada
sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormon tiroid. Ada yang mengatakan
bahwa penyakit ini disebabkan oleh multifactor antara genetik, endogen dan factor
lingkungan.

ANATOMI dan FISIOLOGI

gambar 1: kelenjar tiroid normal dan yang membesar1


kelenjar tiroid manusia terletak mengitari bagian depan trachea dari bagian atas, kelenjar ini
terdiri 2 lobus yang dihubungkan oleh isthmus. Kelenjar ini diperdarahi A.tiroid superior dan
inferior. Sel-sel yang memproduksi hormone tiroid tersusun dalam folikel dan
mengkonsentrasikan iodin yang digunakan untuk sintesis hormone tiroid, hormone
bersirkulasi adalah tiroksin (T4) dan tri-iodotironin (T3). Kelenjar paratiroid menempel pada
tiroid dan memproduksi hormone paratiroid (parathormon ; PTH). PTH penting dalam
pengontrolan metabolism kalsium dan fosfat. Sel-sel parafolikuler terletak dalam tiroid
tersebar diantara folikel. Sel-sel ini memproduksi kalsitonin yang menghambat resorpsi
kalsium tulang.
Kelenjar tiroid juga mengandung clear cell atau sel parafolikular atau sel C yang mensintesis
kalsitonin. T3 mempengaruhi pertumbuhan, diferensiasi, dan metabolism. T3 selain disekresi
oleh kelenjar tiroid juga merupakan hasil deiodinasi dari T4 di jaringan perifer. T3 dan T4
disimpan terikat pada 3 protein yang berbeda yaitu glikoprotein tiroglobulin di dalam koloid
dari folikel, prealbumin pengikat tiroksin dan albumin serum. Hanya sedikit T3 dan T4 yang
tidak terikat terdapat dalam sirkulasi darah.1
Pengaturan sekresi hormone tiroid dilakukan oleh TSH (thyroid-stimulating-hormone) dan
adenohipofisis. Sintesis dan pelepasannya dirangsang oleh TRH (thyroitropin-releasinghormone) dari hypothalamus. TSH disekresi dalam sirkulasi dan terikat pada reseptor
2

kelenjar tiroid. TSH mengontrol produksi dan pelepasan T3 dan T4. Efek TRH dimodifikasi
oleh T3, peningkatan konsentrasi hormone tiroid, misalnya, mengurangi respons
adenohipofisis terhadap TRH (mengurangi reseptor TRH) sehingga pelepasan TSH menurun
dan sebagai akibatnya kadar T3 dan T4 menurun (umpan balik negative). Sekresi TRH juga
dapat dimodifikasi tidak hanya oleh T3 secara negative (umpan balik) tetapi juga melalui
pengaruh persarafan.
ANAMNESIS
Hal pertama-tama yang harus kita lakukan ketika seorang pasien datang kepada kita adalah
melakukan anamnesis, didalam anamnesis berisikan pertanyaan-pertanyaan penting terkait
kasus, pemeriksaan fisik, penunjang, working diagnosis kita serta different diagnosis kita.

Identitas pasien
Nama. Alamat, tempat tanggal lahir, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan,
status social ekonomi keluarga. Keadaan social ekonomi. Termasuk anamnesis

mengenai factor resiko dan mengenai adanya gangguang aktivitas.


Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang merupakan tujuan utama pasien datang mencari
seorang dokter. Dalam kasus yang akan saya bahas berisikan
seorang wanita berusia 35 tahun datang ke poliklinik karena sering berdebar-debar,
sesak, keringat banyak terutama di leher, kepala, punggung, meskipun pasien berada

dalam ruangan ber-AC.


Riwayat penyakit sekarang
Dari scenario di terangkan lagi bahwa pasien sering makan namun berat badannya
malah menurun dan tidak meningkat.
Riwayat penyakit dahulu
Pada kasus ini tidak dijelaskan pasien mengalami penyakit ini seberapa lama
Riwayat makanan
Pada kasus sudah tertera dengan sangat jelas bahwa pasien merasa nafsu makan
meningkat akan tetapi berat badan justru menurun.
Riwayat keluarga
Beberapa pertanyaan penting dapat kita tanyakan kepada pasien terkait penyakitnya
yang dia alami apakah ada di keluarga yang mengalami hal yang sama ?

PEMERIKSAAN FISIK
3

1. Keadaan umum
Pada umumnya keadaan penderita lemah dan kesadarannya compos mentis dengan
tanda-tanda vital yang meliputi tensi, nadi, pernafasan, takikardi, dan suhu yang
2.

3.
4.
5.

berubah.2
Mata
a. Exopthalmus
b. Von Stelwag Sign : jarang berkedip
c. Joffroy Sign : tidak dapat mengerutkan dahi
d. Rossenbach Sign : tremor palpebara
e. Moebius Sign : mata gak bisa jereng, arah mata kemana-mana
f. Von Grave Sign : palpebral superior gak bisa menutup
Aktivitas/istirahat
Insomnia, otot lemah, gangguan koordinasi, kelelahan berat, atrofi otot.
Emosional
Mengalami stress yang berat, emosional maupun fisik, emosi labil, dan depresi
Makanan/cairan
Kelihangan berat badan yang mendadak, nafsu makan meningkat, makan banyak,

frekuensi makan meningkat, kehausan, mual dan muntah, pembesaran tiroid.


6. Kenyamanan
Tidak bisa bertoleransi terhadap cuaca panas, keringat berlebihan, suhu meningkat
37,4C, kulit hangat dan kemerahan, rambut tipis, mengkilat dan lurus.
7. Seksualitas
Libido menurun, menstruasi sedikit atau tidak sama sekali, dan impotensi
Pemeriksaan fisik tiroid

Inspeksi
Posisi pasien agak kebelakang dan perhatikan pergerakan tiroid ketika menelan,
simetris atau tidak ?2
Palpasi
Lakukan palpasi di sekitar daerah tiroid, raba dan perhatikan apakah ada perbesaran
atau tidak. Perhatikan bentuk dan konsistensi dari kelenjar tiroid itu sendiri.

Auskultasi
Pada kelenjar tiroid yang membesar, dapat terdengar bruit yang sinkron dengan
murmur sistolik, diastolic ataupun continuous murmur. Bruit terdengar pada
hipertiroid.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan kadar serum dalam darah

Pemeriksaan minimal yang harus dikerjakan bila ada kecurigaan hipertiroid adalah FT4 dan
TSHs. Apabila didapatkan peningkatan FT4 dan penurunan TSHs, maka diagnosis hipertiroid
dapat ditegakkan.
Apabila FT4 dan TShs keduanya meningkat, maka dicurigai adatanya tumor pituitary yang
memproduksi TSH.2
Apabila FT4 normal sedangkan TSHs rendah, maka FT3 harus diperiksa juga, diagnosis
Graves disease stadium awal dan T3-secreting toxic nodules dapat ditegakkan apabila FT3
meningkat. Apabila FT3 rendah pada euthyroid sick syndrome atau pada penderita yang
mendapatkan terapi dopamine atau kortikosteroid.
Hipertiroid dengan atau tanpa goiter apabila tidak disertai dengan exopthalmus harus
dilakukan radioiodine uptake. Bila didapatkan peningkatan uptake, maka diagnosis Graves
disease dan toxic nodulas goiter dapat ditegakkan. Radioiodine uptake yang rendah
didapatkan pada hipertiroidisme yang baik, tiroiditis Hashimoto fase akut, pengobatan
dengan levotyroxin, dan jarang pada struma ovarii.2
Dokter juga dapat mempertimbangkan tes immunoglobulin thyroid-stimulating, karena
antibody tiroid harus diukur (hamper semua pasien dengan hipertiroidisme Graves memiliki
terdeteksi

TSHR-AB

atau

Tes

Antibodi

TSH).

Pengukuran

thyroid

stimulating

immunoglobulin (TSI) adalah yang paling akurat ukuran antibody tiroid. Mereka yang
menjadi positif dalam 60-90% anak dengan penyakit Graves. Jika TSI tidak tinggi, maka
penyerapan yodium radioaktif harus dilakukan; hasil tinggi dengan pola menyebar khas dari
penyakit Graves.
Hasil tes fungsi hati harus diperoleh untuk memantau toksisitas hati yang disebabkan oleh
thioamides (obat antitiroid).
Penyakit Graves dapat berhubungan dengan anemia normositik, rendah-normal untuk sedikit
tertekan jumlah WBC (white blood cell) total dengan limfositosis relative dan monocytosis,
rendah normal untuk jumlah trombosit sedikit tertekan. Thionamides jarang dapat
menyebabkan efek samping hematologi yang parah, tapi rutin skrining untuk peristiwa langka
tidak hemat biaya.
Investigasi ginekomastia yang terkait dengan penyakit Graves dapat mengungkapkan seks
meningkat pengikat hormone tingkat globulin dan penurunan tingkat testosterone bebas.
5

Penyakit Graves dapat memperburuk control diabetes dan dapat tercermin oleh peningkatan
hemoglobin A1C pada pasien diabetes. Sebuah progil lipid puasa mungkin menunjukkan
penurunan kadarkolesterol total dan penurunan tingkat trigliserida.
Indeks Wayne
Indeks Wayne merupakan table yang sengaja di buat untuk mengerahui bahwa pasien
mengalami hipertiroid, tentunya pada pemeriksaan penunjang untuk kasus ini tidak
bergantung kepada pemeriksaan ini saja melainkan tetap membutuhkan pemeriksaan
penunjang dari berbagai alat.3

Gambar 2 : indeks wayne3

USG
Pemeriksaan ini dilakukan untuk membedakan apakah massa yang ada merupakan massa
yang solid atau kistik, namun tidak dapat membedakan massa jinak atau ganas. Pemeriksaan
ini juga dilakukan untuk guiding saat biopsy.3
Thyroid needle biopsy
Tes ini untuk dilakukan untuk membedakan apakah nodul tersebut merupakan cold nodule
(tumor jinak) atau hot nodule (bukan tumor)

WORKING DIAGNOSIS
Penyakit graves timbul pada usia 20-30 tahun dan lebih sering timbul pada perempuan
daripada laki-laki. Pada graves terdapat 2 kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal. Dan keduanya berkemungkinan tidak tampak.
Ciri-ciri tiroidal berupa goiter akibat hyperplasia kelenjar tiroid dan hipermetabolisme akibat
sekresi hormone tiroid yang berlebihan. Gejala hipermetabolisme tersebut merupakan gejala
aktivitas simpatis yang berlebihan. Pasien akan mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas,
keringatan semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, nafsu makan
meningkat, palpitasi, takikardi, diare, kelemahan otot dan atrofi otot.4
Manifestasi ekstratiroidal adalah oftalmopati dan infiltrasi kulit local yang biasanya terbatas
pada tungkai bawah.
Penyakit graves timbul dari mekanisme autoimun. Dalam serum pasien ini ditemukan
antibody IgG. Antibody IgG ini berinteraksi dengan thyroglobulin, thyroid peroxidase,
sodium iodide symporter dan reseptor TSH. Efek hipertiroid yang ditimbulkan disebabkan
terutama oleh karena interaksi antibody dengan reseptor TSH. Sebagai akibat interaksi ini
antibody tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa bergantung pada TSH.
Immunoglobulin yang merangsang tiroid ini (TSI) mungkin disebabkan suatu kelainan
imunitas yang bersifat herediter yang memungkinkan kelompokan limfosit tertentu dapat
bertahan, berkembangbiak dan mensekresi immunoglobulin stimulator sebagai respon
terhadap beberapa factor perangsang. Respon imun yang sama ini juga berperan untuk
oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien tersebut. Penyakit graves dikaitkan dengan
anemia pernisiosa, vitiligo, DM tipe 1, insufisiensi adrenal autoimun, scleroderma,
myasthenia gravis, sindrom Sjgren, rheumatoid arthritis, dan SLE.
DIFFERENT DIAGNOSIS
Subakut Tiroiditis
Disebut juga infective thyroiditis, infeksi oleh bakteri atau jamur. Bentuk khas infeksi
bacterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab nya antara lain staphylococcus
aureus, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung
dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang terjadi dapat disertai abses atau tanpa
abses. Gejala klinis berupa nyeri di leher mendadak, malaise, demam, menggigil, dan
7

takikardi. Nyeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. Daerah tiroid
membengkak dengan tanda-tanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan
laboratorium menunjukkan leukositosis, LED meningkat.4
Toxic adenoma
Toxic adenomna adalah hot nodul pada tiroid scintiscan, dengan follicular adenoma, tirosit
ini aktif dan secara langsung mensekresikan hormone tiroid secara berlebihan sampai ke titik
dimana terjadi nya mutasi pada G-protein dari reseptor TSH. Toxic adenoma biasanya terjadi
pada pria/wanita dengan usia lebih dari 40 tahun dengan nodul tiroid yang biasanya terdeteksi
dengan ultrasonography. Pasien ini biasanya asymptomatic. Toxic adenoma sering ditemukan
secara tidak sengaja pada pasien dengan cardiac arrhythmias, palpitas, berat badan menurun,
nafas pendek, dan atau kelemahan otot.4
Toxic Multinodular Goiter
Gejala klinis pada penyakit ini adalah pasien dengan toxic multinodular goiter biasanya
merupakan orang lansia dan mempunya beberapa gelaja otot seperti otot melemah, berat
badan turun dan di sertai dengan aritmia.
Temuan pada pemeriksaan laboratorium nya adalah serum TSH terjadi penekanan, FT4
sedikit meningkat, dan FT3 sangat meningkat. Pada penyakit ini tidak ditemukan
autoantibodi terhadap tiroid dan gejala opththalmopathy.
EPIDEMIOLOGI
Penyakit Graves adalah penyebab paling utama dari hipertiroid (60-90% dari semua kasus),
kurang lebih dari 15% penderita mempunyai predisposisi genetic, dengan kurang dari 50%
dari penderita mempunyai autoantibodi tiroid dalam sirkulasi darah. Angka kejadian pada
wanita sebanyak 5x lipat daripada laki-laki dengan usia bervariasi antara 20-40 tahun
(perempuan : laki-laki dari kejadian 5:1 10:1). Graves juga merupakan penyebab paling
umum dari hipertiroid berat, serta yang disertai dengan tanda-tanda lebih dan gejala klinis
dan kelainan laboratorium dibandingkan dengan bentuk ringan dari hipertiroidisme. 30-50%
orang dengan penyakit Graves juga akan menderita ophthalmopathy Graves (tonjolan dari
salah satu atau kedua mata), yang disebabkan oleh paradangan pada otot mata yang
menyerang autoantibody.5
ETIOLOGI dan FAKOR PREDISPOSISI
8

Penyakit Graves merupakan suatu penyakit autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibody
yang menyerang komponen spesifik dari jaringan itu sendiri, maka penyakit ini dapat timbul
secara tiba-tiba dan penyebabnya masih belum diketahui. Hal ini disebabkan oleh
autoantibodi tiroid (TSHR-Ab) yang mengaktifkan reseptor TSH (TSHR), sehingga
merangsang tiroid sintesis dan sekresi hormon, dan pertumbuhan tiroid (menyebabkan
gondok membesar difus). Keadaan yang dihasilkan dari hipertiroidisme bisa menyebabkan
konstelasi dramatis tanda neuropsikologis fisik dan gejala.
Saat ini diidentifikasi adanya antibody IgG sebagai thyroid stimulating antibodies pada
penderita Graves hipertiroidisme yang berikatan dan mengaktifkan reseptor tirotropin pada
sel tiroid yang menginduksi sintesa dan pelepasan hormone tiroid.
Terdapat beberapa faktor predisposisi :
1. Genetik
Riwayat keluarga dikatakan 15x lebih besar dibandingkan populasi umum untuk terkena
Graves. Gen HLA yang berada pada rangkaian kromosom ke-6 (6p21.3) ekspresinya
mempengaruhi perkembangan penyakit autoimun ini. Molekul HLA terutama kelas II
yang berada pada sel T di timus memodulasi respons imun sel T terhadap reseptor
limfosit T (T lymphocyte receptor/TcR) selama terdapat antigen. Interaksi ini merangsang
aktivasi T helper limfosit untuk membentuk antibodi. T supresor limfosit atau factor
supresi yang tidak spesifik (IL-10 dan TGF-) mempunyai aktifitas yang rendah pada
penyakit autoimun kadang tidak dapat membedakan mana T helper mana yang disupresi
sehingga T helper yang membentuk antibody yang melawan sel induk akan eksis dan
meningkatkan proses autoimun.5
2. Wanita
Wanita lebih sering terkena penyakit ini karena modulasi respons imun oleh estrogen. Hal
ini disebabkan karena epitope ekstraseluler TSHR homolog dengan fragmen pada
reseptor LH dan homolog dengan fragmen pada reseptor FSH
3. Status gizi dan berat badan lahir rendah sering dikaitkan dengan prevalensi timbulnya
penyakit autoantibodi tiroid.
4. Stress juga dapat sebagai faktor inisiasi untuk timbulnya penyakit lewat jalur
neuroendokrin.
5. Merokok dan hidup di daerah dengan defisiensi iodium.
9

6. Toxin, infeksi bakteri dan virus. Bakteri Yersinia enterocoliticayang mempunyai protein
antigen pada membran selnya yang sama dengan TSHR pada sel folikuler kelenjar tiroid
diduga dapat mempromosi timbulnya penyakit Graves terutama pada penderita yang
mempunyai faktor genetik. Kesamaan antigen bakteri atau virus dengan TSHR atau
perubahan struktur reseptor terutama TSHR pada folikel kelenjar tiroid karena mutasi
atau biomodifikasi oleh obat, zat kimia atau mediator inflamasi menjadi penyebab
timbulnya autoantibodi terhadap tiroid dan perkembangan penyakit ini.5
7. Periode post partum dapat memicu timbulnya gejala hipertiroid.
8. Pada sindroma defisiensi imun (HIV), penggunaan terapi antivirus dosis tinggi highly
active antiretroviral theraphy (HAART) berhubungan dengan penyakit ini dengan
meningkatnya jumlah dan fungsi CD4 sel T.
9. Multipel sklerosis yang mendapat terapi Campath-1H monoclonal antibodi secara
langsung, mempengaruhi sel T yang sering disertai kejadian hipertiroid.
10. Terapi dengan interferon
PATOFISIOLOGIS
Hipertiroidisme pada penyakit Graves disebabkan oleh aktivasi reseptor tiroid oleh thyroid
stimulating hormone receptor antibodies yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid atau diluar
kelenjar tiroid (kelenjar limfe dan sumsum tulang) atau disebabkan proses imunologi yang
menyebabkan penurunan dari sel T suppressor sehingga sel T helper akan meningkat
(multiplikasi) dan akan merangsang sel B untuk memproduksi TSH receptor antibodies. TSH
receptor antibodies akan berikatan dengan TSH receptor pada kelenjar tiroid, meningkatkan
cyclic AMP dependent dan merangsang epithel folikular kelenjar tiroid untuk memproduksi
tiroksin dan triiodotironin (T4 dan T3) serta merangsang terjadinya hipertrophi dan hiperplasi
kelenjar tiroid. Berikatannya Thyroid Stimulating Antibodi dengan reseptor TSH akan
merangsang proses inflamasi dengan pengeluaran faktor-faktor inflamasi (sitokin)
interleukin-1, tumor necrosis factor a (TNF-a) dan interferon- yang akan merangsang
ekspresi molekul adhesi CD54 dan molekul regulator CD40 dan HLA class II sehingga sel
akan mengalami proses inflamasi. Mekanisme ikatan dan aktifasi antara thyroid stimulating
antibodies dengan receptor tirotropin (TSH receptor) tidak diketahui dengan pasti. Suatu studi
mengatakan thyroid stimulating antibodies akan bergabung dengan epitope yang sesuai pada
domain ekstraseluler reseptor tirotropin.6
Ada 3 jenis autoantibodi terhadap reseptor TSH, yaitu:

10

Thyroid-stimulating imunoglobulin (TSI): antibodi ini (terutama Imunoglobulin G)


bertindak sebagai LATS (Long-Acting Stimulan Tiroid), mengaktifkan sel-sel dengan
cara yang lebih lama dan lebih lambat dari hormon thyroid-stimulating normal (TSH),

yang menyebabkan produksi tinggi hormon tiroid.


Tiroid growth imunoglobulin (TGI): antibodi ini mengikat langsung ke reseptor

TSH dan yang terlibat dalam pertumbuhan folikel tiroid.


Thyrotropin Binding-inhibitor Imunoglobulin (TBII): antibodi ini menghambat TSH
dengan reseptornya, dengan demikian menyebabkan fungsi thyroid menurun.

GEJALA KLINIS
Pada penderita usia muda pada umumnya didapatkan palpitasi, nervous, mudah capek,
hiperkinesia, diare, keringat berlebihan, tidak tahan terhadap udara panas dan lebih suka
udara dingin.7
Pada penderita di atas 60 tahun yang menonjol adalah manifestasi kardiovaskuler dan miopati
dengan keluhan utama adalah palpitasi, sesak waktu melakukan aktivitas, tremor, nervous,
dan penurunan berat badan.
Gejala lain didapatkan juga penurunan berat badan tanpa disertai penurunan nafsu makan,
kelenjar tiroid membesar, didapatkan tanda-tanda mata tirotoksikosis (exopthalmus) dan
umumnya terjadi takikardi ringan. Kelemahan otot dan kehilangan massa otot terutama pada
kasus berat yang ditandai penderita biasanya tidak mampu berdiri dari kursi tanpa bantuan.
Dermopati merupakan penebalan pada kulit terutama pada tibia bagian bawah sebagai akibat
dari penumpukan glikoaminoglikan (non pitting edema). Keadaan ini sangat jarang, hanya
terjadi pada 2-3 % penderita.
Secara rinci, Gejala-gejala penyakit Graves dalam berbagai sistem, adalah sebagai berikut:

Umum Kelelahan, kelemahan


Dermatologic - Hangat, lembab, kulit halus, berkeringat; halus rambut; onycholysis;

vitiligo, alopecia; pretibial myxedema


Neuromuskular - Getaran, kelemahan otot proksimal, kelelahan mudah, kelumpuhan

periodik pada orang dari kelompok etnis rentan


Kerangka - Sakit punggung, peningkatan risiko untuk patah tulang
Kardiovaskular - Palpitasi, dyspnea pada aktivitas, nyeri dada.
Pernapasan Dispnea

11

Gastrointestinal - motilitas usus meningkat dengan peningkatan frekuensi buang air

besar
Ophthalmologic - Tearing, sensasi berpasir di mata, fotofobia, nyeri mata, mata

menonjol (exopthalmus) , diplopia, kehilangan penglihatan


Ginjal - Poliuria, polydipsia
Hematologi - Mudah memar
Metabolik - Panas intoleransi, penurunan berat badan meskipun nafsu makan

meningkat.
Endokrin / reproduksi - periode menstruasi yang tidak teratur, penurunan volume

menstruasi, ginekomastia, impotensi


Psikiatri - Gelisah, cemas, lekas marah, insomnia

Gambaran klinis dari Laboratorium, adalah :

Apabila ada kecurigaan hipertiroid maka yang diperiksa adalah FT4 (free tiroksin),

FT3 dan TSHs.


Pemeriksaan thyroid antibody diantaranya adalah Tg Ab (Thyroglobulin Antibodi)
dan TPO Antibodi (Thyroperoxidase Antibodi) biasanya positif pada penderita
Graves disease dan Hashimotos thyroiditis tetapi untuk TSH-R Ab (stimulating)

adalah khas untuk Graves disease.


technetium scan biasanya digunakan untuk mengevaluasi ukuran kelenjar dan adanya
nodul hot atau cold.

PENATALASANAAN
Walaupun yang mendasari penyakit Graves ini adalah suatu proses autoimun, namun ada
beberapa penatalaksanaan ditujukan untuk mengendalikan hipertiroidnya, yaitu :8
Obat anti tiroid

PTU (Propyl thiouracyl) pada umumnya dosis awal adalah 100-150 mg setiap 6 jam,
setelah 4-8 minggu dosis diturunkan menjadi 50-200 mg sekali atau dua kali dalam
sehari. Keuntungan PTU dibandingkan dengan methimazole adalah bahwa PTU dapat
menghambat konversi T4 menjadi T3 sehingga lebih efektif dalam menurunkan

hormone tiroid secara cepat.


Methimazole mempunyai duration of action yang lebih panjang sehingga lebih
banyak digunakan sebagai single dose. Dosis awal dimulai dengan 40 mg setiap pagi
selama 1-2 bulan dan selanjutnya dosis diturunkan menjadi 5-20 mg setiap pagi
sebagai dosis rumatan. Terapi diberikan sampai mengalami remisi spontan, pada
12

sekitar 20-40% mengalami perbaikan dalam 6 bulan sampai 15 tahun. Observasi


diperlukan dalam jangka panjang oleh karena angka kekambuhan sangat tinggi yaitu
sekitar 50% - 60% penderita.
Terapi pembedahan
Pada penderita dengan kelenjar gondok yang besar atau dengan goiter multinoduler
maka tiroidektomi subtotal merupakan pilihan. Operasi baru bisa dikerjakan setelah euthyroid
dan dua minggu sebelum operasi penderita diberikan solutio lugol dengan dosis 5 tetes dua
kali sehari. Pemberian solutio lugol bertujuan untuk mengurangi vaskularisasi kelenjar
sehingga akan mempermudah jalannya operasi. Pada sebagian penderita Graves disease
membutuhkan suplemen hormone tiroid setelah dilakukan tiroidektomi. Komplikasi
pembedahan adalah hipoparatiroidisme dan terjadi kerusakan pada nervus recurrent
laryngeal.9
Indikasi operasi adalah :
1. Pasien umur muda dengan struma yang besar serta tidak mempan dengan Obat Anti
2.
3.
4.
5.

Tiroid.
Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan Obat Anti Tiroid dosis tinggi.
Alergi terhadap Obat Anti Tiroid, pasien tidak bisa menerima iodium radioaktif.
Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.
Pada penyakit grave yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

Terapi Radioaktif Iodine


Dengan menggunakan I131, setelah menggunakan iodine radioaktif, kelenjar akan
mengecil dan menjadi eutiroid setelah 6-12 minggu. Pada orang tua dan mempunyai penyakit
dasar jantung, tirotoksikosis yang berat atau ukuran kelenjar yang besar (>100 gr) harus
diterapi dengan methimazole sampai eutiroid dulu kemudian methimazole di stop selama 5-7
hari baru diterapi dengan I131.
Terapi Medik Lain
1. Pada saat terjadi tirotoksikosis akut preparat penyekat beta adrenergik (beta blocker)
sangat membantu untuk mengendalikan takikardi, hipertensi dan atrial fibrilasi. Selain
itu, Beta blocker juga dapat membantu menurunkan hormone tiroid melalui
mekanisme menghambat konversi T4 menjadi T3.
2. Nutrisi yang adekuat dan multivitamin.
13

KOMPLIKASI
Komplikasi Graves disease adalah krisis tiroid (thyroid storm). Krisis tiroid adalah kondisi
hipermetabolik yang mengancam jiwa dan ditandai oleh demam tinggi dan disfungsi sistem
kardiovaskular, sistem saraf, dan sistem saluran cerna. Awalnya, timbul hipertiroidisme yang
merupakan kumpulan gejala akibat peningkatan kadar hormon tiroid yang beredar dengan
atau tanpa kelainan fungsi kelenjar tiroid. Ketika jumlahnya menjadi sangat berlebihan,
terjadi kumpulan gejala yang lebih berat, yaitu tirotoksikosis. Krisis tiroid merupakan
keadaan dimana terjadi dekompensasi tubuh terhadap tirotoksikosis tersebut. Tipikalnya
terjadi pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terobati atau tidak tuntas terobati yang
dicetuskan oleh tindakan operatif, infeksi, atau trauma. Gambaran klinisnya ialah distress
berat, sesak napas, takikardia, hiperpireksia, lemah, bingung, delirium,muntah, diare.
Pengobatan terdiri dari suportif dan obat antitiroid-karbimasol 15-20 mg tiap 6 jam atau PTU
150-250 mg tiap 6 jam. Lugol 10 tetes tiap 8 jam. Pengaruh adrenergik diobati dengan
memasukkan hati-hati propanolol 1-2 mg iv. Dosis ini dapat diulang tiap setengah jam
dengan monitor EKG. Kemudian dapat diteruskan dengan Propanolol 40 mg tiap 8 jam.
Pengobatan suportif berupa rehidrasi dengan cairan infuse, kompres dingin, oksigen.10
PROGNOSIS
Pada umumnya penyakit Graves mengalami periode remisi dan eksaserbasi, namun pada
beberapa penderita setelah terapi tetap pada kondisi eutiroid dalam jangka lama, beberapa
penderita dapat berlanjut ke hipotiroid. Follow up jangka panjang diperlukan untuk penderita
dengan penyakit Graves.10
DAFTAR PUSTAKA
1

Schteingart DE. Gangguan kelenjar tiroid. Dalam Patofisiologi konsep klinis prosesproses penyakit. Price, SA. Wilson LM. Edisi 6. Volume 2. 2006. Jakarta:Penerbit
buku kedokteran EGC. p 1225-1236.

Bauer DC. McPhee SJ. Thyroid disease. Dalam Lange pathophysiology of disease.
McPhee SJ. Ganong WF. Edisi 5. 2006. New York:Lange medical book. p 567-588.

Hipertiroid. Dalam Kapita selekta kedokteran. Mansjoer A. Triyanti K. Savitri R.


Wardhani WK. Setiowulan W. Edisi 3. Jilid 1. 2000. Jakarta:Media aescapularis. h
594-595.

Santoso M. Endokrin metabolic. Dalam Standar pelayanan medis penyakit dalam.


2003. Jakarta: Bidang penerbitan yayasan diabetes Indonesia. h. 29-32.

14

Wartofsky L. Penyakit tiroid. Dalam Harrison prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam.


Edisi 13. Volume 5. Editor: Asdie AH. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.

6
7

Corwin. E J, Patofisiologi, Edisi 1, EGC, Jakarta, 2001: hal 263 265


Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment Pengelolaan

Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001: hal 1 5


Harrison, Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, alih bahasa Prof.Dr.Ahmad H. Asdie,

Sp.PD-KE, Edisi 13, Vol.5, EGC, Jakarta, 2000: hal 2144 2151
Djokomoeljanto. Tirotoksikosis-Penyakit Graves. Dalam Tiroidologi klinik Edisi 1.

Badan Penerbit Universitas Diponegoro, Semarang, 2007. Hal 220-281


10 Noer HMS, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3, Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran UI, Jakarta, 1996: hal 725 778

15