Anda di halaman 1dari 36

CASE REPORT

EFUSI PLEURA DEXTRA E.C TB PARU

Disusun Oleh:

Rizka Utami 1102010251


Pembimbing:

dr. Yanti Widamayanti, Sp.Pd

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN


BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
RSUD DR. SLAMET GARUT
JANUARI 2014
1

STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama

: Tn A

Umur

: 23 th

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Belum Menikah

Alamat

: Banjarwangi

Pekerjaan

: Pelajar

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

No. CM

: 7327XX

Ruangan

: Zambrud

Tanggal masuk RS

: 5 Januari 2015

II. ANAMNESIS
Dilakukan secara

: Autoanamnesis pada tanggal 6 januari 2015 pukul 12.00


WIB di

bangsal Zambrud RSUD dr. Slamet Garut.

Keluhan Utama
Nyeri dada kanan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. Slamet Garut dengan keluhan nyeri dada kanan sejak
kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakit yang dirasakan memberat sepanjang
hari. Keluhan disertai rasa sesak nafas yang semakin memberat sepanjang hari. Pasien
mengeluh batuk kering yang dirasakan setiap hari dan tidak berkurang,Nyeri perut
kanan atas disertai rasa mual. Keluhan tersebut dirasakan pasien sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit.

Muntah, demam disangkal pasien. Keringat saat malam hari dirasakan pasien sudah
sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Berat badan turun diakui pasien sebanyak
5kg. Buang air besar dan buang air kecil lancar setiap hari. Sebelumnya pasien bekum
pernah mengalami hal seperti ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit khusus, hipertensi, diabetes mellitus, asma , jantung, paru
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Alergi
Alergi terhadap makanan, minuman, obat-obatan dan lain lain disangkal.
Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan keluarga yang lainnya Pasien adalah
seorang pelajar. Biaya kehidupan sehari hari pasien ditanggung oleh kedua orang tua
dan anggota keluarga yang lainnya.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Status gizi

: Cukup

Tandi vital

: Tekanan Darah 110/60mmHg


Nadi 72 x/menit
Respirasi 20 x/menit
Suhu 36,5 oC

Tinggi badan

: 163 cm
3

Berat Badan

: 45 kg

Kepala
Bentuk

: Oval, simetris, normochephal.


Rambut berwarna hitam dan tidak mudah dicabut.

Mata

: Konjungtiva Anemis -/Sklera ikterik -/Refleks pupil +/+ , pupil bulat isokhor.
Pergerakan ke segala arah baik, eksoftalmus -/-, endoftalmus -/Edema palpebra -/-

Hidung

: Epistaksis -/Deviasi septum (-)


Krepitasi (-)
PCH (-)

Mulut

: Sianosis peri oral (-), faring tidak hiperemis

Leher

: Trakea ditengah, pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Thoraks
Pulmo
Inspeksi

: Hemitorax simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis dan


dinamis

Palpasi

: Fremitus vokal dan taktil asimetris kanan lebih lemaH


dibandingkan kiri.

Perkusi

: Sonor pada paru kiri, redup pada paru kanan.

Auskultasi

: vesikuler kanan lebih lemah dibandingkan kiri,


ronki -/-,wheezing -/-.

Cor
Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat.

Palpasi

: iktus kordis teraba.

Perkusi

: Batas jantung dalam batas normal


Batas kanan atas

: SIC II linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra


Batas Kiri Atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

Batas kiri bawah

: SIC IV linea medial clavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler


Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak ada sikatriks.

Auskultasi

: Bising usus (+) normal.

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen.

Palpasi

: Hepar tidak teraba membesar.


Lien tidak teraba membesar.
Nyeri tekan pada abdomen kanan atas (-)
Tidak teraba massa

Ekstremitas
Superior dex. dan sin. :

Inferior dex. dan sin. :

Tonus otot

: baik

Gerakan

: aktif / aktif

Edema

: -/-

Massa

: -/-

Kekuatan

: 5/5

Tonus otot

: baik

Gerakan

: aktif/ aktif

Edema

: -/-

Massa

: -/-

Kekuatan

: 5/5

Pemeriksaan lab
Tanggal 6-1-2015

IV.

AST (SGOT)
ALT (SGPT)
Ureum
Kreatinin
GDS

: 27 U/L
: 32 U/L
: 14 mg/dl
: 1,0 mg/dl
: 124 mg/dl

DIAGNOSA KERJA
Efusi Pleura Dextra e.c TB paru

V.

DIAGNOSA BANDING
Efusi Pleura Dextra e.c keganasan

VI.

USULAN PEMERIKSAAN
-

VII.
-

Pemeriksaan darah lengkap


Foto polos thorax

PENATALAKSANAAN
Infus RL 500 cc 20 tpm.
Ceftriaxon 1 X II (iv)
6

Ranitidin 2 x 1 (iv)
Paracetamol 3 x 500mg (po)
Codein 3 x 10mg (po)

R/ Pungsi Pleura
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanationam: ad bonam
Quo ad functionam: dubia ad bonam
IX.

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal
S
7 / 01 / -Nyeri Kepala
2015
-Batuk
-Demam

O
KU : SS
KS : CM
T : 110 / 60 mmHg
N : 112 x / menit
R : 20 x / menit
S : 37,2 o C
Mata: CA - / : SI - / -

A
P
-Efusi Pleura Pd :
e.c TB Paru
-Cek
lab
hematologi
-dd
keganasan
Pt :
-Infus RL 500 cc
20 tpm.
-Ceftriaxon 1 X II
(iv)

Hidung : PCH Mulut : SPO -

-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Paracetamol 3 x
500mg (po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/-

-Codein 3 x 10mg
(po)
R/ Pungsi Pleura

Abdomen :
BU + NT +
Edema : - / -

Tanggal

8 / 01 / -Batuk
2015
-Muntah 3x

O
KU : SS
KS : CM
T : 100 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / -

-Efusi Pleura Pd :
e.c TB Paru
-Cek
lab
hematologi
Dd keganasan
Pt :
-Infus RL 500 cc
20 tpm.
-Ceftriaxon 1 X II
(iv)

Hidung : PCH Mulut : SPO -

-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Paracetamol 3 x
500mg (po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/-

-Codein 3 x 10mg
(po)

Abdomen :
BU + NT +

Dilakukan pungsi
pleura
dextra
namun
tidak
ditemukan cairan

Edema : - / R/
-USG marker
-Co bedah
WSD

utk

Pemeriksaan Laboratorium
08 Januari 2014
Darah Rutin

Hemoglobin

: 10,3 g/dl

Hematokrit

: 32 %

Leukosit

: 6,840 /mm3

Trombosit

: 370.000 /mm3

Eritrosit

: 4.10 juta/mm3

Hitung jenis leukosit

Basofil

:0%

Eosinofil

:0%

Batang

:0%

Netrofil

: 75 %

Limfosit

: 13 %

Monosit

: 12 %

Hasil pemeriksaan USG Thorax

Scan thorax lateral dextra :


Tampak penebalan pleura dextra disertai bayangan anekhoik bebas lemak di hemithorax
lateral dextra di dalamnya
Kesan :
Penebalan pleura disertai efusi pleura dextra dengan septa-septa di dalamnya
Co bedah
ACC Insersi CTT dectra

Tanggal
9 / 01 / -Batuk
2015

O
KU : SS
KS : CM
T : 110 / 60 mmHg
N : 80 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / -

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB
Paru
Pt :
-Infus RL 500 cc
-dd
20 tpm.
keganasan
-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Hidung : PCH Mulut : SPO -

-Paracetamol 3 x
500mg (po)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Codein 3 x 10mg
(po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/Abdomen :
BU + NT Edema : - / -

Tanggal

10

10
/ -nyeri di luka post KU : SS
01
/ operasi
KS : CM
2015
T : 120 / 70 mmHg
N : 76 x / menit
R : 24 x / menit
S : 37,4 o C
Mata: CA - / : SI - / -

-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB -Cek
Paru
hematologi
-dd
keganasan

lab

Pt :
-Infus RL 500 cc
20 tpm.
-Ceftriaxon 1 X II
(iv)

Hidung : PCH Mulut : SPO -

-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Paracetamol 3 x
500mg (po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/-

-Codein 3 x 10mg
(po)

Abdomen :
BU + NT -

-Ketorolac 3 x 20
mg (iv)

Edema : - / -

Tanggal
12
/
01
/
2015

O
KU : SS
KS : CM tidak adekuat
T : 120 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 24 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / Hidung : PCH Mulut : SPO -

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB
Paru
Pt :
-Infus RL 500 cc
-dd
20 tpm.
keganasan
-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

11

-Paracetamol 3 x
500mg (po)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Codein 3 x 10mg
(po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/-

-Ketorolac 3 x 20
mg (iv)

Abdomen :
BU + NT Edema : - / -

Tanggal
S
13
/ -Sulit Tidur
01
/
2015

O
KU : SS
KS : CM
T : 120 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB -foto torax
Paru
Pt :
-dd
-Infus RL 500 cc
keganasan
20 tpm.

Mata: CA - / : SI - / -

-post CTT

Hidung : PCH -

-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Mulut : SPO Cardio :


BJ I II reg. M - G Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh

-Paracetamol 3 x
500mg (po)
-Codein 3 x 10mg
(po)

12

-/-

-Ketorolac 2 x 1 iv

Abdomen :
BU + NT -

-Rimstar 1 x 3 po

Edema : - / -

Tanggal
S
14
/ Sesak (-)
01
/
2015

O
KU : SS
KS : CM tidak adekuat
T : 120 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 24 x / menit
S : 36,5 o C

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB Foto Thorax
Paru
Pt :
-dd
-Infus RL 500 cc
keganasan
20 tpm.

Mata: CA - / : SI - / -

-Ceftriaxon 1 X II
(iv)

Hidung : PCH -

-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Mulut : SPO -Codein 3 x 10mg


(po)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Ketorolac 3 x 20
mg (iv)
-Rimstar 1 x 3 (po)

Pulmo :
VBs ka = ki Ro -/- Wh
-/-

-CPZ 100mg
2 x (po)

Abdomen :
BU + NT -

-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)

Edema : - / -

Tanggal

R/ Co neuro
P

13

15
/ -Sulit komunikasi
01
/
2015
-Nyeri kepala (-)
-Demam (-)

KU : SS
KS : CM tidak adekuat
T : 120 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 24 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / -

-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB
Paru
Pt :
-Infus RL 500 cc
-dd
20 tpm.
keganasan
-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

Hidung : PCH Mulut : SPO -

-Ketorolac 3 x 20
mg (iv)

Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-CPZ 100mg
2 x (po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/-

-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)

Abdomen :
BU + NT -

-Levofolxacin 1 x
500 mg (iv)

Edema : - / -Ondansentron 3 x
1 (iv)

Kaku Kuduk (+)

Co Neuro
Dx : Ensefalopati ec ?
Meningitis grade I e.c suspect TB
Tanggal

14

16
/ -Sesak (-)
01
/
2015

KU : SS
KS : CM
T : 120 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 24 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / Hidung : PCH Mulut : SPO Cardio :
BJ I II reg. M - G -

-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB
Paru
Pt :
-Infus RL 500 cc
-dd
20 tpm.
keganasan
-Ceftriaxon 1 X II
-post CTT
(iv)
-Ensefalopati
e.c ?

-Ranitidin 2 x 1
(iv)

-dd
-Ketorolac 2 x 1 iv
meningitis
garde I e.c -CPZ 100mg
suspect TB
2 x (po)

Pulmo :
VBs ka < ki Ro -/- Wh
-/-

-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)
-Levofolxacin 1 x
500 mg (iv)

Abdomen :
BU + NT -

-Ondansentron 3 x
1 (iv)

Edema : - / WSD produksi <, air


bubble (-), undulasi (+)
Tanggal
S
17
/ Sesak (-)
01
/
2015

O
KU : SS
KS : CM
T : 11 / 80 mmHg
N : 80 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / -

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB
Paru
Pt :
-Infus RL 500 cc
-dd
20 tpm.
keganasan
-Ceftriaxon 1 X II
-post CTT
(iv)
-Ensefalopati

-Ranitidin 2 x 1

15

Hidung : PCH Mulut : SPO Cardio :


BJ I II reg. M - G Pulmo :
VBs ka = ki Ro -/- Wh
-/-

e.c ?
(iv)
-dd
meningitis
-Codein 3 x 10mg
garde I e.c (po)
suspect TB
-Ketorolac 3 x 20
mg (iv)
-Rimstar 1 x 3 (po)
-CPZ 100mg
2 x (po)

Abdomen :
BU + NT -

-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)

Edema : - / -Levofolxacin 1 x
500 mg (iv)

WSD produkssi <, air


bubble (-), undulasi (+)

Tanggal
S
19
/ -Lemas Badan
01
/
2015
-Sulit tidur
-Susah Makan

O
KU : SS
KS : CM
T : 110 / 80 mmHg
N : 72 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / Hidung : PCH Mulut : SPO -

-Ondansentron 3 x
1 (iv)
A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB Foto Thorax PA
Paru
Pt :
-dd
-Infus RL 500 cc
keganasan
20 tpm.
-post CTT
-Ensefalopati
e.c ?

-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

-dd
Cardio :
meningitis
-Ketorolac 3 x 20
BJ I II reg. M - G garde I e.c mg (iv)
suspect TB
Pulmo :
-CPZ 100mg
VBs ka = ki Ro -/- Wh
2 x (po)
-/-

16

-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)

Abdomen :
BU + NT +

-Levofolxacin 1 x
500 mg (iv)

Edema : - / WSD produksi < 100


CC, air bubble (-),
undulasi (-)

-Ondansentron 3 x
1 (iv)
R/ AFF CTT

Tanggal
S
20
/ -Nyeri Perut
01
/
2015
-Lemas Badan

O
KU : SS
KS : CM
T : 100 / 70 mmHg
N : 80 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C
Mata: CA - / : SI - / Hidung : PCH Mulut : SPO Cardio :
BJ I II reg. M - G Pulmo :
VBs ka = ki Ro -/- Wh
-/Abdomen :
BU + NT +

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB fisioterapi
Paru
Pt :
-dd
-Infus RL 500 cc
keganasan
20 tpm.
-post CTT
-Ensefalopati
e.c ?

-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

-dd
meningitis
-Ketorolac 3 x 20
garde I e.c mg (iv)
suspect TB
-CPZ 100mg
2 x (po)
-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)
-Levofolxacin 1 x
500 mg (iv)

Edema : - / -Ondansentron 3 x
1 (iv)

17

-Rimstar 1 x 3 tab
(po)
-Dulcolac supp 1 x
1

Tanggal
S
21
/ -Nyeri Perut
01
/
2015
-Lemas Badan

O
KU : SS
KS : CM
T : 120 / 70 mmHg
N : 80 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,5 o C

A
P
-Efusi Pleura Pd :
dextra e.c TB fisioterapi
Paru
Pt :
-dd
-Infus RL 500 cc
keganasan
20 tpm.

Mata: CA - / : SI - / -

-post CTT

Hidung : PCH Mulut : SPO Cardio :


BJ I II reg. M - G Pulmo :
VBs ka = ki Ro -/- Wh

-Ensefalopati
e.c ?

-Ceftriaxon 1 X II
(iv)
-Ranitidin 2 x 1
(iv)

-dd
meningitis
-Ketorolac 3 x 20
garde I e.c mg (iv)
suspect TB
-CPZ 100mg
2 x (po)

18

-/-

-Dexamethason 3
x 2 amp (iv)

Abdomen :
BU + NT +

-Levofolxacin 1 x
500 mg (iv)

Edema : - / Fisioterapi
fisioterapu

chest

-Ondansentron 3 x
1 (iv)
-Rimstar 1 x 3 tab
(po)
-Dulcolac supp 1 x
1
BLPL

PERTANYAAAN KASUS
1. Bagaimana penegakan diagnosa pada kasus ini ?
Penegakan diagnosa dilakukan melalui:
Anamnesa
keluhan nyeri dada kanan sejak kurang lebih 2 bulan sebelum masuk
rumah sakit yang dirasakan memberat sepanjang hari. Keluhan disertai
rasa sesak nafas yang semakin memberat sepanjang hari. batuk kering
yang dirasakan setiap hari dan tidak berkurang. Keringat saat malam hari
dirasakan pasien. Berat badan turun diakui pasien sebanyak 5kg.

Pemeriksaan Fisik
Pulmo
Inspeksi

: Hemitorax simetris kanan dan kiri dalam keadaan statis

19

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

dan dinamis
: Fremitus vokal dan taktil asimetris kanan lebih lemah
dibandingkan kiri.
: Sonor pada paru kiri, redup pada paru kanan.
: vesikuler kanan lebih lemah dibandingkan kiri,
ronki -/-,wheezing -/-.

Pemeriksaan penunjang
Foto Thorax PA

Pungsi Pleura
USG paru
Penebalan pleura disertai efusi pleura dextra dengan septa-septa di
dalamnya

Sehingga di dapatkan diagnosa yaitu


Efusi Pleura Dextra e.c TB paru

20

PEMBAHASAN KASUS
Anatomi dan Fisiologi Pleura
Pleura adalah membran tipis yang melapisi diluar paru dan didalam rongga dada
yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral
menempel di paru, bronkus dan fisura mayor, sedangkan pleura parietal melekat di
dinding dada bagian dalam dan mediastinum. Kedua lapisan ini dipisahkan oleh rongga
kedap udara yang berisi cairan lubrikan. Kedua lapisan pleura bersatu didaerah hilus dan
mengadakan penetrasi dengan cabang utama bronkus , arteri dan vena bronkialis, serabut
saraf dan pembuluh limfe. Secara histologis, kedua lapisan ini terdiri dari sel mesotelial,
jaringan ikat, pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening. 5

Pleura normal memiliki permukaan licin, mengkilap, dan semitransparan. Luas


permukaan pleura visceral sekitar 4000 cm2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan 70
kg. Pleura parietal terbagi menjadi beberapa bagian, yaitu pleura kostalis yang berbatasan
dengan iga dan otot-otot intercostal, pleura diafragmatik, pleura servikal sepanjang 2-3
cm menyusur sepertiga medial klavikula di belakang otot-otot sternokleidomastoideus,
dan pleura mediastinal yang membungkus organ-organ mediastinum.5
Eliminasi akumulasi cairan pleura terutama diatur oleh sistem limfatik sistemik di
pleura parietal. Cairan masuk ke dalam rongga pleura melalui arteriol interkostalis pleura
21

parietal melewati mesotel dan kembali ke sirkulasi melalui stoma pada pleura parietal
yang terbuka langsung menuju sistem limfatik.5
Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang
ditimbulkan oleh rongga pleura. Tekanan pleura bersama dengan tekanan jalan napas
akan menimbulkan tekanan transpulmoner yang selanjutnya akan mempengaruhi
pengembangan paru dalam proses respirasi.6
Rongga pleura terisi cairan dari pembuluh kapiler pleura, ruang interstisial paru,
saluran limfatik intratoraks, pembuluh kapiler intratoraks, dan rongga peritoneum.
Jumlah cairan pleura bergantung pada mekanisme gaya Starling (laju filtrasi kapiler di
pleura parietal) dan sistem penyaliran limfatik melalui stoma di pleura parietal. Senyawasenyawa protein, sel-sel, dan zat-zat partikulat dieliminasi dari rongga pleura melalui
penyaliran limfatik ini. Seseorang dengan berat badan 60 kg akan memiliki nilai aliran
limfatik dari masing-masing sisi rongga pleura sebesar 20 mL/jam atau 500 mL/hari.6
Definisi
Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan cairan di dalam
rongga pleura.6
Epidemiologi

Estimasi prevalensi efusi pleura ada;ah 320 kasus per 100.000 orang di negaranegara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit yang
mendasarinya. Secara umum, kejadian efusi pleura sama antara laki-laki dan perempuan.

22

Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan seks.Sekitar dua per tiga efusi pleura
ganas terjadi pada perempuan.Efusi pleura ganas berhubungan secara signifikan dengan
keganasan payudara dan ginekologi.Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus
sistemik juga lebih sering terjadi pada wanita dibanding pria.1
Etiologi dan Faktor Resiko6

Gagal jantung kongestif


Sirosis hati
Sindrom nefrotik
Dialisis peritoneum
Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan
Perikarditis konstriktiva
Keganasan
Atelektasis paru
Pneumotoraks.
TB paru

Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung dari keseimbangan antara
cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal, cairan pleura
dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini
terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstitial
submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk kedalam rongga pleura.
Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar paru. Efusi pleura
dapat berupa transudat atau eksudat.6
Proses penumpukan cairan dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses
radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus / nanah, sehingga terjadi
empiema / piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura
dapat menyebabkan hemotoraks.

Efusi cairan yang berupa transudat terjadi

apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik
menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan
melebihi reabsorpi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada :6
1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner

23

3. Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura


4. Menurunnya tekanan intrapleura
Penyebabnynya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal jantung
kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia
oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, keganasan, atelektasis paru dan
pneumotoraks.

Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan yang

menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga


sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan
ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang paling sering adalah
karena mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudativa
tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit, jamur, pneumonia atipik,
keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus, pleuritis reumatoid,
sarkoidosis, radang sebab lain seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia dan
akibat radiasi.6
Klasifikasi 6
1. Transudat
(filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh)
terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorpsi
cairan pleural terganggu ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau
onkotik.
Biasanya hal ini terdapat pada:
Meningkatnya tekanan kapiler sistemik
Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal
Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura
Menurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:
Gagal jantung kiri (terbanyak) Sindrom nefrotik
Obstruksi vena cava superior
Asites pada sirosis hati
2. Eksudat
merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang
permeable abnormal dan berisi protein transudat akibat inflamasi oleh
produk bakteri atautumor yang mengenai permukaan pleural.
Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:
infeksi (tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura,infark paru,
karsinoma bronkogenik radiasi, penyakit dan jaringan ikat/kolagen/ SLE
(Sistemic Lupus Eritematosis).

24

Hidrotoraks dan pleuritis eksudativa terjadi karena infeksi


Rongga pleura berisi darah hemotoraks
Rongga pleura berisi cairan limfe kilotoraks
Rongga pleura berisi pus/nanah empiema/piotoraks
Rongga pleura berisi udara pneumotoraks

3.1.7 Manifestasi klinis 1,7


Gejala

Sesak napas

Batuk

Nyeri dada, nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi jika penyakit pleura
Tanda

Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena

Ruang interkostal menonjol (efusi yang berat)

Diagnosis
Anamnesis1,7

Sesak napas

Batuk

Nyeri dada, nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi jika penyakit


pleura

Perlu ditanyakan faktor resiko dan gejala dari etiologi penyakit, seperti gejala-gejala
pada :
Gagal jantung kongestif
Sirosis hati
Sindrom nefrotik
Dialisis peritoneum
Hipoalbuminemia oleh berbagai keadaan
Perikarditis konstriktiva
Keganasan
Atelektasis paru
Pneumotoraks.
TB paru
Pemeriksaan fisik1,7
25

Pada pemeriksaan fisik paru, dapat didapatkan :


Inspeksi : pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang

terkena. Ruang interkostal menonjol (efusi pleura berat)


Palpasi : fremitus vocal dan raba berkurang pada bagian yang terkena.
Perkusi : perkusi meredup di atas efusi pleura
Auskultasi : suara napas berkurang di atas efusi pleura

Pemeriksaan Penunjang
Foto Thoraks (X-Ray)
Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk
bayangan seperti kurva dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada
bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial pasti terdapat
udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru
sendiri. Terkadang sulit membedakan antara bayangan cairan bebas dalam pleura
dengan adhesi karena radang (pleuritis). Perlu pemeriksaan foto dada dengan
posisi lateral dekubitus, cairan bebas akan mengikuti posisi gravitasi. Cairan
dalam pleura juga dapat tidak membentuk kurva karena terperangkap atau
terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru yang berbatasan
dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan efusi subpulmonik.
Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk mengelilingi lobus paru
(biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan konsolidasi
parenkim lobus, dapat juga mengumpul di daerah paramediastinal dan terlihat
dalam foto sebagai fisura interlobaris, bisa juga terdapat secara parallel dengan
sisi jantung sehingga terlihat sebagai kardiomegali. Cairan seperti empiema dapat
juga terlokalisasi, gambaran seperti bayangan dengan densitas keras di atas
diafragma, keadaan ini sulit dibedakan dengan tumor paru. Hal lain yang dapat
terlihat dari foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada
sisi yang berlawanan dengan cairan. Disamping itu, gambaran foto dada dapat
juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung
yang membesar, adanya massa tumor, adanya densitas parenkim yang lebih keras
pada pneumonia atau abses paru.6

26

27

Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostik
maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi
duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior
dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya
tidak melebihi 1000- 1500 cc pada sekali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan
berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura
shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru
mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi
diperkirakan karena adanya tekanan intrapleura yang tinggi dapat menyebabkan

peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal. 6


Komplikasi torakosintesis adalah sebagai berikut:
Pneumotoraks (paling sering udara masuk melalui jarum).
Hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
Emboli udara (jarang terjadi)
Laserasi pleura viseralis, tapi biasanya dapat sembuh sendiri dengan cepat. Bila
laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena
pulmonalis, sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli ini terjadi emboli
pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan pada sisi kiri dibagian bawah, posisi
kepala lebih rendah daripada leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap diatrium
kanan. 6
Berikut ini adalah aspek-aspek yang dinilai dalam menegakkan diagnosis cairan
pleura:
Warna cairan . biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan ( seroussantokrom). Bila agak kemerah-merahan, dapat terjadi trauma, infark paru, keganasan
dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan agak purulen, ini
menunjukkan adanya empiema. Bila merah kecoklatan, ini menunjukkan adanya abses
karena amuba.6

Biokimia. Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat.
Transudat

Eksudat
28

Kadar protein dalam efusi (g/dl)


Kadar protein dalam efusi
Kadar protein dalam serum

<3
<0.5

>3
>0.5

Kadar LDH dalam efusi (I.U)

<200

>200

Kadar LDH dalam efusi


Kadar LDH dalam serum

<0.6

>0.6

Berat jenis cairan efusi

<1.016

>1.016

Rivalta

Negatif

positif

Sitologi . pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura sangat penting untuk diagnostik
penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel tertentu.
o Sel neutrofil : menunjukkan adanya infeksi akut
o Sel limfosit : menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau
limfoma maligna
o Sel mesotel : bila jumlahnya meningkat , ini menunjukkan adanya infark paru. Biasanya
o
o
o
o

juga ditemukan banyak sel eritrosit


Sel mesotel maligna : pada mesotelioma
Sel-sel besar dengan banyak inti: pada artritis reumatoid
Sel L.E : pada lupus eritematosus sistemik
Sel maligna : pada tumor paru / metastasis
Bakteriologi. Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung
mikroorganisme, apalagi bilacairannya purulen (menunjukkan empiema). Efusi yang
purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob atau anaerob. 6
Biopsi pleura. Pemeriksaan histopatologi satu atau beberapa contoh jaringan pleura
dapat menunjukkan 50 75 % diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkulosis dan tumor
pleura. Bila ternyata hasil biopsi pertama tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa
biopsi ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hematotoraks, penyebaran
infeksi atau tumor pada dinding dada. 6

PERTANYAAN KASUS
2. Bagaimana penatalaksaan pada kasus ini ?
Infus RL 500 cc 20 tpm.

29

Ceftriaxon 1g 1 X II (iv)
Indikasi : Pengobatan saluran pernapasan bawah, saluran kemih kelamin,
tulang & sendi, kulit, infeksi SSP, ISK, infeksi intra abdomen.
Efek samping : Gangguan Gastrointestinal, reaksi hipersensitivitas,
superinfeksi, leukopenia sementara, eosinofilia, neutropenia, trombositosis,
peningkatan sementara SGPT/SGOT.

Ranitidin 2 x 1 (iv)
Indikasi : Pada keadaan akut tukak duodenum dan mempercepat
pertumbuhannya.
Efek samping : Nyeri kepala, pusing, malaise, mialgia, mual, diare,
konstipasi, ruam, pruritus, kehilangan libido, dan impoten.

Paracetamol 3 x 500mg (po)


Indikasi : Antipiretik dan analgesik untuk meringkan sakit kepala, nyeri otot
dan menurunkan panas
Efek samping
: reaksi hipersensitifitas, kerusakan fungsi hati (dosis besar,
dan terapai jangka panjang)

Codein 3 x 10mg (po)


Indikasi : Meredakan batuk kering
Efek samping : Mual, muntah, gangguan tidur, mulut kering, peningkatan
berat badan.

PUNGSI PLEURA
WSD

PEMBAHASAN KASUS
Tatalaksana

30

Tatalaksana pada efusi leura bertujuan untuk menghilangkan gejala nyeri dan sesak
yang dirasakan pasien, mengobati penyakit dasar, mencegah fibrosis pleura, dan
mencegah kekambuhan.8
a) Aspirasi cairan pleura
Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk
diagnostik maupun terapeutik.Berikut ini cara melakukan torakosentesis :
Pasien dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau
diletakkan di atas bantal. Jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat

dilakukan dalam posisi tidur terlentang.


Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks,
atau di daerah sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea

aksilaris media di bawah batas suara sonor dan redup.


Setelah dilakukan anestesi secara memadai, dilakukan penusukan

dengan jarum ukuran besar, misalnya nomor 18.


Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000- 1500 cc
pada sekali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang
daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan
pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat
terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat.8

Komplikasi torakosintesis adalah sebagai berikut:


- Pneumotoraks (paling sering udara masuk melalui jarum).
- Hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis)
- Emboli udara (jarang terjadi)
- Laserasi pleura viseralis, tapi biasanya dapat sembuh sendiri dengan
cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari
alveoli masuk ke vena pulmonalis, sehingga terjadi emboli udara.Untuk
mencegah emboli ini terjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik,
pasien dibaringkan pada sisi kiri dibagian bawah, posisi kepala lebih
rendah daripada leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap
diatrium kanan.
Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan jalan aspirasi berulang atau
dengan pemasangan selang toraks yang dihubungkan dengan Water Seal
Drainage (WSD).Cairan yang dikeluarkan pada setiap pengambilan sebaiknya

31

tidak lebih dari 1000 ml untuk mencegah terjadinya edema paru akibat
pengembangan paru secara mendadak. Selain itu, pengeluaran cairan dalam
jumlah besar secara tiba-tiba dapat menimbulkan refleks vagal, berupa batukbatuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan hipotensi.9
Jika jumlah cairan cukup banyak, sebaiknya dipasang selang toraks
dihubungkan dengan WSD, sehingga cairan dapat dikeluarkan secara lambat
namun aman dan sempurna. Pemasangan WSD dapat dilakukan sebagai berikut:
Tempat untuk memasukkan selang toraks biasanya diruang sela iga
7, 8 atau 9 linea aksilaris media atauruang sela iga 2 atau 3 linea

medioklavikularis
Setelah dibersihkan dan dianastesi, dilakukan sayatan transversal

selebar kurang lebih 2 cm sampai subkutis


Dibuat satu jahitan matras untuk mengikat selang
Jaringan subkutis dibebaskan dengan klem sampai menemukan

pleura parietalis
Selang dan trokar dimasukkan kedalam rongga pleura dan

kemudian trokar ditarik


Pancaran cairan diperlukan untuk memastikan posisi selang toraks
Setelah posisi benar, selang dijepit dengan klem dan luka kulit

dijahit dengan serta dibebat dengan kassa dan plester


Selang dihubungkan dengan dengan botol penampung cairan

pleura
Ujung selang sebaiknya diletakkan dibawah permukaan air
sedalam sekitar 2 cm, agar udara dari luar tidak dapat masuk
kedalam rongga pleura

WSD perlu diawasi setiap hari dan jika sudah tidak terlihat undulasi pada
selang, maka cairan mungkin sudah habis dan jaringan paru sudah
mengembang.Untuk memastikan hal ini, dapat dilakukan pembuatan foto
toraks.Selang toraks dapat dicabut jika prosuksi cairan kurang dari 100 ml dan
jaringan paru telah mengembang, ditandai dengan terdengarnya kembali suara
napas dan terlihat pengembangan paru pada foto toraks. Selang dicabut pada
waktu ekspirasi maksimum.9
Indikasi pemasangan WSD:
- Hemotoraks, efusi pleura
32

Pneumotoraks > 25 %
Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

Kontraindikasi pemasangan WSD:


-

Infeksi pada tempat pemasangan


Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol

b) Pleurodesis
Tujuan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura viseral dengan pleura
parietalis, dengan jalan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman ke dalam
rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif.Pleurodesis merupakan
penanganan terpilih pada efusi keganasan.Bahan kimia yang lazim digunakan
adalah sitostatika seperti kedtiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil,
adriamisin dan doksorubisin.Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyakbanyaknya, obat sitostatika (misalnya tiotepa 45 mg) diberikan dengan selang
waktu 710 hari; pemberian obat tidak perlu disertai pemasangan WSD. Setelah 13
hari, jika berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga
pleura sehingga mencegah penimbunan kembali cairan didalam rongga tersebut.
Obat lain yang murah dan mudah didapatkan adalah tetrasiklin. Pada pemberian
obat ini, WSD harus dipasang dan paru sudah dalam keadaan mengembang.
Tetrasiklin 500 mg dilarutkan kedalam 3050 ml larutan garam faal, kemudian
dimasukkan kedalam rongga pleura melalui selang toraks, ditambah dengan
larutan garam faal, kemudian ditambah dengan larutan garam faal 1030 ml untuk
membilas selang serta 10 ml lidokain 2% untuk mengurangi rasa nyeri yang
ditimbulkan oleh obat ini. Analgesik narkotik yang diberikan 11.5 jam sebelum
pemberian tetrasiklin juga berguna juga untuk mengurangi rasa nyeri tersebut.
Selang toraks diklem selama sekitar 6 jam dan posisi penderita diubah-ubah agar
penyebaran tetrasiklin merata diseluruh bagian rongga pleura. Apabila dalam
waktu 24-48 jam cairan tidak keluar lagi, selang toraks dapat dicabut.10
c) Pembedahan
Pleurektomi jarang dikerjakan pada efusi pleura keganasan, oleh karena
efusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lanjut dari suatu
keganasan dan pembedahan menimbulkan resiko yang besar. Bentuk operasi yang

33

lain adalah ligasi duktus toraksikus dan pintas pleuroperitonium, kedua


pembedahan ini terutama dilakukan pada efusi pleura keganasan akibat limfoma
atau keganasan lain pada kelenjar limfe hilus dan mediastinum, dimana cairan
pleura tetap terbentuk setelah dilakukan pleurodesis.10

PERTANYAAN KASUS
3. Bagaimana prognosis pada kasus ini ?
Quo ad vitam
: ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
PEMBAHASAN KASUS
Prognosis
Prognosis efusi pleura bervariasi tergantung pada penyakit yang mendasari.Morbiditas
dan mortalitas pada pasien efusi pleura berhubungan langsung dengan etiologi, stadium
penyakit, dan hasil pemeriksaan biokimia cairan pleura.Pasien dengan efusi pleura
maligna biasanya memiliki prognosis yang buruk.10

34

KESIMPULAN

Efusi pleura terjadi karena tertimbunnya cairan pleura secara berlebihan sebagai
akibat transudasi (perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik) dan eksudasi (perubahan
permeabilita membran) pada permukaan pleura seperti terjadi pada proses infeksi dan
neoplasma. Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar
melicinkan permukaan kedua pleura yang saling bergerak karena pernapasan. Sedangkan
pada efusi pleura tuberkulosis terjadinya disertai pecahnya granuloma di subpleura yang
diteruskan ke rongga pleura.
Pada kebanyakan penderita umumnya asimtomatis atau memberikan gejala
demam, berat badan yang menurun, nyeri dada terutama pada waktu bernapas dalam,
sehingga pernapasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernapasan
pada hemitoraks yang sakit menjadi tertinggal. Sesak napas terjadi pada waktu permulaan
pleuritis, disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan meningkat,
terutama kalau cairannya penuh. Batuk pada umumnya nonproduktif dan ringan, terutama
apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.
Pada dasarnya pengobatan efusi pleura tuberkulosis sama dengan efusi pleura
pada umumnya, yaitu dengan melakukan torakosintesis agar keluhan sesak penderita
menjadi berkurang, terutama untuk efusi plaura yang berisi penuh. Sedangkan
tuberkulosisnya diterapi dengan OAT seperti tuberkulosis paru, dengan syarat terus
menerus, waktu lama dan kombinasi obat.

35

DAFTAR PUSTAKA
1. Price, SA. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi ke-6.
Jakarta : EGC;2005.)
2. Herryanto, dkk. 2004. Riwayat Pengobatan Penderita TB Paru Meninggal di
Kabupaten Bandung. Jurnal Ekologi Kesehatan Vol 3 No 1. hlm:1-6.
3. Light RW, et al. Pleural Disease, 5th Ed. Ch.1, Anatomy of the Pleura. Tennessee:
4. Lippincott Williams & Wilkins, 2007
5. Light RW, et al. Pleural Disease, 5th Ed. Ch.2, Physiology of the Pleural Space.
Tennessee : Lippincott Williams & Wilkins, 2007
6. Halim, Hadi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 - 2336. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2009
7. Carolyn J. Hildreth,et.al. Pleural Effusion. The Journal of the American Medical
Association. JAMA, January 21, 2009Vol 301, No. 3
8. Halim, Hadi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sudoyo, Aru W Dkk. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Hal 2329 - 2336. Jakarta: Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FKUI. 2009
9. Kasper, Braunwald, Et Al. Harrisons Principles Of Internal Medicine Vol II. 16 th
Ed. 2005. Mcgraw-Hill: New York
10. Steven A. Sahn. The Pathophysiology of Pleural Effusions. Department of
Medicine,Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Medical University
of South Carolina, Charleston, South Carolina 29425

36