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Cuestionario

Seguro de Responsabilidad Civil Profesional


para Arquitectos y/o Estudios/Gabinetes
Por favor, conteste a todas las preguntas

Seccin 1 Datos del Solicitante


1.1 Nombre del asegurado y NIF y Direccin
Nombre:
NIF:
Direccin:

Municipio:
1.2 Titulacin profesional (especificar si se trata de titulacin superior o tcnica).

1.3 Es miembro el asegurado de alguna asociacin profesional?

No

En caso afirmativo, por favor, facilite detalles

1.4 Fecha de inicio de la actividad profesional:

Seccin 2 Actividades Profesionales. Detalles de Ingresos


2.1 Facilite por favor el nmero total del personal, atendiendo a las siguientes categoras.
Composicin de plantilla:
Categora
Directivos, Socios, Administradores
Administrativo
Otro personal cualificado (peritos, etc.)
Nmero total de todos los empleados

Nmero

Categora
Arquitecto Superior
Arquitecto Tcnico
Ingenieros

Nmero

2.2 Facilite, por favor, informacin financiera sobre el despacho:

Ingresos brutos por honorarios

ltimos tres ejercicios


econmicos
consolidados

Ejercicio econmico
anterior

Estimacin para el
cierre del ejercicio en
curso

Realiza trabajos fuera de Espaa?

No

En caso afirmativo Realiza trabajos en EEUU y/o Canad?

No

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2.3 Indique, por favor, la descripcin completa y lo ms detallada posible de su actividad indicando el
tipo de construccin y el porcentaje que supone en su volumen de facturacin (viviendas, hoteles,
hospitales, naves industriales, carreteras, puentes, tneles, ferrocarriles, aeropuertos, presas, etc.)

2.4 Por favor, facilite informacin sobre los cuatro mayores contratos de los ltimos 3 aos, o para el prximo ao:
Nombre del
cliente

Naturaleza y periodo de vigencia del contrato

Valor total del


contrato

Ingresos para
la sociedad

2.4.1 Existe algn cliente en la sociedad que represente ms del 50 % de los ingresos/ honorarios
de la compaa?

2.5 Indique, por favor, el tipo de servicios profesionales prestados y el porcentaje aproximado de cada
uno de ellos representa respecto del total de ingresos brutos por honorarios:
Actividad / Naturaleza del trabajo

Diseo y realizacin de proyectos/planificacin de Arquitectura y Urbanismo


Direccin de Obras
Diseo interior
Ingeniera civil
Ingeniera elctrica
Ingeniera mecnica
Ingeniera qumica / Petroqumica
Ingeniera nuclear
Clculo de Estructuras (incluyendo trabajos de cimentacin)
Prospeccin (terreno)
Prospeccin (edificios)
Calefaccin, ventilacin y refrigeracin
Estudios de Viabilidad, Valoraciones, Tasaciones y/o Peritaciones
Coordinacin de proyectos
Gestin de proyectos (Project Management)
Ingeniera industrial / Ingeniera de Procesos

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Porcentaje % de
ingresos por
honorarios

Arquitectura paisajista
Ingeniera estructural
Inspecciones de estructuras
Ingeniera geotcnica
Tneles, puentes, presas, aeropuertos, puertos, etc
Supervisin de la planificacin
Total

100 %

Representa lo anterior las categoras de los proyectos de los ltimos cinco aos?

No

Derivan ms del 25% de los ingresos de la actividad de Coordinacin de Seguridad y


Salud?

No

No

No

Derivan ms del 20% de sus ingresos de la participacin en proyecto o direccin


/supervisin de obras de Promocin de Viviendas (entendindose por tal ms de 15
viviendas)?
Prevn algn cambio significativo del trabajo o servicios para el ao prximo?

Seccin 3 Gestin del riesgo


3.1 Se utilizan siempre condiciones estndar en los contratos que especifiquen
claramente el alcance de sus servicios, las especificaciones del producto u
otras expectativas sobre los resultados?
3.2 Firman siempre sus clientes el contrato y sus modificaciones?

No

No

3.3 En el caso de que en el despacho del solicitante nicamente trabaje una persona adecuadamente
cualificada para llevar a cabo en su totalidad la prestacin del servicio Qu procedimiento tiene
previsto para actuar en caso de ausencia por razones de emergencia (i.e. vacaciones, enfermedad, etc)
de dicha persona?

Seccin 4 Cobertura Previa


4.1 Por favor, detallen a continuacin los seguros de responsabilidad Civil Profesional que han tenido
contratados el ao anterior.
Periodo

Asegurador

Lmite de
indemnizacin

Retencin/ Franquicia

Prima

Seccin 5 lmite de indemnizacin por siniestro solicitado


5.1 Por favor, detallen a continuacin el lmite de indemnizacin deseado:
250.000

400.000

600.000

800.000

Seccin 6 Reclamaciones y circunstancias

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500.000
Otras:

6.1 Tienen conocimiento, despus de realizar las oportunas averiguaciones, de


alguna reclamacin que se haya efectuado contra Vd. o contra cualquiera de
las personas fsicas o jurdicas que hayan trabajado por cuenta de Vd.?
6.2 Tiene conocimiento, despus de realizar las oportunas averiguaciones, de
algn hecho o circunstancia que pudiera dar lugar a una reclamacin contra
contra Vd. o contra cualquiera de las personas fsicas o jurdicas que hayan
trabajado por cuenta de Vd.?

No

No

Si han contestado afirmativamente a las preguntas 6.1 y/o 6.2 cada hecho o circunstancia debe
detallarse previamente para obtener una cotizacin. Le recordamos que es necesario que
conteste de forma correcta a estas preguntas. NO CONTESTAR CORRECTAMENTE PUEDE
PERJUDICAR SERIAMENTE SU DERECHOS, en caso de que tenga lugar una reclamacin.

Informacin adicional:

ESTE CUESTIONARIO ES UN DOCUMENTO CONFIDENCIAL, SU FIRMA NO LE VINCULA A


SUSCRIBIR UNA PLIZA DE SEGURO, PERO SE CONVIENE QUE ESTE CUESTIONARIO SERVIR
DE BASE AL CONTRATO SI SE EMITIERA UNA PLIZA, Y SE ADJUNTARA Y FORMARA PARTE
DE LA MISMA.

Proteccin de Datos Personales


Al facilitar datos de carcter personal, usted nos autoriza a utilizarlos del modo que se describe ms
abajo. Si usted facilitara Informacin Personal sobre otra persona, al hacerlo estar confirmando
que cuenta con la autorizacin necesaria para proporcionarla al objeto de ser utilizada del modo
que se describe a continuacin. La Informacin Personal ser utilizada para la cotizacin,
administracin y gestin del contrato de seguro, as como por motivos de marketing y oferta de
productos de seguro.
Debido a la naturaleza global de nuestra actividad, cabe la posibilidad de que la Informacin
Personal se transfiera a personas/entidades localizadas en otros pases, incluyendo los Estados
Unidos de Amrica y otros pases cuyas leyes sobre proteccin de datos difieren de las de su pas de
residencia.
Para el ejercicio de sus derechos sobre su Informacin Personal, rogamos enve un correo
electrnico a empresas@ramirezarribas.es o lo comunique por escrito al domicilio c/FERIA 46
ENTPTA, 02005- ALBACETE
Mediante la firma del presente documento usted otorga el consentimiento necesario para el
tratamiento de la Informacin Personal exclusivamente para los fines arriba transcritos, incluida la
transferencia internacional a los Estados Unidos de Amrica.

Declaracin
Declaro que las informaciones comunicadas en este cuestionario son verdaderas y que no he omitido
voluntariamente ni suprimido cualquier hecho. Acepto que las declaraciones hechas en este
cuestionario as como la informacin facilitada en otros documentos sirven de base a la pliza y forman
parte de la misma. Asimismo, me comprometo a informar el Asegurador de cualquier modificacin a
estas declaraciones que pudiera tener lugar entre la fecha de este cuestionario y la fecha de efecto de la
pliza.

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Fecha

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