RESUSITASI PADA SYOK PERDARAHAN AKIBAT TRAUMA

Oleh:
Benny Arie Pradana

0910710005

Andreas Budi Wijaya

0910710002

Pembimbing:
dr. Wiwi Jaya Sp.An

LABORATORIUM / SMF ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Syok hemoragik atau perdarahan merupakan sebuah kondisi dimana terjadi
penurunan perfusi jaringan, menghasilkan hantaran oksigen-nutrien yang inadekuat,
yang dibutuhkan untuk fungsi seluler. Ketika kebutuhan oksigen seluler meningkat
terlalu drastis, sel dan organisme akan berada dalam kondisi syok. Syok hipovolemik
merupakan jenis yang tersering, dimana hal ini dipicu oleh hilangnya sejumlah darah
yang bersirkulasi, misalnya akibat trauma penetrasi maupun benda tajam, perdarahan
gastrointestinal dan juga perdarahan obstetrik. Manusia mampu mengkompensasi
perdarahan yang terjadi melalui berbagai mekanisme neural dan hormonal 1.
Secara umum, respon tubuh terhadap suatu perdarahan akut adalah dengan
mengalihkan volume sirkulasi menuju ke organ-organ vital supaya fungsinya tetap
dipertahankan baik. Perdarahan akut menimbulkan penurunan cardiac output dan juga
pulse pressure. Dengan adanya penurunan volume di sirkulasi, reflek neural
menimbulkan suatu peningkatan stimulasi simpatis ke jantung dan organ lain. Karena
hal ini, maka terjadi peningkatan denyut jantung, vasokonstriksi, redistribusi darah
menuju organ-organ vital. Respon hormonal terhadap terjadinya perdarahan akut
berupa stimulasi corticotropin releasing hormone secara langsung. Hal ini akan
merangsang pelepasan glukokortikoid dan beta-endorfin 2.
Otak juga memiliki autoregulasi terhadap kejadian perdarahan akut, dimana
aliran CBF (Cerebral Blood Flow) akan dijaga tetap konstan. Ginjal dapat mentoleransi
penurunan aliran darah ke ginjal hingga 90% selama periode yang singkat, saat terjadi
perdarahan akut. Dengan penurunan volume sirkulasi yang signifikan, aliran darah
menuju usus halus juga berkurang oleh karena vasokonstriksi pembuluh darah
splanchnic. Resusitasi yang tepat dan cepat (early resuscitation) dapat meminimalkan
terjadinya kerusakan organ yang bermakna, pasca mekanisme adaptif dari tubuh
terhadap perdarahan akut 1.

Setiap individu memiliki toleransi yang berbeda terhadap syok hemoragik,

bergantung pada keadaan fisiologis tubuh dan juga terkait dengan usia pasien. Usia
yang amat muda maupun amat tua sangat rentan untuk mengalami dekompensasi dini
(syok) pasca perdarahan akut. Pasien anak-anak memiliki total volume darah yang
lebih kecil, dan oleh sebab itu, anak-anak sangat berisiko kehilangan darah yang lebih
besar jika dibandingkan dengan pasien dewasa (equivalent volume basis). Ginjal anak
dibawah 2 tahun belum matur, sehingga belum mampu memekatkan cairan secara
optimal 2..
Di sisi lain, pasien, lanjut usia dapat memiliki pre-existing medical condition serta
perubahan secara fisiologis yang dapat mengganggu kemampuan tubuh dalam
mengkompensasi perdarahan akut. Aterosklerosis, penurunan elastin menyebabkan
pembuluh darah arteri kurang elastis sehingga mekanisme kompensasi vaskular tubuh
saat perdarahan akut menjadi tidak optimal. Ginjal pasien lanjut usia juga mulai
mengalami age-related atrophy serta penurunan creatinine clearance (walaupun serum
kreatininnya mendekati normal). Kemampuan memekatkan urin juga menjadi berkurang
akibat insensitivitas relatif terhadap vasopressin (antidiuretik). Perubahan ini semua
dapat memunculkan early decompensation pasca perdarahan akut

. Fakta ini

menimbulkan tantangan tersendiri bagi tenaga medis dalam penanganan pasien geriatri
dengan perdarahan, apalagi bagi yang telah memiliki kondisi komorbid. Karena itu,
masih dibutuhkan optimasi usaha resusitasi yang efektif dan efisien dalam penanganan
syok perdarahan pasca trauma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi dan Epidemologi

Syok hemoragik atau perdarahan merupakan sebuah kondisi dimana terjadi

penurunan perfusi jaringan, menghasilkan hantaran oksigen-nutrien yang inadekuat,
yang dibutuhkan untuk fungsi seluler. Ketika kebutuhan oksigen seluler meningkat
terlalu drastis, sel dan organisme akan berada dalam kondisi syok. Pada tingkat
multiseluler, definisi syok menjadi lebih sulit karena tidak semua organ dan jaringan
menunjukkan gangguan klinis akibat ketidakseimbangan oksigen. Secara umum,
keadaan syok dibedakan ke dalam 4 kelas: hipovolemik, vasogenik/septik, kardiogenik
dan neurogenik. Syok hipovolemik merupakan jenis yang tersering, dimana hal ini
dipicu oleh hilangnya sejumlah darah yang bersirkulasi, misalnya akibat trauma
penetrasi maupun benda tajam, perdarahan gastrointestinal dan perdarahan obstetrik.
Manusia mampu mengkompensasi perdarahan

yang

terjadi melalui berbagai

mekanisme neural dan hormonal 1.

Setiap individu memiliki toleransi yang berbeda terhadap syok hemoragik,
bergantung pada keadaan fisiologis tubuh dan juga terkait dengan usia pasien. Usia
yang amat muda maupun amat tua sangat rentan untuk mengalami dekompensasi dini
(syok) pasca perdarahan akut. Pasien anak-anak memiliki total volume darah yang
lebih kecil, dan oleh sebab itu, anak-anak sangat berisiko kehilangan darah yang lebih
besar jika dibandingkan dengan pasien dewasa (equivalent volume basis). Ginjal anak
dibawah 2 tahun belum matur, sehingga belum mampu memekatkan cairan secara
optimal.Anak-anak tersebut juga belum memiliki kemampuan pengaturan volume
sirkulasi seefektif orang dewasa.Luas permukaan tubuh yang meningkat relatif terhadap
pertambahan berat badan menyebabkan kemungkinan hilangnya panas secara cepat
dan hipotermia dini, sehingga menginisiasi terjadinya koagulopati

2.

Di sisi lain, pasien, lanjut usia dapat memiliki pre-existing medical condition serta
perubahan secara fisiologis yang dapat mengganggu kemampuan tubuh dalam
mengkompensasi perdarahan akut. Aterosklerosis, penurunan elastin menyebabkan
pembuluh darah arteri kurang elastis sehingga mekanisme kompensasi vaskular tubuh
saat perdarahan akut menjadi tidak optimal. Selain itu, terjadi penurunan vasodilatasi
arteriol jantung dan angina/infark ketika oxygen demand miokardium meningkat drastis.
Pasien tua lebih sulit memunculkan respon takikardi saat terjadi penurunan volume
sekuncup (stroke volume), dimana hal ini dikarenakan penurunan reseptor beta

adrenergik di jantung dan penurunan volume pacing myocytes yang aktif di nodus
sinoatrial. Penggunaan obat kardiotropik (beta adrenergik blocker, nitrogliserin, calcium
channel blocker, antiaritmia) juga menurunkan respon fisiologis tubuh terhadap syok

2.2 Patofisiologi
Secara umum, respon tubuh terhadap suatu perdarahan akut adalah dengan
mengalihkan volume sirkulasi menuju ke organ-organ vital supaya fungsinya tetap
dipertahankan baik. Perdarahan akut menimbulkan penurunan cardiac output dan juga
pulse pressure 1. Perubahan ini akan dideteksi oleh baroreseptor yang terletak pada
arkus aorta dan atrium. Dengan adanya penurunan volume di sirkulasi, reflek neural
menimbulkan suatu peningkatan stimulasi simpatis ke jantung dan organ lain. Karena
hal ini, maka terjadi peningkatan denyut jantung, vasokonstriksi, redistribusi darah
menuju organ-organ vital. Respon hormonal terhadap terjadinya perdarahan akut
berupa stimulasi corticotropin releasing hormone secara langsung. Hal ini akan
merangsang pelepasan glukokortikoid dan beta-endorfin 2.
Vasopressin dari kelenjar hipofisis anterior akan menyebabkan retensi cairan
pada tubulus distalis. Renin akan dilepaskan oleh kompleks juxtamedullary sebagai
respon terhadap penurunan MAP (Mean Arterial Pressure). Akibatnya, kadar aldosteron
di dalam darah ikut meningkat dan menyebabkan resorpsi air dan natrium. Kondisi
hiperglikemia juga berkaitan dengan perdarahan akut. Glukagon dan hormon
pertumbuhan (GH) akan menginduksi peningkatan glukoneogenesis derta glikogenolisis
saat terjadi perdarahan akut. Katekolamin yang bersirkulasi akan menghambat
pelepasan serta aktivitas insulin, yang juga akan meningkatkan gula darah 2.
Otak juga memiliki autoregulasi terhadap kejadian perdarahan akut, dimana
aliran CBF (Cerebral Blood Flow) akan dijaga tetap konstan. Ginjal dapat mentoleransi
penurunan aliran darah ke ginjal hingga 90% selama periode yang singkat, saat terjadi
perdarahan akut. Dengan penurunan volume sirkulasi yang signifikan, aliran darah
menuju usus halus juga berkurang oleh karena vasokonstrksi pembuluh darah
splanchnic. Resusitasi yang tepat dan cepat (early resuscitation) dapat meminimalkan
terjadinya kerusakan organ yang bermakna, pasca mekanisme adaptif dari tubuh
terhadap perdarahan akut 1.

Ginjal pasien lanjut usia juga mulai mengalami age-related atrophy serta
penurunan creatinine clearance (walaupun serum kreatininnya mendekati normal).
Kemampuan memekatkan urin juga menjadi berkurang akibat insensitivitas relatif
terhadap vasopressin (antidiuretik). Perubahan ini semua dapat memunculkan early
decompensation pasca perdarahan akut 2.
2.3 Gejala Klinis
Secara umum, tanda dan gejala dari syok perdarahan adalah peningkatan dari
laju pernafasan dan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan keluaran urin,
hingga pada perubahan status mental. Syok perdarahan yang merupakan syok
hipovolemik dapat dikategorikan menjadi beberapa derajat seperti pada tabel dibawah:
Tabel 1. Efek Fisiologis pada Perdarahan Akut 3

Beberapa gejala klinis yang lebih spesifik terkait penyebab dari syok perdarahan
dapat diketahui mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan tambahan.
Anamnesis harus membahas hal-hal berikut 4:
1.

Rincian spesifik mekanisme trauma atau penyebab lain perdarahan.

2.

Riwayat gangguan perdarahan dan pembedahan sebelumnya.

3.

Intervensi pra-rumah sakit, terutama pemberian cairan, dan perubahan tandatanda vital harus ditentukan.

Berdasarkan hasil pemeriksaaan fisik 3,4

Untuk pemeriksaan kepala, telinga, mata, hidung, dan tenggorokan:
1.

Sumber perdarahan biasanya terlihat jelas.

2.

Pasokan darah kulit kepala sangat kaya dan dapat menghasilkan perdarahan
yang signifikan.

3.

Perdarahan intrakranial biasanya tidak cukup untuk menghasilkan syok, kecuali

mungkin pada individu yang sangat muda.
Untuk pemeriksaan thoraks 3,4

1.

Perdarahan ke dalam rongga dada (pleural, mediastinum, perikardial) dapat

dikonfirmasi pada pemeriksaan fisik.

2.

Tanda-tanda hemothorax mungkin termasuk gangguan pernapasan, penurunan

suara nafas, dan dullness pada perkusi.

3.

Tension hemothorax, atau hemothorax dengan kompresi jantung paru,

menghasilkan distensi vena jugularis, instabilitas hemodinamik, dekompensasi
pernapasan.

4.

Tamponade perikardial, trias klasik suara jantung yang menurun, distensi vena
jugularis, dan hipotensi sering ada, tetapi tanda-tanda ini mungkin sulit untuk
diperhatikan dalam situasi resusitasi akut.
Untuk pemeriksaan abdomen

1.

3,4

Trauma pada hati atau limpa merupakan penyebab umum syok perdarahan.
Pecahnya aneurisma aorta abdominal (AAA) secara spontan juga dapat
menyebabkan perdarahan intra-abdominal yang parah hingga terjadi syok.

2.

Darah yang mengiritasi peritoneum menyebabkan kekakuan yang tersebar

keseluruh abdomen, sebagai suatu peritonitis generalisata. Namun, pasien
dengan perubahan status mental atau multipel trauma bersamaan mungkin tidak
memiliki tanda-tanda klasik dan gejala khas pada pemeriksaan fisik.

3.

Distensi abdomen progresif dalam syok perdarahan patut dicurigai adanya

perdarahan intra-abdominal.
Untuk pemeriksaan pelvis 3,4

1.

Fraktur di daerah pelvis dapat menghasilkan perdarahan masif, dimana

kecurigaan adanya perdarahan retroperitoneal harus tetap dipikirkan.

2.

Adanya flank ecchymoses dapat menunjukkan suatu perdarahan retroperitoneal.

Untuk pemeriksaan ekstremitas 3,4

1.

Perdarahan pasca trauma ekstremitas dapat terlihat, dimana adanya jaringan

yang tertutup dapat mengaburkan perdarahan yang signifikan.

2.

Fraktur femoralis dapat menghasilkan kehilangan darah yang signifikan.

Untuk pemeriksaan neurologis 3,4

1.

Agitasi dapat dilihat pada tahap awal syok perdarahan.

2.

Tanda-tanda ini diikuti oleh penurunan progresif tingkat kesadaran akibat

hipoperfusi serebral atau trauma kepala yang terjadi secara bersamaan.

2.4 Manajemen Syok Perdarahan

Terapi dan manajemen dari syok perdarahan meliputi manajemen pra rumah
sakit dan saat dirumha sakit, untuk prinsip-prinsip terapi pra rumah sakit dan di rumah
sakit akan dijelaskan pada poin-poin dibawah ini 3:
1.

Perawatan pra-rumah sakit

Perawatan standar terdiri dari penilaian cepat dan transportasi cepat ke
rumah sakit yang sesuai untuk evaluasi dan perawatan definitif. Akses intravena
dan resusitasi cairan harus mulai dilakukan, yang mana hal ini merupakan
tindakan standar. Namun, praktik ini masih menjadi kontroversi, dimana selama
bertahun-tahun, pemberian cairan yang agresif dianjurkan untuk menormalkan
hipotensi yang berhubungan dengan syok perdarahan yang berat. Namun,
penelitian terbaru pada pasien dengan trauma penetrasi telah menunjukkan
adanya kenaikan angka kematian pasca intervensi tersebut. Hal inilah yang
kemudian menimbulkan pertanyaan terhadap langkah tersebut 3.
Perbaikan hipotensi sebelum pencapaian hemostasis dapat meningkatkan
perdarahan, mengeluarkan clot yang telah terbentuk, dan mengencerkan faktor
pembekuan yang ada. Temuan dari studi hewan yang mengalami perdarahan
yang tidak terkendali mendukung teori tersebut. Hasil ini mendukung
kemungkinan bahwa hipotensi secara fisiologis bersifat protektif dan dapat
diterima, sampai perdarahan dapat dikendalikan 3.

2.

Perawatan di IRD Rumah Sakit

Pengelolaan syok perdarahan harus diarahkan untuk mengoptimalkan
perfusi dan pengiriman oksigen ke organ-organ vital. Diagnosis dan pengobatan
perdarahan yang mendasari harus dilakukan dengan cepat dan bersamaan
dengan manajemen syok. Terapi suportif, termasuk pemberian oksigen,
pemantauan, dan akses intravena (misalnya, 2 jalur vena perifer ataupun, akses

vena sentral), harus dimulai. Volume intravaskular dan kapasitas karier oksigen
harus dioptimalkan 3.
Selain kristaloid, beberapa solusi koloid, larutan hipertonik, dan karier
oksigen (misalnya, hemoglobin-based dan emulsi perfluorokarbon) sedang
ditelusur penggunaannya dalam syok perdarahan. Produk darah sering
diperlukan pada kondisi syok perdarahan berat. Penggantian komponen yang
hilang menggunakan sel darah merah, fresh frozen plasma (FFP), dan trombosit
mungkin penting. Rasio ideal sel darah merah untuk FFP tetap belum
ditentukan.Pengalaman baru-baru ini telah menunjukkan bahwa penggunaan
agresif FFP dapat mengurangi koagulopati dan meningkatkan hasil akhir 5.
Untuk lebih memahami pemilihan komponen resusitasi, meliputi cairan kristaloid,
koloid, hiperosmotik saline, beberapa komponen produk darah serta terapi farmakologis
untuk syok perdarahan, akan lebih dijabarkan seperti pada poin-poin dibawah ini:
1.

Resusitasi Cairan
Resusitasi cairan adalah intervensi terapi pertama pada syok perdarahan akibat

trauma.Terdapat berbagai pilihan jenis cairan untuk resusitasi. Tidak ada bukti dalam
literatur yang mendukung superioritas salah satu jenis cairan dari jenis cairan lainnya
pada pasien trauma. Dua keunggulan dari koloid daripada kristaloid adalah bahwa
koloid dapat menginduksi ekspansi tekanan onkotik plasma yang lebih besar, dan
dengan cepat dapat mencapai target yang ditentukan. Meskipun kristaloid lebih murah,
penelitian menunjukkan tidak ada manfaat yang lebih baik pada kelangsungan hidup
ketika koloid diberikan. Namun, resusitasi dengan volume besar kristaloid telah
dikaitkan dengan edema jaringan, sebuah peningkatan kejadian sindrom kompartemen
abdominal, dan asidosis metabolik hiperkloremik 5.
Penelitian SAFE menunjukkan bahwa pemberian albumin aman untuk resusitasi
cairan pada pasien ICU dan bahwa tidak ada perbedaan tingkat kematian pasien yang
diterapi dengan albumin dan salin. Dalam subkelompok pasien trauma, para peneliti
mengamati tren positif dalam manfaat yang lebih dari penggunaan salin atas f
penggunaan albumin. Perbedaan dalam risiko relativekematian ini timbul karena jumlah
yang lebih besar dari pasien, yang memiliki trauma dan trauma otak dan yang
meninggal setelah penggunaan acak pada kelompok terapi albumin dibandingkan

dengan kelompok yang diterapi dengan saline. Tidak ada mekanisme untuk
menjelaskan temuan ini, tetapi hy\ipo-osmolaritas rendah albumin dapat meningkatkan
resiko edema otak. Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini pada pasien sakit kritis
(pasien dengan trauma, luka bakar, atau setelah operasi) melaporkan tidak ada bukti
akumulasi dari RCT terkait resusitasi dengan koloid yang mengurangi risiko kematian
dibandingkan dengan resusitasi dengan kristaloid. Pada sebuah review studi klinis pada
tahun 2002 dengan data keamanan didokumentasikan pada pasien ICU yang
menerima HES, gelatin, dekstran, atau albumin menunjukkan bahwa gangguan
koagulasi, perdarahan klinis, dan trauma ginjal akut (AKI) yang sering dilaporkan
setelah pemberian HES. Analisis ini sangat dipengaruhi oleh studi VISEP (Volume
Substitusi dan Insulin Terapi dalam penelitian Sepsis berat), di mana generasi lama dari
HES yang digunakan (200 / 0.5) dengan dosis yang melebihi dosis maksimal yang
direkomendasikan. Metaanalisis ini memperhitungkan populasi heterogen pasien
dengan strategi terapi yang berbeda. Mengingat patofisiologi yang berkaitan terkait
aktivasi peradangan antara sepsis dan trauma, penggunaan HES menimbulkan
perhatian serius sehubungan dengan keamanan pada pasien trauma 6.
Dengan demikian, ada kebutuhan penting untuk mempelajari pasien trauma yang
berada dalam kondisi syok perdarahan. Baru-baru ini, sebuah double-blind, studi acak,
terkontrol yang membandingkan 0,9% saline vs HES (HES 130 / 0.4) dilakukan dalam
pasien trauma tumpul yang diperlukan> 3 liter resusitasi cairan. Pada pasien dengan
trauma tembus (n = 67), penggunaan HES (130 / 0.4) dikaitkan dengan klirens laktat
yang lebih baik, sehingga menunjukkan resusitasi dini. Skor SOFA maksimum yang
lebih rendah dan tidak adanya trauma ginjal akut yang diamati pada kelompok HES.
Akan tetapi, pada pasien dengan trauma tumpul (n = 42), tidak ada perbedaan dalam
kebutuhan cairan, kirens laktat, dan skor SOFA maksimum antara kedua kelompok.
Selain itu, kebutuhan yang lebih besar untuk darah dan produk darah dilaporkan pada
kelompok

HES

yang

mengalamiperubahan

besar

dalam

sistem

koagulasi

(thromboelastography). Sulit untuk menarik kesimpulan, karena pasien dalam kelompok

HES mengalami trauma yang lebih parah dibandingkan pasien dalam kelompok saline;
kita harus hati-hati ketika kita menginterpretasikan hasil tersebut, karena penelitian ini
didasarkan pada ukuran sampel yang kecil 6.

Pedoman Eropa terakhir untuk pengelolaan pendarahan setelah trauma parah

merekomendasikan bahwa kristaloid harus diterapkan pada tahap awal untuk
mengobati

perdarahan

pada

pasien

trauma

dan

penambahan

koloid

harus

dipertimbangkan pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil .Di antara koloid, HES
atau gelatin yang harus yang digunakan. Pedoman disarankan menggunakan generasi
terbaru dari HES dalam batas yang ditentukan karena risiko AKI dan perubahan dalam
koagulasi 7.
Saline hipertonik (HTS) adalah regimen yang menarik dalam syok perdarahan
akibat taruma. HTS memiliki manfaat mengembangkan volume darah secara pesat
dengan administrasi volume yang reatif kecil, terutama jika digunakan dengan koloid.
HTS dapat digunakan sebagai agen hiperosmolar pada pasien dengan tekanan
intrakranial yang meningkat. Namun, HTS gagal untuk meningkatkan hasil keluaran
akhir pada RCT baru-baru ini. Tingkat kematian yang lebih tinggi diamati pada pasien
yang menerima HTS dalam subkelompok pasien yang tidak menerima transfusi darah
dalam 24 jam pertama. Untuk menjelaskan efek ini, penulis berhipotesis bahwa
administrasi SSH diluar rumah sakit bisa menutupi tanda-tanda hipovolemia dan
menunda diagnosis syok perdarahan. Akhirnya, administrasi SSH diluar rumah sakit
pada pasien dengan trauma otak traumatis yang parah tidak menghasilkan pemulihan
fungsi neurologis 7.
2.

Obat Vasoaktif
Resusitasi cairan merupakan strategi pertama untuk mengembalikan tekanan arteri

pada syok perdarahan. Namun, vasopressor juga mungkin diperlukan secara transien
untuk mempertahankan kehidupan dan perfusi jaringan pada sebuah kondisi hipotensi
yang persisten, bahkan ketika ekspansi fluida berlangsung dan hipovolemia belum
diperbaiki. Hal ini sangat penting, karena perfusi jaringan secara langsung terkait
dengan driving pressure (perbedaan antara tekanan di lokasi masuk dan keluar dari
kapiler), jari-jari pembuluh darah, dan kepadatan kapiler;selain itu, perfusi jaringan
berbanding terbalik dengan viskositas darah. Dengan demikian, tekanan arteri
merupakan penentu utama perfusi jaringan 5.
Norepinefrin (NE), yang sering digunakan untuk mengembalikan tekanan arteri
dalam syok septik dan

perdarahan, merupakan agen sekarang direkomendasikan

menjadi pilihan selama septic syok. NE adalah agen simpatomimetik dengan

didominasi efek vasokonstriksi. NE menstimulasi -adrenergik pada baik arteri dan
vena. Selain efek vasokonstriktor pada arteri, NE menginduksi venoconstriction
(terutama pada tingkat sirkulasi splanknik), yang menginduksi peningkatan tekanan
kapasitansi dalam pembuluh dan secara aktif menggeser volume darah vena ke
sistemik sirkulasi. Selain itu, stimulasi reseptor 2-adrenergik menurunkan resistensi
vena dan meningkatkan aliran balik vena. Dalam sebuah studi hewan selama
perdarahan yang tidak terkendali, menyarankan bahwa infus NE mengurangi jumlah
cairan diperlukan untuk mencapai target tekanan arteri yang diberikan dan
berhubungan untuk menurunkan kehilangan darah dan secara signifikan meningkatkan
kelangsungan hidup 5. Oleh karena itu kita dapat mengusulkan penggunaan awal NE
untuk mengembalikan tekanan darah secepat mungkin dan dan dapat mengurangi
kebutuhan cairan resusitasi dan hemodilusi. Namun, efek dari NE belum secara detail
diselidiki pada manusia yang menderita syok perdarahan. Sebuah analisis yang
dilakukan pada multisenter, prospektif, studi kohort yang dirancang untuk mengevaluasi
hasil akhir paada orang dewasa yang menderita trauma tumpul dan yang berada pada
kondisi syok perdarahan mengindikasikan untuk penggunaan vasopressor sejak awal
untuk memberi dukungan hemodinamik setelah syok perdarahan mungkin merugikan,
dibandingkan dengan.Pemberian cairan resusitasi secara agresif, dan harusdilakukan
dengan hati-hati 8.
Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, penelitian ini merupakan
analisis sekunder dari studi kohort prospektif dan tidak dirancang untuk menjawab
hipotesis spesifik yang diuji. Kedua, kelompok yang menerima vasopressor memiliki
insidensi tinggi terhadap dilakukannya torakotomi. Dengan demikian, sebuah studi
prospektif menentukan efek vasopressor digunakan pada pasien dengan syok
perdarahan diperlukan. Kesimpulannya, vasopressor mungkin berguna jika digunakan
secara sementara untuk mempertahankan tekanan arteri dan mempertahankan perfusi
jaringan

selama

hipotensi

persisten, disamping resusitasi

cairan.

Selain

itu,

penggunaan awal NE bisa membatasi resusitasi cairan dan hemodilusi. Jika kita
menggunakan NE pada tahap awal, kita harus memperhatikan target yang
direkomendasikan terkait tekanan arteri (MAP 80-100 mmHg). Dengan demikian, dosis

NE harus dititrasi sampai kita mencapai sasaran MAP. Kemudian, resusitasi cairan
harus dikejar dan dititrasi sesuai dengan indikator respon preload, cardiac output, dan
parameter oksigenasi jaringan 8.
Karena vasopressor dapat meningkatkan afterload jantung ketika ada infus yang
berlebihan atau gangguan fungsi ventrikel kiri, penting untuk menilai fungsi jantung
selama pemeriksaan USG awal. Disfungsi jantung dapat berubah pada pasien trauma
setelah kontusio jantung, efusi perikardial, atau trauma otak sekunder dengan
hipertensi intrakranial. Kehadiran disfungsi miokard membutuhkan perawatan dengan
agen inotropik, seperti dobutamin atau epinefrin. Pada kondisi tidak adanya evaluasi
fungsi jantung atau monitoring cardiac output, yang sering ditemukan pada pasien
dalam fase akut syok perdarahan, kami harus mencurigai disfungsi jantung pada
adanya respon yang buruk terhadap ekspansi cairan dan NE.
3.

Transfusi dan Pencegahan Koagulopati Akut Akibat Trauma

Koreksi dan pencegahan koagulopati traumatis (koagulopati trauma akut, ACoT)

telah menjadi tujuan utama dari manajemen resusitasi awal syok perdarahan. Beberapa
mekanisme berkontribusi pada perkembangankoagulopati trauma antara lain 5:
1.

"Loss Dilution" fenomena: perdarahan dan hemodilusi sekunder akibat resusitasi

cairan yang menyebabkan hilangnya faktor koagulasi dan trombosit.

2.

Aktivasi

berlebihan

dari

koagulasi:

adaptasi

aktivasi

koagulasi

menanggapi perdarahan akibat trauma dapat menjadi sangat

dalam

berlebihan di

bawah pengaruh fenomena lokal atau umum. Sebagai contoh, jaringan trauma
dapat menyebabkan trauma endotel yang berhubungan dengan reaksi inflamasi
lokal dan sistematis; ini merupakan reaksi yang penting untuk produksi Faktor
jaringan dan faktor VII, yang bersifat berlebihan

dan dapat mengaktifkan

koagulasi.
3.

Fibrinolisis: dengan aktivasi berlebihan koagulasi, respon fibrinolitik dapat

melebihi peran fisiologis untuk mengendalikan koagulasi.

4.

Hipotermia: hipotermia memudahkan perubahan darifungsi trombosit, faktor

koagulasi, dan fibrinolisis. Hipotermia dapat diinduksi oleh resusitasi cairan yang
agresif.

5.

Asidosis: asidosis metabolik memudahkan koagulopati karena penurunan

aktivitas factor koagulasi dan fungsi trombosit serta degradasifibrinogen.

6.

Hipokalsemia: hemodilusi disebabkan oleh cairan resusitasi dan sitrat yang

terkandung

dalam

produk

darahsetelah

transfusi

masif

berkontribusi

untukhipokalsemia.
7.

Anemia: sel darah merah memiliki pentingperan hemostatik. Arus RBC

mempertahankan trombositdekat dengan sel-sel endotel, dan mereka dapat
mengaktifkanfungsi trombosit.

Risiko koagulopati tergantung pada konteks kondisi. Bila pendarahan terjadi

selama operasi, dokter bedah harus segera mengontrol perdarahan dengan cairan
yang cepatdan restorasi RBC untuk menghindari atau membatasi koagulopati.Namun,
dalam syok perdarahantraumatis, koagulopati sering terjadi (dari 10% menjadi 34% dari
pasien trauma)dan bersifat multifaktorial, tergantung pada tingkat keparahan syok dan
trauma, dan itu merupakan faktor independen morbiditas dan mortalitas pada pasien
trauma 9.
Hal ini penting untuk menghindari keterlambatan dalam pengiriman darah dan
komponen darah. Resusitasi hemostatik yang optimal membutuhkan tindakan cepat
dengan komunikasi yang baik dan koordinasi antara dokter yang merawat dan penyedia

layanan transfusi. Dua hal utama dalampengelolaan pasien ini adalah: 1) penilaian rutin
manfaat terapi penggantian menggunakan penilaianklinis dan pemantauan parameter
koagulasi,dan 2) penggunaan protokol transfusi sesuai dengan pedoman pelaksanaan
yang tepat 9.
4, Transfusi Sel Darah Merah dan Fresh Frozen Plasma
Pemberian transfusi sel darah merah dan fresh frozen plasma (FFP) merupakan
prioritas untuk mempertahankan penghantaran oksigen arteri dan mengembalikan
koagulasi yang efektif. Kadar hemoglobin optimal tidak mungkin ditentukan pada pasien
dengan syok hemoragik traumatik, karena tidak ada studi yang menilai hubungan
antara kadar hemoglobin dan keluaran (outcome) pasien dengan perdarahan. Selain
itu, target hemoglobin sangat bergantung kepada riwayat kesehatan pasien
sebelumnya (riwayat penyakit jantung dan usia) serta tipe trauma (ada atau tidaknya
trauma otak). Pemberian sel darah merah dianggap tidak tergantikan ketika kadar
hemoglobin <7 g/dL (Gambar 1). Rekomendasi ini didasarkan pada hasil studi
Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC). Pada penelitian tersebut, Hebert et
al.melakukan randomisasi pasien-pasien dengan hemodinamik stabil, pasien kritis
dengan liberal transfusion strategy (target hemoglobin 1012 g/dL), ataupun restrictive
strategy (target hemoglobin 79 g/dL). Tingkat mortalitas keduanya sama, dimana hal
ini mengindikasikan bahwa restrictive transfusion strategy sama amannya jika
dibandingkan dengan pendekatan liberal. Pada pasien dengan trauma otak, terdapat
insufisiensi data untuk mendukung pendekatan mana yang terbaik, apakah liberal
ataukah restriktif.Namun, banyak pusat kesehatan yang mentransfusi pasien hingga
hemoglobin mencapai 10 g/dL. Strategi ini didasarkan pada hasil temuan yang
menunjukkan bahwa pada kadar hemoglobin 8.7 to 10.2 g/dL, terjadi peningkatan
oksigenasi serebral lokal 10.
Pada kasus perdarahan yang mengancam jiwa, seorang pasien dapat ditransfusi
dengan menggunakan O Rh-negative RBC units.Namun, hal ini harus dilakukan hanya
pada kondisi khusus yang merupakan implementasi dari massive transfusion protocol.
Pemberian FFP sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah transfusi sel darah
merah,

untuk

mengkompensasi

defisit

faktor

koagulasi.Dosis

awal

yang

direkomendasikan adalah 10-15 ml/kg. Dosis tambahan diberikan bergantung pada

hasil monitoring parameter koagulasinya.FFP direkomendasikan ketika PT atau APTT
mencapai 1.5 kali nilai normal (Gambar 1) 5.
Beberapa studi terbaru yang mengikutsertakan pasien trauma dari kalangan
militersipil mengusulkan pentingnya rasio RBC/FFP mencapai 1:1. Namun, hasil ini
harus diinterpretasikan secara hati-hati mengingat adanya potensi survival bias (pasien
yang meninggal dini memiliki kecenderungan menerima RBC/FFP yang lebih tinggi).
Karena itu, nilai optimal dari rasio RBC:FFP masih kontroversial. Kashuk et al.
melaporkan

bahwa

pasien

dengan

RBC:FFPratio

yang

tinggi

(2:1)

memiliki

kecenderungan bertahan hidup yang lebih baik, jika dibandingkan dengan penerima
RBC:FFP yang lebih rendah (4:1). Karena itu, belum terdapat batas absolut untuk rasio
RBC: FFP yang optimal. Australia-Selandia Baru menentukan batasan rasio 2:1:1
untuk RBC:FFP:platelet. Rasio RBC:FFP merupakan elemen penting untuk resusitasi
RBC dan plasma yang agresif, dimana waktu transfusi menjadi sangat penting, terlebih
lagi penggunaan RBC dan FFP secara dini meningkatkan outcome pasien dengan syok
perdarahan pasca trauma. Dengan demikian, transfusi plasma harus dimulai sesegera
mungkin (idealnya bersamaan dengan transfusi RBC (Gambar 2).Konsep terpenting
dalam upaya ini adalah mengembalikan hemostasis biologis tubuh sesegera mungkin
untuk mengkontrol perdarahan yang terjadi 11.
Monitoring faktor koagulasi merupakan hal yang tidak kalah penting untuk
mengidentifikasi koagulopati yang terjadi pasca trauma, serta untuk memfasilitasi tujuan
langsung dari transfusi. Namun, pemeriksaan faktor koagulasi plasma seperti
prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), international
normalized ratio (INR), fibrinogen, dan jumlah platelet, hanya merefleksikan inisiasi
proses hemostatik; dimana pemeriksaan ini tidak dapat digunakan untuk mengevaluasi
penguatan/amplifikasi propagasi ataupun peningkatan fibrinolisis. Whole blood assays,
seperti TEG atau ROTEM, memungkinkan evaluasi cepat dari pembentukan clot,
kekuatan, dan lisisnya, merefleksikan seluruh proses hemostasis. Penggunaan metode
ini telah memodifikasi strategi transfusi di beberapa pusat kesehatan.Sebagai contoh,
Schchl et al. mengeksplorasi manajemen perbaikan faktor koagulasi berbasis
konsentrat fibrinogen dan prothrombin complex concentrate (PCC), diberikan menurut

hasil

pengukuran

metode

ROTEM.Pada

sebuah

analisis

retrospektif,

peneliti

membandingkan bahwa dengan menggunakan manajemen di atas, terjadi penurunan

kebutuhan transfusi RBC maupun konsentrat platelet. Transfusi RBC dihindari pada
29% pasien dengan transfusi fibrinogen-PCC, dibandingkan dengan 3% pasien dengan
transfusi FFP; untuk mengamati resiko potensial dari transfusi dan mortalitasnya.
Transfusi FFP dan konsentrat platelet dikaitkan dengan peningkatan risiko MODS
(Multiple Organ Dysfunction Syndrome) dan ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome) Namun, peningkatan resiko kejadian tromboembolisme vena dengan
penggunaan fibrinogen concentrate-PCC masih membutuhkan penelitian lebih lanjut 10.
5.

Transfusi Platelet dan Konsentrat Fibrinogen

Transfusi platelet direkomendasikan jika jumlah platelets <50.109 L-1(Gambar

1).Jumlah platelet harus dipertahankan pada jumlah yang tinggi pada kejadian trauma
otak pasca trauma, i.e., 100.109 L-1. Fibrinogen merupakan komponen penting dalam
proses koagulasi. Oleh karena itu, kadar fibrinogen plasma harus dikoreksi untuk
mempertahankan proses koagulasi yang fisiologis. Ambang terbaru untuk penggunaan
konsentrat fibrinogen atau kriopresipitat selama perdarahan akut adalah kadar
fibrinogen plasma kurang dari 1.5-2.0 g/L (Gambar 1). Ambang baru ini didasarkan
pada penelitian eksperimental dan klinis berbasisl TEG, dimana fibrinogen diberikan
selama fase akut syok perdarahan.Namun, penggunaan FFP gagal mengkoreksi
secara cepat hipofibrinogenemia yang terjadi pasca perdarahan. Sebagai contohnya,
pada penelitian sebelumnya, resusitasi dengan 10-15 mL.kg-1 hanya meningkatkan
kadar fibrinogen plasma 0.4 gL-1. Lebih dari 30 mL.kg-1 FPP diperlukan untuk
meningkatkan kadar fibrinogen plasma mencapai 1 g.L-1 5.
6.

Asam Traneksamat
Sebuah studi randomized controlled trial melibatkan 20,211 pasien trauma [28]

menunjukkan bahwa penggunaan rutin asam traneksamat (loading dose 1 g selama 10

menit, dilanjutkan infus 1 g selama 8 jam) pada pasien dengan syok perdarahan
ternyata mampu menurunkan tingkat mortalitas pasien tanpa meningkatkan kejadian
tromboembolisme. Karena itu asam traneksamat sebaiknya diberikan pada manajemen

pasien dengan syok perdarahan pasca trauma (Gambar 1 dan 2). Efek optimal
pemberian terapi ini diamati setelah 3 jam pertama penggunaan 5.
7.

Faktor VIIa
Penggunaan rekombinan Faktor VIIa untuk menurunkan tingkat mortalitas pasien

dengan syok perdarahan belumlah terlalu menjanjikan. Oleh karena itu, penggunaan
faktor ini harus didiskusikan lebih lanjut ketika syok perdarahan tidak lagi bisa dikontrol
melalui tindakan pembedahan maupun hemostasis angiografi serta ketika semua
parameter hemostasis fisiologis telah dikoreksi secara adekuat (hematokrit, platelet, PT,
APTT, calcemia, dan pH) Hal ini penting untuk menyeimbangkan penggunaan faktor
VIIa dengan kejadian nyata tromboembolisme 12.
8.

Terapi Ajuvan pada Syok Perdarahan

Syok perdarahan pasca trauma seringkali dikaitkan dengan kejadian SIRS

(Systemic Inflammatory Response). Berbagai upaya terapi; seperti recombinant human

activated protein C (APC), IL-1 receptor antagonist, anti-TNF ataupun anti-LPS agents,
kontrol gula darah telah diupayakan untuk penanganan syok perdarahan pasca trauma.
Namun, hasilnya masih belum efektif dan terkadang malah membahayakan nyawa
pasien 5.
Sebuah penelitian multisenter menunjukkan bahwa pemberian hidrokortison
pada pasien trauma dikaitkan dengan penurunan risiko pneumonia yang signifikan
(36% vs. 51%) serta penurunan durasi ventilasi mekanis .Namun, tidak terdapat
perbedaan tingkat mortalitas di antara dua kelompok yang diteliti. Di sisi lain, CRASH
study, yang meninjau penggunaan kortikosteroid pada lebih dari 10.000 pasien dengan
trauma otak berat, menunjukkan adanya peningkatan mortalitas pada kelompok pasien
yang diberikan kortikosteroid, dan tidak ada beda dalam hal insiden pneumonia 10.
Kesulitan dalam hal suplai dan ketersediaan produk darah seiring dengan
adanya

risiko

infeksi

dan

imunomodulasi,

telah

menginisiasi

pengembangan

hemoglobin-based oxygen carriers (HBOCs) yang lebih aman dan efektif. Namun,
generasi pertama HBOCs menimbulkan hipertensi sistemik dan pulmonum, dengan
penurunan cardiac output, kerusakan miokardial, serta efek lain: NO scavenging, stres

oksidatif, dan hiperoksia. Saat ini, HBOCs generasi kedua telah diteliti secara aktif,
dimana agen ini memiliki toleransi yang lebih baik dan komplikasinya minimal terhadap
deplesi NO.Konjugasi hemoglobin dengan polyethylene glycol (PEG) sangat potensial
dan menjanjikan.PEGylation meningkatkan viskositas, dengan cara menginduksi
endothelial shear stress yang lebih kuat dan produksi NO lokal bersamaan dengan
peningkatan densitas kapiler secara fungsional. Selain itu, PEGylation dapat
meningkatkan tekanan onkotik serta ekspansi volume intravaskuler. Dua penelitian fase
III telah menunjukkan bahwa oxygenated PEG-modified hemoglobin (MP4OX) dikaitkan
dengan penurunan insiden hipotensi yang signifikan pada pasien dengan primary hip
arthroplasty-spinal anesthesi. Namun, stuydi lanjutan sedang dilakukan untuk
mengevaluasi keamanan dan efikasi MP4OX pada pasien dengan trauma, yang
mengalami asidosis laktat akibat syok perdarahan berat.HBOCs sangat berpotensi
digunakan sebagai salah satu pilihan bagi klinisi dalam resusitasi pasien dengan syok
perdarahan pasca trauma 10.
2.5 Target Resusitasi Cairan dan Tekanan Darah
Tekanan arteri rata-rata (MAP), yang merepresentasikan tekanan perfusi dari
semua organ (kecuali jantung), merupakan parameter yang mungkinberfungsi sebagai
target yang harus dicapai pada awal pemberian cairan. Elemen penting dari resusitasi
pada pasien dengan syok perdarahan adalah upaya prevensi potensi kenaikan
perdarahan oleh manuver resusitasi yang terlalu agresif. Resusitasi cairan dapat
menginduksikan koagulopati melalui pengenceran faktor koagulasi dan memungkinkan
hipotermia.Selain itu, MAP yang berlebihan dapat mendukung perdarahan dengan
mencegah terbentuknya bekuan. Dua konsep telah muncul dalam beberapa tahun
terakhir yaitukonsep " resusitasi volume rendah " dan konsep "Resusitasi hipotensif."
Seringkali, kedua konsep ini digabungkan. Beberapa penelitian eksperimental telah
menunjukkan bahwa administrasi terbatas cairan berhubungan dengan rendah tingkat
tekanan darah sebagai titik akhir dapat membatasi pendarahan tanpa peningkatan
risiko kematian. Baru-baru ini, sebuah kohort retrospektif studi pasien dari Amerika
Trauma Data Bank menyarankan bahwa tidak ada manfaat pada kelangsungan hidup
untuk pemberian cairan IV pra-rumah sakit. Konsep inibisa bersifat terbatas oleh faktor-

faktor, seperti pasien yang lebih tua,trauma otak parah, atau waktu transportasi prarumah sakit lebih lama

(pedesaan). Penelitian

selanjutnya

diperlukan untuk

memperjelas volume dan waktu resusitasi cairan sebelum bedahatau embolisasi

angiografik untuk mengontrol perdarahan. Resusitasi volume minimal lebih baik
daripada resusitasi agresif sebelum perdarahan aktif telah dikendalikan. Dengan
demikian, salah satu pesan utama adalah bahwa kita harus mempertimbangkan
transfusi darah seawall mungkin selama manajemen syok perdarahan untuk
meningkatkan pengiriman oksigen mikrovaskuler 5.
Tingkat optimal tekanan darah selama resusitasi padapasien syok perdarahan
masih diperdebatkan. Tujuan awal adalah untuk mengontrol perdarahan sesegera
mungkin dan untuk mempertahankan tekanan arteri minimal untuk membatasi hipoksia
jaringan.

Restorasi

menghadapkan

tekanan

pasien

pada

arteri
risiko

dengan

perdarahan

meningkat

yang

perdarahan

tidak

atau

terkontrol

menghambat

pembetukan bekuan darah.Dutton et al. menemukan bahwa titrasi cairan awal pada
tekanan darah sistolik yang lebih rendah dari normal (70 mmHg) selama perdarahan
aktif tidak mempengaruhiangka kematian.Rendahnya jumlah dan heterogenitaspasien
yang diteliti membatasi kesimpulan dari penelitian ini.Sebagai contoh, rata-rata tekanan
darah sistolik adalah sama 100 17 mmHg pada kelompok 70-mmHg, karena tekanan
darah meningkat secara spontan ke arah yang normal pada beberapa pasien. Strategi
resusitasi hipotensif adalah strategi yang amanyang mengakibatkan penurunan yang
signifikan dalam transfuse produk darah dan pemberian cairan IV secara keseluruhan
dengan penurunan koagulopati pasca operasi. Namun, dalam penelitian ini, tidak ada
perbedaan MAP antara keduakelompok (64,4 mmHg vs 68,5 mmHg) meskipun berbeda
dalam target MAP 7.
Namun, pedoman

Eropa

untuk

merekomendasikan target tekanan sistolik

pengelolaanperdarahan

pasien

trauma

antara 80 hingga 100 mmHg sampai

pendarahan besar telah berhenti di tahap awal setelah trauma untuk pasien tanpa
trauma otak. Ketika syok perdarahan berhubungan dengan trauma otak parah, tekanan
perfusi serebral harus dipertahankan dengan meningkatkan tekanan arteri untuk
mencegah trauma otak sekunder. Sebelum pemantauan tekanan intrakranial, kita harus
menentukan tingkat optimal tekanan arteri oleh menggunakan Doppler transkranial

untuk menentukan keseimbangan terbaik antara perfusi serebral yang optimal dan
risiko peningkatan perdarahan 5.

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Manajemen pasien trauma dengan syok perdarahan sangat kompleks dan sulit,
dimana dibutuhkan sebuah trauma center khusus yang mampu menangani kejadian ini
secara adekuat.Tingkat mortalitas pasien dengan syok perdarahan tetap tinggi
walaupun ilmu pengetahuan tentang patofisiologi syok perdarahan terus menerus
berkembang.Peran dari seorang tenaga medis adalah mempertahankan oxygen

delivery, meskipun perdarahan terus berlangsung (ongoingbleeding), serta membatasu

hipoksia jaringan, inflamasi dan disfungsi organ.Pada waktu yang bersamaan, surgical
dan arteriographic control dari perdarahan harus dilakukan, disamping menangani
koagulopati yang terjadi.Upaya resusitasi yang optimal masih kontroversial. Karena itu,
pendekatan terapeutik yang optimal dengan tujuan yang jelas untuk resusitasi cairan,
tekanan darah, serta kadar hemoglobin harus ditetapkan, untuk membatasi risiko
kelebihan cairan (fluid overload) pasca resusitasi dan transfusi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Krausz MM. 2006. Initial resuscitation of hemorrhagic shock. 2006. World J Emerg
Surg. April 27 2006:1(1):14
2. Orlinsky M, Shoemaker W, Reis ED. 2001. Current controversies in shock and
resuscitation. Dec 2001; 81 (6):1217-62
3. Michael LC, Ernest FJ, Howard GS, John TP. 2004. Shock: An Overview. Surgical
Critical Care Service Dept. of Surgical Education Orlando Regional Medical Center.
4. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Jameson, Loscalzo. 2012. Harrisons PRINCIPLES
OF INTERNAL MEDICINE Eighteenth Edition. Approach to the Patient with Shock.
Chapter 270 page 4510-4518. McGraw Hill Companies

5. Adrien Bougl, Anatole Harrois dan Jacques Duranteau. 2013. Resuscitative

strategies in traumatic hemorrhagic shock. Bougl et al. Annals of Intensive Care 2013,
3:1 http://www.annalsofintensivecare.com/content/3/1/1
6. Groeneveld AB, Navickis RJ, Wilkes MM. 2011. Update on the comparative safety of
colloids: a systematic review of clinical studies. Ann Surg, 253:470483.
7. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernandez-Mondejar E,
Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer E. 2010. Management of bleeding
following major trauma: an updated European guideline. CritCare 2010, 14:R52.
8. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, Reinhart K,
Angus DC, Brun-Buisson C, Beale R, et al: Surviving sepsis campaign. 2008.
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care
Med 2008, 36:296327.
9. Morrison CA, Carrick MM, Norman MA, Scott BG, Welsh FJ, Tsai P, Liscum KR, Wall
MJ Jr, Mattox KL. 2011. Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion
requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with
hemorrhagic shock: preliminary results of a randomized controlled trial. J Trauma 2011,
70:652663.
10. Desjardins P, Turgeon AF, Tremblay M-H, Lauzier F, Zarychanski R, Boutin A, Moore
L, McIntyre LA, English SW, Rigamonti A. 2012 Hemoglobin levels and transfusions in
neurocritically ill patients: a systematic review of comparative studies. Crit Care 2012,
16:R54.
11. Authority NB, Australia. 2011. NBA - patient blood management guidelines: module
1 - critical bleeding massive transfusion. 2011:1113. www.nhmrc.gov.au.
12. Boffard KD, Riou B, Warren B, Choong PI, Rizoli S, Rossaint R, Axelsen M, Kluger
Y. 2005. Recombinant factor VIIa as adjunctive therapy for bleeding control in severely
injured trauma patients: two parallel randomized, placebo-controlled, double-blind
clinical trials. J Trauma 2005, 59:815.