EVALUACIN PSICOLGICA CLNICA

TEMA 2 - EVALUACIN DE LOS TRASTORNOS DEL NEURODESARROLLO

Cuanto ms precoz es la deteccin ms eficaz es la intervencin

1. Introduccin
Para considerarse trastorno del desarrollo se necesitan tres condiciones:

Aparecer durante la infancia.

Tener su origen en una disfuncin del sistema nervioso.

Que no se explique mejor por pertenencia a otro tipo de trastorno.

Este captulo se centra en los trastornos infantiles con base en un problema orgnico que afecta a la
evolucin normal de las conductas; sean motoras, intelectuales o sociales.
Se expone a continuacin la evaluacin del retraso mental, el autismo, el TDAH y los trastornos del
lenguaje.

2.- Evaluacin de los trastornos del desarrollo intelectual

En los tests de inteligencia se pretende medir la capacidad de razonar, ya sea numrica, verbal, mecnica
o espacial y social.
Los criterios para evaluar la inteligencia, y por tanto para determinar cuando un sujeto no alcanza los
niveles normales, se basan en considerar que cada nivel de edad tiene una capacidad media de
resolucin de problemas.

2.1. Evaluacin para la delimitacin del problema: Contrastacin de hiptesis diagnsticas.

2.1.1. Cundo se ha de evaluar la capacidad intelectual?

Se debe evaluar intelectualmente un nio slo si su desarrollo motor o su rendimiento escolar no es el
mismo que los nios de su edad, o si se ha percibido cambio en su evolucin.
En el caso del adulto las evaluaciones intelectuales estn normalmente ligadas a la seleccin; aunque
puede haber casos especiales: deterioros por la edad, traumatismos o enfermedad.
Se evala el cociente intelectual (CI) en situaciones forenses para evaluar la responsabilidad penal, la
idoneidad para el desempeo de una tarea y la determinacin de subvencin por discapacidad.

2.1.2. Evaluacin dimensional

Cuando se evala a un sujeto con retraso mental hay que tener en cuenta que su comportamiento y
comprensin es la de un nio menor, por lo tanto la fase de acostumbramiento a la situacin de
evaluacin ha de ajustarse a ella. Los tutores o padres del nio son los que tienen que asumir la
responsabilidad de la peticin de evaluacin y los destinatarios de la misma.
En la comunicacin de resultados se ha de explicitar cuidadosamente que lo que se evala es una
actividad que se lleva a cabo en un momento dado. Y en unas circunstancias a las que se limita el
resultado obtenido en la evaluacin; si estas circunstancias cambian el resultado tambin puede ser
modificable.
En sujetos adultos de nivel intelectual normal la evaluacin intelectual puede ser colectiva, sin embargo,
cuando se presume algn tipo de problema, la evaluacin de la capacidad mental del sujeto ha de ser
individual. Esto se extiende a todos los nios por debajo de los 12 aos.
Ver tabla 2.1. Principales Instrumentos Individuales para la Evaluacin de la Capacidad Intelectual.
Pgina 47.

La evaluacin de la inteligencia ha recibido crticas por su carcter estigmatizante, sin embargo al

permitir una deteccin precoz, se puede hacer ganar hasta 20 puntos de CI si la intervencin es
inmediata y adecuada.
Por otro lado, las crticas han producido consecuencias positivas en la mejora del proceso de evaluacin:

Efecto Flynn: incremento del CI de 3 puntos por dcada. Lo cual obliga a renovar y depurar los
tems, y actualizar baremos.

La evaluacin de la capacidad intelectual tiene ventajas para aquellos sujetos que estn situados en los
dos extremos de la curva normal, ya que ambos pueden presentar desajustes con una pedagoga que no
cuente con su hecho diferencial; ya sea por defecto o por exceso.

2.1.3. Evaluacin categorial

Los niveles de RM recogidos en el DSM-IV-TR parten de dos elementos bsicos:

Capacidad intelectual inferior a 70 determinado por la evaluacin individual de un experto.

Desadaptacin en las actividades de comunicacin, cuidado personal, vida domstica.

Esto significa que si un sujeto atiende a sus necesidades bsicas y lleva una vida sin necesidad de tutela,
no puede ser considerado retrasado mental, aunque su CI est por debajo de 70.

Retraso mental leve: entre 70 y 55-50. Mnimo grado de tutela. Formacin acadmica semejante
a la de de un nio de 12 aos.

Retraso mental moderado: entre 50-55 y 35-40. Pueden adquirir el lenguaje para la
comunicacin. La formacin acadmica no les sera til. Trabajos con poca demanda y con
supervisin.

Retraso mental grave: de 35-40 a 20-25. Pueden ser entrenados en tareas elementales de
autocuidado. El lenguaje se establece a nivel elemental sobre los 6 aos. Necesitan supervisin
continuada.

Retraso mental profundo: inferior a 20-25. Necesitan supervisin continua a lo largo de la vida.

Cuando por falta de colaboracin del sujeto no ha sido posible llevar a cabo una evaluacin, pero el
comportamiento del sujeto indica un RM, hay posibilidad de diagnosticar Retraso Mental no especificado.

Las evaluaciones por debajo de los 5 aos deben considerase inestables (pueden sufrir variaciones en su
evolucin). A partir de esta edad la variacin va siendo cada vez menos probable, si bien en la pubertad
puede producirse de nuevo una modificacin del CI. (Nios con retraso y bien trabajados han
incrementado su CI en poca puberal).
Esto significa que los nios deben ser reevaluados en pocas crticas para que la evaluacin de la
capacidad mental sea la adecuada (conveniencia de la evaluacin dinmica).
El error de medida puede alcanzar los 5 puntos, y esto es importante en los nios limtrofes a la hora de
planificar su educacin.

2.2. Evaluacin para la conceptualizacin del caso y la planificacin del tratamiento en los
trastornos de la inteligencia
Al evaluar a un sujeto para determinar el CI no slo se deben evaluar sus problemas, sino tambin sus
fortalezas. La evaluacin complementaria debe atender no slo al sujeto, sino a su contexto.
En el caso de un nio se evala la interaccin padres-hijo, su rendimiento escolar, su interaccin social y
su estado emocional.
En el caso del adulto las reas a evaluar son prcticamente las mismas, pero se aadir a ello sus
aptitudes para el trabajo y sus expectativas sobre el sexo.

Ver tabla 2.2. Pgina 51: Variables relevantes e instrumentos para la conceptualizacin de los trastornos
de la inteligencia.

3. Evaluacin de los trastornos de la comunicacin

El lenguaje se define como un sistema de smbolos utilizado para la comunicacin.

3.1. Evaluacin para la delimitacin del problema: Contrastacin de hiptesis diagnsticas.

Los problemas ms habituales en este campo son el retraso en la aparicin del lenguaje y los problemas
fonolgicos que afectan al aparato fonador.

3.1.1. Evaluacin de la instalacin del lenguaje.

El estudio y la evaluacin del desarrollo del lenguaje y sus patologas ha sido, desde el comienzo, una
tarea interdisciplinar.
Los problemas del lenguaje suelen tener consecuencias duraderas, sobre todo en el rea del aprendizaje.
La deteccin temprana es importante para aprovechar las posibilidades rehabilitadoras que ofrece la
plasticidad cerebral.
Componentes a tener en cuenta para evaluar el lenguaje:

La base fsica de la que se ocupa la evaluacin neurolgica, auditiva, visual y el componente

mental de procesamiento de la informacin de los procesos implicados en la produccin y
comprensin del lenguaje.
Antes de la evaluacin del lenguaje se recomienda una evaluacin neurolgica y del desarrollo
intelectual, puesto que ambos estn ntimamente unidos. El lenguaje no se instala, o se instala
defectuosamente, si hay cualquier fallo en esos niveles previos.

Los aspectos cognitivos se evalan para determinar si la funcin motora, intelectual, simblica,
conceptual y deductiva de un sujeto han alcanzado los niveles de maduracin propios de la edad.

La base social indaga en los procesos de socializacin implicados en el aprendizaje del lenguaje:
apego, entorno lingstico, clase social...

La lingstica, que analiza las estructuras del lenguaje: forma, contenido y uso.

3.1.1.1.

Tcnicas e instrumentos de Evaluacin

Se puede abordar mediante dos mtodos:

a) De manera descriptiva: observando la conducta lingstica del nio. Habitual en la primera etapa
de la vida.
b) De manera normativa: la ms habitual despus de que el lenguaje se haya instalado.

Estrategias de observacin -Pgina 55(La observacin del lenguaje ha de hacerse de una manera muy estructurada)
1.

Discriminacin auditiva.

2.

Articulacin.

3.

Denominacin.

4.

Mostracin.

5.

Categorizacin.

6.

Discriminacin.

7.

Ejecucin.

8.

Relacin.

9.

Completamiento.

10. Sentido de refranes.

11. Elicitacin.
12. Narracin.
13. Necesidad.

Si el lenguaje es no verbal, con mucha frecuencia se usa el mtodo de la observacin directa de la

conducta

3.1.2. Evaluacin del desarrollo del lenguaje

Todas las escalas del desarrollo general psicomotor tienen una escala dedicada al desarrollo del lenguaje
y sus elementos son muy parecidos en todas las escalas.
Tabla 2.3 Promedio del nmero de palabras que un nio usa funcionalmente

12 meses

de 2 a 3 palabras

18 meses

de 10 a 20 palabras

24 meses

de 50 a 250 palabras

30 meses

de 300 a 600 palabras

36 meses

de 800 a 900 palabras

Desde los tres aos, e incluso antes en algunas pruebas, puede iniciarse la evaluacin del lenguaje verbal
propiamente dicho.

3.1.3. Evaluacin dimensional de los problemas del lenguaje

3.1.3.1.

Pruebas estandarizadas genricas de evaluacin del lenguaje.

La escala de McCarthy y la de Bayley -editadas por TEA- son de las ms utilizadas.

Las pruebas de lenguaje tienen grandes dificultades para su adaptacin; las normas en este caso son
muy estrictas.
Las pruebas genricas se centran en aspectos plurales del lenguaje: comprensivo, expresivo, ect.,
mientras que las pruebas especficas se centran en la fonologa , sintaxis, ect.
Ver tabla 2.4. en la pgina 58. Pruebas estandarizadas para la evaluacin del lenguaje general.

3.1.3.2.

Pruebas estandarizadas especficas para la evaluacin del lenguaje.

Con las pruebas genricas aparecen las zonas afectadas y las inclumes del lenguaje, pero cuando se
quiere afinar el diagnstico se evala especficamente el rea del lenguaje donde se ha localizado el
problema.
Ver tabla 2.5. en la pgina 60. Pruebas para la evaluacin de aspectos especficos del lenguaje.

3.1.4. Evaluacin categorial de los problemas del lenguaje.

A partir de la evaluacin observacional o dimensional se obtienen datos precisos que permiten ubicar al
sujeto evaluado en alguna de las categoras de trastornos de comunicacin que proporciona el DSM:

Problemas del lenguaje expresivo.

Problemas mixtos de lenguaje expresivo y receptivo.

Problemas fonolgicos.

Tartamudeo.

En la pgina 61 se recogen las condiciones para los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR.
En el caso de los trastornos del lenguaje la evaluacin dimensional precede necesariamente a la
categorial porque as lo exigen los criterios.

3.2. Evaluacin para la conceptualizacin del caso y la planificacin del tratamiento.

Ante un nio con problemas del lenguaje los pasos a seguir sera los siguientes:

a)

Descartar que no se trata de un RM. Se aplica prueba de inteligencia. El RM prevalece como

trastorno primario y los problemas de lenguaje seran una consecuencia de l.

b)

Descartar que no se trata de un TGD; en este caso bastara una observacin de conducta: si el
sujeto tiene comunicacin gestual, social y afectiva habra que desestimar esta posibilidad , en
caso contrario habra que aplicar un instrumento especfico de autismo.

En general, desde el comienzo la secuencia adecuada sera:

1.

Aplicacin de un test genrico de lenguaje (e.g., ITPA).

2.

Anlisis de las zonas afectadas y comprobacin de problemas de recuperacin.

3.

Eleccin de un test especfico que ample la informacin sobre esas reas afectadas (e.g., Boston)

4.

Test de articulacin.

5.

Observacin de momentos comunicativos de uso del lenguaje anotando el canal al que el nio
recurre habitualmente, en qu ocasiones y con quien se comunica con ms xito.

Con la informacin recogida se recoge el cuadro de carencias y las habilidades bien conservadas,
entornos y personas facilitantes que permitan un plan de actuacin pertinente al caso.

4. Evaluacin de los trastornos del espectro autista

En primer lugar se hace un repaso del autismo desde un punto de vista histrico; desde Kanner.
A continuacin se repasan las caractersticas habituales del trastorno: fracaso en el desarrollo social,
ausencia de interrelaciones acordes al nivel de edad, falta de espontaneidad y responsividad emocional o
social, retraso del lenguaje comunicativo, lenguaje singular (ecolalias, inversin pronominal, lenguaje
metafrico), alteraciones motoras, repeticiones de acciones no funcionales (manierismos, estereotipias),
resistencia a los cambios, afecto bloqueado, conductas autolesivas, hipersensibilidad auditiva...
Se hace un repaso de los factores de riesgo contemplados y de las posibles etiologas, sin que an se
haya logrado una certeza cientfica y unnime.
Un nio autista debe ser evaluado por un experto, puesto que su atencin dispersa, su falta de inters y
su incapacidad para la comunicacin le convierten en un sujeto altamente inmanejable para una persona
sin experiencia previa.
El libro propone para la evaluacin:

Recurrir a un evaluador experto.

Evaluar, adems de por observacin, mediante Baby Tests ya que la simplicidad de los elementos
que los componen hacen posible la respuesta.

La evaluacin debe ser multidisciplinar. Adems de la evaluacin genrica para consolidar el diagnstico

principal, un nio con autismo debe ser evaluado especfica y cuidadosamente en otros campos: estado
neurolgico, capacidad intelectual, lenguaje, habilidades de auto-cuidado y habilidades sociales.
Un 75% de los nios autistas tienen un retraso mental asociado.

4.1. Evaluacin para la delimitacin del problemas: Contrastacin de hiptesis diagnsticas

4.1.1.

Evaluacin categorial

En la tabla 2.6 de la pgina 66, se ofrecen los criterios diagnsticos de los Trastornos del Espectro
Autista.
La Entrevista para el Diagnstico del Autismo ADI-R, (Rutter et al.) est adaptada a la poblacin
espaola. Est pensada para usarse entre los 4 y 5 aos. Tres campos de evaluacin: Lenguaje,
Interaccin social y Conducta estereotipada. No es posible usarla por debajo de una edad mental de dos
aos, lo que implica una evaluacin previa del CI. La duracin de la prueba oscila entre una y tres horas;
se permite realizarla en diferentes sesiones para evitar el cansancio.

4.1.2.

Evaluacin dimensional

Los instrumentos para el diagnstico provienen del mismo equipo de investigacin de Rutter y cubre tres
modalidades de evaluacin: Entrevista, Observacin de conducta y Heteroinforme.

Escala de Observacin para el Diagnstico de Autismo -ADOS-. Es un protocolo cerrado de

observacin donde se constatan las conductas del nio propuestas por el evaluador. Tiene cuatro
mdulos distintos para diferentes niveles de edad. Slo a partir de los dos aos de edad mental.

Cuestionario de Comunicacin Social -SCQ-. Es un cuestionario aplicable a padres de corta

duracin (10-12 minutos), pero con fiabilidad y validad limitada; es necesario usarlo como medio
de despistaje, para pasar posteriormente a una evaluacin ms especfica.

4.1.3.

Diagnstico diferencial

En el Espectro Autista debemos distinguir entre Problemas generalizados del desarrollo, Trastorno de
Asperger, Trastorno de Rett, Trastorno Desintegrativo y Retraso Mental.
Hay diferencias fundamentalmente en la edad de aparicin, en el sexo y en el grado de alteracin del
lenguaje, sin embargo, la actuacin teraputica sobre ellos tiene muchas semejanzas.

Autismo

Asperger

Rett

Desintegrativo

antes de los 3 aos

Ms tarde que autismo

Desde los 5 meses

Desde los 2 aos a los 10

+ varones

+ varones

Slo nias

+ varones

No hay alteraciones del

Deficiente control

lenguaje ni cognitivas

de esfnteres

Conductas repetitivas

Importantes trastorno

y estereotipadas.

del lenguaje

Involucin.

4.2. Evaluacin para la conceptualizacin del caso y la planificacin del tratamiento.

El primer paso suele ser pasar un instrumento de despistaje para padres. Por ejemplo el Cuestionario de
Comunicacin Social. Una vez corroborada la hiptesis se debe pasar a una entrevista individualizada
aplicable directamente al nio; por ejemplo La Entrevista para el Diagnstico del Autismo -ADI-R-. Esta
entrevista nos ofrecer los criterios que se cumplen. Para el diagnstico diferencial se usan los datos de
la tabla arriba expuesta.

5. Trastorno de atencin / trastorno de hiperactividad.

Este trastorno tiene una base biolgica que altera el procesamiento de la informacin y la capacidad de
inhibicin de conductas emocionales e impulsivas.
Los pasos para una adecuada evaluacin del TDAH es cubrir todas las reas donde se pueden hallar
elementos confirmatorios para emitir un diagnstico preciso del nio desde distintos campos: evaluacin
mdica y neurolgica, evaluacin de funciones cognoscitivas, evaluacin de la actividad acadmica y
tambin con distintas tcnicas o fuentes: entrevistas a padres o adultos de referencia, aplicacin de
cuestionarios y observaciones especficas.

5.1. Evaluacin para la delimitacin del problema: Contrastacin de hiptesis diagnsticas

En primer lugar, ante un posible caso de TDAH se ha de remitir al sujeto infantil a una revisin mdica
para descartar otras lesiones orgnicas conocidas (lesin cerebral...).
Tambin hay que descartar la posible conducta disruptiva por causa de una mala educacin. El mejor
criterio es analizar la conducta del nio en distintos contextos. El nio hiperactivo mantiene su conducta
en todos los entornos, aun en aquellos en ellos que est interesado.
Como siempre se parte de una prueba genrica que nos permita confirmar que se trata de un TDAH y
que no hay ningn otro trastorno y continuaremos con las pruebas especficas que nos darn las
conductas concretas que estn presentes en el sujeto evaluado.

5.1.1.

Evaluacin categorial

Diagnstico segn el DSM-IV-TR. Se deben dar 6 o ms sntomas para Inatencin o para Hiperactividad.
Algunos de los sntomas deben aparecer antes de los 7 aos, y se deben dar al menos en dos de tres
contextos: casa, escuela y trabajo.
Debe haber una clara interferencia en la vida acadmica, personal u ocupacional. Se deben descartar otro
tipo de desrdenes (esquizofrenia, psicoticismo...)

5.1.1.1.

Instrumentos categoriales

La entrevista es el medio de evaluacin en este caso. Normalmente son aplicadas a padres.

La entrevista ms conocida es la de Hiperactividad (Barkley) y Cuestionario de Situaciones de Casa y
Escuela (Barkley y Edelbrock). En ellas se pregunta qu tipo de conductas, dnde se producen, la
intensidad y frecuencia de las mismas y adems sobre cmo reacciona el adulto ante la situacin.

5.1.2.

Evaluacin dimensional

Es el tipo de evaluacin ms frecuente, sobre todo para el despistaje de nios con TDAH.
Es posible utilizar escalas genricas como el CBCL de Abenbach, pero lo ms conveniente es utilizar
cuestionarios especficos.

Tabla 2.8. Principales escalas para la evaluacin de TDAH.

HIPERACTIVIDAD

Cuestionario de Hiperactividad de Barkley. Para el hogar y la escuela.

Evaluacin del trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad EDAH (Farr y Narbona) de 6
a 12 aos.

Escala de Conners (IOWA) Versin abreviada. Padres y profesores.

Brief Rating Scale for ADHD (Morris et al.)

Cuestionario ADHD para padres y profesores (Amador et al)

Cuestionario CSAT (Servera y Llabrs) de 6 a 11 aos.

ATENCIN

Cuestionario de atencin D2. Desde los 8 aos.

MFF-20 Emparejamiento de figuras. De 6 a 12 aos.

Es muy frecuente que los evaluadores utilicen la observacin directa, usando como gua las escalas.

5.1.3.

Discriminacin diagnstica

Tabla 2.9. Evaluacin discriminante entre trastornos afines al TDAH.

TDAH

Trastorno de Oposicin
Desafiante

Trastorno de Conducta

Inatencin

Agresin

Rabietas

Actividad motora

Destruccin

Discusin

Impulsividad

Robos

Desobediencia

Violacin de leyes

Molestia deliberada
Protestas

Iracundo, resentido, vengativo

Antes de los 7 aos

10 aos

6 aos

El Trastorno Oposicionista Desafiante -TCD- tiene un carcter ms emocional, mientras que el TC se

acompaa de problemas con la autoridad y con las leyes, mientras que la hiperactividad puede no
presentar ninguna de estas caractersticas.

5.2. Evaluacin para la conceptualizacin del caso y la planificacin del tratamiento.

Se pone un ejemplo con un nio que cumple criterios de hiperactividad pero no de inatencin. Todo
presentado de forma bastante vaga.

6. Propuesta de un protocolo bsico de evaluacin de los trastornos del neurodesarrollo.

Tabla 2.10. Protocolo bsico para la evaluacin de los trastornos del neurodesarrollo.

Evaluacin para el diagnstico y delimitacin del problema

Retraso mental: Escalas de Weschler, Test de RAVEN, si no hay lenguaje o pertenece a otra
cultura.

Trastornos

de

la

comunicacin:

ITPA

(Prueba

Illinois

de

Habilidades

Psicolingsticas),

MACARTHUR CDI (Inventario de Desarrollo Comunicativo de MacArthur) o PLON (Prueba de

Lenguaje Oral de Navarra).

Trastornos autistas: ADOS (Escala de Observacin para el Diagnstico del Autismo)

TDAH: EDAH (Evaluacin del Trastorno por Dficit de Atencin), IOWA de Conners.

Evaluacin para la conceptualizacin del caso

Comprobar con los criterios categoriales que verdaderamente se trata del diagnstico adelantado en la
primera entrevista y comprobar mediante la evaluacin dimensional la magnitud del problema utilizando
los instrumentos que mejor se adapten a la situacin del sujeto.

Evaluacin para el progreso y eficacia del tratamiento.

Analizar los datos de la evaluacin y hacer las recomendaciones pertinentes teniendo en cuenta
los datos tanto negativos como positivos.

Para la evaluacin del progreso del tratamiento es preferible un instrumento de autoinforme de

rpida aplicacin, para agilizar la toma de datos en distintos perodos de intervencin. Co la
excepcin de la evaluacin de la inteligencia.

La mayor parte de los seguimientos de lenguaje se realizan comparando los registros de

palabras, fonemas y frases que el nio realiza antes y durante la intervencin.