1. INTRODUCCIN
La impulsividad es un rasgo constitutivo de los sujetos que forma parte del temperamento; es objetivable
a partir del primer ao de vida y puede mantenerse durante todo el ciclo vital.
Cuando el proceso natural de adaptacin e interiorizacin de normas no se produce de manera adecuada
pueden emerger alteraciones o trastornos relacionados con la conducta desafiante, negativista o violenta.
1.1.
El DSM-V ofrece una categora nueva: Trastornos disruptivos, de control de impulsos y trastornos de la
conducta.
** Ver tabla 3.1. de la pgina 84 con las propuestas DSM-IV y DSM-V.
Atendiendo a los cambios propuesto en la versin provisional del DSM-V, la piromana deja de tener un
apartado especfico en esta nueva clasificacin; lo relevante pasa a ser la edad de inicio y la frecuencia de
las conductas desadaptadas involucradas en la falta de control de impulsos. La cleptomana deja de tener
identidad diagnstica, y se analiza como una conducta impulsiva relacionada, bien con la depresin, bien
con el trastorno de conducta.
El presente captulo se centra en los trastornos de conducta y comportamientos impulsivos. (El juego
patolgico y el trastorno antisocial son abordados en los captulos correspondientes).
1.2.
Epidemiologa y curso
La incidencia de los problemas de conducta tiende a decrecer desde la edad preescolar hasta primaria, de
4 a 6 aos, y se incrementa, nuevamente hasta la adolescencia, de 6 a 15 aos. Este incremento no es
consistente en todos los problemas de conducta. Las formas leves de agresin fsica muestran un
decremento mientras las conductas antisociales encubiertas (robar, mentir) y la agresin grave tienden a
incrementarse desde la infancia a la adolescencia.
Antes de los 4 aos no aparecen diferencias significativas entre ambos sexos. A partir de los 4 aos, los
problemas de conducta decrecen en las nias y aumentan en los nios. Este ratio entre nios y nias se
reduce de 4:1 a 2:1 en la adolescencia.
Tanto la tricotilomana y la cleptomana son ms frecuentes en mujeres. La piromana es un trastorno
raro -no hay datos-. El trastorno explosivo intermitente tiene baja incidencia; es raro, caracterstico de
los pases asiticos; principalmente en varones.
1.3.
El trastorno disruptivo, de control de impulsos y trastorno de conducta son producto de una compleja
interaccin de factores causales:
a) Factores biolgicos: dificultades perinatales, alteraciones en neurotransmisores, disfunciones en
reas de la funcin ejecutiva...
b) Factores temperamentales y de personalidad: el temperamento tiene una base constitucional que
se manifiesta en un patrn especfico de reactividad y autorregulacin.
c)
DELIMITACIN
DEL
PROBLEMA:
Entre los instrumentos disponibles destacan las entrevistas, las escalas de puntuacin y cuestionarios y
los registros de observacin. La evaluacin estndar debe incluir mltiples mtodos y fuentes de
evaluacin.
2.1.
2.1.1.
Las entrevistas estructuradas son los instrumentos de eleccin para el diagnstico categorial. Permiten
identificar criterios diagnsticos, el diagnstico diferencial, estimar la severidad y grado de interferencia
en el funcionamiento social, acadmico y laboral del evaluado. Ayudan a identificar la edad de aparicin
(relacionado con la gravedad del pronstico), los conflictos anteriores y posteriores.
La edad recomendada para el uso de entrevistas estructuradas es a partir de 6 aos (algunos
recomiendan a partir de los 9 aos)
Sus inconvenientes son:
Los cuestionarios y escalas de puntuacin son pruebas psicomtricas con puntuaciones referidas a
criterios normativos -fiabilidad y validez-. Su fundamentacin estadstica nos proporciona una evaluacin
dimensional del problema.
Algunos de estos cuestionarios contienen sub-escalas
(ansiedad, depresin, problemas sociales y familiares...)
Tabla 3.2. Principales entrevistas utilizadas para el diagnstico categorial de los problemas de conducta e
impulsividad (basados en el DSM-IV y CIE-10)
Entrevista Diagnstica DISC (Diagnosis Interview Schedule for Children, Reich, 2000): Sntomas
del trastorno negativista desafiante y trastorno de conducta. Evala el grado de deterioro.
Tabla 3.3. Principales cuestionarios para el diagnstico dimensional y la delimitacin de los problemas de
conducta e impulsividad.
Existe otro grupo de instrumentos, que si bien no permiten establecer un diagnstico estrictamente, nos
permiten evaluar el tipo especfico de conductas y manifestaciones comportamentales concretas, as
como el nivel y la severidad del problema.
Tabla 3.4. Principales cuestionarios para la delimitacin de los problemas de conducta e impulsividad. Ver
pgina 91.
Escala de Agresin para Nios, CAS. (versin padre CAS-P; versin profesor CAS-T)
En la Tabla 3.5. de la pgina 92, se recogen otros Instrumentos para la evaluacin de las diferentes
manifestaciones de la conducta agresiva y violenta.
2.1.2.
Evidencias de fiabilidad y validez para el diagnstico del trastorno
disruptivo, del control de impulsos y el trastorno de conducta.
La entrevista DICA, para el diagnstico categorial, tiene adaptacin a la poblacin espaola, y es una
buena eleccin.
Entre los cuestionarios estandarizados cabe destacar el BASC-2 y los listados del sistema ASEBA.
2.2.
Diagnstico diferencial
2.3.
Comorbilidad
Hay una alta comorbilidad con TDAH, con trastornos interiorizados (ansiedad y depresin), con el
consumo de sustancias, con problemas de lenguaje (edad preescolar) y con problemas acadmicos.
El TDAH es el trastorno que aparece en un mayor nmero de casos asociado a trastornos de conducta.
La planificacin requiere una adecuada conceptualizacin del caso. La naturaleza multicausal confiere una
enorme complejidad a la intervencin sobre estos casos.
El estudio particular del caso debera establecer la relevancia de las variables implicadas en la persona y
su contexto:
En la tabla 3.6. de la pgina 96 se incluye una seleccin de instrumentos para la constrastacin de estas
variables.
Son recomendables, adems d ellas entrevistas individualizadas, el uso de auto-registros de situacinpensamiento-emocin, en el que se registren las situaciones de conflicto, las cogniciones de los sujetos,
junto con auto-registros de antecedentes-conductas-consecuentes que informen de las contingencias y la
dinmica en el entorno particular del sujeto.
Si los problemas de conducta aparecen antes de los 10 aos, asociados a problemas de capacidad
intelectual y rasgos de vulnerabilidad temperamental (baja regulacin, inestabilidad) el pronstico ser
menos favorable que si la edad de inicio aparece en la adolescencia y responde a un problema de
adaptacin transitoria.
4. EVALUACIN PARA
INTERVENCIN
EL
TRATAMIENTO,
SU
PROGRESO
LOS
RESULTADOS
DE
La evaluacin bsica para el Trastorno disruptivo, de control de impulsos y trastornos del control de la
conducta debe incluir, al menos:
a) El diagnstico y la delimitacin de las conductas problema.
b) La conceptualizacin y planificacin de la intervencin.
c)
En la Tabla 3.7. de la pgina 101, se recoge un Protocolo bsico para la evaluacin de los trastornos de
conducta e impulsividad. (Hay que aprenderse los instrumentos que propone)