PRESENTASI KASUS

Chronic Kidney Disease (CKD)

Massa Vesica Urinaria

Disusun oleh :
Andika Khalifah Ardi

G1A212111

Pembimbing :
dr. Adityawarman, Sp.PD.

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2013

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS:
Chronic Kidney Disease (CKD)
Massa Vesica Urinaria

Pada tanggal, 31 Oktober 2013

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

program profesi dokter di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh :
Andika Khalifah Ardi

G1A212111

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Adityawarman, Sp.PD.

Status Pasien

I.

II.

Identitas Pasien
a. Nama
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. Status
e. Suku bangsa
f. Agama
g. Pekerjaan
h. Alamat
i. Tanggal Masuk
j. Autoanamnesis

: Ny. W
: 57 Tahun
: Perempuan
: Sudah menikah
: Jawa
: Islam
: Ibu Rumah Tangga
: Kr. Moncol
: 23 Oktober 2013 (IGD)
: 25 Oktober 2013 (Bangsal Mawar)

Anamnesis
a. Keluhan Utama
b. Keluhan Tambahan

: Tidak bisa Buang Air Kecil (BAK)

: Kencing warna merah, lemas, perut membesar,

pinggang pegal, mual, muntah, kedua kaki bengkak,.

c. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMS tanggal 23 Oktober 2013 dengan
keluhan tidak bisa BAK sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan
terus menerus, sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan semakin berat
apabila pasien minum banyak dan tidak berkurang dalam keadaan apapun. Pasien
mengeluh BAK terganggu sejak satu bulan yang lalu, awalnya pasien hanya BAK
satu hari sekali, akan tetapi semakin lama semakin jarang. Pasien juga
mengeluhkan warna kencingnya berwarna merah, namun keluhan tersebut tidak
disertai rasa panas atau nyeri ketika BAK.
Selain itu pasien juga mengeluh perutnya membesar dan terasa seperti terisi
air, kurang lebih sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluh cepat kenyang jika makan dan merasa seperti ada yang mengganjal di
perut kanan atas, keadaan tersebut juga membuat pasien mudah merasa mual dan
pernah muntah terutama setelah makan. Pasien juga mengeluh adanya pegal-pegal
pada daerah pinggang, terutama pinggang sebelah kiri. Keluhan ini timbul
terutama pada saat selesai bekerja dan bila pasien beristirahat pegel-pegel tersebut
agak berkurang.
Pasien mengeluh kedua kakinya bengkak sejak kurang lebih 1 minggu yang
lalu, kaki terasa sangat berat jika digunakan untuk berjalan.
d. Riwayat Penyakit dahulu :
1. Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
2.
Riwayat hipertensi :
Pasien

mengakui

memiliki penyakit darah tinggi namun tidak

terkontrol atau tidak rutin mengkonsumsi obatobatan untuk darah tinggi.

3. Riwayat DM
4. Riwayat penyakit jantung
5. Riwayat penyakit ginjal
6. Riwayat HD
7. Riwayat alergi / asma
e. Riwayat Penyakit Keluarga :
1. Riwayat keluhan yang sama
2. Riwayat hipertensi
3. Riwayat DM
4. Riwayat penyakit jantung
5. Riwayat penyakit ginjal
f. Riwayat Sosial dan Ekonomi
1. Keluarga

: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal

Pasien tinggal bersama suami dengan dua orang anaknya

dan tiga orang

cucunya di lingkungan pedesaan yang cukup padat penduduknya. Pasien

berasal dari keluarga dengan sosial ekonomi menengah ke bawah. Sumber
pembiayaan kesehatan berasal dari Jamkesmas.
2. Rumah
Rumah yang dihuni terdiri dari 3 kamar, ruang tamu, dapur dan ruang makan.
Memiliki kamar mandi dan jamban di dalam rumah. Atapnya memakai
genteng dan lantai terbuat dari tegel. Ventilasi dan pencahayaan rumah dirasa
pasien cukup.
3. Pekerjaan
Pasien merupakan Ibu Rumah Tangga.
4. Kebiasaan
Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan merokok, minum kopi, alkohol,
jamu ataupun minum suplemen suplemen khusus. Pasien juga menyangkal
memiliki kebiasan menahan BAB dan BAK.
Pasien mengaku sering minum air putih sekitar 2-3 liter per harinya.
5. Obat dan makanan
Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan obat lama. Sehari hari pasien
dan keluarga makan dengan komposisi pokok nasi, sayur sayuran, tempe,
tahu terkadang dengan lauk ikan atau ayam.
III. Obyektif
a.

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

b.

Kesadaran
M=6).

c.

Tanda Vital

: Compos mentis dengan GCS 15 (E=4, V=5,

1)

Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

2)

Nadi

: 96x/menit

3)

Pernapasan

: 20x/menit

4)

Suhu (Peraksiller)

: 36 C

IV. Pemeriksaan Fisik

a.

Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
: Simetris, mesocephal
2) Rambut
: Distribusi merata
3) Venektasi temporal : Ada

b.

Pemeriksaan mata
1)
2)
3)
4)

Konjungtiva
Sklera
Palpebra
Reflek cahaya langsung/tidak langsung

c.

: Anemis (+/+)
: Ikterik (-/-)
: Oedem (-/-)
: (+/+) / (+/+)

Pemeriksaan telinga
1) Simetris
2) Kelainan bentuk
3) Discharge

d.

: (-)
: (-)

Pemeriksaan Hidung
1) Discharge
2) Nafas Cuping Hidung

e.

: (-)
: (-)

Pemeriksaan mulut
1) Bibir sianosis
2) Lidah sianosis
3) Lidah kotor

f.

: (-)
: (-)
: (-)

Pemeriksaan leher
1) Trakhea di tengah
2) Perbesaran kelenjar tiroid

: (-)

3) Perbesaran limfonodi

: (-)

4) Peningkatan JVP

: (+), JVP 5 + 4 CmH2O

g.

Pemeriksaan Thorax
Pulmo
1) Inspeksi : Simetris kanan kiri, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
2) Palpasi

: Vokal fremitus lobus superior kanan sama dengan kiri.

Vokal fremitus lobus inferior kanan sama dengan kiri.

3) Perkusi

: Sonor di seluruh lapangan paru, batas paru hepar

di SIC V linea midclavikula dekstra.

4) Auskultasi : Suara dasar

: trakeal (+), bronkial (+), vesikuler (+)

Suara tambahan : wheezing (-), RBH (-), RBK(-)

Jantung
1) Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (-).

2)

Palpasi

: Ictus cordis di SIC V LMC sinistra dan tidak kuat angkat.

3)

Perkusi

4)

: Batas kiri atas SIC II LPS sinistra,

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra,
Batas kiri bawah SIC V 2 jari lateral LMC sinistra,
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.
Auskultasi : M1>M2, T1>T2, P1<P2, A1<A2, reguler, murmur (-),
gallop (-)

Abdomen
1)
2)
3)

Inspeksi

: Cembung, jaringan parut (-), tampak tegang,

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Palpasi

: Nyeri tekan (+) regio kanan atas ,

nyeri ketok costovetertebra (+) kiri dan kanan,

hepar tidak teraba,
lien tidak teraba,
undulasi (+)
4)
h.

V.

Perkusi

: Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+)

Pemeriksaan Ekstremitas
1)

Superior dekstra/sinistra : Oedem (-/-)

2)

Inferior dekstra/sinistra : Oedem (+/+)

Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Darah rutin :
Hemoglobin
: 6 g/dl ( 11.5 13.5 g/dl)
Leukosit
: 29860/ul
(6000 17000/ul)
Hematokrit
: 16%
(35 45 %)
Eritrosit
: 2.1jt/ul
(3.9 -5.9 jt/ul)
Trombosit
: 41000/ul
(150000 450000/ul)

MCV
: 75.9 fl
MCH
: 28.3 pgr
MCHC
: 37.3 %
Hitung Jenis Leukosit
Basofil
: 0.1
Eosinofil
: 0.2
Batang
: 9.7
Segmen
: 78.0
Limfosit
: 5.7
Monosit
: 6.3
Kimia Klinik :
SGOT
SGPT
Ureum darah
Kreatinin darah
Glukosa sewaktu

: 39 U/l
: 25 U/l
: 336.2 mg/dl
: 16.69 mg/dl
: 64 mg/dl

(79-99 fl)
(26-32 pgr)
(31-36 %)
(0 1)
(2 4)
(2 5)
(40 -70)
(25 40)
(2 8)

(17-59 IU/l)
(21-72 IU/l)
(9 20 mg/dl)
(0,8 1,5 mg/dl)
( 200 ul/l)

VI. Resume (Kesimpulan Pemeriksaan)

a. Anamnesa :
1) BAK tidak lancar dan berwarna merah
2) Mual, muntah, cepat kenyang, nafsu makan menurun
3) Ascites
4) Edema tungkai
5) Nyeri pinggang
b. Pemeriksaan Fisik :
1) KU

: Tampak Sakit Sedang

2) Kepala

: Venektasi Temporal +

3) Abdomen

: Ascites, nyeri tekan (+) regio kanan atas,

nyeri ketuk costovertebrae (+) kiri dan kanan.

4) Ekstremitas

: Edema tungkai

c. Pemeriksaan Laboratorium :
1) Anemia
2) Leukositosis
3) Trombositopeni
4) Ureum dan kreatinin darah meningkat
5) Hasil perhitungan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) : 5.029 ml/menit

VII. Diagnosis Kerja

CKD Grade V (Chronic Kidney Disease/Gagal Ginjal Kronik)

Massa Vesica Urinaria

VIII. Diagnosis Banding

ARF (Acute Renal Failure)
Acute on Chronic Renal Failure
IX. Usulan Pemeriksaan
a. EKG
b. Rontgen Thoraks
c. USG Abdomen
d. Urinalisa
X.

Terapi
a. Non Farmakologis
1) Bedrest tidak total, karena aktifitas yang berat menyebabkan perfusi darah ke

ginjal berkurang 20%.

2) Motivasi Hemodialisa

3) Pengaturan diit protein

4) Pengaturan diit rendah natrium
5) Meningkatkan konsumsi buah dan sayur
6) Pengaturan balance cairan
b. Farmakologi
1) Infus Dextrose 5% 12 tetes per menit
2) Inj. Furosemide 3 x 2 Ampul
3) PO. Renal 3x1 tab
4) PO. Amlodipin 1 x 5 mg
5) PO. Bicnat 3x1 tab
6) Transfusi PRC
7) Hemodialisa
XI. Prognosis

Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanastionam

: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam