Anda di halaman 1dari 5

TINJAUAN PUSTAKA

Defek dinding abdomen kongenital merupakan penyakit dengan spektrum yang luas, termasuk
gastroskisis, omfalokel, prune belly syndrome, dan kelainan lainnya. Perbandingan berbagai jenis
defek dinding abdomen kongenital dapat dilihat pada tabel 1.

Gastroskisis dan omfalokel adalah dua jenis defek dinding abdomen kongenital yang paling
sering ditemukan.1 Gastroskisis adalah defek paraumbilikal pada dinding abdomen anterior yang
menyebabkan herniasi visera abdomen di luar rongga abdomen. Omfalokel adalah defek pada
midline dinding abdomen ventral dimana lapisan otot abdominal, fasia, dan kulit tidak terbentuk,
sehingga visera hanya ditutupi peritoneum dan membran amnion.

Kedua kelainan ini memiliki etiologi yang berbeda. Gastroskisis disebabkan oleh insufisiensi
vaskular selama pembentukan dinding abdomen anterior. Sesuai teori ini, salah satu faktor risiko
gastroskisis adalah paparan terhadap zat-zat yang dapat menyebabkan insufisiensi vaskular
selama trimester pertama kehamilan seperti obat-obatan vasoaktif, asap rokok, narkoba, dan
toksin lingkungan lainnya. Faktor risiko lainnya termasuk usia ibu muda, status sosioekonomi
rendah, ANC yang kurang baik, serta primigravida. Gastroskisis seringkali disertai atresia

intestinal, yang juga berhubungan dengan insufisiensi vaskular, ataupun malrotasi. Omfalokel
disebabkan oleh gangguan penutupan lipatan pada usia kehamilan 3-4 minggu. Sesuai dengan
etiologinya, omfalokel seringkali disertai kelainan kongenital lainnya, terutama pada midline.
Sebagian besar mortalitas pada omfakel berhubungan dengan kelainan penyerta pada jantung
atau kromosom. 1,2

Diagnosis dapat dilakukan pada masa prenatal. Defek dinding abdomen dapat terdiagnosis
selama pemeriksaan ANC melalui USG pada trimester kedua atau ketiga (sensitivitas 60-75%,
spesifisitas 95%). Pada minggu ke-6 kehamilan terjadi herniasi fisiologis dari visera. Usus
kembali ke dalam rongga abdomen pada minggu ke-10 sampai ke-12 kehamilan seiring dengan
penutupan dinding abdomen. Gastroskisis dapat terdiagnosis pada USG mulai minggu ke-12
kehamilan, akan terlihat hernia free-floating tanpa kantong dengan insersi korda umbilikalis yang
normal. Visera seringkali edema dan tebal sehingga terlihat gambaran hiperekogenik berbentuk
seperti kembang kol atau terdapat tepi yang kasar. Gambaran ini dapat dibedakan dengan
omfalokel, dimana terlihat hernia terbungkus kantong dengan korda umbilikalis pada bagian
puncak kantong.4,5,6 Diagnosis pascanatal cukup jelas dengan inspeksi defek. 2,7

Manajemen awal dilakukan sesuai prinsip ABC. Dekompresi lambung penting dilakukan untuk
mencegah distensi traktus gastrointestinal serta aspirasi. Setelah resusitasi berhasil dan pasien
stabil, dilakukan evaluasi defek abdomen. Terdapat perbedaan dalam manajemen antara kasus
gastroskisis dengan omfalokel.8
Diperlukan perhatian khusus pada pasien dengan gastroskisis untuk mencegah kehilangan panas
dan evaporasi dari visera yang terekspos dengan kontrol suhu lingkungan dan pemasangan bag
menutupi defek. Perlu dilakukan penilaian pada dasar pedikel vaskular mesenterik usus yang
mengalami herniasi, cegah puntiran dengan mereduksi visera dalam posisi vertikal dan cegah
strangulasi akibat ukuran defek yang terlalu kecil. 1,2 Oklusi vena mesenterik akan menyebabkan
edema usus yang kemudian nyebabkan ileus, menghambat kontraktilitas usus, serta
meningkatkan permeabilitas usus sehingga dapat terjadi translokasi bakteri dan sepsis. 1,9 Pada
omfalokel membran penutup visera perlu dijaga agar tetap intak dan lembab. Stabilisasi kantong
untuk mencegah trauma. Bila kantong omfalokel ruptur, visera yang terpapar ditangani seperti
gastroskisis. Jika kondisi pasien dengan omfalokel stabil, perlu dilakukan evaluasi terhadap
kemungkinan kelainan penyerta.1,2
Pada gastroskisis dan omfalokel, tujuan utama adalah reduksi visera yang mengalami
herniasi masuk kembali ke dalam abdomen dan untuk menutup fasia serta kulit untuk
menciptakan dinding abdomen yang solid dengan umbilikus yang relatif normal. Tindakan yang
dapat dilakukan bervariasi tergantung pada ukuran dan jenis defek, ukuran bayi serta ada
tidaknya kelainan lain yang berhubungan.8
Sesegera mungkin setelah resusitasi awal dan stabilisasi, pasien dengan gastroskisis dilakukan
operasi untuk penutupan primer atau pemasangan silo dan reduksi bertahap bila penutupan
primer tidak memungkinkan. Keputusan apakah pasien dapat mentoleransi reduksi tergantung
pada tekanan intraabdomen.1,2,8 Tekanan intra abdomen yang tinggi akan menyebabkan gangguan
compliance toraks, menghambat ekspansi paru, mengganggu aliran balik dan sirkulasi sistemik. 10
Tekanan intra abdomen < 20 mmHg dan/atau Splanchnic Perfusion Pressure > 43 mmHg intra
operatif berkorelasi dengan kesuksesan penutupan defek tanpa komplikasi.1,11 Penutupan defek
abdomen dilakukan menurut teknik Robert Gross, dengan pembuatan flap kulit melalui insisi
pada bagian lateral abdomen.12
Pada omfalokel yang relatif kecil, penutupan primer dapat dilakukan dengan insisi membran
omfalokel, reduksi hernia visera dan penutupan fasia dan kulit. Ketika penutupan primer tidak
dapat dilakukan, salah satu cara konservatif yang dapat dilakukan adalah mengoles permukaan
kantong omfalokel dengan silver sulfadiazine untuk merangsang epitelisasi. Setelah epitelisasi
lengkap, dilakukan kompresi dengan plester elastik untuk mereduksi isi kantong secara gradual,
kembali ke rongga abdomen.13 Untuk omfalokel yang besar dapat juga dilakukan reduksi
bertahap dengan penggunaan Silo bag.2
Pasca operasi, perlu diperhatikan dukungan respirasi, nutrisi, serta pencegahan infeksi dengan
perawatan luka dan penggunaan antibiotik.1,2 Pada anak jenis pernapasan abdominotorakal
bersifat dominan, penutupan defek dinding abdomen akan menyebabkan peningkatan tekanan
intra abdomen yang kemudian akan mengganggu pernapasan sehingga ventilator perlu dipasang.

Dukungan nutrisi juga berperan penting. Immediate Enteral Nutrition setelah 24 jam pasca
operasi dapat memacu motilitas usus yang terganggu akibat edema dan mencegah malnutrisi. 9
Pasien boleh makan per oral distensi abdomen dan produksi NGT berkurang, serta mulai ada
pasase feses.1
Prognosis pada pasien gastroskisis bergantung pada kondisi visera yang terekspos, penebalan
dinding usus > 3mm, dan dilatasi usus > 17mm saat lahir berhubungan dengan prognosis lebih
buruk.14 Pada pasien dengan omfalokel, survival rate mencapai 70-95% tergantung pada usia
kehamilan, ukuran defek, dan ada tidaknya anomali lain, terutama kelainan jantung atau
kromosom.1 Secara umum, pasien dengan gastroskisis memiliki prognosis yang lebih baik
daripada pasien dengan omfalokel. Survival rate gastroskisis mencapai 90-95%.2 Pada jangka
panjang, pasien yang menjalani repair dengan skin flap berisiko mengalami hernia ventralis.15
PEMBAHASAN
Penanganan pertama dilakukan sesuai prinsip ABC, dengan pemberian oksigen, pemberian
cairan intravena dan menghambat kehilangan air melalui penguapan dari defek abdomen. Salah
satu tindakan yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama adalah pemasangan urine bag
untuk menutup defek abdomen. Bag ini berfungsi untuk mencegah penguapan berlebihan dan
dehidrasi, mencegah infeksi, serta edema visera. Bag sebaiknya transparan sehingga kondisi
visera dapat dipantau. Pemasangan OGT dilakukan untuk mencegah aspirasi serta untuk
dekompresi agar tidak terjadi dilatasi usus yang berlebihan, kemudian dapat dipasang kateter
urin untuk menilai urine output sebagai parameter pemantauan status hidrasi pada pasien. Pada
pasien ini ditentukan target rehidrasi adalah produksi urin mencapai 1-2 cc/kgBB/jam. Setelah
resusitasi berhasil, defek dinding abdomen dapat dievaluasi untuk tindakan selanjutnya.
Setelah pasien stabil, tindakan korektif dapat dilakukan. Pada pasien ini dilakukan pemasangan
Blood Bag (sebagai alternatif Silo Bag) dalam posisi vertikal untuk mencegah kinking pada
mesenterium serta membantu reduksi visera ke dalam rongga abdomen. Setelah diperkirakan
dapat dilakukan reduksi visera dengan tekanan intraabdomen yang tidak terlalu tinggi, dapat
dilakukan penutupan defek secara definitif.
Tujuan utama dalam manajemen operatif pada pasien dengan gastrokisis adalah mereduksi visera
yang mengalami herniasi agar masuk kembali ke dalam rongga abdomen dan menutup fasia
serta kulit untuk menciptakan dinding abdomen yang solid dengan umbilikus yang relatif
normal. Setelah dilakukan operasi, pasien harus dirawat di PICU untuk pemantauan ketat, tanda
vital, status hidrasi, nutrisi dan penyembuhan luka pascaoperasi. Pada hari rawat ke-7
pascaoperasi, pasien hemodinamik stabil. Telah dicoba diet enteral dan toleransi minum baik,
produksi OGT jernih, dan produksi feses sudah ada sehingga pasien sudah dapat rawat jalan.
DAFTAR PUSTAKA
Klein MD. Congenital defects of the abdominal wall. In: Coran AG, Caldamone A, Adzick NS,
Krummel TM, Laberge JM, Shamberger R (eds). Pediatric surgery. 7th ed. Philadelphia: Mosby;
2012.
2. Wilson RD, Johnson MP. Congenital abdominal wall defects: an update. Fetal Diagn Ther
2014;19:385-98.
1.

3.

Kumar P. Gastrochisis. In: Kumar P, Burton BK (eds). Congenital Malformations. Chicago:


McGraw-Hill; 2008.
4.
Ragarwal. 2005. Prenatal diagnosis of anterior abdominal wall defect: Pictorial essay. Ind J
Radiol Imag;15:3:361-372
5.
Blazer S, Zimmer EZ, Gover A, Bronshtein M. Fetal omphalocele detected early in
pregnancy: associated anomalies and outcomes. RSNA. 2004;232:191-5.
6.
Grigore M, Iliev G, Gafiteanu D, Cojocaru C. The fetal abdominal wall defects using 2D and
3D ultrasound: Pictorial essay. Med Ultrason. 2012;14(4):341-7.
7.
Hunter A, Soothill P. Gastroschisisan overview. Prenat Diagn 2002;22(10):86973.
8.
Ledbetter DJ. Gastroschisis and omphalocele. Surg Clin N Am 2006;86:24960.
9. Moore-Olufemi SD, Padalecki J, Olufemi SE, Xue H, Oliver DH, Radhakrishnan RS, et al.
Intestinal edema: effect of enteral feeding on motility and gene expression. J Surg Res. 2009
Aug;155(2):283-92.
10. Chaplunik S, Suk P, Vlcek P, Korbicka J, Veverkova L, Masek M, et al. Intraabdominal pressure
and perfusion of splanchnic organs following major surgeries in the abdominal cavity. Scripta
Medica. 2006 June;79(2):85-92.
11. McGuiden RM, Mullenix PS, Vegunta R, Pearl RH, Sawin R, Azarow KS. Splanchnic perfusion
pressure: a better predictor of safe primary closure than intraabdominal pressure in neonatal
gastroschisis. J Pediatr Surg. 2006 May;41(5):901-4.
12. Gross RE. A new method for surgical treatment of large omphaloceles. Surgery. 1948;24:27792.
13. Blazer S, Zimmer EZ, Gover A, Bronshtein M. Fetal omphalocele detected early in
pregnancy: Associated anomalies and outcomes. 2004. RSNA;232:191-195.
14. Baerg J, Kaban G, Tonita J, Pahwa P, Reid D. Gastroschisis: a sixteen-year review. J Pediatr
Surg. 2003;38(5):7714.
15. Swartz KR, Harrison MW, Campbell JR, Campbell TJ. Ventral hernia in the treatment of
omphalocele and gastroschisis. Ann Surg. 1985 Mar;201(3):347-50.