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TC craneal urgente ... ¿ cuándo ? y ¿ por qué ? Poster no.: S-0152 Congreso:

TC craneal urgente

...

¿ cuándo ? y ¿ por qué ?

Poster no.:

S-0152

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster:

Presentación Electrónica Educativa

Autores:

L. J. Díez García, M. Gil García, C. SALAS LORENTE, R. Begué Gómez, C. Vicandi Galdós, A. Sánchez García; Lleida/ES

Palabras clave:

TC, Emergencia

DOI: 10.1594/seram2012/S-0152

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TC craneal urgente ... ¿ cuándo ? y ¿ por qué ? Poster no.: S-0152 Congreso:

Objetivo docente

El propósito de está comunicación es doble : por una parte repasamos las indicaciones de TC craneal urgente , que recoge la literatura médica ( fig 1 ) , ilustrando las mismas con casos de nuestro archivo y por otra incluimos una serie de " casos problema " o " errores diagnósticos " que ponen de manifiesto la importancia con la que el radiólogo debe enfrentarse a esta exploración.

No es infrecuente que el radiólogo no supervise la realización de una TC craneal urgente y el informe sea asumido en un 1º momento por personal médico no radiólogo ; en algunos casos es el médico de urgencias que con " buena voluntad " pero escasa experiencia se conforma con descartar sí existe sangrado y en otras son los neurólogos los que asumen el informe de la exploración.

Los radiólogos debemos asumir activamente la realización de estos informes si no queremos continuar perdiendo habilidades , competencias y limitando la formación de nuestros residentes

Seguro que a todos nos suena la frase : " esta placa que la mire un trauma que nosotros no informamos placas de urgencia " .

No me gustaría oir en el futuro : " este TC que lo mire un neurólogo que los radiólogos con informamos el TC craneal urgente "

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Objetivo docente El propósito de está comunicación es doble : por una parte repasamos las indicaciones
Fig. 1: INDICACIONES DE TC URGENTE Página 3 de 40

Fig. 1: INDICACIONES DE TC URGENTE

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Fig. 1: INDICACIONES DE TC URGENTE Página 3 de 40

Revisión del tema

I- TC craneal urgente

...

¿ cuándo ? y ¿ por qué ?

1. TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

Clasificar el paciente en grave , moderado y leve :

-TCE grave /moderado : TC inmediato

-TCE leve : TC inmediato …coagulopatías , enolismo , abuso de drogas , epilepsia posTCE , antecedentes neuroquirúrgicos , ancianos

Resto : control 6-12 horas y reevaluación

INDICACIONES :

 

* GCS 13-15:

TC sí :

-GCS menor de 15 a las 2 horas del trauma

-Fractura deprimida o sospecha de fractura abierta

-Signos clínicos de fractura de la base del cráneo

-2 o más episodios de vómitos

* TC grave :

-si 1º TC normal y el paciente sufre empeoramiento repetir TC o RM

-si el 1º TC patológico aunque no se detecten cambios clínicos en 24 / 36

h.

-Repetir TC si empeora el GCS

-Valorar RM precoz si se sospecha infarto , lesión hipoxico-isquémica , infección

LESIONES : ( fig 2 )

HEMATOMA EPIDURAL : (fig 3)

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Revisión del tema I- TC craneal urgente ... ¿ cuándo ? y ¿ por qué ?

Se asocian a fracturas en un 90 %

Buen pronósticos si no hay lesiones asociadas

Q : -Volumen mayor a 30 cc

-Volumen menor a 30 cc sí :

-Desplazamiento línea media

-Efecto masa sobre el ventrículo

HEMATOMA SUBDURAL : (fig 4 )

Son más frecuentes y de peor pronóstico que los h.e. porque suelen asociar

contusiones y lesiones axonales Se asocian a fracturas en menos de un 50 %n

Son de dificil valoración los localizados en el vertex y fosa temporal / MPR

Q : grosor mayor de 10 mm o desplazamiento de la línea media mayor de 5 mm

CONTUSIONES CORTICALES : ( fig 5 )

LESION AXONAL DIFUSA : ( fig 6 )

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2. CEFALEA

INDICACIONES :

Intensa , aguda : TC si sospecha de HSA…

-si es negativa : descartar c.i. de punción lumbar

-si hay HSA : valorar angioTC cerebral,si se dispone ( fig 7 / 8 )

No habitual : TC si se sospecha hidrocefalia , disfunción de derivación ventricular , trombosis de senos vensosos ..

*En niños : se prefiere R.M.

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• Se asocian a fracturas en un 90 % • Buen pronósticos si no hay lesiones

3. DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA

INDICACIONES :

Realizar TC en caso de :

Coma ( descartada causa metabólica/cardiorespiratoria )

Sindrome confusional con déficit focal

Amnesia global transitori

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NEUROLOGIOCO FOCAL

INDIACIONES :

4.DEFICIT

-Ante sospecha de accidente vascular agudo

-Síndrome meníngeo si se asocia a déficit focal

Según hallazgos :

+Descartar hemorragia intracraneal , tumor u otras lesiones focales

+Si cumple criterios de fibrinolisis :

-Valorar signos precoces de infarto ( fig 9 / 10 )

-Posibilidad de angio TC / TC perfusión

+Sospecha de transformación hemorrágica o mala evolución o progresión : repertir TC urgente

+Si aparece una lesión ocupante de espacio o imagen dudosa : TC con contraste ( fig 11 )

*En caso de AIT : se puede diferir ??? 1º 24 horas (vértigo , diplopia , disfagia , tinnitus , disartria aislada , inestabilidad , debilidad generalizada … )

SIGNOS PRECOCES :

Se detectan en un 50 % de los casos durante las 1ª 6 horas ..

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3. DISMINUCION DEL NIVEL DE CONCIENCIA INDICACIONES : Realizar TC en caso de : • Coma

Gran subjetividad individual entre neurorradiólogos expertos

De los signos precoces sólo la hipodensidad extensa del parénquima puede

utilizarse como c.i. al tratamiento de fibrinólisis intravenosa ? En el estudio (SIST-MOST ) sólo la identificación de hemorragia intracraneal se considera criterio radiológico que c.i. el tratamiento de fibrinólisis

ICTUS HEMORRAGICO : ( fig 12)

Es más frecuente en los infartos venosos , en los embólicos de origen

cardiaco y los ictus con hipodensidad extensa precoz. La incidencia de transformación hemorrágica oscila entre un 25-43 % pero

en la mayoría de los casos no se asocia a deterioro clínico Se han clasificado en 4 grupos : HI 1 , HI 2 , PH 1 y PH 2 ( hematoma intraparenquimatoso que compromete más del 30 % de área infartada y con efecto masa

HEMORRAGIA CEREBRAL : (fig 13 )

Menores de 45 años :

MAV : cualquier localización

DROGAS

TROMBOSIS VENOSA : subcortical , adyacente a seno

Mayores de 45 años :

HTA : tálamos , n. basales,troncoencéfalo, cerebelo

ANGIOPATÍA AMILOIDE : lobar , cortical , subcortical

ANEURISMA

MAV

TUMORAL : edema y efecto masa desproporcionado

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5.HIPERTENSION INTRACRANEAL ( fig 14 )

INDICACIONES :

Se realiza TC si existe edema de papila y se sospecha :

Disfunción de una derivación ventricular

Déficit neurológico que sugiere proceso expansivo

Si hay imposibilidad de valorar el fondo de ojo

Síndrome meníngeo con déficit focal

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• Gran subjetividad individual entre neurorradiólogos expertos • De los signos precoces sólo la hipodensidad extensa

Previo a punción lumbar

* Antecedente neoplásico con sospecha de M1 , puede diferirse

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6.CRISIS CONVULSIVA (fig 15 / 16 )

INDICACIONES :

Se realiza TC si :

Primera crisis : en niños si no hay cuadro febril u abdominal que la

justifique ; en adultos , si crisis inicio tardío Epilepsia conocida : no requiere estudio urgente habitual

*En niños , se prefiere R.M.

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Situaciones en las que no está indicada la TC URGENTE :

Neurooftalmopatías ( diplopias )

Amaurosis fugaz

Nuevo brote de EM

Mareos y vértigos

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• Previo a punción lumbar * Antecedente neoplásico con sospecha de M1 , puede diferirse -------------------------------------------------------------------------
Fig. 2: VALORACION TCE Página 9 de 40

Fig. 2: VALORACION TCE

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Fig. 2: VALORACION TCE Página 9 de 40
Fig. 3: HEMATOMA EPIDURAL Página 10 de 40

Fig. 3: HEMATOMA EPIDURAL

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Fig. 3: HEMATOMA EPIDURAL Página 10 de 40
Fig. 4: HEMATOMA SUBDURAL Página 11 de 40

Fig. 4: HEMATOMA SUBDURAL

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Fig. 4: HEMATOMA SUBDURAL Página 11 de 40
Fig. 5: TC INICIAL CON CONTUSIONES CORTICALES Página 12 de 40

Fig. 5: TC INICIAL CON CONTUSIONES CORTICALES

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Fig. 5: TC INICIAL CON CONTUSIONES CORTICALES Página 12 de 40
Fig. 6: ILUSTRACION LAD Página 13 de 40

Fig. 6: ILUSTRACION LAD

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Fig. 6: ILUSTRACION LAD Página 13 de 40
Fig. 7: TC HSA Página 14 de 40

Fig. 7: TC HSA

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Fig. 7: TC HSA Página 14 de 40
Fig. 8: ANGIO TC / ANEURISMA Página 15 de 40

Fig. 8: ANGIO TC / ANEURISMA

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Fig. 8: ANGIO TC / ANEURISMA Página 15 de 40
Fig. 9: TC BORRAMIENTO SURCOS Página 16 de 40

Fig. 9: TC BORRAMIENTO SURCOS

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Fig. 9: TC BORRAMIENTO SURCOS Página 16 de 40
Fig. 10: TC ACM HIPERDENSA Página 17 de 40

Fig. 10: TC ACM HIPERDENSA

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Fig. 10: TC ACM HIPERDENSA Página 17 de 40
Fig. 11: M1 OCCIPTALES BILATERALES , CON CEGUERA BRUSCA , SIMULANDO CLINICAMENTE UN ICTUS Página 18

Fig. 11: M1 OCCIPTALES BILATERALES , CON CEGUERA BRUSCA , SIMULANDO CLINICAMENTE UN ICTUS

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Fig. 11: M1 OCCIPTALES BILATERALES , CON CEGUERA BRUSCA , SIMULANDO CLINICAMENTE UN ICTUS Página 18
Fig. 12: INFARTO HEMORRAGICO Página 19 de 40

Fig. 12: INFARTO HEMORRAGICO

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Fig. 12: INFARTO HEMORRAGICO Página 19 de 40
Fig. 13: DD HEMORRAGIA HTA VS SANGRADO TUMORAL Página 20 de 40

Fig. 13: DD HEMORRAGIA HTA VS SANGRADO TUMORAL

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Fig. 13: DD HEMORRAGIA HTA VS SANGRADO TUMORAL Página 20 de 40
Fig. 14: HIPERTENSION ENDOCRANEAL 2º A HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA POR TM Página 21 de 40

Fig. 14: HIPERTENSION ENDOCRANEAL 2º A HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA POR TM

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Fig. 14: HIPERTENSION ENDOCRANEAL 2º A HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVA POR TM Página 21 de 40
Fig. 15: EPILEPSIA CONOCIDA / SINDROME STURGE-WEBER Página 22 de 40

Fig. 15: EPILEPSIA CONOCIDA / SINDROME STURGE-WEBER

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Fig. 15: EPILEPSIA CONOCIDA / SINDROME STURGE-WEBER Página 22 de 40
Fig. 16: PRIMERA CRISIS CONVULSIVA / ABSCESO CEREBRAL
Fig.
16:
PRIMERA
CRISIS
CONVULSIVA
/
ABSCESO
CEREBRAL

INMUNODEPRIMIDO

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Fig. 16: PRIMERA CRISIS CONVULSIVA / ABSCESO CEREBRAL INMUNODEPRIMIDO Página 23 de 40

Conclusiones

*TABLA RESUMEN 1

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II- CASOS CLINICOS : ...

algo

más que ver sangre

...

CASO 1: fig 17 / 18

OD : Coma ; descartar sangrado

  • DX inicial : NORMALIDAD

CASO 2 :fig 19 /20

OD : Cefalea , vómitos; descartar sangrado

  • DX inicial : NORMALIAD

CASO 3 :fig 21 / 22

OD : TCE ; descartar sangrado

  • DX inicial : HEMATOMA CORTICAL

CASO 4 :fig 23 / 24

OD :Cefalea , desorientación ; descarter sangrado

  • DX inicial : SANGRADO CEREBELOSO SUBARCNOIDEO

CASO 5 : fig 25 / 26

OD : Cefalea frontal , sinusitis

  • DX inicial : SINUPATÍA

CASO 6 : fig 27 /28

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Conclusiones *TABLA RESUMEN 1 ---------------------------------------------------------------------------------------- II- CASOS CLINICOS : ... algo más que ver sangre ...

OD : Disminución agudeza visual ojo izquierdo

DX inicial :NORMALIDAD

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO :

  • 1 )Trombosis basilar :

Llama la atención la hiperdensidad de la arteia basilar ( fig 17 / 18 ) que en un paciente joven debe hacer sospechar la posibilidad de trombosis ; el paciente era consimidor de cocaína.La RM confirmó el Dx

2) Carcinomatosis meníngea :

La paciende tenía antecedente de neo de mama ; se observa dilatación incipiente de las astas temporales , borramiento e hiperdensidad infratentorial ( fig 19 ) . En la TC de control es evidente la hidrocefalia obstructiva ( fig 20 )

  • 3 )Cavernoma frontal :

El antecedente traumático del paciente y la lesión hiperdensa en la TC ( fig 21 ) condicionaron el diagnóstico incial de hematoma ; se insinúa alguna calcificación puntiforme y la lesión no presenta casi edema , a pesar del tamaño ; tampoco se observa hematoma de partes blandas adyacente .

La RM evidenció que se trataba de un cavernoma ( fig 22 )

  • 4 ) Extenso infarto cerebeloso bilateral :

Llama la atención el borramiento de los surcos y la hipodensidad cerebelosa extensa ( fig 23 / 24 ) ; la RM confirmó la existencia de trombosis basilar . En este caso el signo de la " basilar hiperdensa " no era tan evidente como el CASO 1

  • 5 ) Absceso subdural , cerebritis :

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OD : Disminución agudeza visual ojo izquierdo DX inicial : NORMALIDAD DIAGNÓSTICO DEFINITIVO : 1 )

Existe un borramiento de los surcos frontales derechos ( fig 25 ) que asociado a los cambios inflamatorios pansinusales debe hacer pensar en la posibilidad de extensión endocraneal del proceso inflamatorio-infeccioso ; que se confirmo por RM ( fig 26 )

6 ) Trombosis carotídea

En la TC incial se observa una asimetría en la densidad de lso senos cavernosos ( a favor del izquierdo ) ( fig 27 ) ; el estudio de Angio TC evidención una trombosis del seno cavernoso y carótida interna extracraneal que se confirmó en la RM ( fig 28 )

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BIBLIOGRAFIA

Marín Cárdenas , M.A. TC craneal ¿ se puede decir no alguna vez ?

2º Congreso Nacional de Radiología de Urgencias, Madrid (29 y 30 de octubre de 2009 )

Maree A, Kerr D. Are too many head CT scans

ordered in emergency departments? Emergency

Medicine 2001;12:50-4.

Wang HZ, Simonson TM, Greco WR et al. Brain

MR imaging in the evaluation of chronic headache

in patients without other neurologic symptoms.

Acad Radiol 2001;8:405-8.

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Existe un borramiento de los surcos frontales derechos ( fig 25 ) que asociado a los
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Table 1: INDICACIONES

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Fig. 17: CASO 1 Página 28 de 40

Fig. 17: CASO 1

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Fig. 18: CASO 1 TROMBOSIS BASILAR

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Fig. 19: CASO 2 Página 30 de 40

Fig. 19: CASO 2

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Fig. 20: CASO 2 CARCINOMATOSIS MENÍNGEA Página 31 de 40

Fig. 20: CASO 2 CARCINOMATOSIS MENÍNGEA

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Fig. 21: CASO 3 Página 32 de 40

Fig. 21: CASO 3

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Fig. 22: CASO 3 CAVERNOMA FRONTAL Página 33 de 40

Fig. 22: CASO 3 CAVERNOMA FRONTAL

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Fig. 23: CASO 4 Página 34 de 40

Fig. 23: CASO 4

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Fig. 24: CASO 4 INFARO CEREBELOSO MASIVO Página 35 de 40

Fig. 24: CASO 4 INFARO CEREBELOSO MASIVO

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Fig. 25: CASO 5 Página 36 de 40

Fig. 25: CASO 5

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Fig. 26: CASO 5 CEREBRITIS Página 37 de 40

Fig. 26: CASO 5 CEREBRITIS

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Fig. 27: CASO 6 Página 38 de 40

Fig. 27: CASO 6

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Fig. 28: CASO 6 TROMBOSIS CAROTIDEA Página 39 de 40

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