BAB I

KONSEP DASAR

A. Definisi
Cerebrovasculer diseases (CVD) adalah awitan deficit neurologist yang
berhubungan dengan penurunan aliran darah serebral yang disebabkan oleh oklusi
atau stenosis pembuluh darah karena adanya embolisme, trombosis atau hemoragi
yang mengakibatkan ischemia otak (Tucker, S.M, 1997 : 488). CVD merupakan
deficit neurologist yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam
(Hudak & Gallo, 1996 : 254). CVD merupakan kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Smeltzer, S.C & Bare,
B.G, 2002 : 2131; Baughman, D.C & Hackley, J.C, 2000 : 94). CVD adalah
penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global yang akut dengan gejala
dan tanda sesuai bagian otak yang terkena yang sebelumnya tanpa peringatan dan
dapat sembuh secara sempurna atau sembuh dengan cacat atau bahkan kematian
akibat gangguan aliran darah ke otak yang disebabkan karena perdarahan ataupun
non perdarahan (Iskandar, J, 2004 : 4).
Menurut Iskandar, J (2004 : 4) stroke dibagi dalam 2 golongan yaitu stroke
perdarahan dan stroke non perdarahan (infark/iskemik). Berdasarkan perjalanan
klinisnya stroke iskemik (non hemoragik) dikelompokkan menjadi:
1. Transient ischemic Attack (TIA) yaitu serangan stroke sementara yang
berlengsung kurang dari 24 jam

2. Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND) : gejala neurologist akan

menghilang antara lebih dari 24 jam sampai dengan 21 hari
3. Progressing stroke atau stroke in evolution yaitu kelainan atau deficit
neurologik yang berlangsung secara bertahap dari yang ringan sampai menjadi
berat
4. Stroke komplit atau comoplicata stroke yaitu kelainan neurologist sudah
lengkap dan tidak berkembang lagi.
Stroke perdarahan dibagi lagi menjuadi perdarahan subarahnoid (PSA)
dan perdarahan intraserebral (PIS).

B. Anatomi dan Patofisiologi

Otak sangat tergantung kepada oksigen dan apabila tidak mempunyai
cadangan oksigen dapat terjadi anoksia, bila otak terkaji anoksia maka
metabolisme di otak segera mengalami perubahan kematian sel dan kerusakan
permanen dapat terjadi dalam 3 sampai 10 menit, tiap kondisi yang menyebabkan
gangguan

perfusi

akan

menyebabkan

hipoksia

dan

anoksia.

Hipoksia

menyebabkan ischemia otak, jika ini berlangsung 10-15 menit dapat

menyebabkan deficit sementara bukan deficit permanen, ischemia dalam waktu
yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan berakibat terjadi infark
otak yang disertai edema otak. Tipe deficit fokal permanen akan tergantung
kepada daerah otak yang mana yang terkena, dalam hal ini tergantung daerah
mana pembuluh darah yang terkena sumbatan atau pecah. Pembuluh darah yang

paling sering terkena adalah kedua arteria cerebral internal, kedua arteria carotis
internal (Long, C.B, 1995 : 177-178).

Gambar 1. Suplai Arteri Ke Area-Area Di Otak (Hudak & Gallo, 1997 : 254-255
CVD disebabkan karena beberapa kelainan otak fungsional maupun
struktural yang diakibatkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral
atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak, keadaan patologis ini menyebabkan
perdarahan akibat sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh darah atau
kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh
darah dengan pengaruh ischemia atau infark otak yang bersifat sementara maupun
permanent (Doenges, M.E, 2000 : 290). Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan lesi dalam korteks motorik atau jaras kortikospinal, hal ini karena
suplai darah otak yang berkurang akibat trombosis, akibat adanya infark otak
yang disertai dengan edema otak menyebabkan supresi ke arah batang otak
sehingga batang otak yang berfungsi sebagai mengatur pernafasan, mengatur

sistem kardiovaskuler, mengatur fungsi gastrointestinal, mengatur banyak gerakan

tubuh, mengatur keseimbangan serta mengatur gerakan mata menjadi terganggu
(Guyton & Hall, 1997 : 876-878).

C. Etiologi
Cerebrovasculer diseases (CVD) biasanya disebabkan karena trombosis
(bekuan darah dalam pembuluh darah otak atau leher), embolisme serebral
(bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain),
ischemia (penurunan aliran darah ke area otak), hemoragi serebral (pecahnya
pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang
sekitar otak) (Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002 : 2131-2132; Baughman, D.C &
Hackley, J.C, 2000 : 94 ; Long, C.B, 1995 : 176).
Menurut Smeltzer, S.C & Bare, B.G (2002: 2133) & Iskandar, J (2004 : 9)
yang menjadi faktor resiko dari CVD antara lain :
1. Faktor resiko yang dapat dikontrol antara lain : hipertensi, diabetes militus,
serangan lumpuh sementara, fibrilasi atrial, post stroke, abnormalitas
lipoprotein, Fibrinogen tinggi, perokok, peminum alkohol, infeksi virus atau
bakteri, obat kontrasepsi oral, obat-obata lain, obesitas / kegemukan, kurang
aktifitas fisik, hiperkolesterolemia dan stres fisik dan mental.
2. Faktor resiko yang tidak dapat dikontrol : umur (makin tua kejadian stroke
makin tinggi), ras (bangsa afrika, jepang, cina lebih sering terkena stroke),
jenis kelamin (laki-laki lebih beresiko dibanding wanita), riwayat keluarga
(orangtua, saudara yang pernah mengalami stroke pada usia muda, maka yang
bersangkutan beresiko tinggi terkena stroke)

D. Manifestasi Klinik
Menurut Stein, L.J (2001 : 702) manifestasi klinik yang ditemukan pada
pasien CVD antara lain :
1. Sistem karotid : kelemahan unilateral yang biasanya hemiparesis, keluhan
sensorik unilateral misalnya baal dan parestesia, afasia yaitu pemahaman
bahasa, keluarga atau keduanya, dan kehilangan visual monocular (amourosis
fugaks)
2. Sistem Vertebrobasiler : deficit motorik terutama kalau bilateral, keluhan
sensorik terutama kalau bilateral, keluhan visual bilateral secara serentak,
diplopia, vertigo, disartria, ataksia tanpa kelemahan dan disfagia.
3. Karotid atau vertebra : disartria hebat dan keluhan visual homonim.
4. Gejala terisolasi yang sering tidak disebabkan oleh penyakit serevaskuler :
vertigo, pusing, diplopia, hilangnya kesadaran, kebingungan, kelemahan kaki
bilateral dan serangan jatuh.

E. Pemeriksaan Diagnostik
Menurut Doenges, M.E (2000 : 292) pemeriksaan diagnostik yang
dilakukan pada pasien dengan CVD antara lain :
1. Angiografi : membantau menentukan penyebab stroke
2. Skan CT : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iscemia dan infark

3. Fungsi lumbal : menunjukkan adanya peningkatan tekanan intracranial,

cairan serebrospinal mengandung darah menunjukkan terjadi perdarahan,
kadar protein meningkat terjadi pada trombosis dan proses imflamasi otak
4. MRI : menunjukkan daerah infark, hemoragi dan malformasi arteriovenous
5. EEG : mengidentifikasi gelombang otak akan adanya lesi otak yang spesifik
6. Sinar X : menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang
berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada
trombosis serebral.

F. Pathways

trombosis

Anoksia & infark sel otak

Embolis serebral

Oklusi pembuluh darah otak

Penurunan aliran darah ke otak &
keluar otak
Otak kurang mendapat suplai oksigen dan
nutrisi

Transient ischemic attack

Resersible ischemic Neurologis Deficit

Edema otak

Progressing stroke

Herniasi batang otak

MK. Perubahan perfusi

jaringan serebral
Kerusakan fungsi
neurologis

Penurunan kemampuan
mengikuti instruksi
Mk. Perubahan
proses pikir

Kerusakan otak

Paralisis/hemiparalisis,
gangguan kesimbangan &
koordinasi

Mk. Perubahan persepsi

sensori
Kesulitan menelan

Asupan nutrisi

Kehilangan tonus otot vasial

Perubahan biofisik,
psikososial &
perceptual kognotif

Mk. Kerusakan
mobilitas fisik

Mk. Kerusakan
komunikasi verbal
Mk. Gangguan Harga diri

Mk. resiko Nutrisi

kurang dari kebutuhan

Mk. Defisit perawatan diri

Batuk tidak efektif
Akumulasi sekret

Mk. Bersihan jalan nafas

inefektif

Gambar 2. Patways Cerebral Vasculer Disease (dikembangkan dari Stein L.H, 2001 :
701; Guyton & Hall, 1997 : 876-878, Doenges, M.E, 2000 : 290)

G. Pengkajian Fokus
Menurut Doenges, M.E (2000 : 290-291); Tucker, S.M, (1997: 488);
Smeltzer, S.C & Bare, B.G, (2002: 2137) pengkajian pola fungsional pasien
dengan CVD antara lain :
1. Aktivitas /istirahat
Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan, kehilangan
sensasi atau paralisis, merasa mudah lelah, susah untuk istirahat, gangguan
tonus otot (flacid, spastis), paralitik dan terjadi kelemahan umum, gangguan
pengelihatan

(kehilangan

penglihatan

parsial,

penglihatan

ganda),

kehilangan kesadaran.
2. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, hipertensi, polisitemia, riwayat hipotensi
postural, hipertensi arterial, denyut nadi dapat berfariasi, ada perubahan
EKG dan denyut jantung tidak teratur / disritmia, terdengar desiran pada
karotis, femoralis atau arteri iliaka
3. Integritas ego
Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa, emosi yang labil, mudah marah,
sedih dan gembira, kadang kesulitan untuk mengekspresikan diri
4. Eliminasi
Perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urin sampai anuria, distensia
abdomen, bising usus negatif ( ileus paralitik)
5. Makanan / cairan
Nafsu makan hilang, mual, muntah selama fase akut akibat peningkatan
tekanan intra cranial, kehilangan sensasi kecap pada lidah, pipi dan

tenggorok, kesulitan menelan / disfagia, adanya riwayat diabetes,

peningkatan lemak dalam darah, kesulitan menelan akibat gangguan refleks
palatum dan faringeal, obesitas (faktor risiko)
6. Neurosensori
Pusing sebelum serangan, sakit kepala yang bertambah berat dengan adanya
perdarahan intra serebral / subararchnoid, kelemahan / kesemuatan atau
kebas selama serangan CVD, lumpuh pada bagian terkena, pengelihatan
turun seperti buta total, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda /
diplopia, hilang rasa sensorik kontralateral pada ekstremitas dan ipsilateral
pada wajah, gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Status kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragi, biasanya
kesadaran akan tetap sadar apabila penyebabnya trombosis yang alami,
gangguan tingkah laku seperti (letargi, apatis, menyerang), gangguan fungsi
kognitif seperti penurunan memori dan pemecahan masalah, ektremitas
lemah / paralysis (kontralateral pada semua jenis stroke) kekuatan
genggaman tangan tidak sama, refleks tendon melemah secara kontralateral,
wajah terjadi paralysis.
Afasia / kehilangan fungsi bahasa mungkin afasia motorik / kesulitan untuk
merangkai kata atau afasi reseptif (afasia sensorik) kesulitan memahami
kata-kata secara umum
Kehilangan kemampuan untuk mengenali / menghayati masuknya
rangsangan visual, pendengaran, taktil, misalnya gangguan citra tubuh,

10

kehilangan kemampuan untuk menggerakkan anggota tubuh saat pasien

ingin menggerakkannya (apraxia)
Ukuran pupil tidaks sama, dilatasi atau miosis pupil ipsilateral akibat
herniasi / perdarahan, kekakuan nucale akibat perdarahan dan kejang karena
adanya perdarahan
7. Nyeri / kenyamanan
Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda tergantung dari arteri
karotis yang terkena, tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan
pada otot / fasial
8. Pernafasan
Riwayat merokok, ketidakmampuan menelan / batuk / hambatan jalan nafas,
sulit bernafas atau nafas tidak teratur, suara nafas terdengar ronkhi (aspirasi
sekret)
9. Keamanan
Masalah gangguan pengelihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi
tempat tubuh (stroke kanan), kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri,
tidak mampu mengenali warna. Objek, kata, dan wajah, gangguan berespons
terhadap panas dan dingin, kesulitan menelan
10. Interaksi sosial
Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomuniakasi
11. Penyuluhan / pembelajaran
Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke, pemakaian kontrasepsi
oral, kecanduan akohol

11

H. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran
darah sekunder terhadap gangguan oclusive embolisme atau trombosis,
hemoragi, dan vasospasme serebral (Doenges, M.E ,2000 : 293; Hudak &
Gallo, 1996 : 265)
a. Definisi
Perubahan perfusi jaringan serebral adalah keadaan dimana individu
mengalami atau beresiko mengalami suatu penurunan dalam nutrisi dan
pernafasan pada tingkat seluler perifer serebral yang disebabkan karena
sutu penurunan dalam suplai darah kapiler serebral (Carpenito, L.J,
1998: 397).
b. Karakteristik
Menurut Carpenito , L.J (1998 : 398) karakteristik dari diagnosa
keperawatan perubahan perfusi jaringan serebral meliputi klaudikasi
arteri, nyeri saat istirahat, penurunan atau tidak adanya denyut nadi
arteri, perubahan warna kulit (pucat, sianosis dan hiperemia reaktif,
perubahan suhu kulit (arteri lebih dingin dan vena lebih hangat),
penurunan tekanan darah, pengisian kapiler lebih dari 3 detik, edema
vena, perubahan dalam fungsi sensori dan motorik.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, paralisis
hipotonik atau paralisis / hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan
koordinasi sekunder terhadap kerusakan funsi neurofisologis (Doenges,

12

M.E, 2000 : 295; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2137; Tucker,
S.M,1997: 489; Hudak & Gallo, 1996 : 264)
a. Definisi
Kerusakan mobilitas fisik adalah keadaan dimana seseorang individu
mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerakan fisik, tetapi
bukan imobil (carpenito, L.J, 1998 : 240)
b. Karakteristik
Menurut Carpenito, L.J (1998 : 240) karakteristik dari diagnosa
keperawatan kerusakan mobilitas fisik adalah perlemahan kemampuan
untuk bergerak dengan maksud tertentu dalam lingkungan misalnya
mobilitas di tempat tidur, berpindah dan ambulasi, keterbatasan rentang
gerak, pembatasan rentang gerak yang dipaksakan, enggan untuk
bergerak.
3. Kerusakan

komunikasi

neuromuskuler,

verbal

kehilangan

berhubungan
tonus/control

dengan
otot

kerusakan
facial/oral,

kelemahan/kelelehan umum sekunder terhadap kerusakan otak (Doenges,

M.E,2000 : 298; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138; Tucker, S.M,1997:
492).
a. Definisi
Kerusakan komunikasi verbal adalah keadaan dimana seorang individu
mengalami atau dapat mengalami, penurunan kemampuan atau
ketidakmampuan untu berbicara tetapi dapat mengerti orang lain
(Carpenito, L.J, 1998 : 69).

13

b. Karakteristik
Menurut Carpenito, L.J (1998 : 69) karakteristik dari diangnosa
keperawatan kerusakan komunikasi verbal adalah ketidakmampuan
untuk mengucapkan kata-kata tetapi dapat mengerti orang lain, deficit
artikulasi atau perencanaan motorik, nafas pendek,
4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan resepsi sensori,
transmisi, integrasi sekunder terhadap trauma neurologist atau deficit
(Doenges, M.E,2000 : 300)
a. Definisi
Perubahan persepsi sensori adalah keadaan dimana individu / kelompok
mengalami atau berisiko mengalami suatu perubahan dalam jumlah,
pola, atau interpretasi stimulus yang dating (Carpenito, L.J, 1998 : 365).
Menurut Mi Ja Kim (1997 : 56) perubahan persepsi sensori diartikan
sebagai suatu keadaan dimana individu mengalami perubahan dalam
jumlah, pola dari dari penerimaan rangsangan disertai dengan
diminished, eksagregasi, distorsi, atau gangguan berespon terhadap
rangsangan tersebut.
b. Karakteristik
Menurut

Carpenito,L.J

(1998:366)

karakteristik

dari

diagnosa

keperawatan perubahan persepsi sensori adalah tidak akuratnya

intepretasi stimulus yang datang, disorientasi mengenai waktu atau
tempat,

disorientasi

menganai

orang,

perubahan

kemampuan

memecahkan masalah, perubahan perilaku atau pola komunikasi,

14

kegelisahan, melaporkan adanya halusinasi dengar atau halusinasi lihat,

ketakutan, ansietas, apatis, peka rangsang. Mi Ja Kim (1997:57)
mengungkapkan bahwa karateristik dari diagnosa keperawatan selain
tersebut diatas juga berfikir yang aneh, mood cepat berubah, kurang
konsentrasi, gerakan motorik yang tidak terkoordinasi
5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler,
penurunan kekuatan dan ketahanan dan kehilangan kontrol / koordinasi otot
sekunder terhadap perubahan fungsi neurologist dan deficit kognitif
(Doenges, M.E,2000 : 301; Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2137; Tucker,
S.M,1997: 490)
a. Definisi
Kurang perawatan diri adalah keadaan dimana individu mengalami suatu
kerusakan fungsi motorik atau fungsi kognitif yang menyebabkan
penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari kelima
aktivitas perawatan diri (Carpenito,L.J, 1998 : 325).
b. Karakteristik
Menurut Carpenito,L.J (1998 :326) karakteristik dari diagnosa
keperawatan kurang perawatan diri ini adalah kurangnya kemampuan
untuk makan sendiri meliputi tidak dapat memotong makanan atau
membuka serta tidak dapat membawa makanan ke mulut, kurangnya
kemampuan untuk mandi sendiri termasuk membasuh seluruh tubuh,
menyisir rambut, menggosok gigi, malakukan perawatan terhadap kulit
dan kuku serta menggunakan rias wajah. Kurangnya kemampuan

15

mengenakan pakaian sendiri termasuk pakaian rutin atau pakaian

khusus, bukan pakaian malam, kurangnya kemampuan ke kamar mandi
serta kurangnya kemampuan menggunakan alat-alat misalnya mencuci
pakaian ,menyetrika, menggunakan telepon ,dll.
6. Gangguan harga diri rendah berhubungan dengan perubahan biofisik,
perceptual kognitif (Doenges, M.E,2000 : 303)
a. Definisi
Gangguan harga diri adalah keadaan dimana individu mengalami atau
berisiko mengalami evaluasi diri negatif tentang kemampuan atau diri
(Carpenito,L.J : 348)
b. Karakteristik
Menurut Carpenito,L.J (1998 : 348) karakteristik dari diagnosa
keperawatan gangguan harga diri rendah adalah pengungkapan diri
negatif, ekpresi malu dan rasa bersalah, evaluasi diri sebagai tidak dapat
menangani kejadian, merasionalisasikan penolakan / menjauh dari
umpan balik positif dan membesarkan umpan balik negatif terhadap diri,
ketidakmampuan menentukan tujuan, ragu-ragu, kurang / buruknya
pemecahan masalah, menunjukkan tanda depresi, kontak mata dan
gerakan yang kurang, menolak untuk menerima situasi baru,
mengingkari masalah-masalah nyata, rasa bersalah yang berlebihan,
merasionalisasikan kegagalan pribadi, hipersensitif terhadap kritik
ringan.

16

7. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan

menelan sekunder terhadap kerusakan neuromuskuler (Doenges, M.E,2000 :
304 ; Hudak & Gallo, 1996 : 266)
a. Definisi
Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah suatu keadaan dimana
individu yang tidak mengalami puasa atau yang beresiko mengalami
penurunan BB yang berhubungan dengan masukan yang tidak adekuat
atau metabolisme nutrient yang tidak adekuat untuk kebutuhan
metabolik ( Carpenito,L.J, 1998 : 252)
b. Karakteristik
Menurut Carpenito,L.J (1998 : 252) karakteristik dari diagnosa
keperawatan resiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah Melaporkan
ketidakadekuatan masukan makanan kurang dari masukan harian yang
dianjurkan dengan atau tanpa penurunan Berat Badan (BB), BB 10 %
sampai 20 % atau lebih dibawah BB ideal untuk tinggi dan kerangka
tubuh. Lipatan kulit trisep, lingkar lengan tengah, dan lingkar otot
pertengahan lengan kurang dari 60 % standar pengukuran
Kelemahan otot dan nyeri tekan, peka rangsang mental dan kekacauan
mental, penurunan albumine serum
8. Perubahan proses pikir berhubungan dengan konfusi, ketidakmampuan
mengikuti intruksi sekunder terhadap kerusakan otak (Smeltzer, S.C & Bare,
B.G, 2002: 2138 ; Hudak & Gallo, 1996 : 264).

17

a. Definisi
Perubahan proses pikir adalah keadaan dimana individu mengalami
suatu gangguan dalam aktivitas-aktivitas mental seperti sadar, orientasi
realitas,

pemecahan

masalah,

penilaian

dan

pemahaman

yang

berhubungan dengan koping (Carpenito,L.J, 1998 : 388). Sedangkan

menurut Mi Ja Kim (1997 :23) perubahan proses piker merupakan
keadaan dimana individu mengalami gangguan dalam mengoperasian
dan aktifitas kognitif.
b. Karateristik
Menurut Carpenito,L.J (1998 : 389) karakteristik dari diagnosa
keperawatan perubahan proses pikir adalah tidak akuratnya intepretasi
tentang stimulus, internal dan atau eksternal, kurang kognitif termasuk
deficit

memori,

kecurigaan,

delusi,

halusinasi,

fobia,

obesitas,

pengalihan, kurangnya persetujuan validasi, kebingungan / disorientasi,

perilaku ritualistic, impulsivitas, perilaku sosial yang tidak tepat. Selain
tersebut diatas. Perubahan proses pikir juga dikarakteristikan sebagai
mudah hilangnya konsentrasi, ketidakmampuan mengambil keputusan,
gangguan kemampuan berhitung, tidak mampu mengikuti perintah,
gangguan kemampuan untuk membuat alasan, tingkah laku sosial yang
tidak tepat, gangguan pola tidur ( Mi Ja Kim, 1997 : 23).
9. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan akumulasi sekret
sekunder terhadap ketidakmampuan batuk dan mengeluarkan lendir
sekunder terhadap herniasi batang otak (Tucker, S.M,1997: 489)

18

a. Definisi
Bersihan jalan nafas inefektif adalah ketidakefektifan atau suatu keadaan
dimana seseorang individu mengalami sutu ancaman yang nyata atau
potensial apada status pernafasan sehubungan dengan ketidakmampuan
untuk batuk secara efektif (Carpenito,L.J, 1998 : 318)
b. Karakteristik
Menurut Carpenito, L.J (1998 : 319) karakteristik dari diagnosa
keperawatan bersihan jalan nafas adalah Batuk tidsk efektif atau
ketidakmampuan untuk batuk,ktidakmampuan untuk mengeluarkan
sekresi jalan nafas, bunyi nafas abnormal, frekuensi, irama dan
kedalamam pernafasan abnormal .

I. Fokus Intervensi
1.

Perubahan perfusi jaringan serebral (Doenges, M.E ,2000 :

293-295 ; Hudak & Gallo, 1996 : 265 )
a. Tujuan
Klien dapat mempertahankan perfusi yang normal dengan criteria :
pengisian kapiler 3-5 detik, daerah perifer hangat, kelumpuhan dapat
dikurangi, tekanan perfusi serebral sedikitnya 60 mmHg dan Tekanan Intra
Kranial (TIK) kurang dari 20 mmHg, tingkat kesadaran membaik, tandatanda vital tetap stabil.
b. Intervensi
1). Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma, perubahan perfusi
atau peningkatan TIK

19

2). Pantau dan catat status neurologist sesering mungkin

3). Pantau tanda vital setiap 4 jam
4). Evaluasi pupil catat ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksi terhadap
cahaya
5). Catat perubahan dalam penglihatan, berbicara
6). Letakkan kepala pada posisi agak lebih tinggi dalam posisi anatomis
7). Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang,
batasi pengunjung, berikan istirahat dan atur pemberian tindakan
keperawatan
8). Hindari mengejan yang terlalu kuat saat defekasi, pernafasan yang
memaksa atau batuk terus menerus
9). Kaji adanya rigiditas nucal, kedutan, kegelisahan yang meningkat
peka rangsang atau serangan kejang
10).

Berikan oksugen sesuai indikasi

11).

Berikan

obat

antikoagulasi,

antifibrilasi,

antihipertensi, obat vasodilatasi, pelunak feaces

12).

Pantau pemeriksaan laboratorium, protrombin

serum
13).

Pantau analisa gas darah

2. Kerusakan mobilitas fisik (Doenges, M.E,2000 : 296; Smeltzer, S.C & Bare,
B.G, 2002: 2139; Tucker, S.M,1997: 489 ; Hudak & Gallo, 1996 : 266)
a. Tujuan

20

Klien terbebas dari komplikasi imobilitas yang dapat dicegah dengan

kriteria : terbebas dari kontraktur, footdropm mennujukkan perilaku
melakukan aktivitas, terbebas dari atelektasis, nyeri akibat tekanan dan
trombosis vena dalam
b. Intervensi
1). Kaji kemampuan secara fungsional luasnya kerusakan dengan cara
yang teratur
2). Ubah posisi minimal tiap 2 jam
3). Lakukan latihan rentang gerak secara bertahap
4). Sokong ekstremitas dalam posisi fungsional
5). Gunakan penyangga lengan ketika pasien dala posisi duduk
6). Tinggikan kepala dan lengan
7). Posisikan lutut dan pinggul dalam posisi ekstensi
8). Bantu untuk mengembangkan kesimbangan waktu duduk
9). Alasi kursi duduk dengan busa atau balon air
10).

Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan

dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang tidak sakit

11).

Berikan tempat tidur dengan matras bulat

12).

Konsultasi dengan ahli fisioterapi

13).

Pastikan pemberian nutrisi yang adekuat

14).

Pasang stoking antiembolik

3.

Kerusakan komunikasi verbal (Doenges, M.E,2000 : 298;

Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138; Tucker, S.M,1997: 492).
a. Tujuan

21

Klien

dapa

mengatasi

hambatan

komunikasi

dengan

criteria

menggunakan metode komunikasi yang tepat, menggunakan sumbersumber komunikasi yang tepat, klien dapat mengekspresikan perasaan
dengan bahasa lisan, tertulis atau bahasa isyarat, pasien memahami apa
yang djelas kan oleh perawat
b. Intervensi
1).

Kaji tingkat gangguan fungsi bicara

2).

Kaji

kemampuan

pasien

dalammembaca,

menulis, berbicara dan memahami

3).

Berdiri di dalam garis pandang pasien ketika

berbicara dan bicarakan pasien mengamati bibir dan tangan

4).

Berbicara

dengan

perlahan

menggunakan

kalimat yang sederhana dan kosakata yang umum

5).

Minta pasien untuk memberikan respon Ya atau

tidak untuk memberikan jawaban

6).

Beri kesempatan pada pasien untuk memberi

respons

7).

Beri

alternative

pasien

dengan

metode

komunikasi yang lain seperti menulis dipapan tulis, menggambar

atau gerakan tangan
8).

Konsultasi pada ahli terapi wicara

9).

Antisipasi dan sediakan semua kebutuhan

pasien didekatnya

4.

Perubahan persepsi sensori ((Doenges, M.E,2000 : 300)

22

a. Tujuan
Klien dapat mempertahankan tingkat kesadaran dan meningkatkan
fungsi perseptual dengan kriteria : mengakui adanya perubahan
kemampuan, pasien dapat menerima rangsang
b. Intervensi
1). Kaji adanya gangguan pengelihatan
2). Dekati pasien dari arah daerah pengelihatan yang normal, berikan
lampu yang menyala, letakkan benda dalam jangkauan lapang
pandang pengelihatan
3). Tutp mata yang sakit kalau perlu
4). Ciptakan lingkungan yangsederhana, pindahkan perabot yang
membahayakan
5). Kaji kesadaran sensorik (membedakan panas dan dingin)
6). Beri stimulasi terhadap sentuhan dan rabaan
7). Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan
8). Amati respons perilaku pasien seperti mudah marah, bermusuhan
9). Hindari kebisingan
10).

Bicara

dengan

tenang,

perlahan

dengan

menggunakan kalimat yang sederhana

11).

Orientasikan kembali pasien pada lingkungan

disekitarnya.
5. Kurang perawatan diri Doenges, M.E,2000 : 301; Smeltzer, S.C & Bare,
B.G, 2002: 2137; Tucker, S.M,1997: 490)

23

a. Tujuan
Klien mampu mendemontrasikan adanya tehnik perubahan gaya hidup
untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri dengan krtiteria : melakukan
aktivitas perawatan diri sesuai batas kemampuan klien, mampu
mengidentifikasi sumber bantuan yang dapatmemberikan bantuan
b. Intervensi
1). Kaji tingkat kemampuan dan ketidakmampuan dalam ADLS (skala
0-4)
2). Hindari melakukan sesuatu yang dapat dilakukan pasien sendiri
3). Pertahankan dukungan, sikap yang tegas serta berikan waktu pada
klien untuk menyelesaikan tugasnya
4). Berikan umpan balik yang positif atas keberhasilanmelakukan
perawatan diri
5). Lakukan perawatan kulit setiap 4-5 jsm gunakan losion yang
mengandung minyak
6). Inspeksi bagian atas tulang yang menonjol setiap hari
7). Lakukan oral hygiene tiap 4-8 jam, keramas satu kali seminggu
8). Identifikasi kebiasaan defekasi sebelum dan kembalikan pada
kebiasaan normal, anjurkan makanan yang berserat dan minum yang
banyak
6. Gangguan harga diri rendah (Doenges, M.E,2000 : 303-304)
a. Tujuan

24

Klien mengkomunikasikan dengan orang terdekat tentang kondisi,

situasi dan perubahan yang telah terjadi dengan criteria mengungkapkan
penerimaan diri sendiri terhadap penyakit yang diderita, mengenali dan
memahami perubahan yang terjadi dan mempunyai penerimaan dengan
harga diri a yang positif
b. Intervensi
1). Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat
ketidakmampuannya
2). Identifikasi arti kehilangan/ disfungsi/ perubahan pada pasien
3). Anjurkan pasien untuk mengekspresikan perasaannya
4). Akui pernyataan pasien tentang pengingkaran terhadap penyakit, dan
orientasi kan realita pasien masih dapat menggunakan kemampuan
yang lain
5). Tekankan keberhasilan pasien melakukan sesuatu walaupun itu kecil
6). Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian berdandan yang baik
7). Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan pada pasien untuk
melakukan

pekerjaan

sendiri

dan

beri

reinforcement

atas

keberhasilan klien
7.

Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Doenges,

M.E,2000 : 305 ; Hudak & Gallo, 1996 : 266)
a. Tujuan

25

Klien mendapat nutrisi yang adekuat dengan criteria: mendemontrasikan

kemampuan menelan tanpa aspirasi, berat badan dalam batas normal,
lipat kulit trisep dalam batas normal
b. Intervensi
1).

Kaji kemampuan menelan

2).

Catat kebutuhan kalori tiap hari

3).

Lakukan konsultasi diit

4).

Berikan

makan

melalui

selang,

mutrisi

parenteral total, atau Bantu dengan melalui selang berdasarkan

kondisi pasien
5).

Kaji albumin serum, protein total dan sel darah

putih

6).

Pertahankan catatan berat badan tiap hari

7).

Letakkan pasien pada posisi duduk tegak selama

dans etelah makan

8).

Pertahankan masukan dan haluaran dengan

akurat dan catat jumlah kalori yang masuk

9).

Berikan cairan intra vena sesuai indikasi

8. Perubahan proses pikir (Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002: 2138 ; Hudak &
Gallo, 1996 : 264)
a. Tujuan

26

Klien mampu mengatasi kekurangannya dengan criteria : melakulkan

interaksi dengan orang lain tanpa memperlihatkan tanda-tanda sering
frustasi yang berkepanjangan
b. Intervensi
1). Lakukan rehabilitasi terapi okupasi, terapi fisik, terapi kognitif,
terapi bicara
2). Beri dorongan pasien untuk memakai alat fasilitatif untuk
mempermudah bicara atau komunikasi
3). Bicara dengan lambat dan beri waktu pasien untu menjawab
pertanyaan
4). Bantu pasien menentukan jadual kegiatan pasien secara rutin
5). Orientasi kan pasien pada waktu tempat dan orang
6). Tata kegiatan perawatan

pada bidang pengelihatan sebelah kiri

kalau memungkinkan
9.

Bersihan jalan nafas inefektif (Tucker, S.M,1997: 489)

a. Tujuan
Klien mempunyai kepatenan jalan nafas yang adekuat dengan criteria:
nafas tidak sesak, tidak ada suara nafas tambahan, frekuensi nafas dalam
batas normal
b. Intervensi
1). Kaji dan pantau pernafasan, refleks batuk, dan sekresi
2). Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan nafas
dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal

27

3). Isap lender

4). Pasang jalan nafas oral atau nasofaring untuk mempertahankan
kepatenan jalan nafas
5). Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyijalan nafas setiap 2-4
jam
6). Berikan oksigen/humidifikasi sesuai pesanan
7). Pantau analisa gas darah