Anda di halaman 1dari 13

asuhan keperawatan gerontik dengan gangguan sistem integument ASUHAN

KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN


BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Kulit adalah organ yang paling liuas pada tubuh, mewakili kira-kira 16% dari berat badan
orang dewasa. Kulit merupakan organ satu-satunya yang dapat digosok, dipijat, diregangkan,
dan dicium. Kulit bersifat fleksibel dan tahan terdapat perubahan-perubahan yang terjadi
sepanjang kehidupan sehari-hari. Tanpa fleksibilitas ini, suatu jabatan tangan yang sederhana
akan menimbulkan pengelupasan kulit akibat regangan dan tekanan. Karena kulit dapat
terlihat sangat jelas, kulit tersebut bertindak sebagai suatu suatu jendela terhadap kematian
seseorang. Walaupun benar bahwa tidak seorangpun meninggal karena kulit yang sudah tua
atau terjadi kegagalan kulit karena suatu diagnosis, pemahaman tentang bukti-bukti
perubahan fisiologis pada kulit seiring peningkatan usia memberikan banyak informasi bagi
perawat tentang klien lansia.
Secara structural, kulit adalah suatu organ kompleks yang terdiri dari epidermis, dermis, dan
subkutis. Hal yang dikaitkan dengan penuaan adalah khususnya perubahan yang terlihat pada
kulit seperti atropi, keriput, dan kulit yang kendur. Perubahan yang terlihat sangat abervariasi,
tetapi pada prinsipnya terjadi karena hubungan antara penuaan intreinstik (alami) dan
penuaan ekstrinsik (lingkungan).
Secara fungsional kulit memiliki berbagai kegunaan, dan kehadirannya sangat penting untuk
bertahan hidup secara keseluruhan. Karena kulit mampu untuk melakukan sensasi, kulit dapat
melindungi tubuh dari cedera dan serangan tiba-tiba dari lingkungan. Kulit yang utuh lebih
jauh lagi dapat melindungi individu secara imunologis dengan cara mencegah bakteri masuk
kedalam tubuh. Kulit memainkan suatu peran utama dalam termoregulasi dan adaptasi
terhadap lingkungan. Kulit juga bertindak sebagai organ ekskresi, sekresi, absorbsi, dan
akumulasi. Akhirnya, kulit mewakili kontak pertama individu dengan orang yang lain secara
social dan secara seksual. Bagaimana cara kita melihat diri sendiri cenderung untuk
menentukan bagaimana perasaan kita tentang diri kita sendiri dan merupakan suatu
komponen penting dari harga diri dan konsep diri.
PROSES PENUAAN NORMAL

STRATUM KORNEUM
Lapisan paling luar dari epidermis, stratum korneum terutama terdiri dari timbunan korneosit.
Dengan peningkatan usia, jumlah keseluruhan sel-sel dan lapisan sel secara esensial tetap
tidak berubah, tetapi kohesi sel mengalami penurunan. Waktu perbaikan lapisan sel menjadi
lambat, menghasilkan waktu penyembuhan yang lebih lama. Penurunan kekohesivan sel
dalam hubungannya dengan penggantian sel beresiko terhadap lansia. Pelembab pada stratum
korneum berkurang, tetapi status barier air tampaknya tetap terpelihara, yang berakibat pada
penampilan kulit yang kasar dan kering. Kekasaran ini menyebabkan pemantulan cahaya
menjadi tidak seimbang, yang menyebabkan kulit kurang bercahaya yang sering dihubungkan
dengan kemudahan dan kesehatan yang baik.
EPIDERMIS
Epidermis mengalami perubahan ketebalan sangat sedikit seiring penuaan sesorang. Namun,
terdapat perlambatan dalam proses perbaikan sel, jumlah sel basal yang lebih sedikit, dan
penurunan jumlah dan kedalaman rete ridge. Rete ritge dibentuk oleh penonjolan epidermal
dari lapisan basal yang mengarah kebawah kedalam dermis. Pendataran dari rete ridge
tersebut mengurangi area kontak antara epidermis dan dermis, menyebabkan mudah terjadi
pemisahan antara lapisan-lapisan kulit ini. Akibatnya adalah proses penyembuhan kulit yang
rusak ini lambat dan merupakan predisposisi infeksi bagi individu tersebut. Kulit dapat
mengelupas akibat penggunaan plester atau zat lain yang dapat menimbulkan gesekan. Oleh
karena itu, penting untuk menggunakan suatu perekat yang tidak lebih kuat dari taut
epidermal-dermal itu sendiri untuk mencegah atau meminimalkan cedera akibat penggunaan
plester.
Terjadi penurunan jumlah melanosit seiring penuaan, dan sel yang tersisa mungkin tidak
dapat derfungsi secara normal. Rambut mungkin menjadi beruban, kulit mungkin mengalami
pigmentasi yang tidak merata, dan perlindungan pigmen dari sinar ultraviolet (UV) mungkin
menurun.
DERMIS
Pada saat individu mengalami penuaan, volume dermal mengalami penurunan, dermis
menjadi tipis, dan jumlah sel biasanya menurun. Konsekuensi fisiologis dari perubahan ini
termasuk penundaan atau penekanan timbulnya penyakit pada kulit, penutupan dan
penyembuhan luka lambat, penurunan termoregulasi, penurunan respon inflamasi, dan

penurunan absorbsi kulit terhadap zat-zat topical.


Perubahan degeneratif dalam jaringan elastis dimulai sekitar usia 30 tahun. Serabut elastis
dan jaringan kolagen secara bertahap dihancurkan oleh enzim-enzim, menghasilkan
perubahan dalam penglihatan karena adanya kantung dan pengeriputan pada daerah sekitar
mata. Pada saat elastisitas menurun, dermis meningkatkan kekuatan peregangannya; hasilnya
adalah lebih sedikit melentur ketika kulit mengalami tekanan. Organisasi kolagen menjadi
tidak teratur, dan turgor kulit hilang.
Vaskularitas juga menurun, dengan lebih sedikit pembuluh darah kecil yang umumnya
terdapat pada dermis yang memiliki vaskuler sangat tinggi. Dermis berisi lebih sedikit
fibroblast, makrofag, dan sel batang. Secara visual kulit tampak pucat dan kurang mampu
untuk melakukan termoregulasi. Lansia oleh karena hal tersebut beresiko tinggi untuk
mengalami hipertermia atau hipotermia.
SUBKUTIS
Secara umum, lapisan jaringan subkutan mengalami penipisan seiring dengan peningkatan
usia. Hal ini turut berperan lebih lanjut terhadap kelemahan kulit dan penampilan kulit yang
kendur/menggantung diatas tulang rangka. Penurunan lapisan lemak terutama dapat dilihat
secara jelas pada wajah,tangan, kaki, dan betis, pembuluh darah menjadi lebih cenderung
untuk mengalami trauma. Deposit lemak cenderung untuk meningkatkan pada abdomen baik
pada wanita dan pria, seperti halnya bagian paha pada wanita. Distribusi kembali dan
penurunan lemak tubuh lebih lanjut menimbulkan gangguan fungsi perlindungan dari kulit
tersebut.
1.2 Tujuan
Menggambarkan perubahan fisiologis pada kulit yang mengalami penuaan.
Mengenali dampak dari penuaan dini karena sinar matahari pada kulit.
Menggambarkan lesi pada kulit sebagai akibat terpajan penyinaran.
Menyebutkan dua jenis resiko dari trauma terhadap kulit.
Menggambarkan dua alasan terjadinya penyembuhan luka yang tertunta pada
lansia.
Menggambarkan proses pengkajian kulit dan mendemonstrasikan dokumentasi
yang sesuai.
Mengembangkan suatu rencana perawatan untuk mempertahankan integritas kulit

1.3 Manfaat
Manfaat dari setiap makalah apapun dan dengan tema apapun selalu memiliki kesamaan
dalam manfaatnya yakni menambah wawasan bagi penulis sendiri karena dalam
penulisannya, penulis di tuntut untuk mengambil beberapa referensi sebagai bahan
penulisannya dan juga bagi para pembaca. Selain itu, dapat menjadi salah satu acuan untuk
menerapkan ilmu saat proses keperawatan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Dekubitus
Dekubitus adalah kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus
otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area secara terus menerus
sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah setempat. Dekubitus atau luka tekan
adalah kerusakan jaringan yang terlokalisir yang disebabkan karena adanya kompresi
jaringan yang lunak diatas tulang yang menonjol (bony prominence) dan adanya tekanan dari
luar dalam jangka waktu yang lama. Kompresi jaringan akan menyebabkan gangguan pada
suplai darah pada daerah yang tertekan. Apabila ini berlangsung lama, hal ini dapat
menyebabkan insufisiensi aliran darah, anoksia atau iskemi jaringan dan akhirnya dapat
mengakibatkan kematian sel
Informasi:
Luka tekan (pressure ulcer) atau dekubitus merupakan masalah serius yang sering tejadi pada
pasien yang mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke, injuri tulang belakang atau
penyakit degeneratif. Istilah dekubitus sebenarnya kurang tepat dipakai untuk
menggambarkan luka tekan karena asal kata dekubitus adalah decumbere yang artinya
berbaring. Ini diartikan bahwa luka tekan hanya berkembang pada pasien yang dalam
keadaan berbaring. Padahal sebenarnya luka tekan tidak hanya berkembang pada pasien yang
berbaring, tapi juga dapat terjadi pada pasien yang menggunakan kursi roda atau prostesi.
Oleh karena itu istilah dekubitus sekarang ini jarang digunakan di literatur literatur untuk
menggambarkan istilah luka tekan.
Etiologi
Faktor intrinsik: penuaan (regenerasi sel lemah), Sejumlah penyakit yang menimbulkan

seperti DM, Status gizi, underweight atau kebalikannya overweight, Anemia,


Hipoalbuminemia, Penyakit-penyakit neurologik dan penyakit-penyakit yang merusak
pembuluh darah, Keadaan hidrasi/cairan tubuh.
Faktor Ekstrinsik:Kebersihan tempat tidur, alat-alat tenun yang kusut dan kotor, atau
peralatan medik yang menyebabkan penderita terfiksasi pada suatu sikap tertentu, Duduk
yang buruk, Posisi yang tidak tepat, Perubahan posisi yang kurang.
Patofisiologi
Immobile atau terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2
jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45
mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33
mmHg),iskemik,nekrosis jaringan kulit
selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan
meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring
Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur,
sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya.
Tanda dan Gejala, stadium dan komplikasi
1. Stadium Satu
a. Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit
yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut: perubahan temperatur kulit
(lebih dingin atau lebih hangat)
b. perubahan konsistensi jaringan (lebih keras atau lunak)
c. perubahan sensasi (gatal atau nyeri)
d. Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap.
Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap,
biru atau ungu.
2. Stadium Dua
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah
lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
3. Stadium Tiga
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang

dalam
4. Stadium Empat
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga
termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.
Faktor resiko
1. Mobilitas dan aktivitas
2. Penurunan sensori persepsi
3. Kelembapan
4. Tenaga yang merobek (shear)
5. Pergesekan ( friction)
6. Nutrisi
7. Usia
8. Tekanan arteriolar yang rendah
9. Stress emosional
10. Merokok
11. Temperatur kulit
Klasifikasi dan stadium ulkus dekubitus
Berdasarkan waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dari suatu ulkus dekubitus dan
perbedaan temperatur dari ulkus dengan kulit sekitarnya, dekubitus dapat dibagi menjadi tiga:
1. Tipe normal
Mempunyai beda temperatur sampai dibawah lebih kurang 2,5oC dibandingkan kulit
sekitarnya dan akan sembuh dalam perawatan sekitar 6 minggu. Ulkus ini terjadi karena
iskemia jaringan setempat akibat tekanan, tetapi aliran darah dan pembuluh-pembuluh darah
sebenarnya baik.
2. Tipe arterioskelerosis
Mempunyai beda temperatur kurang dari 1oC antara daerah ulkus dengan kulit sekitarnya.
Keadaan ini menunjukkan gangguan aliran darah akibat penyakit pada pembuluh darah
(arterisklerotik) ikut perperan untuk terjadinya dekubitus disamping faktor tekanan. Dengan
perawatan, ulkus ini diharapkan sembuh dalam 16 minggu.
3. Tipe terminal
Terjadi pada penderita yang akan meninggal dunia dan tidak akan sembuh.

Proses penyembuhan luka


Prinsip-prinsip Perawatan Luka
Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka:
Prinsip pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka. Luka kering (tidak mengeluarkan
cairan) dibersihkan dengan teknik swabbing, yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan
menggunakan kasa steril atau kain bersih yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9 %.
Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irrigasi, yaitu disemprot
lembut dengan air steril (kalau tidak ada bisa diganti air matang) atau NaCl 0,9 %. Jika
memungkinkan bisa direndam selama 10 menit dalam larutan kalium permanganat (PK)
1:10.000 (1 gram bubuk PK dilarutkan dalam 10 liter air), atau dikompres larutan kalium
permanganat 1:10.000 atau rivanol 1:1000 menggunakan kain kasa.
Cairan antiseptik sebaiknya tidak digunakan, kecuali jika terdapat infeksi, karena dapat
merusak fibriblast yang sangat penting dalam proses penyembuhan luka, menimbulkan alergi,
bahkan menimbulkan luka di kulit sekitarnya. Jika dibutuhkan antiseptik, yang cukup aman
adalah feracrylum 1% karena tidak menimbulkan bekas warna, bau, dan tidak menimbulkan
reaksi alergi.
Lansia beresiko tinggi mengalami dekubitus karena adanya perubahan nutrisi, perubahan
sensasi untuk perlindungan terhadap tekanan, adanya penyakit kronis, defisit perawatan diri,
dukungan dirumah tidak adekuat, inkontensia, defisit, mobilitas, dan perubahan tingkat
kesadaran . pada tahun 1992 edisi pertama presure ulcers in adult : prediction and
prevention diterbitkan olek agency for health care policy and research. Petunjuk ini sangat
bermanfaat dalam menentuka suatu program yang menyeluruh untuk mengidentifikasi
individu yang beresiko tinggi dan strategi awal untuk pencegahan dan pemeliharaan integritas
kulit.
Dekubitus terjadi terutama diatas tonjolan tulang tetapi munkin juga terjadi padadaerah
jaringan lain yang tertekan .tempat terpasangnya slang , daerah di bawah restrain dan daerah
jaringan lunak yang tertekan oleh suatu traksi atau bidai adalah beberapa contoh lokasi non
tulang yang merupakan predisposisi terjadinya nekrosis akibat tekanan. Setiap jaringan dapat
mengalami ulserasi jika terpajan tekanan dari luar yang lebih besar dibandingkan tekanan
penutupan kapiler untuk jangka panjang.
Derajat ulserasi bergantung pada beberapa faktor, baik faktor instrinsik maupun ekstrinsik.
Pada saat tekanan terus berlanjut tanpa interupsi, jaringan tersebut menjadi kekurangan
oksigen dan nutrisi yang penting bagi metabolismesel dan kemudian sel mengalami hipoksia

dan membengkak. Jika diberi tekanan pada titik ini , jaringan akan dipenuhi darah karena
pembuluh darah kapiler membesar dan daerah tersebut akan berwarna kemerahan yang
dikenal secara klinis sebagai hiperemia regional.dalam keadaan ini area yang berada dibawah
tekanan dapat dengan sepenuhnya kembali kekondisi semula pada saat faktor resiko telah
dikenali dan dihilangkan dan tindakan pencegahan dimulai. Namun , jika masalah tidak
diketahui pada titik ini, tekanan tidak akan dapat dihilangkan dan edema sel akan
berkembang menjadi trombosis pembuluh darah kecil, penurunan suplai oksigen yang lebih
lanjut, dan jaringan akan mulai mengalami ulserasi.
Derajat lesi dibedakan atas :
Lesi derajat 1 dilihat sebagai daerah berwarna merah, daerah yang jelas tidak memucat
ketika ketika dilakuka palpasi ringan, yang mengidisikan adanya kerusakan jaringan yang
lebih dalam.
Lesi derajat 2 epidermis telah mengelupas, menampakkan dermis yang memiliki
vaskularisasi sangat tinggi. Bila sensasi tetap utuh , lesi derajat 2 ini sangat menyakitkan.
Lesi derajat 3 pada saat lapisan lapisan jaringan mengalami nekrosis, subkutis menjadi
lebih terlibat mendorong ke arah perkembangan. Ulkus ini dapay dengan cepat mengikis
bagian tepi sementara lapisan jaringan subkutan mengalami nekrosis lebih cepat
dibandingkan dengan dermis yang sangat vaskuler.
Lesi derajat 4 mengakibatkan infeksi tulang lokal dan sulit, serta memakan waktu cukup
lama untuk sembuh tanpa intrvensi pembedahan.
Manifestasi Klinik
PERUBAHAN PROLIFERASI DAN PERBAIKAN SEL
Ketika waktu perggantian epidermal meningkat dan sel digantikan lebih lambat,
penyembuhan luka lebih panjang dan kemungkinan untik menderita trauma perkutan
meningkat. Penutupan luka yang lambat dapat mendorong ke arah peningkatan resiko
terjadinya infeksi sekunder karena adanya kerusakan integritas kulit.infeksi sekunder sering
kali terjadinya merupakan hasil dari pertumbuhan stafilokokus atau streptokokus dari luka
yang tercemar dengan flora normal kulit.
Pada saat kulit mengalami penipisan dan kehilangan elastisitasnya, kulit menjadi suatu target
untuk trauma. Secara klinis, kulit mudah meregang oleh tekanan yang kecil akan tetapi,
kemudian berkerut dan kendur dari pada kembali lagi keposisi semula setelah peregangan
tersebut.hal ini lebih lanjut merupakan predisposisi bagi individu untuk mengalami trauma.

Lansia lebih rentan terhadap ulserasi pada kulit dan struktur yang lebih dalam yang
diakibatkan oleh penekanan karena penurunan massa otot dan lemak padatubuhnya, juga
penuruna sensitivitas mereka terhadap tekanan dan nyeri.
Braden dan bergstrom menggambarkan suatu bagan konseptual untuk menjelaskan
keterkaitan antara faktor nutrisi, kelembapan, persepsi sensori, aktivitas, mobilitas, dan
gesekan gesekan pengelupasan kulit dalam perkembangan dari luka akibat tekanan. Ketika
cadangan nutrisi habis, hanya sedikit nutrisi yang tersedia pada saat kondisi stress. Status
cairan menurun, dan massa otot rangka menurun, jaringan kehilangan itegritas strukturalnya,
dan ketika trauma terjadi. Kerusakan yang timbul lambat untuk diperbaiki. Sirkulasi
pembuluh darah perifer mengalami penurunan, dan pompa pusat tidak mempunyai cadangan
yang cukup untuk menangani stress dan peningkatan permintaan dari perifer. Penurunan
dalam peredaran darah perifer dan hilangnya lemak subkutan mengurangi perlindungan
individu dari panas dan dingin. Lansia mempunyai lebih sedikit kemampuan untuk
mengisolasi panas dan berkurangnya dasar kapiler untuk memfasilitasi pendinginan melalui
vasodilatasi.respon hiperemi terhadap tekanan lokal minkin lambat atau tidak ada,
mengkasilka iskemia jaringan yang diperpanjang dan sebagai akibatnya timbul ulserasi.
Insidensi edema dependen lebih banyak ditemukan pada lansia, menyebabkan tungkai terasa
berat, sakit, dan mengalami ulserasi.
Penurunan proliferasi sel dan waktu perputaran yang lebih panjang menghasilkan suatu efek
yang diperpanjang pada pengiritasikulit lokal seperti deterjen cair dan agens topikal. Terapi
difokuskan pada pengidentifikasikan zat yang mengganggu, menghilangkan nya dan memulai
perawatan. Namun , absorpsi agens topikal untuk perawatan adalah lambat, menyebabkan
respon yang sangat lambat. Pemantauan yang berkesinambungan diperlukan untuk
mengakomodasi penundaan absorpsi dan respon, juga menunda waktu pembersihannya,
memberikan kombinasi untuk memperpanjang efek obat topikal tersebut. Mekanisme
pemberian transdermal untuk pengobatan seperti dosis dan efek sistemikyang diharapkan dari
nitrogliserin harus dipantau secara ketat.
PENURUNAN KEKUATAN IMUN
Perubahan kompetensi imun mencerminkan perubahan dalam imunitas sel, seperti penurunan
fungsi dan jumlah sel T da B. Lansia menunjukkan suatu penurunan atau tidak adanya respon
inflamasi.
Fenske dan lober melaporkan bahwa lokasi uji tempel kulit harus dipantau 3 minggu setelah
penempelan suatu iritan yang dicurigai.kecenderungan lansia untuk menderita kanker kulit

juga merupakan akibat suatu gangguan fungsi imun. Peningkatan kerentanan terhadap virus
perkutan dan infeksi jamur adalah konsekuensilain dari penurunan kompetensi imun lansia.
Infeksi jamur dapat menyebar dengan cepat, sering disebabkan oleh inkontensia, dan
kemungkinan sulit diobati.karena penyebaran infeksi jamur kuli yang cepat, diagnosis dan
perawatannya harus cepat untuk menghindari konsekuensi sistemik.

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan
1.Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak. Pada area yang sakit
gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi
perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eleminasi
Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam
kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot.
d. Makanan/cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala : area kebas/kesemutan
f. Pernapasan
Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis
abdominal dan otot pernapasan.

g. Integritas ego
Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.
h. Keamanan
Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai
dengan syok listrik).
2. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan
sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang
diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik
akibatperubahan status mental.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
4. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar
dekubitus, penekanan respons inflamasi.
5. Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi, pencegahan,
tindakan dan perawatan dirumah.
3. Intervensi dan Implementasi
DX 1 :Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan destruksi mekanis
jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi.
- Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus.
R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan
dari jaringan lunak.
- Atur posis pasien senyaman mungkin.
R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus.
- Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas
dasar luka.
R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan.

DX 2: Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang


diharuskan, status yang dikondisikan, kehilangan control motorik akibat
perubahan status mental.
- Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi.
R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang.
- Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi.
R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam
situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan.
- Berikan perhatian khusus pada kulit.
R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan
karena konsentrasi berat badan.
DX 3: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan pemasukkan oral.
- Beri makan dalm jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat.
R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan
pemasukkan, menambah napsu makan.
- Bantu kebersihan oral sebelum makan.
R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik.
- Pertahankan kalori yang ketat.
R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat.
DX 4: Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus,
penekanan respons inflamasi.
- Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan.
R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka.- - Ukur
tanda tanda vital .
R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis.
- Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan.
R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat
mencegah infeksi.
- Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %.
R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi

mikroorganisme.
- Berikan obat antibiotic sesuai indikasi.
R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative
dan gram positif.
DX 5: Risiko tinggi terhadap inefektif penatalaksanaan regimen terapeutik
berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang etiologi,
pencegahan, tindakan dan perawatan dirumah.
- Anjurkan tindakan untuk mencegah luka dekubitus.
R : pencegahan luka dekubitus lebih mudah dari pengobatan.
- Anjurkan tindakan untuk mengobati luka dekubitus.
R : instruksi spesifik ini membantu pasien dan keluarga belajar untuk meningkatkan
penyembuhan dan mencegah infeksi.