CURSO SUPERIOR DE TERAPIA INTENSIVA Y MEDICINA CRTICA

SATI - NECOCHEA

CRISIS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIAS Y URGENCIAS
La crisis hipertensiva indica la presencia de una hipertensin potencialmente severa. La necesidad ms o menos inmediata de reducir la Presin Arterial (PA) divide a las Crisis Hipertensivas en
Emergencias o Urgencias Hipertensivas.
Aunque no tenga mucho valor en situaciones crticas, es conveniente recordar las recomendaciones del Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation,
and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572:
Estadio
Prehipertensin: P. Sistlica: 120-139 o P. Diastlica: 80-89
Hipertensin 1: P. Sistlica: 140-159 o P. Diastlica: 90-99
Hipertensin 2: P. Sistlica: > o = 160 o P. Diastlica: > o = 100
En las Emergencias Hipertensivas, la hipertensin severa se asocia con una lesin de novo o
un deterioro progresivo de los rganos efectores en los sistemas neurolgicos, cardiovascular o renal.
En estas situaciones la presin arterial debe ser reducida en forma inmediata a fin de minimizar la
lesin orgnica. Es un paciente que debe ser internado en una Unidad de Cuidados Crticos
(UCI).
En las Urgencias Hipertensivas se observa una hipertensin severa sin indicios de complicaciones inmediatas, sin evidencia de dao orgnico. En estas circunstancias la reduccin de la presin arterial es una exigencia menos inmediata y puede llevarse a cabo durante un lapso ms
prolongado (por lo general 24 horas), no requiriendo internacin en la UCI.
Si no se dispone de informacin acerca de disfunciones previas de los rganos efectores puede
ser difcil de diferenciar una emergencia de una urgencia hipertensiva.
La hipertensin acelerada es una urgencia hipertensiva caracterizada por la presencia de hemorragias y exudados retinianos sin edema de papila.
No debemos basarnos exclusivamente en un nivel especfico de presin arterial exclusivamente
(valores absolutos) para establecer la diferencia entre una emergencia hipertensiva y otra situacin menos urgente.
La velocidad con la que aumenta la presin arterial y el nivel previo de presin arterial son
factores ms importantes que el valor absoluto de presin arterial.
Aunque la mayora de las emergencias hipertensivas se asocian con una presin arterial diastlica mayor de 120 mmHg, un paciente previamente normotenso puede experimentar una disfuncin
de un rgano efector con una presin diastlica de 110 mmHg. A la inversa, los pacientes con
hipertensin crnica pueden permanecer asintomticos con una presin diastlica superior a los
120 mmHg.
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1. Encefalopata Hipertensiva
2. Sndromes Coronarios

Isquemia de Miocardio

Infarto Agudo de Miocardio
3. Disfuncin Ventricular Izquierda
4. Diseccin Artica
5. Insuficiencia Renal Aguda
6. Episodios Cerebrales Agudos

Stroke Isqumico

Hemorragia Intracerebral

Hemorragia Subaracnoidea

Trauma Encefalocraneano
7. Sndrome por Exceso de Catecolaminas

Interrupcin del tratamiento antihipertensivo

Crisis por Feocromocitoma

Interaccin IMAO-tiramina

Inducido por Drogas, como ocurre con la cocana por ejemplo.
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
1. Hipertensin acelerada
2. Hipertensin Peri operatoria
3. Hipertensin Pos Transplante
4. Hipertensin severa asociada con:
a. Insuficiencia Cardaca Congestiva
b. Angina estable
c. Ataques Isqumicos transitorios

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d. Insuficiencia Renal por otras causas
Preguntas Frecuentes:
Qu pacientes tienen ms chance de padecer una Emergencia Hipertensiva (EH) con presiones diastlicas ms bajas?
Los pacientes normotensos previamente que padecen crisis hipertensivas como el caso de:
- Glomerulonefritis Aguda
- Severa Pre / Eclampsia
- Uso de Drogas Simpaticomimticas: cocana, anfetaminas, efedrina
Qu factores fisiopatolgicos juegan un rol en el desarrollo de la Hipertensin Severa?
Presin Arterial = Gasto Cardaco x Resistencia Vascular Perifrica (RVP)
La elevacin de la RVP es el factor fisiopatolgico ms comn en la mayora de las crisis hipertensivas. La elevacin de la RVP se debe a un aumento en las catecolaminas circulantes, aumento de la actividad alfa adrenrgica y activacin del sistema renina angiotensina aldosterona.
Medicin de la Presin Arterial
El ancho del manguito debe ser el 40% del largo del y el largo del manguito debe cubrir el 80% de
la circunferencia del brazo.
Si el manguito es demasiado pequeo o queda flojo alrededor del brazo podemos tener una falla
lectura de la presin arterial.
Siempre debemos medir la presin en los dos miembros superiores, puede ser muy orientador en
la diseccin artica.
La medicin de la Presin Arterial con mtodos NO invasivos se basa en el fundamento oscilomtrico, obtiene la presin diastlica a punto de partida de la presin sistlica y presin arterial media. Estos dispositivos no son exactos en casos de inestabilidad hemodinmica, asistencia ventilatoria mecnica y arritmias cardacas.
Fisiopatologa
La presin arterial depende del volumen minuto o gasto cardaco y de la resistencia vascular perifrica (RVP). A su vez, el volumen minuto cardaco o gasto cardaco est determinado por la frecuencia cardaca, la presin de llenado (precarga) y la contractilidad del miocardio. La taquicardia
por lo general no conduce a la hipertensin pero la sobrecarga aguda de lquido puede inducir
crisis hipertensivas agudas. La sobrecarga hdrica contribuye al desarrollo de hipertensin severa
en pacientes con insuficiencia renal, transfusiones excesivas o la administracin de una cantidad
excesiva de solucin fisiolgica.
El aumento de la contractilidad del miocardio, como por ejemplo ocurre en el abuso de cocana,
puede conducir al aumento del volumen minuto cardaco con hipertensin resultante. Sin embargo, la autorregulacin por lo general limita el ascenso de la presin arterial mediante un descenso
de la RVP.
El aumento de la RVP es el comn denominador en la mayora de las crisis hipertensivas. Este
aumento es mediado por el incremento de los niveles de catecolaminas circulantes, el aumento
de la actividad alfa adrenrgica y la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona. La
elevacin de la presin arterial determina un aumento de la perfusin renal e induce natriuresis.
Es importante recordar este fenmeno, dado que la mayora de los pacientes que se presentan
con crisis hipertensivas por lo general padecen una hipovolemia relativa. La disminucin resultante del volumen arterial efectivo circulante estimula a los baro receptores y determina nuevos aumentos del tono alfa y beta adrengico.
Pregunta
Qu factores fisiopatolgicos juegan un rol en el desarrollo de la Hipertensin Severa?
Presin Arterial = Gasto Cardaco x Resistencia Vascular Perifrica (RVP)
La elevacin de la RVP es el factor fisiopatolgico ms comn en la mayora de las crisis hipertensivas. La elevacin de la RVP se debe a un aumento en las catecolaminas circulantes, aumento de la actividad alfa adrenrgica y activacin del sistema renina angiotensina aldosterona.
Manifestaciones Clnicas
La evaluacin clnica del paciente comienza con la corroboracin de los valores de la presin
arterial en ambos brazos, utilizando un manguito de tamao apropiado.
Luego, se debe realizar una evaluacin rpida pero completa de los sistemas ms vulnerables
a la elevacin de la presin arterial: sistema nervioso central, sistema cardiovascular y el sistema
renal.
Evaluacin Neurolgica: el compromiso del sistema nervioso central es sugerido por trastornos
tales como: cefalea, nuseas, vmitos, alteraciones visuales, confusin, convulsiones y dficit
neurolgico. Un examen completo requiere la inspeccin del fondo de ojo para evaluar indicios de
retinopata hipertensiva y edema de papila. A menudo es necesario realizar una TAC cerebral
para descartar una hemorragia intracraneana, lesin isqumica u otras lesiones cerebrales.
Los hallazgos neurolgicos focales imponen una TAC temprana pero pueden estar asociados con
una encefalopata hipertensiva.

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Una TAC normal o con signos indirectos de edema cerebral puede ser indicativo de Encefalopata
Hipertensiva.
Pregunta:
Cmo podemos hacer el Diagnstico de Encefalopata Hipertensiva?
Es un diagnstico de exclusin. Podemos hallar signos de edema cerebral en la TAC y/o hallazgos neurolgicos focales, sin embargo tambin pueden ser debido a un Stroke Isqumico. En el
caso de una encefalopata hipertensiva puede observarse en el fondo de ojo hemorragias retinianas, exudados y edema de papila. Recordemos que la hipertensin acelerada en el fondo de ojo,
no se observa edema de papila.
Es clave distinguir la encefalopata hipertensiva de otras catstrofes intracraneales ya que en el
primer caso es mandatorio el descenso de la presin arterial mientras que el descenso de la presin arterial en el stroke isqumico y hemorragia cerebral puede agravar el status neurolgico.
Se ha descrito ltimamente un Sndrome Leucoencefaloptico Posterior asociado a la Encefalopata Hipertensiva y a la Pre Eclampsia. Tambin est asociado al uso de drogas citotxicas,
inmunosupresoras y a la eritropoyetina. Es un sndrome potencialmente reversible.
Evaluacin Cardiovascular: las consecuencias cardiovasculares de la hipertensin severa pueden desencadenar sntomas de angina de pecho, disnea o un dolor lancinante intenso secundario
a una diseccin aguda de la aorta. Se requiere obtener un ECG y una Rx de Trax.
Al examen fsico puede observarse ingurgitacin yugular, R3, R4, taquicardia, rales pulmonares.
Debemos sospechar diseccin artica al constatar dficit de pulso unilateral en las extremidades,
nuevo soplo de insuficiencia artica, derrame pleural izquierdo, dficit neurolgico.
En el electrocardiograma podemos observar elevacin del ST, ondas T invertidas. Solicitar CKMB y Troponina.
En el ecocardiograma valoramos funcin ventricular izquierda, identificando hipertrofia concntrica
o dilatacin de ventrculo izquierdo (VI). Podemos hallar funcin sistlica normal durante un edema pulmonar hipertensivo ya que la mayora de las exacerbaciones agudas se debe a Disfuncin
Diastlica.
Si sospechamos una diseccin artica (clnica, ensanchamiento del mediastino superior) debemos solicitar arteriografa (gold standard), tambin podemos solicitar eco transesofgico, TAC
helicoidal, resonancia magntica nuclear (RMN).
Es CLAVE! Realizar rpidamente diagnstico diferencial entre Infarto agudo de miocardio y diseccin artica, ya que el tratamiento fibrinoltico + anticoagulacin no pueden ser administrados
en pacientes con diseccin artica.
Evaluacin del Sistema Renal: el compromiso renal puede ser clnicamente silencioso, con sntomas inespecficos de astenia, oliguria, poliuria, hematuria y edemas. Una evaluacin completa
requiere la determinacin de urea, creatinina, sedimento urinario para detectar proteinuria, hematuria y cilindros celulares, ionograma en sangre y orina. Al examen fsico podemos constatar globo
vesical, palpacin de masas renales en caso de poliquistosis renal.
En el extendido sanguneo debemos buscar esquistocitos orientndonos al diagnstico de microangiopata hemoltica.
Otras Valoraciones: screening toxicolgico es de gran ayuda frente a la posibilidad de sospecha
de uso de drogas ilcitas.
Principios Teraputicos Generales
El objetivo del tratamiento de las crisis hipertensivas consiste en lograr una reduccin de la Presin Arterial al mismo tiempo que se mantiene la perfusin orgnica y se evitan complicaciones.
Los pacientes con probabilidades de experimentar complicaciones resultantes de la hipertensin
severa tambin corren el riesgo de sufrir complicaciones por una reduccin en la presin arterial.
Es importante responder a tres preguntas al adoptar decisiones para el tratamiento de la hipertensin severa:
1. Es necesaria una reduccin aguda de la presin arterial?
2. Hasta qu nivel debe reducirse la presin arterial?
3. Qu frmacos deben usarse para la reduccin de la presin arterial?
Es muy importante reconocer cundo NO es imprescindible una reduccin urgente de la presin
arterial. La evaluacin clnica rpida y completa de los sistemas neurolgico, cardiovascular y
renal nos da la informacin necesaria.
UNA DISFUNCIN NUEVA O PROGRESIVA DE UN ORGANO NOS HABLA DE UNA EMERGENCIA HIPERTENSIVA Y ES NECESARIA UNA REDUCCIN RAPIDA DE LA PRESION ARTERIAL.
Esta situacin requiere la internacin del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos y la administracin de agentes parenterales para llevar la presin arterial a niveles seguros y no normales en el curso de unas horas.
Si no existe una disfuncin orgnica o no se observa la progresin de una disfuncin preexistente, la hipertensin severa puede representar una urgencia hipertensiva.

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En esta situacin clnica es posible administrar un tratamiento oral para reducir la presin arterial
a niveles seguros en 24 hs.
Los pacientes asintomticos con hipertensin severa no requieren reducciones inmediatas de la
presin arterial.
DEBEMOS RESISTIRNOS A LA TENTACIN DE TRATAR EN FORMA URGENTE UNA
ELEVACIN DE LA PRESION ARTERIAL EN AUSENCIA DE UNA INDICACIN APROPIADA.
EL DESAFIO ES DECIR CUANDO INDICAMOS REDUCIR LA PRESION ARTERIAL MAS
QUE COMO HACERLO
Una vez contestada la primera pregunta, y haber decidido reducir la presin arterial, es clave saber cul debe ser el grado de reduccin de la presin arterial, para EVITAR COMPLICACIONES.
El descenso brusco o excesivo de la presin arterial puede conducir a isquemia cerebral, cardaca
o renal.
Por ejemplo en la encefalopata hipertensiva (EH) se debe reducir la presin arterial media en un
20-25% o descender la presin arterial diastlica hasta los 100 110 mmHg en minutos, horas. Es
muy importante si se puede conocer los valores basales de la presin arterial del paciente.
El flujo sanguneo cerebral de los pacientes normotensos se mantiene constante en 50
ml/min/100 grs. de tejido cerebral dentro de un espectro de presin arterial media de 50 a 150
mmHg mediante la constriccin y dilatacin de las arteriolas cerebrales.
Este mecanismo de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral se va adaptando progresivamente a presiones ms elevadas en pacientes con hipertensin arterial crnica debido a cambios estructurales de los vasos de resistencia que permiten la tolerancia de presiones elevadas sin que
se produzcan lesiones cerebrales. Tambin esto se observa en los pacientes ancianos.
Es decir, los mecanismos de autorregulacin vascular en pacientes hipertensos crnicos se han
adaptado a valores ms elevados de presin arterial. Se desva la curva de autorregulacin hacia
la derecha, el lmite inferior de la PAM se eleva por encima del valor normal (50 mmHg) para mantener el flujo sanguneo cerebral (FSC).
Por lo tanto, la reduccin excesiva de la presin arterial podra comprometer la perfusin cerebral
y desencadenar episodios isqumicos en pacientes con alteraciones de la autorregulacin cerebral. Asimismo, la reduccin excesiva de la presin arterial puede comprometer el flujo sanguneo
coronario y renal.
Cada paciente debe ser considerado en forma individual. Un objetivo razonable en la mayor
parte de las emergencias hipertensivas sera la reduccin de la presin arterial media en
aproximadamente un 25% o la reduccin de la presin arterial diastlica hasta 100 o 110
mmHg en el curso de un lapso de varios minutos a horas segn la situacin clnica a la cual nos
enfrentamos.
En la mayora de los casos NO es necesario normalizarla durante las primeras 24 a 48 hs de
tratamiento.
Pregunta:
Qu mtodos diagnsticos pueden ser de ayuda en distinguir Disfuncin Sistlica de
Diastlica?
Los hallazgos no son especficos.
La disfuncin sistlica hallamos que la elevacin de la presin arterial no es tan importante. Carencia de Retinopata Hipertensiva y agrandamiento de las cuatro cmaras diastlicas en la Rx de
Trax.
En el caso de la disfuncin diastlica la elevacin de la presin arterial es ms importante, existe
la presencia de significativa retinopata hipertensiva y se constata signos electrocardiogrficos con
hipertrofia ventricular izquierda (HVI).
Qu efectos adversos pueden ocurrir si la presin arterial es descendida en demasa en pacientes
con Emergencia Hipertensiva?
En los seres humanos normales el flujo sanguneo cerebral, renal, coronario se mantiene dentro
de un amplio rango de presiones de perfusin. Este rango como ya dijimos, es desviado a presiones ms elevadas en el anciano y en el hipertenso crnico. Por lo tanto, podemos provocar disfuncin orgnica an despus de un leve descenso de las cifras tensionales:
- Stroke Isqumico
- Episodio Isqumico Transitorio
- Isquemia de Miocardio
- Isquemia Mesentrica
- Deterioro de la Funcin Renal
La autorregulacin del FSC puede alterarse despus de un evento intracraneal agudo como Stroke / Trauma, hacindose el FSC puede hacerse dependiente de la presin.
El ltimo aspecto a considerar es el frmaco a utilizar:
La eleccin de la intervencin teraputica ptima en las emergencias y urgencias hipertensivas
depende de varios factores.

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Ciertos trastornos coexistentes, tales como la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardaca
congestiva, la enfermedad pulmonar y la insuficiencia renal, afectan la eleccin de los agentes
farmacolgicos.
Tambin debemos tener en cuenta en la eleccin del agente especfico antihipertensivo, el comienzo de accin, efecto mximo y la duracin de la accin.
Adems, la eleccin del tratamiento especfico puede depender de las instalaciones hospitalarias y el personal disponible para implementar los diferentes regmenes teraputicos.
Pregunta
Cules son las caractersticas ideales para elegir un tratamiento en la Emergencia Hipertensiva?
El medicamento a usar debe ser potente y fcil de titular con un rpido comienzo de accin y corta duracin, permitiendo una reduccin previsible y rpidamente reversible sus efectos.
Debe asociarse con una mnima activacin refleja de los Sistemas Contra reguladores (Sistema
Nervioso Simptico, Sistema Renina Angiotensina),
Debe existir carencia de efectos colaterales, interaccin con otras drogas y de taquifilaxia.
Farmacoterapia para las EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
1. NO EXISTE EL FRMACO IDEAL
2. NITROPRUSIATO DE SODIO
El nitroprusiato de sodio ha sido el patrn de oro para el tratamiento de la mayora de las emergencias hipertensivas.
Induce una relajacin del msculo liso arterial y venoso. Puede lograrse el descenso controlado
fcilmente de la presin arterial debido al rpido comienzo de la accin hipotensiva y su breve
duracin.
Para su administracin es necesario la utilizacin de una bomba de infusin. Pueden utilizarse
dispositivos automticos no invasivos para el monitoreo de la presin arterial, pero es preferible el
monitoreo invasivo de la presin intra arterial.
La infusin de nitroprusiato de sodio (NPS) debe comenzar a muy baja velocidad (0,3 microgramos x Kg x minuto) con aumentos graduales separados por algunos minutos. SI la presin desciende por debajo del nivel deseado, la interrupcin de la infusin con NPS conduce a un aumento de la presin arterial en 1 a 10 minutos.
Pregunta
Qu condiciones clnicas pueden incrementar el riesgo de intoxicacin por cianuro o tiocianato?
La insuficiencia renal o heptica predisponen a los efectos txicos.
El NPS es metabolizado en forma no enzimtica mediante la combinacin con hemoglobina para
formar cianometahemoglobina e iones cianuro. La rodanasa, enzima mitocondrial hallada en el
hgado, cataliza la reaccin del cianuro con tiosulfato para formar tiocianato, producto que se excreta por la orina. El exceso de cianuro se fija a los citocromos e inhibe el metabolismo oxidativo.
La insuficiencia renal tambin puede determinar toxicidad por tiocianato con el uso de NPS.
La toxicidad por cianuro o tiocianato generalmente no representa un problema con el uso de NPS
a menos que la infusin se mantenga durante ms de 72 hs o la dosis sea mayor de 3 microgramos x Kg x minuto.
La dosis mxima de administracin (10 microgramos x Kg x minuto) no debe mantenerse ms de
10 minutos.
Adems del monitoreo cuidadoso de la dosis del NPS, debe vigilarse la aparicin de signos clnicos de toxicidad por cianuro tales como acidosis metablica (lctica), confusin o deterioro hemodinmico.
La toxicidad por tiocianato puede manifestarse como dolores abdominales, delirio, cefaleas, nauseas, espasmos musculares e inquietud.
Se ha documentado aumento de la presin intracraneana en pacientes con lesiones ocupantes de
espacio. La vasodilatacin sangunea que produce el NPS produce aumento del volumen sanguneo cerebral, pudiendo provocar aumento de la presin intracraneana.
El NPS podra elevar la mortalidad cuando es infundido en las primeras horas despus del infarto
agudo de miocardio, adems puede aumentar el shunt intrapulmonar, provocando deterioro en la
oxigenacin.
3. LABETALOL
Es un bloqueante beta adrenrgico no selectivo (efecto alfa agregado) de administracin oral y
parenteral que reduce la presin arterial a travs de una reduccin de la RVS sin modificar mayormente el volumen minuto cardaco o la frecuencia cardaca.
Tiene un efecto mximo rpido pero no brusco. La hipotensin no es una complicacin frecuente
siempre que la dosis total se mantenga por debajo del mximo recomendado de 300 mg.
Dosis:

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Bolo : 10 20 mg hasta 80 mg cada 10. Comienzo de accin en tres a cinco minutos. Duracin
de tres a seis horas.
Infusin : 0,5 2 mg / min
Dilucin: 10 ampollas (200 mg) en 200 ml de solucin salina, la solucin resultante contiene 1
mg / ml
Es til en todos los casos de emergencias hipertensivas, especialmente en aquellos asociados
con elevados niveles de catecolaminas.
Est indicado en la preeclampsia ya que reduce la presin arterial manteniendo la perfusin placentaria.
Las propiedades beta bloqueantes contraindican al labetalol en pacientes con broncoespamo,
bradicardia sinusal severa (frecuencia cardaca menor de 50 latidos por minuto), intervalo PR mayor de 0,20 segundos, bloqueo de 2ndo. y tercer grado o insuficiencia cardaca congestiva.
El labetalol puede ser especialmente ventajoso cuando no se dispone de una unidad de cuidados
intensivos ni de la posibilidad de monitorear la presin intra arterial.
Es un frmaco excelente para el control de la hipertensin arterial severa asociada con el abuso
de cocana.
Los efectos colaterales menores incluyen nauseas, vmitos, parestesias (cosquilleo en el cuero
cabelludo).
4. NITROGLICERINA
Es un agente vasodilatador directo, predominantemente venoso, que tambin produce vasodilatacin coronaria a elevadas dosis.
A dosis mayores, tambin produce vasodilatacin arterial. Rpido comienzo de accin y breve
duracin de sus efectos permiten una fcil titulacin.
Sin embargo, es mucho menos potente que otros agentes antihipertensivos parenterales.
Es especialmente til en pacientes hipertensos con posible isquemia miocrdica al reducir las
demandas de oxgeno a travs de la reduccin de la precarga y la poscarga y a travs de aumentar la oferta de oxgeno al miocardio a travs de la dilatacin de las arterias coronarias.
Tambin puede estar indicada en la Hipertensin Peri operatoria.
Dentro de los efectos colaterales, cabe citar: cefaleas, nauseas, bradicardia, descenso de la presin arterial, raramente metahemoglobinemia y su uso prolongado puede provocar taquifilaxia.
5. ENALAPRILATO
Es un inhibidor de la enzima convertidora de la Angiotensina (ECA) siendo un metabolito activo
del enalapril. Produce vasodilatacin a travs una disminucin de la actividad vasopresora de la
AII y secrecin de aldosterona.
Los efectos colaterales pueden ser: hipotensin excesiva (sobretodo en casos de deplecin de
sodio y agua), angioedema, reduccin del filtrado glomerular, hiperpotasemia y tos.
Contraindicado en el embarazo. Reduce el filtrado glomerular y produce hiperkalemia. Descenso
ms marcado de la presin arterial cuando coexiste deplecin de volumen.
Existe una experiencia limitada para su uso, lo que no permite establecer recomendaciones especficas para su uso.
6. HIDRALACINA
Es un vasodilatador arterial directo que puede administrarse por va oral, intramuscular o intravenosa. Puede existir variabilidad en la respuesta de acuerdo al paciente. Su duracin de accin no
puede predecirse con seguridad el descenso de la presin arterial.
Est contraindicada en pacientes con isquemia de miocardio o aneurisma disecante de aorta debido a la induccin de taquicardia refleja, aumento del gasto cardaco y aumento del consumo de
oxgeno por parte del miocardio.
Desempea un papel teraputico para la reduccin de la presin arterial en la eclampsia dado
que mejora el flujo sanguneo uterino.
7. FENOLDOPAN
Es un agonista receptor de Dopamina I pos-sinptico perifrico. Es un vasodilatador arterial y renal, provocando natriuresis.
Dosis: 0,1 a 1,6 mcg/Kg/min
No tiene metabolitos txicos.
Es una alternativa del NPS
Es til en caso de reduccin de la funcin renal y falla cardaca congestiva.
Dentro de los efectos colaterales, figuran la cefalea, flush, reduccin brusca de la presin arterial,
taquicardia relacionada con la dosis, descenso del potasio srico y aumento de la presin intraocular.
DIURTICOS
NO SE ENCUENTRAN INDICADOS en el tratamiento agudo de la emergencia hipertensiva a
menos que existan signos claros y evidentes de sobrecarga de volumen. Como ya mencionamos,
la mayora de los pacientes presentan una deplecin de sodio y lquido que podra agravarse con

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la administracin de diurticos. Solo estaran indicados cuando es obvia la sobrecarga de volumen.
Farmacoterapia para las URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Como ya expresamos no se requiere un descenso brusco de la presin arterial. Se aconseja iniciar o acomodar la dosis de la medicacin por va oral.
El descenso inmediato de la presin arterial no mejora el pronstico, incluso puede precipitar
efectos adversos (ya mencionado).
La Nifedipina es un bloqueante de los canales de calcio el cual ha sido utilizado con mucha frecuencia en el tratamiento de las urgencias hipertensivas. Sin embargo, en pacientes con edad
avanzada, en pacientes que reciben otros agentes vasodilatadores y en pacientes hipovolmicos
la nifedipina puede inducir una hipotensin excesiva. Adems, se han comunicado casos de isquemia de miocardio y cerebral despus de descensos muy pronunciados de la presin arterial
durante el tratamiento de la hipertensin severa con nifedipina. Por lo tanto, NO SE RECOMIENDA SU USO EN CASOS DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS.
Es ms, en 1996 publicado en el JAMA, Grossman y colaboradores demuestran con absoluta
claridad estos efectos colaterales gravsimos de la nifedipina declarando su the moratorium of
nifedipine.
CONSIDERACIONES CLINICAS ESPECFICAS
Encefalopata Hipertensiva:
La disfuncin cerebral resultante de la hipertensin severa exige una rpida reduccin de la presin arterial con un agente parenteral para evitar la progresin del edema y mayor deterioro neurolgico.
La hipertensin severa puede exceder el lmite superior para la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral y determinar vasodilatacin con edema cerebral.
Histricamente el nitroprusiato es el agente de eleccin, el labetalol y fenoldopan son agentes
alternativos. Sin embargo, al provocar vasodilatacin cerebral, el NPS provocara aumento del
volumen intracraneal y exacerbacin de la PIC. De all, que se prefiera actualmente el uso del
Labetalol.
No se recomienda el uso de clonidina ya que causa sedacin y puede provocar confusin en la
valoracin neurolgica.
La reduccin de la presin arterial es teraputica adems de diagnstica y el estado de conciencia mejora en el transcurso de horas. La disfuncin cerebral que persiste despus de la disminucin de la presin arterial puede obedecer a otras causas, tales como una hemorragia intracraneana, un infarto cerebral, una lesin ocupante de cerebro o una infeccin. Por lo tanto, si al descender la presin arterial NO mejora el status de conciencia, considerar de inmediato otros diagnsticos de catstrofe cerebral.
Hemorragia Intracraneana, Stroke Isqumico y Hemorragia Subaracnoidea:
El tratamiento de la hipertensin severa en casos de hemorragia intracraneana e isquemia cerebral sigue siendo motivo de discusin. No existen Guidelines basadas en la evidencia.
El problema neurolgico puede ser la causa o la consecuencia de la elevacin de la presin
arterial.
Las elevaciones pronunciadas de la presin arterial pueden provocar lesiones vasculares adicionales que conduzcan a un agravamiento de la hemorragia, a la expansin de un infarto o al aumento del edema cerebral. Sin embargo, la reduccin de la presin arterial puede asociarse con
hipo perfusin cerebral e isquemia, sobre todo en reas en las que existen alteraciones de la autorregulacin o dependientes del flujo sanguneo colateral.
En casos de hipertensin leve, es suficiente una observacin cuidadosa del paciente, dado que la
presin arterial a menudo disminuye espontneamente despus del episodio agudo. En casos de
hipertensin moderada puede controlarse con agentes orales en el curso de varios das. Por lo
general, la hipertensin severa sostenida requiere el uso de un agente parenteral, como nitroprusiato, labetalol o nitroglicerina. Es mandatorio el monitoreo cuidadoso del estado neurolgico.
Si los pacientes neurolgicos se agravan a medida que desciende la presin arterial se encuentra
indicada la interrupcin del tratamiento o la reduccin de la dosis permitiendo que la presin arterial aumente.
En caso de Stroke Isqumico, el Copenhague Stroke Study demostr que existe una relacin
muy fuerte entre la presin arterial en el ingreso del paciente al Servicio de Emergencias y la extensin temprana de la lesin (dentro de las 36 horas) del Stroke.
Un 20% de reduccin en la presin arterial de ingreso aumenta un 34% el riesgo de progresin
del ACV.
Por este motivo algunos autores recomiendan NO tratar la hipertensin arterial, ya que
empeorara la perfusin del rea de penumbra.
Pero, hasta dnde uno es tolerante?
 Hachinski indica tratar la presin arterial cuando es mayor de 220/120 mmHg

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 Oppenheimer y Hachinski recomiendan medicar si la presin arterial sistlica es > 220
mmHg o la presin arterial es > 120 mmHg.
 Lavin y Strangaard y Paulson recomiendan su tratamiento si la presin arterial media es
> 130 mmHg
 Por otro lado, las Guidelines for the Management of Patients With Acute Ischemic
Stroke de la American Heart Association recomiendan su teraputica si la presin arterial media es > de 130 mmHg o si la presin arterial sistlica es > 220 mmHg.
En caso de Stroke Isqumico que va ser sometido a fibrinolticos la presin sistlica debe mantenerse por encima de 180 o la diastlica menor de 130 mmHg
Recordar que: PAM = Presin Diastlica + 1/3 (P. Sistlica P. Diastlica) En realidad esta
frmula es til cuando la frecuencia cardiaca es de 60 x ya que la formula parte del concepto que la distole corresponde a los 2/3 del ciclo cardiaco, por lo tanto en pacientes con
frecuencia cardiaca mayores la formula NO es fidedigna
De todas formas, estas recomendaciones se basan en datos obtenidos en animales de laboratorio, ya que no contamos an con datos en seres humanos.
El descenso o aumento de la presin arterial son Factores Pronsticos Independientes en el Stroke Agudo.
Debemos recordar que el NPS y la NTG pueden al aumentar el FSC con aumento de la PIC y
descenso de la presin arterial, comprometiendo la PPC en caso de aumento en la PIC.
Recordar que el Labetalol NO aumenta la PIC.
La Nicardipina es un vasodilatador que provoca aumentos en la PIC.
Hay consenso en tratar la hipertensin arterial en situaciones en que el paciente presenta:
- Hipertensin Acelerada
- Encefalopata hipertensiva
- Infarto agudo de miocardio
- Edema Agudo de Pulmn
- Diseccin Artica
- En las 24 hs posteriores al tratamiento con fibrinolticos (PA > 185/120).
El frmaco de eleccin para el tratamiento es el labetalol, en dosis de 1mg/min por va EV o 100
mg por va oral.
En caso de estar contraindicado su uso (asma, insuficiencia cardaca congestiva) se recomienda
utilizar inhibidores de la ECA, Enalaprilato en dosis de 1 mg por va EV o 25 mg por va oral o
Sonda naso u oro gstrica.
El uso de Nitroprusiato (NPS), Nitroglicerina (NTG) por va EV debe reservarse en casos de
emergencias hipertensivas, ya que estos frmacos reducen el flujo sanguneo cerebral (FSC), en
alrededor de un 30%, por su efecto farmacolgico directo y atentan contra la preservacin del
rea de penumbra.
En caso de Hipertensin Arterial y Hemorragia Subaracnoidea el manejo de la hipertensin
arterial sigue siendo un tema controvertido.
Si bien existe una relacin estadsticamente significativa entre presin arterial sistlica > 170
mmHg y re sangrado, en un estudio donde no se control ninguna cifra de hipertensin arterial no
se evidenci una frecuencia mayor de re sangrado. Recuerde que si el paciente presenta un deterioro progresivo del nivel de conciencia o signos en la tomografa axial computada, como hidrocefalia que hagan sospechar que se trata de un reflejo de Cushing (hipertensin arterial secundaria
a un aumento de la presin intracraneana (PIC) antes de indicar antihipertensivos debe tratarse la hipertensin endocraneana y monitorearse la PIC.
Si se presentara hipertensin arterial severa en ausencia de hipertensin endocraneana, en el
perodo en que el aneurisma an no est excluido de la circulacin (no fue clipado), se puede
utilizar labetalol por va ev.
Despus de excluido el aneurisma de la circulacin, debera discontinuarse el tratamiento antihipertensivo, por el riesgo de desarrollo de vasoespasmo cerebral.
La nimodipina es usada por va ev o sonda nasogtrica (en nuestro pas no existe la frmula parenteral) para prevenir el vasoespasmo.
Debemos recordar:
La medida ms prudente es NO descender la presin arterial hasta que se complete la evaluacin del paciente, se realicen estudios por imgenes, despus de calmada la cefalea y ansiedad,
y se juzgue, por la presencia de una emergencia hipertensiva, si los beneficios de descender la
presin arterial superan los riesgos. Se efecta entonces un descenso controlado y gradual de la
presin arterial con drogas titulables.
En casos de hemorragia intracerebral se ha sugerido el control de la hipertensin arterial para
evitar el re sangrado. Las tasas de re sangrado en la hemorragia intracerebral se piensan que son
bajas, sin embargo, una reduccin global y agresiva de la presin arterial puede precipitar isquemia cerebral.
Como puede apreciarse, el control de la presin arterial en estos casos tambin es controvertido.
La presin arterial elevada puede contribuir al re sangrado y formacin del edema, pero tambin
puede ser til para preservar la presin de perfusin cerebral local. Analizando datos de diversos

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trabajos, se est de acuerdo en controlar la presin arterial en caso de stress cardaco, es decir,
modestas reducciones, menores del 20% pareciera que son seguras.
El agente preferido es el labetalol (alfa y beta bloqueante).
Isquemia Miocrdica
La hipertensin sostenida en pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio requiere tratamiento a fin de reducir las demandas miocrdicas de oxgeno.
En general, la presin arterial desciende espontneamente en las primeras horas.
Recordar si el paciente padece de un sndrome coronario agudo con dolor intenso e hipertensin
arterial. Primero debemos calmar el dolor. Si no se controla la presin arterial elevada, indicar
Nitroglicerina.
La infusin de NTG permite al mismo tiempo tratar la hipertensin y la isquemia. El labetalol representa otra alternativa asociada con efectos hemodinmicos favorables en el infarto agudo de
miocardio.
No debe indicarse el NPS ya que reduce el flujo sanguneo colateral en reas isqumicas.
Los beta bloqueantes indicados en el sindrome coronario agudo contribuye a reducir la presin
arterial.
Aneurisma Disecante de Aorta
Existen dos tipos de aneurismas de aorta ascendente: Tipo A proximal de tratamiento quirrgico
siempre y el Tipo B distal, descendente, el cual puede ser tratado inicialmente mdicamente.
El objetivo inmediato es reducir la presin arterial, disminuyendo la fuerza de desgarro hasta que
se instale la terapia definitiva
Las disecciones articas proximales o distales complicadas por dolor recurrente, expansin, compromiso de un rgano vital o un hematocrito decreciente, requieren una intervencin quirrgica.
Como ya dijimos el objetivo de la teraputica antihipertensiva consiste en reducir la presin arterial y la fuerza tensional o la velocidad de incremento de la presin arterial a fin de prevenir la extensin de la diseccin.
La presin arterial debe reducirse hasta el nivel mnimo asociado con el alivio del dolor y una perfusin tisular adecuada, lo que generalmente se logra con una presin arterial sistlica de 100 a
110 mmHg, pero manteniendo una presin arterial media de 60 a 70 mmHg. Los agentes utilizados con mayor frecuencia son el nitroprusiato combinado con el propanolol EV.
No olvidar que el uso de vasodilatador slo puede agravar la fuerza de desgarro.
El labetalol es el nico agente con propiedades combinadas de vasodilatacin y beta bloqueantes.
Estado de Exceso de Catecolaminas
Depende si conocemos el origen del exceso de catecolaminas.
En casos de hipertensin inducida por drogas, en general es transitoria y se controla generalmente con benzodiazepinas. Si en cambio es sostenida y severa se debe indicar labetalol.
En los casos de deprivacin alcohlica e hipertensin arterial, la indicacin son benzodiazepinas.
En caso de feocromocitoma, est indicada la fentolamina; el NPS y labetalol tambin estn indicados. Recordar que siempre debe usarse un alfa bloqueante antes de un beta bloqueante. Adems, es de buena prctica optimizar el volumen intravascular para atenuar la vasoconstriccin
debido a la excrecin de agua y sal.
Pregunta:
Cules son los factores que pueden precipitar severa hipertensin arterial a travs de la
interaccin con inhibidores de la MAO?
Los alimentos que contienen Tiramina pueden precipitar severa hipertensin arterial en pacientes
que reciben IMAO: cerveza, vino chianti, pescado (pickles), hgado, pollo. La tiramina es metabolizada a octopamina la cual acta como un falso neurotransmisor provocando liberacin de catecolaminas.
Hipertensin en el Embarazo:
Pre eclampsia se diagnostica por la presencia de hipertensin arterial inducida por el embarazo si
la presin arterial sistlica aumenta 30 mmHg o si la presin diastlica aumenta 15 mmHg respecto del primer trimestre del embarazo o los valores son superiores a 140/90 mmHg respectivamente a partir de las 20 semanas.
Estos registros deben repetirse con un intervalo mnimo de dos horas.
La hipertensin arterial es grave cuando las cifras de presin arterial superan los 160/110 mmHg
ms la presencia de proteinuria (500 mg/dl o > 300 mg / 24 hs) . Los edemas a menudo estn
asociados.
Debemos sospechar la presencia de pre eclampsia cuando las pacientes experimentan rpido
aumento de peso (superior a 1 Kg por semana) o el incremento es sbito durante 1 o 2 das con
la aparicin de edemas en partes no declives. Esta situacin se confirma por la presencia de proteinuria e hipertensin arterial.
La proteinuria se debe a glomeruloendotelosis. Es una tumefaccin del endotelio capilar glomerular que disminuye el riego sanguneo del glomrulo y la tasa de filtracin glomerular. Esta lesin,

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caracterstica de la preeclampsia, es totalmente reversible alrededor de las 6 semanas despus
del parto.
Adems, de las cifras de presin arterial. Los siguientes constituyen tambin criterios de gravedad:
- Proteinuria: mayor de 5 gramos en 24 hs
- Oliguria: < de 500 ml / da
- Aumento de la creatinina > 1,2 mg/dl
- Trastornos Visuales
- Cefalea
- Dolor en hipocondrio derecho
- Convulsiones
- Plaquetopenia < 100.000 plaquetas/mm cbico
- Edema Agudo de Pulmn
- Elevacin de las enzimas hepticas
Se aconseja utilizar drogas antihipertensivas con cautela.
Las dosis iniciales deben ser bajas y con vigilancia estricta, evitando los descensos bruscos de la
presin arterial.
Los niveles de presin arterial que deben alcanzarse son de 140 a 150 mmHg para la presin
sistlica y entre 90 a 100 mmHg para la presin diastlica.
Niveles ms bajos pueden inducir mayor isquemia placentaria.
La droga ms utilizada en el mundo entero es la Hidralazina por va parenteral. Produce la relajacin directa del msculo liso arteriolar. La dosis inicial es de 5 mg bolo EV y se contina con 5-10
mg cada 15 a 20 minutos hasta que la presin diastlica sea menor de 110 mmHg.
Si la paciente recibi una dosis de 40 a 60 mg de Hidralazina en dos horas y no fue efectiva, se
debe probar otro antihipertensivo.
El labetalol tambin preserva el flujo sanguneo placentario.
Cuando se logra controlar la presin arterial con cualquiera de las drogas antes mencionadas se
puede continuar el tratamiento por va oral con bloqueantes beta o con alfa metildopa.
Actualmente se encuentra en investigacin clnica el uso de nifedipina.
Contraindicado el uso de NPS y Enalaprilato.
Disfuncin Aguda Ventricular Izquierda:
Crisis Hipertensiva + Edema Agudo de Pulmn, en general se debe a Disfuncin Diastlica de
Ventrculo Izquierdo.
La disfuncin sistlica con descenso del gasto cardaco y ventrculo dilatado puede asociarse a
hipertensin arterial debido a vasoconstriccin perifrica inducida por catecolaminas. A menudo
se produce un aumento leve en la presin diastlica. No se observa retinopata hipertensiva y se
constata marcada cardiomegalia en la Rx de Trax.
En la Disfuncin Diastlica es ms comn observar cuadros de edema agudo de pulmn. El ventrculo izquierdo hipertrofiado ha reducido su compliance debido a una elevacin aguda de la presin arterial que provoca inadecuado llenado diastlico. Las elevaciones en la presin diastlica a
menudo son mayores en la disfuncin diastlica.
Otras claves para el diagnostico incluyen la presencia de retinopata hipertensiva y signos electrocardiogrficos de HVI.
El NPS es efectivo en la falla sistlica y diastlica. En caso de que la isquemia juegue algn rol
en la disfuncin ventricular, la NTG es el agente apropiado.
Hipertensin Peri operatoria:
Cuando nos enfrentamos a esta situacin debemos valorar el riesgo de isquemia de miocardio,
hemorragia, disrupcin de la integridad vascular.
Recordar que el dolor, ansiedad, fro, hipotermia, distensin vesical, hipercapnia, hipoxemia pueden desencadenar una crisis hipertensiva.
Debemos valorar los efectos de los analgsicos, anestsicos y status del volumen intravascular.
En general es autolimitada (2-6 hs).
El NPS y la NTG son rutinariamente usados.
Las cirugas ms comunes donde puede observarse Hipertensin Peri operatoria son : neuroquirrgicas, vasculares (endarterectoma carotdea, puente aorto coronario, reparacin vascular perifrica)
Bibliografa:
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Bleck TP. Medical management of subarachnoid hemorrhage. New Horiz 1997; 387-96
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Adams HP et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke. A statment
for healthcare professionals from a special writing group of The stroke Council American Heart
Association. Stroke. 1994; 25: 1901-1914.
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