Sumrio
A artrite reumatide (AR) uma doena articular inflamatria, crnica, no supurativa do tecido
conjuntivo. Tem carter progressivo, acometendo difusamente a membrana sinovial, produzindo
edema, calor e rubor articular e acentuada limitao de movimentos.
Resumo
Tem carter progressivo, acometendo difusamente a membrana sinovial, produzindo dor, edema
calor e rubor articular e acentuada limitao de movimentos.
Tambm chamada de doena reumatide, artrite deformante, artrite anquilosante, poliartrite crn
evolutiva (PACE), artrite infecciosa crnica.
Foi em 1859 que sir Archibald B. Garrod, mdico ingls, introduziu na literatura mdica a
denominao de artrite reumatide, individualizando e diferenciando de outros reumatismos, en
eles a gota.
Incidncias
Na populao total (adulta): 0,6% a 2%
Na populao de doentes reumticos: 10% a 12%
Quanto ao sexo: predomina o sexo feminino: 3:1 at 5:2
Quanto raa: a doena universal
Quanto idade: a faixa etria predominante: 30 aos 50 anos
Fatores predisponentes e desencadeantes
Sexo
Idade
Herana
Infeces
Traumas fsicos e psquicos
Gravidez
Menopausa
A AR uma doena que continua desafiando a moderna tecnologia da pesquisa mdica mundia
Vrias tm sido as hipteses aventadas (infecciosa, hereditria, endcrina, imunolgica,
psicognica), procurando explicar esta inflamao "perptua" que acomete especialmente a sino
e prefere as mulheres. Nos ltimos 20 anos, os estudos imunolgicos e teraputicos
(antiinflamatrios e imunodepressores) contriburam para a compreenso de mecanismos lesion
permanecendo um mistrio a origem e natureza da doena. A recente introduo do conceito de
inflamao como reao celular (no apenas vascular) e sua supresso por acentuada diminui
da quantidade de clulas (emprego de imunodepressores, drenagem dos linfcitos do canal
torcico) sugerem um fenmeno imunolgico secundrio que utiliza mediadores qumicos e
enzimticos. Mas o que inicia a doena? Seria um agente infeccioso que, ao agredir um indivdu
com sistema imunolgico geneticamente predisposto, daria como conseqncia a enfermidade?
Seriam as diferentes formas de AR resultantes de patrimnios genticos, agresses ou mecanis
lesionais diferentes?
Fatores genticos
grande parte da cavidade articular. A articulao fica distendida porque, alm de a sinovial estar
inflamada e hipertrofiada, ultrapassando o espao normalmente existente, h aumento do lquid
sinovial, que fica turvo e com menor viscosidade. As vilosidades sinoviais de incio ficam
frouxamente aderentes a cartilagem articular para, a seguir, firmemente aderirem s margens
cartilaginosas, substituindo-as. Adotando um carter circunferencial, o tecido sinovial cresce
cobrindo a cartilagem ("pannus"), ligando-se de tal maneira que no pode ser destacado.
Os ligamentos ficam frouxos, os msculos se atrofiam e a pele que recobre a articulao se torn
tensa e atrfica. O osso se torna osteoportico e o tecido de granulao sinovial pressiona-o; so
ao do movimento articular h penetrao do pannus e do lquido sinovial, originando-se
pseudocistos intra-sseos.
A cavidade articular se enche de fibrina, comeando o processo de anquilose fibrosa com poste
e eventual anquilose ssea. Nessa fase crnica o edema vai regredindo, as vilosidades se torna
menos proeminentes e plidas e a grande efuso sinovial cede, como se estivesse evitando a
formao de aderncias.
Figura 2 - Mo reumatide.
A artrite reumatide se situa entre aquelas entidades nosolgicas que apresentam um quadro or
exuberante de sinais e sintomas, com um diagnstico fcil, ora de poucos dados clnicos ou
subjetivos.
De um modo geral, podemos enquadrar as manifestaes de acordo com os principais sinais e
sintomas em:
Manifestaes articulares;
Manifestaes extra-articulares.
Figura 6 - Mo reumatide.
Atrofias musculares e deformidades (desvio cubital, dedo em "pescoo de cisne", dedo em "cas
boto" ou "boto de campainha", dedo em "martelo"). So atingidos tambm com freqncia os
punhos (tumefeitos e dolorosos), os cotovelos e os ombros, com capacidade funcional diminuda
Cardacas
Raras na clnica diria das AR, mas comuns nas autpsias (40%). Podem ser atingidos o peric
miocrdio e o endocrdio, chamando mais ateno a pericardite.
Leses nodulares podem ser encontradas em qualquer dos folhetos do corao.
sseas
Osteoporose
Linfadenopatia
Esplenomegalia - em 1924, Felty descreveu uma sndrome que consiste na trade: AR, neutrope
esplenomegalia.
Critrios clnicos e laboratoriais para diagnstico de AR
punhos.
Velocidade de sedimentao (VHS) - na maioria dos pacientes a VHS corre paralela atividade
inflamatria da AR.
Mucoprotenas - geralmente elevadas.
Prova de Waaler Rose - positiva de 60% a 70% dos casos, sendo menos sensvel e mais espec
Aspecto turvo, viscosidade diminuda, hipercelularidade (200 a 2000 mm3), protenas elevadas,
glicose normal ou diminuda, complemento baixo, presena de ragcitos (leuccitos com incise
citoplasmticas), PMN aumentados (60% a 75%).
Radiologia - temos que considerar a radiologia da AR em trs fases distintas: inicial, intermedir
final.
Fase inicial
Nesta fase o estudo radiolgico pouco pode contribuir. Geralmente encontramos aumento de
volume das partes moles e rarefao ssea em reas epifisrias.
Fase intermediria
a fase do pannus sinovial.
Eroses marginais
Em nossa clnica diria, chamamos a ateno que a confiana que o mtodo inspira ao paciente
parte fundamental no sucesso ou fracasso da teraputica. 0 mdico deve ser um bom conheced
de todas as medidas que vai propor, quer nas aes e interaes medicamentosas, quer nas
posologias, que muitas vezes so totalmente individuais.
O paciente portador de AR tem uma personalidade que difere de todas as outras entidades
nosolgicas, pelo que ele sabe ou Ihe falaram, ou pelo que ele comparou com outro paciente,
tornando-o muitas das vezes refratrio ao tratamento, desanimado e incrdulo aos programas
institudos, sem levar em conta o alto custo do tratamento, fazendo da AR a doena mais cara q
se conhece comparativamente a outras que cursam por longos perodos.
Artigo de Reviso
Elementos bsicos de diagnstico da doena (artrite) reumatide
Introduo
A doena reumatide (DRe), como preferimos denomin-la, em vez de artrite reumatide como
mais conhecida, devido ao acometimento de outros rgos, alm das articulaes, uma doena
inflamatria, crnica e de distribuio universal.
a artrite inflamatria mais frequente, com uma prevalncia em torno de 1% a 3% na populao
mundial(1,2). No Brasil, dados epidemiolgicos recentes mostraram uma prevalncia de 0,6% numa
populao envolvendo 500 famlias, em cinco cidades diferentes(3).
Seu pico de incidncia maior por volta dos 35 a 45 anos, sendo as mulheres duas vezes e meia
A DRe tambm pode ser classificada de acordo com o grau de incapacidade para as atividades
pessoais e ocupacionais. Em 1991, os critrios de classificao do estado funcional na DRe foram
revisados pelo ACR (Tabela 2). Eles permitem uma avaliao importante do impacto da doena
sobre a sensao de bem-estar do paciente, alm de possibilitar um planejamento das
necessidades futuras para o paciente, como, por exemplo, a necessidade de uma prtese
articular(11).
Figura 1 - Aspecto clnico inicial da DRe mostrando sinovite simtrica das IFP, MCF e punhos.
As articulaes das mos, especialmente as interfalangeanas proximais (IFP) e
metacarpofalangeanas (MCF), so as principais articulaes acometidas. Punhos, joelhos,
tornozelos e ps esto geralmente envolvidos e, menos frequentemente, ombros, cotovelos,
coxofemurais, coluna cervical e temporomandibulares. Qualquer articulao sinovial pode ser
acometida pelo processo inflamatrio e apresentar sinais de destruio.
Nas mos e nos dedos, a persistncia da agresso produz uma srie de deformidades, tais como:
em "casa de boto" (flexo das IFP e hiperextenso das interfalangeanas distais - IFD); em
"pescoo de cisne" (hiperextenso das IFP e flexo das IFD) e em "martelo" (flexo das IFD) (Figura
2).
Figura 2 - Aspecto clnico evolutivo da DRe em que se observa sinovite crnica em punhos, MCF,
IFP, desvio ulnar dos dedos e deformidades em "pescoo de cisne" direita.
O comprometimento dos tendes extensores das mos favorece o aparecimento de desvio ulnar
dos dedos e, muitas vezes, podem ocorrer rupturas tendinosas. A proliferao sinovial no punho
pode causar compresso do nervo mediano, levando ao aparecimento da sndrome do tnel do
carpo.
Nos membros inferiores o envolvimento dos quadris denota um pior prognstico na evoluo da
doena reumatide. Os joelhos podem evoluir com grandes derrames sinoviais recidivantes,
acompanhados de deformidade em flexo, instabilidade ligamentar e cistos poplteos, os quais
podem se romper determinando a sndrome de pseudotromboflebite. A sinovite crnica e a
sobrecarga de peso so as principais responsveis pelas deformidades dos ps, que se
caracterizam por p plano, hlux valgo, subluxao de metatarsofalangeanas (MTF), dedo "em
martelo", dedo "em garra" e calosidades.
O acometimento cervical pode causar dor e cefalia occipital, alm de sensao de "estalidos" com
a extenso do pescoo. Subluxao atlanto-axial pode ocorrer em pacientes com doena erosiva e
de longa durao, sendo uma situao potencialmente fatal devido possvel compresso
vertebrobasilar e/ou medular.
Como doena sistmica, a DRe pode cursar com manifestaes extra-articulares, muitas vezes,
mascaradas pelas queixas articulares. Por outro lado, se tais manifestaes no forem prontamente
evidenciadas podem determinar consequncias srias no prognstico da doena. Em alguns
pacientes as manifestaes extra-articulares podem dominar o quadro clnico da doena,
dificultando o diagnstico preciso e o tratamento correto.
Cerca de 20% dos pacientes com DRe apresentam ndulos subcutneos firmes, localizados em
superfcies extensoras (Figura 3). Podem, mais raramente, ser observados nos pulmes, no
miocrdio, no sistema nervoso central, no couro cabeludo e na laringe. Os ndulos reumatides
ocorrem geralmente nos pacientes com fator reumatide positivo e podem refletir o grau de
atividade da doena, diminuindo em nmero e em tamanho quando h o controle da DRe. O uso de
methotrexate pode cursar com aumento dos ndulos reumatides.
Figura 3 - Ndulos reumatides num paciente com DRe, localizados na superfcie extensora das
mos.
Anormalidades hematolgicas em pacientes com DRe tm etiologia multifatorial, podendo ocorrer
devido atividade inflamatria persistente ou secundria ao uso de frmacos para o controle da
doena. Anemia geralmente do tipo normocrmica e normoctica e tende a melhorar com o
controle da DRe. Plaquetose e eosinofilia tambm se associam com doena em atividade e esto
presentes comumente quando existem manifestaes extra-articulares.
Em relao s manifestaes cardacas, a pericardite a manifestao mais frequente, tende a
acometer indivduos com fator reumatide positivo e com ndulos reumatides e, geralmente,
assintomtica. Os pulmes tambm podem ser acometidos na forma de derrame pleural, alveolite
fibrosante, sndrome de Caplan e bronqueolite obliterante. O derrame pleural a forma mais comum
do acometimento pulmonar, sendo mais frequente em homens, com fator reumatide positivo e com
ndulos. A sndrome de Caplan se caracteriza pela associao de pneumoconiose por asbesto,
carvo ou slica e DRe.
O envolvimento ocular mais comum a ceratoconjuntivite seca, que acomete cerca de 10% a 35%
dos pacientes. Os sintomas variam desde uma queixa de olho seco at queimao e sensao de
corpo estranho. Episclerite se correlaciona com a atividade da DRe e o processo pode ser nodular
ou difuso, cursando com dor aguda e olho vermelho, sem influenciar na acuidade visual. Esclerite
menos comum e, quando no tratada, pode evoluir para escleromalcia. Uvete, ceratite ulcerativa,
fuso de crnea e nodulose episcleral so outras formas de envolvimento ocular que pode
acontecer em pacientes com DRe.
Vasculite de pequenos vasos est intimamente relacionada com a maioria das manifestaes
clnicas da DRe. A vasculite sistmica incomum e ocorre mais em indivduos com doena de longa
durao. As leses cutneas, as lceras em pernas e necrose de polpas digitais so os achados
clnicos mais comuns da vasculite reumatide. Os pacientes com vasculite reumatide costumam
apresentar fator reumatide positivo, diminuio dos nveis de complemento, crioglobulinas
positivas, plaquetose e hipoalbuminemia.
A sndrome de Sjgren, em sua forma secundria, costuma estar presente em cerca de 30% dos
pacientes com DRe. Se caracteriza pelos sintomas secos e baixa incidncia de anticorpos anti-SSA
e anti-SSB.
A sndrome de Felty uma variante clnica rara da DRe que cursa com leucopenia custa de
granulocitopenia e esplenomegalia, estando associada tambm com lceras nos membros inferiores
Figura 4 - lcera de membro inferior caracterstica em uma paciente com sndrome de Felty.
Achados laboratoriais, radiolgicos e histolgicos(18-23)
Podemos dizer, com certeza, que o diagnstico da DRe se baseia fundamentalmente na histria
clnica (Tabela 4). No existe nenhum teste laboratorial, radiolgico ou histopatolgico que
determine o diagnstico definitivo de DRe. A investigao laboratorial auxilia para sugerir a presena
da doena e avaliar a atividade inflamatria, alm de afastar outras possibilidades de diagnstico
diferencial.
considerados como soronegativos. Eles podem, depois de algum tempo, tornar-se positivos ou
permanecer como negativos por tempo indeterminado. Geralmente apresentam uma forma mais
leve da doena.
Existem muitos mtodos para a deteco do fator reumatide. Os mais conhecidos so o teste de
ltex. O primeiro mais sensvel e menos especfico. Atualmente, a maioria dos laboratrios tem
utilizado a nefelometria, a qual expressa os resultados em unidades internacionais e mostra boa
sensibilidadade e especificidade.
A determinao dos gentipos atravs do HLA-DR (DR4, DR4B1) pode auxiliar como elemento
marcador de suscetibilidade e de severidade e alguns centros de Reumatologia no exterior tm
includo estes testes para auxiliar no diagnstico e na classificao da DRe.
A avaliao radiolgica importante para o diagnstico, classificao e monitorizao da DRe. Nas
fases iniciais so observados aumento de partes moles e aumento do fluido sinovial.
Posteriormente, surge rarefao ssea epifisria e eroses sseas e cartilaginosas, com
consequente formao de cistos e reduo do espao articular (Figura 5).