PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico precoz del cncer

de pulmn en la prctica clnica
J.L. Lpez Gonzlez, F. Navarro Expsito, A. Lamarca Lete y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior
de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Diagnstico precoz

El concepto de diagnstico precoz est basado en la presuncin de que diagnosticar la enfermedad en fase temprana mejora el pronstico de la misma. Las caractersticas clnicas del cncer de
pulmn hacen pensar que en su caso podra ser efectivo. Un reciente estudio indica que una tomografa computadorizada (TC) de baja intensidad anual en pacientes de alto riesgo reduce la mortalidad relacionada con esta neoplasia. El coste-efectividad del diagnstico precoz de cncer de pulmn es difcil de evaluar, pero es algo que cada vez se tiene ms en cuenta por parte de las autoridades sanitarias.

- Supervivencia
- Coste-efectividad

Keywords:

Abstract

- Early diagnosis

Protocol for early diagnosis of lung cancer in the clinical practice

- Survival
- Cost-effective

The concept of early diagnosis is based on the presumption that diagnosing the disease in the early
phase improves its prognosis. The clinical characteristics of lung cancer give grounds to believe
that in this case it could be effective. A recent study indicates that an annual low dose computed
tomography (CT) scan in high risk patients reduces the mortality related to this cancer. The costeffectiveness of the early diagnosis of lung cancer is difficult to evaluate, but it is taken into
account increasing more by the health care authorities.

Introduccin

Justificacin

El cncer de pulmn es una de las principales causas de mortalidad por cncer en los pases desarrollados, con cifras de
mortalidad estimadas para el ao 2012 entorno a los 2 millones de personas al ao. La estrategia que se ha demostrado
ms eficaz para reducir su incidencia y mortalidad es el abandono del tabaco, que es uno de los principales agentes etiolgicos relacionados con su origen.
Tanto para el carcinoma microctico como para los no
microcticos, la tasa de supervivencia est directamente relacionada con el estadio del cncer en el momento del diagnstico, pasando del 60% de supervivencia a 5 aos para el
estadio I, a menos del 5% para el estadio IV. Desafortunadamente, el 75% de los tumores se presentan como casos localmente avanzados o metastticos sin posibilidades reales de
curacin.

El concepto de diagnstico precoz est basado en la presuncin de que diagnosticar la enfermedad en fase temprana
mejora el pronstico de la misma. Al igual que ya ocurre en
el cncer de mama, colon o crvix, muchas caractersticas clnicas del cncer de pulmn hacen pensar que el diagnstico
precoz podra ser efectivo. Entre ellas destaca la alta prevalencia, mortalidad elevada, fase preclnica prolongada y terapia ms eficaz en fase precoz.
La prueba ideal en este contexto sera aquella con alta
sensibilidad y especificidad, segura para el paciente, de relativo bajo coste y, sobre todo, que mejore la calidad de vida,
reduzca la mortalidad o ambas cosas. Adems de esto, toda
prueba de diagnstico precoz debe evaluarse en un ensayo
clnico controlado para minimizar los sesgos metodolgicos.
De entre ellos destacan el sobrediagnstico por falsos positi-

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PROTOCOLO DE DIAGNSTICO PRECOZ DEL CNCER DE PULMN EN LA PRCTICA CLNICA

Poblacin de alto riesgo de cncer de pulmn

Fumadores

Radiografa
de trax

EPOC

TAC baja
dosis

No lesin sospechosa

Citologa
de esputo

Lesin sospechosa
PET-TAC
Broncoscopia
Toracotoma

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de diagnstico precoz del cncer de pulmn.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PET: tomografa por emisin de positrones; TAC: tomografa axial computadorizada.

vos, el diagnstico de tumores de lento crecimiento cuyo

pronstico ya de por s es bueno, y el diagnstico en un momento de su evolucin en que ya no modifique la historia
natural de la enfermedad.

Pruebas diagnsticas empleadas

La prueba de imagen histricamente ms evaluada en esta
situacin es la radiografa simple de trax. En 1960 se estudi
por primera vez, y hasta la fecha se han realizado mltiples
ensayos controlados valorando la eficacia de la radiografa
simple de trax en este contexto. A pesar de ello, no se pudo
demostrar en ninguno un aumento en la supervivencia de los
pacientes fumadores que se sometan a seguimiento slo con
radiografa simple frente a los que no. Se han utilizado, adems, distintos abordajes temporales como la realizacin de
una radiografa simple cada 6 meses, anual o bianual con el
mismo pobre resultado en todos los intervalos.
Tampoco el aadir una citologa de esputo a la prueba radiolgica ha conseguido resultados positivos, a pesar de las
esperanzas suscitadas en un principio.
Esta situacin, y las recomendaciones de los distintos organismos (tabla 1), han cambiado con la aparicin hace unos
aos de aparatos de tomografa computadorizada (TC) de alta
resolucin y baja dosis de radiacin1,2.
Uno de los estudios ms importantes al respecto es el
National Lung Screening Trial (NLST), un ensayo aleatorizado que compara la radiografa simple con la TC de baja exposicin en pacientes fumadores durante al menos 30 aos o
que lo haban dejado hace menos de 15 aos. El estudio se

par en noviembre de 2010, despus de encontrar beneficio

en un anlisis intermedio. La magnitud del beneficio fue una
reduccin de un 20% en la mortalidad relacionada con el
cncer de pulmn, y de un 6,7% de la mortalidad por otras
causas. Un 70% de los casos detectados fueron estadios I y
II, con una mayora de histologa de adenocarcinoma3.
Actualmente, hay abiertos muchos otros estudios en la
misma lnea, en algunos de los cuales tambin se ha demostrado una disminucin de mortalidad relacionada con el cncer de pulmn, en especial en aquellos pacientes que ya han
desarrollado enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC), que son los fumadores con mayor riesgo de tener
un cncer de pulmn.
Con el desarrollo de la tomografa por emisin de positrones
(PET) se han creado nuevas esperanzas de mejorar estos resultados. Recientemente, se han abierto estudios para evaluar
su utilidad en este mbito, pero an no hay datos definitivos.
Por otro lado, respecto al manejo prctico de los resultados de las pruebas de diagnstico precoz, existen ciertas dudas
respecto al beneficio real de someter a la poblacin general a

TABLA 1

Recomendaciones sobre diagnstico precoz

Organizacin

Recomendacin

Ao

ASCO

Ofrecer a pacientes fumadores que lo soliciten una

tomografa computadorizada de baja dosis de radiacin,
pero slo en centros de referencia

2006

NCCN

Ofrecer tomografa computadorizada de baja exposicin

en pacientes de alto riesgo (55 a 74 aos fumadores de
30 paquetes/ao o 20 paquetes/ao ms otro factor de
riesgo)

2011

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

este tipo de estudios. Los detractores opinan que tiene muchas

desventajas. Entre ellas destacan la alta tasa de falsos positivos,
que conlleva la realizacin de pruebas invasivas innecesarias y
no exentas de yatrogenia4,5, como realizar broncoscopias, PET
e incluso toracotomas diagnsticas (fig. 1).

Conflicto de intereses

Coste-efectividad

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

El coste-efectividad del diagnstico precoz de cncer de pulmn es difcil de evaluar. En Estados Unidos donde estos
estudios estn muy arraigados desde hace aos, existen mltiples modelos en este sentido. Tambin se realizan comparaciones con el diagnstico precoz en cncer de mama y colon. As, por ejemplo, por cada ao de vida ganado ajustado
por calidad de vida, el coste oscila entre 126.000 y 269.000
dlares para el cncer de pulmn. En contraste, para el diagnstico precoz de cncer de mama seran 47.700 dlares.
Estos datos hasta ahora no tenan excesivo impacto en
nuestro medio. Sin embargo, eso est cambiando, y actualmente es algo que se empieza a tener muy en cuenta desde la
cartera de servicios de los distintos sistemas de salud.

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

1. Bach PB, Jett JR, Pastorino U. Computed tomography screening and

lung cancer outcomes. JAMA. 2007;297:953.

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nalized decision making about potential benefits of lung cancer
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tive test results in lung cancer screening: a randomized trial. Ann Intern
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Ann Intern Med. 2011;155:537.

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