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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico preventivo


y sintomtico de la cefalea tensional
M.J. Snchez-Migalln, F. Higes Pascual y M.T Andrs del Barrio
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La cefalea tensional es el tipo de cefalea ms frecuente en la
consulta de Neurologa.
Presenta un carcter opresivo, no pulstil (menos del 20%
de los pacientes relatan episodios de pulsatilidad), de
localizacin predominantemente holocraneal, a modo de
casco, o bien frontal u occipital o cambiante en su
localizacin. La intensidad del dolor es variable, y a
diferencia de la migraa no asocia vmitos, si bien se
admite la presencia de nuseas. Puede presentar fono o
fotofobia, pero no ambos sntomas acompaantes. La
ausencia de exacerbacin del dolor con la actividad fsica se
considera tpica de la cefalea tensional.
Se distinguen tres tipos de cefalea tensional dependiendo
de la frecuencia de aparicin de los episodios de dolor. As
encontramos:
1. Cefalea tensional episdica infrecuente: aparece con una
frecuencia menor de un da por mes.
2. Cefalea tensional episdica frecuente: se presenta ms de
uno y menos de quince das al mes.

3. Cefalea tensional crnica: aparece con una frecuencia


igual o superior a quince das al mes.
La fisiopatologa de la cefalea tensional no est bien
esclarecida. Se sugiere que existe una estrecha relacin
entre este tipo de cefalea y el estrs emocional, pero no se
ha demostrado. Otras hiptesis abogan por la existencia de
un aumento patolgico del tono muscular en la
musculatura pericraneal escapular y masticatoria, pero
tampoco esto ha podido registrarse en todos los pacientes
que sufren este tipo de cefalea. Una ltima hiptesis
mantiene que los umbrales del dolor central se encuentran
disminuidos en las personas que sufren cefalea tensional
crnica, no en los que presentan este tipo de dolor de
forma episdica. En conjunto, podra postularse una
interaccin entre mecanismos centrales y perifricos, de
modo que en casos de cefalea tensional crnica los
estmulos perifricos mantenidos modularan los
mecanismos centrales del dolor.

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Diagnstico

Tratamiento de la cefalea tensional

El diagnstico de la cefalea tensional se basa fundamentalmente en una buena historia clnica, una exploracin detallada y en la exclusin de otros procesos, bsicamente cefaleas
secundarias, que requeriran un manejo determinado.
En general, se trata de un diagnstico clnico, slo necesitado de tcnicas complementarias en aquellos casos en los
que no se produce un estricto cumplimiento de los criterios
diagnsticos o por excesiva preocupacin por parte del paciente ante posibles alteraciones estructurales cerebrales.
Resulta importante, fundamentalmente desde el punto
de vista prctico, identificar el consumo abusivo de frmacos
como causa muy frecuente de cefalea crnica primaria. La
suspensin de este factor es necesaria para el control sintomtico de la cefalea tensional crnica.

El tratamiento de la cefalea tensional se orienta a la actuacin en tres frentes. En primer lugar, evitando aquellos factores desencadenantes de dolor, como situaciones estresantes, estrs psicosocial, etc. En segundo lugar, tratamiento
sintomtico de los episodios mediante analgsicos. Por ltimo, tratamiento profilctico en los casos en los que la frecuencia o la intensidad del dolor as lo indique.

Tratamiento sintomtico
No existen en la cefalea tensional, a diferencia de la migraa,
demasiados estudios clnicos que avalen la eficacia de los frmacos analgsicos utilizados en este tipo de cefalea.
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Cefalea tensional

Episdica

Crnica

Tratamiento sintomtico

Tratamiento profilctico

Intensidad leve-moderada

Intensidad moderada-severa

Farmacolgico

No farmacolgico

Analgsicos simples:
AAS: 500 mg
Paracetamol: 1.000 mg

AINE:
Ibuprofeno 800 mg
Naproxeno 500-1.000 mg

Amitriptilina 10-75 mg
Fluoxetina 20 mg
Mirtazapina 30 mg
TXB

Terapias conductuales

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Tratamiento de la cefalea tensional.

AAS: cido acetilsaliclico; TXB: toxina botulnica; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

En los tres tipos de cefalea tensional, episdica frecuente o infrecuente y en la crnica, el tratamiento sintomtico es
el mismo.
Los analgsicos simples aparecen como el tratamiento de
eleccin para episodios de dolor leve-moderado. La eficacia
mostrada por el cido acetilsaliclico (AAS), 500 mg, y el paracetamol es similar. De eleccin resulta el paracetamol
1.000 mg ante la ausencia de efectos adversos que con frecuencia se encuentran con el AAS sobre todo gstricos.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el tratamiento de eleccin en la cefalea tensional moderada-severa. No se ha demostrado diferencia significativa de efectividad con los distintos AINE. El ms eficaz es el ibuprofeno en
dosis de 400-800 mg, seguido del naproxeno (500-1.100
mg). El resto de los AINE no han mostrado mayor efectividad y son peor tolerados.
Los frmacos con combinaciones de varios principios activos deberan ser evitados por el riesgo de dependencia,
abuso y cronificacin de la cefalea.

Tratamiento profilctico
El tratamiento profilctico de la cefalea tensional estara indicado con el objeto de disminuir la frecuencia, intensidad y
duracin de los episodios de cefalea.
Los antidepresivos aparecen como el grupo de frmacos
que han mostrado mayor eficacia en los escasos ensayos clnicos publicados. Entre ellos la amitriptilina aparece como el
tratamiento de eleccin, en dosis entre 10 y 75 mg. El efecto beneficioso respecto a la cefalea es independiente de su
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efecto antidepresivo, y de hecho se utilizan dosis ms bajas


que las empleadas para tratar la depresin. Los efectos secundarios observados frecuentemente son somnolencia, de
ah que se paute en dosis nica nocturna, y efectos anticolinrgicos como sequedad de la boca, fundamentalmente.
Otros efectos anticolinrgicos, como el aumento de la presin intraocular o retencin urinaria, podran limitar su uso,
sobre todo en pacientes de edad avanzada.
Dentro del grupo de los inhibidores selectivos de recaptacin de la serotonina (ISRS) slo la fluoxetina, en dosis de
20 mg, ha mostrado alguna eficacia. El resto, como el citalopran, han mostrado un excelente perfil de efectos secundarios, pero con escasa eficacia en el control del dolor.
En comunicaciones recientes han mostrado tambin alguna eficacia otros antidepresivos como la mirtazapina, con
mecanismo de liberacin de noradrenalina y serotonina. La
dosis empleada es de 30 mg tambin en dosis nica nocturna.
Por ltimo se han comunicado casos de eficacia de los
neurolpticos atpicos, en dosis bajas, como la olanzapina y
la ziprasidona en pacientes resistentes a tratamientos habituales.
La tendencia actual es mantener el tratamiento preventivo durante aproximadamente 6 meses, y tras este tiempo iniciar una lenta retirada del mismo.
La toxina botulnica tipo A en inyeccin subcutnea ha
conseguido disminuir la frecuencia de los episodios de dolor,
as como de la intensidad de los mismos. Por lo tanto obtiene resultados tanto profilcticos como sintomticos.
Los frmacos antiepilpticos como el valproato no han
sido eficaces en los escasos estudios diseados con este fin, a
diferencia de la respuesta apreciada en pacientes migraosos.

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PROTOCOLO TERAPUTICO PREVENTIVO Y SINTOMTICO DE LA CEFALEA TENSIONAL

Tratamiento no farmacolgico
Las tcnicas de relajacin y de biofeedback han conseguido
disminuir de forma significativa los episodios de dolor.
La fisioterapia en forma de tratamientos con ultrasonido,
estimulacin elctrica, programas de ejercicios fsicos y posturales y las bolsas de fro y calor tambin se han mostrado
eficaces. Probablemente el mayor beneficio se obtenga combinando estas tcnicas con tratamientos farmacolgicos.
En resumen, la cefalea tensional es el tipo de cefalea ms
frecuente en la consulta de Neurologa. El tratamiento sintomtico se realiza con analgsicos simples y AINE, y dentro
del tratamiento profilctico la amitriptilina aparece como el
frmaco de eleccin (fig. 1).

Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
Gracia Naya M. Tratamiento de la cefalea de tensin. Captulo 11. En: Gmez Aranda F, Jimnez Hernndez MD, editores. Diagnstico y tratamiento de la cefalea. Madrid: Ergon; 2005. p. 179-85.
The International Classification of Headache Disorders. 2. ed. Cephalalgia.
2004;24Supl1: 8-152.
Olesen J, Jensen R. Neurology self-assessment program. American Academy
of Neurology. 2002;51-60.

conductuales

Medicine. 2007;9(70):4511-4513

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