Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PENDAHULUAN

A S U H A N K E P E R A WA T A N

Askep morbili
Definisi
Penyakit infeksi virus akut menular yang ditandai dengan 3 stadium, yaitu :
a. Stadium Kataral
b. Stadium Erupsi, dan
c. Stadium Konvalesensi
Dimanifestasikan dengan demam, konjungtivitis dan bercak koplik ( Ilmu Kesehatann Anak Edisi
2, th 1991. FKUI ). Morbili adalah penyakit anak menular yang lazim biasanya ditandai dengan
gejala-gejala utama ringan, ruam serupa dengan campak ringan atau demam, scarlet, pembesaran
serta nyeri limpa nadi ( Ilmu Kesehatan Anak vol 2, Nelson, EGC, 2000 ).
Etiologi
Penyebabnya adalah virus morbili yaitu Rubeola yang terdapat dalam sekret nasofaring dan darah
selama masa prodormal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. Virus ini berupa virus RNA
yang termasuk famili Paramiksoviridae, genus Morbilivirus. virus ini memiliki RNA rantai
tunggal, sampai saat ini hanya ada satu serotipe yang diketahui dapat menimbulkan penyakit pada
manusia.
Cara penularan dengan droplet infeksi.
Epidemiologi
Biasanya penyakit ini timbul pada masa anak dan kemudian menyebabkan kekebalan seumur
hidup. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat kekebalan
secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan akan
mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili. Bila seseorang wanita menderita morbili
ketika ia hamil 1 atau 2 bulan, maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus, bila ia menderita
morbili pada trimester I, II, atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan
kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR, atau lahir mati atau anak yang kemudian
meninggal sebelum usia 1 tahun. Morbili dapat ditularkan dengan 3 cara,antara lain :
1.percikan ludah yang mengandung virus
2.kontak langsung dengan penderita
3.penggunaan peralatan makan & minum bersama.
Penderita dapat menularkan infeksi dalam waktu 2-4 hari sebelum timbulnya ruam kulit dan
selama ruam kulit ada.
Kekebalan terhadap campak diperoleh setelah vaksinasi, infeksi aktif dan kekebalan pasif pada
seorang bayi yang lahir ibu yang telah kebal (berlangsung selama 1 tahun). Orang-orang yang
rentan terhadap campak adalah:
1.bayi berumur lebih dari 1 tahun
2.bayi yang tidak mendapatkan imunisasi
1

3.Daya tahan tubuh yang lemah


4.Belum pernah terkena campak
5.Belum pernah mendapat vaksinasi campak.
6.remaja dan dewasa muda yang belum mendapatkan imunisasi kedua.
Patofisiologi
Droplet Infection (virus masuk)
Berkembang biak dalam RES
Keluar dari RES keluar sirkulasi
Pirogen :
pengaruhi termostat dalam hipotalamus
Titik setel termostat meningkat
Suhu tubuh meningkat
pengaruhi nervus vagus pusat
muntah di medula oblongata.
muntah
anorexia
malaise
Mengendap pada organ-organ yang
secara embriologis berasal dari ektoderm seperti pada :
Mukosa mulut
infiltrasi sel-sel radang mononuklear pada kelenjar sub mukosa mulut
Koplik`s spot
Kulit
Ploriferasi sel-sel endotel kalpiler di dalam korium
Terjadi eksudasi serum dan kadang-kadang eritrsit dalam epidermis
Rash/ ruam kulit
Konjunctiva
terjadi reaksi peradangan umum
Konjuctivitis
Fotofobia
mukosa nasofaring dan broncus
infiltrasi sel-sel sub epitel dan sel raksasa berinti banyak
Reaksi peradangan secara umum
Pembentukan eksudat serosa disertai proliferasi sel monokuler dan sejumlah kecil pori
morfonuklear
Coriza/ pilek, cough/ batuk
Sal. Cerna
Hiperplasi jaringan limfoid terutama pada usus buntu mukosa usus teriritasi kecepatan sekresi
bertambah pergerakan usus meningkat diare
Secara sederhana dan dengan pembuatan pohon masalah, patofisiologi morbili dapat dijelaskan
sebagai berikut :
2

Patologi Anatomi
Pada organ limfoid dijumpai:
Hiperplasia folikuler yang nyata
Sentrum germinativum yang besar
Sel Warthin-Finkeldey
Sel datia berinti banyak yang tersebar secara acak
Sel ini memiliki nukleus eosinofilik dan jisim inklusi dalam sitoplasma
Sel ini merupakan tanda patognomonik campak
Pada bercak Koplik dijumpai:
Nekrosis
Neutrofil
Neovaskularisasi
Manifestasi klinis
Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan kemudian timbul
gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium
1.Stadium kataral (prodormal)
Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringa hingga sedang, batuk
kering ringan, coryza, fotofobia dan konjungtivitis. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam
sebelum timbul enantema, timbul bercak koplik yang patognomonik bagi morbili, tetapi sangat
jarang dijumpai. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh
eritema. Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapandengan molar dibawah, tetapi dapat
menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. Meski jarang, mereka dapat pula
ditemukan pada bagian tengah bibir bawah, langit-langit dan karankula lakrimalis. Bercak tersebut
muncul dan menghilang dengan cepat dalam waktu 12-18 jam. Kadang-kadang stadium prodormal
bersifat berat karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejang-kejang dan pneumoni.
Gambaran darah tepi ialah limfositosis dan leukopenia.
2.Stadium erupsi
Coryza dan batuk-batuk bertambah. Timbul enantema / titik merah dipalatum durum dan palatum
mole. Terjadinya eritema yang berbentuk makula papula disertai dengan menaiknya suhu tubuh.
Eritema timbul dibelakang telinga dibagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut dan bagian
belakang bawah. Kadang-kadang terdapat perdarahan primer pada kulit. Rasa gatal, muka
bengkak. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan didaerah leher
belakang. Juga terdapat sedikit splenomegali, tidak jarang disertai diare dan muntah. Variasi dari
morbili yang biasa ini adalah Black Measles yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit,
mulut, hidung dan traktus digestivus.
3.Stadium konvalesensi
Erupsi berkurang meninggalkan bekas yang berwarna lebih tua (hiperpigmentasi) yang bisa hilang
sendiri. Selain hiperpigmentasi pada anak Indonesia sering ditemukan pula kulit yang bersisik.
Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbili. Pada penyakit-penyakit lain
dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun
sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi
3

Pemeriksaan Diagnostik
Ruam kulit pada campak harus dibedakan dari :
Eksantema subitum - toxoplasmosis
Rubela - meningokoksemia
Infeksi virus ekho - demam skarlatina
Virus koksaki - penyakit riketsia
Virus adeno - penyakit serum
Mononukleosus infeksiosa - alergi obat
Diagnosa biasanya ditegakkan berdasarkan temuan klinis. Pada tahap awal, sulit untuk
menegakkan diagnosa campak. Adanya konjungtivitis merupakan petunjuk berharga dalam upaya
pengambilan diagnosa. Bila kita berhasil menemukan bercak Koplik, maka diagnosa dini dapat
kita tegakkan.
Hal-hal yang membantu penegakan diagnosa:
1.Riwayat kontak dengan penderita campak
2.Gejala demam, batuk, pilek dan konjungtivitis
3.Bercak Koplik (patognomonik)
4.Erupsi makulopapula dengan tahap-tahap pemunculan yang khas
5.Bercak berwarna kehitaman pada kulit setelah sembuh
Pemeriksaan lain yang mungkin perlu dilakukan:
pemeriksaan darah
pembiakan virus
serologi campak.
Pada kasus-kasus atipik, dapat dilakukan pemeriksaan serologi untuk memastikannya. Teknik
pemeriksaan yang dapat digunakan adalah:
Fiksasi komplemen
Inhibisi hemaglutinasi
Metode antibodi fluoresensi tidak langsung
Komplikasi
Berbagai penyakit dapat terjadi pada penderita campak. Penyakit tersebut antara lain:
Konjungtivitis
Stomatitis
Bronkopnemonia
Diare
Otitis media akut
Laringitis
Malnutrisi
Purpura trombositopenia
Ensefalitis
Subakut sklerosing panensefalitis
Malnutrisi merupakan komplikasi yang tidak boleh dipandang enteng. Malnutrisi dan campak
membentuk suatu lingkaran setan. Malnutrisi memudahkan terjadinya sekaligus memperberat
4

campak, sedangkan campak akan menyebabkan penderita mengalami malnutrisi. Campak dapat
menyebabkan hal tersebut karena:
Penderita (terutama anak) malas makan akibat mulut sakit (akibat stomatitis)
Diare menyebabkan turunnya kemampuan penyerapan makanan
Demam meningkatkan metabolisme tubuh sehingga energi yang didapat dari makanan akan
terbuang
Ensefalitis (infeksi otak) terjadi pada 1 dari 1000 sampai 2000 kasus, ditandai dengan demam
tinggi, kejang dan koma. Hal ini biasanya terjadi antara 2 hari sampai 3 minggu setelah ruam
muncul. Ensefalitis biasanya berlangsung singkat dan sembuh dalam waktu satu minggu, tapi
kadang-kadang bisa berkepanjangan dan mengakibatkan terjadinya kerusakan otak yang serius
bahkan kematian.
Subakut sklerosing panensefalitis merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi. Keadaan ini
disebabkan oleh virus "detektif" yang mengalami hipermutasi. Keadaan ini dapat berkembang
bertahun-tahun kemudian, khususnya bila campak terjadi pada usia muda.
Pencegahan
1.Imunisasi aktif
Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan vaksin campak hidup yang telah dilemahkan. Vaksin
hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston B. Pelemahan berikutnya dari Strain
Edmonston B. Tersbut membawa perkembangan dan pemakaian Strain Schwartz dan Moraten
secara luas. Vaksin tersebut diberikan secara subkutan dan menyebabkan imunitas yang
berlangsung lama.
Pada penyelidikan serulogis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai mengurang 8-10 tahun setelah
vaksinasi. Dianjurkan agar vaksinasi campak rutin tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15
bulan karena sebelum umur 15 bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara
baik karena masih ada antibodi dari ibu. Pada suatu komunitas dimana campak terdapat secara
endemis, imunisasi dapat diberikan ketika bayi berusia 12 bulan.
2.Imunusasi pasif
Imunusasi pasif dengan serum oarng dewasa yang dikumpulkan, serum stadium penyembuhan
yang dikumpulkan, globulin placenta (gama globulin plasma) yang dikumpulkan dapat
memberikan hasil yang efektif untuk pencegahan atau melemahkan campak. Campak dapat
dicegah dengan serum imunoglobulin dengan dosis 0,25 ml/kg BB secara IM dan diberikan
selama 5 hari setelah pemaparan atau sesegera mungkin.
Penatalaksanaan Medis
Sesungguhnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk mengatasi penyakit campak. Pada kasus
yang ringan, tujuan terapi hanya untuk mengurangi demam dan batuk, sehingga penderita merasa
lebih nyaman dan dapat beristirahat dengan lebih baik. Dengan istirahat yang cukup dan gizi yang
baik, penyakit campak (pada kasus yang ringan) dapat sembuh dengan cepat tanpa menimbulkan
komplikasi yang berbahaya.
Bila ringan, penderita campak tidak perlu dirawat. Penderita dapat dipulangkan dengan nasehat
5

agar selalu mengupayakan peningkatan daya tahan tubuh, dan segera kontrol bila penyakit
bertambah berat.
Umumnya dilakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
Isolasi untuk mencegah penularan
Tirah baring dalam ruangan yang temaram (agar tidak menyilaukan)
Jaga agar penderita tetap merasa hangat dan nyaman
Diet bergizi tinggi dan mudah dicerna. Bila tidak mampu makan banyak, berikan porsi kecil tapi
sering (small but frequent)
Asupan cairan harus cukup untuk mencegah dehidrasi
Kompres hangat bila panas badan tinggi
Obat-obat yang dapat diberikan antara lain:
Penurun panas (antipiretik): Parasetamol atau ibuprofen
Pengurang batuk (antitusif)
Vitamin A dosis tunggal
Di bawah 1 tahun: 100.000 unit
Di atas 1 tahun: 200.000 unit
Antibiotika
Antibiotika hanya diberikan bila terjadi komplikasi berupa infeksi sekunder (seperti otitis media
dan pnemonia)
Konsep Asuhan Keperawatan Pasien Penderita Morbili
I.Pengkajian
A.Identitas diri :
B.Pemeriksaan Fisik :
1.Mata : terdapat konjungtivitis, fotophobia
2.Kepala : sakit kepala
3.Hidung : Banyak terdapat secret, influenza, rhinitis/koriza,
perdarahan hidung (pada stad eripsi).
4.Mulut & bibir : Mukosa bibir kering, stomatitis, batuk, mulut terasa
pahit.
5.Kulit : Permukaan kulit (kering ), turgor kulit, rasa gatal,
ruam makuler pada leher, muka, lengan dan kaki (pada stad. Konvalensi), evitema, panas
(demam).
6.Pernafasan : Pola nafas, RR, batuk, sesak nafas, wheezing, renchi,
sputum
7.Tumbang : BB, TB, BB Lahir, Tumbuh kembang R/ imunisasi.
8.Pola Defekasi : BAK, BAB, Diare
9.Status Nutrisi : intake output makanan, nafsu makanan
C.Keadaan Umum : Kesadaran, TTV
II.Nursing Care Plan
6

A.Dx. Kep yang mungkin muncul


1.Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh b.d proses inflamasi
2.Resiko kurang volume cairan b.d kehilangan sekunder terhadap demam
3.Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : asupan makanan yang kurang b.d.
anorexia
4.Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
5.Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
6.Gangguan persepsi sensori b.d radang konjungtiva
7.Gangguan integritas kulit b.d rash pada seluruh tubuh
8.Gangguan istirahat tidur b.d. rash pada seluruh tubuh, deskuamasi rasa gatal
B.Perencanaan Asuhan Keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman : peningkatan suhu tubuh bd proses inflamasi
Data Subjektif : -Pasien mengeluh pusing
-Pasien mengeluh panas
Data Objektif : Suhu tubuh
Pasien tampak gelisah
Mukosa mulut kering
Keringat berlebihan
Frekuensi pernafasan meningkat
Kejang
Takikardi
Kulit terasa panas
Tujuan
Suhu tubuh normal dalam jangka waktu.
Kriteria Hasil
Suhu tubuh 36,6 37,4 0C
Bibir lembab
Nadi normal
Kulit tidak terasa panas
Tidak ada gangguan neurologis ( kejang )
Aktivitas sisi kemampuan
Intervensi Keperawatan
Identifikasi penyebab atau factor yang dapat menimbulkan peningkatan suhu tubuh: dehidrasi,
infeksi, efek obat, hipertiroid.
Observasi TNSR per ..
Observasi fungsi neurologis : status mental, reaksi terhadap stimulasi dan reaksi pupil.
Observasi cairan masuk dan keluar, hitung balance cairan
Observasi tanda kejang mendadak
Beri cairan sesuai kebutuhan bila tidak kontraindikasi
7

Berikan kompres air hangat


Berikan cairan dan karbohidrat yang cukup untuk meningkatkan hipermetabolisme akibat
peningkatan suhu.
Anjurkan pasien untuk mengurangi aktivitas yang berlebihan bila suhu naik / bedrest total.
Anjurkan dan bantu pasien menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat.
Kolaborasi :
Pemberian anti piretik
Pemberian anti biotic
Pemeriksaan penunjang
Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan volume cairan tubuh B. D kehilangan sekunder terhadap demam.
Data Subjektif : Pasien mengeluh haus
Pasien mengeluh lemas
Pasien mengeluh mencret .x/hr
Pasien mengeluh muntah x/hr
Data Objektif : TDmmttg, N..x/mnt, 0S.. C, RRx/mnt
Turgor kulit jelek
Perubahan produksi urinecc/ 24 jam
Penurunan pengisian vena ( capillary refill )
Volume dan tekanan nadi menurun
Denyut nadi meningkat
Demam
Kulit kering
Bibir kering
Mata cekung
Akral dingin
Tujuan
Tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh dalam jangka waktu .
Kriteria Hasil
Turgor baik
Produksi urine cc/jam <0,5 1 cc/kg BB/jam
Kulit lembab
TTV dalam batas normal
Mukosa mulut lembab
Cairan masuk dan keluar seimbang
Tidak pusing pada perubahan posisi
Tidak haus
Hb, Ht, dbn
Intervensi Keperawatan
Observasi penyebab kekurangan cairan : muntah, diare, kesulitan menelan, kekurangan darah
aktif, diuretic, depresi, kelelahan
8

Observasi TNSR
Observasi tanda tanda dehidrasi
Observasi keadaan turgon kulit, kelembaban, membran mukosa
Monitor pemasukan dan pengeluaran cairan bila kekurangan cairan terjadi secara mendadak, ukur
produksi urine setiap jam, berat jenis dan observasi warna urine. Catat dan ukur jumlah dan jenis
cairan masuk dan keluar per.
Perhatikan : cairan yang masuk, kecepatan tetesan untuk mencegah edema paru, dispneu, bila
pasien terpasang infus
Timbang BB setiap hari
Pertahankan bedrest selama fase akut
Ajarkan tentang masukan cairan yang adekuat, tanda serta cara mengatasi kurang cairan
Kolaborasi :
Pemberian cairan parenteral sesuai indikasi
Pemberian obat sesuai indikasi
Observasi kadar elektronik, Hb,Ht
Diagnosa Keperawatan
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Asupan makanan yang kurang b.d anorexia
Data Subjektif : Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Data Objektif : Bising usus.x/mnt
Mukosa mulut kering
Vomitus .cc
Porsi makan : ..porsi
Hb ., Albumin..
Konjungtiva dan selaput lendir pucat
Terdapat bercak bercak merah pada mukosa mulut
Tujuan
Pasien dapat memperbaiki status gizi (nutrisi ) dalam jangka waktu
Kriteria Hasil
BB meningkat
Mual berkurang / hilang
Tidak ada muntah
Pasien menghabiskan makan 1 porsi
Nafsu makan meningkat
Pasien menyebutkan manfaat nutrisi
Pasien mengungkapkan kesediaan mematuhi diit
Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Nilai Hb, Protein dalam batas normal
Intervensi Keperawatan
Kaji pola makan pasien
9

Observasi mual dan muntah


Jelaskan pentingnya nutrisi yang adekuat untuk kesembuhan
Kaji kemampuan untuk mengunyah dan menelan
Auskultasi bising usus, catat adanya penurunan atau hilangnya bising usus.
Beri posisi semi fowler / fowler saat makan
Identifikasi factor pencetus mual , muntah , diare, nyeri abdomen
Kaji makanan yang disukai dan tidak disukai sesuai diit
Sajikan makanan dalam keadaan hangat dan menarik
Bantu pasien untuk makan , catat jumlah makanan yang masuk
Hindari makanan dan minuman yang merangsang
Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
Kolaborasi :
Penatalaksanaan diit yang sesuai (dengan ahli gizi)
Pemberian nutrisi parenteral
Pemberian anti emetik
Pemberian multivitamin, cara pemberian makanan / tambahan.
Diagnosa Keperawatan
Gangguan pola nafas b.d inflamasi saluran nafas
Subjektif : -Dispnea
-Napas pendek
Objektif -Perubahan gerakan dada
-Mengambil posisi tiga titik
-Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
-Penurunan ventilasi semenit
-Penurunan kapasitas vital
-Napas dalam (dewasa VT 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8
mL/k)
-Peningkatan diameter anterior-posterior.
-Napas cuping hidung
-Kecepatan respirasi (usia dewasa 14 tahun atau lebih
[kali per menit], bayi 25-60, usia 1-4
25).
-Rasio waktu
-Penggunaan otot-otot bantu untuk bernapas

Tujuan
Pasien menunjukkan Status Respirasi: Ventilasi: Pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paruparu yang normal.
10

Kriteria hasil
Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya:
ventulasi dan status tanda vital.
Menunjukkan status pernapasan: Ventilasi tidak terganggu, diotandai dengan indikator gangguan
sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5L ekstrem, kuat, sedang, ringan , tidak).
Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.
Ekspansi dada simetris.
Tidak ada penggunaan itot bantu.
Bunyi napas tambahan tidak ada.
Napas pendek tidak ada.
Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasnag ventilator mekanis;
Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal;
Mempunyai fungsi paru vatas normal untuk pasien;
Membutuhkan bantuan pernapasan sata dibutukan;
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah.
Intervensi Keperawatan
Pantau adanya pucat dan sianosis
Pantau efek obat pada status respirasi.
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada.
Kaji kebutuhan insersi jalan napas.
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator.
Pemantauan Pernapasan :
Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan suaha respirasi; perhatikan pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu, serta retraksi otot suprakla vikular dan interkostal;
pantau respirasi yang berbunyi, seperti mendengar;
Pantau pola pernapasa: bradip nea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul; pernapasan
Cheyne-Stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;
Perhatikan lokasi trakea;
Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan /tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas
tambahan ;
Pantau peningkatan kegelisahan, ansietasm dan tersengal-sengal; catat perubahan pada SaO2,
SvO2, CO2 akhir-tidak, dan nilai gas darah arteri (GDA), dengan tepat.
Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola
pernapasan. Spesifikasikan teknik.
Ajarkan cara batuk secara efektif.
Informasikan kepada pasien/ keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan
Instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi
ketidakefektifan pola pernapasan.
Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadaan fungsi ventilator mekanis.
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, dan pernapasan, nilai GDA, sputum, dan seterusnya,
11

sesuai dengan kebutuhan atau protokol.


Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai dengan priogram atau protokol.
Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembap atau oksigen sesuai dengan program
protokol institusi.
Berikan obat nyeri untuk pengoptimalkan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.
Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi naoas, pola
pernapasan, nilai Gda, sputum, dan efek obat pada pasien).
Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai dengan kebutuhan.
Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan.
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan.
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi.
Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol.
Pertahankan oksigen aliran rendah kanula nasal, masker, sungkup, atau tenda. Spesifikkan
kecepatan aliran.
Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spefikkan posisi.
Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi.
Diagnosa Keperawatan
Intoleransi aktivitas b.d. kelemahan umum
Subjektif : tdaknyamanan atau dispnea yang membutuhkan pengeragan tenaga.
Melaporkan keletihan atau kelemahan secara verbal.
Objektif
Denyut jantung atau tekanan darah tidak normal sebagai respons terhadap aktivitas.
Perubahan EKG selama aktivitas yang menunjukkan aritmia atau iskemia.
Faktor yang Berhubungan
Tirah baring/imobilitas
Nyeri kronis
Kelemahan umum
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
Gaya hidup menoton
Tujuan/ Kriteria Evaluasi
Contoh Penggunaan Bahasa NOC
Mentoleransi aktivitas yang biasa dilakukan dan ditunjukkan dengan Daya tahan, penghematan
energi, dan perawatan diri: aktivitas kehidupan sehari-hari (dan AKSI).
Menunjukkan Penghematan energi, ditandai dengan indikator sebagai berikut (dengan ketentuan
1-5: tidak sama sekali, ringan, sedang, berat , atau sangat berat ).
Menyadari keterbatasan energi
Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat.
Tingkat daya tahan adekuat untuk beraktivitas.
12

Contoh lain
Pasien akan :
Mengidentifikasi aktivitas dan/atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang berkonsetribusi
oada intoleransi aktivitas;
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibuthhkan dengan peningkatan yang memadai pada
denwyut jantung, frekuensi respirasi, dan tekanan darah dan pola yang dipantu dalam b atas
normal;
Mengungkapkan secara verbal pema haman tentang kebiutuhan oksigen, pengobatan, dan / atau
peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas;
Menampilkan aktivitas kehidupan sehari-hari (aks0 dengan beberapa bantuan (mislanya, eliminasi
dengan bantuan ambulasi untuk ke kamar mandi);
Menanmpilakn pengelolaan pemeliharaan di rumah dengan beberapa bantuan (misalnya,
membutuhkan bantuan untuk kebersihan stiap minggu).
Intervensi Prioritas NIC
Terapi Aktivitas: saran tentang dan bantuan dalama aktivitas fisik, kognitif, sosial dan spritual
yang spesifiik untuk meningkatkan rentang, frekuensiu atau durasi aktivitas individu (atau
kelompok). Pengelolaan Energi: Pengurangan penggunmaan energi untuk merawat atau mencegah
kelelahan dan mengoptiomalkan fungsi.
Aktivitas Keperawatan
Pengakajian
Kaji respons emosi, sosial, dan spritual terhadap aktivitas.
Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktivitas.
Pengelolaan Energi (NIC):
Tentukan penyebab keletihan (misalnya, karena perawatan, nyeri, dan pengobatan);
Pantau respons kardiorespi ratori terhadap aktivitas (mislanya, takikardia, distrimia lain, diaforesis
, pucat, tekanan hemadinamik, dan frekuensi respirasi);
Pantau respons oksigen (misalnya, nadi, irama, jantung, dan frekuensji respirasi) terhadap aktivitas
perawatan diri; pantau asupan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber-sumber energi;
Pantau / dokumentasikan pola istirajat pasien dan lamanya waktu tidur.
Pendidikan untuk Pasien / keluarga
Instruksikan kepada pasien/keluarga dalam:
Penggunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas;
Penggunaan teknik relaksasi (misalnya, distraksi, visualisasi) selama aktivitas.
Pengelolaan Energi (NIC):
Ajarkan kepada pasien dan orang yang penting bagi pasien tentang teknik perawatan diri yang
akan meminimalkan konsumsi oksigen (misalnya, memantau diri dan teknik berjalan untuk
melakukan AKS);
Aktivitas Kolaboratif
Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivita s.
13

Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik dan/atau rekreasi untuk merencanakan dan
memantau program aktivitas, sesuai dengan kebutuhan.
Rujuk pada pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan tentang bantuan perawatan
rumah, sesuai dengan kebutuhan.
Rujuk pada ahli gizi unmtuk merencanakan makanan untuk meningkatkan asupan makanan yang
tinggi energi.
Aktivitas lain
Hindari menjadwalkan aktivitas perawatyan selama periode istirahat.
Bantu pasien untuk mengibah posisi secara berkala, bersandar, dudul, berdiri, dan ambulasi yang
dapat ditoleransi.
Rencanakan aktivitas dengan pasien/keluarga yang meningkatkan kemandirian dan daya tahan.
Misalnya :
Anjurkan periode alternatif untuk istirahat dan aktivitas;
Simpan objek yang sering digunakan pada tempat yang mudah dijangkau;
Buat tujuan yang sederhana, realistis, dan dapat dicapai oleh pasien yang meningkatkan
kemandirian dan harga diri.
Rencana keperawatan untuk bayi/anak untuk meminimalkan kebutuhan oksigen bagi tubuh:
Antisipasi kenbutuhan makanan, cairan, kenyamanan, digendong, dan stimulasi untuk mencegah
tangisan yang tidak perlu:
Hindari lingkungan yang mempunyai konsentrasi oksigen rendah (mislanya, pada daerah dataran
tinggi, pesawat terbang yang bertekanan tidak normal);
Minimalkan ansietas dan stres;
Cegah hipertemia dan hipotermia;
Cegah infeksi;
Berikan instirahat yang adekuat.
Pengelolaan Energi (NIC):
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan aktivitas; rencanakan aktivitas pada periode pasien
mempunyai energi paling banyak;
Bantu dengan aktivitas fisik teratur (misalnya, ambulasi, transfer, posisi, dan perawatan personal)
sesuai kebutuhan;
Batasi rangsangan lingkungan (seperti cahaya dan kebisingan) untuk memfasilitasi relaksasi;
Bantu pasien untuk memantau diri dengan membuat dan menggunakan dokumentasi tentang
CATATAN asupan kalori dan energi, sesuai kebutuhan.

DAFTAR PUSTAKA
14

Hartanto, Huriawati, dr., dkk., Kamus Kedokteran Dorland, Edisi Dua Sembilan, EGC, Jakarta,
2006.
Rudolph, Abraham M. , Julien I. E. Hoffman, Colin D. Rudolph.Buku Ajar PediatrikRudolph.
Edisi Dua Puluh, Volume 1, EGC, Jakarta, 2006.
Betz, Cecity L., Linda A. Sowden, Buku Saku Keperawan Pediatri, EGC, Jakarta, 2002.
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Ilmu Kesehatan
Anak 2, Bagian Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, 1985.

15