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ACTUALIZACIN
Diabetes mellitus
S. Aznar Rodrguez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes
La diabetes mellitus agrupa a un conjunto de enfermedades metablicas de diversa etiologa caracterizadas fundamentalmente por la presencia de hiperglucemia crnica. La diabetes tipo 2 supone ms del 90% del total de casos, y en su etiopatogenia participan factores genticos y ambientales. La diabetes tipo 1 representa del 5 al 10%, siendo la destruccin autoinmune de las clulas
beta pancreticas la causa fundamental. Durante los ltimos aos, se ha observado un incremento
gradual de la prevalencia e incidencia de ambos tipos de diabetes. Es importante llevar a cabo un
diagnstico precoz de la enfermedad para evitar complicaciones metablicas y cardiovasculares a
corto y largo plazo. Los sntomas que orientan al desarrollo de hiperglucemia son la presencia de
poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso. La intervencin precoz con medidas higinico-dietticas e incluso farmacolgicas en pacientes con prediabetes consigue disminuir la incidencia de diabetes tipo 2 y las complicaciones cardiovasculares.
- Etiopatogenia
- Hiperglucemia
- Autoinmune
Keywords:
Abstract
- Diabetes
Diabetes mellitus
- Pathogenesis
- Hyperglycemia
- Autoimmune
Concepto
La diabetes mellitus (DM) agrupa a un conjunto de enfermedades metablicas de diversa etiologa caracterizadas por hiperglucemia crnica y alteraciones en el metabolismo de
hidratos de carbono, lpidos y protenas derivadas de defectos en la secrecin de insulina, de la accin de la insulina o
de ambos1,2. Es una de las enfermedades con mayor prevalencia y repercusin sociosanitaria por su elevada frecuencia,
y por el impacto de las complicaciones crnicas de la enfermedad o el papel que desempea como factor de riesgo cardiovascular.
Clasificacin etiolgica
La clasificacin etiolgica de la diabetes mellitus2 se recoge
en la tabla 1.
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6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
E. Inducida por drogas o compuestos qumicos
1. Vacor
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
5. Hormona tiroidea
6. Diazxido
7. Agonistas -adrenrgicos
8. Tiacidas
2. Pentamidina
9. Dilantina
10. Interfern-
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubola congnita
2. Citomegalovirus
3. Otros
3. Sndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrfica
1. Sndrome de stiff-man
5. Otros
3. Otros
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectoma
1. Sndrome de Down
3. Neoplasia
2. Sndrome de Klinefelter
4. Fibrosis qustica
3. Sndrome de Turner
5. Hemocromatosis
5. Ataxia de Friedreich
6. Pancreatopata fibroclculos
6. Corea de Huntington
7. Otros
7. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl
D. Endocrinopatas
8. Distrofia miotnica
1. Acromegalia
9. Porfria
2. Sndrome de Cushing
3. Glucagonoma
11. Otros
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
Fuente: American Diabetes Association2.
Diabetes tipo 1
Representa el 5-10% de todos los casos de diabetes. Se produce por destruccin de las clulas pancreticas, lo que
conlleva un dficit absoluto de insulina e implica la necesidad
de insulina desde el inicio de la enfermedad. Se distinguen 2
subtipos: DM mediada por inmunidad (1A) e idioptica (1B).
La DM-1A o mediada por inmunidad se produce por
destruccin autoinmune de las clulas pancreticas en sujetos predispuestos genticamente y precipitada por factores ambientales no bien conocidos. Presentan anticuerpos
circulantes contra diversos componentes del islote pancretico que confirman el diagnstico y permiten predecir el
riesgo de progresin de la enfermedad. La mayor susceptibilidad gentica se encuentra ligada a genes del complejo
mayor de histocompatibilidad (HLA-II) HLA DQ/DR2.
Aunque no se incluye como tal en la actual clasificacin de
la Asociacin de Diabetes Americana (ADA), la diabetes la-
Diabetes tipo 2
Supone el 90-95% de todos los casos diagnosticados de diabetes. Se caracteriza por resistencia
a la accin de la insulina y dficit relativo de secrecin de
insulina. La mayora de los pacientes con DM2 son obesos o
presentan una distribucin centrpeta de la grasa, lo que contribuye a un incremento de la resistencia a la insulina. En
fases iniciales no precisan insulina para la supervivencia ni es
habitual el desarrollo de cetoacidosis a menos que concurra
un agente precipitante como una infeccin en el contexto de
dficit parcial de insulina2.
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DIABETES MELLITUS
Diabetes gestacional
Se define como la aparicin de intolerancia a la glucosa e
hiperglucemia durante la gestacin, cuando la funcin pancretica no es capaz de vencer la resistencia insulnica provocada por la secrecin de hormonas secretadas por la placenta,
especialmente durante el tercer trimestre. La diabetes gestacional afecta a un 1-14% de gestantes y constituye un factor
de riesgo para el desarrollo posterior de DM21,2.
Epidemiologa
Diabetes tipo 1
Hasta hace unos aos, los nicos datos referentes a la incidencia de la DM1 correspondan a estudios escandinavos,
britnicos y norteamericanos6. Existe una gran variabilidad
geogrfica en la distribucin de DM1 en todo el mundo. La
mayor incidencia la presentan pases escandinavos como
Finlandia (37-40 casos/100.000 habitantes al ao) y la menor
Venezuela y China (0,1 casos/100000 habitantes al ao)5,7,8.
Es patente una clara diferencia entre el hemisferio norte (con
mayor incidencia de DM1) y el sur, con excepciones como el
elevado riesgo de DM1 en Cerdea (37 casos/100.000 habitantes al ao) a diferencia de sus pases vecinos7,9,10. Espaa
es un pas con riesgo intermedio de DM1 con una incidencia
de 12.,3 casos/100.000 habitantes al ao5,7,9. La prevalencia
de DM1 est aumentando en todo el mundo como demuestran los resultados de los registros obtenidos por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (proyecto DIAMOND)7,
estudios americanos (SEARCH)11,12 y europeos (EURODIAB)8,9. Segn estos, la incidencia de DM1 se incrementa
anualmente entre un 2,87 y un 3,4%9. En Europa, el mayor
incremento de incidencia se observa en los pases centroeuropeos y del este, pases de baja incidencia que, curiosamente, han experimentado grandes cambios socioeconmicos
durante los ltimos aos6,9. En cuanto a las edades, aunque el
pico de incidencia de la DM1 se sita entre los 10-14 aos,
el mayor aumento de incidencia anual se est produciendo
en nios menores de 5 aos (incremento anual del 6,3%)5,9.
La DM1 es la principal forma de diabetes en la infancia, y
supone el 85% de todos los casos diagnosticados de diabetes
en menores de 20 aos8,11,12. La incidencia disminuye con la
edad, aunque un 25% de todos los casos de DM1 se diagnostican en la edad adulta. Adems de la distinta prevalencia de
DM1 entre pases, tambin se observan diferencias entre
grupos tnicos, lo que indica la importancia de los factores
ambientales en su etiologa, y el distinto grado de susceptibilidad gentica5. El estudio americano SEARCH puso de manifiesto que la poblacin de raza blanca no hispana menor de
20 aos presentaba un riesgo de DM1 1,5 veces mayor que
la poblacin hispana o afroamericana8,10-12. Existe una distribucin igual por sexos, aunque parece haber mayor predominancia masculina en poblaciones de elevada prevalencia de
DM1 y femenina en zonas con escasa prevalencia7,9. Otros
estudios indican que existen ms casos de DM1 en hombres,
cuando el diagnstico se realiza en la edad adulta (hombre/
mujer > 1,5)8,13,14.
Diabetes tipo 2
Segn los datos de la OMS, la diabetes se incrementa en
proporciones epidmicas en todo el mundo, paralelamente al
aumento de la obesidad y a la mayor esperanza de vida. La
prevalencia de la DM2 vara mucho de unos pases a otros,
alcanzando en algunas poblaciones proporciones epidmicas
como entre los indios Pima (reserva de Arizona) o en la poMedicine. 2012;11(17):995-1002 997
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anticuerpos circulantes contra el islote pancretico se detectan tras el inicio del proceso autoinmune aos antes del diagnstico de la enfermedad (fig. 1).
Susceptibilidad gentica
Aunque la mayora de los casos de DM1 carecen de historia
familiar, los parientes de primer grado presentan ms riesgo
de padecerla que la poblacin general. El mayor riesgo se
observa sobre todo en gemelos univitelinos seguidos a largo
plazo, en los que la concordancia puede llegar hasta el
65%17,18. La DM1 es una enfermedad polignica donde un
locus gentico confiere el 50% de riesgo gentico, mientras
que el resto de los genes implicados matizan modestamente
dicho riesgo.
Etiopatogenia
Diabetes tipo 1
La etiopatogenia de la diabetes 1B es desconocida, por lo que
nos referiremos nicamente a la etiopatogenia de la DM1
mediada inmunolgicamente.
La DM1A se produce por destruccin autoinmune de las clulas pancreticas en sujetos genticamente susceptibles, probablemente precipitado por factores ambientales. El componente gentico est presente desde el nacimiento, mientras que los
IL-2R
Clula
presentadora
de antgeno
MHC
clase
II
Protenas
coestimuladoras
CD3
Antgeno
B7
LFA-3
T-clula
receptora
CD4
CD28
CD2
CD4+
T-clula
Protenas
coestimuladoras
Fig. 1. Inicio de la respuesta inmune en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1): el antgeno se une a molculas del
complejo mayor de histocompatibilidad II (HLA-II) en la membrana de las clulas presentadoras de antgeno
(macrfagos). Esta unin permite que el antgeno se una a receptores de membrana de linfocitos T-helper,
iniciando el dao inmune a la clula pancretica.
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DIABETES MELLITUS
sndrome de Schmidt se caracteriza por la asociacin de insuficiencia suprarrenal autoinmune (Addison), enfermedad
tiroidea autoinmune (Graves o Hashimoto) y/o DM1, siendo
constante el diagnstico de Addison y estando presentes las
tres entidades en el 10-20% de los casos19,21.La presencia de
anticuerpos circulantes asociados a estas patologas (antiTPO, anti clulas parietales gstricas, anti factor intrnseco,
antitransglutaminasas o anti 21-hidroxilasa) nos da la posibilidad de establecer un diagnstico precoz, siendo la determinacin anual de TSH el mtodo de despistaje ms
aconsejable por la frecuente asociacin DM1/tiroiditis de
Hashimoto20.
Factores ambientales
El aumento de incidencia de la DM1, observado durante los
ltimos aos, sugiere un papel importante de los factores
ambientales en la patogenia de la enfermedad. Diversos estudios epidemiolgicos han descubierto que factores ambientales que actan a una edad temprana podran desencadenar
el proceso autoinmune en individuos susceptibles.
Virus. El sndrome de rubola congnita es la nica infeccin que ha demostrado que aumenta el riesgo de DM1, apareciendo en un 30% de los nios afectos. Parece ser que
comparten haplotipos HLA de riesgo, ms riesgo de autoinmunidad y hasta en un 20% de anticuerpos contra el islote
pancretico (antiGAD)21,22. Tambin se ha descrito la asociacin con la infeccin por enterovirus, aunque los mecanismos patognicos se desconocen22. Algunos estudios, como el
BABYDIAB alemn, aportan datos que niegan el papel etiopatognico de los virus y las vacunas infantiles como desencadenantes de la enfermedad23.
Dieta. La lactancia materna o la suplementacin de vitamina E24 en nios parecen conferir cierto efecto protector en
el desarrollo de DM1, aunque los datos son equvocos. Estudios epidemiolgicos realizados en pases escandinavos
sugieren que algunos componentes de la albmina de la leche de vaca podran precipitar la aparicin de DM1, aunque
esta observacin no ha sido confirmada por estudios prospectivos australianos, alemanes (BABYDIAB) ni norteamericanos (DAISY), que no han encontrado asociacin entre la
duracin de la lactancia y el desarrollo de DM1 en nios de
riesgo20,24,25. La introduccin temprana de cereales o el consumo de componentes nitrosaminados podra aumentar el
riesgo de desarrollo de diabetes25.
Perinatal. Un metaanlisis reciente demuestra un leve aumento del riesgo de DM1 en recin nacidos con mayor peso,
aunque se desconoce el mecanismo causal26.
Diabetes tipo 2
La DM2 se caracteriza por resistencia a la insulina y alteracin en la secrecin de la clula , contribuyendo ambos
mecanismos a la aparicin de hiperglucemia (fig. 2). La
DM2 es una enfermedad con claro trasfondo gentico, donde la contribucin de factores ambientales, sobre todo obeMedicine. 2012;11(17):995-1002 999
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Factores ambientales
desencadenantes
% Secrecin insulina
100
Disfuncin subclnica
de clula-beta
50
Meses-aos
Factores genticos
Existe una clara predisposicin gentica en el desarrollo de
la DM2, como indica la existencia de DM2 hasta en un 40%
de familiares de individuos afectos, la concordancia de diabetes en el 90% de gemelos univitelinos o la elevada prevalencia de DM2 en determinadas etnias28. La DM2 es una enfermedad polignica, y se han identificado mltiples loci
genticos, cuyos polimorfismos se
han asociados a una incidencia aumentada de diabetes, pero que
TABLA 2
Algunos genes relacionados con la predisposicin a la diabetes mellitus 2
afectan a un nmero escaso de individuos. En realidad, a pesar de la
Desarrollo pancretico
multitud de genes implicados desFactor de transcripcin TCF7L2
Implicado en el desarrollo de la clula
cubiertos, sabemos muy poco acerRiesgo atribuible de DM2 70%
ca de los factores genticos relacioGen KCNQ1
Codifica la subunidad- de una protena que forma parte de los
nados con la etiologa de la DM2.
canales de K de la clula
Los genes identificados pueden afecGen WFS1
Implicada en la supervivencia de de la clula . Asociacin
con el sndrome de Wolfram
tar a la secrecin de insulina, al desaSecrecin de insulina
rrollo pancretico o a la accin de la
Factor de transcripcin TCF7L2
Alteracin de la respuesta de la clula a GLP-1. Reduccin
insulina (tabla 2). Se conocen tres loci
secrecin insulina tras SOG
que afectan a poblaciones amplias:
HHEX
Disminucin de la respuesta insulnica tras sobrecarga oral e
TCF7L2, PPARG y KCNJ11.
intravenosa
Polimorfismos de TCF7L2, que
SLC30A8
Codifica al transportador de zinc -8
Disminuye la secrecin de insulina dependiente de glucosa
codifica factores de transcripcin, se
Gen del receptor ADRA2A
Menos secrecin de insulina en respuesta a glucosa
han relacionado con el desarrollo de
Accin de la insulina
DM2 y la alteracin en la secrecin
Gen del receptor de insulina
Mutaciones asociadas a hiperandrogenismos y acantosis nigricans
de insulina dependiente de glucoGen de sustrato del receptor de insulina IRS-2
Resistencia a la insulina heptica
sa29,30. Polimorfismos en PPARG ocaGen del receptor beta-3-adrenrgico
Riesgo de obesidad y DM2
sionan alteraciones en la sensibiliGen del receptor PPAR-gamma
Diferente sensibilidad a la insulina
dad a la insulina. KCNJ11 codifica
DM2: diabetes mellitus tipo 2.
la subunidad Kir6.2 de los canales
1000 Medicine. 2012;11(17):995-1002
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DIABETES MELLITUS
Etiopatogenia de la DM2
Genes diabetognicos
Factores adquiridos
Accin insulina
Secrecin insulina
Fracaso
clula pancretica
Glucotoxicidad
lipotoxicidad
Reduccin sensibilidad
a la insulina
Normal
IOG
DM
tipo 2
Aumento PHG
Finalmente, aparece la diabetes establecida, con la consiguiente aparicin de complicaciones micro y macroangiopticas si no se consigue un buen control glucmico (fig. 3).
Diabetes tipo 2
La DM2 se asocia sobre todo a la presencia de obesidad y,
debido al aumento de incidencia de obesidad en nios y adolescentes, esta patologa cada vez es ms frecuente a edades
tempranas. Es comn que aparezca dentro del llamado sndrome metablico, que es una entidad clnica caracterizada por
la presencia de resistencia a la insulina, alteracin del metabolismo de hidratos de carbono, obesidad, hipertensin y
dislipidemia.
El diagnstico de diabetes es habitual que se realice en
individuos asintomticos durante un anlisis rutinario o un
ingreso por otra causa. Es excepcional el desarrollo de cetoacidosis, aunque puede producirse en pacientes con dficit
parcial de insulina precipitado por un desencadenante como
estrs o infeccin grave. Es ms habitual el desarrollo de situacin hiperglucemica hiperosmolar, sobre todo en ancianos
diabticos, y es una condicin grave con un riesgo de mortalidad del 50%.
La clnica de hiperglucemia en DM2 (poliuria, polifagia,
astenia...) se desarrolla de manera lenta e insidiosa, pudiendo
estar presente durante aos la enfermedad sin diagnosticar,
de modo que hasta en el 50% de los pacientes con DM2 esta
permanece ignorada. Esto supone dos grandes problemas:
por un lado, la hiperglucemia crnica inadvertida durante
aos condiciona el desarrollo de complicaciones micro y macrovasculares y, por otra parte, la funcin pancretica en el
momento del diagnstico se encuentra reducida, limitando el
arsenal teraputico disponible. Por ello, es fundamental establecer estrategias de prevencin en individuos susceptibles
de alto riesgo. El trmino prediabetes engloba a pacientes
con glucemia en ayunas alterada (GAA) y con intolerancia a
la glucosa (ITG). Los criterios diagnsticos de GAA, ITG y
diabetes segn la clasificacin actual de la ADA 2012 se exponen en las tablas 3 y 4. Diversos estudios como el Diabetes
Prevention Program (DPP) o el STOP-NIDDM muestran
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Intolerancia a glucosa
HbA1c 5,7-6,4%
Fuente: American Diabetes Association1,2.
TABLA 4
Conflicto de intereses
Bibliografa
Mayer-Davis EJ.
Epidemilogy of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am.
2010;39:481-97.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
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ACTUALIZACIN
Complicaciones microvasculares:
nefropata diabtica
L. Louhibi Rubioa, J. Silva Fernndezb e I. Huguet Morenoa
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa. bServicio de
Endocrinologa y Nutricin. Hospital Mancha Centro. Alczar de San Juan. Albacete. Espaa.
a
Palabras Clave:
Resumen
- Nefropata diabtica
La nefropata diabtica (ND) puede aparecer tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2, y en cualquier
otra forma de DM. Estos pacientes necesitan una valoracin de la funcin renal mediante la estimacin del filtrado glomerular y de la presencia de microalbuminuria. Estas medidas son tiles para evaluar el grado de empeoramiento de la funcin renal, el seguimiento del curso de la enfermedad y la valoracin de la respuesta al tratamiento. Un enfoque teraputico multifactorial ha demostrado ser el ms eficaz tanto en prevencin primaria como secundaria. Concretamente, un buen
control glucmico y de la tensin arterial es muy importante, siendo los frmacos de primera eleccin en el control de la HTA los inhibidores del sistema renina-angiotensina. La presente actualizacin aporta datos epidemiolgicos y fisiopatolgicos sobre la ND y permite repasar el manejo de la
ND basado en la evidencia disponible hasta la fecha.
- Microalbuminuria
- Funcin renal
- Enfoque teraputico
multifactorial
Keywords:
Abstract
- Diabetic nephropathy
- Microalbuminuria
- Renal function
- Multifactorial intervention
Diabetic nephropathy can occur in type 1 and type 2 diabetes mellitus, or in any other form of diabetes mellitus. All those patients should undergo an assessment of renal function by estimating the
glomerular filtration rate and the concentration of microalbuminuria. Those measurements are
used to evaluate the degree of renal impairment, to follow the course of the disease, and to assess
the response to therapy. Multifactorial intervention is the best way to prevent diabetic nephropathy. Specifically, a strict glycemic and blood pressure control are needed, using renin-angiotensin
system inhibitors as hypertensions first line treatment.
Here will be presented an overview of epidemiologic and pathofisiologic data to provide a better
understanding of the diabetic nephropathy and an up-dating of the management of this disease.
Concepto
La nefropata diabtica (ND) es una glomerulonefropata caracterizada por cambios estructurales y funcionales progresivos (hiperfiltracin glomerular, microalbuminuria, hipertensin arterial [HTA], proteinuria, insuficiencia renal [IR]). Las
estrategias de prevencin parecen ms ntidas en la diabetes
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Patogenia
La hiperglucemia crnica es necesaria para el inicio de la
lesin renal, ya que los pacientes sin DM no presentan el tipo
de lesin de la ND. Pero adems deben estar implicados
otros factores para que se produzca su aparicin (ver apartado de factores de riesgo). Tpicamente en la DM tipo 1 la
ND se asocia inicialmente a hipertrofia glomerular y aumento del tamao renal. Se produce a consecuencia de una hipertrofia renal asociada a alteraciones hemodinmicas intrarrenales que contribuyen a la hipertensin glomerular. Estas
anomalas hemodinmicas se ven exacerbadas por la ingesta
excesiva de protenas y por la HTA sistmica.
La liberacin de factores de crecimiento y citoquinas
contribuye al desarrollo de anomalas estructurales (hipertrofia glomerular, expansin mesangial y engrosamiento de
la membrana basal) que caracterizan la ND.
Pueden estar implicados mltiples factores metablicos
como, por ejemplo, el metabolismo anmalo de los polioles,
la formacin de productos finales de la glucosilacin avanzada, las alteraciones del metabolismo del colgeno y la activacin de la va de la proteincinasa C, entre otros. La angiotensina II, como mediador de la lesin renal, parece ser un
excelente abordaje teraputico para prevenir la evolucin de
la lesin renal, al margen de su efecto hipotensor, los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
reducen la presin intraglomerular y bloquean el efecto tisular proliferativo de la angiotensina, lo que condiciona un
efecto antiproteinrico aadido a la accin antihipertensiva2.
Existen varios estudios en marcha que investigan agentes
moduladores/inhibidores de las vas metablicas citadas,
como por ejemplo inhibidores de la glucosilacin avanzada,
inhibidores de seal intracelular incluida la va de la proteincinasa C o antagonistas de la endotelina.
Factores de riesgo
A continuacin desarrollamos los diferentes factores de riesgo2.
No modificables
Grado de insuficiencia renal en el momento del diagnstico
Se relaciona con un peor pronstico.
Susceptibilidad gentica
Es posible la implicacin del polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina. Hay una mayor probabilidad de padecer una ND en caso de padres afectos.
Etnia
La incidencia de ND es de tres a seis veces mayor en afroamericanos, mejicanos e indios Pima frente a caucsicos,
pero es difcil separar la influencia de los factores socioeconmicos y del grado de control metablico.
Sexo
El pronstico es peor en hombres.
Edad
Existe una mayor prevalencia de IR en relacin con la disminucin de la masa renal y glomrulos esclerosados asociada a
la edad.
Modificables
Hipertensin arterial sistmica
Es uno de los principales factores de riesgo modificables para
prevenir la ND.
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Proteinuria
Se considera el predictor de progresin a ERC ms potente,
por encima de la HTA.
Control glucmico
La elevacin del 1% de HbA1c aumenta en 1,26 el riesgo
relativo de nefropata manifiesta.
Hiperuricemia, dislipidemia, obesidad, anemia y tabaquismo
Se relacionan con mayor incidencia de enfermedad renal
pero no existe una evidencia clara de que su correccin se
asocie a un mejor pronstico de la misma.
Frmacos nefrotxicos
Ningn factor de riesgo es predictivo por s solo de la aparicin de ND en un individuo concreto.
Manifestaciones clnicas
Hipertensin arterial sistmica
La ND en la DM tipo 1 se caracteriza clnicamente por la
trada de HTA, proteinuria y finalmente IR. En la DM tipo
2 la HTA es ms a menudo un componente del sndrome
metablico que un marcador de dao renal. La HTA en los
diabticos se asocia con frecuencia a la prdida de la cada
nocturna de la misma, y tpicamente a HTA sistlica aislada1.
Hiperfiltracin glomerular
Hasta la mitad de los diabticos tipo 1 pueden tener una FG
mayor del 25-50% de lo normal en los primeros 5 aos del
diagnstico. Se asocia con una hipertrofia glomerular y un
aumento del tamao renal. Estos pacientes con hiperfiltracin glomerular podran estar en mayor riesgo de desarrollar
enfermedad renal11. En la prctica, la hiperfiltracin glomerular o el aumento del tamao renal no resultan marcadores tiles por s solos para predecir la ND, teniendo que recurrir a indicadores ms slidos (ver apartado de diagnstico).
Es un hallazgo relativamente frecuente tambin en la
DM tipo 2, de tal manera que hasta el 45% presenta FG
superior a 2 desviaciones estndar (DS)12. Sin embargo, esta
hiperfiltracin suele ser menos importante, y la edad media
de los pacientes es mayor que en la DM tipo 1, con una mayor probabilidad de arteriosclerosis, lo que limita la FG y el
tamao glomerular13.
Microalbuminuria
Es la manifestacin ms constante y precoz de la ND en la
DM tipo 1 (tabla 1). Suele aparecer entre los 5 y los 15 aos
desde el diagnstico de la DM 11. Diversos estudios indican
que en la DM tipo 1 la microalbuminuria puede ser transitoria y reversible. Este fenmeno se asocia con mayor frecuencia a una corta duracin de la microalbuminuria, con
TABLA 1
Microalbuminuria
Descripcin
Unidad de medida
mg/24 horas
g/minuto
< 30
< 20
< 30
Alta o microalbuminuria
30-300
20-200
30-300
> 300
> 200
> 300
Normal
g/mg de creatinina
Macroalbuminuria
En esta fase hablamos de ND manifiesta, y en ausencia de
una terapia efectiva se le sigue habitualmente un empeoramiento progresivo de la funcin renal (tabla 1). La proteinuria, adems de un marcador de dao renal, es un potente
indicador de progresin2. Se produce habitualmente despus
de 10-15 aos desde la aparicin de la DM tipo 1, y se asocia
hasta en dos tercios de los casos con HTA sistmica16. En la
DM tipo 2, los datos del estudio UKPDS reflejan una prevalencia de macroalbuminuria de 5,3% a los 10 aos del diagnstico15.
Hematuria
De los escasos estudios realizados sobre esta variable se concluye que existe hematuria hasta en un tercio de los diabticos con ND. Pueden aparecer incluso cilindros hemticos en
aproximadamente un 10% de los casos de ND manifiesta. La
hematuria en el contexto de ND se asocia a una lesin renal
ms severa en las biopsias17, y a la presencia de proteinuria
moderada a severa. Por otro lado, en ms de un tercio de los
casos existir una nefropata no diabtica18 asociada o no a la
ND, tanto en la DM tipo 1 como tipo 219.
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Diagnstico diferencial
Diagnstico
Filtrado glomerular
El diagnstico de IR se realiza a travs del FG (tabla 2). Actualmente se recomienda su clculo con la frmula MDRD
que se ha validado para la poblacin general incluidos diabticos. Por el contrario, no est validada en embarazadas, nios, mayores de 70 aos y no caucsicos. Aunque es precisa,
esta frmula lo es menos con FG altas y tiende a infraestimar
la misma. La frmula de Cockroft-Gault presenta sesgos opuestos al sobreestimar el FG, siendo menos precisa para FG
bajos. Por ello se ha sugerido utilizar cada una segn el nivel
de creatinina sea normal o elevado4.
Microalbuminuria
La prueba preferida para medirla es el ndice albmina/creatinina de una muestra de orina matutina, despus de al menos 2
horas de ayuno. En caso de microalbuminuria, lo primero es
descartar falsos positivos y repetir tras haber corregido la
causa del falso positivo. El ejercicio fsico vigoroso en las 24
horas previas, la fiebre, infecciones, insuficiencia cardiaca
descompensada, hiperglucemia e HTA marcada pueden producir falsos positivos. Existe un riesgo de infraestimacin en
personas musculosas y a la inversa en la caquexia.
Para confirmar el diagnstico se debern obtener 3
muestras en los tres a seis meses siguientes, y se diagnosticar en caso de presentar 2 de 3 pruebas positivas4,22,23.
La medicin de albmina en orina de 24 horas y de orina
minutada se han visto desplazadas por ser menos prcticas
(tabla 1).
La medicin semicuantitativa de albuminuria con tiras reactivas no se recomienda al ser un mtodo poco sensible y poco
preciso (falso positivo en caso de deshidratacin, hematuria,
ejercicio, orina extremadamente alcalina y falso negativo en
caso de hidratacin excesiva, protena urinaria distinta de albmina).
Las guas clnicas recomiendan no usar la creatinina srica aislada para valorar la funcin renal, ya que existe la
TABLA 2
FG (ml/minuto/1,73 m2)
Descripcin
Dao renal* con FG normal
TABLA 3
90
60-89
30-59
15-29
< 15 o dilisis
Hematuria
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por debajo de 125/75 mm Hg27, independientemente del frmaco utilizado, aunque los inhibidores del SRAA pueden
aportar un beneficio adicional, y por ello deben ser el tratamiento de primera lnea2.
En general, hay que promover cualquier medida encaminada a disminuir la tensin arterial sistmica. Por ejemplo, la
intervencin intensiva sobre el estilo de vida que consiga una
prdida de entre el 5-10% del peso corporal disminuye significativamente la tensin arterial o la necesidad de medicacin hipotensora28. La restriccin de sodio en la dieta tiene
un efecto importante (disminucin media de 9 mm Hg de
tensin arterial sistlica) tanto en DM tipo 1 como tipo 2 al
cabo de una semana29.
Tratamiento de la albuminuria/proteinuria
Diabetes mellitus tipo 1
En pacientes normotensos sin microalbuminuria la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II
(ARAII) no parece prevenir la aparicin de microalbuminuria30,31. Por otro lado, administrar un IECA en fase microalbuminrica aislada disminuye la microalbuminuria y la progresin a ND manifiesta a los 2 aos, comparado con
placebo32. Por otro lado, mantener la tensin arterial por debajo de 120/75 mm Hg, independientemente del agente utilizado, parece suficiente para disminuir la progresin del
deterioro renal17. As, la regresin o remisin de la ND proteinrica se asocia con un control agresivo de la tensin arterial, y el tratamiento con IECA puede tener un efecto adicional sobre la mejora de la proteinuria cuando no se logra
el objetivo de tensin arterial33.
Diabetes mellitus tipo 2
Un objetivo de una tensin arterial menor de 130/80 mm
Hg, independientemente del tipo de frmaco, previene la
aparicin de microalbuminuria en diabticos hipertensos segn el estudio BENEDICT34. En los casos que no logran el
objetivo de tensin arterial, los IECA parecen tener un beneficio adicional sobre la progresin a microalbuminuria.
Los ARAII han demostrado frenar la evolucin a macroalbuminuria35 y a enfermedad renal terminal36 en diabticos tipo
2 hipertensos frente a otros frmacos, en el contexto de tensin arterial media superior al objetivo recomendado. Los
ARAII no han demostrado prevenir la aparicin de microalbuminuria en pacientes normotensos diabticos31,37.
Inhibicin del sistema renina angiotensina aldosterona
La mejor evidencia de prevencin farmacolgica de enfermedad renal se relaciona con inhibidores del SRAA (tanto
IECA como ARAII) como efecto de clase16. Se asume de manera universal que el bloqueo del SRAA es esencial en la
prevencin secundaria de la ND. Sin embargo, su efecto beneficioso ms all del mero control de la tensin arterial slo
est claramente demostrado para prevenir la proteinuria24 y
no as para la enfermedad renal terminal. En definitiva, parece apropiado recomendar inhibidores del SRAA como primera lnea para el tratamiento de la HTA en la DM4.
Control glucmico
Segn el estudio UKPDS por cada 1% de hemoglobina glucosilada (HbA1c) menos, disminuye entre un 33-44% la aparicin de complicaciones microvasculares (fotocoagulacin,
hemorragia vtrea e IR) en la DM tipo 2. El estudio Diabetes
Control and Complications Trial (DCCT) ha demostrado que
el control glucmico en la DM tipo 1 tambin previene todas
las complicaciones microvasculares44. En cambio, en fases
Medicine. 2012;11(17):1003-10 1007
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Control de la dislipidemia
En el contexto de una nefropata, el tratamiento con estatinas podra tener un efecto antiproteinrico modesto al cabo
de 6 meses de tratamiento46, aunque la evidencia es dbil.
Tratamiento de la hiperuricemia
La hiperuricemia podra ser un predictor independiente de
aparicin de macroalbuminuria en pacientes diabticos.
Queda por dilucidar si la normalizacin de los niveles de cido rico se acompaa de un mejor pronstico de la enfermedad renal48.
Intervencin multifactorial
En la DM tipo 1 con ND manifiesta, un tratamiento precoz
e intensivo (objetivo de HbA1c inferior a 6,5%, tensin arterial inferior a 125/75 mm Hg con IECA, y restriccin de
la ingesta proteica) dio como resultado una recuperacin de la
FG de 26 ml/minuto de media y una disminucin de albuminuria de 200 mg/da49.
En pacientes con DM tipo 2 y microalbuminuria, la intervencin sobre estilo de vida, control intensivo de glucemia y de tensin arterial con IECA redujo en el 50% las
complicaciones macro y microvasculares en el grupo de tratamiento intensivo a los 7 aos50.
Tratamiento
Tratamiento no farmacolgico
Se basa2 en aplicar una dieta baja en sodio, establecer un control de peso con medidas dietticas y ejercicio fsico regular
adaptado, insistir en el cese del hbito tabquico y en la res-
Tratamiento farmacolgico
Control de la tensin arterial
Aunque hay ms experiencia clnica con IECA que con
ARAII, las evidencias parecen indicar que son equivalentes.
Hay unanimidad sobre el uso de IECA o ARAII como frmaco
de primera eleccin en la DM. Desde un punto de vista de
coste-efectividad se debe empezar por un IECA de 24 horas
de accin4, reservando el ARAII en caso de intolerancia o
efectos adversos (los ARAII no producen tos y parecen producir menos hiperpotasemia23). El doble bloqueo con IECA
y ARAII se podra plantear en un paciente con proteinuria y
FG conservada, aunque este tratamiento se debera reservar
para la consulta especializada de nefrologa.
Como segundo y tercer hipotensor se aconseja un calcio
antagonista y un diurtico por la amplia experiencia clnica
acumulada. Sin embargo, el objetivo fundamental es el control de la tensin arterial, independientemente del frmaco
utilizado, por lo que no existe un orden cerrado de preferencia para elegir el segundo hipotensor en la actualidad25.
Los bloqueadores beta y la combinacin bloqueadores
beta y diurticos tienen peor perfil metablico, pero los primeros son de eleccin en caso de cardiopata previa. Los inhibidores de la aldosterona se deben manejar con precaucin
por el riesgo de hiperpotasemia23.
Control de la proteinuria
En caso de proteinuria se recomienda aumentar la dosis de
inhibidor del SRAA (IECA o ARAII) en dosis mximas para
lograr el control de proteinuria, aunque se haya logrado el
objetivo de tensin arterial (mientras no produzca hipotensin), ya que el efecto sobre la proteinuria es dosis dependiente.
Control glucmico
La eleccin de antidiabticos orales en caso de ND depender de la FG, ya que la mayora se excretan por va urinaria.
Por norma general, si la FG es menor de 30 ml/minuto se deber
utilizar insulina subcutnea para lograr el control glucmico, estando contraindicados la mayora de los antidiabticos orales. El
objetivo de control glucmico se debe individualizar, pudiendo oscilar entre HbA1c inferior a 6,5% en caso de riesgo
cardiovascular bajo en prevencin primaria e inferior a 8%
en enfermedad renal avanzada23.
Dislipidemia
Las estatinas no precisan ajuste de dosis en general en la IR
leve-moderada, aunque se tiene que utilizar con precaucin
empezando por dosis bajas. Los fibratos se pueden utilizar
ajustando la dosis en IR, excepto cuando el FG es menor de
30 ml/minuto.
Hiperuricemia
Se recomienda alopurinol 100 mg inicialmente y aumentar la
dosis segn respuesta y tolerancia.
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Seguimiento/monitorizacin
1. Se reforzarn peridicamente los consejos sobre estilo de
vida.
2. Medir la tensin arterial al menos una vez al ao en
diabticos no hipertensos sin enfermedad renal. Si son diabticos hipertensos, medir la tensin arterial cada mes si es
mayor de 140/90 mm Hg, cada 2 meses si es mayor de
130/80 mm Hg con comorbilidad (enfermedad ocular, renal
o cerebrovascular)4.
3. Medir la microalbuminuria y FG por MDRD anualmente a partir de los 5 aos de diagnstico de la DM tipo 1
y al diagnstico en DM tipo 24,23.
4. En caso de proteinuria superior a 1 g/da, el objetivo
ser conseguir al menos una proteinuria inferior a 0,5 mg/
da, aunque lo ideal es llegar a menos de 0,3 mg/da.
5. Deben medirse los niveles de creatinina y potasio sricos a las 2 semanas de introducir o modificar la dosis de
inhibidor de SRAA2. El tratamiento con inhibidores del
SRAA se mantendr salvo si se produce un deterioro agudo
de la funcin renal o hiperpotasemia superior a 5,5 mEq/l
(la hiperpotasemia es rara en pacientes con funcin renal
conservada). Ante un deterioro marcado de la funcin renal (ms del 30% con respecto al basal) tras el inicio o incremento de los inhibidores de SRRA se deben descartar
causas de descompensacin como la hipoperfusin renal o
el uso de frmacos nefrotxicos. Si no existe dicha causa y
la funcin renal se estabiliza no se debe suspender el tratamiento2.
6. Cuando la FG es menor de 60 ml/minuto se debe realizar un control de enfermedades crnicas (tabla 4). Se recomienda la vacuna contra la hepatitis B en pacientes con probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal. Adems
se debe recomendar la reduccin de ingesta de potasio, discontinuar la dosis de otros frmacos que eleven el potasio
(amiloride, antiinflamatorios no esteroideos [AINE], ciclosporina, tacrolimus) corregir la acidosis y utilizar resinas de
intercambio y/o diurticos de asa si fuera necesario, siendo
TABLA 4
Recomendaciones
Todos
45-60
30-44
< 30
Remitir a nefrologa
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Complicaciones macrovasculares
del paciente diabtico
F. Molina Escribano, J. Monedero la Orden y J.A. Divisn Garrote
Atencin Primaria. Grupo de Enfermedades Vasculares de Albacete (GEVA). Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que requiere atencin mdica continua y un
abordaje multifactorial, ms all del control glucmico, para reducir el riesgo de complicaciones a
largo plazo.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad en
los pacientes diabticos. El 80% de la mortalidad en pacientes diabticos es atribuible a las manifestaciones macrovasculares de la enfermedad, estimndose que por cada 1% de incremento de
la HbA1c, se aumenta alrededor del 18% el riesgo cardiovascular (RCV).
Los estudios epidemiolgicos actuales no han podido demostrar el beneficio de mejorar el control glucmico para disminuir las complicaciones macrovasculares, por lo que para prevenir la enfermedad macrovascular en la DM2 es fundamental un abordaje precoz y multifactorial, que incluya todos los factores de riesgo cardiovascular (FRCV): control glucmico, dislipidemia, presin arterial, obesidad y hbito fumador, individualizando los objetivos de control segn las
caractersticas de nuestros pacientes.
- Complicaciones
macrovasculares
- Factores de riesgo
cardiovascular
- Prevencin
Keywords:
Abstract
- Diabetes mellitus
Macrovascular complications
- Macrovascular complications
- Cardiovascular risk factors
- Prevention
Diabetes mellitus (DM) is a chronic illness that requires ongoing medical care and multifactorial
interventions beyond the glycemic control in order to reduce the risk of long-term complications.
Cardiovascular disease (CVD) is the major cause of morbidity and mortality in diabetic patients.
Around 80% of mortality in diabetic patients is due to macrovascular disease complications. It is
estimated that for each increase of 1% of A1C test, the cardiovascular risk (CVR) increases an
average of18%.
Current epidemiological studies have failed to demonstrate the benefit of improving glycemic
control to reduce macrovascular complications. Therefore to prevent the macrovascular disease in
type 2, diabetes must be an early and multifactorial approach, including all cardiovascular risk
factors (CVRF): glycemic control, dyslipidemia, blood pressure, obesity and tobacco use, identifying
control objectives according to the characteristics of each patient.
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Concepto y clasificacin
atribuible a las manifestaciones macrovasculares de la enfermedad2, siendo la enfermedad vascular diabtica la responsable del incremento de 2 a 4 veces en la incidencia de enferLa diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crnica que
medad coronaria isqumica e infarto agudo de miocardio
requiere atencin mdica continua y un abordaje multifacto(IAM), as como el aumento del riesgo de fallo cardiaco (de
rial, ms all del control glucmico, para reducir el riesgo de
2 a 8 veces) en comparacin con pacientes no diabticos.
complicaciones a largo plazo.
Todo esto reduce su esperanza de vida entre 5 y 15 aos,
Se estima que por cada 1% de incremento de la HbA1c se
dependiendo de la edad del diagnstico3-8.
aumenta alrededor del 18% el riesgo cardiovascular (RCV)1.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2
Pero adems, el aumento del RCV en los pacientes diabticos
(DM2), los estudios clnicos aleatorizados demuestran conviene determinado por la presencia de otros factores de riessistentemente que un buen control metablico previene las
go (por ejemplo, hipertensin) y las alteraciones lipoproteicas
complicaciones microvasculares. En cuanto a la enfermedad
existentes en los diabticos. Sin embargo, es la diabetes per se,
macrovascular, la evidencia es controvertida. En la DM1, se
y ms especficamente la hiperglucemia, la que desempea un
han demostrado los efectos beneficiosos de un control metapapel crucial en el desarrollo y progresin de la aterognesis,
blico intensivo en el riesgo de ECV a largo plazo, aunque
alterando tanto la funcin plaquetaria y su interaccin con la
esto puede estar mediado por el efecto en las complicaciones
fibrina como produciendo un estado de hipercoagulabilidad,
microvasculares. En la DM2, el estudio UKPDS demostr
lo que conduce a una mayor predisposicin a la formacin y
una reduccin en la incidencia de IAM y en la mortalidad
persistencia de trombos. Adems, la hiperglucemia tambin
total (13 y 27%, respectivamente)9 tras 10 aos de seguies responsable de la respuesta inflamatoria que conduce a la
miento en los pacientes incluidos en el brazo de control gluresistencia a la insulina y a la disfuncin de las clulas . El
cmico intensivo, sin olvidar que eran pacientes de reciente
aumento del estrs oxidativo y la glucotoxicidad activan las
diagnstico. Sin embargo, ensayos ms recientes (ACCORD,
funciones inflamatorias de las clulas endoteliales, deterioran
ADVANCE y VADT) muestran un aumento de la mortalila sensibilidad a la insulina y aceleran la prdida de clulas
dad cardiovascular y de la total con el control glucmico in(fig. 1). Todo esto contribuye al desarrollo de las complicatensivo.
ciones macro y microvasculares.
El metaanlisis de Ray y sus colaboradores7 (se analizan
Las complicaciones microvasculares engloban la retinoms de 33.000 pacientes procedentes de los estudios UKPDS,
pata, nefropata y neuropata diabtica, y habitualmente son
PROactive, ACCORD, ADVANCE, VADT)11-13 observ un
asintomticas. Las macrovasculares incluyen las manifestaefecto protector del estricto control glucmico en la enfermeciones clnicas de la arterioesclerosis, es decir, la enfermedad
dad cardiovascular (riesgo relativo [RR]: 15%; intervalo de
coronaria arterial, la enfermedad vasculocerebral (EVC) y la
confianza [IC] 95%: 0,77-0,93) e infarto de miocardio no fatal
arteriopata perifrica.
(RR: 17%; IC 95%: 0,75-0,93), por cada 1% de descenso de
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la princila HbA1C, sin beneficio en el ictus ni en la mortalidad total.
pal causa de morbilidad y mortalidad en los pacientes diabEn el metaanlisis CONTROL14 (27.000 pacientes y
ticos. El 80% de la mortalidad en pacientes diabticos es
2.370 eventos vasculares de los ensayos ACCORD, ADVANCE, VADT y UKPDS), el control
intensivo de la glucemia redujo el
riesgo de eventos cardiovasculares
en un 9% (RR: 0,91; IC 95%: 0,84Diabetes
0,99), fundamentalmente gracias a
HTA
Obesidad
Resistencia a la insulina
la reduccin del 15% en el riesgo
de infarto de miocardio (RR: 0,85;
IC 95%: 0,76-0,94). No se observ
Hiperglucemia
Dislipidemia
Disminucin
una disminucin ni de la mortalide la accin
dad total ni de la cardiovascular.
de la insulina
El grupo de tratamiento intensivo
present un mayor porcentaje de
episodios de hipoglucemia (RR: 2,48;
Disfuncin endotelial
Hiperplasia/hipertrofia CML
IC 95%: 1,91-3,21).
Inflamacin vascular
Acumulacin de lpidos en la ntima
Fibrosis
Hipercoagulacin
En resumen, los estudios epidemiolgicos actuales no han podido
demostrar el beneficio de mejorar
el control glucmico para dismiAterosclerosis/trombosis
nuir las complicaciones macrovasculares, por lo que para prevenir la
enfermedad macrovascular en la
Fig. 1. Diabetes, resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular. CML: clulas musculares lisas; HTA:
hipertensin arterial.
DM2 es fundamental un abordaje
Adaptada de Kahn CR, Weir GC, GL King, Jacobson AM, Moses AC, Smith RJ. Joslins diabetes mellitus. 14
precoz y multifactorial que incluya
ed. Madrid: Lippincott; 2005. p. 869.
todos los factores de riesgo cardio1012 Medicine. 2012;11(17):1011-20
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Hipertensin arterial
Se estima que la prevalencia de hipertensin arterial (HTA)
en los diabticos es el doble que en los no diabticos, incluso
puede preceder al desarrollo de diabetes e incrementarse en
presencia de microalbuminuria o macroalbuminuria (hasta el
90 y 93%, respectivamente). En la DM1, la HTA est muy
condicionada por la presencia de nefropata diabtica, y suelen ser normotensos antes de su aparicin, excepto en el caso
de desarrollar HTA esencial. En los diabticos tipo 2, la
HTA suele estar presente en el momento del diagnstico de
la DM, tratndose habitualmente de HTA esencial en el contexto de un sndrome plurimetablico e independiente de la
presencia de enfermedad renal.
La HTA en los diabticos aumenta la mortalidad cardiovascular por cardiopata isqumica (CI) e ictus y acelera la
microangiopata, sobre todo la nefropata. El tratamiento intensivo de la HTA reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares un 25%, y frena la progresin de la nefropata y
retinopata diabticas, como demostr el estudio UKPDS15.
As, el control de la PA tiene mayor trascendencia que el
control de la glucemia para controlar las complicaciones,
principalmente macrovasculares.
TABLA 1
Es importante sealar que la HTA asociada a la DM presenta ciertas caractersticas que debemos tener en cuenta a la
hora del diagnstico, evaluacin y seguimiento del paciente
diabtico (tabla 2), lo que hace importante que las medidas
de PA se ajusten a los protocolos de medida correcta, a veces
realizando mediciones ortostticas, y en muchas ocasiones
medidas ambulatorias de la PA (MAPA), que nos proporcione informacin de las cifras de PA durante 24 horas.
Actualmente, no disponemos de evidencia suficiente para
marcar cifras concretas de PA para el diagnstico y objetivos
de control en el paciente diabtico. El diagnstico de HTA
debe basarse en al menos 2 tomas por visita, como mnimo
en 2 o 3 visitas, realizndose con cifras medias de PA igual o
superiores a 140/90 mm Hg, segn la SEH-SEC (2009)16,
o con cifras de PA iguales o superiores a 130/80 mm Hg segn la ADA17.
Los estudios clsicos (HOT18, HOT-DM, UKPDS-38,
SYS-EUR, MICHOHOPE y ABCD) no han mostrado evidencias claras para definir el umbral de 130/80 mm Hg, y otros
estudios posteriores (ADVANCE19, INVEST20 y ACCORD21)
han demostraron que cifras de PA por debajo de 120/80 mm Hg
aumentan el riesgo de episodios cardiovasculares.
Las ltimas recomendaciones de la ADA 201217 marcan
como objetivo para la mayora de los pacientes cifras menores de 130/80 mm Hg, dependiendo de las caractersticas de
cada uno. En los pacientes con cifras comprendidas entre
130-139/80-89 mm Hg se deberan realizar cambios en el
estilo de vida (CEV) y si no se logran los objetivos, tras tres
meses, aadir tratamiento farmacolgico. Los pacientes con
cifras igual o mayores de 140 y/o 90 mm Hg, en el momento
diagnstico o durante el seguimiento, deben recibir tratamiento farmacolgico, adems de CEV.
La revisin de la gua Europea de tratamiento de la hipertensin (SEH-SEC, 2009)16 recomienda como objetivos
cifras menores de 140/90 mm Hg, iniciando siempre un tratamiento antihipertensivo cuando la PA es igual o mayor de
140/90 mm Hg. La Gua Nice (2008)22 establece cifras objetivo de PA menores de 140/80 mm Hg. En pacientes con
cifras iguales o mayores a 140/80 mm Hg o 130/80 mm Hg,
si existe nefropata, retinopata o EVC, se indican CEV y
aadir tratamiento farmacolgico si tras 3 meses los CEV no
son suficientes. La Gua de Prctica Clnica del SNS (2008)23
tambin recomienda cifras inferiores a 140/80 mm Hg en
pacientes con HTA esencial y DM2 sin nefropata. Por su
parte, la Asociacin Canadiense de Diabetes24 y el JNC725
apoyan como objetivo cifras inferiores a 130/80 mm Hg.
En resumen, en pacientes diabticos con cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg comenzaremos con CEV y tratamiento farmacolgico, buscando un objetivo de PA sistlica menor de 140 y PA
diastlica igual o inferior a 80.
HbA1c (%)
< 7*
70-130
< 180
c-LDL (mg/dl)
c-HDL (mg/dl)
Triglicridos (mg/dl)
< 150
IMC < 25
Consumo de tabaco
No
c-HDL: colesterol HDL; c-LDL: colesterol LDL; IMC: ndice de masa corporal.
*Objetivos ms o menos estrictos deben individualizarse en funcin de los aos de
evolucin de la diabetes mellitus, expectativas de vida, comorbilidades asociadas,
enfermedades cardiovasculares conocidas o complicaciones microvasculares avanzadas,
hipoglucemias severas y consideraciones individuales.
TABLA 2
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Dislipidemia
Es frecuente que la dislipidemia, al igual que la HTA, est
presente ya en el momento del diagnstico de la DM2.
La dislipidemia diabtica es un fenmeno complejo relacionado fundamentalmente con la resistencia a la insulina, la
hiperglucemia y la alteracin en el metabolismo de los cidos
grasos. Esta dislipidemia diabtica presenta unas caractersticas
distintas a las del paciente no diabtico, debido a que la insulinorresistencia e hiperinsulinemia producen un aumento de cidos grasos libres, que hacen que aumente la sntesis de triglicridos que se incorporan a las lipoprotenas de muy baja
densidad (VLDL), y de apoprotena B-100. As, es habitual
encontrar hipertrigliceridemia por aumento de las VLDL,
descenso del colesterol HDL (cHDL), aumento de cidos
grasos libres y de apoprotena B-100, descenso del tamao
de las lipoprotenas de baja densidad (LDL) (convirtindose
en partculas ms pequeas y densas, y por lo tanto ms aterognicas) y aumento de la lipemia postprandial.
Para el diagnstico de dislipidemia es importante realizar
la analtica con perfil lipdico completo en un momento que
no existan descompensaciones agudas de la diabetes y con un
ayuno de al menos 12 horas. El control posterior se realizar
anualmente en la mayora de los pacientes, y en aquellos con
valores de lpidos de bajo riesgo (colesterol LDL [cLDL]) <
100 mg/dl, cHDL > 50 mg/dl y triglicridos < 150 mg/dl)
cada 2 aos.
El cLDL es el principal objetivo de control en la dislipidemia diabtica. La mayora de las guas establecen como
cifras objetivo valores de cLDL inferiores a 100 mg/dl en
prevencin primaria y entre 70-80 mg/dl, incluso inferiores,
en prevencin secundaria. Si no se alcanzan los objetivos con
la dosis mxima de estatina tolerada, una reduccin del
Obesidad
La obesidad es el exceso de peso por acumulacin de grasa
corporal, lo que comporta un aumento del RCV y de DM 2.
Aunque la relacin entre obesidad, insulinorresistencia y
DM2 est bien establecida, no est claro hasta qu punto el
aumento de peso condiciona el desarrollo del sndrome diabtico pero, de cualquier forma, se sabe que la grasa, sobre
todo la visceral, induce hiperinsulinemia y resistencia a la
insulina, dislipidemia, HTA y aumento de cidos grasos libres, lo que conlleva a un aumento del RCV.
Alrededor del 80% de los pacientes con DM2 presentan
obesidad o sobrepeso en el momento del diagnstico, y a su
vez la DM2 es ms frecuente entre los obesos, aproximadamente 5 veces en la obesidad grado 1 y unas 10 veces en la
obesidad grado 2 y en la obesidad mrbida.
La circunferencia o permetro de cintura es la medida corporal con mejor correlacin (r = 0,8) con el contenido de grasa
abdominal perivisceral. As, aquellos valores mayores de 102 cm
en hombres y de 88 cm en mujeres son un predictor independiente de riesgo coronario, diabetes y mortalidad28.
Diferentes estudios a corto plazo han demostrado que en
la DM2, la prdida moderada de peso (5% del peso corporal)
se asocia con una menor resistencia a la insulina, mejora del
perfil glucmico y lipdico, as como a una disminucin de la
PA. La ADA en 2012 recomienda la prdida de peso para
todas las personas con sobrepeso u obesidad con DM o que
tienen riesgo de desarrollarla. Para ello, tanto las dietas bajas
en carbohidratos, bajas en grasas con limitacin de caloras o
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Tabaco
La prevalencia estimada de consumo de tabaco entre los pacientes con DM2 es de un 15%.
Los efectos adversos del tabaquismo (espasmo arterial,
disminucin del cHDL, incremento de la agregacin plaque-
Complicaciones macrovasculares
La macroangiopata es la afectacin arteriosclertica de las
arterias de mediano y gran calibre, responsable de ms del
60% de las muertes de los pacientes diabticos. En estos pacientes, la placa de ateroma tiene un inicio ms temprano,
una evolucin ms agresiva y afecta especialmente a mujeres
(RR: 2,7; en el varn RR: 2).
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Enfermedad vasculocerebral
La prevalencia de DM en pacientes con EVC se estima entre
el 15 y el 33% de los pacientes36. Los diabticos tienen una
mayor susceptibilidad a la aterosclerosis, as como a la presencia de FR proaterognicos como HTA y dislipidemia, por
lo que la EVC es una causa predominante de morbimortalidad a largo plazo en pacientes con DM1 y DM2.
Los estudios retrospectivos han demostrado que la DM2
aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) desde
un RR de 1,8 a 637. As el Strong Heart Study demostr cmo
la DM2 y la intolerancia a la glucosa suponan un aumento
de riesgo para el primer ACV (RR de 2,05)38.
En relacin con el riesgo de ACV en la DM1, hay menos
informacin, el estudio de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) sobre la enfermedad vascular en la diabetes indic un aumento de la mortalidad cerebrovascular en los
pacientes con DM1.
Al igual que en la CI, la nefropata diabtica acta como
un predictor importante de ACV y aumenta 10 veces el
riesgo.
El estudio UKPDS15 evalu el control glucmico con terapia intensiva frente a convencional y observ una reduccin del IAM y de la mortalidad por cualquier causa con la
terapia intensiva; sin embargo, la incidencia de ACV no se
vio afectada por la asignacin a cualquiera de los dos grupos.
Por otra parte, el estudio NOMAS39 estudi el riesgo de
ACV en pacientes con glucemia basal alterada, suponiendo
un aumento de riesgo en estos (RR 2,7 95% IC 2-3,8). Tres
ensayos clnicos (ACCORD, AVANCE y VADT) demuestran que no hay la evidencia suficiente para decir que la reduccin de la glucemia a corto plazo disminuye los eventos
macrovasculares, como el ACV en pacientes con DM2; sin
embargo, s que se ha demostrado su efecto sobre las complicaciones microvasculares, por lo que la ADA recomienda
como objetivo HbA1c inferior al 7% para prevenirlas.
Las medidas de prevencin del ACV deben estar basadas
en una estrategia multifactorial, incluyendo el abordaje de la
HTA, dislipidemia, microalbuminuria, hiperglucemia y medicacin antiplaquetaria. El estudio Steno-240 observ cmo
el riesgo de ictus puede reducirse en pacientes con diabetes
utilizando una terapia intensiva (estilo de vida, estatina,
IECA, ARA II y antiagregantes), demostrando una reduccin
del riesgo de EVC en un 60% (RR 0,41 IC del 95%, IC 0,25
a 0,67; p = 0,001) y de un 57% respecto a la mortalidad por
todas las causas CV (RR 0,43, IC 5%: 0,19-0,94 p = 0,04).
Actualmente, existe evidencia suficiente para decir que
una reduccin ms agresiva de la PA en estos pacientes disminuye la incidencia de ACV. El estudio ASCOT41 evalu los
efectos de dos estrategias de tratamiento antihipertensivo
(amlodipino +/- perindropil) o (atenolol +/- tiacida) en
la prevencin de EVC en pacientes con diabetes, siendo la
reduccin de la mortalidad y el ACV mayor con amlodipino, y adems se observ una disminucin de la incidencia
de EVC totales y un 25% ACV fatales y no fatales.
Mltiples estudios han demostrado el beneficio del tratamiento con estatinas en pacientes diabticos, as los estudios
HPS42,43 y CARDS44 detectaron una reduccin del 22 y del
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TABLA 4
Estadio
Arteriopata perifrica
La prevalencia estimada de enfermedad arterial perifrica
(EAP) de las extremidades inferiores en la DM2 oscila entre
el 7 y el 21% segn las series, esta amplia diferencia se debe
al mtodo y/o criterio diagnstico utilizado. La claudicacin
intermitente en la cohorte de Framingham fue 3 veces ms
frecuente en los diabticos.
Los factores de riesgo son los tpicos de la enfermedad aterosclertica, incluyendo factores de riesgo tradicionales como
tabaquismo, dislipidemia (alto colestetol total y bajo cHDL),
DM e hipertensin. Parece ser que el tabaco es un factor ms
importante en la EAP que en la CI. En cuanto a la DM2, la
duracin y la gravedad afectan al nivel de riesgo de la EAP.
Dada la etiologa comn de la aterosclerosis perifrica
que ocurre en diferentes reas vasculares, la presencia de esta
enfermedad en un rea aumenta la frecuencia de enfermedad
sintomtica y asintomtica en otra. As, la existencia de arteriopata perifrica valorada mediante el ndice tobillo-brazo
(ITB) es un marcador de aumento del riesgo de CI (RR =
1,38) y ACV (RR = 5,9). En los pacientes con claudicacin
clnica los eventos cardiovasculares son tres veces ms frecuentes que en los diabticos sin claudicacin.
Clasificacin de Fontaine
Sntomas
Clasificacin de Rutherford
Grado Categora
Sntomas
Asintomtico
Asintomtico
II
Claudicacin intermitente
Claudicacin leve
Claudicacin moderada
Claudicacin grave
III
II
IV
Ulceracin o gangrena
III
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ITB > 1
ITB < 0,9 (S 79% y E 96%)
Predice aterosclerosis, enfermedad de
arterias coronarias y cartidas
ITB 1,4
Predice engrosamiento o calcificacin
arterial
Diabetes mellitus, enfermedad renal
terminal y ancianos
Riesgo de amputacin
Antiagregacin
En la actualidad, contina siendo objeto de controversia la
necesidad de emplear antiagregacin en el paciente con
DM2. El primer aspecto que debemos tener en cuenta es si
cuando se decide antiagregar se est haciendo prevencin
primaria o secundaria. As, tras la publicacin de varios estudios sobre la utilizacin de AAS en la poblacin diabtica se
duda de la indicacin de antiagregacin en los pacientes con
DM2 sin ECV conocida. Sin embargo, no hay dudas respecto a las recomendaciones, donde incluyen la antiagregacin
en prevencin secundaria en pacientes con DM y ECV51.
En la tabla 6 se destacan recomendaciones de las principales guas sobre antiagregacin para prevencin primaria en
pacientes diabticos.
En conclusin, podemos decir que en el momento actual
no existe evidencia suficiente para aconsejar el uso indiscriminado de antiagregacin en todos los pacientes diabticos,
siendo el nivel de RCV del paciente el que determinar la
utilidad de antiagregar. Dicho nivel de RCV estar condicionado por la presencia y el adecuado control de otros FR
como la HTA, tabaquismo, obesidad o dislipemia.
Medidas higinico-dietticas
Las medidas higinico-dietticas para el control de la DM
incluyen pautas de alimentacin y actividad fsica, siendo
ambas tan importantes como el tratamiento farmacolgico
en el control glucmico y metablico en general. As, la intervencin nutricional en los pacientes diabticos se debe
dirigir no slo al control glucmico, sino tambin al control
de los parmetros lipdicos y de la tensin arterial.
Un tratamiento nutricional adaptado a la ingesta habitual
del paciente debe ser la base para integrar el tratamiento con
antidiabticos orales y/o insulina con los patrones de ingesta
y actividad fsica, y no adaptar la ingesta al tratamiento porque esto dificulta el cumplimiento por parte del paciente.
Para pautar el tratamiento diettico, es conveniente determinar las necesidades calricas para el peso, sexo, edad y actividad fsica.
En la mayora de pacientes con DM2, dado que presentan sobrepeso u obesidad, es preciso controlar el peso corporal y realizar una restriccin calrica entre 250 y 500 kcal/da
inferior a la ingesta habitual con el objetivo inicial de perder
ente el 5% y el 10% de peso corporal, que ha demostrado
que, adems de ayudar a controlar la glucemia, mejora los
niveles lipdicos y la tensin arterial. Adems, los pacientes
con mayor resistencia a la insulina se pueden beneficiar de
perder ms peso con una dieta de bajo ndice glucmico. Por
ltimo, repartir la ingesta total al da en ms tomas y no omitir el desayuno ayuda a mejorar los niveles lipdicos y la sensibilidad postprandial a la insulina.
Ms de la mitad de la energa aportada por la dieta debe
provenir de hidratos de carbono (HC) (45-60%) y no es saludable tomar una alimentacin pobre en ellos (nivel de evidencia B), adems, no se ha demostrado que las dietas pobres
en HC (menos de 130 g/da) sean mas tiles a largo plazo
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Recomendaciones de las principales guas sobre antiagregacin para prevencin primaria en pacientes diabticos
Gua NICE del 200870
AAS 75 mg/d
DM tipo 2 50 aos y con PA < 145/90 mm Hg y < 50 aos con FRCV (SM, historia de ECV
precoz, tabaquismo, HTA, microalbuminuria)
AAS
AAS 75 mg/da
La ADA 2012
DM tipo 1 o 2 con alto RCV (riesgo a los 10 aos > 10%) que incluye la mayora de:
Varones > 50 aos
Mujeres > 60 aos
1 FR: antecedentes familiares ECV, HTA, tabaquismo, DL o albuminuria
AAS: cido acetilsaliclico; ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensin arterial; IAM: infarto
agudo de miocardio; PA: presin arterial; RCV: riesgo cardiovascular; SM: sndrome metablico.
*En caso de alergia, se recomienda utilizar clopidrogel (75 mg/da).
para perder peso, ni en el control de la DM que es un objetivo importante en este tipo de pacientes. La cetosis se puede
prevenir si se toman al menos el 45% de las necesidades calricas en forma de HC, por lo que las necesidades de estos
se encuentran entre el 45-65%.
Entre HC y cidos grasos monoinsaturados se debe tomar entre el 60-70% de las necesidades calricas diarias; as
una dieta rica en cidos grasos monoinsaturados puede tener
un efecto favorable sobre el perfil lipdico. El total de cidos
grasos debe ser entre el 25-35%, siendo los saturados limitados a menos del 7-10%, los cidos grasos trans deben evitarse (ya que se ha demostrado que aumenta el cLDL y disminuye el cHDL) y se deben incluir alimentos con cidos
grasos poliinsaturados omega-3 para ayudar al control lipdico y disminuir el estado inflamatorio.
La ingesta proteica debe suponer entre el 15-20% de las
necesidades energticas, siendo rigurosos en mantener un
aporte igual o inferior a 0,8 g de protenas por kg de peso al
da si existe enfermedad renal. Una dieta ligeramente hiperproteica puede ayudar a incrementar la sensibilidad a la insulina cuando se precisa perder peso, aunque no se deben
disminuir los HC por debajo del 45% del aporte calrico
total, segn las recomendaciones de la ADA. Adems, se recomienda una baja ingesta de colesterol y dietas de bajo
ndice glucmico. Para aumentar los cidos grasos poliinsaturados y disminuir los saturados es til el tipo de dieta mediterrnea.
Las dietas muy ricas en fibra (ms de 40-50g/da) reducen la glucemia en los pacientes con DM1 y 2, la hiperinsulinemia y lipidemia en la DM2; adems un metaanlisis ha
demostrado que el incremento de la ingesta de fibra en poblaciones occidentales contribuye a prevenir la HTA. Se recomienda incrementar la ingesta de fibra e hidratos de carbono complejos con cereales integrales, frutas sin pelar y
verduras.
El consumo de cantidades moderadas de alcohol no aumenta los triglicridos, disminuye la incidencia de diabetes y
de cardiopata en diabticos, probablemente porque el alcohol mejora la sensibilidad a la insulina y aumenta el CHDL.
Debe recomendarse una actividad fsica diaria, moderada, no inferior a 30 minutos, debiendo ser al menos la mitad
del mismo arobico. Si no hay contraindicaciones, se debe
animar a los diabticos a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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ACTUALIZACIN
Neuropatas diabticas
P.J. Pins Corrales y A. Lomas Meneses
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Neuropata diabtica
Los mecanismos patognicos por los cuales la hiperglucemia se asocia a la presencia de neuropata diabtica no se conocen con exactitud. Se han establecido distintas teoras que interactuando
entre s relacionan el desarrollo de esta complicacin con factores metablicos, vasculares y factores que afectan a los mecanismos reparadores de la fibra nerviosa. La neuropata diabtica puede afectar a distintas partes del sistema nervioso y sus manifestaciones clnicas son heterogneas. La polineuropata distal simtrica y la neuropata autonmica son las ms frecuentes. Otras
formas de neuropata diabtica son las radiculopatas, mononeuropatas y mononeuropatas mltiples. El diagnstico de la polineuropata distal simtrica se basa en la interpretacin de un conjunto de sntomas y signos en un paciente con diabetes, y tras excluir otras causas de neuropata en
caso de presentaciones atpicas. El tratamiento preventivo ms importante y el primer paso en el
tratamiento de la polineuropata distal simtrica es la consecucin de un adecuado control glucmico. Varios antidepresivos, anticonvulsivantes y la crema de capsaicina han demostrado su utilidad en el control de la polineuropata distal simtrica dolorosa. El manejo de la neuropata autonmica se basa en el tratamiento especfico de los sntomas.
- Complicaciones diabticas
- Enfermedad del sistema
nervioso perifrico
Keywords:
Abstract
- Diabetic neuropathies
Diabetic neuropathy
- Diabetic complications
- Peripheral nervous system
diseases
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Introduccin
TABLA 1
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NEUROPATAS DIABTICAS
Factores vasculares
La isquemia nerviosa ha sido involucrada en la patognesis
de la neuropata diabtica al observarse, por un lado, la presencia de vasculitis de pequeo vaso en pacientes con diabetes tipo 2 y neuropata perifrica y, por otro, al confirmar la
presencia de disminucin del flujo sanguneo, aumento de
la resistencia vascular y reduccin de la tensin de oxgeno a
nivel endoneural. En la neuropata diabtica, la prdida de
fibras nerviosas tiene un patrn ms focal que difuso, lo cual
recuerda al dao asociado a vasculitis y, por lo tanto, se trata
de un dao inespecfico. Por otra parte, la predileccin de la
diabetes para daar fibras sensitivas y autonmicas es difcilmente explicable sobre la base de un dao isqumico focal
endoneural. Por todo ello, debemos tener en cuenta que,
probablemente, los factores vasculares y metablicos actan
de manera interrelacionada en las bases patognicas de la
neuropata diabtica15-17.
Manifestaciones clnicas
Polineuropata distal simtrica
La PDS es la forma de presentacin ms frecuente de neuropata diabtica, mostrando su prevalencia una gran variabilidad de acuerdo con los criterios diagnsticos utilizados y las
caractersticas de la cohorte estudiada. Estudios transversales
realizados en poblacin diabtica han encontrado prevalenMedicine. 2012;11(17):1021-31 1023
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Neuropata autonmica
Se trata de una complicacin muy frecuente de la diabetes, y
junto al dolor asociado a la PDS, la NA es responsable de
sntomas muy molestos e incapacitantes para los pacientes,
adems de provocar un aumento de la morbilidad y mortalidad en los pacientes con diabetes. Los sntomas pueden afectar a las funciones cardiovasculares, urogenitales, digestivas,
pupilomotoras, sudomotora, etc. Al igual que para el resto de
las complicaciones neurolgicas de la diabetes, la prevalencia
depende en gran medida de los criterios diagnsticos utilizados y de la poblacin estudiada24.
Algunos de los sntomas asociados a NA son: taquicardia
en reposo, hipotensin ortosttica; disfuncin vesical, disfuncin erctil, retraso del vaciamiento gstrico, diarrea y
anhidrosis en las extremidades que a veces se acompaa de
hiperhidrosis en el tronco (tabla 2).
Es importante recordar que existen evidencias que relacionan la presencia de disfuncin autnoma cardiovascular
TABLA 2
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NEUROPATAS DIABTICAS
Mononeuropata craneal
La ms frecuente es la que afecta al III y al VI par craneal,
siendo infrecuente la afectacin aislada del IV par craneal. Clnicamente se manifiesta como oftalmopleja y diplopa, y se
acompaa de dolor periorbitario en el 50% de los casos31. Es
importante descartar una lesin neoplsica o vascular en la
fisura orbitaria o en el seno cavernoso, un infarto en la base
del encfalo o un infarto mesenceflico focal mediante prue-
Mononeuropata perifrica
Las mononeuropatas perifricas son ms frecuentes en los
pacientes diabticos que en los no diabticos, y pueden deberse a isquemia focal, atrapamiento, compresin o traumatismo en nervios situados superficialmente. Entre todos, el
sndrome del tnel carpiano debido al atrapamiento del nervio
mediano en la mueca es el ms frecuente. La mononeuropata peronea provoca un cuadro clnico de pie pndulo indoloro que se ha relacionado con factores vasculares y traumatismo previo. Otros cuadros clnicos dentro de este grupo
seran la afectacin del nervio cubital en el codo y del radial
proximal al codo32.
Mononeuropata mltiple
Definida por la presencia de varias mononeuropatas en el
mismo paciente, tambin se conoce por polineuropata asimtrica. En este caso, el factor ms importante a tener en
cuenta sera el diagnstico diferencial con las vasculitis.
Estudio diagnstico
El diagnstico de PDS est basado habitualmente en la interpretacin subjetiva de un conjunto de sntomas y signos
como la prdida de sensibilidad vibratoria y tctil, y una disminucin o ausencia del reflejo aquleo en un paciente con
diabetes mellitus, una vez excluidas otras causas de neuropata mediante la clnica, la exploracin fsica o la realizacin de
pruebas complementarias en caso de presentaciones atpicas.
Siguiendo recomendaciones de la Asociacin Americana
de Diabetes (ADA)33: todos los pacientes diabticos deberan ser
evaluados, al menos una vez al ao, mediante criterios clnicos sencillos para descartar la presencia de PDS desde el momento del
diagnstico en los pacientes con diabetes tipo 2 y a partir de los 5
aos de evolucin en los pacientes con diabetes tipo 1. Los estudios
electrofisiolgicos no suelen ser necesarios para la mayora
de los pacientes, pero pueden resultar de utilidad ante presentaciones clnicas atpicas. Se recomienda valorar la presencia
de sntomas y signos que orienten a la posibilidad de NA cardiovascular desde el momento del diagnstico en los pacientes con diabetes
tipo 2 y a partir de los 5 aos de evolucin en los pacientes con
diabetes tipo 1. Se considera excepcional y puede no tener influencia en la evolucin ni el tratamiento la realizacin de
pruebas especiales para valorar la presencia de NA.
Aunque no existen recomendaciones especficas al respecto, han sido publicados diversos cuestionarios sencillos
como el Michigan Neuropathy Screening Score34, que nos permiten evaluar de una manera reglada diversos sntomas asoMedicine. 2012;11(17):1021-31 1025
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ciados a la neuropata diabtica. Otros como el United Kingdom Screening Test2 y el Tuning Fork Test35 incorporan datos
sencillos de la exploracin fsica.
La exploracin ms simple de PDS puede ser realizada
mediante la evaluacin de la sensibilidad dolorosa, la sensibilidad vibratoria con diapasn graduado de 128 Hz (diapasn
graduado de Rydel-Seiffer), la sensibilidad tctil superficial
con el monofilamento de 10 g (monofilamento de SemmesWeinstein) aplicado sobre 4 sitios estndar de cada pie, y la
presencia del reflejo aquleo. La combinacin de ms de un
test anormal tiene una sensibilidad superior al 87% para detectar polineuropata. Por otra parte, la prdida de sensibilidad al monofilamento, y la prdida de sensibilidad vibratoria
son predictores de la aparicin de lceras en los pies. Como
se ha comentado previamente, siempre que los sntomas sean
graves o atpicos, es importante valorar la posibilidad de
otras causas como la neurotoxicidad medicamentosa, el abuso de alcohol, el dficit de vitamina B12, enfermedad renal,
enfermedad inflamatoria crnica desmielinizante, neuropatas hereditarias y vasculitis.
Existen otras pruebas sensoriales cuantitativas empleadas
en la investigacin, como la prueba del umbral de vibracin
que mide la activacin de los mecanorreceptores y su conduccin por los axones de fibras mielinizadas gruesas de la
columna dorsal o la prueba del umbral trmico que mide
la sensacin trmica conducida por las fibras delgadas mielinizadas y no mielinizadas de los tractos anterolaterales de la
columna espinal.
La evaluacin clnica de sntomas sugerentes de NA como
la taquicardia en reposo (ms 100 latidos por minuto en reposo), intolerancia al ejercicio, hipotensin ortosttica (disminucin mayor de 20 mm Hg en la presin arterial sistlica al
levantarse, sin aumento compensador de frecuencia cardiaca),
estreimiento, gastroparesia, disfuncin erctil, alteracin de
la respuesta neurovascular y mala respuesta autonmica ante
la hipoglucemia deberan realizarse de manera especfica durante la evaluacin de los pacientes diabticos. Como se coment, la asociacin entre disautonoma diabtica y aumento
de mortalidad cardiovascular est demostrada; sin embargo,
estudios previos no han aclarado la necesidad de realizar
pruebas de cribado ms complejas36, las cuales suelen estar
basadas en la medicin del intervalo R-R mediante monitorizacin electrocardiogrfica, al tiempo que se realizan estmulos como la respiracin profunda o la maniobra de Valsalva.
La presencia de gastroparesia diabtica debera sospecharse
en casos de gran variabilidad en los controles glucmicos, o
sntomas digestivos altos sin otra causa que lo justifique, y la
realizacin de estudios radiolgicos para valorar el paso gstrico pueden ser de ayuda para confirmar el diagnstico.
La realizacin de estudios electrofisiolgicos puede resultar de
ayuda, aunque no es imprescindible en todos los casos. Estos
estudios permiten evaluar la conduccin nerviosa motora o
sensitiva, la amplitud de la seal neural y la sincrona de las
fibras musculares activadas por la seal nerviosa. Algunos de
los datos ms precoces encontrados en la PDS son la ausencia
o disminucin del reflejo de Hoffmann (equivalente elctrico
del reflejo miottico), el retraso de la latencia de la onda F que
evala las zonas proximales del nervio perifrico, la reduccin
de la amplitud del potencial sensitivo que indicara una reduc-
Tratamiento
Tratamiento preventivo
El nico tratamiento preventivo eficaz de la neuropata diabtica tanto en diabetes tipo 1 como tipo 2 es el control glucmico4,5 y del resto de factores de riesgo cardiovascular39
adecuado. En el estudio Diabetes Control and Complication
Trial la incidencia de neuropata diabtica se redujo un 60%
en el grupo de diabticos tipo 1 incluidos en el grupo de
tratamiento intensivo frente al grupo de tratamiento convencional4.
Un aspecto diferente es la influencia del control glucmico intensivo en los pacientes con neuropata diabtica ya
establecida. En este caso, la American Diabetes Association38
recomienda el control glucmico intensivo como primera
lnea de tratamiento, aunque las evidencias a favor de esta
postura son ms limitadas40.
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NEUROPATAS DIABTICAS
El control glucmico estricto siempre debe ir acompaado de los cuidados de los pies, ya que el segundo aspecto de
la prevencin ir dirigido a evitar a aparicin de heridas en
los pies en los pacientes que ya presenten neuropata diabtica. Los pacientes deben revisarse los pies a diario en busca
de heridas, roces o zonas induradas que nos indicarn el riesgo de heridas. El examen regular de los pies por el equipo
mdico tambin ser una parte fundamental del tratamiento
preventivo, especialmente cuando el paciente ya presenta datos de neuropata diabtica.
Slo una pequea parte de los pacientes con neuropata diabtica tienen dolor y, en estos casos, debe tratarse de una
manera sistemtica y escalonada (fig. 2).
Antes de iniciar el tratamiento, deber valorarse la posibilidad de otras patologas que justifiquen la clnica. De esta forma, el dolor de inicio brusco tras un traumatismo o principalmente unilateral sugiere ms una patologa a nivel de los
discos intervertebrales que PDS dolorosa, y deberan realizarse pruebas
de imagen para descartar esta patologa. Igualmente, la clnica doloroPolineuropata distal simtrica dolorosa
sa en miembros inferiores tambin
puede deberse a problemas vasculares asociados a la diabetes y, en estos
Excluir otras causas del dolor mediante la clnica, la exploracin fsica y la realizacin de pruebas
complementarias ante presentaciones atpicas
casos, una anamnesis y exploracin
fsica cuidadosa puede ayudarnos a
orientar el diagnstico.
Optimizar el control glucmico y del resto de factores de riesgo cardiovascular
Hay varios cuadros de neuropata
dolorosa poco habituales
Tratamientos mejor validados (primera opcin)
dentro de la neuropata diabtica,
Anticonvulsivantes:
Antidepresivo:
pero que resultan interesantes por
Pregabalina
Amitriptilina
la importante limitacin funcional
del paciente: la neuropata diabtiTratamientos menos validados (segunda opcin)
ca inducida por el tratamiento
(neuritis insulnica) y la polirradiAntidepresivos:
Anticonvulsivantes:
Duloxetina
Gabapentina
culopata lumbar o amiotrofia diabtica que suelen recuperarse, al
Si persiste mal control del dolor
menos parcialmente, a lo largo de
varios meses.
Asociacin de antidepresivo y anticonvulsivante
Una vez que se establece el
diagnstico de PDS dolorosa, deSi persiste mal control de dolor
bera tenerse en cuenta que en ocaAadir capsaicina
Aadir opioides
siones el problema es autolimitado48. Esta mejora suele ser ms
habitual si las molestias aparecieFig. 2. Algoritmo de tratamiento de la polineuropata distal simtrica.
ron en relacin con cambios brusMedicine. 2012;11(17):1021-31 1027
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NEUROPATAS DIABTICAS
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Hipotensin ortosttica
El tratamiento inicial consistir en la aplicacin de medidas
higinico-dietticas como son el aumento de la ingesta de
sal, la utilizacin de medias elsticas en las piernas hasta el
abdomen y la elevacin de la posicin de la cabeza en la
cama. Si no responde, puede utilizarse fludrocortisona, que es
un corticoide con potente efecto mineralcorticoide y poco
efecto glucocorticoide con indicacin para el tratamiento de
la hipotensin ortosttica. Su inconveniente principal es que
puede desencadenar insuficiencia cardiaca por sobrecarga
salina. Otros tratamientos que pueden resultar de utilidad
son midodrina (efecto estimulador directo sobre los receptores 1 con efecto vasoconstrictor e indicacin en hipotensin ortosttica), dihidroergotamina (indicada para tratamiento de la migraa aguda) y la clonidina (hipotensor de efecto
central).
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ACTUALIZACIN
El pie diabtico
L.M. Lpez Jimnez, A. Lomas Meneses, R.P. Qulez Toboso e I. Huguet Moreno
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Pie diabtico
La infeccin, ulceracin y/o destruccin de los tejidos profundos relacionados con alteraciones
neurolgicas, y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores
que ocurren en los pacientes con diabetes provocan un enorme impacto a nivel social y econmico por la elevada morbilidad y mortalidad que asocian. La prdida de la sensibilidad, las deformidades en el pie y la limitacin de la movilidad de las articulaciones, junto con la enfermedad vascular
perifrica y un trauma mnimo son los elementos que determinan, en diversa proporcin, la evolucin del proceso. Los cinco pilares bsicos en la prevencin del pie diabtico son: la exploracin
regular del pie en el paciente con diabetes, la identificacin del pie de riesgo, la educacin del paciente, familia y profesionales sanitarios, el uso de calzado apropiado y la evaluacin y/o tratamiento podolgico regular. La etiologa de las infecciones del pie diabtico es en su mayora polimicrobiana. El tratamiento se basa en la antibioterapia enrgica, desbridamiento quirrgico y curas locales, control glucmico y descarga del pie.
- Infeccin y diabetes
- Enfermedad vascular
perifrica
- Neuropata diabtica
Keywords:
Abstract
- Diabetic foot
Diabetic foot
Infection, ulceration and/or destruction of deep tissues associated with neurological and varying
degrees of peripheral vascular disease in the lower extremities occurring in patients with diabetes
causes an enormous impact on social and economic level by the high morbidity and mortality
associated. The loss of sensitivity, foot deformities and limitation of joint mobility with peripheral
vascular disease and minimal trauma are, in different proportions, the defining elements in the
evolution of the process. The five milestones in preventing diabetic foot are: regular foot
examination in patients with diabetes, foot risk identification, patient, family and health
professionals education, the use of appropriate footwear and the regular evaluation and/or
podiatry treatment. The etiology of diabetic foot infections are mostly polymicrobial. The treatment
is based on intensive antibiotic therapy, surgical debridement and local treatment, glycemic control
and foot discharge.
Introduccin
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define al sndrome de pie diabtico como la infeccin, ulceracin y/o
destruccin de los tejidos profundos, todo ello relacionado
con alteraciones neurolgicas y distintos grados de enfermedad vascular perifrica en las extremidades inferiores que se
producen en los pacientes con diabetes.
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EL PIE DIABTICO
Fisiopatologa
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TABLA 2
Formacin
del callo
Callus
formation
Hemorragia
subcutnea
Subcutaneus
hemorrage
lcera
cutnea
Breakdown
of skin
Infeccin
con osteomyelitis
osteomielitis
Deep footprofunda
infection with
de la agudeza visual, la nefropata (especialmente los pacientes en dilisis), el mal control glucmico y el tabaquismo.
La deteccin inicial de la EVP debe incluir la historia de
claudicacin intermitente y la palpacin de los pulsos pedios.
Dado que muchos pacientes con EVP estn asintomticos, la ADA recomienda considerar la realizacin del ndice
tobillo/brazo (ITB) a todos los pacientes mayores de 50 aos
y en menores de esta edad que adems tienen otro factor de
riesgo asociado (tabaquismo, hipertensin arterial [HTA],
dislipemia y/o duracin de la diabetes de ms 10 aos) (evidencia C)10.
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EL PIE DIABTICO
TABLA 3
Causa
El uso de un calzado inadecuado es la causa ms frecuente de
ulceracin, incluso en las lceras isqumicas puras. Por tanto,
este debe ser examinado meticulosamente en todos los pacientes.
Tipo
La mayora de las lceras pueden ser clasificadas en neuropticas, isqumicas o neuro-isqumicas, esto ser til para un
abordaje exitoso.
La valoracin del sistema vascular es primordial en el
manejo de la lcera.
Si uno o ambos pulsos pedios estn ausentes, y/o si una
lcera no mejora a pesar del tratamiento ptimo, se debe
realizar una evaluacin ms exhaustiva del mismo. Otros
signos fsicos que pueden hacer sospechar de la existencia
Localizacin y profundidad
La lcera neuroptica suele aparecer en las zonas de la planta del pie que soporta una mayor carga (por ejemplo, las
cabezas de los metatarsianos) o en reas donde existe una
deformidad sea (fig. 2). Las lceras isqumicas o neuroisqumicas son ms frecuentes en las puntas de los dedos o en
los laterales del pie.
Para poder determinar la profundidad, las lceras neuropticas con callos y necrosis deben ser desbridadas lo antes
posible. Las lceras isqumicas o neuroisqumicas sin signos
de infeccin no se deben desbridar.
Para un tratamiento adecuado de la lcera es de gran utilidad utilizar una clasificacin universal que ayude al abordaje de la misma. Existen varias, algunas basadas en la extensin
de la lcera, y otras que tambin tienen en cuenta el estado
vascular y la infeccin.
Una clasificacin ampliamente usada y sencilla es la propuesta por Wagner15:
1. Grado 0. No lcera.
2. Grado 1. lcera superficial: destruccin del espesor de
toda la piel.
3. Grado 2. lcera profunda: sobrepasa la piel y tejido
celular subcutneo, exponiendo ligamentos pero sin afectar
al hueso.
Medicine. 2012;11(17):1032-9 1035
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Inspeccin diaria de los pies, incluidas las reas entre los dedos
Necesidad de otra persona que inspeccione los pies en algunos casos (disminucin
de la agudeza visual, imposibilidad del paciente)
Lavado regular de los pies y secado minucioso, especialmente las reas entre los
dedos
La temperatura del agua debe ser siempre menor de 37 C
No utilizar calefactores ni bolsas de agua caliente para calentar los pies
Evitar caminar descalzo y no usar calzado sin calcetines
No usar agentes qumicos ni parches para quitar callos
Inspeccionar y palpar diariamente el interior del calzado
No utilizar zapatos estrechos o con costuras speras e irregulares
Utilizar crema hidratante para la sequedad de la piel, pero no entre los dedos
Cambio diario de calcetines
Usar calcetines o medias sin costura
No usar calcetines o medias que aprieten ni hasta la rodilla
Cortar las uas en lnea recta
Se debe consultar al podlogo para retirar callos y durezas
Concienciar al paciente de que el equipo de salud debe examinarle los pies
regularmente
Ante cualquier ampolla, herida o dolor en el pie comunicarlo cuanto antes al equipo
de salud
Adaptada de Bakker K, et al8.
Signos de infeccin
La existencia de infeccin en una herida del pie de la persona
con diabetes supone una seria amenaza para la extremidad, y
debe ser evaluada y tratada lo antes posible. Este punto ser
desarrollado ms adelante.
Tratamiento de la lcera
Los puntos fundamentales en el tratamiento de la lcera son
los expuestos a continuacin16.
Tratamiento de la infeccin
Las lceras superficiales con signos de infeccin se deben
limpiar, y desbridar los tejidos necrticos y la callosidad de
alrededor. Se iniciar un tratamiento antibitico emprico
por va oral que cubra S. aureus y Streptococcus.
Las lceras profundas con infeccin deben ser evaluadas
urgentemente para desbridamiento quirrgico, retirando el
tejido necrtico y el posible hueso infectado y drenando los
abscesos. Se iniciar un tratamiento emprico con antibiticos de amplio espectro (grampositivo, gramnegativo y anaerobios) por va parenteral. Siempre se debe considerar la
necesidad de una revascularizacin arterial.
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EL PIE DIABTICO
Fig. 3. Exploracin con monofilamento SemmesWeinstein. La falta de sensibilidad en 4 de los 10 puntos tiene una S del 84% y una E del 96% con un VPP del 76% para la
aparicin de lcera11.
El apsito utilizado debe seleccionarse segn las caractersticas de la lcera, como son: la cantidad de exudado, la
deshidratacin o el tejido necrtico. Algunos sirven solamente como proteccin, mientras que otros promueven la hidratacin o previenen el exudado excesivo. Existen apsitos que
contienen plata o estn impregnados con agentes antimicrobianos, sin embargo, su efectividad no est demostrada con
ensayos clnicos20.
Hay que considerar la terapia con presin negativa
(Vacuum-assisted closure [VAC]) en algunas heridas. Esta terapia consiste en la aplicacin de una presin negativa controlada en la superficie de la lcera, con lo que se acelera la cicatrizacin mediante el aumento de la perfusin, la reduccin
del edema y de la sobrecarga bacteriana, favoreciendo la formacin de tejido de granulacin. Ensayos clnicos aleatorizados han demostrado la eficacia de la VAC en reducir el tiempo de curacin de las lceras y de las heridas tras la ciruga
del pie diabtico, la estancia media, las complicaciones y el
coste21.
Otros tratamientos no estn todava incorporados en el
seguimiento rutinario de las complicaciones del pie diabtico
como son: productos activos biolgicos (factores de crecimiento, colgeno, sustitutivos de la piel por bioingeniera) y
el tratamiento con oxgeno hiperbrico22.
Etiologa
Los microorganismos que producen las infecciones del pie
diabtico proceden de la flora cutnea e intestinal del propio
paciente, siendo la mayora polimicrobianas. La microbiologa vara segn la extensin de la herida y de determinadas
situaciones del paciente (tratamiento antibitico, manipulacin u hospitalizacin previas).
En las infecciones agudas superficiales y leves, como la
celulitis y erisipela, predominan los cocos grampositivos
(S. aureus y estreptococos beta hemolticos, especialmente
del grupo B).
Las infecciones de las lceras ms profundas que comprometen la extremidad o la vida suelen ser de etiologa polimicrobiana, pudiendo incluir los grmenes anteriores y
otros como enterococos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y anaerobios (Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp.).
En las lceras crnicas tratadas previamente con antibiticos o manipuladas quirrgicamente, as como en pacientes
Medicine. 2012;11(17):1032-9 1037
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hospitalizados, es frecuente observar nuevos microorganismos y ms resistentes a los tratamientos: Staphylococcus aureus
resistente a meticilina (SARM), enterobacterias productoras
de betalactamasa de espectro ampliado (BLEA), Pseudomonas
aeruginosa, etc.
Evaluacin diagnstica
La infeccin de la lcera se suele diagnosticar con los
hallazgos clnicos. Se considera que existe infeccin cuando
aparecen dos o ms signos de inflamacin perilesional (eritema, calor, hinchazn, dolor) y/o la presencia de pus, mal olor,
necrosis local y/o se demuestra osteomielitis mediante pruebas de imagen. Los signos sistmicos de infeccin (fiebre,
leucocitosis, hipotensin, etc.) no suelen estar presentes y
cuando aparecen indican que la gravedad de la situacin es
extrema. La presencia de bullas, gas en los tejidos blandos y
alteraciones en la coloracin de la piel pueden ocurrir en las
infecciones necrotizantes. La aparicin de gangrena digital
con pulsos distales conservados es sugestiva de trombosis por
toxinas bacterianas necrosantes como las de S. aureus.
El diagnstico diferencial ante un pie diabtico hinchado
y caliente debe realizarse entre un cuadro infeccioso agudo y
la neuroartropata de Charcot, otras posibilidades seran: crisis gotosa, artritis o trombosis venosa fmoro-popltea.
En la valoracin global se debe realizar una analtica que
incluya hemograma y bioqumica, velocidad de sedimentacin globular (VSG) y protena C reactiva (PCR).
La exploracin clnica debe incluir una evaluacin neurolgica y vascular, adems del sondaje de la lcera con un
estilete para conocer su profundidad. Se ha sugerido que la
palpacin del hueso en el fondo de la lcera es sugestiva de
osteomielitis, test de probing to bone (sensibilidad 87%, especificidad 91%, valor predictivo positivo 57%, valor predictivo
negativo 98%)27.
En el momento del desbridamiento de la lcera, se debe
tomar una muestra de tejido para su cultivo aerobio y anaerobio si se sospecha la existencia de infeccin profunda. Si no
se sospecha, no es necesario tomar muestra para cultivo, pues
los microorganismos que crecen son meros colonizadores.
El cultivo de muestras tomadas con torunda superficial
no es fiable para conocer los patgenos responsables; es preferible el aspirado con jeringa de lesiones supuradas y el raspado o biopsia del tejido del fondo de la lcera, remitindola
al laboratorio en un contenedor estril con solucin salina
fisiolgica.
La valoracin de la existencia de osteomielitis es esencial
para el tratamiento adecuado de la lcera. Se demuestra osteomielitis en el 10-20% de las infecciones del pie clasificadas como leves o moderadas, y en el 50-60% de las graves.
Los siguientes factores incrementan el riesgo de presentacin de esta: hueso visible o probing to bone positivo, lcera
mayor de 2 x 2 cm, duracin de ms 1-2 semanas y VSG
mayor de 70 mm/hora. Inicialmente en estos casos se debe
realizar una radiografa simple del pie, si la radiologa es indeterminada y contina la sospecha se deber realizar una
RM (S 90%, E 80%) para elegir la duracin y el tratamiento
antibitico.
TABLA 5
Manifestaciones clnicas
No infeccin
Infecciones leves
Infeccin moderada
Infeccin grave
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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EL PIE DIABTICO
TABLA 6
Primera opcin
Alternativa
Amoxi-clavulnico vo
Leve
Levofloxacino por vo
Clindamicina vo
Cotrimoxazol (SARM)
Moderada-grave
Ertapenem iv
Piperacilina-tazobactam iv o
Amoxi-clavulnico iv o
Muy grave
Imipenem o meropenem iv o
Tigeciclina iv
Hospitalizacin
Fluoroquinolona iv o amikacina iv
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
El diagnstico de la diabetes mellitus se basa en los niveles de glucemia plasmtica basal y/o a las
dos horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa (SOG). En 2009 un Comit de Expertos
recomend incluir la determinacin de los niveles de HbA1c, estableciendo un valor igual o
superior a 6,5% como nuevo criterio diagnstico de diabetes mellitus. La presencia de diabetes
oculta debe evaluarse en todos los pacientes con elevado riesgo de padecerla, en los que hemos
de identificar y, si procede, tratar otros factores de riesgo cardiovascular. Asignar un tipo de
diabetes a un individuo puede tener implicaciones importantes, no slo para el tratamiento, sino
para la deteccin en familiares. Las formas ms frecuentes y mejor caracterizadas son la diabetes
mellitus tipo 1, tipo 2, monognicas y gestacional, esta ltima plantea controversias acerca de cul
es el mejor mtodo y el momento oportuno para realizar la deteccin. Los estados prediabticos se
asocian a mayor riesgo de padecer diabetes y constituyen un factor de riesgo cardiovascular
independiente.
- Diagnstico
- Deteccin
Keywords:
Abstract
- Diabetes mellitus
- Diagnosis
- Screening
The diagnosis of diabetes mellitus is based on basal plasma and/or two hours after an oral glucose
tolerance test (75 g) glucose levels. In 2009 an expert committee recommended including the
determination of HbA1c levels, establishing a value equal o superior than 6.5% as a new diagnostic
criterion for diabetes mellitus. The presence of occult diabetes should be assessed in all patients
at high risk, in which we have to identify and, if appropriate, treat other cardiovascular risk factors.
Assign a type of diabetes to an individual may have important implications not only for treatment
but for family screening. The most frequent and best characterized types are diabetes mellitus type
1, type 2, monogenic and gestational latter raises controversy about which one is the best method
and timing for detection. Prediabetic states are associated with increased risk of diabetes and
constitute an independent cardiovascular risk factor.
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Introduccin
Desde hace dcadas, el diagnstico de la diabetes mellitus se
basa en los niveles de glucemia plasmtica basal y/o a las dos
horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75 g. Estos
criterios siguen siendo vlidos, a pesar de que en el ao 2009
un Comit de Expertos de la ADA y la EASD recomendaron
incluir la determinacin de los niveles de HbA1c, estableciendo un valor superior a 6,5% como nuevo criterio diagnstico
de diabetes mellitus, y una estandarizacin en la tcnica de determinacin en el laboratorio. Esta observacin presenta algunas ventajas sobre las determinaciones basadas en la glucosa
plasmtica (no precisa ayuno, no presenta alteraciones por estrs o enfermedad intercurrente en los das previos) pero es
ms cara, no est accesible en cualquier pas y aporta valores
errneos si existe anemia, hemoglobinopata o embarazo. Una
cifra de HbA1c mayor de 6,5% no es capaz de detectar a una
tercera parte de los pacientes diabticos no conocidos, comparado con la glucemia plasmtica basal igual o mayor a 126 mg/dl;
a pesar de lo cual, se espera que con la generalizacin de este
nuevo criterio diagnstico, el nmero de pacientes diabticos
conocidos se incrementar en nuestro medio (tabla 1).
inmunidad celular. Los marcadores humorales son autoanticuerpos frente a la insulina, la decarboxilasa del cido glutmico (GAD65) y las tirosin fosfatasas IA-2 e IA2b y, uno o
varios, que estn presentes en el 85-90% de los casos. La
reserva insulnica, medida por los niveles de pptido C basal
y estimulada con glucagn, est muy disminuida o completamente abolida. En muchos casos, particularmente nios y
adolescentes, la cetoacidosis diabtica puede ser la primera
manifestacin de la enfermedad, frecuentemente en presencia de una infeccin o cualquier situacin de estrs metablico. En otros casos, generalmente adultos, existe cierta funcin residual en las clulas beta suficiente para prevenir la
cetosis durante aos.
Estos pacientes son propensos a padecer otras enfermedades autoinmunes endocrinas (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison o no endocrinas (enfermedad celaca, vitligo, miastenia gravis, gastritis
crnica atrfica).
Existe un pequeo porcentaje de diabticos tipo 1 en los
que no se encuentran datos de autoinmunidad, ms frecuente
en pacientes de origen africano o asitico, con diversos
grados de insulinopenia y mayor asociacin familiar en los
que no se ha identificado, hasta ahora, ningn marcador
gentico ni humoral que son clasificados como diabetes
mellitus tipo 1 idioptica.
Diabetes gestacional
Entre el 1 y el 14% de los embarazos, (dependiendo del grupo tnico y del tipo de prueba empleada para el diagnstico)
se complican con diabetes gestacional. Esta categora diagnstica inclua a cualquier hiperglucemia de inicio en el embarazo que, generalmente, se resolva tras el parto. Su asociacin a macrosoma, malformaciones fetales y distintos
problemas obsttricos conocida desde hace muchas dcadas
hizo que se establecieran criterios diagnsticos ms estrictos
y especficos para este grupo de pacientes. En la actualidad,
con el aumento de la incidencia de diabetes mellitus tipo 2
Medicine. 2012;11(17):1040-4 1041
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Diabetes monognica
Inactividad fsica
Familiar de primer grado con diabetes
Etnia de riesgo (en nuestro medio, fundamentalmente paciente de origen
latinoamericano)
Antecedente de parto macrosmico o de diabetes gestacional
Hipertensin arterial (TA > 140/90 mm Hg o tratamiento por hipertensin)
Colesterol HDL < 35 mg/dl y/o triglicridos > 250 mg/dl
Mujer con sndrome de ovario poliqustico
HbA1c > 5,7%
Alteracin de la glucosa en ayunas o tolerancia disminuida a la glucosa en anlisis
previos
Otras situaciones asociadas con resistencia a la insulina (obesidad mrbida,
acantosis nigricans)
Historia de enfermedad cardiovascular
2. En ausencia de los criterios anteriores, debe descartarse la presencia de diabetes
desde los 45 aos
3. Si los resultados son normales, debe repetirse el anlisis cada 3 aos, o antes si
aparecen nuevos factores de riesgo o se trata de una prediabetes
en mujeres en edad frtil, asociada a la epidemia de obesidad, en muchas mujeres se detecta una hiperglucemia en la
primera consulta tocolgica, aunque probablemente ya exista en situacin preconcepcional. Segn el consenso actual,
en las mujeres gestantes sin diabetes conocida previa debe
realizarse una SOG (75 g) entre las semanas 24 y 28 de gestacin, o en la primera visita prenatal si tienen factores de
riesgo de padecer diabetes (tabla 2). El diagnstico de diabetes gestacional se establece cuando uno o ms valores de la
curva exceden de los criterios de Carpenter y Coustan, aunque estos valores no son unnimemente aceptados. La utilizacin del test de OSullivan (glucemia una hora despus de
tomar 50 g de glucosa) y la realizacin de una SOG con 100
g de glucosa en las pacientes con el test anterior anormal ya
no figura en las guas internacionales, aunque el grupo espaol de diabetes y embarazo la sigue recomendando con los
criterios diagnsticos de la 3rd Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus, tras desestimar en nuestra poblacin
la conveniencia de cambiar a los criterios de Carpenter y
Coustan propuestos por la 4th Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus y la ADA (tabla 3).
Se recomienda realizar una evaluacin a las 6-12 semanas
postparto de todas las mujeres con diabetes gestacional que
TABLA 3
Referencia bibliogrfica
Basal
105
1 hora
190
2 horas
165
3 horas
145
2 o ms valores anormales
Estados prediabticos
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2. Pentamidine
Diabetes gestacional
3. cido nicotnico
4. Glucocorticoides
Diabetes monognica
5. Hormonas tiroideas
6. Diazoxido
1. Insulin-resistencia tipo A
8. Tiacidas
2. Leprechaunismo
9. Fenitona
3. Sndrome de Rabson-Mendenhall
10. g-interfern
4. Diabetes lipoatrfica
F. Infecciones
1. Rubola congnita
1. Pancreatitis
2. Citomegalovirus
2. Trauma/pancreatectoma
3. Neoplasia
1. Sndrome de Down
4. Fibrosis qustica
2. Sndrome de Klinefelter
5. Hemocromatosis
3. Sndrome de Turner
D. Endocrinopatas
4. Sndrome de Wolfram
1. Acromegalia
5. Ataxia de Friedreich
2. Sndrome de Cushing
6. Corea de Huntington
3. Glucagonoma
7. Sndrome de Laurence-Moon-Biedl
4. Feocromocitoma
8. Distrofia miotnica
5. Hipertiroidismo
9. Porfiria
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
No
> 45 aos
Iniciar tratamiento
< 45 aos
No precisa
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa recomendada
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
tes mellitus after the HAPO study. Are they valid in our environment? Endocrinol Nutr. 2010;57(6):277-80.
HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycaemia and
adverse pregnancy outcome (HAPO) Study: associations with maternal body mass index. BJOG. 2010;117(5):575-84.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
El objetivo del seguimiento clnico del paciente diabtico es la prevencin y el diagnstico precoz
de las complicaciones macro y microvasculares, y para su realizacin es importante la existencia de
un equipo multidisciplinar coordinado. Los objetivos de control y el tratamiento deben ser personalizados, siendo el paciente un actor principal en el seguimiento de su enfermedad. Es importante la
valoracin, tratamiento y control de todos los factores de riesgo cardiovascular. Se programarn
las revisiones clnicas teniendo en cuenta las caractersticas del paciente, la fase evolutiva de su
enfermedad, los objetivos de control y la organizacin del equipo de salud. Los criterios de derivacin desde Atencin Primaria a especializada deben estar bien protocolizados y ser conocidos por
los mdicos de familia. Las decisiones teraputicas han de estar basadas en guas clnicas con
evidencia cientfica y tener en cuenta las preferencias del paciente, su pronstico y sus comorbilidades.
- Objetivos de control
- Evaluacin clnica
- Criterios de derivacin
Keywords:
- Diabetes mellitus
- Control objectives
- Clinical evaluation
- Referral criteria
Abstract
Clinical follow-up protocol in diabetic patients
The main goal of patient clinical monitoring is both macrovascular and microvascular prevention
and early diagnosis. The existence of a coordinate multidisciplinary team is definitely a crucial
condition. The control and treatment aims must be personalized and the patient must take an
important part in his or her monitoring of the illness. Assessment, control and treatment of all
cardiovascular factors are completely necessary. Clinical revisions will be planned and patient
characteristics will be taken into consideration together with his or her illness evolutive stage,
control aims and health team organization. Primary and Specialized health care criteria must be
well organized and family doctors must be knowledgeable about the subject. Therapeutic decisions
must be based on guidelines with scientific evidence and patient prognosis, preferences and
comorbidities must be taken into account.
Introduccin
El seguimiento clnico de la diabetes consiste en:
1. Una evaluacin mdica continua realizada por un
equipo mdico coordinado, incluyendo enfermera, dietistas
y otros profesionales sanitarios.
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TABLA 1
Evaluacin inicial
Hbitos alimentarios, actividad fsica, estado nutricional, evolucin del peso corporal,
crecimiento en nios y adolescentes
Revisin de tratamientos previos y sus resultados (niveles de HbA1c)
Revisin de la adherencia al tratamiento mdico, planes dietticos, patrn de
actividad fsica y disposicin al cambio de hbitos
Resultados de auto-controles
Episodios de cetoacidosis e hipoglucemias previas, intensidad y causas
Historia de complicaciones relacionadas con la diabetes:
Microvasculares: retinopata, nefropata, neuropata (sensorial, lesiones en pies,
autonmica, disfuncin sexual, gastroparesia)
Macrovasculares: cardiovascular, cerebrovascular, arterial perifrica
Otros: problemas psicosociales, dentales
Exploracin fsica
Peso, talla, IMC, permetro de cintura
Tensin arterial sentado y en ortostatismo
Palpacin de tiroides
Piel (acantosis nigricans y zonas de inyeccin de insulina)
Control de la HbA1c
Se realizar al menos dos veces al ao en pacientes con control glucmico estable y cada tres meses a pacientes a los que
se les ha modificado el tratamiento o no consiguen un buen
control glucmico.
Glucemias postprandiales
En el caso de las glucemias postprandiales el control glucmico est indicado cuando se realiza un tratamiento intensivo de la diabetes con insulinas rpidas o cuanto tenemos
HbA1c altas con glucemias basales normales para descubrir
los picos hiperglucmicos postprandiales.
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Trimestral (enfermera)
Semestral (mdico)
Anual (mdico)
Hbitos de vida
Sntomas de complicaciones (calambres, parestesias, disfuncin erctil, prdida de visin, dolor torcico,
claudicacin intermitente, lesiones en los pies)
Sntomas de hiperglucemia
Anamnesis
Valoracin de complicaciones
Exploracin fsica
ndice de masa corporal y permetro de cintura
Exploracin de pulsos
Exploracin neurolgica
Exploraciones complementarias
Glucemia
HbA1c
ndice albmina/creatinina
Educacin diabetolgica
Cumplimiento teraputico
Cumplimiento diettico
Revisin autocontroles
Control de complicaciones
microvasculares
Nefropata diabtica
Se realizar en el momento del diagnstico en la diabetes tipo 2
y a los cinco aos del diagnstico en diabetes tipo 1, y posteriormente cada ao: albuminuria e ndice albmina/creatinina en
orina matinal y creatinina y filtrado glomerular estimado (FGe).
En la tabla 4 se recogen las recomendaciones de la gua de la
National Kidney Foundation sobre el seguimiento de la enfermedad renal crnica en pacientes diabticos segn la tasa de FGe.
Retinopata diabtica
Realizar los controles en el momento del diagnstico en
DM2, a los cinco aos del diagnstico en DM1, y posteriormente cada ao un examen completo de fondo de ojo por un
oftalmlogo.
Se indican revisiones ms frecuentes si existe patologa.
Se pueden considerar revisiones ms espaciadas (cada dos
o tres aos) si las realizadas previamente son normales.
Neuropata diabtica
Realizar en el momento del diagnstico y anualmente:
1. Examen completo de los pies, palpacin de los pulsos
y test clnicos sencillos para detectar polineuropata diabtica
(monofilamento y diapasn).
2. Educacin sobre el cuidado de los pies.
3. Valorar signos y sntomas de neuropata autonmica
(taquicardia, ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreimiento, trastornos vesicales, impotencia).
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< 7%
70-130 mg/dl
TABLA 4
45-60
En pacientes con:
Comorbilidades
Enfermedad cardiovascular o microvascular avanzada
Hipoglucemias graves y/o desapercibidas por el paciente
Recomendaciones
< 30
Remitir a nefrologa
4. Complicaciones graves de inicio reciente: cardiovasculares, disminucin brusca de la agudeza visual, deterioro rpido de funcin renal.
Endocrinologa
1. Diabetes tipo 1.
2. Sospecha de diabetes especfica (genticas, enfermedades del pncreas exocrino y endocrinopatas).
3. Diabtico tipo 2 de difcil control a pesar de realizar un
tratamiento correcto con varios frmacos orales y/o insulina.
4. Gestacin en mujeres diabticas.
Oftalmologa
Se har una valoracin anual de la retinopata y durante la
gestacin en mujeres diabticas.
Nefrologa
1. Albuminuria mayor de 500 mg/24 horas.
2. Filtrado glomerular inferior a 30 ml/minutos en mayores de 70 aos.
3. Filtrado glomerular inferior a 45 ml/minutos en
menores de 70 aos.
4. Hipertensin arterial resistente (mal control a pesar de
tres frmacos uno de ellos diurtico).
Ciruga vascular
1. Claudicacin invalidante o disminucin rpida de la distancia de claudicacin.
2. Gangrena seca sin signos de infeccin (si hay signos de
infeccin derivar de forma urgente).
3. Soplo carotdeo.
4. Soplo y/o masa abdominal.
Urologa
Disfuncin erctil que no puede estudiarse o manejarse en
Atencin Primaria.
Podologa
Es recomendable una revisin anual, sobre todo en pacientes
con alto riesgo de pie diabtico, hiperqueratosis intensa y
trastornos ortopdicos.
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Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
American Diabetes Association. Standards of medical care in
diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;35Suppl1:S11-63.
Cano Prez JF, Franch J y miembros de los grupos de la
redGDPS de Espaa. Gua de la diabetes tipo 2. Recomendaciones
clnicas con niveles de evidencia. 5 ed. Madrid: Elservier; 2010.
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Diabetes mellitus
- Estratificacin de riesgo
- Riesgo cardiovascular
Keywords:
Abstract
- Diabetes mellitus
- Risk stratification
- Cardiovascular risk
With regard to the cardiovascular risk stratification, it has come to consider the diabetic patient as
a coronary equivalent, considering them as secondary prevention. In this sense, the views are
contradictory and thefore, a general consensus is not found. Scientific societies, though they do
not consider secondary prevention in diabetic patients, they consider diabetics as high risk
patients and that is why they propose stricter control objectives.
In primary prevention, there is no a consensus about which cardiovascular risk table should be
used. The Framingham equation calculates the risk of suffering a coronary event and for some
authors, it also overestimates the CV risk in southern European countries. Therefore, some
calibrated tables have been developed (REGICOR study). On the other hand, Europe has proposed
using the SCORE table which calculates the risk of cardiovascular mortality. In addition, this table
suggests multiplying the risk estimated by five for diabetic women and by three for diabetic men.
Finally, there is a specific risk equation for diabetics based on the UKPDS and which provides the
coronary and cerebrovascular risks but it is not validated in our country.
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Introduccin
Es un hecho conocido, que las enfermedades cardiovasculares (CV) son la primera causa de morbimortalidad en los
pases desarrollados; por ello, una estrategia fundamental en
la poltica sanitaria de los diferentes sistemas de salud debera ser su prevencin.
La prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular
(ECV) va encaminada a la identificacin de los factores de
riesgo (FR), y su tratamiento y control adecuados. En este
sentido, la diabetes mellitus es uno de los factores de riesgo
considerados como mayores, siendo responsable del 40-45%
de las muertes por ECV; por tanto, ser fundamental su diagnstico precoz y control adecuado.
En cuanto a la prevencin secundaria, su objetivo fundamental es la identificacin precoz de los pacientes con enfermedad y su tratamiento adecuado para evitar la progresin
de la enfermedad o un desenlace fatal.
En definitiva, se trata de identificar de forma precoz a los
pacientes de ms riesgo, estableciendo prioridades y estrategias de tratamiento para prevenir la morbimortalidad cardiovascular.
Basndose en estudios epidemiolgicos, las diferentes sociedades cientficas proponen la utilizacin de tablas de riesgo que valoran, en un paciente concreto, la posibilidad de
sufrir un evento CV, fatal o no fatal, en un periodo de tiempo
determinado. Merece la pena comentar que en los pacientes
con enfermedad clnica ya diagnosticada (ictus, cardiopata
isqumica, insuficiencia cardiaca, arteriopata perifrica...),
no tiene inters la utilizacin de las tablas de riesgo, ya que
todos son pacientes de riesgo muy elevado.
En el caso concreto de la diabetes, en nuestro pas se
calcula que la ECV es la causa de muerte en un 50% de los
casos, aunque hay estudios que sugieren que el porcentaje
puede ser mayor, llegando hasta un 70-80%1. Los pacientes
con diabetes se estima que tienen un riesgo de desarrollar
ECV entre 2 y 4 veces superior al observado en la poblacin
general de similar edad y sexo, riesgo que se mantiene tras
ajustar por otros FR clsicos2.
Se ha llegado a considerar al paciente diabtico como
equivalente coronario, es decir, con un nivel de riesgo similar al del paciente no diabtico que ha tenido un evento
coronario previo, considerndose como prevencin secundaria. El debate se inici con el estudio de Haffner et al3, en el
que se conclua (aunque con importantes limitaciones metodolgicas) que el riesgo de los diabticos era similar al de
pacientes no diabticos con un infarto de miocardio (IM)
previo. Ms tarde Evans et al4 cuestionaron este aspecto, y
posteriormente en el metaanlisis de Bulungahapitiya et al5
se concluye que los diabticos sin IM tienen un riesgo menor
que los pacientes no diabticos con IM (este metaanlisis no
analiz los datos por sexos). En un estudio posterior, Hu et al6
observaron que los riesgos relativos (RR) de mortalidad coronaria fueron en los hombres 2,1, 4 y 6,4 veces superiores
en presencia de diabetes, IM o ambas y de 4,9, 2,5 y 9,4 en
mujeres, concluyendo que la asociacin con la mortalidad
coronaria es superior en la diabetes que en el IM slo en
mujeres. En otro estudio de Hu et al7 se evalu el efecto de
la duracin de la diabetes, considerando 15 aos de evolucin como punto de corte, y se observ un mayor riesgo de
mortalidad en mujeres con diabetes de larga evolucin que
con IM previo. Aunque en sucesivos estudios no se ha podido
precisar con exactitud el corte de aos de evolucin8, s se ha
demostrado un incremento del riesgo hacia una mayor duracin de la enfermedad, cuantificndose en un incremento de
1,86 (IC del 95%, 1,17-2,93) por cada dcada de presencia
de la enfermedad9. En nuestro medio, un estudio reciente
(REGICOR-GEDAPS)10 concluye que el diabtico tipo 2
tiene menos riesgo de desarrollar enfermedad coronaria que
el paciente que ya ha padecido un infarto agudo de miocardio (IAM) previo, adems se ha observado un mayor riesgo
entre los diabticos de ms de 8 aos de evolucin, los que
tienen una HbA1c mayor del 7% y los que usan insulina,
pero siempre con un riesgo menor que los infartados previamente (fig. 1).
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HR 0,22 (0,17-0,28)
HR 0,42 (0,36-0,51)
Muerte cardiovascular
1,0
1,0
0,8
0,8
IAM
Diabetes
0,6
Supervivencia
Supervivencia
0,4
Valor de p < 0,001
0,2
0,0
IAM
Diabetes
0,6
0,4
0,2
0,0
1.000
2.000
Das
3.000
1.000
2.000
Das
3.000
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig.1.
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35-74
SCORE
35-74
40-65
Sexo
PAS
PAD
Colesterol total
Colesterol HDL
DM (s/no)
S (tablas especficas)
Tabaco (s/no)
HVI
Mortalidad CV a 10 aos
CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; PAD: presin arterial diastlica, PAS: presin arterial sistlica; RCV: riesgo cardiovascular.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
2.
Booth GL, Kapral MK, Fung K, Tu JV. Relation between age and cardio
vascular disease in men and women with diabetes compared with non-
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PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Palabras Clave:
Resumen
- Retinopata diabtica
Para la deteccin sistemtica de la nefropata diabtica se debe realizar un examen anual de microalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde el diagnstico en DM tipo 2 o a
partir de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. El objetivo del tratamiento es conseguir el control de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en general, los factores de
riesgo cardiovascular (control de peso, cese del hbito tabquico).
La duracin de la DM es uno de los principales factores de riesgo para desarrollar retinopata
diabtica, de tal manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el
60% de los diabticos tipo 2 tienen algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el grado
de control glucmico y de presin arterial. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los 5
aos del diagnstico en la DM tipo 1 a partir de los 10 aos de edad, y al diagnstico en la DM tipo
2 por un oftalmlogo.
- Nefropata diabtica
- Deteccin
Keywords:
- Diabetic nephropathy
- Diabetic ophtalmopathy
- Screening
Abstract
Protocol diagnosis and monitoring of the microvascular complications of
diabetes mellitus. Diabetic nephropathy and retinopathy
Screening of diabetic nephropathy should be made by an annual review of microalbuminuria with
estimated glomerular filtration rate from diagnosis in type 1 DM. or after 5 years of diagnosis in type
2 DM. The goal of treatment is to control blood pressure, blood glucose, proteinuria, dyslipidemia
and overall cardiovascular risk factors (weight control, smoking cessation).
The duration of DM is a major risk factor for developing diabetic ophtalmopathy such that at 20
years of diagnosis almost all type 1 diabetics and 60% of type 2 diabetes have some degree of DR.
Other key factors are the degree of glycemic control and blood pressure. It is recommended a
screening by an ophthalmologist at 5 years after diagnosis in type 1 diabetes, since 10 years of age,
and at diagnosis in type 2 DM.
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Diabetes mellitus
Optimizar
Control glucmico
Control lipdico
Otros factores de riesgo cardiovascular
Microalbuminuria
ausente
Microalbuminuria
presente
Proteinuria
presente
Control anual de
microalbuminuria y filtrado
glomerular (FG)
Iniciar tratamiento
con IECA o ARAII
en dosis bajas
Segn el estadio
de IRC valorar
restriccin
proteica de 0,8 a
0,6 g/kg/da
Objetivo de TA 125-75 mm
Hg si proteinuria > 1 g/da
FG > 30 ml/min./S
Optimizar el
tratamiento
Valorar derivar al
paciente a
nefrologa
FG < 30 ml/min./S
Remitir a
nefrologa
Aadir un diurtico**
Aadir otros
antihipertensivos hasta
lograr el objetivo sin efectos
secundarios***
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 1.
ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina II; IRC: insuficiencia renal crnica; TA: tensin arterial.
*En caso de progresin rpida, edad joven, grado importante de albuminuria o difcil manejo.
**Si FG > 60 ml/minuto/S se puede aadir espironolactona 25 mg/da junto con un control estricto de los niveles sricos de potasio.
***Evitar el doble bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Se valorar esa posibilidad en casos concretos, preferentemente por un nefrlogo.
Nefropata diabtica
Deteccin sistemtica de la nefropata
diabtica
Para detectarla se debe realizar un examen anual de microalbuminuria, junto con el clculo del filtrado glomerular, desde
el diagnstico de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 o a partir
de los 5 aos del diagnstico en la DM tipo 1. La prueba ms
cmoda para la valoracin de microalbuminuria es el cociente albmina/creatinina en orina, aunque la determinacin de
microalbmina en orina de 24 horas y la albmina en muestra de orina minutada son tambin vlidas. Si existe microal-
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es conseguir un control de la tensin arterial, la glucemia, la proteinuria, la dislipidemia y, en
general, los factores de riesgo cardiovascular (control de
peso, cese del hbito tabquico)2 (fig. 1).
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Diabetes mellitus
Optimizar
Control glucmico
Control tensin arterial
Control factores de riesgo cardiovascular
Primera exploracin
oftalmolgica en el
momento del diagnstico
Retinopata diabtica
No
RDNP leve: TM
RDNP moderada: TM ms derivar a oftalmologa
RDNP severa: TM + FC
RDP: TN + FC, vitrectoma, frmacos antiangiognicos
Revisin oftalmolgica
anual
PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Fig. 2.
Retinopata diabtica
La duracin de la DM es uno de los principales factores de
riesgo para desarrollar retinopata diabtica (RD), de tal
manera que a los 20 aos de diagnstico casi todos los diabticos tipo 1 y hasta el 60% de los diabtico tipo 2 tienen
algn grado de RD. Otros factores fundamentales son el
grado de control glucmico y de presin arterial. As en la
DM tipo 1 puede aparecer a partir de los 3 a 5 aos del
diagnstico, aunque es poco frecuente en pacientes prepberes. En la DM tipo 2 puede aparecer en el momento del
diagnstico, ya que a menudo existe diabetes hasta 10 aos
antes del diagnstico. La RD es la causa ms frecuente de
nuevos casos de ceguera entre los 20 aos y los 74 aos
de edad.
Clasificacin
La lesin ms temprana y caracterstica de la RD es la presencia de microaneurismas. Los trminos retinopata dia-
Diagnstico
Se requiere una exploracin oftalmolgica previa dilatacin
pupilar4. Se recomienda realizar una tcnica de cribado a los
5 aos del diagnstico en la DM tipo 1 y a partir de los 10
aos de edad y al diagnstico en la DM tipo 2 por un oftalmlogo. Posteriormente se har cada ao con posibilidad de
disminuir la frecuencia (cada 2-3 aos, por ejemplo) si el
riesgo de RD es bajo o aumentarla en caso de RD en progresin (fig. 2). Antes del embarazo se recomienda un examen
de cribado pregestacional, y al menos otro en el primer trimestre de la gestacin5.
Medicine. 2012;11(17):1055-8 1057
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Tratamiento
Conflicto de intereses
Seguimiento
La deteccin precoz de la RD es fundamental para prevenir
la prdida de agudeza visual. Una vez detectada, el tratamiento especializado de la misma permite disminuir la prdida de visin.
La presencia de RD no debe ser una contraindicacin para
el uso de cido acetilsaliclico en prevencin cardiovascular.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado
mellitus. En: Kronenberg HM, Polonsky KD, Larsen PR, editors. Wil-
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CASOS CLNICOS
Caso clnico
A partir de la exposicin
clnica, cul sera el
diagnstico sindrmico
inicial?
Qu pruebas
complementarias
estaran indicadas?
Cul sera la sospecha
diagnstica actual y el
diagnstico diferencial?
Cul fue el
procedimiento
diagnstico de certeza?
Cul sera el
planteamiento
teraputico?
El caso completo se publica ntegramente
en la pgina Web de Medicine
www.medicineonline.es/casosclinicos
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Qu otras modificaciones
realizaras en el tratamiento
de la paciente?
El objetivo de control de la TA en pacientes diabticos es
< 130/80 mm Hg (tabla 2)2 y los bloqueadores del sistema
renina-angiotensina (SRA) deben formar parte del rgimen
teraputico del hipertenso diabtico, fundamentalmente por
su eficacia como nefroprotectores, por lo que se inici un
tratamiento con enalapril 20 mg/da2. Adems, el bloqueo del
SRA con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tiene mltiples beneficios ms all del control
TABLA 2
HbA1c
< 7%
70-130 mg/dl
Tensin arterial
< 130/80 mm Hg
HbA1c 6,5%*
Colesterol LDL
Triglicridos
Colesterol HDL
e2 Medicine. 2012;11(17):1059e1-e4
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Eventos (%)
Tratamiento
Control
RR (CI)
755 (29,6%)
166 (17,6%)
921 (26,3%)
898 (34,9%)
193 (21,9%)
1.091 (31,6%)
0,82 (0,73-0,92)
0,80 (0,61-1,03)
0,80 (0,74-0,88)
420 (10,0%)
124 (7,3%)
544 (9,2%)
499 (12,1%)
192 (11,2%)
691 (11,8%)
0,75 (0,61-0,92)
0,69 (0,55-0,86)
0,73 (0,66-0,82)
1.465 (15,6%)
1.782 (19,2%)
0,79 (0,74-0,84)
3.589 (19,4%)
342 (12,2%)
3.931 (18,5%)
4.587 (24,8%)
438 (15,4%)
5.025 (23,5%)
0,79 (0,75-0,83)
0,81 (0,70-0,94)
0,79 (0,76-0,82)
598 (7,9%)
360 (5,3%)
958 (6,7%)
704 (9,3%)
483 (7,1%)
1.187 (8,3%)
0,80 (0,68-0,93)
0,74 (0,62-0,89)
0,78 (0,71-0,85)
4.889 (13,7%)
6.212 (17,4%)
0,79 (0,76-0,81)
RR (99% CI)
RR (95% CI)
Realizara alguna
modificacin
en el tratamiento?
0,5
1,0
1,5
Mejor con tratamiento
Mejor sin tratamiento
E, Nauck M, et al. Management of Hyperglycmia in Type 2 Diabeconsulta, contina en tratamiento con metformina, sitagliptes: A Patient-Centered Approach: Position Statement of the Ametina, glimepirida, AAS, simvastatina y enalapril, adems se
rican Diabetes Association (ADA) and the European Association for
the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012;35(6):1374-79.
aadi tratamiento con furosemida durante el ingreso por
Bibliografa
Medicine. 2012;11(17):1059e1-e4 e3
21/09/12 11:20
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371(9607):117-25.
e4 Medicine. 2012;11(17):1059e1-e4
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