Yoseph Kandars
102010064
Fakultas Kedokteran, Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Telp. (021) 56942061 Fax (021) 563-1731 E-mail: yosephkandars.blogs.ukrida.ac.id
PENDAHULUAN
Herpes zoster telah dikenal sejak zaman Yunani kuno. Herpes zoster disebabkan oleh
virus yang sama dengan varisela, yaitu virus varisela zoster. Herpes zoster ditandai dengan
adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang
dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dan nervus kranialis.
Insiden herpes zoster tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada perbedaan angka kesakitan
antara pria dan wanita.1 Angka kesakitan meningkat dengan peningkatan usia. Diperkirakan
terdapat antara 1 per 1000 orang per tahun. Lebih dari 2/3 kasus berusia di atas 50 tahun dan
kurang dari 10% kasus berusia dibawah 20 tahun. Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya
diketahui. Selama terjadi varisela, virus varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan
permukaan mukosa ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara sentripetal melalui
serabut saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion terjadi infeksi laten, virus tersebut
tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai kemampuan untuk berubah
menjadi infeksius.1 Herpes zoster pada umumnya terjadi pada dermatom sesuai dengan lokasi
ruam varisela yang terpadat. Aktivasi virus varisela zoster laten diduga karena keadaan tertentu
yang berhubungan dengan imunosupresi, dan imunitas selular merupakan faktor penting untuk
pertahanan pejamu terhadap infeksi endogen. Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 1015% kasus, komplikasi yang terbanyak adalah neuralgia paska herpetik yaitu berupa rasa nyeri
yang persisten setelah krusta terlepas. Komplikasi jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun,
tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Penyebaran dari ganglion yang terkena
secara langsung atau lewat aliran darah sehingga terjadi herpes zoster generalisata. Hal ini dapat
terjadi oleh karena defek imunologi karena keganasan atau pengobatan imunosupresi.
Secara umum pengobatan herpes zoster mempunyai 3 tujuan utama yaitu: mengatasi inveksi
virus akut, mengatasi nyeri akut ynag ditimbulkan oleh virus herpes zoster dan mencegah
timbulnya neuralgia paska herpetik.1
DEFISINI
Vesikel adalah gelembung berisi cairan serum, beratap, berukuran kurang dari cm garis tengah
dan mempunyai garis dasar, vesikel yang berisi darah disebut vesikel hemoragik.2
Papula adalah penonjolan diatas permukaan kulit, sirkumskrip, berukuran diameter lebih kecil
dari cm dan berisikan zat padat. Warna papul dapat memerah akibat peradangan, pucat,
hiperkrom, putih atau seperti kulit disekitarnya. Beberapa infiltrat mempunyai warna sendiri
yang biasanya baru terlihat setelah eritema yang timbul bersamaan ditekan dan hilang (lupus,
sifilis).2
Eritema adalah kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran pembuluh darah kapiler yang
reversible.
Dermatologikus adalah ilmu yang mempelajari tentang penyakit kulit dan pengobatannya.
Unilateral adalah sepihak, atau satu sisi.
ANAMNESIS
Mengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan sering
merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dokter mengumpulkan
banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, dokter belajar tentang pasien sebagai manusia
dan bagaimana mereka telah mengalami gejala-gejala dan penyakit, serta mulai membina suatu
hubungan saling percaya.2
Ada beberapa cara untuk mencapai sasaran ini. Cobalah untuk memberikan lingkungan yang
bersifat pribadi, tenang, dan bebas dari gangguan. Dokter berada pada tempat yang dapat
diterima oleh pasien, dan pastikan bahwa pasien dalam keadaan nyaman.
Dengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien.
Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci (detail), dan akurat sehingga dokter bukan saja dapat
mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit , tetapi juga kelainan yang terjadi dan
penyebabnya.2
Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang
diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis.
Ada beberapa point penting yang perlu ditanyakan pada saat anamnesis , antara lain :
1. Identitas pasien
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua
atau suami atau isteri atau penanggung jawab, alamat pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan
agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah benar
pasien yang dimaksud.2 Selain itu identitas ini juga perlu untuk data penelitian, asuransi dan
sebagainya.
2. Keluhan Utama ( Presenting Symptom)
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien, yang membawa pasien tersebut pergi ke
dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan
indikator waktu, berapa lama pasien merasakan hal tersebut.
3. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas keadaan
kesehatan pasien sejak sebelum keluhatan utama sampai pasien datang berobat.
4. Riwayat penyakit dahulu
Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang
pernah diderita dengan penyakit sekarang.
5. Riwayat kesehatan
Berupa riwayat kehamilan, riwayat kelahiran, riwayat pertumbuhan ( berat badan tinggi
badan), riwayat makanan dan imunisasi
6. Riwayat keluarga
7. Riwayat Pribadi
Meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan. Pada anak-anak perlu juga
dilakukan anamnesis gizi yang seksama, meliputi jenis makanan, kuantitas dan kualitasnya. 2
Kebiasaan pasien yang juga harus ditanyakan adalah kebiasaan merokok, minum alkohol,
termasuk penyalahgunaan obat-obat terlarang (narkoba).
Dalam deteksi kasus anamnesis ini,yang di pertanyakan adalah :
1. Bagaimana keluhanya (sejak kapan, bagaimana pola penyebaran baik secara anastomis
maupun perjalana penyakitnya, sudah berapa lama, ada gejala tambahan seperti apakah
2.
3.
4.
5.
lesi kulit tersebut terasa gatal atau nyeri, pusing, panas, flu dan lainnya)
Riwayat iminusasi dari pasien tersebut lengkap atau tidak
Riwayat keluarga adakah yang menderita penyakit yang sama
Ada atau tidak penyakit lain yang menyertai ataukah pernah menderita sebelumnya
Adakah konsumsi obat sejak timbul penyakit (bagaimana respon terhadap obat yang
diberikan)
PEMERIKSAAN FISIK
Biasanya pemeriksaan fisik dilakukan hanya dengan cara 2 dimensi, yaitu inspeksi dan
palpasi. Inspeksi yaitu melihat dan mengamati daerah keluhan pasien seperti pada alat
kelaminnya yang menjadi keluhan yaitu daerah orificium uretra eksterna apakah terdapat
kelainan, juga mengamati apakah terdapat udem, eritema, abses, dan lain-lainnya. Sedangkan
pada palpasi yaitu memegang daerah keluhannya pada alat kelaminnya apakah terdapat
kelainan seperti benjolan dan sebagainya yang tentunya kita menggunakan sarung tangan
guna untuk higien.3 Kemudian selain pemeriksaan tersebut, pemeriksaan kulit dan sendi juga
perlu dilakukan sebab seperti yang kita ketahui bahwa sekitar 1-3% kasus dapat terjadi
hematogen. Ini disebabkan adanya kelainan pertahanan tubuh, misalnya defisiensi C6-9 atau
bakteri yang kebal terhadap antibody dan komplemen yang akibatnya terjadi manifestasi
pada sendi dan kulit yang berupa arthritis, tenosynovitis dan lesi kulit.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Dapat dilakukan dengan percobaan Tzanck dengan menggunakan sediaan hapus yang diwarnai
dengan giemsa. Bahan diambil dari kerokan dasar vesikel akan didapati sel datia berinti banyak.
Tes Tzanck
Pemeriksaan cairan dari bulla (melepuh) untuk mencari sel Tzanck karakteristik varicella (cacar
air), herpes zoster, herpes simpleks, dan pemphigus vulgaris.Dinamakan untuk kulit Arnault
Rusia Tzanck (1886-1954).3 Pemeriksaan mikroskopis dari bahan selular dari lesi kulit untuk
membantumendiagnosa penyakit vesikuler tertentu. Jaringan ini dikorek dari dasar
vesikelsebuah, ditempatkan pada slide, dan diwarnai dengan Wright atau Giemsa'sstain. Sel
raksasa multinuklear adalah diagnostik dari virus herpes atau varicella.Pemphigus khas dan selsel lainnya juga dapat diidentifikasi.
Tzanck adalah pemeriksaan sel-sel yang ditemukan di kerokan dari dasar lesi herpes untuk
membuatdiagnosis herpes simpleks atau herpes genital. Kehadiran sel raksasa multinuklear atau
jenistertentu inklusi eosinofilik menunjukkan infeksi virus herpes
Pemeriksaan Serologi
Digunakan untuk mengkonfirmasi infeksi yang lalu untuk menentukan status kerentanan pasien.
Hal ini berguna untuk menentukan terapi pencegahan pada dewasa yang terekspos dengan
varisela.3 Identifikasi virus varisela zoster secara cepat diindikasikan pada kasus yang parah atau
penyakit belum jelas yang membutuhkan pengobatan antiviral dengan cepat. Metode yang paling
spesifik yang digunakan adalah Indirect Fluorescent Antibody (IFA), Fluorescent Antibody to
Membrane Antigen (FAMA), Neutralization Test (NT), dan Radioimmunoassay (RIA). Tes
serologis tidak diperlukan pada anak, karena infeksi pertama memberikan imunitas yang pasti
pada anak.
ETIOLOGI
Varisela disebabkan oleh Herpes virus varicella atau disebut juga virus varicella-zoster (virus VZ). Virus tersebut dapat pula menyebabkan herpes zoster.4 Kedua penyakit ini mempunyai
manifestasi klinik yang berbeda. Diperkirakan bahwa setelah ada kontak dengan virus V-Z akan
terjadi varisela, kemudian setelah penderita sembuh, mungkin virus itu tetap ada dalam bentuk
laten (tanpa ada manifestasi klinis) dan kemudian virus V-Z diaktivasi oleh trauma sehingga
menyebabkan herpes zoster.4 Virus V-Z dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah
penderita varisela, dapat dilihat dengan mikroskop electron dan dapat diisolasi dengan
menggunakan biakan yang terdiri dariu fibroblast paru embrio manusia.
gelembung/lepuh yang pecah. Pada penyakit Herpes Genitalis (genetalia), penularan terjadi
melalui prilaku sex. Sehingga penyakit Herpes genetalis ini kadang diderita dibagian mulut
akibat oral sex. Gejalanya akan timbul dalam masa 7-21 hari setelah seseorang mengalami
kontak (terserang) virus varicella-zoster. Seseorang yang pernah mengalami cacar air dan
kemudian sembuh, sebenarnya virus tidak 100% hilang dari dalam tubuhnya, melainkan
bersembunyi di dalam sel ganglion dorsalis sistem saraf sensoris penderita. Ketika daya tahan
tubuh (Immun) melemah, virus akan kembali menyerang dalam bentuk Herpes zoster dimana
gejala yang ditimbulkan sama dengan penyakit cacar air (chickenpox). Bagi seseorang yang
belum pernah mengalami cacar air, apabila terserang virus varicella-zoster maka tidak langsung
mengalami penyakit herpes zoster akan tetapi mengalami cacar air terlebih dahulu
EPIDEMIOLOGI
Varicella terdapat di seluruh dunia dan tidak ada perbedaan ras maupun jenis kelamin.
Vericella terutama mengenai anak anak yang berusia dibawah 20 tahun terutama usia 3 6
tahun dan hanya sekitar 2% terjadi pada orang dewasa. 6 Di Amerika, varicella sering terjadi pada
anak anak dibawah usia 10 tahun dan 5 % kasus terjadi pada usia lebih dari 15 tahun dan di
Jepang, umumnya terjadi pada anak anak dibawah usia 6 tahun sebanyak 81,4%. Transmisi
penyakit ini secara aerogen. Masa penularannya lebih kurang 7 hari dihitung dari timbulnya
gejala kulit.
DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis herpes zoster pada anamnesis didapatkan keluhan berupa neuralgia beberapa
hari sebelum atau bersama-sama dengan timbulnya kelainan kulit. Adakalanya sebelum timbul
kelainan kulit didahului gejala prodromal seperti demam, pusing dan malaise. Kelainan kulit
tersebut mula-mula berupa eritema kemudian berkembang menjadi papula dan vesikula yang
dengan cepat membesar dan menyatu sehingga terbentuk bula. Isi vesikel mula-mula jernih,
setelah beberapa hari menjadi keruh dan dapat pula bercampur darah. Jika absorbsi terjadi,
DIAGNOSIS BANDING
Herpes Simplek
Herpes simpleks disebabkan oleh HSV atau herpes virus hominis (HVH), yang
merupakan anggota dari famili herpesviridae yang berbentuk besar, beramplop dan
memiliki DNA rantai ganda. Morfologi virus ini memiliki diameter 180 200 nm dan inti
asam nukleat 30-45 nm. Adapun tipe-tipe dari HSV :
Gambar 3. HSV
1. Herpes simplex virus tipe I (HSV-1), pada umunya menyebabkan lesi atau luka pada
daerah pinggang ke atas, seperti sekitar wajah, bibir, mukosa mulut, dan leher.
2. Herpes simplex virus tipe II : umumnya menyebabkan lesi pada daerah pinggang ke
bawah, seperti genital dan sekitarnya (bokong, daerah anal dan paha).7
Herpes simplex virus tergolong dalam famili herpes virus, selain HSV yang juga
termasuk dalam golongan ini adalah Epstein Barr (mono) dan varisela zoster yang menyebabkan
herpes zoster dan varicella. Sebagian besar kasus herpes genitalis disebabkan oleh HSV-2,
namun tidak menutup kemungkinan HSV-1 menyebabkan kelainan yang sama.7
Pada umumnya disebabkan oleh HSV-2 yang penularannya secara utama melalui vaginal atau
anal seks. Beberapa tahun ini, HSV-1 telah lebih sering juga menyebabkan herpes genital. HSV-1
genital menyebar lewat oral seks yang memiliki cold sore pada mulut atau bibir, tetapi beberapa
kasus dihasilkan dari vaginal atau anal seks
Dermatitis Kontak
Dermatitis kontak (dermatitis venenata) merupakan reaksi kulit terhadap unsur- unsur fisik,
keringat, atau biologi. Epidermis mengalami kerusakan akibat iritasi fisik dan kimia yang
berulang-ulang. Dermatitis kontak bisa berupa tipe iritan-iritan primer reaksi nonalergik terjadi
akibat pajanan terhadap substansi iritatif satau tipe oleh pajanan terhadap alergen kontak
penyebab dermatitis kontak iritan yang lazim adalah sabun, diterjen, bahan pembersih dan zat
kimiaindustri. Banyak agen dapat meyebabkan dermatistik kontak dibawah ini beberapa contoh
sekret serangg, lipas dan sebagainnya, serta getah tumbuh-tumbuhan dan dapat menimbulkan
dermatitis. Yang terbentuk liner, serta getah tumbuh-tumbuhan dapat menimbulkan dan sat-sat
terjen (mis. Lisol) dessinfektasia dan zat warna (untuk pakaian, sepatu dan lain-lain.7
Dermtitis kontak alergik termasuk reaksi tipe IV ialah hipersentivitas tipe lambat.
Pantogenesisnya melalui 2 fase yaitu: Fase induksi adalah : Saat kontak pertam anergen dengan
kulit sampai limposit mengenal dan memberi respon, memerlukan waktu 2 3 minggu.
Fase Elisitas adalah :Terjadi kontak ulang dengan hapten yang sama atau serupa sel efektor yang
telah tersintisasi mengeluarkkan limforkrim yang mampu menarik berbagai sel badan sehingga
terjadi gejala klinis. Erupsi dimulai ketika unsur penyebeb mengenai kulit. Reaksi pertama
mencakup rasa gatal, terbakar dan eritama yang segera diikuti oleh gejela edema, pakula, vesikel
serta perembesan atau sekret. Pada fase subkutis, perubahan vesikuler ini tidak begitu mencolok
lagi dan berubah menjadi pembentukan krusta, pengeringan atau bila pasien terus menerus
menggaruk kulitnya, penebalan kulit (likenifikasi) dan pigmentasi ( perubahan warna) akan
terjadi infasi sekunder timbul kembali
Herpes zoster oftalmikus merupakan infeksi virus herpes zoster yang mengenai bagian
ganglion gasseri yang menerima serabut saraf dari cabang ophtalmicus saraf
trigeminus (N.V), ditandai erupsi herpetic unilateral pada kulit.
Infeksi diawali dengan nyeri kulit pada satu sisi kepala dan wajah disertai gejala
konstitusi seperti lesu, demam ringan.7 Gejala prodromal berlangsug 1 sampai 4 hari
sebelum kelainan kulit timbul. Fotofobia, banyak kelar air mata, kelopak mata
bengkak dan sukar dibuka.
Herpes
Herpes
oftalmikus sinistra.
zoster
fasialis
zoster
yang
mengenai
bagian
ganglion
yang
menerima
serabut
gasseri
KOMPLIKASI
1. Neuralgia paska herpetik
Neuralgia paska herpetik adalah rasa nyeri yang timbul pada daerah bekas penyembuhan.
Neuralgia ini dapat berlangsung selama berbulan-bulan sampai beberapa tahun. 8 Keadaan
ini cenderung timbul pada umur diatas 40 tahun, persentasenya 10 - 15 % dengan gradasi
nyeri yang bervariasi. Semakin tua umur penderita maka semakin tinggi persentasenya.
2. Infeksi sekunder
Pada penderita tanpa disertai defisiensi imunitas biasanya tanpa komplikasi. Sebaliknya
pada yang disertai defisiensi imunitas, infeksi H.I.V., keganasan, atau berusia lanjut dapat
disertai komplikasi. Vesikel sering manjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.
3.Kelainan pada mata
Pada herpes zoster oftatmikus, kelainan yang muncul dapat berupa: ptosis paralitik,
keratitis, skleritis, uveitis, korioratinitis dan neuritis optik.
4. Sindrom Ramsay Hunt
Sindrom Ramsay Hunt terjadi karena gangguan pada nervus fasialis dan otikus, sehingga
memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan
PENATALAKSANAAN
Pengobatan Umum
Selama fase akut, pasien dianjurkan tidak keluar rumah, karena dapat menularkan kepada orang
lain yang belum pernah terinfeksi varisela dan orang dengan defisiensi imun. Usahakan agar
vesikel tidak pecah, misalnya jangan digaruk dan pakai baju yang longgar. Untuk mencegah
infeksi sekunder jaga kebersihan badan.8
Pengobatan Khusus
Sistemik
Obat Antivirus
Obat yang biasa digunakan ialah asiklovir dan modifikasinya, misalnya valasiklovir dan
famsiklovir. Asiklovir bekerja sebagai inhibitor DNA polimerase pada virus. Asiklovir dapat
diberikan peroral ataupun intravena. Asiklovir Sebaiknya pada 3 hari pertama sejak lesi muncul.
Dosis asiklovir peroral yang dianjurkan adalah 5800 mg/hari selama 7 hari, sedangkan melalui
intravena biasanya hanya digunakan pada pasien yang imunokompromise atau penderita yang
tidak bisa minum obat. Obat lain yang dapat digunakan sebagai terapi herpes zoster adalah
valasiklovir. Valasiklovir diberikan 31000 mg/hari selama 7 hari, karena konsentrasi dalam
plasma tinggi. Selain itu famsiklovir juga dapat dipakai. Famsiklovir juga bekerja sebagai
inhibitor DNA polimerase. Famsiklovir diberikan 3200 mg/hari selama 7 hari.
Analgetik
Analgetik diberikan untuk mengurangi neuralgia yang ditimbulkan oleh virus herpes zoster. Obat
yang biasa digunakan adalah asam mefenamat. Dosis asam mefenamat adalah 1500 mg/hari
diberikan sebanyak 3 kali, atau dapat juga dipakai seperlunya ketika nyeri muncul.
Kortikosteroid
Indikasi pemberian kortikostreroid ialah untuk Sindrom Ramsay Hunt. Pemberian harus sedini
mungkin untuk mencegah terjadinya paralisis. Yang biasa diberikan ialah prednison dengan dosis
320 mg/hari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison
setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antivirus.
Pengobatan topikal
Pengobatan topikal bergantung pada stadiumnya. Jika masih stadium vesikel diberikan bedak
dengan tujuan protektif untuk mencegah pecahnya vesikel agar tidak terjadi infeksi sekunder.
Bila erosif diberikan kompres terbuka. Kalau terjadi ulserasi dapat diberikan salap antibiotik.
PROGNOSIS
Prognosis baik dan jaringan parut yang timbul sangat sedikit jika perawatan teliti dan higieni
dijaga. Namun, jika terdapat komplikasi dan tidak mendapatkan pengobatan secara dini dan tepat
akan mengalami kematian. Anak-anak yang imunocompremise mempunyai resiko yang lebih
besar untuk menjadi parah dan meninggal. Angka mortalitas pada varisela neonatus mencapai
30%. Episode ulangan varisela jarang terjadi oleh karena imunitasnya yang bertahan seumur
hidup.
KESIMPULAN
Diagnosa herpes zoster dapat ditegakkan dengan mudah melalui anamnesis dan pemeriksaan
fisik. Jika diperlukan dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium sederhana, yaitu tes Tzanck
dengan menemukan sel datia berinti banyak. Pada umumnya penyakit herpes zoster dapat
sembuh sendiri (self limiting disease), tetapi pada beberapa kasus dapat timbul komplikasi.
Semakin lanjut usia, semakin tinggi frekuensi timbulnya komplikasi. Berdasarkan penjabaran
saya makalah saya, dapat disimpulkan bahwa pasein menderita penyakit herpes zoster yang
disebakan oleh varicella-zoster virus (VZV).
DAFTAR PUSTAKA
1. Bickley Lynn S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. 5th ed. Jakarta :
EGC. 2008
2. Gleadle, Jonathan. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2005
3. Saenang RH, Djawad K, Amin S. Penyakit menular seksual. Makassar: Bagian Ilmu
Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedoktera Univesitas Hasanuddin. 2004.
4. Djuanda Adhy, Hamzah Mochtar, Aisah Siti. Ilmu penyakit kulit dan kelamin. 6th ed.
Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010
5. Syahruhman Agus, Chatim Aidilfiet, W. K. Soebandrio Amin, Karuniawati Anis, Santoso
A.U.S, Harun Hasrul B.M, dkk. Buku ajar mikrobiologi kedokteran. Jakarta : Binarupsa
Aksara. 2006
6. Price A. Sylvia, Wilson M. Lorraine. Patofisologi konsep klinis proses-proses penyakit. 6th
ed. Jakarta : EGC. 2006
7. Sutardi H. Herpes simplex manifestasi klinis dan pengobatan. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Tarumanagara. 1998
8. Syarif Amir, Setiawati Arini, Muchtar Armen, Sinto Azalia, Bahry Bahroelim, Suharto
Bambang, dkk. Farmakologi dan terapi. 5th ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. 2007