LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DENGAN TETANUS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT DR MOEWARDI SURAKARTA
Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan Gawat Darurat

Disusun Oleh :
1. Novadilla Arifia
2. Nur Hidayati
3. Prapti Rahayuningsih

22020114210109
22020114210096
22020114210094

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGKATAN XXIV

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2014

BAB I
PENDAHULUAN

A.

Latar Belakang
Tetanus adalah suatu toksemia akut yang disebabkan oleh
neurotoksin yang dihasilkan oleh clostridium tetani ditandai dengan
spasme otot yang periodik dan berat. 1 Insiden tetanus 500.0001.000.000 kasus per tahun diseluruh dunia.4,5 mayoritas kasus
tetanus terjadi dinegara-negara berkembang yang melibatkan 50%
dari neonates. Kebanyakan kasus di Negara maju terjadi pada orang
dewasa yang lebih tua, dimana laki-laki lebih sering daripada
wanita.6,7
Tetanus biasanya akut dan menimbulkan paralitik spastic yang
disebabkan tetanospasmin. Tetanospasmin merupakan neurotoksin
yang diproduksi oleh clostridium tetani.2,3 Biasanya toksin tersebut
dihasilkan oleh bentuk vegetative organisme tersebut pada tempat
terjadinya perlukaan selanjutnya diangkut serta difiksasi didalam
susunan saraf pusat, ditandai dengan peningkatan kekakuan umum
dan kejang-kejang otot rangka tanpa gangguan kesadaran.
Gambaran klinis tetanus awalnya timbul kejang otot sekitar
luka, gelisah, lemah, cemas, mudah tersinggung dan sakit kepala.
Kemudian kaku pada rahang, perut dan punggung mengeras dan
kesukaran untuk menelan. Diagnosis tetanus adalah berdasarkan
riwayat/anamnesis dan tanda klinis saja, tidak ada tes laboratorium
yang spesifik untuk penyakit ini, namun basil tetanus ditemukan
hanya pada sekitar 30% pada kultur anaerob dari luka yang
dicurigai.8,9,10
Tn. S dengan diagnosa medis tetanus 3 hari sebelum masuk
rumah sakit berobat ke dokter dengan keluhan mulut kaku tidak
dapat dibuat bicara dan terdapat luka tertusuk paku pada kaki
kanan, dibawa ke IGD rumah sakit Moewardi dan dirawat di ruang
ICU, dengan kondisi KU lemah,

sesak nafas, terpasang ventilator

dengan mode spontan, peep 5, FiO2 40%, RR 30 kali permenit,

kesadaran klien compos mentis dengan GCS E4VxM6. Klien dengan
2

tetanus dapat menimbulkan komplikasi bahkan berdampak pada

kematian, untuk itu dibutuhkan perawatan khusus dan intensive
agar keadaan klien dapat stabil. dengan demikian peraanan
perawat sangat penting dalam mengatasi dan menanggulangi
masalah

tersebut.

Untuk

kami

ingin

mengetahui

asuhan

keperawatan pada Tn. S dengan Tetanus yang di rawat di Ruang ICU

B.

rumah sakit dr Moewardi Solo.

Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada Tn. S dengan
Tetanus yang di rawat di ruang ICU rumah sakit dr Moewardi Solo
2. Tujuan Khusus
a.
Untuk mengetahui pengertian tetanus
b.
Untuk mengetahui tanda dan gejala tetanus
c.
Untuk mengetahui patofisiologi tetanus
d.
Untuk mengetahui masalah keperawatan pada klien dengan
e.
f.

tetanus
Untuk mengetahui

intervensi

keperawatan

pada

klien

dengan tetanus
Untuk mengetahui implementasi dan evaluasi keperawatan
pada klien dengan tetanus

BAB II
3

TINJAUAN PUSTAKA
A.

Pengertian
Tenanus adalah penyakit akut yang menyerang susunan saraf pusat
yang

disebabkan

oleh

racun

tetanospasmin

yang

dihasilkan

clostridium tetani. Penyakit ini timbul jika kuman tetanus masuk ke

dalam tubuh melalui luka, gigitan serangga, infeksi gigi, bekas
B.

suntikan dan pemotongan tali pusat.1,2

Etiologi
Tetanus disebabkan oleh bakteri gram positif; Cloastridium tetani
Bakteri ini berspora, dijumpai pada tinja binatang terutama kuda,
juga bisa pada manusia dan juga pada tanah yang terkontaminasi
dengan tinja binatang tersebut. Spora ini bisa tahan beberapa bulan
bahkan beberapa tahun, jika ia menginfeksi luka seseorang atau
bersamaan dengan benda daging atau bakteri lain, ia akan
memasuki tubuh penderita tersebut, lalu mengeluarkan toksin yang
bernama

tetanospasmin.

Tetanus

sering

juga

dijumpai

pada

neonatus, bakteri masuk melalui tali pusat sewaktu persalinan yang

tidak baik, tetanus ini dikenal dengan nama tetanus neonatorum.1,2,3

C.

Patofisiologi/Pathways
organism anaerob Clostridium tetani berpoliferasi karena luka
tusuk dalam dan kotor serta belum terimunisasi, luka karena lalu
lintas, luka bakar, luka tembak
Eksotoksin
4

Pengangkutan toksin
melewati saraf motorik

Ganglion sumsum tulang belakang

Otak
Menempel
pada cerebral
gangliosides

Tonus otot
meningkat
Menjadi
kaku

Saraf otonom
Mengenai saraf
simpatis

Kekakuan dan kejang khas

tetanus

Kekakuan otot
Hilangnya keseimbangan tonus otot

Keringat berlebih
Hipertermi
Hipotermi
Aritmia
Takikardi

Hipoksia berat
-Gangguan
eliminasi
-Gangguan nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
System pencernaan

D.

Menurunnya oksigen di otak

System persarafan

Tanda dan Gejala9

Masa inkubasi 5-14 hari, tetapi bisa lebih pendek (1hari atau lebih
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
lama 3 atau
beberapa minggu)
Gangguan
komunikasi
verbal
Terdapat 3 bentuk tetanus yaitu
:
1. Localited tetanus (tetanus lokal)
2. Cephalic tetanus
3. Generalized tetanus

Karakteristik tetanus yaitu

Kesadaran menurun

Hipoksemia
Gangguan perfusi jaringan
Gangguan pertukaran gas

1. Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap

selama 5-7 hari
2. Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekuensinya
3. Setelah 2 minggu kejang mulai hilang
4. Biasanya didahului dengan ketegangan otot terutama pada
rahang dari leher. Kemudian timbul kesukaran membuka mulut
(trismus, lockjaw) karena karena spasme otot masetter
5. Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk (opistotonus, nuchal rigidity)

6. Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran

alis tertarik keatas, sudut mulut tertarik keluar dan kebawah,
bibir tertekan kuat
7. Gambaran umum

yang

khas

berupa

badan kaku dengan

opistotonus, tungkai
8. Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran
tetap baik
9. Karena kontraksi otot yang sangat kuat dapat terjadi asfiksia dan
sianosis, retensi urin bahkan dapat terjadi fraktur collumna
E.

F.

vertebralis (pada anak)

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien dengan tetanus yaitu
1. Pemeriksaan cultur : C. tetani (+)
2. Pemeriksaan laboratorium : SGOT, CPK meninggi

serta

dijumpai myoglobinuria
3. Pemeriksaan EKG dapat terlihat aritmia ventrikuler
Pengkajian Primer
Pengkajian primer dilakukan dengan menilai ABCD dan harus
selesesai dlaam 2-5 menit, penilaian yang dilakukan pada pasien
dengan tetanus yaitu :
a.

Airway
Menilai jalan nafas bebas. Apakah pasien dapat bicara dan
bernafas dengan bebas. Jika ada obstruksi maka lakukan :

b.

Chin lift / jaw thrust (lidah itu bertaut pada rahang bawah)
Suction / hisap (jika alat tersedia)
Guedel airway / nasopharyngeal airway
Intubasi trakhea dengan leher di tahan (imobilisasi) pada

posisi netral
Breathing
Menilai pernafasan cukup. Sementara itu nilai ulang apakah
jalan nafas bebas.
Jika pernafasan tidak memadai maka lakukan :

c.

Dekompresi rongga pleura (pneumotoraks)

Tutuplah jika ada luka robek pada dinding dada
Pernafasan buatan
Circulation

Menilai sirkulasi / peredaran darah. Sementara itu nilai ulang

apakah jalan nafas bebas dan pernafasan cukup. Jika sirkulasi
tidak memadai maka lakukan :

d.

Hentikan perdarahan eksternal

Segera pasang dua jalur infus dengan jarum besar (14 - 16

G)
Berikan infus cairan
Disability
Menilai kesadaran dengan cepat, apakah pasien sadar, hanya
respons terhadap nyeri atau sama sekali tidak sadar. Tidak
dianjurkan mengukur Glasgow Coma Scale
AWAKE

=A

RESPONS BICARA (verbal) = V

e.

RESPONS NYERI

=P

TAK ADA RESPONS

=U

Eksposure
Lepaskan baju dan penutup tubuh pasien agar dapat dicari
semua cedera yang mungkin ada. Jika ada kecurigaan cedera
leher atau tulang belakang, maka imobilisasi in-line harus
dikerjakan.

G.

Pengkajian Sekunder
a.
Dapat ditemukan: kekakuan otot setempat, trismus sampai
kejang yang hebat. Pada tetanus lokal ditemukan kekakuan
b.

dan spasme yang menetap.

Pada tetanus sefalik ditemukan trismus, rhisus sardonikus dan

c.

disfungsi nervus
Pada tetanus umum/generalisata adanya: trismus, kekakuan
leher, kekakuan dada dan perut (opisthotonus), fleksi-abduksi
lengan serta ekstensi tungkai, kejang umum yang dapat
terjadi dengan rangsangan ringan seperti sinar, suara dan
sentuhan dengan kesadaran yang tetap baik.

d.

Pada tetanus neonatorum ditemukan kekakuan dan spasme

dan

posisi

tubuh

klasik:

trismus,

kekakuan

pada

otot

punggung menyebabkan opisthotonus yang berat dengan

e.

lordosis lumbal.
Bayi mempertahankan ekstremitas atas fleksi pada siku
dengan tangan mendekap dada, pergelangan tangan fleksi,
jari

H.

mengepal,

ekstremitas

bawah

hiperekstensi

dengan

dorsofleksi pada pergelangan dan fleksi jari-jari kaki.

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan
tetanus yaitu :
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum pada trakea dan spasme otot pernafasan
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas
terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan

I.

kekakuan otot pengunyah

4. Resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka, leukosit naik
Penatalaksanaan Umum
Penatalaksanaan umum pada pasien dengan tetanus bertujuan
untun mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran
toksin,

mencegah

spasme

otot

dan

memberikan

bantuan

pernafasan sampai pulih. Penatalaksanaan pasien tetanus secara

umum yaitu :9
a.
Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya dengan cara
membersihkan luka, irigasi, debridement luka (eksisi jaringan
nekrotik), membuang benda asing dalam luka serta kompres,
dalam hal ini piatalaksanaan terhadap luka dilakukan 1-2 jam
b.

setelah ATS dan pemberian antibiotic.

Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung
kemampuan membuka mulut dan menelan. Bila ada trimus,

c.

J.

makanan dapat diberikan personde atau parental

Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan

tindakan terhadap penderita

d. Oksigen, pernafasan buatan dan tracheostomi bila perlu
e.
Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit
Intervensi Keperawatan10
8

N
o
1

Diagnosa
Keperawa
tan
Bersihan
Jalan nafas
tidak efektif
berhubung
an dengan
penumpuka
n
sputum
pada trakea
dan
spasme
otot
pernafasan

Tujuan

Intervensi
Keperawatan

NOC
NOC:

NIC

Respiratory
status : Ventilation

Respiratory
status : Airway patency

Aspiration
Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama pasien
menunjukkan
keefektifan
jalan
nafas
dibuktikan
dengan kriteria hasil :
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan
mencegah faktor yang
penyebab.
Saturasi O2 dalam batas
normal
Foto thorak dalam batas
normal

Pastikan
kebutuhan
oral
/
tracheal suctioning.
Berikan O2
Anjurkan pasien
untuk istirahat dan
napas dalam
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu
Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodilator :
Monitor
status
hemodinamik
Berikan
pelembab
udara
Kassa
basah
NaCl
Lembab
Berikan
antibiotik :
Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi
dan status O2
Pertahankan
hidrasi yang adekuat
untuk mengencerkan
9

sekret
Jelaskan
pada
pasien dan keluarga
tentang penggunaan
peralatan :
O2,
Suction, Inhalasi.
2

Resiko
infeksi
berhubung
an
tinggi
terpaparny
a luka

NOC :
Immune Status
Knowledge
:
Infection
control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jampasien tidak mengalami
infeksi dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya infeksi
Jumlahleukositdalambatas
normal
Menunjukkanperilakuhidu
psehat
Status
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria
dalam
batas normal

NIC :
Pertahankanteknikas
eptif
Batasipengunjung
bila perlu
Cucitangansetiapseb
elum
dan
sesudahtindakankep
erawatan
Gunakan
baju,
sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
Ganti letak IV perifer
dan dressing sesuai
dengan
petunjuk
umum
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
Tingkatkan
intake
nutrisi
Berikan
terapi
antibiotik
Monitor tanda dan
gejala
infeksi
sistemik dan lokal
Pertahankan
teknik
isolasi k/p
Inspeksi kulit dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
10

Pola nafas NOC:

tidak efektif

Respiratory
berhubung
status : Ventilation
an dengan

Respiratory
jalan nafas
status : Airway patency
terganggu

Vital
sign
akibat
Status
spasme
otot-otot
Setelah dilakukan tindakan
pernafasan keperawatan
selama
..pasien menunjukkan
keefektifan
pola
nafas,
dibuktikan dengan kriteria
hasil:

Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidakada pursed
lips)

Menunjukkan
jalan
nafas yang paten (klien
tidak
merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Dorong
masukan
cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
Kaji suhu badan pada
pasien
neutropenia
setiap 4 jam
NIC:

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi

Pasang
mayo bila perlu

Lakukan
fisioterapi dada jika
perlu

Keluarkan
sekret dengan batuk
atau suction

Auskultasi
suara nafas, catat
adanya
suara
tambahan

Berikan
bronkodilator :
-..
.

Berikan
pelembab
udara
Kassa basah NaCl
Lembab

Atur intake
untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.

Monitor
respirasi dan status
O2

Bersi
hkan mulut, hidung
11

dan secret trakea

Perta
hankan jalan nafas
yang paten

Obse
rvasi adanya tanda
tanda hipoventilasi

Monit
or
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi

Monit
or vital sign

Infor
masikan pada pasien
dan keluarga tentang
tehnik
relaksasi
untuk
memperbaiki
pola nafas.

Ajark
an bagaimana batuk
efektif

Monit
or pola nafas

12

BAB III
TINJAUAN KASUS

A PENGKAJIAN
Tanggal Masuk ICU
: 21 Februari 2015
Tanggal Pengkajian
: 02 Maret 2015/ 15.00 WIB
Identitas Pasien
1 Nama
: Tn. S
2 Usia
: 78 tahun
3 Jenis Kelamin : Laki-laki
4 Agama
: Islam
5 Alamat
: Mojogedang, Karanganyar jawa tengah
6 Diagnosa Medis
: Tetanus, Gagal Nafas
7 No Registrasi : 01-29-05-44
Identitas Penanggungjawab
Nama
: Ny. R
Usia
: 50 tahun
Hubungan dengan Klien : Anak
1. Pengkajian Primer
a Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret dan
lendir

pada

ETT

dan

mulut,

terdengar

suara

gurgling,

terdengar suara ronchi di apeks paru kiri dan kanan.

b Breathing
Nafas klien cepat dalam, klien bernafas menggunakan
ventilator mekanik dengan mode spontan Frekuensi nafas
klien

30

kali/menit,

terpasang

ventilator

dengan

mode

spontan dengan volume tidal 360, PEEP 5 cmH 2O, FiO2 40 %, I :

E = 1 : 1,9.
c Circulation
Tekanan darah klien : 150/90 mmHg, frekuensi nadi : 80
x/menit, CRT : >3 detik, mukosa bibir kering, wajah pucat.
d Disability
Kesadaran composmentis, GCS E4VxM6, ukuran pupil 3/3 mm,
kekuatan otot ekstremitas atas 5/5, ektremitas bawah 3/3
e Exposure
Suhu tubuh klien 370C dengan akral hangat
2. Pengakajian Sekunder
a Anamnesis
13

1) Symptom
Klien merasakan sesak nafas ditandai dengan ketika
produksi sekret berlebih, klien memberi isyarat untuk
disuction (GCS E4VxM6)
2) Alergi
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki alergi baik
terhadap obat-obatan maupun makanan yang dikonsumsi
3) Medication
Keluarga
klien
mengatakan
klien
tidak
pernah
mengkonsumsi obat-obatan sebelum sakit ini
4) Past Medical History
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak memiliki
riwayat jantung , asma atau penyakit menular lainnya,
keluarga tidak mengetahui tentang penyakit DM yang
dialami klien
5) Last Oral Intake
Sebelum sakit klien makan nasi, lauk dan sayur, selama
sakit diberikan makanan berupa susu cair
6) Event leading Up to illness or Injury
Keluarga klien mengatakan klien mengalami kaku pada
mulut dan rahang sampai tidak bisa bicara, sebelumnya
klien tertusuk paku

Vital Sign
1. Keadaan Umum : KU klien lemah
2. Tanda-tanda vital tanggal 02 Maret 2015
Jam
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00

TD (mmHg)
145/80
140/76
152/79
127/80
160/74
140/92
137/80
140/99

HR (x/menit)
80
100
82
76
83
80
74
70

RR (x/menit)
24
22
32
28
30
21
20
24

SPO2 (%)
95
97
97
97
98
98
99
97

14

Suhu (0C)
37
36,8
36,8
36,7
37
36,5
36
37

Pemeriksaan Head to toe

1 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor,
rambut pendek bergelombang, dan beruban,
pada kulit kepala tidak ada lesi, kulit wajah
Palpasi

berwarna sawo matang

: tidak terdapat benjolan dan tidak terdapat

nyeri tekan
2 Mata
Inspeksi : konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, tidak
ada lesi disekitar mata
Palpasi : tidak ada benjolan disekitar mata, tidak ada
nyeri tekan
3 Telinga
Inspeksi : telinga simetris kanan-kiri, tidak ada lesi,
telinga

kotor,

tidak

ada

pembengkakan,

pendengaran baik
Palpasi : tidak ada benjolan dan ttidak ada nyeri tekan
4 Hidung
Inspeksi : tidak ada lesi pada area sekitar hidung, lubang
hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada nafas
cuping hidung, terpasang selang NGT
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan di
sekitar hidung
5 Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, mulut simetris, tidak ada
trismus (-), tidak ada lesi, ETT dengan ventilator,
terdapat

sekret

pada

ETT,

terdapat

kumis

berwarna putih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan diarea sekitar mulut
6 Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,
7 Dada
a Paru-paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri simetris,
tidak ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak
Palpasi
Perkusi

terdapat gerakan otot bantu pernafasan

: taktil fremitus tidak terkaji
: terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang
dada
15

Auskultasi : terdengar suara ronkhi pada apeks paru

kanan dan kiri
b Jantung
Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat , tidak ada lesi
Palpasi : Ictus cordis teraba pada rongga intercostal
kelima

kiri

pada

garis

medio-klavikularis

(LMCS)
Perkusi : terdengar bunyi pekak pada
Batas atas : IC II
Batas bawah : IC V
Bagian kiri : media clacicularis sinistra
Bagaian
kanan
:
mediaclavicularis
paraternalis dextra
Auskultasi : BJ I & BJ II normal, tidak ada suara murmur
8 Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut, perut papan (-)
Auskultasi : peristaltic usus 6 kali/menit
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
9 Ekstremitas
a Ekstremitas atas
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, tidak ada
jaringan parut, kekuatan otot kanan/kiri 5/5
b Ekstremitas bawah
Warna kulit sawo matang, kekuatan otot kaki kanan kiri
5/5, terdapat luka kaki sebelah kanan dengan ukuran
1x1x1/2 tidak ada pus, tidak ada kemerahan dan
kering
10 Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada lesi, terpasang kateter,
d

warna sama dengan kulit lain, skrotum kotor

Kebutuhan Dasar manusia
1 Oksigenasi
Pasien bernafas menggunakan ventilator dengan mode
spontan, PEEP 5, Volume tidal 360, frekuensi nafas 30
kali/menit, FiO2 40 %, I : E = 1 : 1,9
2 Cairan dan Nutrisi
a Antropometri
BB : 55 kg
TB : 160 cm
BB
55
IMT : TBXTB = 2,55 = 21,48 (normal)
16

b Biokimia
Keluarga mengatakan sebelum masuk rumah sakit
klien makan dengan nasi, sayur dan lauk sehari 3 kali
Nilai Hb : 10,2 g/dL
Nilai Hematokrit : 30,7 g/dL
c Clinical
- KU : lemah
- Kesadaran : compos mentis, GCS : E4VETTM6
- Mukosa bibir kering
- Konjungtiva anemis
d Diit
Selama sakit : klien mendapatkan diit cair tinggi kalori
tinggi protein melalui NGT
Kalori : BBx30 kalori = 55 x 30 = 1650 kalori
Balance Cairan dalam 7 jam
Input
Obat
Aminofluid 500
14.00 : 200 cc
15.00 : 50 cc
17.00 : 100 cc
18.00 : 50 cc
19.00 : 150 cc
Paracetamol
16.00 : 100 cc
Infus
Asering
21.00 : 100 cc
Sonde
16.00 : 200 cc
20.00 : 200 cc
Total 1050
Balance cairan
3 Eliminasi
Pada klien terpasang

Output
Urine
15.00 : 50 cc
19.00 : 150 cc
IWL
240

Total 440
: 1050 440 = +610
DC, urin berwarna kuning pekat.

Jumlah urin : cc/KgBB/jam = 200/55/7 dalam 7 jam adalah

0.51 cc/jam, terpasang pampers, BAB (-)
4 Istirahat dan tidur
Keluarga klien mengatakan klien tidur 5-6 jam per hari

17

5 Aktifitas dan latihan (ADL)

BARTEL INDEKS
Sk
FEEDING
0
0 = Tidak mampu
5 = Dengan bantuan memotong, mengoleskan selai, meminta
diet
10 = Mandiri
BATHING
0
0 = Tergantung
5 = Mandiri (atau dengan shower)
GROOMING
0 = Butuh bantuan
5 = Mandiri dandan, menyisir rambut, memotong kuku, dll
DRESSING
0 = Tergantung
5 = Butuh bantuan tetapi dapat melakukan sebagian sendiri
10 = Mandiri (termasuk memasukan kancing, hak,dll.)
BOWELS
0 = Tidak mampu/inkontinen (butuh pemberian enema)
5 = Butuh bantuan
10 = Dapat/kontinen/mandiri
BLADDER
0 = inkontinen, atau dikateter dan tidak dapat mengatur sendiri
5 = Butuh bantuan
10 = Dapat melakukan sendiri
TOILET USE
0 = Tergantung
5 = Butuh bantuan, tetapi kadang dapat melakukan sendiri
10 = Mandiri (memakai dan melepas pakaian)
TRANSFERS (BED TO CHAIR AND BACK)
0 = Tidak mampu, tidak ada keseimbangan saat duduk
5 = mayoritas dengan bantuan (1 atau 2 orang), dapat duduk
10 = sedikit bantuan (verbal dan fisik)
15 = mandiri
MOBILITY (ON LEVEL SURFACES)
0 = Tidak mampu atau < 50 yards
5 = Tergantung kursi roda, > 50 yards
10 = Berjalan dengan dibantu 1 orang (verbal atau fisik) > 50
yards
15 = Mandiri (tapi menggunakan batuan seperti tongkat) > 50
yards
STAIRS (NAIK TANGGA)
0 = Tidak mampu
5 = Butuh bantuan(verbal, fisik, membawa tongkat)
10 = Mandiri
TOTAL SKOR
Klasifikasi penilaian:
18

0
0

0-20: dependen total

21-40: dependen berat
41-60: dependen sedang
61-90: dependen ringan
91-100: independen/mandiri
Total skor indeks Barthel Tn. S = 0 dengan kriteria
dependen total.
Semua aktivitas klien dibantu oleh perawat.
6 Hygiene
Selama sakit, klien tidak mampu melakukan perawatan
diri secara mandiri, kebersihan diri dibantu oleh perawat,
disibin setiap pagi dan sore.
7 Seksualitas
Klien merupakan seorang laki-laki yang sekarang menjadi
duda setelah ditinggal istrinya
8 Stress koping
Tidak terkaji
9 Spiritualitas
Berdasarkan hasil observasi, keluarga klien memenuhi
kebutuhan spiritual klien dengan cara berdoa pada saat
menjenguk klien.
10 Informasi
Tidak terkaji
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan
Hematologi
Paket
Hb
Ht
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW
MPV
Kimia klinik

Nilai Rujukan
12,00 - 15,00
g/dl
35 - 47 %
4,4 - 5,9 10/uL
27,00 - 32,00
pg
76 - 96 fL
29,00 - 36,00
g/dL
3,6 - 11 103
150
400
3
10 /uL
11,60 - 14,80
%
4,00 - 11,00 fL

02/03/20
14

01/03/201
4

10,2 (L)
30,7 (L)
3,47 (L)

10,0 (L)
29,7 (L)
3,50 (L)

29,3
88,6

28,7
85,5

33,1
9,28

33,6
8,5 (L)

171

149,1 (H)

15,3
6,92

16,5
9

19

Asam laktat
Nb
Magnesium
Calcium
Elektrolit

0,4
mmol/L
3,4 - 5,0
0,74
mmol
2,1
mmol/L

2,0
13,4 (H)
3,1 (L)

17,2 (H)
2,6 (L)

0,68 (L)

48 (L)

2,0 (L)

0,68

0,99
2,5

136
145
mmol/L
143
3,5 5,1 mmol/L 3,2 (L)
98 104
101

Natrium
Kalium
Chlorida
KIMIA KLINIK
Analisa Gas
Darah
Ph
7,37 7,45
BE
-2 - +3
27,0
41,0
pCO
mmHg
70,0

pO
108,0mmHg
Hematokrit
37-50 %
HCO
21 26 mmol/L
19,0
-24,0
TCO
mmol/L

7,433
- 0,4

139
2,9 (L)
100

7,47 (H)

35,9
96,0
34
24

86
7,48 (H)
29,1 (H)

21,3

30,3

4. Terapi Medis
Nama

Indikasi

Kontraindikasi

Efek samping

obat,
dosis,
cara
pemberia
n
Salbutamol
3 x tab
Oral

Bronkitis

kronis Penderita

dan emphysema

yang Tremor

halus

hipersensitif

pada otot skelet

terhadap obat ini

(biasanya tangan)
Kejang otot
Takikardi,

Candesarta

Hipertensi,

Pasien

n 4 mg/ 24 pengobatan pada hipersensitif

kepala
yang Infeksi

sakit
saluran

pernafasan
20

jam
Oral

pasien
jantung

gagal dengan

bagian atas
Nyeri punggung
Pusing

dengan candesartan,

gangguan fungsi wanita hamil dan

sistolik
kiri

ventrikel menyusui,

ketika

ACE

obat gangguan

hati

tidak berat, ketoasidosis

ditoleransi
Tamoliv 50 Demam
Hipersensitifitas
Nyeri
derajat
mg/ 8 jam
terhadap obat ini,
Jika T > sedang, ringan
Gangguan
hati
0
37,5 C
berat

Malaise
Kadar
transaminase

naik
Hepatotoksik
Cefixime 2 Bronkitis
akut Penderita dengan Syok
Hematologic
gr/ 8 jam
dan
kronis riwayat syok atau
Nyeri lambung
IV
eksaserbasi akut hipersensitif
Diare
yang disebabkan terhadap obat ini
oleh
streptococcus
pneumoniae
ISK
tanpa
komplikasi

yang

disebabkan
Escherichia
dan
Ca

coli

proteus

mirabilis
Kekurangan

Kelebihan

gluconas 1 kalsium
dalam
Alergi,
gr/ 12 jam
urin
IV
haemoptysis
Keracunan
oleh
timbal
Infus RL 20 Resusitasi
Suplai
tpm (1300
bikarbonat
cc/ 24 jam)
Asidosis
IV
metabolik

kalsium Gangguan

darah

Hipernatremia
ion Kelainan ginjal
Asidosis laktat

dan pencernaan
Nadi lemah
Aritmia

Panas
Flebitis
Exstravasasi

21

Nebulizer
Berotec : terapi Kardiomiopati, taki Gemetar,
(berotec :
sintomatic, asma aritmia
takikardi, pusing,
pulmicort)
bronkial,
mual, muntah
1:1
penyempitan
saluran

hipersensitifitas

pernafasan
(bronkitis,

Iritasi ringan pada

obst.

tenggorokan,

Kronis)
Pulmicort : asma
Fentanyl
Syringe
pump
1.5 cc/jam

lidah,

mulut,

kandidasis oral

broncial
Suplemen

Depresi

analgesic

pernafasan, cedera bradikardi,

narkotik

Kekakuan

pada kepala,

otot,

serangan menggigil

anestesi regional asma akut

Meropene

atau generalisasi
Untuk
pasien Hipersensitif

m 1gr/8jam dengan

terhadap

pneumoni

meropenem

nosokomial,

ISK,

infeksi
intraabdominal,
infeksi
ginekologi,
pengobatan
empiric
pasien

pada
dengan

febrile
OMZ

neutropenia
Terapi
jangka Kontraindikasi

400mg/12j

pendek

am

duodenal

ulkus ada

ol

dan pada ulkus gaster

gastrointestinal,
ruam kulit

esofagitis
Diinkasikan untuk Parasetamol

1gr/8 mengurangi nyeri boleh

kepala,

keganasan gangguan

lambung, refluks
Paracetam

jika Sakit

tidak Efeksamping

diberikan parasetamol
22

jam

ringan

sampai pada

sedang

seperti alergi

sakit

kepala, obat

sakit

gigi

orang

terhadap ditemukan,
antiinflamasi samping

serta non

menurunkan

yang jarang

demam, selain itu hepatitis,

juga

dapat

streroid, berupa

menderita

efek
gejala

ringan

seperti

pusing

sampai

untuk gangguan hati atau efek berat seperti

antiradang

ginjaldan

gangguan

ginjal,

alkoholisme

gangguan

hati,

reaksi alergi dan

gangguan darah
yang Efeksamping

Livofloxaci

Untuk

Penderita

pengobatan

hipersensitif

infeksi

yang terhadap

disebabkan
bakteri
peka

yang
terjadi

oleh levofloxacin,

mual,

yang antimikroba
terhadap golongan

levofloxacin
seperti,

diare,

kembung,

konstipasi,

kuinolon perut,

nyeri
sakit

dan komponen dari kepala, insomnia,

sinusitis obat ini

maxilaris

dapat

agitasi, anorexia,

akut,

ansietas

eksaserbasi akut
bronchitis kronik,
community
acquired
Metronidaz

pneumonia
Pengobatan

ol

pencegahan

500mg/8ja
m

dan Hipersensitifitas

Gangguan

terhadap

intestinal,

infeksi

jika metronidazole,

somnolen,

diduga

kehamilan

disebabkan

oleh trimester 1

Amiodaron

bakteri anaerob
Indikasi
untuk Sinus

3x1

gangguan

sinoatrial

kardiovaskuler

block,

vertigo,

sakit

kepala

bradikardi, Mual,
heart mulut
kecuali rasa,

muntah,
berubah
gangguan
23

pacemaker

fitted, tidur, hipertiroid,

cegah

pada fototoksitas,

gangguan konduksi aritmia

yang

parah, bertambah parah

disfungsi tiroid
batuk Hindari

Bisolvon

Obat

3x1

pengencer dahak

Bisolvon

penggunaan

pada

umumnya

dapat

Bisolvon pada tiga ditoleransi

bulan

pertama dengan baik. Efek

kehamilan
pada

dan samping
masa mual,

menyusui

diare,
muntah,

dan efek samping

gastrointestinal

Kalmetaso

Digunakan

n 1 gr/8jam terutama

lainnya
persiapan Dapat

Seperti

dalam glukokortikoid tidak menyebabkan

pengobatan
inflamasi

boleh

digunakan demam, myalgia,

dan pada

pasien arthralgia,

kondisi alergi dan dengan

herpes malaise

penyakit

okuler.

yang

lain simpleks

responsive Tidak

dan

boleh

terhadap

digunakan

glucocorticoid

tanpa

sendiri

bersamaan

pemberian

terapi

kasual yang tepat

pada
dengan

pasien
piogenik

atau infeksi jamur

24

B. ANALISA DATA
N
O
1

HARI/TANGGA
L
Senin, 2 Maret
2015

Senin, 2 Maret
2015

DATA
DS: DO:
a SpO2 : 98%
b Terdapat sumbatan pada jalan nafas klien berupa sekret
pada ETT dan mulut
c Terdengar suara gurgling
d Dahak lengket dan sulit untuk dikeluarkan, warna putih
kental

DS: DO: RR : 30 kali/menit

a Nafas cepat, dalam klien terlihat kesulitan bernafas,
akral teraba hangat bagian ekstremitas atas dan
bawah
b Klien terlihat gelisah
c Terdapat retraksi dada pasien
d Terlihat sekret di sekitar mulut dan ETT klien
e Terdengar bunyi ronki pada bagian apeks kanan dan
kiri
Senin, 2 Maret DS: 2015
DO:
a Klien terpasang ETT : 21 Febuari 2015
b Klien terpasang folley catheter 28 Febuari 2015
c Klien terpasang NGT 21 Febuari 2015
d Peningkatan leukosit tanggal 1 Maret 2015 : 22ribu/uL
e Suhu klien 370C
f Terdapat luka bekas tertusuk paku di kaki kanan dengan
ukuran 1x1x1/2, luka tidak kemerahan, tidak ada pus,

MASALAH

ETIOLOGI

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan nafas

penumpukan
sputum

Ketidakefektifan
pola nafas

Spasme
otototot pernafasan

Risiko infeksi

Adanya tindakan
prosedur invasif

25

kering

C. RENCANA KEPERAWATAN
TANGGA
L
03/03/20
15

NO DX

TUJUAN

RENCANA TINDAKAN

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3 x 10
menit, bersihan jalan nafas
efektif dengan kriteria hasil:
a Tidak terjadi penumpukan
sekret pada jalan nafas
klien
b Tidak ada bunyi nafas
abnormal,
seperti
:
gurgling
c Frekuensi nafas dalam
batas normal (RR : 16-24
x/menit)

Airway Management (3140)

1 Berikan
klien
posisi
semifowler
untuk
memaksimalkan ventilasi
2 Identifikasi jalan nafas klien apakah ada sumbatan
atau tidak
3 Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bunyi ada saat
inspirasi atau ekspirasi
4 Berikan terapi O2
Respiratory Monitoring (3350)
1 Monitor frekuensi dan irama nafas klien
2 Monitor adanya bunyi suara nafas tambahan
Airway suctioning (3160)
1 Auskultasi pernapasan sebelum dan sesudah
melakukan suction
2 Lakukan hiperoksigen dengan 100% oksigen,
menggunakan setting ventilator
3 Gunakan peralatan steril sekali pakai untuk setiap
26

prosedur suction
4 Monitor status oksigenasi dan status hemodinamik
segera, sebelum dan sesudah suction
Aspiration Precautions
1 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, muntah
dan kemampuan menelan.
2 Posisikan klien semi-fowler untuk mengurangi
dyspnea
03/03/20
15

Setelah dilakukan tindakan NIC:

keperawatan selama 4x24

Posisikan pasien untuk memaksimalkan

jam pasien menunjukkan
ventilasi
keefektifan
pola
nafas,

Keluarkan sekret dengan suction

dibuktikan dengan kriteria

Auskultasi suara nafas, catat adanya

hasil:
suara tambahan

Berikan bronkodilator :
a Tanda-tanda vital dalam

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

batas normal = TD:
keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

120/80 mmHg, HR: 60
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
100 x/menit, RR : 16-24

Pertahankan jalan nafas yang paten

x/menit, T: 36,5-37,5 oC

Observasi
adanya
tanda
tanda
b Irama jantung : sinus
hipoventilasi\
rhythm

Monitor
adanya
kecemasan
pasien
c Menunjukkan
ventilasi
terhadap oksigenasi
adekuat (RR normal 16
Monitor vital sign

Informasikan pada pasien dan keluarga

24
x/menit,
ekspansi
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
dinding dada simetris,
27

suara nafas bersih, tidak

ada : penggunaan otototot nafas tambahan,
retraksi dinding dada,
nafas
cuping
hidung,
dyspnea, taktil fremitus)
d GDA dalam batas normal
= PH: 7.35-7.45, PCO2:
35-45 mmHg, PO2: 83108 mmHg, HCO3: 18-23
mmol/L, BE: -2- (+2)
mmol/L.
03/03/20
15

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 3x24
jam infeksi tidak terjadi
dengan kriteria hasil :
1Suhu normal : 36,5-37,50C
2Nilai
hemoglobin
dalam
batas normal 12-15 g/dl,
leukosit 4-11 ribu/mmk
3Luka operasi tidak ada
tanda-tanda infeksi (tubor,
kalor,
dolor,
tumor,
fungsio laesa)

nafas.

Monitor pola nafas

Infection Control (6540)

1 Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
perawatan pada klien
2 Beritahu keluarga untuk membatasi jumlah
pengunjung
3 Bersihkan peralatan setelah digunakan untuk pada
pasien
4 Gunakan sarung tangan, masker dan pakaian
pelindung untuk mencegah infeksi
5 Anjurkan pengunjung pasien untuk cuci tangan
pada saat masuk dan keluar ruang ICU.
6 Lakukan perawatan luka aseptic pada klien
7 Gunakan
kateter
intermiten
untuk
untuk
menurunkan kejadian blader infeksi
28

8 Kolaborasi dalam observasi hasil

leukosit.
9 Kolaborasi pemberian antibiotik

pemeriksaan

Infection Protection (6550)

1 Monitor tanda gejala infeksi
2 Monitor WBC
3 Inspeksi mulut dan membrane mukosa( adanya
kemerahan, panas, atau adanya drainase
4 Inspeksi area luka klien, apakah ditemukan tandatanda infeksi
5 Kolaborasi pemeriksaan kultur

D. IMPLEMENTASI dan EVALUASI

Tanggal

No.
Dx

Waktu Implementasi

Evaluasi

3/3/15

21.30

S:O :

1. Memonitor TTV

TD

TTD

161/80

mmHg,

RR

Novadilah
: Nur Hidayati
29

23x/menit, Nadi : 88x/menit

1

22.00

1,2,3

23.00

1,2

23.05

1,2,3

01.00

1,2,3

04.00

1,2,3

06.10

2. Melakukan suction

3. Memberikan
terapi
injeksi
- Neropenem
1gr
- Tomaliv : 100
cc

S:O : sekret keluar,

gelisah, RR: 23x/mnt.

pasien

Prapti
tidak

S:O : TD : 128/79 mmHg, Sp02 97%,

RR 22x/mnt, Nadi : 76x/menit
S: O: RR : 24x/menit SpO2 : 98%

4. Memberikan
nebulizer
- Atrovent : 16
S: tts
- Birotec : 16 tts O: clinimix 200cc masuk
- NaCl : 1ml
S :O : TD : 116/56 mmHg, Nadi :
72x/menit,
RR
:
20x/menit
5. Memberi diit yang
E4VETM5,
sesuai dengan klien
S :O:
INPUT
- Tamoliv : 100 cc
6. Monitor vital sign
- Asering : 150 cc
- Sonde : 200 cc
7. Menghitung balance OUTPUT
cairan
- Urine :400 cc
Balance cairan : Input-Output = -50
30

cc
5-03-15

14.10

1. Membantu personal S :hygene klien

O : klien tampak bersih

1,2

14..15

2. Mempertahankan
patensi jalan nafas

14.16

14.17

14.18

15.00

3. Mengatur
dan S:mengelola peralatan O:
Ventilator
terpasang,Mode
oksigenasi
Ventilator SimV-PC nilai VT: 375,
PEEP: 5, FiO2 50%
4. Melakukan suction
S:O: sekret keluar, Sp02 97%, RR
5. Memposisikan pasien 21x/mnt
untuk
memaksimalkan
S:ventilasi
O: posisi semifowler
6. Memberikan
nebulizer

1,2,3

1,2,3

16.30

S: O: Posisi semifowler, Sp02: 100%

S: O: obat berotec dan atrovent masuk,

sekret keluar

16.00
7. Memonitor
TTV

Novadilah
Prapti
Nurhidayati

KU

S: dan O: kesadaran composmentis, GCS

E4M6VET TD 165/73 mmHg, HR 110
x/mnt, RR 27 x/mnt, T: 36,7 C
S:31

O : klien terlihat gelisah

1,2,3

17.00

1,2,3

17.10

1,2

1,2,3

8. Memberikan
terapi
injeksi IV
- Neropenem
1gr
- Tamoliv 100cc
Memberikan
obat
oral
S: - Amidoron
O: clinimix 200 cc masuk, residu
- Bisolvon
berisi cairan putih bening
- Kalmetason
9. Memberikan diit

17.20
10.

Monitor vital sign

11.

Monitor hasil AGD

S:
O : kesadaran composmentis, GCS
E4M6VET TD 138/73 mmHg, HR 65
x/mnt, RR 27 x/mnt, T: 36,50C
S:O : PH : 7.433
BE : -0.4 (N)
PCO2 : 35.9 mmHg
PO2 : 96.0 mmHg
Hematokrit : 34 %
HCO3 : 24.0 mmol/L
Total CO2 : 21.3 mmol/L
O2 Saturasi : 97.6 %

18.00
S:
O : sekret keluar, SpO2 98 %
19.00
32

12.
Melakukan
suction

S:
INPUT
- Aminofluid : 250cc
- Sonde : 400 cc
- Tamoliv : 100 cc
13.
Mencatat intake OUTPUT
dan output cairan
- 200 cc
BALANCE CAIRAN : Input-Output =
750-200 = 550 cc

6-032015

14.00

14.10

1. Membantu
S:Novadilah
kebutuhan
dasar O : Klien terlihat badannya bersih, Nur
manusia
(personal linen bersih dan sudah dilakukan Prapti
hygene)
penggantian pampers
2. Memonitor RR

S:O: RR: 24 x/mnt

14.30
3. Memonitor
adanya S: penggunaan
otot O: tidak ada otot bantu pernafasan
bantu pernafasan

15.00
4. Melakukan suction

1,2

15.10

S:O: produksi sekret berkurang, RR

23x/mnt

5. Mengatur
dan
mengelola peralatan S:oksigenasi
O: ventilator terpasang, VT 270, PEEP
33

1,2

1,2

3
1,2,3

15.15

5 FiO2 50%
6. Memonitor hasil AGD

S:O : pH :7,476 (H), pCO2 : 29.9 mmHg

(N), BE : -1.3 (N) HCO3 23,3 mmol/L
(N), pO2 128.3 (H) Hematokrit : 30%
(L), FiO2 50,0%, O2 Saturasi : 99.1%

7. Mengobservasi
sianosis

S: O: tidak ada sianosis,

mukosa tampak kering

15.16

16.00
16.10

8. Memberikan
makanan

membran

S:diit O:clinimix 200 cc masuk

S:O: tidak terlihat kemerahan, mual
terapi muntah pada klien

16.20

1,2

17.00

1,2,3

17.10

9. Memberikan
injeksi IV
- Neropenem
1gr
- Tamoliv 100cc
Memberikan
obat
oral
S:
- Amidoron
O : Telah dimotivasi kepada keluarga
- Bisolvon
untuk dilakukan tracheostomy
- Kalmetason
S: O: HR 105 x/mnt, TD 156/86 mmHg,
10.
Melakukan
perawatan
luka RR: 21 x/mnt, T: 36,5
aseptic pada klien

34

11.

Memonitor TTV

S:O : berotec dan atrovent masuk 16

tts, NaCl 1 cc

12.
Memberikan
nebulizer

35

E. EVALUASI SUMATIF
TGL

DX.
KEPERAWATAN
07/03/1 Ketidakefektifan
5
bersihan
jalan
14.00
nafas
berhubungan
dengan
penumpukan
sputum
pada
endotrachealtub
e

EVALUASI SUMATIF

TTD

S:-

Novadilah
Prapti
Nur
Hidayati

O:
RR : 21 kali/menit
Produksi sekret berkurang
Ronkhi(+)
Terpasang
mekanika
ventilator mode simV-PC
dengan volume tidal 375,
PEEP 5, FiO2 50%
A:
Masalah
ketidakbersihan
jalan
napas
teratasi
sebagian ditandai dengan
RR dalam batas normal dan
produksi sekret berkurang

07/03/1
5
14.00

P:
Lanjutkan intervensi dengan
tetap
melakukan
pemantauan RR dan bunyi
napas tambahan. Lakukan
terapi
nebulizer
sesuai
program dan suction jika
perlu
Ketidakefektifan S :Novadilah
Prapti
pola
nafas
O:
Nur
berhubugan
Tidak
ada
tanda-tanda Hidayati
dengan spasme
sianosis
otot-otot
Mulut terlihat kering
pernafasan
Klien tidak terlihat sesak
TD : 150/86 mmHg
HR : 105 kali/mnt
RR : 17 kali/mnt
Sp02 : 97%
pH : 7,449 (H)
PO2 : 162.5 (H)
BE : -2.1 mmHg (L)
PCO2 : 31.4 mmHg (N)

36

HCO3 : 22.6 mmol/L (N)

Total CO2 19.7 mmol/L
Hematokrit : 30 %
O2 saturasi 99,5 %
A:
Masalah
gangguan
pola
nafas
teratasi
sebagian
ditandai dengan klien tidak
terlihat sesak napas dan
tidak
ada
tanda-tanda
sianosis
P:
Lanjutkan intervensi dengan
tetap melakukan pemantau
BGA dan posisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
07/03/1 Risiko
infeksi S:Novadilah
5
berhubungan
Prapti
06.00
dengan adanya O:
Nur
tindakan
Suhu: 36.6 C
Hidayati
prosedur invasif
Akral
pada
ekstremitas
hangat
Masih terpasang ET, folley
cateter, , selang NGT,
Klien tidak mengekspresikan
nyeri
A:
Masalah teratasi sebagian
ditandai
dengan
tidak
adanya tanda-tanda infeksi
pada klien
P:
Lanjutkan intervensi dengan
melakukan
monitor
hemodinamik,
observasi
tanda-tanda infeksi, dan
lakukan personal hygiene,
perawatan
alat-alat
dan

37

kolaborasi
pemberian
antibiotik setiap hari

BAB IV
PEMBAHASAN

Asuhan keperawatan pada Tn.S dengan tetanus, gagal nafas dilakukan

pada tanggal 2 Maret 2015 di ruang ICU RSDM Dr. Moewardi Solo. Keluarga
klien mengatakan kurang lebih 3 hari sebelum masuk rumah
sakit klien diperiksakan ke dokter dengan keluhan mulut kaku
tidak dapat bicara dan kaki klien tertusuk paku. Karena tidak
kunjung sembuh akhirnya dibawa ke rumah sakit, klien sesak
nafas dengan RR 30 kali/menit, dibawa ke ICU dan terpasang
ventilator dengan mode spontan, terpasang NGT, infuse pump,
terdapat luka pada bagian kaki sebelah kanan.
Berdasarkan hasil pengkajian pada Tn. S didapatkan 3 diagnosa
keperawatan yaitu ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan sputum, pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Spasme
otot-otot pernafasan, dan resiko infeksi berhubungan dengan adanya
tindakan prosedur invasif.

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas

merupakan 2 masalah pernafasan pada Tn. S yang harus segera diselesaikan.
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat
ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental
atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi dan batuk tidak efektif.
Tindakan keperawatan yang dilakukan pada Tn. S adalah dengan memberikan

38

posisi semifowler, nebulizer dan melakukan suction. Posisi semifowler adalah

pemberian posisi dengan derajat kemiringan 450C dengan menggunakan
bantal/memposisikan tinggi untuk menyangga punggung sehingga dapat
memberikan kenyamanan. Pemberian posisi semifowler ini diterapkan pada Tn. S
untuk mengurangi sesak nafas, karena posisi ini menggunakan gaya grafitasi
untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdomen pada
diafragma. Hasil penelitian yang dilakukan di RS Moewardi Solo oleh Refi dan
Annisa, didapatkan hasil jika pemberian posisi semifowler dapat mengurangi
sesak nafas.12
Terapi inhalasi adalah pemberian obat secara langsung ke dalam saluran nafas
melalui penghisapan. Terapi inhalasi ini bekerja dengan cepat pada saluran nafas
sehingga memberikan efek lebih cepat karena akan langsung menuju paru-aru
untuk melonggarkan saluran pernafasan yang menyempit dan mengencerkan
sekret sehingga pasien menjadi lebih lega untuk bernafas.
Tindakan suction merupakan salah satu penanganan obstruksi jalan nafas
akibat akumulasi sekret, yaitu dengan melakukan tindakan pengisapan lender
dengan memasukan selang kateter melalui hidung/mulut/ETT. Jika sekret
terakumulasi banyak namun tidak dilakukan tindakan suction maka pasien akan
mengalami kekurang suplai oksigen (hipoksemia) dan apabila suplai O2 tidak
terpenuhi maka dapat menyebabkan kerusakan otak permanen. Tn. S mengalami
penumpukan sekret baik pada ETT maupun mulutnya untuk itu klien diberikan
tindakan suction sehingga jalan nafas klien bersih dan tidak sesak. Penelitian yang
dilakukan Berty dkk didapatkan hasil jika tindakan pengisapan (suction) lender
endotrakeal tube (ETT) berpengaruh terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien
yang di rawat di ruang ICU.11
Masalah Keperawatan yang terakhir adalah resiko infeksi. Pemberian
tindakan untuk mengatasi resiko infeksi adalah dengan perawatan alat-alat yang
masuk ke dalam tubuh pasien seperti perawatan kateter, NGT, dan juga ventilator.
Selain itu juga dialkukan tindakan kolaborasi yaitu dengan memberikan obat
antibiotik untuk mencegah infeksi terjadi pada pasien.

39

BAB V
PENUTUP

A.

Kesimpulan
Masalah keperawatan yang dialami Tn. S adalah ketidakefektifan
bersihan jalan nafas, ketidakefektifan pola nafas, dan resiko infeksi. Masalah
keperawatan ketidakefektidan jalan nafas dan ketidakefektifan pola nafas
diberikan tindakan untuk mengatasi masalah tersebut adalah dengan
memberikan posisi semifowler, memberikan inhalasi dengan nebulizer dan
memberikan tindakan suction pada ETT dan mulut jika produksi mukus
banyak, dari hasil tindakan terasi sebagian yang ditandai dengan Masalah
ketidakbersihan jalan napas teratasi sebagian ditandai dengan
RR dalam batas normal dan produksi sekret berkurang
pemantauan RR dan bunyi napas tambahan. Lakukan terapi
nebulizer sesuai program dan suction jika perlu.
Masalah keperawatan yang ketiga yaitu resiko infeksi, tindakan
keperawatan yang dilakukan adalah dengan merawat dan menjaga kebersihan
alat-alat yang ada pada pasien seperti pemasangan kateter, NGT, ETT dan juga
kolaborasi dengan tenaga medis untuk pemberian antibiotik. Evaluasi dari

40

asuhan keperawatan yang dilakukan didapatkan hasil jika masalah belum

teratasi untuk itu dilakukan tindakan lanjut untuk pemantauan leukosit,
pemantauan alat-alat yang terpasang pada pasien, dan juga pemberian
antibiotik. Masalah teratasi sebagian ditandai dengan tidak
adanya tanda-tanda infeksi pada klien monitor hemodinamik,
observasi tanda-tanda infeksi, dan lakukan personal hygiene,
perawatan alat-alat dan kolaborasi pemberian antibiotik.

B.

Saran
1. Institusi Pendidikan
Diharapkan agar mahasiswa mempunyai motivasi untuk mengetahui lebih
banyak tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan tetanus beserta
cara penanganannya
2. Saran Untuk Rumah sakit
Perawatan untuk tetanus sudah baik, dan diharapkan semua pelayan medis
di rumah sakit dapat meningkatkan tindakan perawatan pada pasien
dengan tetanus
3. Bagi pasien dan Keluarga
Diharapkan pasien dan keluarga dapat mengetahui tanda dan gejala tetanus
dan penanganannya sehingga tidak lagi terjadi komplikasi

41

Daftar Pustaka
1. Gilroy, John MD, et al. Tetanus in : Basic Neurology, ed.1.982,
229-230
2. Harrison. Tetanus in :Principles of lnternal Medicine. volume 2,
ed. 13 th, McGrawHill. Inc,New York, 1994, .577-579.
3. Hendarwanto: llmu Penyakit Dalam, jilid 1. Balai Penerbit FK
UI, Jakarta, 1987, 49- 51.
4. Farrar J, Yen l, Cook T, Fairweather N, Binh N, Parry J. Tetanus. J
Neurol Neurosurg Psychiatry 2000;69:292301.
5. Ataro P, Mushatt D, Ahsan S. Tetanus: a review. South Med. J.
2011;104: 613-617.
6. Samuel S, Groleau G. Tetanus in the emergency department:
A current review. The journal of emergency Medline 2001;20:
7.

357-365.
Thwaites L, Farrar J.Preventing and treating tetanus. BMJ

2003;326, 117118.
8. Putu, Ngurah Puja Astawa. Tetanus geralisata dengan jaringan
nekrotik digiti III Pedis Sinistra: Sebuah Laporan Kasus.
Jurusan Pendidikan dokter, fakultas kedokteran Universitas
Udayana.
9. Ritarwan,

Kiking.

Tetanus.

Bagian

Neurologi

Fakultas

Kedokteran USU/RSU H. Adam Malik. USU digital library 2004.

10. Wilkinson, J.M., & Ahern N.R.,(2012). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan Diagnosa NANDA Intervensi NIC Kriteria Hasil
NOC Edisi kesembilan. Jakarta: EGC.
11. Irwan, Berty Irwan. Pengaruh Tindakan Pengisapan Lendir
Endotrakeal Tube (ETT) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada
Pasien Yang dirawat Di Ruang ICU RSUP Prof. DR. R.D Kandou
Manado. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sam Ratulangi Manado.

42

12. Safitri, Refi dkk. Keefektifan Pemberian Posisi Semifowler

Terhadap Sesak Nafas Pada Pasien Asma di ruang Rawat Inap

kelas III RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Gaster, Vol. 8, No 2
Agustus 2011 (783-792)

43