Escuela Acadmico Profesional de Medicina Humana

Curso Preparatorio Residentado Mdico 2005

Capitulo : Ciruga (04)

Patologa Quirrgica del Esfago

ANATOMIA:
El esfago es un segmento del tubo digestivo, fibromuscular, de 25 cm. de longitud,
que une la faringe al estmago y sirve para el paso de los alimentos.
Se origina a nivel de la sexta vrtebra cervical, atraviesa la regin cervical por detrs
de la trquea, en el trax por detrs del arco artico y del bronquio izquierdo luego
parte lateral derecha y anterior de la aorta y traspone el diafragma a travs del hiato
esofgico, el esfago en el abdomen mide de 2 a 4 cms.
Est fija en la faringe y en el estmago en la regin distal y adems por tractos
fibromusculares que la unen a la trquea.
Es blanda, se distiende con facilidad y se moviliza vertical y lateralmente.
Tiene estrechamientos:
1. A nivel del cartlago cricoides(cricoidea), a 15cm de la arcada dentaria incisivos.
2. A nivel del arco artico, a 22,5 cm de la arcada.
3.
4.

A nivel del bronquio izquierdo, a 27,5 cm de la arcada.

A nivel del hiato esofgico (diafragmatica), a 40 cm de la arcada dentaria.

La musculatura del tercio superior del esfago es estriada y del tipo liso la restante.
- El superior contiene clulas musculares estriadas.
- En el medio mezcla de lisas y estriadas.
-En el distal clulas musculares lisas.
La capa mucosa es fuerte, con epitelio estratificado escamoso, externamente carece de
serosa.
-Esofgica torcica:
epitlio plano estratificado (no queratinizado).
-Esofgica de transicin: epitelio de transicin.
-Esofgica abdominal: epitelio tubrico (glandular).
La irrigacin del esfago es importante en los diferentes segmentos
-Porcin cervical: ramas esofgicas de la tiroidea inferior (de la Arteria Subclavia)
-Porcin torcica: ramas esofgicas (de la Aorta)
-Porcin abdominal: rama esofgica de la gstrica izquierda (del tronco Celaco).

La inervacin del esfago procede de los nervios vagos y del gran simptico. La inervacin
intrnseca, corresponde a los plexos submucosos de Meissner y Auerbach; todos ellos
ntimamente relacionados.
El esfago mantiene una actividad peristltica coordinada y compleja para trasponer el
alimento de la cavidad bucal al estmago, con esfnteres (cricofarngeo y gastroesofgico) a
cuyo nivel se evidencian presiones mucho ms elevadas.
La manometra esofgica permite registros fieles de presin y estudio de las
caractersticas propias de los esfnteres; de especial importancia el E.E.I., cuya presin
normal es de 10 a 25 mmHg.

ACALASIA
Es un trastorno neuromuscular del esfago que produce hipertrofia y dilatacin de ste
sin la presencia de estrechez orgnica, por una falta de relajamiento del esfnter
esofgico inferior, en el estudio anatomopatolgico en la mayora de los pacientes hay
ausencia, atrofia o desintegracin de las clulas ganglionares de los plexos mientricos
y disminucin de las fibras nerviosas.
La etiologa no se conoce.
La enfermedad de Chagas es producida por el Tripanosoma cruzi, es ms frecuente en
el sexo masculino, y afecta con ms intensidad la tercera a sexta dcada de vida.
Sntomas y signos

Disfagia es el sntoma primordial.

Regurgitacin por alimento retenido.
Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia vigorosa.
Procesos respiratorios por aspiracin.
Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado (Lmina 32:4).

Diagnstico
La Radiologa demuestra dilatacin del cuerpo gstrico y estrechez del esfago distal
en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con imagen tpica que se ha
denominado en cola de ratn.
La dilatacin est relacionada con el grado de acalasia:
Grado I (incipiente)
grado II (hasta 4 cm.)
Grado III (de 4 a 7 cm.)
Grado IV avanzado (mayor de 7 cm.).
En la endoscopa se encuentra el esfago dilatado, sin motilidad; el cardias cerrado
pero es caracterstico que el endoscopio trasponga sin mayor dificultad la unin
esofagogstrica.
En la manometra se puede constatar aumento de la presin E.E.I. que en promedio
llega a 40 mmHg; con relajacin incompleta; correlacionada con el avance de la
enfermedad se presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja amplitud. Pueden
ayudar a esclarecer la patologa el examen fluoroscpico, cintigrafa y reaccin de
hemoaglutinacin cuando se sospecha enfermedad de Chagas.

Diagnstico Diferencial
Estenosis orgnicas
Divertculos
Esclerodermia
Se considera que la ocurrencia de cncer en estos pacientes es 5 a 8 veces mayor que
en la poblacin general.
Complicaciones
Hemorragia por ulceracin y esofagitis, es rara.
Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis, neumonitis.
Desnutricin leve a moderada.
Carcinoma esofgico: 3 a 5%.
2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.

Tratamiento
Mdico:
Tratamiento diettico.
Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dinitrato de Isosorbitol, Cisapride, etc.
Dilatacin neumtica mediante balones.Slo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento.
Ciruga:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe procederse a la
ciruga: cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o
cardiomiectoma convencional (Tcnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial
cubriendo la zona de la mucosa desnuda.
En los casos muy avanzados con esfagos sumamente dilatados que se han convertido
en una bolsa inerte, est indicada la esofaguectoma siendo la tcnica transmediastinal
la de eleccin, restituyendo el trnsito digestivo mediante la elaboracin de tubo
gstrico con curvatura mayor del estmago y ascenso por mediastino posterior a la
regin del cuello para realizar esofago-gastroplasta cervical.

DIVERTCULOS ESOFGICOS
Clasificacin
- Por origen:
Congnitos (mltiples, mediotorcicos).
Adquiridos: por pulsin.

- Por localizacin:
Faringoesofgicos (Zenker).
Epibrnquicos o mediotorcicos.
Epifrnicos.

- Por patogenia:
Pulsin: Zenker, Epifrnicos, intramurales.
Traccin: Epibrnquicos.

El ms frecuente es el divertculo de Zenker o faringoesofgico (75%). Es un saco que

se forma en la pared posterior de la faringe, aprovechando una regin dbil (tringulo
de Killian), con el lmite inferior conformado por las fibras del msculo cricofarngeo
El tratamiento consiste en diverticulectoma por abordaje cervical izquierdo, miotoma
del cricofarngeo y cierre transversal.
En el servicio hemos operado dieciocho casos; en un caso se present fstula cervical
que cerr espontneamente. Cero por ciento de mortalidad operatoria y buenos
resultados a largo plazo.
Los divertculos por traccin son sintomticos, requieren de toracotoma derecha para
su extirpacin.
Nuestra experiencia se refiere a cuatro casos con excelentes resultados, excepto el
dolor por la toracotoma que es evidente en el postoperatorio.
El tratamiento con seccin del cricofarngeo por va endoscpica, es otra alternativa en
el manejo de esta patologa.

Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo

La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se asocia con
esofagitis de reflujo.
El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan hernia hiatal.
La hernia diafragmtica paraesofgica rara vez se relaciona con reflujo gastroesofgico
(Lmina 32:5).
La esofagitis de reflujo gastroesofgico es una enfermedad comn y representa
alrededor del 70% de las dolencias esofgicas. Las complicaciones relacionadas como
esofagitis, esfago de Barret y estenosis se presentan en el 50% de los pacientes que
sufren este desorden.
Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo gastroesofgico sea
sometido a estudio minucioso.

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

Valoracin de los sntomas caractersticos

Endoscopa
Estudios histopatolgicos
Exmenes radiolgicos contrastados (presencia o no de hernia hiatal)
Manometra para estudio de motilidad y tono del Esfnter Esofgico Inferior (EEI)
pHmetra de 24 horas,
cintigrafa con istopos (en casos especiales).

Las indicaciones para el tratamiento quirrgico fundamentalmente estn relacionadas

con:
1)
La persistencia de sntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia hiatal,
2)
Incremento de la exposicin al jugo gstrico, que debe mostrarse con el examen
de pHmetra de 24 horas,
3)
Demostracin mediante manometra de la incompetencia del E.E.I.,
4)
Complicaciones de la Esofagitis como Esfago de Barret, hemorragia, estenosis
aspiracin traqueobronquial que conlleva a cuadros pulmonares a veces asmatiformes,
etc.
En lo posible la ciruga debe realizarse antes de que los pacientes presenten las
complicaciones de la enfermedad.

Tcnica Quirrgica
Desde que Nissen en 1956 introdujo la Fundoplicatura para el tratamiento de la
enfermedad de reflujo esofgico, se produjo un cambio radical en los conceptos
existentes.
Algunos autores presentaron modificaciones, pero manteniendo el mismo principio.
Hiebert y Belsey en 1961; Toupet en 1963, Lind y col. en 1965; Hill y col. en 1966.
La tcnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la presin en el
E.E.I. mediante envoltura de la porcin distal del esfago con el fondo gstrico
(valvuloplasta antirreflujo) y aproximacin de los pilares del diafragma. La envoltura
vara de 270 a 360 grados (fundoplicatura parcial o total); y debe comprometer una
extensin de 4 a 5 cm de esfago distal como mnimo.
Hay tendencia actual a utilizar fundoplicatura total (Nissen) sobre todo en las esofagitis
severas de grado III o IV segn clasificacin de Savary-Miller, al parecer los resultados
son mejores a largo plazo.
En los casos de recidiva, cuando falla la operacin antirreflujo, se han reportado
mejores resultados mediante gastrectoma subtotal y reconstruccin del trnsito
digestivo por el procedimiento de Y de Roux, para evitar el reflujo cido y biliar al
esfago.
Los pacientes con estenosis y disfagia requieren dilataciones preoperatorias y a veces
ser mantenidas stas en el post-operatorio; el 10% de estos casos son tributarios de
esofaguectoma, siendo la tcnica transmediastinal de eleccin.

Es importante efectuar una seleccin cuidadosa de los pacientes que son sometidos a
ciruga antirreflujo, determinando si existe alteracin peristltica del cuerpo esofgico,
disturbios en el vaciamiento gstrico o reflujo duodenogstrico alcalino, casos en que la
exclusin biliar debe ser considerada.
En los ltimos aos el advenimiento de la ciruga videolaparoscpica ha incursionado
en este campo. La correccin de reflujo gastroesofgico por va laparoscpica
constituye un procedimiento que permite realizar prcticamente las mismas tcnicas
de la ciruga convencional, con resultados tan efectivos que han venido siendo
corroborados mediante manometra y pHmetra; las ventajas estn relacionadas con el
menor trauma quirrgico, menos tiempo de permanencia hospitalaria, recuperacin
ms rpida del paciente y su reincorporacin ms temprana a sus actividades
habituales.
La incidencia de esofagitis de reflujo en nuestro medio en general es baja si la
comparamos con otros pases como Brasil, Chile, Argentina, etc. Al parecer la
presencia muy alta de Helicobacter pilori en nuestros pacientes sera uno de los
factores a estudiar para explicar este hecho.

ESOFAGITIS CUSTICA
Las lesiones custicas severas causadas por ingesta de lcalis o cidos fuertes (soda
custica, drano, cido muritico, cido ntrico, cido sulfrico, etc.), luego del
tratamiento de la inflamacin aguda, evolucionan con proceso cicatricial, que causa
estenosis de la faringe, esfago, estmago y duodeno, en forma aislada y ms
frecuentemente mixta. Cuando estas lesiones son muy extensas, no responden a las
dilataciones y requieren de manejo quirrgico. Ciruga muy compleja que
frecuentemente obliga a transposiciones de vsceras: esofagogastroplastas,
esofagocoloplastas, faringocoloplastas, etc. con la finalidad de restituir el trnsito
digestivo.
Tcnica Quirrgica
La tcnica quirrgica empleada fue la esofagocoloplasta o faringocoloplasta, con
transposicin de un segmento colnico irrigado por la arteria clica izquierda, rama de
la mesentrica inferior; quedando ubicado el segmento colnico transpuesto en
posicin retroesternal.
La intervencin quirrgica en su totalidad se realiz en un solo tiempo.
Incisin abdominal mediana desde la regin xifoidea hasta 4 5cm por debajo del
ombligo, profundizacin de sta con extirpacin del apndice xifoides, apertura de la
cavidad abdominal e individualizacin del colon ascendente, transverso y descendente,
as como del mesocolon correspondiente, determinando la ubicacin de los pedculos
vasculares, lo que puede objetivarse fcilmente mediante transiluminacin.
Ligadura de la clica media y clica derecha manteniendo la irrigacin del colon a
travs del arco vascular por la arteria clica izquierda. Durante este procedimiento es
importante comprobar una adecuada irrigacin del segmento distal del colon a
transponer antes de seccionarlo en su extremo distal y proximal.

En la regin cervical se realiza incisin oblicuadisecando los tejidos y replegando el

msculo esternocleidomastoideo y el paquete vascular hacia afuera, siendo necesario
ligar los vasos tiroideos medios e inferiores y seccionar el msculo omohioideo para
ingresar al espacio prevertebral e individualizar el esfago; durante esta maniobra se
debe visualizar el nervio recurrente izquierdo y evitar lesionarlo, ste se encuentra
ubicado en el ngulo diedro entre los bordes del esfago y la trquea.
El segmento colnico preparado es ascendido a travs del mediastino anterior hasta la
regin cervical y anastomosado al esfago; comprobando previamente que la regin
esofgica donde se realiza la anastomosis no est afectada por la sustancia custica
ingerida, que mantenga un adecuado dimetro de la luz y que la mucosa tenga
aspecto macroscpico de normalidad.
Finalmente se realiza la anastomosis cologstrica trmino- lateral y colocolnica
trmino-terminal, para restituir el trnsito del intestino grueso, practicando adems
yeyunostoma que cumple funcin de drenaje intestinal descompresivo los primeros
das, y es utilizada para nutricin enteral cuando se restituyen los ruidos intestinales.
En los pacientes que presentan compromiso severo del estmago, la anastomosis del
colon se realiza directamente con el duodeno.

NEOPLASIA DEL ESFAGO

A.

Tumores Benignos

Los tumores benignos del esfago son raros, pero en algunas oportunidades pueden
crecer y dar sintomatologa obstructiva (disfagia) y/o hemorragia por ulceracin. Los
plipos inflamatorios o granulomas pueden asociarse con esofagitis.
El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esfago es el leiomioma,
sobre todo en la regin toracoabdominal donde predomina la musculatura lisa.
Podemos encontrar con menor incidencia fibromas, lipomas, mixomas, etc.; as como
tumores qusticos congnitos.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el cncer. El tratamiento es la extirpacin
endoscpica y quirrgica sobre todo en casos de localizacin intramural; va de
abordaje quirrgico depende de la localizacin del tumor.
B.

Cncer de Esfago

No muy frecuente, 1% de las neoplasias malignas y el 4% de las neoplasias del tracto

gastrointestinal; pero su manejo constituye un desafo permanente debido al estado
generalmente avanzado en que consultan los pacientes, localizacin en diferentes
segmentos del esfago (cervical, torcico y abdominal), acompaado de las
consecuencias nutricionales que causa la enfermedad.
Sin embargo, geogrficamente la incidencia es variable: baja en la mayora de los
pases (3 a 10/100,000 habitantes por ao); mayor a 100/100,000 por ao en el litoral
Caspio de Irn; Transkei, frica del Sur, en Lilian, China. En el Japn est en tercer
lugar despus del de estmago e hgado. La incidencia es mayor en pases

subdesarrollados (hbitos, factores nutricionales, etc.)

La frecuencia es de 2 a 5 veces mayor en sexo masculino y generalmente entre quinta

y sexta dcada de la vida.
El alcohol y tabaco predisponen fuertemente a sufrir la enfermedad, como se puede
apreciar en el siguiente cuadro.
La neoplasia maligna ms frecuente de esfago es el carcinoma epidermoide (90 a
95%), el adenocarcinoma 10 % .
Sntomas y Signos
* Disfagia: es el sntoma que predomina en las estadsticas, primero a slidos y
progresivamente a lquidos marchando finalmente a la obstruccin total. La disfagia,
teniendo en cuenta la distensibilidad del esfago, generalmente est relacionada con
enfermedad avanzada.
*

Prdida de peso:

Dolor torcico: casi siempre relacionado con extensin local importante.

Sntomas broncopulmonares: por regurgitacin y/o compromiso de estructuras
bronquiales o fstulas.

El sangrado digestivo no es frecuente, aunque en un paciente nuestro

constituy un sntoma temprano, que permiti el diagnstico del cncer en el
estado I.

Diagnstico
* Radiolgico: nos permite ver las caractersticas del lumen esofgico y la lesin.
Si existe o no prdida del eje esofgico (factor pronstico importante), presencia de
fstula; morfologa gstrica, etc.
* Endoscpico: visin directa del tumor, que permite diagnosticar lesiones
pequeas, con mayor efectividad si nos ayudamos con el uso de colorantes (Toluidina,
lugol); incrementando la eficacia diagnstica mediante biopsia.
Igualmente nos permite realizar biopsias y citologa dirigida, que incrementa el
diagnstico en un 99%.
Se debe tener en cuenta la clasificacin endoscpica japonesa: polipoide, elevado,
plano, erosivo, para cncer superficial, ulcerado y mixto.
La ultrasonografa endoscpica nos permite estudiar las lesiones en profundidad.
La broncoscopio, TAC, Rx de trax, ultrasonografa, RMN y otros, nos permiten
establecer si existe o no diseminacin neoplsica.
Es multidisciplinario: Ciruga, quimioterapia y radioterapia, o combinacin de estos
mtodos. Segn el avance de la enfermedad, el caso ser considerado para
tratamiento curativo o paliativo.

Los resultados en el tratamiento quirrgico de los casos resecables dependen

fundamentalmente del estado de la enfermedad y la biologa del tumor.

CLASIFICACIN TNM y Estadios

T (tumor primario)

Tis :
T1 :
T2 :
T3 :
T4 :
Tqq:

Carcinoma in situ
Invade lmina propia o submucosa
Invade muscular propia
Invade la adventicia
Invade estructuras subyacentes
Cualquier tipo de invasin tumoral

N (ganglios regionales)

No.:
N1:
Nqq:

No comprometidos
Regionales comprometidos
Cualquier tipo de compromiso.

M (Metstasis a distancia)

Mo :
M1 :

Mo: Sin metstasis a distancia

Con metstasis a distancia o a
lganglios no regionales

ESTADOS

Tis

No

Mo

T1

No

Mo

IIa

T2

No

Mo

T3

No

Mo

T1

N1

Mo

T2

N1

Mo

T3

N1

II b

III

IV

T4

Nqq

Mo

Tq

Nqq

M1

Tratamiento quirrgico

-Esofaguectoma + Gastrectoma 1/3 superior + Esofagogastroplasta cervical

-Esofagogastrectoma total ms Esofagocoloplasta