Anda di halaman 1dari 34

A.

LATAR BELAKANG
Rubela kongenital adalah infeksi transplasenta pada janin oleh virus rubela,
biasanya terjadi pada kehamilan trimester pertama, yang disebabkan oleh infeksi
maternal. Rubela kongenital terjadi pada 25% atau lebih bayi yang lahir dari ibu
yang menderita rubela pada trimester pertama.1 Jika ibu menderita infeksi ini
setelah kehamilan berusia lebih dari 20 minggu, jarang terjadi kelainan bawaan
pada bayi. Bayi yang terkena virus Rubela selama di dalam kandungan berisiko
lebih tinggi terhadap kecacatan.1,2
Insiden infeksi rubela pada wanita hamil di Indonesia cukup tinggi
sedangkan diagnosis dan penanganannya masih merupakan permasalahan bagi
para ahli. Banyak hal yang masih menjadi kontroversi seperti interpretasi hasil
pemeriksaan serologi, waktu terjadinya infeksi akut, besar kemungkinan janin
terinfeksi dan menjadi cacat, perlu tidaknya terminasi kehamilan dan lain-lain.
Infeksi rubela ditegakkan dengan pemeriksaan serologi yaitu serokonversi IgG
atau 1GM spesifik sedang pada fetus bila menemukan 1gM. 2 Virus rubela
merupakan virus yang teratogenik dengan akibat berbagai kelainan kongenital
seperti tuli sensorik, kelainan jantung bawaan, katarak kongenital, maupun
retardasi mental.1 Pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan vaksinasi
sebelum hamil pada ibu yang belum memiliki kekebalan. Untuk mengetahui
lebih lanjut tentang rubela kongenital akan dibahas dalam refrat ini.
B. DEFINISI
Rubela kongenital adalah suatu infeksi transplasenta pada janin oleh virus
rubela (campak jerman) yang terjadi ketika bayi berada dalam kandungan dan
bisa menyebabkan cacat bawaan, biasanya terjadi pada kehamilan trimester
pertama, yang disebabkan oleh infeksi maternal. Istilah jerman tidak ada
hubungannya dengan negara jerman, tetapi kemungkinan berasal dari bahasa
perancis kuno "germain" dan bahasa latin "germanus", yang artinya adalah mirip
atau serupa.3

Infeksi virus ini dapat menyebabkan infeksi kronik intrauterin sehingga


mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin. kibatnya janin meninggal
dalam kandungan atau lahir dengan rubela kongenital.2,3
C. ETIOLOGI
Virus rubela merupakan virus RNA tergolong genus Rubivirus dalam
famili Togaviridae. Virus rubela berbentk bulat (sferis) dengan diameter 60-70
nm dan memiliki inti (core) nukleoprotein padat, dikelilingi oleh dua lapis lipid
yang mengandung glicoprotein envelope E1 dan E2.2
Virus bersifat termolabil, cepat menjadi tidak aktif pada temperatur 37C
dan pada temperatur -20C dan relatif stabil selama berbulan-bulan pada
temperatur -60C. Virus rubela dapat dihancurkan oleh enzim proteinase dan
pelarut lemak tetapi relatif resisten terhadap pembekuan, pencairan dan
saponifikasi tampaknya rubela stabil secara antigen sehingga berbeda dari virus
lain yang telah dikenal.2,4
Berbeda dengan togavirus yang lain, virus rubela hanya terdapat pada
manusia. Penularan virus ini terjadi terutama melalui kontak langsung atau
droplet dengan sekret nasofaring dari penderita. Virus biasanya diisolasi pada
biakan jaringan.4

Gambar 1. Struktur Virus Rubela4

D. EPIDEMIOLOGI
Di Amerika Serikat, tahun 1964-1965 rubela merupakan penyakit
endemik, lebih 20.000 bayi dilahirkan cacat, 10.000 kasus keguguran dan bayi
lahir mati saat dilahirkan.4 Diperkirakan 25 % bayi yang terinfeksi rubela pada
tiga bulan pertama usia kandungan dilahirkan dengan satu jenis atau lebih
kecacatan. Setelah program imunisasi rubela pada tahun 1969, jumlah kasus
rubela menurun.4,5

Gambar 2. Rubela di Amerika Serikat5

Gambar 3. Negara-Negara yang Menggunakan Vaksin Rubela5

Berdasarkan data WHO, 236.000 kasus rubela kongenital terjadi setiap


tahun di negara-negara berkembang dan meningkat 10 kali lipat pada saat terjadi
epidemi.5

Gambar 4. Grafik Infeksi Rubela pada Wanita Hamil dan Rubela Kongenital5

Risiko penularan rubela dari ibu ke janin adalah jika wanita hamil
terinfeksi saat usia kehamilannya < 12 minggu maka risiko janin tertular 80-90%.
Jika infeksi dialami ibu saat usia kehamilan 15-30 minggu, maka risiko janin
infeksi turun sebesar 10-20%. Selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan
lebih dari 36 minggu.5

E. PATOFISIOLOGI
Sumber infeksi rubela janin adalah dari plasenta wanita hamil yang
menderita viremia. Viremia maternal biasanya dimulai 1 minggu sebelum
serangan ruam dan dapat menimbulkan infeksi plasenta. Di awal kehamilan
infeksi ini tidak menetap di jaringan plasenta ibu (desisua), tapi menetap di vili
korion.4 Viremia janin kemudian bisa menimbulkan infeksi janin diseminata.
Pembentukan organ terjadi dalam minggu kedua sampai keenam setelah
konsepsi, sehingga infeksi sangat berbahaya untuk jantung dan mata pada saat
itu. Dalam trimester kedua, janin mengalami peningkatan kemampuan imunologi
dan tidak lagi peka terhadap infeksi kronis yang merupakan khas rubela
intrauterin dalam minggu-minggu awal.4,6

Infected droplet

Upper respiratory tract

Cervical lymph nodes

Viremia
5

Infection of the placenta and fetus

Reduced growth rate of infected cells ( virus does not destroy cells)
Reduced number of cells in affected organs

Hypoplastic organ development

Structural anomalies
Gambar 5. Patofisiologi Rubela Kongenital4

Infeksi maternal jika terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu, 80-90%


bayi akan terinfeksi. Kemudian, risiko akan menurun menjadi 10-20% pada
minggu 15-30 dan selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan > 36 minggu.
Plasenta biasanya terinfeksi dan virus dapat menjadi laten pada bayi yang
terinfeksi kongenital selama bertahun-tahun.5,6
Umumnya infeksi yang lebih dini menimbulkan kerusakan lebih luas.
Kerusakan jantung, katarak, glaukoma terjadi terutama setelah rubela maternal
dalam 2 bulan pertama kehamilan.6 Manifestasi neurologi dan kehilangan
pendengaran bisa terjadi setiap saat dalam trimester pertama, dan kurang umum,
terjadi waktu memasuki trimester kedua.7

F. MANIFESTASI KLINIS
1. Manifestasi klinik pada ibu hamil4 :
a. Adenopati (khas) terutama nodus limfatikus belakang telinga, oksipital
dan leher belakang.
b. Sakit kepala
c. Sakit tenggorokan
d. Ruam, biasanya menetap selama 2 sampai 3 hari dalam pola yang
disebut kaledidoskopik karena perubahan bentuknya. Mula- mula
makula merah muda yang ireguler (biasanya dalam 24 jam) timbul di
leher, badan, lengan dan akhirnya di kaki. Pada hari berikutnya lesi ini
menyatu, membentuk komponen makulopapular dan menjadi skar;
atiniformis. Muka sering bebas ruam pada saat ruam penuh sampai
tungkai bawah. Jarang terjadi deskuamasi.
e. Demam (suhu 39C - 39,5C)
f. Poliartralgia dan poliartritis (khas untuk wanita). Keluhan yang paling
khas muncul dengan ruam atau dalam beberapa hari setelah serangan
ruam. Sendi yang dikenai sering simetris bisa berkisar mulai dari kaku
waktu pagi sampai keluhan artritis yang diti dengan pembengkakan,
kemerahan, nyeri tekan. Manifestasi sendi pada rubela bersifat
sementara dan tidak menimbulkan kerusakan sendi.
g. Serologi:
-

IgM : Terdeteksi pada 1-5 hari setelah muncul ruam dan betahan
hingga 1-4 minggu. Titer turun, tidak terdeteksi setelah 6-12 minggu.

IgG : Dapat di deteksi pada 1-3 hari setelah muncul gejala, bertahan
seumur hidup.

2. Manifestasi Janin dan Neonatus8


a. Transien:
1. Intrauterine growth retardation (IUGR)
Bayi biasanya menderita retardasi pertumbuhan intrauterin sehingga
termasuk golongan bayi kecil untuk masa kehamilan.
2. Purpura trombositopenia (25%)
Purpura trombositopenia neonatus, ditandai lesi makula merah
keunguan muffin-blueberry dengan diameter 1-4 mm. Banyak
pasien mengalami sedikit penurunan jumlah trombosit, tetapi
manifestasi perdarahan jarang.

Gambar 6. Lesi muffin blueberry Purpura trombositopeni yang disebabkan


rubela kongenital8

3. Anemia Hemolitik
4. Hepatosplenomegali
5. Ikterik

6. Radiolucent bone disease (20%)


Lesi pada tulang berupa daerah bergaris-garis kecil yang radiolusen di
daerah metafisis tulang panjang ekstrimitas atas dan bawah. Kelainan
ini menghilang pada waktu bayi berumur 2-3 bulan. Lesi ini dapat
dibedakan dengan sifilis kongenital, yaitu tidak ditemukannya reaksi
periosteum.

Gambar 7. Radiolucent bone disease

7. Meningoencephalitis (25%)
b. Developmental (kelainan berkembang sejak anak menjadi dewasa)8 :
1. Tuli Sensorineural (80%)
Tuli saraf permanen bisa berat atau ringan, bilateral atau unilateral. Hal
ini disebabkan oleh kerusakan organ corti. Tuli dan gangguan
komunikasi terjadi bila infeksi ibu terjadi setelah 8 minggu kehamilan.
Kelainan ini dapat timbul akibat infeksi pada usia kehamilan minggu
ke 9.
2. Retardasi mental (55%)
Retardasi mental pada anak biasanya berat. Pernah dilaporkan bahwa
anak menderita disfungsi serebral dan kelainan psikiatrik seperti
tingkah laku dan autisme infantil. Kelainan ini terjadi karena infeksi
pada kehamilan trimester kedua.
3. Insulin-dependent diabetes (20%)

Anak yang menderita rubela kongenital mempunyai resiko tinggi


untuk mendapat diabetes melitus tergantung insulin (IDDM). Sampai
usia 10 tahun, risiko ini empat kali lipat lebih besar dari anak normal
dan sampai usia dewasa, risiko 10-20 kali lipat lebih besar. Dalam satu
kelompok orang dewasa yang selamat, 40% menderita IDDM. Pasien
dengan IDDM dan rubela kongenital mengalami peningkatan frekuensi
HLA DR3 yang sama dan penurunan frekuensi HLA DR2 seperti
pasien lain yang menderita rubela kongenital. Prevalensi tinggi
sitotoksik sel pulau pankreas atau antibodi permukaan pada pasien
rubela kongenital dengan atau tanpa IDDM dapat menunjukan infeksi
sel pankreas in utero dan berperan penting dalam patogenesis IDDM
pada individu yang rentan secara genetik.

Gambar 8. Insulin-dependent diabetes

4. Pneumonia interstisial yang muncul pada usia 3-12 bulan dengan


gejala batuk, takipnea, sindrom gawat nafas dan biasanya menjadi
penyebab bayi meninggal dunia pada usia kurang dari 1 tahun.9

10

Gambar 9. Pneumonia Intertisialis9

c. Permanen8 :
1.

Kerusakan jantung
Penyakit jantung kongenital tidak dapat dideteksi berhari-hari
setelah lahir. Paten duktus arteriosus dengan atau tanpa stenosis arteri
pulmonalis atau cabang-cabangnya dan kerusakan septum atrium dan
ventrikel merupakan lesi yang paling sering. Kelainan ini dapat timbul
pada usia kehamilan minggu ke 5-10.

11

Gambar 10. Patent Ductus Arteriosus

Gambar 11. USG Diagnostik pada PDA

2. Kerusakan mata (50%)


Katarak
Anomali mata yang paling khas adalah katarak inti keputihan yang
bisa unilateral atau bilateral, sering disertai mikroftalmia. Lesi bisa
tidak ditemukan saat lahir atau lesi begitu kecil sehingga hanya
terdeteksi dengan pemeriksaan oftalmoskop. Kelainan ini dapat timbul
akibat infeksi pada usia kehamilan minggu ke 6.4,8

Gambar 12. Katarak pada Rubela Kongenital

12

Gambar 13. Gambaran Histologi Katarak pada Rubela Kongenital

Glaukoma
Glaukoma kongenital bisa ditemukan dalam masa bayi, secara klinis
tidak berbeda dengan glaukoma infantil herediter. Kornea membesar
dan kabur, camera anterior oculi dalam dan tekanan okular
meningkat.8

Gambar 14. Pemeriksaan Funduskopi pada Glaukoma

13

Gambar 15. Glaukoma

Retinopati
Retinopati (salt and pepper rethinopaty) ditandaii dengan pigmentasi
berbintik hitam, ukuran sangat bervariasi dan tersebar, mungkin
merupakan manifestasi mata yang paling umum pada rubela
kongenital. Tidak ada bukti bahwa anomali pigmen epitel retina
mengganggu

penglihatan.

Pengenalan

lesi

ini

dapat

untuk

mendiagnosis rubela kongenital.8,9

Gambar 16. Salt And Pepper Rethinopaty

3. Mikrosefali.

14

Mikrosefali merupakan kelainan dimana ukuran tengkorak lebih


kecil daripada ukuran yang normal. Karena ukuran tengkorak
tergantung pada pertumbuhan otak, cacat dasarnya adalah pada
perkembangan otak.9,10

Gambar 17. Mikrosefali


Tabel 1. Abnormalitas Klinikopatologis pada Rubella Kongenital menurut Michigan

and Wayne State University10


Abnormalitas

Sering/Jarang

Cepat/Lambat

Keterangan

pertumbuhan Sering

Cepat

...

Prematuritas

Jarang

Cepat

...

Lahir mati

Jarang

Cepat

...

Abortus

Jarang

Cepat

...

Patent ductus arteriosus

Sering

Cepat

Mungkin terjadi stenosis


arteri pulmonalis

Pulmonary artery stenosis

Sering

Cepat

Oleh karena proliferasi


intimal

Coarctation of aorta

Jarang

Cepat

...

Myocarditis

Jarang

Cepat

...

Ventricular septal defect

Jarang

Cepat

...

Atrial septal defect

Jarang

Cepat

...

Katarak

Sering

Cepat

Unilateral atau bilateral

Retinopati

Sering

Cepat

Gambaran

Kelainan General
Keterlambatan
intrauteri

Sistem Cardiovascular

Sistem Penglihatan

Salt-and-

15

pepper;
tidak
mempengaruhi
tajam
penglihatan, umumnya
unilateral
Kornea keruh

Jarang

Cepat

Resolusi spontan

Glaukoma

Jarang

Cepat/Lambat

Mungkin bilateral

Microphthalmia

Sering

Cepat

Sering pada
dengan
unilateral

Neovascularisasi Subretina

Jarang

Lambat

Retinopati dengan lesi


makular dan kebutaan

Sering

Cepat/Lambat

Umumnya bilateral ,
bersifat sensorineural;
jarang terjadi pada
infeksi maternal > 4
bulan,
terkadang
progresif

Meningoencephalitis

Jarang

Cepat

Microsefali

Jarang

Cepat

Kalsifikasi Intracranial

Jarang

Cepat

Abnormalitas Encephalographic

Sering

Cepat

Retardasi Mental

Sering

Lambat

Gangguan Behavioral

Sering

Lambat

Berhubungan
ketulian

Autisme

Jarang

Lambat

...

Panencephalitis Chronic progresif

Jarang

Lambat

Muncul pada dekade


kedua kehidupan

Hipotonia

Jarang

Cepat

Sifat sementara

Gangguan Berbicara

Sering

Lambat

Blueberry muffin spots

Jarang

Cepat

Menandakan
erythropoiesis dermal

Ruam kronik

Jarang

Cepat

Umunya general

Abnormalities Dermatoglyphic

Sering

Cepat

pasien
katarak

Sistem Pendengaran
Ketulian

CNS

Umunya berhubungan
dengan intelegensi

Umunya
menghilang
setelah usia 1 tahun

dengan

Kulit

16

Sistem Pernafasan
Pneumonia Interstitial

Jarang

Lambat

Sifat
berhubungan
sistem imun

general,
dengan

Hepatosplenomegali

Sering

Cepat

Sementara

Jaundice

Jarang

Cepat

Umumnya muncul pada


hari pertama setelah
lahir

Hepatitis

Jarang

Cepat

Kemungkinan
berhubungan
jaundice

Trombositopenia

Sering

Cepat

Sementara, tidak respon


dengan terapi steroid

Anemia

Jarang

Cepat

Sementara

Anemia hemolitik

Jarang

Cepat

Sementara

Hypogammaglobulinemia

Jarang

Lambat

Sementara

Lymphadenopati

Jarang

Cepat

Sementara

Thymic hypoplasia

Jarang

Cepat

Fatal

Radiographic lucencies

Sering

Cepat

Sementara,sering
distal
femur
proksimal tibia

Large anterior fontanel

Jarang

Cepat

Micrognathia

Jarang

Cepat

Diabetes mellitus

Sering

Lambat

Umumnya muncul pada


dekade
kedua
atau
ketiga kehidupan

Penyakit tiroid

Jarang

Lambat

Hypothyroidisme,
hiperthyroidisme,
tiroiditis

Liver

tidak
dengan

Darah

Immune system

Tulang
pada
dan

Kelainan endokrin

Defisiensi hormon pertumbuhan

Jarang

Lambat

Jarang

Cepat

and

Sistem Genitourinaria
Kriptorkidisme

17

Polycystic kidney

Jarang

Cepat

G. DIAGNOSIS
1.

Kriteria Diagnosis rubela pada wanita hamil11


Jika Rubela menginfeksi wanita hamil, terutama pada awal kehamilan
dapat mendatangkan bahaya bagi janin yang dikandungnya seperti terjadi
abortus (keguguran), bayi meninggal pada saat lahir, atau mengalami sindrom
Rubela Kongenital.
Pedoman diagnostik Infeksi rubela pada wanita hamil:

1.

Saring diagnostik dengan adanya satu atau lebih gejala klinis rubela

2.

Laboratorium:
a. Hemaglutinasi pasif
Hasil: Bila terdapat aglutinasi maka tedapat antibodi spesifik terhadap
rubela.
b. Uji Hemolisis Radial
Hasil : Zona >5 mm pada lempengan tes menunjukan adanya imunitas
antibodi terhadap virus rubela (Zona hemolisis pada lempengan
kontrol terentang antara 3,5-5 mm).
c. Uji Aglutinasi Lateks
Tes ini dipakai untuk uji saring imunitas.
d. Uji Inhibisi Hemaglutinasi (HI = Hemagglutinattion Inhibition)
HI- test atau fiksasi Komplemen sekarang dianggap kurang efisien
karena harus ditunggu 4X kenaikan liter Ab masa tenggang 1 bulan.
e. Imunoasai Fluoresens
Untuk menentukan kadar antibodi terhadap virus rubela dipakai uji
IFA (Indirect Fluorescent Antibody Test).
f. Imunoasai Enzim (EIA)

18

Imunoasai enzim yang dipakai untuk menentukan kadar antibodi


terhadap virus rubela ada 2 jenis yaitu:
g. IgM captured ELISA: untuk menentukan kadar IgM Antirubela
ELISA tak langsung untuk menentukan kadar IgG Antirubela. Kirakira 1/3 sampai kasus wanita hamil yang menderita rubela tidak
terdiagnosis. Bila ibu sedang hamil mengalami demam disertai bintikbintik merah, pastikan apakah benar terkena rubela, cara yang cepat
adalah dengan memeriksa anti-Rubela IgG dan anti-Rubela IgM
setelah 1 minggu. Pemeriksaan Anti-rubela IgG dan IgM terutama
sangat berguna untuk diagnosis infeksi akut pada kehamilan < 18
minggu dan risiko infeksi rubela bawaan. Interpretasi hasil IgM dan
IgG ELISA pada wanita hamil muda12 :
IgM
-

Tabel 2. Interpretasi Hasil IgM dan IgG ELISA pada wanita hamil muda 13
IgG
Interpretasi
Keterangan
Tidak ada proteksi
Menunjukkan tidak adanya imunitas pada
penderita dan perlu dilakukan pemeriksaan
lanjutan pada usia
17 - 20 minggu kehamilan

15 iu/ml

15 iu/ml

Infeksi akut dini


(<1 minggu)

Baru mengalami
infeksi
(1-12
minggu)

Infeksi yang terjadi pada kehamilan kurang dari


17 minggu akan menimbulkan risiko pada janin
sehingga dipertimbangkan dilakukan abortus
medicinalis.

Infeksi yang terjadi pada kehamilan kurang dari


17 minggu akan menimbulkan risiko pada janin
sehingga dipertimbangkan dilakukan abortus
medicinalis.

19

imun

Pernah terinfeksi dan antibodi yang terdapat


dalam tubuh dapat melindungi dari serangan
virus Rubela dan janin pun terlindungi dari
ancaman virus Rubela.
Jika pada pemeriksaan pertama tersebut IgG
(+) dan dilakukan pemeriksaan ulangan
dengan jarak 2-3 minggu, jika terdapat
peningkatan titer IgG 4x dan IgM (+),
menunjukkan adanya infeksi akut atau
merupakan reinfeksi.

Bila wanita hamil mengalami rubela, pastikan apakah janin tertular


atau tidak. Untuk memastikan apakah janin terinfeksi atau tidak maka
dilakukan pendeteksian virus rubela dengan teknik PCR (Polymerase Chain
Reaction). Bahan pemeriksaan diambil dari air ketuban (cairan amnion).
Pengambilan sampel air ketuban harus dilakukan oleh dokter ahli kandungan
& kebidanan, dan baru dapat dilakukan setelah usia kehamilan lebih dari 22
minggu. Hasil pemeriksaan janin terinfeksi virus rubela dengan diti adanya
virus rubela pada pemeriksaan PCR.13,14
2.

Kriteria Post Natal Diagnosis rubela pada bayi


Bayi yang terkena infeksi rubela kongenital bisa tetap terinfeksi kronis
selama berbulan-berulan setelah lahir. Virus rubela dapat ditemukan dari
sekresi nasofaring 80% pada pada bayi dengan rubela kongenital usia
kurang dari 1 bulan, 62% usia 1-4 bulan, 33% usia 5-8 bulan, 11% usia 9-12
bulan dan 3% usia tahun kedua. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan biakan
virus dari sekret faring, urin, cairan serebrospinalis dan dari setiap organ.15
Bayi baru lahir yang menderita rubela kongenital mempunyai titer
antibodi serum terhadap rubela setara dengan antibodi ibunya. Kebanyakan
antibodi ini, IgG yang didapat, dihantarkan melalui plasenta, tetapi kehadiran
IgM yang spesifik untuk rubela mencerminkan pembentukan antibodi in utero
oleh janin dan bila ada, bersifat diagnostik untuk rubela kongenital. Pada bayi

20

dengan rubela kongenital IgM dapat ditemukan 100% usia 0-5 bulan, 60%
usia 6-12 bulan, dan 40% usia 12-18 bulan. IgM jarang ditemukan setelah usia
18 bulan. Pada semua bayi, tetapi jarang, pada akhir usia 1 tahun, IgG
biasanya merupakan antibodi rubela yang dominan. Level yang dapat
dideteksi untuk antibodi HI atau antibodi penetral menetap selama bertahuntahun pada kebanyakan anak. Namun, pada minoritas anak karena infeksi
kongenital, penurunan titer antibodi HI dimulai dalam tahun kedua kehidupan.
Pada usia 5 tahun, kira-kira 20% anak dengan penyakit ini mempunyai kadar
antibodi yang tidak dapat dideteksi.14 Hilangnya antibodi tidak ada
hubungannya dengan beratnya penyakit klinis. Terdapatnya antibodi rubela
yang menetap pada bayi sampai usia 6 bulan tanpa terjadi infeksi pascalahir
sangat memastikan diagnosis rubela kongenital.13,15
Respon imun yang diperantarai sel dirusak secara selektif pada anak
yang menderita rubela kongenital. Biakan limfosit yang dimurnikan dari anak
yang menderita rubela kongenital gagal berespon terhadap antigen virus
rubela, seperti yang dilakukan oleh transformasi limfosit dan sintesis
interferon dan faktor penghambat migrasi leukosit. Respon terhadap
fitohemaglutinin, suatu mitogen sel T yang tidak spesifik, yang juga tertekan,
agak kurang. Kerusakan sel yang diperantarai imun, lebih hebat pada anak
yang terinfeksi selama 2 bulan pertama dibandingkan dengan anak yang
terinfeksi di stadium kehamilan lanjut. Kebanyakan bayi yang menderita
rubela kongenital tidak lagi mengeluarkan virus dan mempunyai pola
imunoglobulin serum normal pada usia 1 tahun. Namun, sebagian kecil bayi
mengalami disglobulinemia berat yang menetap yang diti dengan rendahnya
kadar IgG dengan atau tanpa peningkatan IgM.16

H. DIAGNOSIS BANDING

21

Gambaran rubela kongenital tertentu yang transien seperti purpura


trombositopenia neonatus, hepatosplenomegali, ikterik, kerusakan tulang panjang
menurut sinar-X mirip dengan yang ditemukan pada infeksi kongenital lainnya
seperti

sitomegalovirus,

toxoplasmosis

dan

sifilis.

Kaitannya

dengan

ditemukannya teratologi lain seperti katarak, glaukoma dan kerusakan jantung


bawaan atau riwayat ibu positif menderita rubela sering memperkuat diagnosis
banding. Pemastiannya berdasarkan pada tes serologi spesifik.17

I. PENATALAKSANAAN
Infeksi rubela akut yang ditemukan pada wanita hamil selama setengah
pertama usia kehamilan, ada kemunkinan janin terjadi infeksi janin dengan
kelainan multipel. Oleh karena itu, dianjurkan untuk menegakan diagnosis prenatal
sehingga pengakhiran kehamilan dapat dipertimbangkan.
Pengobatan untuk ibu hamil jika terserang virus ini maka kemungkinannya
dokter akan memberikan suntikan imunoglobulin (Ig).18 Ig yang diberikan sesudah
pajanan pada awal masa kehamilan mungkin tidak melindungi terhadap terjadinya
infeksi atau viremia, tetapi mungkin bisa mengurangi gejala klinis yang timbul. Ig
kadang-kadang diberikan dalam dosis yang besar (20 ml) kepada wanita hamil
yang rentan yang terpajan penyakit ini yang tidak menginginkan dilakukan aborsi
karena alasan tertentu, tetapi manfaatnya belum terbukti. 18,19 Ig tidak dapat
menghilangkan virus rubela tetapi Ig dapat membantu meringankan gejala-gejala
yang diberikan oleh virus ini dan dapat mengurangi risiko-risiko pada janin.
Dengan kata lain, Ig dapat mengurangi gajala rubela tetapi tidak dapat
menghilangkan risiko infeksi yang diberikan virus rubela terhadap janin yang
dikandung. Selanjutnya pengobatan lain bersifat simtomatik, misalnya pemberian
acetaminophen atau ibuprofen untuk mengurangi demam.20

22

Bayi yang menderita rubela kongenital bisa menularkan virus selama


mengeluarkan virus di sekret faring. Keadaan ini paling tinggi di awal masa bayi.
Umumnya, bayi yang membawa rubela untuk jangka waktu lama lebih mengalami
kerusakan berat dan keterbelakangan pertumbuhan dan perkembangan. Tidak ada
terapi yang spesifik untuk rubela kongenital.21 Koordinasi yang baik, usaha kuat
untuk memberikan layanan awal menyeluruh terhadap bayi yang menderita rubela
dan keluarganya, dapat membuat suatu perbedaan yang besar pada gaya hidup
keseluruhan keluarga terkait.20,21

J. PENCEGAHAN
Pencegahan tehadap rubela meliputi22 :
1. Vaksinasi sejak kecil atau sebelum hamil. Untuk perlindungan terhadap
serangan virus rubela telah tersedia vaksin dalam bentuk vaksin kombinasi yang
sekaligus digunakan untuk mencegah infeksi campak dan parotitis, dikenal
sebagai vaksin MMR (Mumps, Measles, Rubela).
Komposisi :
Setiap dosis vaksin beku kering mengandung:
- 1000 CCID 50 virus campak strain Swarz dilemahkan;
- 5000 CCID 50 virus parotitis, strain urabe Am9 dilemahkan;
- 1000 CCID 50 virus rubela, strain wistar RA 27/3 dilemahkan
- Albumin manusia;
- Pelarut: air untuk injeksi: 0,5 ml.
Tabel 3. Vaksin MMR23

Imunisasi
Measles
(campak)
Mumps
(parotitis)
Rubella

Komponen
Vaksin
Attenuvax
Mumpsvax
Meruvax II

Virus Strain

Medium
Medium
Berkembangbiak pertumbuhan
Kultur sel embrio Medium 199
ayam

strain
Edmonston
strain
Jeryl
Lynn (B level)
strain Wistar WI-38
RA 27/3
diploid

human MEM
(berisi
lung buffered salts, fetal

23

fibroblasts

bovine
serum,
human
serum
albumin
dan
neomycin, dll.)

Indikasi :
Untuk pencegahan terhadap campak, parotitis dan rubela. Diberikan sejak usia
12 bulan - 15 bulan pertama mungkin tidak memberikan kekebalan seumur
hidup yang adekuat, karena itu diberikan suntikan kedua pada saat saat anak
umur 4-6 tahun (sebelum masuk SD) . Bila belum mendapat ulangan pada
umur 4-6tahun, harus tetap diberikan umur 11-12 tahun (sebelum masuk
SMP). Imunisasi MMR juga diberikan kepada orang dewasa yang berumur 18
tahun. Pada 90-98% orang yang menerimanya, suntikan MMR akan
memberikan perlindungan seumur hidup terhadap campak, campak Jerman
dan parotitis.23
Dosis Dan Cara Pemberian :
Penyuntikan secara subkutan atau intramuskular. Jangan disuntikkan secara
intravena. Vaksin dalam bentuk bubuk setelah dilarutkan menjadi bening,
berwarna kuning sampai merah keunguan. Vaksin yang sudah dilarutkan harus
segera digunakan.
Kemasan :
1 kotak berisi 1 vial vaksin kering beku + 0,5 ml pelarut dalam 1 alat suntik.

Gambar 18. Vaksin MMR II

Penyimpanan :

24

Simpan pada suhu 2 - 8C. Lindungi dari cahaya. Jangan lampaui tanggal
kedaluwarsa yang tercantum pada kemasan luar vaksin.
Kontra indikasi :
Anak yang alergi terhadap telur, gelatin dan antibiotik neomicyn.
Wanita yang sedang hamil atau bertujuan hamil dalam waktu satu bulan
setelah imunisasi.
Anak yang menerima pengobatan yang menekan sistem kekebalan, seperti
cortisone atau prednisolon, terapi penyinaran dan kemoterapi.
Anak yang 3 bulan yang lalu menerima gamma globulin
Anak yang mengalami gangguan kekebalan tubuh akibat kanker,
leukemia, limfoma, HIV
Individu yang Terinfeksi HIV24
MMR

harus

diberikan

pada

semua

pasien

HIV

asimptomatis yang tidak terbukti mengalami imunosupresi


yang berat (CD4 >15%). Vaksin ini juga harus dipertimbangkan
untuk diberikan kepada pasien HIV simptomatis yang tidak
terbukti mengalami imunosupresi yang berat karena individu
ini berisiko tinggi mengalami komplikasi yang berat jika
terinfeksi virus rubella.
Keuntungan pemberian vaksin MMR kepada pasien HIV
dengan

imunosupresi

dibandingkan

dengan

yang
efek

tidak

berat

samping

lebih

banyak

yang

dapat

ditimbulkannya. Penelitian menunjukkan bahwa respon imun


terhadap antigen vaksin yang hidup dan mati dapat menurun
seiring dengan progresivitas HIV dan pemberian vaksinasi pada
awal

timbulnya

infeksi

HIV

lebih

dimungkinkan

untuk

merangsang respons imun. Meskipun demikian, vaksinasi MMR


kepada bayi yang terinfeksi HIV tanpa imunosupresi yang berat
pentng diberikan sesegera mungkin setelah usia 1 tahun.

25

Pemberian dosis kedua vaksin MMR harus dipertimbangkan


sesegera mungkin 28 hari setelah pemberian dosis pertama
daripada menunggu sampai anak tersebut masuk TK atau SD.
Steroid24,25
Steroid yang diabsorbsi secara sistemik dapat menekan
sistem imun bahkan pada orang sehat. Meskipun demikian,
baik dosis maupun lama terapi yang bsa menyebabkan
penekanan sistem imun belum bisa ditentukan secara pasti.
Banyak ahli setuju bahwa vaksin virus hidup, seperti MMR dan
komponennya, masih dapat diberikan jika (1) terapi steroid
jangka pendek (<14 hari) dengan dosis rendah-menengah, (2)
dosis-menengah diberikan setiap hari atau pada hari-hari
pengganti,

(3)

pengobatan

jangka

panjang

dengan

penggantian hari menggunakan preparat yang kerjanya short


acting, (4) steroid digunakan sebagai pertahanan fisiologis
selama terapi pengganti, dan (5) steroid yang digunakan
secara

topikal

(misalnya

untuk

mata,

kulit),

semprot,

intraartikular, bursal dan injeksi pada tendon.


Kebanyakan

klinisi

setuju

bahwa

individu

yang

menggunakan steroid sistemik dengan dosis lebih atau setara


dengan prednison 2 mg/kgBB atau dosis total 20 mg setiap hari
atau pada hari tertentu dengan interval lebih dari 14 hari harus
menghindari vaksinasi MMR selama paling tidak 1 bulan
mengikuti penghentian dari terapi steroid.
Individu yang menggunakan steroid topikal, aerosol, atau
terapi

steroid

lokal

lainnya

yang

terbukti

menyebabkan

penekanan sistem imun baik secara klinis maupun laboratoris


juga harus menghindari vaksinasi MMR selama paling tidak 1
bulan.

26

Leukemia
Individu dengan leukemia dalam remisi yang belum
diimunisasi measles, rubella atau mumps saat diagnosis
leukemia ditegakkan boleh menndapat vaksin MMR atau
komponennya. Untuk individu yang menjalani kemoterapi,
vaksin MMR dapat mulai diberikan 3 bulan setelah penghentian
kemoterapi dan status imun pasien kembali normal.25
Kehamilan
Vaksin MMR tidak boleh diberikan kepada wanita hamil
karena secara teoritis dapat menyebabkan infeksi rubella pada
janin. Data yang dikumpulkan oleh CDC mengungkapkan
perkiraan risikonya mencapai 1,6%. Meskipun demikian, tidak
ada kasus defek kongenital yang telah dilaporkan mengenai
keturunan dari wanita yang dengan tidak hati-hati menerima
vaksin ini pada trimester pertama kehamilan. Penyedia layanan
kesehatan secara rutin harus mengadakan pemeriksaan IgG
rubella terhadap semua wanita hamil pada kunjungan prenatal
yang paling awal. Hasil pemeriksaan yang positif menunjukkan
adanya kekebalan terhadap rubella.25
Penyakit yang Berat
Secara

umum,

vaksinasi

terhadap

individu

yang

menderita sakit demam sedang hingga berat ditunda dulu


sampai mereka sembuh dari fase akut penyakitnya untuk
mencegah penumpukan efek samping dari vaksinasi.26
Alergi
Strain

virus

rubella

yang

terkandung

dalam

MMR

ditumbuhkan dalam kultur sel diploid manusia, dimana 2


komponen yang lain, strain virus measles dan mumps,
diproduksi dalam fibroblas embrio anak ayam yang belum

27

mengandung banyak protein putih telur (ovalbumin). MMR juga


mengandung gelatin yang terhidrolasi sebagai stabilisator dan
sejumlah tiruan neomisin. Reaksi anafilaksis akibat vaksin MMR
jarang terjadi. Data sekarang ini menunjukkan bahwa reaksi
alergi kebanyakan disebabkan oleh komponen lain dari vaksin,
seperti gelatin dan neomisin.26
Diantara individu yang alergi terhadap telur, risiko
timbulnya reaksi alergi yang serius, seperti anafilaksis, setelah
pemberian vaksin MMR sangat rendah. Untuk alasan ini, skin
test

dengan

menggunakan

vaksin

untuk

memprediksi

timbulnya reaksi alergi terhadap vaksinasi tidak diperlukan


sebelum pemberian vaksin MMR kepada individu yang alergi
terhadap telur.

26

Reaksi nonanafilaksis dari MMR, seperti urtikaria dan


dermatitis

kontak,

bukanlah

kontraindikasi

untuk

vaksinasi.Anak-anak yang mengalami reaksi hipersensitivitas


yang

berarti

setelah

mendapatkan

vaksin

MMR

harus

melakukan tes serologi untuk menentukan kekebalan terhadap


komponen vaksin. Jika dosis kedua dibutuhkan, anak-anak ini
harus dievaluasi untuk kemungkinan terjadinya reaksi yang
serius terhadap vaksin, dan tes kulit harus dipertimbangkan
sebelum pemberian vaksin.26
Imunisasi MMR dikontraindikasikan untuk anak-anak yang
mengalami reaksi anafilaksis yang cepat setelah pemberian
vaksin sebelumnya. Meskipun demikian, pasien ini memerlukan
tes serologi untuk menentukan apakah mereka kebal terhadap
komponen vaksin atau tidak.26
Peringatan :

28

Jangan disuntikkan secara intravena.


Vaksinasi harus ditunda selama 6 minggu - 3 bulan setelah menerima
transfusi darah atau plasma, atau setelah mendapat seroglobulin imun dari
manusia.
Hati-hati bila digunakan pada subyek yang mempunyai riwayat alergi
terhadap neomisin atau kanamisin.
Perempuan pasca-pubertas yang dicurigai hamil sebaiknya tidak diberikan
vaksin ini. Mereka dianjurkan agar Tidak hamil selama 2 bulan sesudah
vaksinasi.
Interaksi obat :
Karena adanya risiko inaktivasi, vaksin rubela sebaiknya tidak diberikan
dalam jangka waktu 6 minggu, dan jika memungkinkan 3 bulan, setelah
suntikan imunoglobulin atau tranfusi produk darah yang mengandung
imunoglobulin (darah, plasma). Untuk alasan yang sama, imunoglobulin
jangan diberikan dalam 2 minggu setelah vaksinasi. Subyek yang sebetulnya
mempunyai hasil tes tuberkulin positif dapat menjadi negatif setelah
vaksinasi. Untuk menghindari kemungkinan interaksi dengan beberapa
produk obat, setiap pengobatan yang tengah berlangsung harus secara
sistematik dilaporkan kepada dokter atau apoteker.
Efek samping :
Erupsi kulit dapat terjadi, terdiri bintik-bintik kecil kemerahan atau
bercak-bercak keunguan dengan bentuk bervariasi. Vaksin kombinasi ini
ditoleransi dengan baik oleh anak-anak. Reaksi minor dijumpai sejak hari
ke-5 setelah suntikan.
hipertermia, kejang jarang dijumpai.
Adenopati atau parotitis lebih jarang lagi dijumpai.
Kasus neurologis yang jarang dijumpai seperti meningitis atau meningoensefalitis dan tuli unilateral. Pernah dilaporkan meningitis muncul
dalam 30 hari setelah pemberian vaksin, dimana virus gondong kadang-

29

kadang dapat diisolasikan dari cairan serebrospinalis. Pada beberapa


kasus yang jarang, metode identifikasi berdasarkan amplifikasi virus dan
nukleotide dapat mengidentifikasikan virus yang berasal dari vaksin
(strain Urabe AM-9). Frekuensi meningitis non-bakterialis yang
berkaitan dengan vaksin ini sangat jarang terjadi dibandingkan dengan
frekuensi meningitis non-bakterialis yang disebabkan oleh virus gondong
yang didapat secara alamiah (sakit gondong). Kesembuhan total tanpa
adanya sekuele biasanya terjadi.
Kejadian orkitis yang sangat jarang pernah dilaporkan.
Beberapa kasus trombositopenia pernah dilaporkan setelah pemberian
vaksin campak-gondong-rubela.
2. Deteksi status kekebalan tubuh sebelum hamil. Sebelum hamil sebaiknya
memeriksa kekebalan tubuh terhadap rubela, seperti juga terhadap infeksi
TORCH lainnya. Pemeriksaan laboratorium berupa : Anti Rubela IgM dan IgG.
Pemeriksaan dilakukan saat merencanakan kehamilan, di awal kehamilan
(minggu 1-17), wanita hamil yang dicurigai kontak dengan virus atau terdapat
gejala klinis.27
a. Jika anti-Rubela IgG saja yang positif, berarti pernah terinfeksi atau
sudah divaksinasi terhadap rubela dan tidak mungkin terkena rubela
lagi, dan janin 100% aman.
b. Jika anti- Rubela IgM saja yang positif atau anti- Rubela IgM dan antiRubela IgG positif, berarti baru terinfeksi rubela atau baru divaksinasi
terhadap rubela. Disarankan pasien untuk menunda kehamilan sampai
IgM menjadi negatif, yaitu selama 3-6 bulan.
c. Jika anti- Rubela IgG dan anti- Rubela IgM negatif berarti tidak
mempunyai kekebalan terhadap rubela. Bila belum hamil, diberikan
vaksin rubela dan menunda kehamilan selama 3-6 bulan. Bila tidak
bisa mendapat vaksin, tidak mau menunda kehamilan atau sudah
hamil, yang dapat dikerjakan adalah mencegah terkena rubela.

30

d. Kekebalan terhadap rubela diperiksa ulang lagi umur 17-20 minggu


kehamilan
e. Bila wanita hamil mengalami rubela, pastikan apakah janin tertular
atau tidak.
K. KOMPLIKASI
1.

Persendian
Atralgia dan artritis merupakan komplikasi yang paling
sering timbul pada rang dewasa dan dewasa muda. Wanita
terkena 4-5 kali lebih sering daripada pria. Sendi yang sering
terkena antara lain, jari, pergelangan tangan, lutut

dan

pergelangan kaki. Efusimasif sering menyertai artritis rubella


dan gejalanya dapat menetap selama 10-14 hari. Atralgia
biasanya dimulai dengan timbulnya ruam dan sembuh tanpa
2.

sekuel dalam 2-30 hari.28


Trombositopenia
Merupakan komplikasi yang jarang, terjadi 1 per 3000
kasus. Anak-anak lebih sering terkena daripada dewasa, dan
lebih sering mengenai anak perempuan daripada laki-laki.
Keadaan ini dapat sembuh sendiri dan berlangsung beberapa

3.

hari sampai beberapa bulan.29


Manifestasi Neurologi
Encephalitis merupakan komplikasi yang jarang dan lebih
sering terjadi pada anak-anak. Kejadian ini timbul pada 1 per
5000 kasus dan biasanya timbul 2-4 hari setelah munculnya
ruam. Pada beberapa pasien, encephalitis dapat disertai
dengan ruam. Pemeriksaan cairan serebrospinal biasanya
menunjukkan pleiositosis ringan (20-100 sel darah putih/mcL)
dengan limfosit yang predominan. Kadar glukosa biasanya
normal, sementara kadar protein dapat normal atau sedikit
meningkat.17,30

31

L. PROGNOSIS
Bayi dengan rubela kongenital spektrum komplit mempunyai prognosis
yang buruk, terutama bila penyakit terus memburuk selama masa bayi. Prognosis
lebih baik pada penderita yang memiliki lebih sedikit gejala klinis.

DAFTAR PUSTAKA
1. George IO, Frank-Briggs AI, Oruamabo RS. Congenital Rubella Syndrome :
Pattern and Presentation in a Southern Nigerian Tertiary Hospital. World J
Pediatr. 2009. 5(4) : 287-291.
2. Pizzo JD. Focus on Diagnosis : Congenital Infections (TORCH). Pediatrics in
Review. 2011. 32 : 537-42.
3. Shah I, Bhatnagar S. Antenatal Diagnostic Problem of Congenital Rubella.
Indian Journal of Pediatrics. 2010. Vol 77 : 450-1.
4. Duszak RS. Congenital Rubella Syndrome Major Review. Optometry. 2009.
80 : 36-43.
5. WHO. Eliminating Measles and Rubella and Preventing Congenital Rubella
Infection. World Health Organization Regional Office for Europe. 2005.
6. Yang L, Jun G, Rui-fu Z. Images for Diagnosis Unilateral Pulmonary Artery
Stenosis and Late Onset Cataract in an Adult : A Case of Suspected Congenital
Rubella Syndrome. Chinese Medical Journal. 2012. 125 (3) : 549-551.
7. Plotkin SA. The History of Rubella and Rubella Vaccination Leading to
Elimination. CID. 2006. 43 (3).
8. Palacin PS et al. Congenital Rubella Syndrome, Hyper IgM Syndrome and
Autoimmunity in an 18-Year-Old Girl. Journal of Paediatrics and Child
Health. 2007. pp 716-8.
9. Leonardi et al. Immunogenicity and Safety of MMRV and PCV-7 Administered
Concomitantly in Healthy Children. Pediatrics. 2011. Pp 1387-94.
10. Canepa P et al. Role of Congenital Rubella Reference Laboratory : 21-monthssurveillance in Liguria, Italy. J Prev Med Hyo. 2009. 50:221-6.

32

11. Monavari SH et al. CongenitalRUbella Infecton in Neonatal Cord Blood


Samples of Newborns in Hospitals Affiliated to Tehran University of Medical
Sciences. Canadian Journal on Medicine. 2011. Vol 2(4):104-12.
12. Aragn MVC et al. Situation of Rubella in Spain in the Elimination Phase. The
Open Vaccine Journal. 2010. 3 ; 55-59.
13. Tosh PK. Correlation Between Rubella Antibody Levels and Cytokine
Measures of Cell-Mediated Immunity. Viral Immunology. 2009. 22(6):451-6.
14. Moraga-Llop FA. Clinical Manifestations of Measles and Rubella. The Open
Vaccine Journal. 2010. 3 : 60-64.
15. Mac M et al. Diagnostic Value of Reverse Transcription-PCR of Amniotic
Fluid for Prenatal Diagnosis of Congenital Rubella Infection in Pregnant
Women with Confirmed Primary Rubella Infection. J Clin Microbiol. 2004.
42(10):4818-20.
16. Gupta E, Dar L, Broor S. Seroprevalence of Rubella in Pregnant Women in
Delhi, India. Indian J Med Res. 2006. 123 : 833-835.
17. Naumburg E, Stromberg B, and Kieler H. Clinical Study Prenatal
Characteristics of Infants with a Neuronal Migration Disorder : A NationalBased Study. International Journal of Pediatrics. 2012.
18. White P et al. Progress Toward Elimination of Rubella and Congenital Rubella
Syndrome. JAMA. 2009. Vol 301(3) : 266-8.
19. Metcalf CJE et al. Rubella Metapopulation Dynamics and Importance of
Spatial Coupling to the Risk of Congenital Rubella Syndrome in Peru. J R Soc
Interface. 2011. 8:369-76.
20. Boner A et al. Desquamative Interstitial Pneumonia and Antigen-Antibody
Complexes in Two Infants with Congenital Rubella. Pediatrics. 2012.
72(6):835-40.
21. Robinson JL et al. Prevention of Congenital Rubella Syndrome. Epidemiol Rev.
2006. 28 : 81-87.
22. Hinman AR. Rubella Vaccination Strategy. J Pediatr (Rio J). 2007. 83(5):36991.
23. Klein NP et al. Measles-Mumps-Rubella-Varicella Combination Vaccine and
the Risk of Febrile Seizures. Pediatrics. 2010. Vol 126 : 1-8.

33

24. WHO. Surveillance Guidelines for Measles, Rubella and Congenital Rubella
Syndrome in the WHO European Region. WHO Europe. 2005.
25. Namaei MH, Ziaee M, Naseh N. Congenital Rubella Syndrome in Infants of
women Vaccinated During or Just Before Pregnancy with Measles-Rubella
Vaccine. Indian J Med Res. 2008. 127 : 551-4.
26. El-Sharkawy GF. Socio-demographic Determinants of Rubella Vaccine Uptake
by Egyptian University Students Atended a Catch-up Vaccination Campaign.
Journal of American Science. 2011 : 7(5).
27. Hwang SJ, Chen YS. Congenital Rubella Syndrome With Autistic Disorder. J
Chin Med Assoc. 2010. 73(2):104-7.
28. Menegolla IA et al. Outbreak of Rubella After Mass Vaccination of Children
and Adult Women : Challenges for Rubella Elimination Strategies. Rev Panam
Salud Publica. 2011. 29(4).
29. Pandolfi E et al. Prevention of Congenital Rubella and Congenital Varicella in
Europe. Eurosurveillance. 2009. Vol.14(9).
30. Berger BE, Navar-Boggan AM, Omer SB. Congenital Rubella Syndrome and
Autism Spectrum Disorder Prevented by Rubella Vaccination. BMC Public
Health. 2011. 11:340.

34