Anda di halaman 1dari 7

BAB III

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I.

IDENTITAS
Nama

: Tn. J

Umur

: 35 tahun

Jenis kelamin

: Laki-Laki

Alamat

: sumber urip

Status perkawinan : Kawin


Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: TANI

Sumber informasi : Klien


No.reg
Tgl pengkajian

: 15.31.66.18
: 20 Januari 2014

II. RIWAYAT PENYAKIT


1. Keluhan utama
-Klien mengeluhkan lemas dan cepat lelah
-klien mengatakan tidak bisa tidur
2.Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 20 januari 2014 dengan keluhan
sesak, mual, badan terasa lemah, dan di IGD mendapatkan tindakan : infus PZ 8tpm, tranfusi
PRC ( bila Hb <8 ) injeksi pantoprazole 1x1 vial, diet BH dan pemeriksaan Tanda-tanda vital
ketika masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 160/100, Nadi : 88x/i, RR : 25 x/i, S : 36,7
C. Lalu klien dibawa ke ruan dahlia bawah di kelas III kamar 107
3. Riwayat penyakit dahulu
klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit
hipertensi. Dan dirawat selama 3hari

4. riwayat kesehatan keluarga


Klien menngatakan bahwa keluarganya tidak pernah memiliki penyakit darah tinggi
dan penyakit menukar lainnya ( DM, Hepatitis DLL. )

III. PEMERIKSAAN VITAL SIGN


TD : 160/100 mmhg
RR: 25x/menit
HR: 88x/menit
S:36C
BB : 63 kg

IV. PEMERIKSAAN FISIK


a.

Kepala

Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien
panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata
b.

Telinga

Telinga simetris, tidak terdapat serumen


c.

Mata

mata merah, mata isokor, sklera berwarna putih, conjungtiva merah muda, tidak ada luka
d. Hidung
Simetris kiri dan kanan, tidak teraba adanya frakture
e.

Mulut

Bibir lembab, mulut dan lidah bersih


f.

Leher

Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

g.

Thorax

Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor. Tidak ada suara
tambahan ronchi (-) whezing (-)
h.

Abdomen

perkusi: suara timpani, peristaltik usus 12x/menit.


i.

Ekstremitas

Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik. Kekuatan otot normal

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Tanggal 21 januari 2014
Parameter

Nilai normal

HB

3,4 g/dl

4.4-6,00

LOW

Jumlah
eritrosit

2,17 10^6/ul

13,2-17,3

LOW

Hematokrit

12,8 %

40-52

LOW

MCV

59,0 FL

80,0-100,0

LOW

MCH

15,7 pg

26-34

LOW

MCHC

26,6 10^3/ul

32-36

LOW

VI. ANALISA DATA


DATA
1.DS: klien mengakatan
lemas dan mudah lelah,
DO: - terlihat klien hanya
terbaring diatas bed
( kasur ) jarang bergerak
-TTV
TD : 160/100mmhg
N : 88x/ menit
S : 37C
RR : 25x/menit

PROBLEM
Keletihan

2.DS : klien mengatakan


tidak bisa tidur
DO: - terlihat klien sering
menguap
-KU klien lemah
- ruangan yang ramai
pengunjung

Kesulitan tidur

ETIOLOGI
GGK
Produksi Hb menurun
Suplai O2 kasar menurun
Intoleransi aktivitas

Ruangan baru
Banyak orang
Ramai
Belum mampu Adaptasi
ruangan
Kesulitan tidur

VII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa
keperawatan
Intoleransi
aktivitas b/d
keletihan

Tujuan/ kriteria
hasil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan klien
mampu beraktifitas
fisik tanpa ada
peningkatan
tekanan darah, nadi
dan RR
Kriteria hasil :
-ttv dalam batas
normal
TD : 120/80 mmhg
N : 60-80x/mnt
RR : 20-22x/mnt

Intervensi

Rasional

-observasi TTV

- mengetahui keadaan umum


klien

-bantu klien memilih


aktivitas yan sesuai dengan
kemampuan fisiknya

-agar klien mengetahui


kegiatan apa saja yang mampu
menurunkan kondisi tubuhnya

-berikan he kepda keluarga


klien agar selalu
mengawasi ADL klien

- agar keluarga ikut


mendukung kesembuhan klien

-kolaborasi dengan tim


medis dalam pemberian
obat

-memaksimalkan tindakan
asuhan keperawatan

Diagnosa
keperawatan
Gangguan
pola tidur b/d
adaptasi
ruangan

Tujuan/ kriteria
hasil
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
duharapkan klien
mampu beradaptasi
dengan ruangan
dan dapat
beristirahat dengan
nyaman

Kriteria hasil :
-klien dapat tidur
6-8 jam sehari
-tidak menguap
- wajah cerah

Intervensi

Rasional

-observasi TTV

-Mengetahui keadaan umum


klien

-berikan posisi nyaman


-batasi pengunjung klien
-redupkan lampu ruangan

-membantu klien untuk cepat


tidur

-kolaborasi dengan ahli gizi


dalam pemberian susu
hangat sebelum tidur

-memaksimalkan tindakan
asuhan keperawatan

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

Diagnosa keperawatan
Intoleransi aktivitas b/d keletihan

Gangguan pola tidur b/d adaptasi ruangan

Perkembangan ( SOAP )
S: klien mengatakan masih lemas
O: klien hanya tertidur diatas kasur dan
Jarang bergerak
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan sudah bisa tidur
Walaupun merem melek
O: klien tidur selama 8 jam dari jam 20.0004.00
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan