Quinolonas e antispticos urinrios

A introduo da 1 quinolona fluorada (norfloxacina) foi rapidamente

seguida de novos membros desta classe. Estes frmacos so
antibiticos totalmente sintticos e so estruturalmente relacionados
com a primeira quinolona, o cido nalidxio o qual tem um valor
clnico limitado devido a sua relativa inactividade e ao surgimento
rpido de resistncia.
A adio de um tomo de fluor na posio 6 do ncleo da quinolona
aumenta grandemente a sua actividade contra bactrias Gram
negativas e leva a forma de uma nova gerao de frmacos
conhecidos como fluoroquinolonas. O principal membro deste grupo
a ciprofloxacina que tem uma ampla aplicao clnica. Estes
frmacos so empregues primariamente para tratar infeces
urinrias.
Infelizmente a sua sobreutilizao (utilizao abusiva) levou j ao
surgimento de estirpes resistentes resultando na limitao da sua
utilidade clnica. As quinolonas so bactericidas e actuam inibindo a
girase do cido de desoxiribonucleico (DNA).
A resistncia adquirida pode desenvolver-se quer por diminuio da
permeabilidade ou por alteraes na girase do DNA.
Fluoroquinolonas
O frmaco mais velho, o cido nalidxico uma quinolona no
fluorada e no eficaz contra infeces sistmicas. O seu uso no
tratamento de infeces do tracto urinrio est limitado devido ao
surgimento rpido de estirpes resistentes. Apesar do cuidado que
se toma no emprego destes frmacos em apropriados estados
infecciosos, possvel que se venha a perder o seu valor.
a) Mecanismo de aco
As fluoroquinolonas penetram na clula por difuso passiva atravs
dos canais proteicos aquosos (porinas) na membrana externa.
Intracelularmente elas inibem a replicao do DNA bacteriano pela
interferncia com a aco da girase do DNA (topoisomerase II)
durante o crescimento e reproduo bacteriana. Ligando-se a
quinolona a enzima e ao DNA para formar o complexo trenrio inibe

o passo de rejuno (reunio) e pode provocar a morte celular pela

induo da clivagem do DNA.
b) Espectro antimicrobiano
As fluoroquinolonas so predominantemente bactericidas. Em geral,
elas so altamente eficazes contra bacilos aerbicos Gram
negativos incluindo enterobactrias, haemophilus influenzae,
moraxella catarrhalis e no caso da ciprofloxacina a pseudomona
aeruginosa. Tambm so activas contra legionella e Mycobactrias
excepto M. Avium intracelular. Elas so eficazes no tratamento da
gonorreia mas no da sfilis.
Apesar de activas conta alguns microorganismos gram positivos,
elas devem ser evitadas no tratamento de infeces pneumoccicas
e, enteroccicas. A sua actividade contra anaerbios pobre. Se
usadas profilaticamente antes da cirurgia transuretral, elas baixam a
incidencia de infeces urinrias post cirrgicas.
1- Ciprofloxacina:
a fluoroquilona mais potente e tem um espectro antibacteriano
similar a da norfloxacina. usada no tratamento de infeces por
pseudomonas associadas a fibrose qustica. Os nveis sricos
atingidos so eficazes contra muitas infeces sistmicas excepto
as infeces graves causadas por estafilococos aureus meticilino
resistentes, enterococos e pneumococos.
A ciprofloxacina a fluoroquinolona mais comumente usada sendo
particularmente til no tratamento de infeces causadas por
enterobacterias e outros bacilos Gram negativos. A ciprofloxacina
uma alternativa a frmacos mais txicos tais como os
aminoglicosidos e pode actuar sinergicamente com os -lactamicos.
2- Norfloxacina
Este frmaco eficaz contra Gram negativos (incluindo
pseudomonas aeruginosa) e organismos Gram positivos no
tratamento de infeces complicadas e no complicadas do tracto
urinrio e prostatites mas no em infeces sistmicas.

3- Ofloxacina
Como a norfloxacina a ofloxacina usada primariamente no
tratamento da prostatite devido a E. Coli e de doenas sexualmente
transmissveis com axcepo da sfilis. Pode ser usada como
terapia alternativa em dontes com gonorreia. Tem algum benefcio
no tratamento de infeces da pele e do tracto respiratrio inferior.
4- Lomefloxacina
A lomefloxacina e enoxacina so teis no tratamento de infeces
do tracto urinrio e bronquites causadas por haemophilus influenzae
ou moraxella cartarrhalis. Lomefloxacina no eficaz contra
bacteriemia por pseudomona.
c) Resistncia
Quando as fluoroquinolonas foram introduzidas, existia o optimismo
de que no se desenvolveria resistncia. Apesar da resistncia no
mediada por plamdeo ter sido reportada, a resistncia dos
estafilococos aureus meticilino resistentes, pseudomonas,
estafilococos coagulase negativos e enterococos infelizmente surgiu
devido a mutaes cromossmicas. Existe uma resistncia cruzada
entre as quinolonas. Os mecanismos responsveis por esta
resistncia incluem:
1- Alvo alterado ou modificado
Modificaes na girase do DNA bacteriano especialmente nos
aminocidos do N-terminal da subunidade A, tem sido associada
com uma afinidade diminuda a fluoroquinolona. A subunidade B da
girase raramente sofre mutao. Como a girase do DNA um alvo
distinto para terapia antimicrobiana, a resistncia cruzada com
outros frmacos antimicrobianos comumente usada rara mas
aumenta no caso de microorganismos multidroga resistentes.
2_ Acumulao diminuda
A concentrao intracelular reduzida dos frmacos na clula
bacteriana est ligada a dois mecanismos.
O 1 envolve um nmero reduzido de protenas porinas na
membrana externa da clula resistente, diminuindo por isso o
acesso dos frmacos a girase intracelular. O outro mecanismo est
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associado com o sistema de entrada dependente de energia na

membrana citoplasmica.
d) Farmacocintica
A
maioria
das
fluoroquinolonas
tem
uma
excelente
biodisponibilidade oral (70-90% so bem absorvidas aps
administrao oral). A biodisponibilidade maior para a
lomefloxacina e ofloxacina mas apenas 30-70% da norfloxacina
absorvida.
Como as tetraciclinas, as fluoroquinolonas so queladas por caties
divalentes e trivalentes. Assim, a ingesto de fluoroquinolonas com
sucralfato, anticidos contendo alumnio ou magnsio ou
suplementos dietticos contendo ferro ou zinco podem interferir com
a absoro destes frmacos.
As fluoroquinolonas ligam-se as protenas plasmticas em taxas
que variam de 10 a 40% e todas se distribuem bem em todos os
tecidos e fludos corporais. Os nveis so elevados no osso, urina,
rim e tecido prosttico (mas no no lquido prosttico) e as
concentraes pulmonares excedem as de soro. A penetrao no
LCR baixa excepto para a ofloxacina onde as concentraes
podem ser to altas como 90% da do soro. Tambm se acumulam
nos macrfagos e leucocitos polimorfonucleares sendo assim
eficazes contra organismos intracelulares como a legionella.
Excepto para a ofloxacina e lomefloxacina estes frmacos so
parcialmente metabolizados a compostos com menor actividade
antimicrobiana.
Os frmacos me e os seus metablitos so excretados na urina
onde atingem niveis elevados. Esta a principal via de excreo
para a ofloxacina. As outras fluoroquinolonas sofrem clearance
heptico e renal; Esta ltima via importante nos casos da
insuficincia renal. A vida mdia das fluoroquinolonas varia de 3 a 5
horas, excepto para lomefloxacina que tem uma vida mdia de 8
horas.
e) Reaces adversas
As fluoroquinolonas so talvez os antibiticos melhor tolerados por
via oral, apesar de mais caros que a maioria.
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A toxicidade similar a do cido nalidixico tem sido notificada com as

fluoroquinolonas. Alm da diarreia, podemos encontrar os seguintes
efeitos adversos:
Perturbaes do SNC
Os efeitos colaterais mais proeminente so: nuseas, cefaleias,
perturbaes visuais, vertingens, convulses do tipo grande mal e
nas crianas um sndrome de hipertenso craneana. Assim, os
doentes com alteraes de SNC como epilepsia devem ser tratados
com cuidado.
Nefrotoxicidade
A cristalria tem sido reportada em doentes que recebem doses
excessivas (3 a 4 vezes o normal)
Fototoxicidade
Os doentes devem ser aconselhados a evitar luz solar excessiva e
usar um protector solar. Contudo, mesmo protectores solares
podem no proteger contra a fototoxicidade e o frmaco deve ser
retirado ao primeiro sinal de fototoxicidade
Leses qusticas
As fluoroquinolonas provocam leses qusticas em particular nas
cartilagens de animais em crescimento, assim elas devero ser
evitadas nas grvidas e em crianas com menos de 18 anos.
Interaces
Os anticidos e caties divalentes diminuem a absoro destes
frmacos. A ciprofloxacina, ofloxacina e enoxacina podem aumentar
os nveis sricos de teofilina por inibio do seu metabolismo. Elas
tambem podem aumentar os nveis de warfarina, cafena e
ciclosporina. A cimetidina interfere com a eliminao de quinolonas.
A enoxacina quando administrada simultaneamente com o
antinflamatorio fenoprofen tem sido reportado como causando
convulses.

Indicaes teraputicas
As fluoroquinolonas so teis no tratamento de infeces por
bacilos aerbios Gram negativos que no so susceptveis a
frmacos mais baratos.
Em muitas situaes, elas sero os nicos farmacos orais
disponveis contra certos bacilos aerbios Gram negativos,
particularmente a P. aeruginosa nas quais as fluoroquinolonas
podem evitar a terapia intravenosa. Dos frmacos correntemente
disponveis a ciprofloxacina o mais activo e o mais comumente
usado.
1. Infeces do tracto urinrio

A ciprofloxacina e norfloxacina so eficazes no tratamento de

infeces complicadas e no complicadas do tracto urinrio. A
resposta clnica e bacteriolgica similar a do cotrimoxazol.
2. Gonorreia

A ciprofloxacina eficaz nas infeces provocadas por estirpes de

gonococos produtoras ou no de penicilinase.
3. Infeces do tracto gastrointestinal

A ciprofloxacina altamente eficaz para tratar diarreia aguda

causada por patgenos entricos e a resoluo clnica ocorre em
mais de 90% dos doentes.
4. Infeces respiratrias

A ciprofloxacina muitas vezes eficaz para tratar infeces que no

respondem aos antibiticos lactmicos tais como ampicilina. A
ciprofloxacina no o frmaco de primeira linha para a Pneumonia
ou sinusite j que as fluoroquinolonas tm apenas uma fraca
actividade contra estreptococos pneumoniae que o agente causal
mais comum.

cido nalidxico
O cido nalidxico uma quinolona no fluorada com o mesmo
mecanismo de aco que as fluoroquinolonas. eficaz
contra a maioria das bactrias Gram negativas que
causam comumente infeces do tracto urinrio mas
os microorganismos Gram negativos so resistentes. A
sua utilidade clnica limitada pela emergncia rpida
de estirpes resistentes.
bem absorvida aps administrao oral, a maioria (90%) do
frmaco liga-se as protenas plasmticas e os nveis
livres do frmaco so portanto inadequadas para o
tratamento de infeces sistmicas. A hidroxilao leva
a um composto com actividade bactericida mais
potente, o cido 7 hidroxinalidxico. Entre os efeitos
adversos temos naseas, vmitos e dor abdominal.
A fotosensibilidade, urticria e febre podem ocorrer. As perturbaes
do SNC variam de cefaleia, perturbaes visuais
(fototoxicidade), convulses e sndrome de hipertenso
craneana em crianas. A terapia que dure mais do que
duas semanas pode afectar a funo do fgado. til
no tratamento de infeces urinrias por E.coli,
Klebsiella e Proteus.
Antispticos urinrios

As infeces do tracto urinrio ( mais comumente a cistite aguda

no complicada e a pielonefrite) na mulher em idade
frtil e nos idosos so um dos problemas mais comuns
observados pelos mdicos de ateno primria. A E.
coli o agente patognico mais comum, causando
cerca de 80% das infeces no complicadas do tracto
urinrio inferior e superior. O estafilococos saprofticos
a segunda bactria mais comum causante de
infeces do tracto urinrio; Outras bactrias comuns
incluem a Klebsiella pneumoniae e Proteus mirabilis.
As infeces do tracto urinrio podem ser tratadas com um grupo
de frmacos chamados antispticos urinrios, incluindo
a Metenamina e Nitrofurantona. Eles so assim
designados porque quando administrados por via
sistmica apenas atingem concentrao antibacteriana
na
urina.
As
concentraes
sricas
so
terapeuticamente insuficientes mas a sua grande
eliminao renal na forma activa permite uma
acumulao urinria suficiente para inibir ou destruir os
agentes patognicos comuns das infeces urinrias.
Metenamina
a) Mecanismo de aco
Para actuar a metenamina deve decompor-se a um PH cido de 5.5
ou menor na urina, produzindo formaldedo que txico para muitas
bactrias. A reaco lenta e requer 3 horas para que se atinja
90% da decomposio. A metenamina no deve ser usada em
doentes com cateteres. A resistncia bacteriana ao formaldedo no
se desenvolve.
b) Espectro antibacteriano
A metenamina primariamente usada na terapia supressiva
crnica. As bactrias que decompem ureia que alcaliniza a urina,
tal como o Proteus so geralmente resistentes a aco da
metenamina. A metenamina usada para tratar infeces do tracto
urinrio, mas no eficaz em infeces altas do tracto urinrio.
c) Farmacocintica

A metenamina administrada por via oral. Alm do formaldedo, o

io amnio produzido na bexiga. Porque o fgado metaboliza
rapidamente o amnio para formar ureia, a metenamina est
contraindicada em doentes com insuficincia heptica, nos quais
nveis elevados de ies de amnio circulante podem ser txicos
para o SNC. Metenamina distribuda atravs dos lquidos
corporais, mas a decomposio do frmaco no ocorre a um PH de
7.4. Assim, a toxicidade sistmica no ocorre. O frmaco
eliminado na urina.
d) Efeitos adversos
Os efeitos adversos incluem alteraes gastrointestinais. Em doses
elevados pode desenvolver-se albuminria, hematria e rash. O
mandelato de metenamina est contraindicado no tratamento de
doentes com insuficincia renal porque o cido mandlico pode
precipitar-se. As sulfonamidas reagem com formaldedo e no
devem ser usadas concomitantemente com metenamina.
Nitrofurantona
A nitrofurantona a menos comumente usada para o tratamento de
infeces do tracto urinrio devido ao seu espectro antibacteriano
estreito e a sua toxicidade.
a) Mecanismo de aco
As bactrias sensveis reduzem o frmaco a um agente activo que
inibe vrias enzimas e lesa o DNA. A sua actividade maior na
urina cida.
b) Espectro antibacteriano
um frmaco bacteriosttico. til contra E. coli, mas outras
bactrias Gram negativas comuns do tracto urinrio podem ser
resistentes. Os cocos Gram positivos so sensveis.
c) Resistncia
A resistncia constitutiva. Est associada com uma incapacidade
de reduzir o grupo nitrognio na presena de oxignio. A resistncia
no se desenvolve durante o tratamento.
c) Farmacocintica
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A absoro completa aps administrao oral. O frmaco

rapidamente excretado por filtrao glomerular. A presena do
frmaco torna a urina castanha e os doentes devem ser prevenidos
deste facto.
d) Efeitos adversos
Distrbios gastrointestinais
Estes efeitos incluem naseas, vmitos e diarreia. A forma cristalina
melhor tolerada. A ingesto com alimentos ou leite melhora os
sintomas.
Pneumonite aguda
uma complicao sria que se desenvolve poucas horas aps o
incio do tratamento. Manifesta-se por febre de incio brusco e
infiltrado pulmonar que pode ser confundido com Pneumonia
bacteriana ou embolia pulmonar. Outro efeito pulmonare tal como
fibrose intersticial pulmonar pode ocorrer em doentes que esto
sendo cronicamente tratados.
Alteraes neurolgicas
Cefaleia, nistagmo e polineuropatias podem desenvolver-se
Anemia hemoltica
O frmaco est contraindicado em doentes com deficincia de
glicose 6-P- desidrogenase, neonatos e grvidas.
Resumo dos frmacos comumente usados no tratamento de
infeces urinrios
1- Cistites no complicadas
Aconselha-se uma terapia curta (tipicamente 3 dias).
O cotrimoxazol eficaz. Amoxicilina ou sulfisoxazol so tambm
teis. As fluoroquinilonas reservam-se para as falncias de
tratamento ou pacientes alrgicos ao cotrimoxazol.

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2- Pielonefrite aguda
A terapia parenteral com ampicilina, uma cefalosporina como a
ceftriaxona, um aminoglicosido ou cotrimoxazol geralmente eficaz.
Na gravidez, ampicilina e cefalosporinas so potencialmente menos
txicos que os aminoglicsidos.
3- Sndrome uretral agudo
As tetraciclinas como a doxicilina so teis j que so eficazes
contra ureaplasma urealiticum e chlamydia trachomatis, dois
agentes causais comuns. As mulheres grvidas so tratadas com
eritromicina.
4- Prostatites
O cotrimoxazol e ciprofloxacina mostram uma boa penetrao na
prstata.

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