Captulo 25

Laringitis agudas y crnicas

I. Cobeta Marco y A. Lara Peinado

Laringitis agudas
Laringitis agudas infecciosas
Laringitis catarral aguda (simple)
Laringitis supragltica (epiglotitis)
Epiglotitis aguda del adulto
Epiglotitis aguda en el nio
Laringitis subgltica (seudocrup, tos
espasmdica)
Laringotraqueobronquitis
Laringitis agudas traumticas
Laringitis agudas por abuso vocal
Laringitis agudas inhalatorias
Laringitis crnicas
Laringitis crnicas por irritantes (txicos)
Laringitis crnicas por reflujo
faringolarngeo

Laringitis crnicas infecciosas

Tuberculosis larngea
Papilomatosis larngea
Histoplasmosis larngea
Blastomicosis larngea
Laringitis crnicas por enfermedades
sistmicas
Artritis reumatoide
Amiloidosis
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Policondritis recidivante
Tabaco
Efectos sobre la laringe
Deshabituacin del tabaco

LARINGITIS AGUDAS
Corresponden a procesos larngeos de menos de 2 semanas de evolucin y con
hallazgos de inflamacin aguda. Su etiologa es sobre todo infecciosa (virus o bacte-

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El trmino laringitis no designa una enfermedad especfica, sino que corresponde

a cualquier proceso inflamatorio de la laringe, infeccioso o no, que puede tener un
curso agudo o crnico. No es sinnimo de ronquera, ya que el cuadro clnico puede
ser muy variado. Su etiologa es multifactorial, pero las tres causas ms frecuentes
son las siguientes: infecciones, abuso vocal e irritantes locales (tabaco y reflujo gastroesofgico: faringolarngeo). El diagnstico se basa en la visin de la laringe. En
procesos crnicos debe hacerse una biopsia larngea.

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rias), pero tambin puede deberse a agentes exgenos (tabaco), traumatismos, reacciones alrgicas, procesos inmunolgicos, etc.
Los principales sntomas son disfona (voz anormal), odinofona (dolor al hablar),
disfagia (dificultad para tragar), odinofagia (dolor al tragar), disnea (dificultad para
respirar) y estridor (respiracin ruidosa).

Laringitis agudas infecciosas

Laringitis catarral aguda (simple)
Etiologa. Es la forma ms frecuente de laringitis. Se presenta como sntoma de
un catarro comn o secundaria a una inflamacin aguda de la nariz, la garganta o
los senos paranasales. Su etiologa es sobre todo vrica, por adenovirus y virus
influenza. Puede haber una infeccin secundaria por estreptococos y Haemophilus.
Cuadro clnico. Es el propio de un proceso catarral con disfona (ronquera por
falta de vibracin de las cuerdas vocales), bloqueos de la voz (gallos), malestar y
dolor larngeos y tos seca e irritativa (que puede persistir despus de la recuperacin
de la ronquera). La infeccin se limita a la laringe, con muy pocos sntomas generales. Suele remitir en 1 semana.
Diagnstico. Se basa en los siguientes aspectos:
1. Historia clnica: disfona en el contexto de un catarro comn.
2. Exploracin de la laringe (fibroscopio, espejillo larngeo): hiperemia e inflamacin de las cuerdas vocales, con vasos longitudinales muy prominentes. La presencia de secreciones mucopurulentas puede indicar infeccin bacteriana.
3. Estroboscopia: defecto de vibracin con movimiento en bloque de toda la cuerda.
Tratamiento. Consiste en medidas de soporte simple, es decir, reposo vocal
relativo durante 2-3 das (no hablar ms de 5 min cada hora en una habitacin en
silencio y evitar la voz cuchicheada, ya que fuerza las cuerdas vocales), abundante
hidratacin (6-8 vasos diarios de agua), vahos con esencia de eucalipto sin mentol
(o con hojas de eucalipto), mucolticos, antitrmicos, analgsicos (no aspirina) y evitar el tabaco y el alcohol. En caso de tos persistente puede aadirse dextrometorfano o codena. La presencia de una infeccin bacteriana (secreciones purulentas,
fiebre alta y sntomas generales) es indicacin de tratamiento antibitico (amoxicilina-cido clavulnico, macrlidos).
Laringitis supragltica (epiglotitis)
Se trata de una infeccin de origen bacteriano que produce inflamacin de la
epiglotis y los repliegues ariepiglticos. Hay afectacin general. Puede progresar

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hacia la obstruccin de la va respiratoria o bien hacia la formacin de un absceso

en la epiglotis. Afecta a adultos (1:100.000) y nios (1:17.000), aunque en estos
ltimos en proporcin decreciente.
Epiglotitis aguda del adulto
Etiologa. En el adulto, el germen ms frecuente es el estreptococo del grupo A,
seguido de Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus
aureus.
Cuadro clnico. Es ms frecuente en varones (4:1). Se inicia como un proceso
catarral con molestia farngea que aumenta de forma progresiva hacia disfagia y odinofagia intensa, que conducen a una salivacin continua. La fiebre es alta (39-40 C).
En fases avanzadas aparece disnea y estridor no graves (porque el aire entra por los
lados de la epiglotis) y voz de patata caliente (por el efecto de masa que la epiglotis inflamada produce en la hipofaringe). No hay disfona, debido a que las cuerdas
no estn afectas. Es tpico que la disnea y el estridor aumenten al tumbarse el
paciente (la epiglotis tapa el vestbulo larngeo), por ello en general aqul prefiere
mantenerse sentado e inclinado hacia adelante.
Diagnstico. Se basa en la historia clnica, la laringoscopia (espejillo o fibroscopio) y la radiografa lateral de cuello poco penetrada (se ve muy bien la epiglotis
edematosa).
Tratamiento. La epiglotitis aguda debe considerarse siempre como una urgencia y, por ello, hay que ingresar al paciente para monitorizacin. Cuando la va respiratoria es suficiente, el tratamiento consiste en nebulizaciones con suero, antibiticos de amplio espectro (cefuroxima o ceftriaxona, 1,5 g cada 8 horas por va
intravenosa, o como alternativa, amoxicilina-cido clavulnico) y corticoides intravenosos. Si la disnea empeora por obstruccin de la va respiratoria, debe aadirse
adrenalina en aerosoles. Si no se produce mejora inmediata, hay que realizar una
traqueotoma bajo anestesia local.
Epiglotitis aguda en el nio

1. Mayor laxitud de los tejidos.

2. Aumento de los reflejos larngeos (facilidad de espasmo gltico con la exploracin).
3. Menor calibre de la luz gltica (1 mm de inflamacin en un recin nacido ocupa el 75 % de
la luz gltica; en un nio de 1-3 aos, el 50 % y, en el adulto, slo el 25 %).
4. La laringe, la trquea y el rbol bronquial constituyen una unidad.

Etiologa. En el 90-95 % de los casos, el germen causal es H. influenzae tipo

B, seguido de S. pneumoniae y S. aureus. En los nios, la incidencia de epiglotitis

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La patologa inflamatoria de la laringe en el nio presenta ciertas caractersticas especiales:

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ha descendido de forma espectacular gracias a la vacunacin contra H. influenzae

tipo B.
Cuadro clnico. La epiglotitis aguda infantil es ms frecuente entre los 2 y los 6
aos. Comienza con dolor de garganta, que deriva hacia voz opaca (hipofaringe
ocupada), disnea y estridor. No hay tos estridulosa, pero s fiebre alta (38-40 C), as
como afectacin importante del estado general. El nio permanece sentado y con
salivacin intensa. En fases avanzadas son frecuentes la cianosis circumoral y la
sudacin. La aparicin de palidez y taquicardia es de mal pronstico, pues es heraldo
de insuficiencia cardaca.
Diagnstico. En los nios, cuando se sospecha epiglotitis, debe evitarse cualquier maniobra exploratoria en la boca, ya que puede producirse un laringospasmo.
El diagnstico debe basarse en la historia clnica y la radiografa simple lateral de
cuello.
Tratamiento. Consiste en el ingreso hospitalario inmediato y la observacin
estrecha del paciente.
El tratamiento conservador comprende: a) antibiticos, cefuroxima y ceftriaxona, 50 mg/kg cada 8 horas por va intravenosa, y, como alternativa, amoxicilinacido clavulnico; b) ambiente hmedo y rico en O2 (tienda de oxgeno); c) abundante hidratacin (sonda nasogstrica, va intravenosa), y d) mascarilla con
adrenalina.
Si aparece insuficiencia respiratoria, es decir, tiraje esternal, cianosis, taquicardia
mayor de 100 lat./min y saturacin de O2 menor del 50 %, debe realizarse intubacin orotraqueal.
En el nio debe evitarse la traqueotoma (estenosis traqueales).
Laringitis subgltica (seudocrup, tos espasmdica)
Etiologa. Se trata de una inflamacin larngea de etiologa desconocida, pero
posiblemente relacionada con procesos alrgicos, reflujo gastroesofgico (faringolarngeo) o infeccin por virus influenza.
Cuadro clnico. Se presenta en nios menores de 3 aos. El cuadro clnico es
muy alarmante, pero no grave. Tiene un comienzo brusco durante la noche, con episodios paroxsticos de tos seca y perruna (estridulosa), estridor y disnea. Los padres
acuden al mdico con mucha angustia. Por lo general, no hay fiebre ni febrcula.
Tratamiento. Consiste en calmar y tranquilizar a los padres, as como en colocar al nio en un ambiente muy hmedo (p. ej., abrir la ducha con agua caliente y
dejar que se acumule mucho vaho). Se duda de la eficacia de los corticoides, no
deben administrarse sedantes y los antibiticos no son necesarios. En el caso raro de
empeoramiento, debe ingresarse al nio en el hospital.

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Laringotraqueobronquitis
Etiologa. Se trata de una infeccin por estrptococo -hemoltico sobreaadida
a una infeccin por virus influenza. Predomina en nios (ms que en nias) menores
de 7 aos y es ms prevalente en los meses de invierno.
Patogenia. Consiste en la produccin de moco espeso y adherido al rbol respiratorio, que provoca un gran trabajo y distrs respiratorio para su expulsin. Es frecuente la formacin de seudomembranas sin sangrado.
Cuadro clnico. Presenta un comienzo banal y una evolucin progresiva que
puede llegar a ser fulminante, con tos dura y seca, ronquera y estridor. En 24-48
horas, hay disnea inspiratoria y espiratoria (con tiraje y aleteo nasal). Adems aparece fiebre alta, tos estridulosa y llanto con buen sonido (cuerdas normales). El nio
est ciantico en reposo. Debe sospecharse un empeoramiento grave si aparecen los
siguientes sntomas: menor tiraje, calma (no hace esfuerzos), palidez (aumento de la
concentracin de CO2) y fallo muscular (ausencia de tos, ausencia de tiraje, parlisis
respiratoria). No debe hacerse laringoscopia. En la radiografa es caracterstico el
signo del lpiz (apuntamiento subgltico). En la tabla 25-1 se detalla el diagnstico
diferencial.
Tratamiento. Consiste en el ingreso hospitalario con control de la concentracin de O2. Deben administrarse antibiticos de amplio espectro (cefalosporinas de
segunda y tercera generacin), corticoides intravenosos, mucolticos y abundante
hidratacin, as como aislar al nio en una habitacin con aire hmedo. Ante cual-

TABLA 25-1. Diagnstico diferencial de las laringitis agudas en nios

Epiglotitis

Laringitis
subgltica

Laringotraqueobronquitis

Edad

Cualquiera

3-6 aos

1-4 aos

1-8 aos

Inicio

Gradual

Rpido

Rpido

Gradual (tras
resfriado comn)

Etiologa

Vrica

Haemophilus
influenzae

Desconocida

Bacteriana

Fiebre

< 39 C

> 39 C

< 38 C

< 38 C

Voz

Ronca

Normal

spera

Ronca

Postura

Indiferente

Sentado,
salivacin

Inquieto

Acostado

Tratamiento

Sintomtico

Antibiticos,
intubacin

Sintomtico,
aire hmedo

Antibiticos, raras
veces intubacin

Necesidad de
monitorizacin

No

No

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Laringitis
simple

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quier signo de deterioro grave, debe procederse a la intubacin orotraqueal (preferible) o bien la traqueotoma.

Laringitis agudas traumticas

Laringitis agudas por abuso vocal
Por lo general, esta laringitis se produce por gritar y chillar de forma inadecuada,
aunque tambin como consecuencia de una tos persistente, mal uso vocal crnico
(disfona por tensin muscular) o por lesin larngea directa. Los txicos, sobre todo
el humo del tabaco, actan como coadyuvantes en este tipo de laringitis, puesto que
potencian la lesin que el mal uso y el abuso vocal causan sobres las cuerdas vocales.
Patogenia. El abuso vocal produce edema que impide una buena aproximacin
de las cuerdas vocales durante la fonacin, con lo que el aire se escapa y se produce
una voz ronca y area. Para compensar esta situacin, el paciente intenta incrementar la presin de aduccin, lo cual traumatiza an ms la laringe. La sensacin frecuente de cuerpo extrao farngeo provoca la necesidad de un aclaramiento continuo de la garganta, lo que contribuye al anterior crculo vicioso.
Cuadro clnico. Los sntomas principales de esta laringitis son disfona (ronquera y voz area) y odinofona. Adems hay mucosa vocal hipermica y puede
haber edema en el espacio de Reinke y hemorragias submucosas.
Tratamiento. Consiste en la rehabilitacin vocal (v. cap. 32).
Laringitis agudas inhalatorias
Estas laringitis son producidas por el paso larngeo de sustancias gaseosas nocivas durante la respiracin. Suelen afectar slo al epitelio y la lmina superficial, a
excepcin de las lesiones trmicas, las cuales profundizan ms.
Cuadro clnico. No existe una relacin directa entre el estado inicial del
paciente y la gravedad de la lesin producida por el agente inhalado; siempre deben
esperarse 12-24 horas, antes de emitir una valoracin definitiva. Los sntomas ms
frecuentes son los siguientes: sensacin de asfixia, disfagia y sabor metlico en la
boca. Si se afecta la laringe, hay ronquera, tos, disnea y estridor de instauracin progresiva.
Diagnstico. Esta afeccin debe sospecharse en todo paciente que ha sufrido
quemaduras o ha estado expuesto al fuego. La mejor prueba consiste en la nasofibrolaringoscopia y la broncoscopia flexible, para detectar la existencia de restos de
holln y de tumefaccin de la mucosa afectada.

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Tratamiento. Se basa en las siguientes medidas:

1. Ingreso hospitalario y observacin continuada: el cuadro puede empeorar
bruscamente en las primeras 6-12 horas.
2. Oxigenoterapia, humidificacin y abundante hidratacin.
3. En caso necesario, debe realizarse permeabilizacin de la va area mediante
intubacin orotraqueal o traqueotoma.

LARINGITIS CRNICAS
Consisten en un proceso inflamatorio crnico de la laringe (de meses o aos de
duracin) y no originado por una lesin tumoral. Existen muchas formas de clasificar las laringitis crnicas, si bien la ms didctica es la etiolgica: a) laringitis crnicas por exposicin a txicos o irritantes, sobre todo el tabaco; b) laringitis crnicas
por reflujo gastroesofgico; c) laringitis crnicas por infecciones granulomatosas, y
d) laringitis crnicas por enfermedades sistmicas.
Cuadro clnico. El inicio de esta afeccin es insidioso. Una laringitis aguda
puede ser el gatillo para el inicio de los sntomas. Los sntomas ms frecuentes
son los siguientes: ronquera (de forma tpica la voz es peor por la maana, debido
a la sequedad de la mucosa larngea y a la acumulacin de secreciones que se
produce durante la noche), disminucin del rango vocal (sobre todo para notas
agudas), sensacin de cuerpo extrao farngeo y aclaramiento continuo de la garganta.

Laringitis crnicas por irritantes (txicos)

Histologa. En la diferenciacin de una laringitis crnica hacia un proceso maligno se pasa

por los siguientes estadios histolgicos (fig. 25-1):
Hiperplasia. Existe un engrosamiento de todo el epitelio, debido a un aumento en el nmero
total de clulas, pero con un patrn de maduracin normal. La capa basal puede presentar indentaciones profundas dentro del estroma (acantosis). Puede existir una diferenciacin celular hacia
la formacin de queratina intracelular. Cuando las clulas con queratina emigran de modo aislado
a la superficie epitelial, se denomina paraqueratosis.

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En estas laringitis se produce una transformacin del epitelio respiratorio larngeo en epitelio escamoso (metaplasia), que puede llegar a carcinoma infiltrante.
Todo este proceso se ve potenciado por irritantes externos, siendo el tabaco el ms
importante de ellos. El grado de atipia celular est directamente relacionado con la
cantidad de humo de tabaco inhalado; as, el 85 % de los grandes fumadores (30
cigarrillos/da) presentan atipia. Otros agentes irritantes de la laringe son los vapores txicos (cromo, cido ntrico, benzol e hidrocarburos y las partculas en suspensin (slice, carbn, amianto, magnesio y polvo de la madera).

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Figura 25-1. Progresin de la laringitis crnica hacia carcinoma microinvasor. A) Epitelio normal. B) Hiperplasia epitelial. C) Hiperqueratosis sin displasia. D) Hiperqueratosis con displasia
moderada. E) Hiperqueratosis con displasia grave. F) Carcinoma in situ. G) Carcinoma microinvasor.

Hiperqueratosis sin atipia. Se trata de epitelio hiperplsico cubierto por un cmulo de queratina de grado variable. La maduracin del epitelio es an normal, pero el grosor de la lesin es
mayor.
Hiperqueratosis con atipia (displasia). Existen zonas de atipia o displasia. El trmino de displasia designa la existencia de clulas con maduracin anormal (ncleo aumentado de tamao e irregular, aumento de la relacin ncleo/citoplasma y aumento de la actividad mittica). Existen tres
grados de displasia:
1. Displasia leve: la alteracin epitelial afecta slo al tercio basal.
2. Displasia moderada: afectacin de los dos tercios inferiores.
3. Displasia grave: afectacin de ms de dos tercios del grosor del epitelio.
Carcinoma in situ. Cuando afecta a todo el grosor de la mucosa.
Carcinoma microinvasor. Cuando la membrana basal se rompe y la displasia invade el estroma
subyacente en puntos determinados.
El aspecto macroscpico de todos estos estadios puede ser el de una lesin plana y lisa de
color blanco-grisceo que, comnmente, se denomina leucoplasia.

Tratamiento. Consiste en eliminar la exposicin a los factores irritantes, as

como en ayudar al paciente a dejar de fumar (v. Deshabituacin del tabaco, ms
adelante).

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Laringitis crnicas por reflujo faringolarngeo

Etiologa. El reflujo consiste en el paso de contenido gstrico hacia el esfago,
es decir, en reflujo gastroesofgico (RGE). Si el contenido gstrico asciende por el
esfago, sobrepasa el esfnter superior y llega a la faringe, se denomina enfermedad
por reflujo faringolarngeo (RFL). La mucosa de la laringe es muy sensible a los efectos irritantes del cido clorhdrico, por lo que pequeas cantidades de reflujo pueden causar un gran dao a la voz. Los pacientes con RFL presentan un aclaramiento
de cido esofgico y un esofagograma normales. El reflujo ocurre, sobre todo, en
decbito supino. Los siguientes factores favorecen el RFL: presin disminuida del
esfnter esofgico inferior; ingestin de comidas copiosas y una dieta rica en grasas,
alcohol, dulces, chocolate, picantes, cafena, zumos ctricos y bebidas gaseosas;
obesidad; embarazo; estrs; traumatismo quirrgico, y consumo de frmacos que
disminuyen la motilidad gstrica, como teofilinas y 2-adrenrgicos.
Epidemiologa. El RFL es una causa muy comn de laringitis no infecciosa. Su
prevalencia se estima en el 50 % de los pacientes con sntomas larngeos, pudiendo
ser el reflujo un factor etiolgico o un cofactor de la disfona.
Cuadro clnico. Los sntomas de esta afeccin son disfona, tos crnica, aclaramiento de garganta frecuente, disfagia intermitente, sensacin de cuerpo extrao
farngeo, halitosis matutina y, en los cantantes, disminucin del intervalo vocal
(sobre todo para las notas altas). Muy pocos pacientes con RFL presentan sntomas
de ardor o quemazn retrosternal. El reflujo afecta la funcin vocal sin que el
paciente note sntomas esofgicos. El RFL es un entorno irritante endgeno que
favorece el desarrollo de una patologa que antes se achacaba slo al abuso vocal y
al tabaco, incluido el carcinoma.

Figura 25-2. Laringitis por reflujo laringofarngeo. Se observa una notable inflamacin de toda la laringe,
sobre todo en la zona posterior, con
engrosamiento de la zona interaritenoidea (paquidermia).

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Exploracin. La afectacin de la laringe se produce, sobre todo, en la regin

posterior: aritenoides y espacio interaritenoideo (fig. 25-2).

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Al realizar una fibrolaringoscopia pueden encontrarse tres tipos de lesiones:

1. Paquidermia interaritenoidea. Consiste en engrosamiento irregular y eritema
de la mucosa situada entre ambos aritenoides (comisura posterior).
2. Granulomas. Son tumoraciones redondeadas sobre la apfisis vocal del aritenoides. Suelen ser unilaterales. Segn su tamao, produce distintos grados de disfona.
3. lcera de contacto. Es una ulceracin de la mucosa que cubre la apfisis
vocal de uno o ambos aritenoides. Se produce un dolor leve a la fonacin y la deglucin, as como diversos grados de ronquera. Es importante realizar una biopsia, para
descartar la existencia de un carcinoma.
Diagnstico. Se sospecha por la historia clnica y los hallazgos y se confirma
con la pH-metra ambulatoria durante 24 horas (Holter) con doble sonda (esofgica
y farngea).
Tratamiento. Consiste en la modificacin de la dieta, as como en evitar los alimentos detallados anteriormente. Adems deben tomarse las siguientes medidas:
1. Modificacin del estilo de vida: acostarse 2 horas despus de cenar, elevar
unos 20 cm las patas del cabecero de la cama, abandonar el tabaco y el alcohol, no
vestir ropas demasiado ceidas, etc.
2. Cuando las medidas anteriores no son efectivas, debe instaurarse un tratamiento
mdico con frmacos que inhiben la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol).

Laringitis crnicas infecciosas

Pueden ser producidas por bacterias, virus, hongos y parsitos.
Tuberculosis larngea
Se trata de la enfermedad granulomatosa ms frecuente de la laringe, la cual se
afecta por contacto de los bacilos del esputo, y se asocia con tuberculosis pulmonar
activa. En raras ocasiones se afecta la laringe por diseminacin hematgena. Es ms
frecuente entre la segunda y la tercera dcadas.
Cuadro clnico. La disfona, la disfagia y la tos productiva estn casi siempre
presentes entre los sntomas de esta afeccin.
Exploracin larngea. Se observa una mucosa hiperhmica, edematosa y con
aspecto abollonado. Existe predileccin por la comisura posterior, los aritenoides y
las cuerdas vocales (en muchas ocasiones se afecta slo una: monocorditis).
Diagnstico. Se basa en fibrolaringoscopia, la radiografa de trax y el cultivo
de esputo.

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Tratamiento. Consiste en reposo vocal y tuberculostticos (isoniazida, rifampicina). En los casos tratados de forma inadecuada pueden producirse estenosis larngeas cicatriciales.
Papilomatosis larngea
Se trata de la infeccin de las vas respiratorias producida por el virus del papiloma humano (VPH) tipos 6 y 11. Produce lesiones de aspecto vegetante y tumoral,
localizadas sobre todo en las cuerdas vocales.
Epidemiologa. Esta afeccin representa la lesin neoplsica benigna ms frecuente de la laringe. Posee un patrn de presentacin bimodal, puesto que afecta a
nios menores de 5 aos (papilomatosis juvenil) y a individuos mayores de 20 aos
(papilomatosis adulta).
Cuadro clnico. El sntoma principal es la disfona progresiva. En el nio, la voz
es ronca o dbil desde el nacimiento. Cuando la afectacin de la laringe es masiva,
hay disnea.
En la estroboscopia, los papilomas aparecen como lesiones inmviles que provocan una gran rigidez de la cuerda vocal.
Evolucin. Se caracteriza por remisiones y exacerbaciones cclicas. La recidiva
es ms frecuente en los nios. Puede producirse malignizacin de los papilomas,
sobre todo en los adultos.
Tratamiento. Consiste en microciruga larngea con lser de CO2 y terapia adyuvante (interfern ).
Histoplasmosis larngea

Blastomicosis larngea
Es la infeccin mictica sistmica causada por Blastomyces dermatitidis. En la
laringe produce disfona grave y tos. Causa lesiones granulares de la mucosa larngea, que pueden abscesificarse y ulcerarse, lo cual causa dolor intenso. En el examen
histolgico es caracterstica la hiperplasia seudoepiteliomatosa. Se tratan con anfotericina B.

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Es la infeccin mictica sistmica causada por Histoplasma capsulatum. Suele

afectar la zona anterior de la laringe con granulomas nodulares superficiales que
pueden ulcerarse y ser muy dolorosos. Las lesiones pueden confundirse con carcinoma o tuberculosis.
El diagnstico se establece mediante cultivo del hongo, y la infeccin se trata
con anfotericina B.

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Laringitis crnicas por enfermedades sistmicas

Artritis reumatoide
La afectacin larngea en la artritis reumatoide se produce en el 25-30 % de los
casos y se localiza en la articulacin cricoaritenoidea, limitando su movilidad. El
cuadro clnico consiste en disfona, dificultad para tragar y dolor al hablar y al tragar. Si se produce una anquilosis de la articulacin con fijacin del aritenoides en
posicin de aduccin, puede originarse disnea. En fases iniciales la laringoscopia
revela eritema y edema del aritenoides con leve disminucin de la movilidad de las
cuerdas vocales. En cambio, en fases avanzadas, se observan engrosamiento e inmovilidad del aritenoides y disminucin de la luz gltica por fijacin de la cuerda en
posicin media. El tratamiento se basa en la administracin de corticoides.
Amiloidosis
Consiste en el depsito de protenas monoclonales. En la laringe suele afectarse
la parte anterior de la subglotis mediante la formacin de depsitos amiloideos, es
decir, ndulos lisos y sonrosados, situados debajo del epitelio intacto. Cuando estos
ndulos son nicos y estn situados en el grosor de la cuerda vocal, pueden confundirse con un plipo. El cuadro clnico consiste en disfona y estridor. Se diagnostican
mediante biopsia y el tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica con microciruga larngea o lser de CO2.
Granulomatosis de Wegener
Se trata de una vasculitis que produce granulomas necrosantes en las vas respiratorias y glomerulonefritis. En el 25 % de los casos se afecta la subglotis. Puede llegar a obstruir la va respiratoria y requerir traqueotoma. La mucosa est inflamada
y sangra fcilmente. La determinacin de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos
(ANCA) es diagnstica y el tratamiento consiste en la administracin de corticoides
orales e inmunosupresores (ciclofosfamida).
Sarcoidosis
Es una enfermedad granulomatosa que puede afectar cualquier rgano. La
laringe se afecta en el 5 % de los pacientes, con predileccin por la epiglotis y las
bandas ventriculares. La lesin tpica es un granuloma rico en clulas epitelioides.
No son dolorosos y el tratamiento consiste en la administracin de corticoides orales y radioterapia a dosis bajas.
Policondritis recidivante
Es una enfermedad de origen autoinmune que produce episodios de inflamacin
con destruccin del cartlago del pabelln auricular, la nariz y la laringe. La afecta-

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cin de la laringe cursa con disfona, disfagia y dolor En casos avanzados puede producirse fibrosis y condronecrosis, con disnea y estridor. Puede asociarse con artritis
reumatoide, lupus sistmico, sndrome de Sjgren y colitis ulcerosa. El tratamiento
es con corticoides.

TABACO
Efectos sobre la laringe
El tabaco es consumido a diario por alrededor del 30-35 % de la poblacin de ms de 15 aos.
La mucosa de la boca, la nariz, la faringe y el rbol traqueobronquial resulta expuesta de forma
repetida al humo del tabaco. Algunos componentes actan directamente sobre la mucosa, mientras que otros son absorbidos y llegan a la sangre o se disuelven en la saliva y se degluten.
El tabaco es el principal factor carcingeno en el cncer de laringe. El riesgo de desarrollar
cncer de laringe desciende despus de dejar de fumar.
El tabaco ejerce su accin a travs de diversos componentes:
Nicotina. Es el alcaloide responsable de la mayora de los efectos del tabaco sobre el organismo y el causante de la dependencia fsica.
Irritantes locales (aldehdos, cidos y fenoles). Son gases txicos producidos por la combustin
del papel y las hojas de tabaco. Producen una inflamacin de la mucosa respiratoria, un efecto
irritante sobre las glndulas secretoras de la mucosa y una inhibicin del movimiento ciliar; como
consecuencia de esto aumenta la produccin de moco, as como la dificultad para su eliminacin,
lo que se traduce en el sntoma ms frecuente del fumador, es decir, la tos matutina productiva.
Hidrocarburos aromticos policclicos (alfabenzopireno). Son los principales responsables del
efecto carcingeno del tabaco.
Efecto trmico derivado de la combustin del tabaco. La temperatura del cigarrillo vara de 30 C
en la boquilla a 900 C en el extremo encendido.
Inhalacin involuntaria del humo. A menudo, los espacios cerrados estn contaminados por
humo de tabaco, que es inhalado de forma involuntaria por fumadores y no fumadores. Este humo
contiene mayores concentraciones de algunos constituyentes que el humo inhalado a travs de la
boquilla. El fumador pasivo es un individuo no fumador que se halla expuesto al humo del tabaco
procedente de fumadores activos. Las estadsticas demuestran un riesgo superior a la mitad del
que posee un fumador activo, aunque nunca llegue a convertirse en un adicto a la nicotina, a
pesar de inhalarla.

Deshabituacin del tabaco

Al inhalar el humo, la nicotina acta en el cerebro de forma casi inmediata al producir una
accin recompensante para el individuo. La prctica reiterada de esta conducta termina por consolidarse en la conducta del fumador. A partir de ese momento puede hablarse de dependencia a
la nicotina. La supresin brusca de la tasa de nicotina en sangre produce el sndrome de absti-

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Consecuencias del consumo prolongado del tabaco sobre la laringe. La irritacin continua
de la mucosa larngea produce, inicialmente, una laringitis crnica (hiperplasia epitelial). Con el
tiempo puede producirse una transformacin metaplsica (hiperqueratosis con displasia leve,
moderada o grave) que macroscpicamente se manifiesta como una lesin de aspecto blanquecino (leucoplasia) y que, en la videoestroboscopia, se manifiesta por una ausencia de onda
mucosa. Un grado mayor es la aparicin de carcinoma in situ o carcinoma microinvasor.

Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial

nencia tabquica, es decir, intranquilidad, ansiedad, agresividad, disminucin de la capacidad de

concentracin, aumento de la tos y la expectoracin, aumento de peso corporal, etc.
El tratamiento de la deshabituacin al tabaco debe ser multidisciplinario, es decir, debe tener
en cuenta los aspectos mdicos, psicolgicos y sociales. Las principales causas que conducen a
volver a fumar, despus de un intento por dejarlo, son las siguientes: el sndrome de abstinencia
que se genera al disminuir la nicotina en sangre, la ganancia de peso que aparece al dejar de
fumar y la ansiedad generada durante el proceso, que puede valorarse mediante escalas de estrs.
Ventajas de dejar de fumar. A los pocos das del abandono del tabaco mejoran los sentidos
del olfato y el gusto. Un ao despus se reduce el riesgo de infarto de miocardio. Los individuos
que abandonan el hbito antes de los 50 aos presentan la mitad de riesgo de muerte en los 15
aos siguientes, si se los compara con los que siguen fumando. El abandono reduce el riesgo de
cncer, de infarto de miocardio, de enfermedad cerebrovascular y de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Las mujeres que dejan de fumar antes de quedar embarazadas o durante el primer trimestre eliminan el riesgo de dar a luz un neonato de bajo peso. Las ventajas para la salud
del abandono del tabaco superan con mucho los riesgos del aumento de 2,5 kg que se produce por
trmino medio o de cualquier efecto psicolgico adverso que pueda aparecer despus del abandono.
Proceso de abandono del tabaco. La mayora de los fumadores desearan abandonar el
hbito. El 80 % lo ha intentado durante su vida y el 30 % lo ha dejado por lo menos 1 da el ao
previo. La mayora de estos intentos de abandono slo tienen un xito temporal. Este proceso debe
ser progresivo y pasar por las siguientes fases (fig. 25-3):
1. Fase de precontemplacin (pensar en dejarlo). La persona que fuma se percibe a s misma
como fumadora.

Fuma usted?
No

Intentar dejar de fumar

en los prximos 6 meses?
Precontemplacin

No

Intentar dejar de fumar

en el prximo mes?
Contemplacin

Mantenimiento

Preparacin

Figura 25-3. Fases del proceso de abandono del tabaco.

No

Accin

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Laringitis agudas y crnicas

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2. Fase de contemplacin (decidir dejarlo). Comienza a producirse un cambio de actitudes en

el fumador, con respecto a su relacin con el tabaco. Por primera vez piensa que podra ser una
buena idea abandonar el hbito y percibe los primeros sntomas negativos sobre la salud.
3. Fase de accin (intentar dejarlo). Se trata de un perodo caracterizado por fases alternantes de consumo y abstinencia. Si esta etapa se prolonga y la persona no recibe la informacin y el
apoyo necesarios para superarla, el fumador puede sentirse fracasado y desarrollar un cierto sentimiento de culpabilidad que lo lleven a no querer intentarlo de nuevo.
4. Fase de consolidacin (mantener la condicin de ex fumador). Cuanto mayor sea el tiempo
inicial de abstinencia conseguido (horas, das, meses), mayor ser la probabilidad de la persona de
mantenerse sin fumar. La consolidacin definitiva de la abstinencia depende de los siguientes factores: motivacin personal, grado de dependencia y expectativas de xito.
La mayora de los individuos que tienen xito recaen y pasan cclicamente por estas etapas 34 veces antes de lograr la abstinencia prolongada. Menos del 5 % de los fumadores pasan de
forma directa a la situacin confirmada de exfumadores sin experimentar recadas.
Los factores que contribuyen a las recadas son el ansia de nicotina, el aumento del peso, la
presin social y los conflictos interpersonales.
Mtodos de abandono. Ms del 90 % de los ex fumadores confirmados abandonan el hbito
sin ayuda formal. El abandono brusco es el mtodo utilizado por ms del 80 % de los individuos
que tienen xito. Sin embargo, los muy fumadores y los ms adictos necesitan ayuda profesional,
mediante un programa de abandono.
1. Consejo mdico. Es el principal tratamiento que puede ofrecerse a los fumadores que no se
plantean abandonar el tabaco a corto plazo (fase de precontemplacin). Este consejo debe ser
breve, sencillo, firme y personalizado y debe apoyarse con material escrito, como por ejemplo, el
Declogo para dejar de fumar, publicado por la SEPAR (tabla 25-2).
2. Tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN). El 90 % de las recadas se deben a la aparicin
del sndrome de abstinencia a la nicotina. Esta ltima debe administrarse por va diferente al cigarrillo y a la mnima dosis posible, para controlar los sntomas de la abstinencia pero, a su vez,
impedir el mantenimiento de la adiccin. Sin embargo, la nicotina est contraindicada en los
siguientes casos: embarazo, lactancia, cardiopatas y patologa psiquitrica. Existen los siguientes

TABLA 25-2. Declogo para dejar de fumar

Preparacin
Piense por qu fuma cada vez que enciende un cigarrillo e infrmese de los efectos nocivos
Busque motivos para dejar de fumar y haga una lista
Evite las situaciones que se asocian con fumar y elija ambientes sin humo
Decida el da que va a dejar de fumar y dgaselo a sus familiares y amigos

Cmo mantenerse sin fumar?

Practique alguna actividad fsica, mejor en grupo, y tome una dieta rica en frutas y verduras.
Relea su lista de motivos para dejar de fumar
Si siente un deseo muy fuerte de fumar, no se preocupe: reljese, respire profundamente
y concntrese en lo que est haciendo. Tambin puede consultar a los profesionales sanitarios
No ceda ni por un solo cigarrillo. Recuerde que el deseo de fumar disminuye despus de la
segunda o la tercera semanas. Felictese por cada da que pasa sin fumar
Publicado por la SEPAR.

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Plan de accin: qu hacer el primer da?

Levntese un poco antes y haga ejercicio fsico, beba zumos y agua
Debe estar lo ms activo posible, de modo que sus manos estn siempre ocupadas
Propngase no fumar, aunque slo sea en el da de hoy

Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial

tipos de TSN: chicles de nicotina, parches transdrmicos, sprays nasales e inhaladores bucales de
nicotina. stos suelen tener xito en fumadores con moderada-baja dependencia nicotnica. En
grandes fumadores severos se recomienda la terapia combinada de dos de los sistemas anteriores.
3. Bupropiona. Es el primer frmaco no nicotnico aprobado para la deshabituacin tabquica. Se trata de un antidepresivo que acta inhibiendo la receptacin de dopamina y noradrenalina en la neurona. Su administracin debe iniciarse entre 7 y 15 das antes de la fecha elegida
para el abandono del tabaco. Reduce los sntomas del sndrome de abstinencia a la nicotina, pero
produce insomnio.
4. Antidepresivos y ansiolticos. Se administran para controlar la ansiedad generada durante
la abstinencia, sobre todo en grandes fumadores compulsivos.
5. Anorexgenos. El 60 % de los fracasos en el abandono en mujeres de 25-50 aos se debe a
la ganancia de peso (la media es de 3-5 kg). Esta terapia se complementa con la reduccin de las
caloras ingeridas y el aumento del ejercicio fsico.
6. Tratamiento psicolgico. Su objetivo es conseguir una modificacin en la conducta, para
suprimir el impulso de fumar. Existen distintos tipos de tratamiento psicolgico: a) terapias aversivas, que consisten en provocar una intoxicacin nicotnica controlada mediante el consumo
rpido de un gran nmero de cigarrillos, cuando aparece el ansia de fumar y b) terapias de
refuerzo positivo, cuyo objetivo es incrementar la motivacin del paciente para dejar de fumar,
para lo cual se requiere que el paciente tenga verdadera motivacin en abandonar el hbito.

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