Captulo 30

PATOLOGA TUMORAL BENIGNA

DEL CRVIX Y LESIONES
CERVICALES INTRAEPITELIALES
De la Fuente J, Zapardiel I, Benavides P

Patologa tumoral benigna del crvix

son de gran tamao y ocluyen en conducto cervical pueden producir dismenorrea de diversa intensidad.

PLIPOS

Para su diagnstico siempre hay que realizar una colposcopia, en busca de fenmenos displsicos asentados en
el plipo. Si no se consigue visualizar la base

Es la tumoracin benigna ms frecuente de la patologa ginecolgica, encontrndose con mayor frecuencia

en mujeres multparas y por encima de los 45 aos. Se
trata de una lesin distrfica seudotumoral desarrollada a partir de la mucosa endocervical, en la cual se
inserta a travs de un pedculo. Se han postulado diferentes teoras acerca de su patogenia (inflamatoria, endocrina y vascular).

de implantacin del plipo se debe realizar una histeroscopia para vericar el nivel de implantacin del pedculo
del plipo y para buscar posibles lesiones endocervicales
asociadas (concepto de plipo centinela).

Histolgicamente, los plipos cervicales estn constituidos por un eje vascular central y una cubierta mucosa.
Su tamao es variable, oscilando desde los ms pequeos
a aquellos que pueden deformar el conducto cervical. Su
aspecto macroscpico vara en funcin de sus componentes y los fenmenos asociados (Tabla 1).
Son con mucha frecuencia asintomticos pero pueden
dar lugar a leucorrea (plipos ulcerados, erosionados, sobreinfectados), metrorragia espordica o postcoital y si

A pesar de que la gran mayora de plipos cervicales son

benignos, es recomendable extirparlos siempre por varios
motivos:
- El riesgo de malignizar es bajo (inferior al 1%) pero
existe.
- Es necesario descartar que no se trate de un adenocarcinoma polipoide endocervical
El tratamiento consiste en la extirpacin, bien por torsin (pediculados) o bien por reseccin con electrobistur
(ssiles) o histeroscopia, seguido de legrado de la base.

Tabla 1. Tipos de plipos

VARIEDAD

COMPONENTE PREDOMINANTE

ASPECTO

Mucoso (77.5%)

Equilibrio estroma-glndula

Rosado y supercie granulosa

Glandular

Rojo y de gran tamao

Fibroso (3.6%)

Estroma

Supercie lisa y gran consistencia

Angiomatoso

Vascular

Ssil, de gran tamao, coloracin azulada

o prpura y con vasos ectsicos de paredes nas.

Granulomatoso

Tejido de granulacin secundario

a procesos inamatorios-necrticos
sobre plipo preexistente

Vegetante, multilobulado, supercie

lisa, vascularizado y fcilmente sangrante

Necrosado

Inamatorio

Blanquecino, con reas de necrosis.

Adenomatoso (15.4%)

OTROS ASPECTOS

Mayor riesgo de malignizar

[ 373 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

MIOMAS

Lesiones cervicales intraepiteliales

Slo el 8% de miomas asientan sobre el crvix (el resto

lo hacen en el cuerpo uterino). Su componente predominante son bras musculares lisas y al igual que ocurra
con los plipos pueden tener diversas formas y alcanzar
tamaos variables.

DE LAS LESIONES DEL CRVIX

El riesgo de malignizacin del mioma es prcticamente

inexistente y si permanece asintomtico y tiene un diagnstico histolgico que conrme que se trata de un
mioma, puede plantearse una actitud conservadora. Sin
embargo, es conveniente controlar su crecimiento para
evitar que comprima estructuras vecinas importantes
como recto o vejiga urinaria.

PAPILOMAS
Al igual que en la vulva y vagina, estn producidos por
el Virus del Papiloma Humano (VPH). Se forman a expensas del epitelio escamoso y pueden ser nicos o mltiples. Siempre que se observen este tipo de lesiones es
necesario explorar la vagina y la vulva en busca de lesiones similares.
Histolgicamente se aprecian prominencias papiliformes, revestidas de epitelio escamoso con tendencia a la
hiperqueratinizacin y acantosis.
Son generalmente asintomticos, pero en ocasiones se
maniestan con inamacin, leucorrea o escasa metrorragia sin traumatismo.
Su localizacin hace que no sean susceptibles de tratamiento con agentes tpicos (Imiquimod, podolotoxino,
cido tricloroactico), adems de dicultar la aplicacin
de crioterapia. As pues, el tratamiento ms efectivo es
la reseccin con electrobistur.

OTRAS LESIONES MENOS FRECUENTES

Se han descritos casos de tumores de origen mesonfrico, tumores vasculares, lesiones endometrisicas, lipomas y tumores de glndulas sebceas.

NOMENCLATURA CITOHISTOLGICA
Ha ido cambiando gracias a la mejora en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, as como
tambin, como consecuencia de los avances en los mtodos diagnsticos.
La clasicacin clsica, en trminos de displasia (OMS.
1979) dio paso al sistema de las CIN (Neoplasia Intraepitelial Cervical), de Richart en 1993, para terminar en
la clasicacin de Bethesda (2001), que ya habla de SIL
(Lesin Intraepitelial Escamosa) y que diferencia por un
lado las alteraciones de las clulas del epitelio escamoso
y por el otro las del epitelio glandular. Por regla general,
las alteraciones citolgicas se informan siguiendo el esquema Bethesda, mientras que para las alteraciones histolgicas se emplea la clasicacin de Richart. (Tabla 2).
Se habla de CIN I cuando las alteraciones celulares afectan a un tercio del espesor del epitelio escamoso, CIN
II cuando afectan a dos tercios y CIN III cuando es todo
el epitelio el que est afecto.
El concepto ASC y AGC signica que las clulas no tienen un aspecto normal, pero tampoco tienen un aspecto
de SIL o cncer.

HISTORIA NATURAL
El agente responsable de las alteraciones a nivel del epitelio cervical uterino es el Virus del Papiloma Humano
(VPH). La infeccin genital por el VPH es la infeccin
de transmisin sexual ms frecuente que existe. Se calcula que hasta el 80% de mujeres sexualmente activas
tendrn contacto, en algn momento de su vida, con el
virus. La prevalencia de la infeccin por VPH en chicas
adolescentes, sexualmente activas, vara segn la poblacin estudiada, con un rango entre el 25 65 %. Ahora
bien, la gran mayora de infecciones por VPH son transitorias (90%) y de stas slo un 25% producirn altera-

Tabla 2. Evolucin de la nomenclatura citohistolgica de las lesiones del crvix

Clulas glandulares

Clulas escamosas
Bethesda
(2001)

Negativo para
malignidad

Cambios
reparativos

ASC-US
ASC-H

LG-SIL

HG-SIL

Richard
(1993)

Normal

Inamacin

CIN I

CIN II

OMS
(1979)

Normal

Inamacin

Displasia
leve

Displasia
moderada

CIN III
Displasia
grave

CA
INVASOR

AGC-US
AIS
AC

Carcinoma
in situ

ASC-US: Atipia de clulas escamosas de signicado incierto; ASC-H: Atipia de clulas escamosas sin poder descartar lesin de alto grado; AGC-US: Atipia de clulas glandulares de
signicado incierto; LG-SIL: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado; HG-SIL: Lesin escamosa intraepitelial de alto grado; AIS: Adenocarcinoma in situ; AC: Adenocarcinoma

[ 374 ]

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Tabla 3. Tipos de citologa crvico-vaginal

Recogida
de muestras

Procesado
de muestras

Lectura

Citologa
convencional

Citologa de
base lquida

- Fondo de saco
vaginal posterior
(en desuso)
- Exocrvix
- Endocrvix

- 1 sola toma
(por la morfologa del
cepillo que se usa)

- Extensin en
portaobjetos
- Fijacin con Spray

Lavado en vial
especial

- Tincin
- Lectura

- Procesado especial

lada a los dos aos del 54,9 %). Por otro lado, el riesgo de
progresar a lesiones de alto grado es del 9 al 16% en mujeres
jvenes y hasta el 30% en mujeres de edad avanzada.
Para HG-SIL/CIN II +, las tasas no son tan buenas:
- CIN II : 43-58% regresan, 22% progresan a CIN
III/CIS, 5% progresan a carcinoma invasor
- CIN III 32-47% regresan, 12-36% progresan a carcinoma invasor

TCNICAS DIAGNSTICAS

ciones citohistolgicas, todas ellas, no superiores a LGSIL y/o CIN I. Solo en un pequeo porcentaje de infecciones (10%), la infeccin persistir, siendo este grupo
el que est predispuesto para el desarrollo de lesiones de
alto grado y cncer cervical. Los principales cofactores
de persistencia de la infeccin se dividen en:
Ambientales o exgenos:

A) Citologa crvico-vaginal
Tcnica desarrollada hace 50 aos por George Papanicolau. Su objetivo es la deteccin precoz de neoplasias
malignas cervicales. Es una seal de alarma y requiere
conrmacin histolgica. (Tabla 3) (gura 1).
B) Colposcopia
Tcnica desarrollada por Hinselmann en 1925, con el objetivo de localizar lesiones ante una citologa anormal, evaluar
las mismas y si es necesario hacer una biopsia dirigida.
La realizacin de una colposcopia se lleva a cabo de la
siguiente manera:

- Bien establecidos: hbito tabquico, alta paridad,

uso de anticonceptivos hormonales y coinfeccin con el VIH

1. Espculo: Tamao adecuado. NO LESIONAR

CRVIX

- Probables: Coinfeccin con VHS-2, Chlamydia,

inmunosupresin y la dieta.

3. Examen vasos (ltro verde) (gura 2).

Virales: Carga viral, coinfeccin con otros VPH que

los responsables de la infeccin sean el VPH 16 el
VPH 18.
Para LG-SIL/CIN I, la tasa de regresin se ha cifrado, en
adolescentes y mujeres jvenes, en un 61% a los 12 meses y
en 91% a los 36 meses. Esta tasa de regresin es menor conforme avanza la edad de la mujer (en mujeres de edad
media de 32 aos se ha visto una tasa de regresin acumu-

2. Examen a simple vista: Toma muestras si se desea.

4. cido actico: identicar zonas sospechosas: ACETOBLANCAS.
Las lesiones acetoblancas son las lesiones sospechosas
porque traducen una gran desorganizacin del epitelio
cervical. A mayor blancura mayor desorganizacin, porque a la luz le cuesta ms trabajo penetrar el epitelio.
El Test de Schiller (captacin de lugol) aporta informacin adicional al estudio colposcpico. Se basa en el

Figura 1: Tcnica de la citologa crvico - vaginal convencional

[ 375 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

D) Diagnstico escisional
Consiste en extirpar toda la zona sospechosa. En ocasiones tambin es teraputico.
Dos modalidades son las ms usadas:
1. LLETZ /LEEP (Conizacin con asa de diatermia)
Emplea un asa de diatermia para extirpar toda la
zona de transformacin. Los trminos LLETZ y
LEEP signican lo mismo. La diferencia estriba
en que LLETZ es un trmino que se usa en Europa y LEEP en USA.
LLETZ (Large Loop Excision of the Transformation Zone).
LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure).
Figura 2: Examen de lesin cervical con filtro verde vascular

hecho de la captacin de lugol por los epitelios normales

(debido a la presencia de glucgeno en sus estratos intermedios) y de la no captacin de lugol por los epitelios
inmaduros y displsicos. Los epitelios que captan lugol
aparecen teidos de color caoba.
C) Deteccin de VPH

2. Conizacin quirrgica (bistur fro, lser CO2).

Indicada ante la sospecha de lesiones que afectan
la parte profunda del canal endocervical, legrado
endocervical con alteraciones y sospecha de enfermedad microinvasora. La diferencia fundamental con la anterior es que se obtiene un
fragmento de tejido mucho mayor, lo cual hace
que sea una tcnica con ms riesgo de sangrado
y mucho ms mutilante.

La presencia del VPH dentro de las clulas del epitelio

cervical, se lleva a cabo a travs de tcnicas de biologa
molecular.

ALGORITMOS DE DIAGNSTICO,

Se pueden dividir en dos grandes grupos:

A) DIAGNSTICO (figura 3).

1. Deteccin de ADN viral: No traducen actividad

vrica, slo conrman la presencia del virus. No
permiten conocer carga viral. Son dos:
Captura de hbridos: Cuando la muestra presenta
infeccin vrica se produce un hbrido RNADNA que es capturado por un anticuerpo especco frente a ese hbrido y detectado mediante
reaccin tipo ELISA. Se suelen utilizar dos tipos
de sondas; una para detectar genotipos de bajo
riesgo y otra para los de alto riesgo. Cada sonda
identica un nmero determinado de virus, por
lo que esta tcnica no es tipo especca. Un resultado positivo signica que en la muestra hay
virus, de alto o bajo riesgo segn la sonda, pero
no sabemos cuantos hay ni que genotipo son.
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR): Tcnica que consiste en multiplicar el segmento ADN
que se busca, si est presente en la muestra. Es muy
sensible (capa de detectar la presencia del virus a
bajas concentraciones. Permite el genotipado viral
(saber que tipo de virus tenemos en la muestra).
2. Deteccin de ARNm E6/E7 viral: Establecen actividad vrica oncognica y permiten conocer la
carga viral.
[ 376 ]

TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

SITUACIONES ESPECIALES:
- Adolescente (bajo riesgo Ca y alta prevalencia HPV):
Citologa a los 6 y 12 meses HPV a los 12 meses.
Remitir a Colposcopia si ASC HPV (+) en la segunda muestra.
- Embarazo: igual recomendacin, salvo evitar realizacin de legrado endocervical.
- Inmunosupresin (VIH+): Colposcopia.
- Mujeres postmenopusicas, con evidencia de atroa:
repetir citologa tras tratamiento estrognico intravaginal. (Figura 4, 5 y 6).
SITUACIONES ESPECIALES
- Adolescentes: Tasas de regresin de hasta 91%. Repeticin citolgica a los 6 y 12 meses. Si ambas negativas, retomar cribado habitual, si alguna ASCUS
realizar colposcopia.
- Gestantes: Colposcopia. Evitar legrado endocervical. Si
no hay evidencia citolgica, colposcpica ni histolgica
de CIN2+, diferir el siguiente control posparto.
- Postmenopusicas: Prevalencia de infeccin por HPV
baja. Se acepta realizar colposcopia, repeticin citol-

PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES

ASC-US

Colposcopia
inmediata

Test DNA
HPV alto riesgo

Citologa
a los 6 y 12 meses

HPV (-)

Cito/6 meses
hasta 2 seguidas
normales

Ambas (-)

Alguna ASCUS

Cribado
habitual

COLPOSCOPIA

Control
citolgico
al ao

HPV (+)

COLPOSCOPIA

Figura 3. Algoritmo de ASCUS

gica cada 6 meses , determinacin HPV (si +, realizar colposcopia) (gura 7).

2. Las tcnicas destructivas son adecuadas si:

Si visualiza ZT completa
No hay alteracin epitelio glandular

SITUACIONES ESPECIALES:
- Adolescentes: La tasa de regresin de CIN I y II es
alta y el riesgo de Ca invasor bajo (gura 8).
- Embarazo: Colposcopia y biopsia slo de lesiones
sospechosas de CIN 2. No legrado endocervical. No
procedimiento escisional, excepto en sospecha de Ca
invasor. Si no identica CIN 2+, reevaluar a las 6 semanas posparto (Figura 9).

No hay enfermedad invasiva

No discrepancia citohistolgica
3. La crioterapia slo debe usarse para lesiones de
bajo grado (cambios por HPV y CIN1) mediante
la tcnica de doble congelacin.

ASC-H

B) TRATAMIENTO:
1. Ninguna tcnica quirrgica conservadora es claramente ms efectiva que otras para tratar y erradicar
la CIN.

POSTMENOPASICAS: tto estrognico

y repetir citologa 1 semana despus

Normal

COLPOSCOPIA con muestreo endocervical

CIN 2+

No se identifica lesin o CIN 1

TRATAMIENTO

Revisin cito,
colposcopia e histologa

ASC

No cambia el
diagnstico

Cambia el
diagnstico

Repetir citologa
a los 6 meses
Citologa a los 6 y 12
meses o Test HPV al ao
Normal

Cribado habitual

Manejo segn
nuevo diagnstico

ASC

Colposcopia

Figura 4. Algoritmo de un caso de mujeres postmenopusicas

Repetir colposcopia si Cito

ASCUS o HPV +. Si negativos,
pasar a cribado habitual
Figura 5. Algoritmo de un caso de ASC-H

[ 377 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

L-SIL
Muestreo endocervical:
Biopsia de
cualquier lesin

- ZT no completamente visible

COLPOSCOPIA

- Lesin que se extiende a canal

- No lesin colposcpica

CIN 2+

Tratamiento

CIN 1 ms

Test HPV a
los 12 meses

Citologa a
los 6 y 12 meses

Repetir
Colposcopia
si HPV +

Repetir
Colposcopia
si ASC >

Figura 6. Algoritmo diagnstico en caso de L-SIL

4. En tcnicas exerticas, intentar extraer la lesin en

una sola pieza. El informe histolgico debe registrar las dimensiones de la pieza y el estado de los
mrgenes de reseccin en cuanto a la enfermedad
intraepitelial invasiva.
5. En las lesiones exocervicales, se debe extirpar el tejido en una profundidad > 8 mm.

9. AGC o AIS puede hacerse exresis local si desea

fertilidad. Reexresis siempre hasta tener bordes libres (15% requiere 2 tratamiento en los 4 aos siguientes).
Tratamiento CIN I
Ver tabla 4 y gura 9

6. Puede hacerse tratamiento en la primera visita

(see and treat), cuando la revisin del material
identique CIN en > 90% de la pieza extirpada.
Slo en casos excepcionales realizarlo cuando la citologa sea ASC-US lesin de bajo grado.

Tratamiento CIN II-III

7. Las CIN que alcanzan mrgenes de reseccin del

asa, tienen mayor tasa recidiva. No necesario realizar reexresis si se visualiza toda la ZT, no anomala epitelio glandular ni enfermedad invasiva, y
ocurre en mujeres < 50 aos.

1. Tcnicas destructivas: Se consideran aceptables crioterapia (lesiones bajo grado) ablacin lser (lser
ms sangrados, crioterapia retrae ZT, peor seguimiento).

8. Mujeres mayores de 50 aos, con exresis incompleta, repetir hasta conseguir mrgenes negativos.

- Las distintas tcnicas muestran igual efectividad: 90% curaciones (segn tamao, afectacin
glandular y mrgenes) y 5-30% persistencias o
recurrencias.

No discrepancia cito/ colposcopia/ AP

No microinvasin/invasin

Tabla 4. Criterios de observacin versus tratamiento en CIN I

COLPOSCOPIA: Biopsia < CIN III

Aceptable Cito+Colpo/ 6 meses durante 1 ao, si

colposcopia satisfactoria y legrado endocervical -

Persiste HSIL con colposcopia (-) o discrepante

CONIZACIN
Figura 7. Seguimiento y tratamiento en caso de biopsia < CIN III

[ 378 ]

OBSERVACION

TRATAMIENTO

EDAD

< 35

> 35 aos

COLPOSCOPIA

Satisfactoria

No satisfactoria

CITOLOGIA-BIOPSIA

Concordante

Discordante

CAMBIOS COLPOSCOPIA

Menores

Mayores

EXTENSION LESION

Limitada

Extensa

LOCALIZACION LESION

Perifrica

Central

ENDOCERVIX

Libre

Afectado

SEGUMIENTO

Posible

Imposible

PERSISTENCIA> 2 AOS

No

Si

PATOLOGA TUMORAL BENIGNA DEL CRVIX Y LESIONES CERVICALES INTRAEPITELIALES

ATIPIA DE CLULAS GLANDULARES

Con muestreo
endocervical

Con muestreo endometrial si

mayor de 35 aos o HUA

COLPOSCOPIA

Enfermedad
invasiva

No enfermedad
invasiva

Cito inicial
AGC NOS

Neoplasia

Tratamiento

Cito inical AGC

posible neoplasia
o AIS

Tcnica diagnstico
escisional

No neoplasia
ASC o LSIL

Repetir
colposcopia

HSIL o AGC

Tcnica
diagnstica
escicional

Citologa/ 6 meses
4 veces

Figura 8. Seguimiento en caso de Atipia de Clulas Glandurales

Colposcopia satisfactoria, no afectacin endocervical

Imposible descartar invasin, recurrencia tras

destruccin

Lesin exocervical que se visualiza completa

Discordancia cito/colpo/AP

2. Tcnicas exerticas:

Tratamiento AIS

Sospecha microinvasin

Manejo difcil:

Colposcopia insatisfactoria, lesin endocervical

- Enfermedad multifocal, Colposcopia con cambios

mnimos
- Lesiones en canal endocervical
- Difcil seguimiento
- Histerectoma ?

MANEJO EXPECTANTE

Cito a los 6 y 12 meses

y HPV a los 12 meses

Negativa

Cribado
anual

Cito y colposcopia
a los 12 meses

>ASC o HPV+

CIN

Repetir
Colposcopia

Normal

Regresin
cito y colpo

Cribado
anual

Todo
negativo

HPV (+)
Citologa (-)
Colposcopia (-)

Citologa: LSIL
Colposco: CIN I

Citologa
anual, al
menos 3
aos

Repetir
Cito y
HPV
a los 6
meses

Tt
escisional
o
destructivo

Citologa >
HSIL
Colpos > CIN 2

ReConizacin

CIN 2+

CIN I
persistente

Tratamiento
Figura 9. Tratamiento CIN I

Ambas (-)

Cualquiera +

Colposcopia
Cribado
Figura 10. Tratamiento en caso de AIS

[ 379 ]

Fundamentos de GINECOLOGA (SEGO)

C) SEGUIMIENTO:
1. MRGENES NEGATIVOS:
A los SEIS meses: Citologa + Colposcopia + test HPV
(gura 10)

2. MRGENES AFECTOS
Control a los TRES meses: Cito + Colpo +
HPV + Estudio ENDOCRVIX

Lecturas recomendadas
- Berzolla CE, Schnatz PF, O'Sullivan DM, Bansal R, Mandavilli
S, Sorosky JI. Dysplasia and malignancy in endocervical polyps.
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arising in benign endocervical polyps: a report of 9 cases with
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Luesley D, McGoogan E, Menon U, Terry G, Edwards R, Brooks C, Desai M, Gie C, Ho L, Jacobs I, Pickles C, Sasieni P.
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