Anda di halaman 1dari 31

BAB I

PENDAHULUAN

Hampir 10 juta cidera kepala terjadi tiap tahunnya di Amerika Serikat


dimana sekitar 20% menimbulkan kerusakan pada otak. >70% cidera kepala
menjadi penyebab utama kematian

pada laki-laki usia <35tahun, biasanya

diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor. Disamping itu, Cidera kepala


ringan sangat sering terjadi sehingga hampir semua tenaga kesehatan akan
dipanggil untuk memberikan penanganan segera atau untuk melihat pasien yang
menderita dari beberapa macam sekuele.1
Akut subdural dan epidural haematoma tetap menjadi penyebab
terbanyak dari mortalitas dan disabilitas yang terjadi pada trauma cidera kepala.
Peningkatan penanganan, neuromonitoring dan perawatan intensif dalam tiga
dekade terakhir menghasilkan hasil yang lebih baik. Diperkirakan intracranial
haematoma terjadi 25-45% pada cidera kepala berat, 3-12% pada cidera kepala
sedang, dan sekitar 1 dalam 500 pasien pada cidera kepala ringan. Sebagai
hasilnya, akut epidural haematoma (EDH) dan subdural haematoma (SDH) adalah
salah satu yang paling sering dijumpai dalam pelayanan bedah saraf.2
Berikut dilaporkan sebuah kasus dengan mild head injury (GCS E3V5M6)
+ EDH a/r frontalis sinistra (vol 24cc) pada seorang anak laki-laki berusia 14
tahun yang dirawat di bagian Departemen Ilmu Bedah RSUD Ulin Banjarmasin.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Tipe Cidera Kepala


a. Concussion
Jenis cidera kepala ringan ini merujuk kepada kehilangan kesadaran yang
segera dan sementara yang berkaitan dengan amnesia jangka pendek. Banyak
pasien tidak kehilangan kesadaran setelah cidera kepala ringan namun mengalami
pusing atau merasa tidak nyaman pada kepalanya. Concussion berat dapat
menimbulkan kejang atau gejala otonom seperti wajah pucat, bradikardia,
kelemahan dengan hipotensi ringan, atau reaksi pupil lambat, namun kebanyakan
pasien akan segera normal dengan cepat.1
Mekanisme terjadinya concussion melibatkan deselerasi tiba-tiba dari
kepala ketika menabrak benda tumpul. Hal ini membuat pergerakan anteriorposterior pada otak dalam tengkorak karena inersia dan rotasi dari hemisfer
serebri yang relatif konstan diatas batang otak. Kehilangan kesadaran karena
concussion dipercaya akibat disfungsi elektrofisiologi sementara dari sistem
aktivasi retikular diatas otak tengah dimana terletak pada tempat rotasi.1
Perubahan kecil dan besar secara mikroskopik pada otak biasanya tidak
terjadi, namun dapat terjadi perubahan biokimia dan ultrastruktural seperti deplesi
ATP mitokondria dan gangguan lokal pada sawar darah otak. CT Scan dan MRI
biasanya normal, meskipun terdapat beberapa pasien dengan fraktur tengkorak,
intracranial hemorrhage dan contusion otak.1
b. Contusion , Brain Hemorrhage, dan Axonal Shearing Lesion

Memar pada permukaan otak, atau contusion, terdiri dari berbagai derajat
peteki hemorrhage, edema, dan kehancuran jaringan. Contusion dan perdarahan
dalam terjadi karena gaya mekanik yang merubah dan mengkompresi hemisfer
secara paksa dan dengan deselerasi otak terhadap tengkorak bagian dalam, baik
dibawah dari titik tabrakan (coup lesion), atau karena otak terayun ke belakang,
(contercoup lesion). Trauma yang dapat menyebabkan kehilangan kesadaran dapat
disebabkan oleh contusion. Gejala klinis dari contusion ditentukan dari lokasi dan
ukuran dari lesi.1
Contusion mudah terlihat pada CT Scan dan MRI, tampak sebagai
hiperdensitas inhomogen pada CT Scan dan hiperintensitas pada MRI, biasanya
didapatkan edema otak dan perdarahan subarachnoid. Darah didalam cairan
cerebrospinal (CSF) karena trauma dapat menimbulkan reaksi inflamasi ringan.1

Gambar 3.1 Contusion in anterior temporal lobe

Torsional atau shearing force dalam otak menyebabkan hemorrhage pada


bangsal gangia dan regio lainnya. Hemorrhage luas setelah trauma ringan
menunjukkan bahwa terjadi diatesis perdarahan atau amyloidosis cerebrovaskular.
Deep cerebral hemorrhage dapat tidak berkembang sampai beberapa hari setelah
cidera. Penurunan fungsi neurologis secara tiba-tiba pada pasien koma atau
peningkatan tekanan intrakranial tiba-tiba menunjukkan komplikasi ini dan harus
diinvestigasi lanjut melalui CT Scan.1

Gambar 3.2 extreme type of the diffuse axonal shearing lesions pada cidera kepala
c. Fraktur Tengkorak
Hantaman pada kepala yang melebihi toleransi elastik dari tulang
menimbulkan fraktur. Lesi intracranial didampingi oleh hampir 2/3 dari fraktur
tengkorak dan adanya fraktur menambah kemungkinan dari subdural atau epidural
hematoma. Fraktur adalah penanda utama pada tempat dan keparahan cidera.

Fraktur juga menyediakan jalan untuk bakteri menuju CSF dengan risiko
meningitis dan kebocoran CSF keluar melewati dura. 1
Kebanyakan fraktur adalah linear dan memanjang dari titik hantaman
menuju basis dari tengkorak. Fraktur basis cranii sering merupakan pemanjangan
dari fraktur linear yang melebihi kecembungan tengkorak namun dapat terjadi
dengan sendirinya karena tekanan pada dasar dari fossa cranial media atau
occiput.

Fraktur

pneumocephalus,

basis
dan

cranii
fistula

dapat

menyebabkan

cavernous-carotid.

kebocoran

Hemotimpanum

CSF,
(darah

dibelakang membran timpani), ekimosis terlambat diatas processus mastoideus


(Battle sign), atau periorbital ekimosis (Racoon sign) dihubungkan dengan fraktur
basis cranii. Pemeriksaan rutin x-ray dapat gagal untuk menunjukkan fraktur basis
cranii, sehingga harus dicurigai bila ditemukan tanda seperti diatas.1
d. Cidera Nervus Cranialis
Nervus cranialis yang sering cidera oleh cidera kepala adalah olfaktorius,
opticus, oculomotorius, dan trcohlear; cabang pertama dan kedua nervus
trigeminus; dan nervus fasialis dan auditorius. Anosmia dan kehilangan sebagian
rasa terjadi pada sekitar 10 orang dengan cidera kepala berat, hal ini terjadi karena
pergeseran otak dan shearing dari filamen nervus olfactorius yang melewati
tulang cribiformis. Cidera nervus opticus parsial menyebabkan kaburnya
penglihatan, scotoma sentral atau parasentral, atau sektor defek. Cidera nervus
fasialis yang disebabkan oleh fraktur basilar terjadi secara cepat pada 3% cidera
kepala berat dan dapat tertunda sampai 5-7 hari. Cidera pada nervus 8 dari fraktur

tulang petrous menyebabkan kehilangan pendengaran, vertigo, dan nystagmus


segera setelah cidera.1
e. Convulsion
Kejang jarang terjadi sesaat setelah cidera kepala, namun beberapa periode
dari posturing ekstensor tonik atau beberapa gerakan klonik dari ekstremitas
setelah tubrukan dapat terjadi. Luka kortikal dari contusion sangatlah
epileptogenik dan nantinya dapat bermanifestasi sebagai kejang, ahkan setelah
beberapa bulan atau tahun. Keparahan dari cidera menentukan risiko kejang
dikemudian hari. Sekitar 17% orang dengan contusion otak, subdural hematoma,
atau kehilangan kesadaran yang berkepanjangan akan menimbulkan kejang dan
risiko ini berlaku sampai waktu yang tidak ditentukan, dimana risiko setelah
cidera kepala ringan adalah 2%.1
f. Subdural hematoma
Subdural hematoma (SDH) adalah perdarahan dibawah dura yang dapat
terjadi bahkan karena trauma kepala minor, terutama pada orang tua yang
mengkonsumsi pengobatan antikoagulan. Gaya Akselerasi saja, seperti pada
whiplash, dapat menimbulkan SDH. Sepertiga pasien memiliki lucid interval yang
bertahan beberapa menit sampai berjam-jam sebelum koma, namun kebanyakan
mengantuk atau koma sesaat setelah cidera. Stupor, koma, hemiparese dan
pembesaran pupil unilateral adalah tanda dari hematoma yang luas. Pada pasien
dengan deteriorasi akut diperlukan burr(drainase) atau emergensi craniotomy.

SDH yang kecil biasanya asimtomatik dan tidak memerlukan evakuasi jika tidak
meluas.1
Subakut sindrom karena SDH terjadi berhari-hari atau berminggu-minggu
setelah cidera dengan gejala mengantuk, sakit kepala, pusing, atau hemiparese
ringan, biasanya pada alkoholik atau pada orang tua. Kronik SDH dapat terjadi
pada orang tua dan pada gangguan pembekuan darah. Sakit kepala dapat terjadi
ditambah beberapa gejala seperti lambat berfikir, perubahan personalitas, kejang
dan hemiparese ringan.1

Gambar 3.3 SDH

g. Epidural Hematoma
Epidural hematoma (EDH) adalah perdarahan diantara dura dan tengkorak.
EDH berkembang jauh lebih cepat daripada SDH dan lebih berbahaya. EDH
terjadi pada 10% kasus cidera kepala berat namun lebih sedikit berkaitan dengan
kerusakan kortikal daripada SDH. Kebanyakan pasien tidak sadar ketika
ditemukan. Lucid interval terjadi beberapa menit sampai berjam-jam sebelum
koma. Pembedahan evakuasi cepat dan litigasi atau kauterisasi dari pembuluh
darah yang rusak diindikasikan, biasanya arteri menigeal media yang telah rusak
akibat fraktur tengkorak.1

Gambar 3.4 EDH

Mekanisme resolusi dari EDH oleh karena formasi dari fibrovaskular


neomembran dan jaringan granulasi yang berlaku sebagai bangunan penyerap
melalui pembuluh sinusoid atau transfer bekuan ke tulang diploic atau rongga
ekstrakranial melalui fraktur. Sebagian besar kasus dengan resolusi spontan yang
cepat pada EDH adalah pada anak-anak.3

B. Grading
Pada cidera kepala berat, keadaan klinis seperti pembukaan mata, respon
motorik ekstremitas, dan output verbal sangat menentukan hasil akhir. Ketiga
respon tersebut diperiksa dalam Glasgow Coma Scale; dengan skor antara 3-15.
Lebih dari 85% pasien dengan skor <5 meninggal dalam 24jam. Pasien <20tahun,
terutama anak-anak, dapat kembali pulih setelah mengalami tanda-tanda
neurogenik yang membahayakan. 55% anak-anak memiliki hasil akhir yang bagus
pada 1 tahun, dibandingkan dengan 21% orang dewasa, sedangkan untuk orang
tua memiliki prognosis yang buruk. Skor 3-8 adalah Cidera kepala berat; skor 912 adalah Cidera kepala sedang; skor 13-14 adalah Cidera kepala ringan. 1

Gambar 3.5 Glasgow Coma Scale

C. Manifestasi Klinik
a. Cidera Kepala Ringan
Pasien yang mengalami penurunan kesadaran atau

menjadi terdiam

setelah cidera kepala ringan biasanya menjadi lebih waspada dan sensiti dalam
beberapa menit namun dapat mengeluhkan nyeri kepala, pusing, kelemahan, mual,
satu episode emesis, kesulitan konsentrasi, periode amnestik, atau penglihatan
kabur.1
b. Cidera Kepala Sedang
Pasien yang tidak sadar penuh atau mengalami pusing yang menetap,
perubahan tingkah laku, pusing yang hebat, atau tanda neurologik fokal seperti

10

hemiparese harus dilarikan ke rumah sakit dan mendapatkan CT Scan. Gejala


yang umum yaitu: delirium dengan penolakan untuk diperiksa atau digerakkan,
bicara kasar, dan resistensi jika diganggu (contusion lobus anterior temporal);
diam, tidak tertarik, mental status melambat (abulia) (contusion lobus inferior
frontal dan frontopolar); defisit fokal seperti afasia dan hemiparese ringan (SDH,
atau convexty contusion, yang lebih jarang yaitu diseksi arteri karotis);
kebingungan, performa jelek dalam tugas yang mudah dan orientasi berfluktuasi
(berkaitan dengan beberapa macam cidera); muntah yang terus-menerus,
nystagmus, mengantuk, dan ketidakseimbangan (concussion labyrinthine, namun
terkadang karena hematoma fossa posterior subdural atau diseksi arteri vertebra);
dan diabetes insipidus (kerusakan pada median eminence atau pituitary stalk).1

c. Cidera Kepala Berat


Pasien yang koma setelah cidera segera memerlukan perhatian dan
resusitasi neurologik. Setelah intubasi, dengan memerhatikan imobilisasi dari
tulang cervikal, kedalaman koma, ukuran dan reaktivitas pupil, pergerakan
ekstremitas, dan respon Babinski. 1
D. Pemeriksaan Penunjang
Indikasi CT Scan menurut Canadian CT head rule:4
High risk (untuk memprediksi intervensi bedah saraf):
-GCS <15 dalam 2 jam setelah cidera
-Terdapat tanda fraktur basis cranii:

11

+haemotymoanum
+bilateral periorbital haematoma
+racoon atau panda eyes
+CSF otorrhea/rhinorrhoea
+Battle Sign
- 65 tahun
- 2 episode muntah
- Dicurigai fraktur terbuka atau dekompresi tengkorak.
Medium risk (untuk cidera kepala):
-Amnesia sebelum tabrakan >30menit (retrograde)
-Mekanisme cidera yang berbahaya

E. Penatalaksanaan
Meskipun banyak artikel mendiskusikan tentang managemen non-operatif
pada EDH, namun tidak ada kesepakatan untuk menentukan faktor yang
menandakan pasien dapat dirawat secara konservatif. Penanganan secara
konservatif dapat dicoba hanya bila keadaan umum pasien bagus (GCS>8, tanpa
defisit neurologis fokal), hematoma kecil (ketebalan EDH <15mm, volume <30cc,
dan midline shift <5mm) dengan pengawasan ketat pada kesadaran dan follow-up
CT Scan serial.5
Indikasi untuk pembedahan (Craniotomy atau Craniectomy) menurut
American Brain Trauma Foundation adalah:6
-Epidural Hematoma: Volume >30cc atau

12

Jika GCS <9, ketebalan >15mm, atau >5mm shift.


-Subdural Hematoma: Ketebalan >10mm atau >5mm shift
Perubahan pada GCS >2 poin atau anisokor atau ICP >20
-Intraparenkim hemorrhage: -Deteriorasi klinis,
-Refraktori intrakranial hipertensi
-Efek massa
-Pada pasien dengan GCS 6-8, jika volume
>20cc dan 5mm shift atau kompresi sisternal
-Volume >50cc
Dilakukannya craniotomy bertujuan untuk penanganan evakuasi dan
dekompresi. Dekompresif craniotomy adalah cara yang efektif untuk mengontrol
peningkatan tekanan intrakranial setelah cidera kepala.7
F. Komplikasi
Pasien dapat mengalami sindrom postconcussion, yaitu suatu keadaan
yang mengikuti cidera kepala ringan meliputi kelemahan, pusing, sakit kepala,
dan kesulitan konsentrasi. Sindrom ini memicu asthenia dan depresi. Pada cidera
kepala sedang dan berat, perubahan psikologis seperti kesulitan memusatkan
perhatian, ingatan dan defisit kognitif lainnya tidak diragukan lagi untuk muncul,
namun sedikit demi sedikit akan mengalami perbaikan setelah 6 bulan pasca
cidera dan tahun-tahun berikutnya.1

G. Prognosis

13

Untuk menentukan hasil akhir dari pasien cidera kepala dapat


menggunakan Glasgow Outcome Scale (GOS), yaitu: 1. Kematian; 2. Keadaan
vegetatif persisten; 3. Disabilitas berat; 4. Disabilitas sedang; 5. Penyembuhan
baik. GCS awal adalah prediktor penting dalam hasil akhir pada pasien cidera
kepala. Pada pasien dengan hasil akhir yang buruk, 86% memiliki GCS awal <8.
Untuk pasien dengan hasil akhir yang baik (GOS 4 dan 5), 70% dengan GCS awal
>8 dan 30% dengan GCS awal <8.2

Gambar 3.6 GOS berdasarkan GCS awal pada cidera kepala


Umur juga berkaitan dengan hasil akhir pada cidera kepala, sekitar 89%
pasien berumur <20 tahun memiliki hasil akhir yang bagus (GOS 4 dan 5), dan
hanya 11% meninggal. Sedangkan pada kelompok pasien >60 tahun, 48%
memiliki hasil akhir yang buruk (GOS 1 dan 2) dan hanya sekitar 29% memiliki
hasil yang baik (GOS 4 dan 5).2

14

Gambar 3.7 GOS berdasarkan umur pada cidera kepala

BAB III
LAPORAN KASUS

15

A. IDENTITAS
Identitas penderita :
Nama penderita

: An. M. Arif Pratama

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 14 tahun

Alamat

: Komp. Purna Sakti no.20, Banjarmasin

Tanggal MRS

: 09 Desember 2014

RMK

: 1.13.12.52

B. ANAMNESIS
Kiriman dari

: RS Ansari Saleh

Dengan Diagnosa

: Epidural hematoma 51cc + fracture


impresi frontoparietalis sinistra

Aloanamnesis dengan

: Pasien

Tanggal

: 15 Desember 2014

1. Keluhan Utama

: Nyeri Kepala

2. Riwayat penyakit sekarang :


Pasien terus mengeluhan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS (7
Desember 2014), setelah pasien terjatuh ketika sedang kebut-kebutan
bersama temannya dengan menggunakan sepeda motor. Pasien terlempar
dari motor dan terbentur pada bagian kiri dan belakang kepalanya. Pasien
mengalami pingsan dan ketika sadar sudah berada di RS Ansari Saleh.
Perdarahan hidung (-), perdarahan mulut (-), perdarahan telinga (-). Pasien
mengalami muntah 2 kali ketika dicoba diberi minum oleh keluarga.
16

Pasien kemudian mendapatkan jahitan pada belakang kepalanya dan


dilakukan CT Scan di RS Islam yang didapatkan hasil perdarahan epidural
di frontal sinistra. Pasien kemudian dirujuk ke RS Ulin untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.
3. Riwayat Penyakit dahulu

Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-)

5. Riwayat Keluarga
Ikhtisar keturunan

Ket :

Laki-laki
Perempuan
Pasien

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Primary Survey
A : Clear,Snoring (-),Gargling (-), Tanpa Cervikal-Spine Control
B : Sn. Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
C : TD: 110/70, N:80x/mnt, kuat angkat, regular
D : GCS E3V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, Reflek Cahaya +/+
b. Secondary Survey
1. Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

17

Kesadaran

: Kompos Mentis

GCS

: E3 V5 M6

2. Pengukuran :
Tanda vital : TD

: 110/70 mm/Hg

Nadi

: 80 /menit, kuat angkat, regular

Respirasi

: 20 /menit, regular

Suhu

: 36.7 C

3. Kepala:
Bentuk

: Mesosefali, deformitas (-), terdapat jahitan pada


daerah belakang kepala sebanyak 8 jahitan.

Palpebra

: Edem (-/-)

Konjungtiva

: Tidak anemis

Sklera

: Tidak ikterik

Pupil : Diameter : 3 mm/ 3 mm, Isokor


Reflek cahaya

: +/+ langsung, +/+ tidak langsung

Kornea

: Jernih

4. Leher :
Vena Jugularis : Pulsasi
Tekanan

: tidak teraba
: tidak meningkat

Pembesaran kelenjar leher

: tidak ada

Kaku kuduk

: tidak ada

Masa

: tidak ada

Tortikolis

: tidak ada

18

5. Thorak :
a. Dinding dada/paru :
Inspeksi : Bentuk

: simetris

Retraksi

: tidak ada

Pernafasan

: torakoabdominal

Palpasi

: Fremitus fokal simetris, normal

Auskultasi

: Suara Napas Dasar : Sn.vesikuler

Suara Napas Tambahan : Rhonki (-), Wheezing (-)


b. Jantung :
Inspeksi : Iktus

: tidak terlihat

Palpasi

: Teraba

: Apeks
Thrill

: tidak ada

Perkusi : Batas kanan : ICS II LPS Dekstra ICS IV LP Sinistra


Batas kiri

: ICS V LMK Sinistra

Batas atas

: ICS II LPS Dekstra

Auskultasi :
Frekuensi

: 100 /menit, irama : reguler

Suara dasar

: S1 dan S2 tunggal

Suara tambahan : bising (-)

6. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk

: datar

Palpasi

: Hati

: tidak teraba

19

Perkusi

Lien

: tidak teraba

Ginjal

: tidak teraba

Massa

: tidak teraba

: timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal


7. Ekstremitas :
Umum

: akral hangat, tidak edema, dan tidak parese.

Neurologis
Tabel Pemeriksaan neurologis
Tanda
Gerakan
Tonus
Trofi
Klonus
Refleks
Fisiologis
Refleks
patologis
Sensibilitas
Tanda
meningeal

Lengan
Tungkai
Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas
Bebas
Bebas
Normal
Normal
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Eutrofi
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
BPR (+)
BPR (+)
APR (+)
APR (+)
TPR (+)
TPR(+)
KPR (+)
KPR (+)
Hoffman (-) Hoffman (-)
Babinski (-)
Babinski (-)
Tromner (-) Tromner (-)
Chaddock (-)
Chaddok (-)
Normal
Normal
Normal
Normal
Kaku kuduk (-), laseque sign(-) kernig sign (-), brudzinski I(-)
dan II(-)

8. Susunan saraf kranial :


N. I (olfaktorius)

: penciuman baik (+)

N. II (opticus)

: visus baik (+)

N. III (occulomotorius)

: Gerakan bola mata terkoordinasi,


Refleks cahaya (+)

N. IV (trochlearis)

: refleks pupil isokor

20

N. V (trigeminus)

: Sensoris baik(+), pergerakan rahang


mulut baik Refleks kornea (+)

N. VI (abduscen)

: pergerakan bola mata ke lateral baik

N. VII. (fasialis)

: Meringis (+) Membuka dan menutup


mata (+)

N. VIII (vestibulocochlearis) : pendengaran (+)


N. IX (glossopharingeus)

: refleks muntah (+) ;Uvula di sentral

N. X (vagus)

: kualitas suara baik, bicara (+)

N. XI (accessorius)

: mengangkat bahu (+), kekuatan dextra


et sinistra sama

N. XII (hipoglossus)

: atrofi lidah (-), lateralisasi lidah (-)

D. DIAGNOSA KERJA
Mild Head Injury GCS 14

E. USULAN PEMERIKSAAN
Cek darah lengkap, CT Scan kepala trauma, Thorax x-ray

F. RESUME
Nama
Jenis kelamin
Umur
Keluhan utama

:
:
:
:

An. M. Arif Pratama


Laki-Laki
14 tahun
Nyeri Kepala

21

Uraian

: Pasien terus mengeluhan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS

(7 Desember 2014), setelah pasien terjatuh dari sepeda motor. Pasien


terlempar dari motor dan terbentur pada bagian kiri dan belakang
kepalanya. Pasien mengalami pingsan. Perdarahan hidung (-), perdarahan
mulut (-), perdarahan telinga (-). Pasien mengalami muntah 2 kali. Pasien
kemudian mendapatkan jahitan pada belakang kepalanya dan dilakukan
CT Scan di RS Islam yang didapatkan hasil perdarahan epidural di frontal
sinistra. Pasien kemudian dirujuk ke RS Ulin untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Keasadaran

: kompos mentis, GCS : E3V5M6

Tensi

: 110/70 mmHg

Denyut nadi

: 80 kali permenit, regular, kuat angkat

Pernafasan

: 20 kali/menit

Suhu

: 36.7

Kepala

: normosefali, terdapat 8 jahitan pada belakang kepala

Mata

: refleks cahaya (+/+) ,pupil isokor (3mm/3 mm),


sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)

Hidung

: perdarahan (-), sekret (-)

Telinga

: simetris, serumen minimal, sekret(-)

Mulut

: simetris, perdarahan (-), sianosis(-)

Thorax, paru

: simetris, retraksi (-) Sn.vesikuler, rh (-/-),Wh (-/-)

Jantung

: S1>S2 tunggal, bising (-)

22

Abdomen

: datar, BU (+) normal, H/L/M tidak teraba, perkusi


timpani

Ekstremitas

: Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-).

Susunan saraf

: Nervus kranialis I XII dalam batas normal

G.. HASIL PEMERIKSAAN


Laboratorium darah (Hasil Pemeriksaan tanggal 09 Desember 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Nilai

Satuan

Rujukan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Tombosit
RDW-CV
Gula Darah
Gula darah sewaktu
Hati
SGOT
SGPT
GINJAL
Ureum
Kreatinin
Prothrombin Time
PT
Kontrol normal PT
APTT
Kontrol normal APTT

12.8
11.6
4,85
37.9
172
14.6

11,0-16,0
4.0 10.5
4.50 5.50
32.0 44.0
150 450
11.5 14.7

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul
%

112

<200

Mg/dl

30
44

0-46
0-45

U/I
U/I

29
0.8

10-50
0.7-1.4

Mg/dl
Mg/dl

11.4
11.4
18.3
26.1

9.9-13.5
22.2-37.0
-

Detik
Detik

Laboratorium darah (Hasil Pemeriksaan tanggal 10 Desember 2014)


Pemeriksaan

Hasil

Nilai
Rujukan

Hematologi

23

Satuan

Hemoglobin
Leukosit
Eritrosit
Hematokrit
Tombosit
RDW-CV
Gula Darah
Gula darah sewaktu
Hati
SGOT
SGPT
Protein Total
Albumin
Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Prothrombin Time
PT
Kontrol normal PT
APTT
Kontrol normal APTT

11.4
11.4
3.71
34.2
200
12.4

11,0-16,0
4.0 10.5
4.50 5.50
32.0 44.0
150 450
11.5 14.7

g/dl
Ribu/ul
Juta/ul
Vol%
Ribu/ul
%

105

<200

Mg/dl

23
31
6.0
3.7

0-46
0-45
6.2-8.0
3.5-5.5

U/I
U/I
Gr/dl
Gr/dl

33
0.7

10-50
0.7-1.4

Mg/dl
Mg/dl

137
3.9
105

135-146
3.4-5.4
95-100

Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l

8.2
11.4
19.1
26.1

9.9-13.5
22.2-37.0
-

Detik
Detik

Thorax X-ray (Hasil Pemeriksaan tanggal 09 Desember 2014)

24

CT Scan Kepala Trauma (Hasil Pemeriksaan tanggal 09 Desember 2014)

25

26

H. DIAGNOSIS
Mild Head Injury (GCS E3V5M6) + EDH at regio frontalis sinistra (vol
24cc)

I. PENATALAKSANAAN
Pro Craniotomy evakuasi cito
J. PROGNOSIS
dubia ad bonam
K. LAMPIRAN FOLLOW UP

S Nyeri Kepala
Mual
O GCS
TD (mmHg)
N (x/mnt)
RR (x/mnt)
T (celcius)
A

HP1

HP2

HP3

HP4

HP5

HP6

POD1
+
-

POD2
-

POD3
-

POD4
-

POD5
+
+

POD6
+
+

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

4-5-6

110/70 110/70 110/70 120/80 120/80


110/70
72
80
72
82
76
76
20
20
20
20
20
20
36,6
36,6
36,5
36.6
36.4
36.8
Mild Head Injury + Post op craniotomy evakuasi a/I EDH a/r
Frontalis sinistra (vol 24cc)

IVFD NS 20 tpm

p.o.

Inj. Ceftriaxone 2x500mg

Inj. Ranitidin 2x 50mg

Ciproflo

Inj. Ketorolac 3x15 mg

xacin

Diet bebas

2x500mg
-As.
Mefenam
at
27

Aff DC

3x500mg
BLPL

BAB IV
DISKUSI

Pada makalah ini telah dipaparkan laporan kasus pasien anak, 14 tahun
dengan keluhan utama nyeri kepala. Pasien datang dibawa oleh keluarga, nyeri
kepala sudah dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit setelah terjadinya

28

kecelakaan. Perdahan hidung, mulut dan telinga tidak ada. Riwayat pingsan
setelah kecelakaan ada. Riwayat muntah setelah kecelakaan ada. Kejang tidak ada.
Tanda fraktur basis cranii tidak ditemukan.
Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan penunjang berupa thorax x-ray
untuk mencari tahu apakah terdapat kegawatdaruratan pada area thorax akibat
kecelakaan. Selain itu dilakukan CT Scan kepala untuk mengetahui kondisi kepala
pasien sesuai dengan kriteria high risk menurut Canadian CT Head Rule. Dari
hasil thorax x-ray normal, dari hasil CT Scan didapatkan adanya epidural
haematoma pada regio frontalis sinistra dengan volume 24cc. Pada hasil
pemeriksaan laboratorium darah didapatkan leukositosis, sedangkan yang lainnya
dalam batas normal.
Pada pasien dilakukan penanganan berupa operasi craniotomy evakuasi
pada tanggal 9 Desember 2014 pukul 22.00 atau dua jam setelah pasien dibawa ke
rumah sakit untuk dilakukan pengangkatan EDH. Keesokaan harinya setelah
dioperasi pasien dapat membuka matanya dengan spontan (GCS 15) dan keluhan
nyeri kepalanya berkurang.
Penatalaksanaan yang diberikan pada pasien ini adalah:
1. IVFD NS 20 tpm
2. Inj. Ceftriaxone 2x500mg
3. Inj. Ranitidin 2x50mg
4. Inj. Ketorolac 3x15mg
Tatalaksana yang dipilih pada kondisi pasien saat ini adalah pemberian
antalgetik ketorolac, untuk mengurangi nyeri pascaoperasi. Pemberian antibiotik

29

ceftriaxone untuki profilaksis infeksi dan h2 blocker ranitidin untuk mengurangi


rasa mual pasien. Cairan yang digunakan adalah

NS untuk menjaga

keseimbangan cairan.
Setelah 6 hari dirawat pasien menunjukkan perbaikan tanpa adanya
penambahan keluhan. Pasien pulang atas izin dokter, dengan anjuran bila keluhan
bertambah diharapkan arag memeriksa ulang di pusat pelayanan kesehatan.

BAB V
PENUTUP

Telah dilaporkan kasus mild head injury (GCS E3V5M6) + EDH


yang datang ke RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan utama nyeri kepala.
Diagnosis EDH ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
30

pemeriksaan penunjang (CT Scan). Dari anamnesis didapatkan nyeri kepala,


riwayat pingsan dan riwayat muntah. Dari hasil pemeriksaan fisik dan
neurologis tidak terdapat kelainan. Anak kemudian mendapatkan operasi dan
terapi pascaoperasi berupa analgetik, antibiotik, h2 blocker dan terapi cairan.
Setelah 6 hari perawatan keadaan anak membaik. Kemudian pasien pulang
atas izin dokter.

31