motor
ocular
Vias supranucleares
Cristiana B Pereira
sistema vestibular estabiliza a imagem durante movimentos da cabea, com uma curta
latncia;
fixao mantm os olhos na nova posio atingida aps qualquer um dos movimentos
citados.
A seguir sero discutidos estes sistemas, com exceo do sistema vestibular, abordado em
um texto prprio.
OPTOCINTICO
Existem duas alas aferentes, uma que alcana o crtex estriado e reas occipitotemporo-parietais e outra que depende de regies pretectais. A ala cortical tem maior
importncia no sistema de seguimento e ser detalhada no tpico especfico. A ala pretectal
tem maior importncia no sistema optocintico (embora no seja exclusiva, pois participa
tambm do seguimento) e ser detalhada a seguir.
As estruturas mais importantes desta ala esto localizadas no complexo nuclear
pretectal entre o tlamo posterior e o mesencfalo. Estas estruturas compreendem o ncleo do
trato ptico, localizado no brao do colculo superior e o sistema ptico acessrio, que por sua
vez composto de trs sub-ncleos: ncleo terminal medial, dorsal e lateral.
Neurnios do sistema ptico acessrio respondem a deslocamentos de imagem na
retina, e se projetam para o ncleo olivar inferior e para o ncleo prepsito do hipoglosso e
ncleo vestibular medial.
Neurnios do ncleo do trato ptico, por sua vez recebem informaes diretamente da
retina e principalmente das reas corticais temporal medial e temporal medial superior, alm do
crtex estriado. A projeo destes neurnios para os ncleos pontinos dorsolaterais. Estes
ncleos pontinos recebem informao do ncleo do trato ptico, e tambm informao direta
das reas temporais medial e medial superior, da rea ocular frontal e da rea ocular
suplementar. Portanto os ncleos pontinos dorsolaterais so um ponto de convergncia das duas
alas aferentes (ala pretectal e ala cortical).
Correspondendo a ala eferente, ento, partem dos ncleos pontinos dorsolaterais e da
oliva inferior projees para o cerebelo (vermis dorsal, flculo e paraflculo) e destas estruturas
para o ncleo fastigial, ncleo vestibular medial, que por sua vez finalizam a via eferente com
projees para os ncleos motores oculares.
Estes mesmos neurnios mantm ainda o disparo por alguns segundos depois que o
estmulo visual tambm cessa, o que conhecido como componente indireto do nistagmo
optocintico (ver acima).
H tambm outra integrao dos sistemas visual (optocintico) e vestibular que ocorre
no crtex. Estudos com PET e RMf demonstraram que a ativao do sistema vestibular no s
ativa o crtex vestibular parieto-insular, mas tambm inibe o crtex visual occipital
bilateralmente. Alm disso, estmulos visuais de movimento ativam o crtex occipital e por sua
vez inibem o crtex vestibular parieto-insular.
Estas duas integraes (no ncleo vestibular e no crtex) sugerem que embora ambos os
sistemas informem sobre o movimento, h de haver uma maneira do indivduo saber se o
movimento de si mesmo ou do ambiente, e assim fazer os ajustes necessrios. Por exemplo,
durante o movimento de si mesmo necessrio fazer ajustes posturais, mas se estes ocorrerem
em situaes nas quais h apenas movimento do campo visual (como em uma plataforma de
metr) um ajuste postural inadequado pode levar a queda.
Alteraes clnicas
Na avaliao clnica do nistagmo optocintico podem ser identificadas assimetrias, ou
seja diminuio na intensidade do nistagmo em uma das direes de movimento do estmulo
visual. Assim, o nistagmo optocintico pode estar alterado nas seguintes situaes:
SEGUIMENTO
Anatomia e fisiologia
Sabe-se que o movimento ocular de seguimento tem a funo de manter estvel na
fvea a imagem de objetos que se movimentam em velocidades relativamente baixas de at
100/s. No entanto, h autores que sugerem que o sistema de seguimento ocular se desenvolveu
com o objetivo de manter a imagem de objetos fixos na fvea durante o movimento do
indivduo. Durante nosso movimento induzido um fluxo ptico (optic flow) de imagens na
retina, e o fluxo ptico promove importantes informaes espaciais do ambiente. Mas esse
mesmo fluxo ptico leva a deslocamento da imagem na retina, o que prejudica a viso. Um dos
objetivos do sistema de seguimento , ento, estabilizar a imagem de interesse na fvea,
durante nosso movimento, enquanto o fluxo ptico permanece em outras partes da retina
mantendo a informao espacial.
Ao contrrio dos movimentos de sacada que podem ocorrer com estmulos auditivos,
visuais, ou de maneira reflexa, para que o seguimento ocorra de forma harmnica
imprescindvel que haja um estmulo visual.
Figura 3: reas corticais (A) e esquema das conexes entre as estruturas envolvidas na gerao
do movimento de seguimento.
Exame clnico
O exame de seguimento ocular realizado solicitando-se ao paciente que mantenha a
cabea parada e siga apenas com os olhos um objeto que se move lentamente. O objeto pode
ser o dedo do examinador, ou uma caneta a uma distncia aproximada de um metro (figura 4).
Um movimento de seguimento ocular que tem velocidade diferente da velocidade do alvo
necessita de sacadas de correo e portanto, se torna fragmentado, ou como freqentemente
denominado: seguimento sacdico.
O exame do seguimento tem, no entanto algumas particularidades. O paciente precisa
estar alerta e atento. No bem desenvolvido em crianas e depende da idade, pois o
desempenho do individuo diminui com o avanar da idade. Algumas vezes o seguimento pior
do sentido vertical que no horizontal, e para baixo pior que para cima. Em qualquer idade
bastante influenciado por medicaes.
Alteraes clnicas
Alterao no seguimento um sinal frequente, mas de pouco valor localizatrio, dada a
extenso da via e a quantidade de estruturas envolvidas. Clinicamente pode-se identificar uma
assimetria no seguimento horizontal, em leses unilaterais. As principais alteraes so
descritas a seguir:
10
SACADA
Anatomia e fisiologia
Sacadas so movimentos oculares bastante rpidos, que tm o objetivo de trazer para a
fvea novos estmulos visuais, como por exemplo ao se explorar um novo ambiente, ao se olhar
uma fotografia ou ao ler este texto. As principais caractersticas so as seguintes: tem uma curta
latncia (de 180 a 220ms), so muito rpidas (at 600/s), so breves (30-100ms), so precisas e
tem um final abrupto. So reconhecidos trs principais tipos de neurnios pr-motores (fazem
conexes com os neurnios motores oculares) relacionados s sacadas (figura 5).
tem projees
monossinpticas para o ncleo intersticial de Cajal (MIC), ncleo oculomotor e ncleo troclear.
11
Resumindo, parece haver duas vias, que embora tenham algumas funes diferentes no
podem ser totalmente separadas. Uma via inclui o crtex frontal, e est envolvida na gerao de
sacadas relacionadas a comportamentos aprendidos, alvos antecipados ou lembrados e a
coordenadas retinotpicas. Outra via inclui o crtex parietal e est relacionada ao
direcionamento da ateno e a estmulos do espao (coordenadas espaciais e craniotpicas)
O tlamo parece ter algum papel na gerao das sacadas. Neurnios da lmina medular
interna, quando estimulados desencadeiam sacadas contralaterais que podem ser fixas em
tamanho ou direo ou os olhos so direcionados a uma posio especfica na rbita. O
pulvinar do tlamo, por usa vez, importante para direcionar a ateno visual principalmente
no hemicampo contralateral.
O ncleo caudado recebe informaes do crtex, da substncia negra pars compacta e
dos neurnios intralaminares do tlamo, e tem projees principalmente para a substncia negra
pars reticulata. Sua projeo para substncia negra inibitria, e ocorre de maneira fsica, isto
, relaciona-se ao inicio das sacadas. A substncia negra por sua vez, tem uma ao tnica,
GABArgica sobre as clulas do colculo superior. Resumindo, o crtex tem projees para o
ncleo caudado, que quando estimulado inibe o substncia negra pars reticulata. Essa inibio
reduz a atividade da substncia negra sobre o colculo superior, ou seja, o colculo superior
desinibido. Conclui-se ento, que o efeito do crtex sobre o colculo superior excitatrio, e
isso ocorre s custas de outras conexes intermedirias.
Embora existam diferentes reas no cerebelo que participam da gerao sacadas, o
vermis dorsal e o ncleo fastigial tm funes bem definidas e importantes. Grande parte das
projees das reas corticais envolvidas na motricidade ocular chega ao cerebelo atravs do
13
ncleo reticular tegmental pontino. O vermis cerebelar dorsal recebe aferncias, ento, do
ncleo reticular tegmental pontino, da PPRF, dos ncleos pontinos dorsolateral e dorsomedial,
do ncleo vestibular, do ncleo prepsito do hipoglosso e do ncleo olivar inferior. A maior
parte de suas eferncias so para o ncleo fastigial. Diferentes reas do vermis dorsal
desencadeiam sacadas em diferentes direes, ou seja, a direo da sacada est relacionada ao
local do estmulo, enquanto a amplitude se relaciona com a intensidade do estmulo. De uma
maneira geral, o vermis dorsal tem importncia na trajetria e amplitude das sacadas.
O ncleo fastigial recebe aferncias do vermis dorsal, do ncleo olivar inferior e do
ncleo reticular tegmental da ponte; e se projeta via pednculo cerebelar superior
principalmente para PPRF e riFLM, neurnios pausa e colculo superior. Seus neurnios
disparam antes e durante as sacadas contralaterais e pouco antes do final de sacadas ipsilaterais,
e parecem estar relacionados a sua amplitude.
Exame clnico
O exame clnico das sacadas realizado solicitando ao paciente que olhe para alvos em
diferentes direes. Pode-se solicitar que o paciente olhe para a ponta do dedo do examinador e
de volta para a posio primria, fixando o nariz do examinador. Neste caso deve-se garantir
que sejam avaliados os movimentos em todas as direes: para esquerda, para direita, para cima
e para baixo. Outra forma semelhante de avaliar solicitando ao paciente que olhe de maneira
alternada e sob comando para direita e para esquerda, e para cima e para baixo, sempre fixando
a ponta do dedo do examinador (figura 7).
Alteraes clnicas
As alteraes de sacadas so discutidas de acordo com o aspecto que se encontra fora da
normalidade; velocidade, acurcia e latncia.
Sacadas lentas e de pequena amplitude podem ocorrer nas leses dos msculos ou dos
nervos motores oculares. Sacadas lentas nos pacientes sem oftalmoparesia ocorrem por
comprometimento neurolgico central. Lentificao das sacadas horizontais sugere leso da
PPRF e das sacadas verticais do riFLM. Leses dos hemisfrios cerebrais e do colculo superior
tambm podem levar a diminuio na velocidade das sacadas. Pacientes com comprometimento
da ateno, do nvel de conscincia e com intoxicao por medicamentos ou drogas podem
apresentar sacadas lentificadas.
As seguintes doenas e condies clnicas podem cursar com lentificao de sacadas:
ataxias espinocerebelares, doena de Huntington, paralisia supranucelar progressiva, doena de
Parkinson, doena de Whipple, doena de Wilson, intoxicao por benzodiazepnicos e
anticonvulsivantes, doena de Alzheimer, doenas de depsito de lipdeos, e raramente
esclerose lateral amiotrfica.
Raramente as sacadas podem ser ou parecer mais rpidas que o normal. As sacadas
podem parecer muito rpidas quando so interrompidas antes que os olhos atinjam o alvo,
como por exemplo na miastenia gravis e em comprometimentos de rbita que restringem a
movimentao ocular. Sacadas tambm podem ser mais rpidas que o normal em casos de
flutter ocular e opsoclonus.
A alterao na acurcia das sacadas, ou seja, a dismetria, em especial a hipermetria de
sacadas caracterstico das leses cerebelares. Um exemplo a sndrome de Wallenberg, em
que h ipsipulso, com hipermetria das sacadas ipsilaterais e hipometria das sacadas
contralaterais. Isto ocorre por leso das fibras trepadeiras no pednculo cerebelar inferior, o que
por sua vez diminui a inibio das clulas de Purkinje que atuam inibindo o ncleo fastigial. Ou
seja, a ipsipulso ocorre por aumento na inibio do ncleo fastigial. A hipometria de sacadas
15
16
FIXAO OCULAR
Anatomia e fisiologia
Aps cada um dos movimentos oculares discutidos acima reflexo vestbulo-ocular,
seguimento, sacada necessrio que os olhos sejam mantidos na nova posio atingida.
Acreditava-se que esta capacidade de manter os olhos fixos no dependia de um sistema
especfico, mas era possvel apenas com a ausncia de qualquer movimento. Atualmente sabese que estruturas bulbopontinas e mesenceflicas esto relacionadas com a funo de
transformar informaes a respeito da velocidade do movimento, codificadas pelos sistemas de
sacada, seguimento e pelo VOR, em informaes sobre a posio ocular.
Neurnios no ncleo vestibular medial e no ncleo prepsito do hipoglosso so
responsveis pela fixao aps movimentos horizontais, enquanto o ncleo intersticial de Cajal
est envolvido na estabilizao dos olhos aps movimentos rotatrios e verticais. O cerebelo,
em especial o lbulo flculo-nodular, atravs de conexes com os ncleos vestibulares
participa de todo o processo, tanto para movimentos horizontais como verticais.
Exame cnico
Deve-se solicitar ao paciente que olhe para frente, e observar se ocorre nistagmo,
desvios ou intruses sacdicas. Pode-se cobrir um dos olhos e observar se surge alguma
alterao, em particular nistagmo latente no outro olho.
Em seguida deve ser solicitado ao paciente que olhe (e mantenha o olhar) para direita,
para esquerda, para cima e para baixo e por fim nas 4 posicionais diagonais. O uso de uma
lanterna neste exame traz a vantagem de proporcionar o reflexo da luz nas pupilas (figura 8).
Facilita assim a deteco de desalinhamentos e permite ao examinador saber se o paciente tem
uma fixao uni ou binocular no olhar lateral.
18
VERGNCIA
Anatomia e fisiologia
O alinhamento dos eixos visuais proporciona a fixao da imagem em ambas as fveas
e a estereopsia (viso tridimensional). De acordo com a distancia do objeto necessrio que
haja convergncia dos olhos. Os estmulos para a vergncia so a disparidade de imagem em
ambas as retinas e o borramento da imagem, isto perda de foco. A vergncia um dos
aspectos da trade de viso para perto: vergncia, acomodao (mudana da forma da lente, que
se torna mais esfrica para a viso de objetos prximos) e constrio pupilar.
Do ponto de vista anatmico o mecanismo de vergncia est relacionado s sacadas,
pois se admite que os mesmos neurnios pontinos clulas pausa, que participam no disparo
das sacadas esto envolvidos no inicio da vergncia.
Neurnios motores oculares para os msculos reto medial e reto lateral esto envolvidos
na realizao de vergncia. Este neurnios recebem informao da formao reticular
mesenceflica, localizada prxima e dorsalmente aos ncleos motores oculares.
Exame cnico
A vergncia examinada solicitando-se ao paciente que acompanhe visualmente um
objeto que se aproxima na direo da ponta do nariz. Outra maneira solicitar que o paciente
mantenha o olhar distante e em seguida olhe para um objeto prximo.
Alterao na vergncia
Alteraes discretas da convergncia podem ser observadas em jovens com grande
carga de trabalho visual e em idosos aps leves traumas crnio-enceflicos. Algumas doenas
neurolgicas causam alteraes de convergncia, geralmente associadas a alteraes do olhar
vertical. Em pacientes com paralisia supranuclear progressiva ou doena de Parkinson a
convergncia pode estar bastante comprometida ou mesmo ausente. Em outro extremo tumores
de pineal ou infartos e mesencfalo rostral e tlamo podem levar a excesso de movimentos
desconjugados com espasmo de convergncia e/ ou nistagmo retratrio.
Nistagmo retratrio um distrbio das sacadas e ocorre na sndrome de mesencfalo
dorsal. Em alguns pacientes o que se nota uma diminuio na velocidade das sacadas no olho
que faz a abduo, enquanto a aduo normal. Esta situao denominada de paralisia
pseudo-abducente.
19
20