Anda di halaman 1dari 3

LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS Tumor Phyllodes Azamris Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RS M. Djamil, Padang,
LAPORAN KASUS Tumor Phyllodes Azamris Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RS M. Djamil, Padang,

Tumor Phyllodes

Azamris

Departemen Bedah, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, RS M. Djamil, Padang, Indonesia

ABSTRAK Tumor phyllodes merupakan keganasan payudara yang jarang ditemukan. Insidensnya hanya sekitar 0,3-0,9% dari seluruh tumor payudara. Manifestasi klinis tumor phyllodes umumnya berupa benjolan unilateral yang dapat diraba, tunggal, tidak nyeri.Terapi utama adalah pembedahan komplit. Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvan masih kontroversial. Dilaporkan 8 kasus tumor phyllodes di rumah sakit Dr.M.Djamil Padang selama 2011-2012. Enam kasus (75%) varian jinak dan dua kasus (25%) varian borderline. Telah dilakukan terapi definitif pada tujuh pasien, satu pasien meninggal sebelum mendapat terapi definitif.

Kata kunci: tumor phyllodes, keganasan payudara, terapi definitif

ABSTRACT Phyllodes tumor is a rare breast malignancy. The incidence is only about 0.3-0.9% of all breast tumors. Clinical manifestations consist of unilateral single palpable lump not accompanied by pain. Surgery is the main therapeutic modality. The role of radiotherapy and adjuvant chemotherapy are still controversial. Eight cases of phyllodes tumors was reported at Dr.M.Djamil Padang Hospital in 2011-2012. Six cases were benign variants and two cases were borderline variants. Definitive therapy has been performed in seven patients, one patient died before it was performed. Azamris. Phyllodes Tumor.

Key words: phyllodes tumor, breast malignancy, definitive therapy

PENDAHULUAN Tumor phyllodes adalah neoplasma fibroepitelial yang jarang ditemukan. Insidensnya hanya sekitar 0,3-0,9% dari seluruh tumor payudara, sedangkan frekuensi lesi maligna bervariasi sekitar 5-30%. Tumor phyllodes dikemukakan pertama kali oleh Johannes Muller dengan nama cystosarcoma

phyllodespadatahun1838,untukmenunjukkan

tumor yang makroskopik menyerupai daging dengan gambaran leaflike pada potongan melintang; juga disebut giant fibroadenoma, cellular intracanalicular fibroadenoma dan beberapa nama lain. Penyebutan sarcoma dianggap kurang tepat, karena phyllodes tidak selalu bersifat ganas. Saat ini penamaan yang dipakai adalah menurut WHO (1982) yaitu tumor phyllodes. Etiologi tumor phyllodes masih belum jelas apakah dari fibroadenoma yang sudah ada sebelumnya atau de novo. 1-3

KARAKTERISTIK TUMOR Gambaran Makroskopik Sebagian besar tumor phyllodes berupa massa

berbentuk bulat sampai oval, multinodular, tanpa kapsul yang jelas. Ukuran bervariasi dari 1-40 cm. Sebagian besar tumor berwarna abu-abu-putih dan menonjol dari jaringan payudara sekitar. Pada tumor berukuran besar dapat terjadi nekrosis dengan perdarahan. Sebagian besar tumor tipe benign dapat menyerupai fibroadenoma. 4 Banyak peneliti menemukan tumor berukuran kurang dari 5 cm, oleh karena itu diagnosis tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan ukuran. Celah- celah yang memanjang (leaf-like appearance) pada penampang merupakan tanda khas tumor phyllodes, kadang-kadang tampak daerah nekrotik, perdarahan, dan degenerasi kistik. 5

Gambaran Mikroskopik Tumor phyllodes memiliki gambaran histopatologi yang luas, dari gambaran menyerupai fibroadenoma hingga bentuk sarcoma. Seperti fibroadenoma, gambaran phyllodes berupa campuran stroma dan epitel. 4

Alamat korespondensi

40

email: drazamrisspbonk@yahoo.com

Norris dan Taylor mengemukakan bahwa kriteria histopatologi yang berguna untuk memprediksi risiko menjadi ganas meliputi pertumbuhan stroma berlebihan, nuclear pleiomorphism, kecepatan mitosis tinggi, dan mengalami infiltrasi. Penelitian lain juga menunjukkan tingkat nekrosis yang tinggi dan peningkatan vaskularisasi pada tumor. Tumor dipastikan maligna jika komponen stroma didominasi sarkoma. Sekitar 10-40% tumor jenis ini memiliki risiko rekurensi lokal dan menyebar secara sistemik. 1,4

Beberapa penelitian menemukan adanya mutasi tumor suppresor gene p53 pada tumor phyllodes. Stromal immunoreactivity p53 terbukti meningkat pada tumor phyllodes ganas sehingga dapat digunakan untuk membedakannya dari fibroadenoma. Sawyer EJ dkk mendapatkan bahwa overekspresi c-myc dapat memicu proliferasi stroma pada tumor phyllodes, sedangkan overekspresi c-kit menyebabkan pertumbuhan dan perkembangan tumor. 5

CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014

Gambar 1 Klasifikasi tumor phyllodes 4 KLASIFIKASI Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes
Gambar 1 Klasifikasi tumor phyllodes 4 KLASIFIKASI Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes
Gambar 1 Klasifikasi tumor phyllodes 4 KLASIFIKASI Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes
Gambar 1 Klasifikasi tumor phyllodes 4 KLASIFIKASI Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes
Gambar 1 Klasifikasi tumor phyllodes 4 KLASIFIKASI Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes

Gambar 1 Klasifikasi tumor phyllodes 4

KLASIFIKASI Pada tahun 1981, WHO mengadopsi penamaan tumor phyllodes dan membaginya menjadi tipe benign, borderline, dan malignant berdasarkan karakteristik stroma. Karakteristik tersebut berupa derajat atipikal selular stroma, aktivitas mitosis per-10 lapang pandang besar, ada tidaknya overgrowth stroma, dan batas tumor yang infiltratif atau batas tumor yang tegas. Tumor phyllodes tipe benign memiliki atipikal seluler ringan sampai sedang, dengan peningkatan sel-sel stroma. Rasio mitosis tinggi (10 atau lebih mitosis dalam 10 lapang pandang besar), adanya infiltrasi, dan overgrowth stroma. Overgrowth stroma telah dihubungkan dengan aktivitas metastasis, yang tidak terdapat pada tipe benign dan borderline. 3,6

INSIDENS Tumor phyllodes merupakan jenis tumor payudara yang jarang, insidensnya 0,3-0,5% dari total tumor payudara. Penelitian pada 8.567 pasien tumor payudara pada tahun 1969 sampai 1993 hanya menemukan 31 kasus tumor Phyllodes (0,37%). Secara keseluruhan 2,1 kasus per satu juta wanita, sangat jarang pada laki-laki. Sebagian besar kasus tumor Phyllodes terjadi pada dekade ke-4, jarang pada remaja, dapat terjadi pada semua umur. Tumor biasanya jinak namun dapat terjadi rekurensi lokal dan terkadang dapat menyebar secara sistemik; jarang bilateral (baik sinkronous atau metakronous). Faktor risikonya belum jelas, mutasi p53 meningkatkan risiko tumor phyllodes. 3-5

CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014

tumor phyllodes. 3 - 5 CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014 Gambar 2 Distribusi umur

Gambar 2 Distribusi umur pasien tumor phyllodes 4

MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis tumor phyllodes umumnya unilateral, tunggal, tidak nyeri, dengan benjolan yang dapat teraba. Tumor tiba- tiba muncul dan terus membesar, atau berupa benjolan yang awalnya menetap lalu bertambah besar dalam beberapa bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik payudara, tumor phyllodes berupa benjolan lunak dan bulat, mirip fibroadenoma, namun berukuran besar (>2-3 cm). 3,4 Tumor dapat terlihat jelas jika cepat membesar. Pembesaran cepat tidak selalu mengindikasikan sifat ganas. Terlihat mengilat dengan permukaan kulit seperti teregang disertai pelebaran vena permukaan kulit. Pada kasus-kasus yang tidak tertangani baik, dapat terjadi luka borok kulit akibat iskemi jaringan. Walaupun perubahan kulit seperti layaknya pada tumor payudara selalu menunjukkan tanda-tanda keganasan (lesi T4), namun tidak pada tumor phyllodes; borok pada kulit dapat terjadi pada jenis lesi jinak, borderline ataupun ganas. Retraksi puting tidak umum terjadi. Ulserasi mengindikasikan nekrosis jaringan akibat penekanan tumor yang besar. 3,4

LAPORAN KASUS

Metastasis dapat ditemukan bersamaan atau hingga 12 tahun kemudian. Metastasis dapat menyebar secara hematogen, ke paru- paru (66%), tulang (28%), otak (9%) dan lebih jarang ke hati dan jantung. 8 Dapat disertai pembesaran limfonodi regional, walaupun tanpa sel tumor. 1 Tidak banyak literatur yang melaporkan metastasis limfonodi. Treves hanya melaporkan 1 kasus metastasis ke limfonodi aksila dari 33 kasus; dari 94 pasien yang diteliti Norris dan Taylor, 16 pasien mengalami pembesaran limfonodi, namun hanya 1 kasus yang terbukti secara histologi mengalami metastasis. Reinfus menemukan 11 kasus pembesaran limfonodi dari 55 kasus, namun hanya 1 kasus yang menunjukkan metastasis. Minkowitz juga melaporkan satu kasus dengan metastasis kelenjar aksila. 1,3

Mamografi abnormal dijumpai pada 75% kasus, sering menyerupai gambaran fibroadenoma. Ultrasonografi menunjukkan massa homogen solid disertai internal echo dan berdinding tipis. 6

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan tumor phyllodes masih diperdebatkan dan tidak sama pada semua kasus. Terapi utama adalah pembedahan komplet dengan batas adekuat. Banyak peneliti menganjurkan batas eksisi 1 cm sebagai reseksi yang baik. Rekurensi berkaitan dengan margin eksisi dan tidak berkaitan dengan grade dan ukuran tumor. Eksisi luas pada tumor kecil atau mastektomi simpel umumnya menunjukkan hasil memuaskan. Eksisi otot-otot pektoral perlu dipertimbangkan jika telah terjadi infiltrasi. 4 Mastektomi dengan rekonstruksi payudara dapat menjadi pilihan pada tumor berukuran besar. 7

Tumor phyllodes, sama halnya dengan sarkoma jaringan lunak, jarang menyebabkan metastasis ke kelenjar getah bening (KGB). Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa diseksi KGB aksila tidak rutin dilakukan, mengingat jarangnya infiltrasi ke KGB aksila. Norris dan Taylor menganjurkan mastektomi dengan diseksi KGB aksila bagian bawah jika terdapat pembesaran KGB, tumor ukuran >4 cm, biopsi menunjukkan jenis tumor agresif (infiltrasi kapsul, kecepatan mitosis tinggi, dan derajat selular atipikal tinggi). Jika terindikasi ada keterlibatan KGB secara klinis atau pada

41

LAPORAN KASUS

pemeriksaan imaging, dapat dilakukan biopsi jarum dengan panduan USG. Jika hasilnya negatif, dapat dipertimbangkan biopsi sentinel limfonodi. 1,4

Peran radioterapi dan kemoterapi adjuvan masih kontroversial, namun penggunaan radioterapi dan kemoterapi pada sarkoma mengindikasikan bahwa keduanya dapat digunakan pada tumor phyllodes. Radioterapi adjuvan dapat bermanfaat pada tipe maligna. Kemoterapi golongan antrasiklin, ifosfamid, sisplatin, dan etoposid jarang digunakan. Belum banyak penelitian mengenai penggunaan terapi hormonal, seperti tamoksifen. Sensitivitas hormonal pada tumor phyllodes juga belum teridentifikasi dengan baik. Secara garis besar, terapi sistemik tumor phyllodes tidak berbeda dengan terapi pada sarkoma. 1,4,6,7

REKURENSI Rekurensi lokal dapat terjadi pada 28-50% kasus. Faktor yang paling berperan dalam terjadinya rekurensi adalah batas bebas reseksi tumor yang kurang dari 1-2 cm. Umur pasien, tipe pembedahan, peningkatan aktivitas mitosis dan aktivitas jaringan stroma yang berlebihan juga dianggap sebagai faktor- faktor yang mempengaruhi risiko rekurensi lokal. Dalam penelitian lain disebutkan bahwa ukuran tumor, pertumbuhan jaringan stroma yang berlebihan dan batas bebas tumor <1 cm sebagai faktor risiko terjadinya rekurensi lokal. 7

INSIDENS Selama dua tahun (2011-2012), ditemukan 8 kasus tumor phyllodes di RSUP dr.M.Djamil Padang. Pasien umumnya datang dengan ukuran tumor cukup besar atau bertukak. Pasien paling muda berumur 25 tahun dan paling tua berumur 49 tahun. Sebagian besar kasus (6 pasien - 75%) menunjukkan varian jinak, 2 kasus lainnya menunjukkan varian borderline. Dua kasus varian borderline

Tabel 1 Kasus tumor phyllodes di RS Dr. M. Djamil 2011-2012

Tabel 1 Kasus tumor phyllodes di RS Dr. M. Djamil 2011-2012 No Umur Alamat Diagnosis Tindakan
Tabel 1 Kasus tumor phyllodes di RS Dr. M. Djamil 2011-2012 No Umur Alamat Diagnosis Tindakan

No

Umur

Alamat

Diagnosis

Tindakan

1.

25

tahun

Alahan Panjang

Tumor phyllodes varian jinak

Mastektomi radikal

 

modifikasi (MRM)

2.

40

tahun

Padang

Tumor phyllodes varian jinak

M.R.M

3.

43

tahun

Padang

Tumor phyllodes varian jinak

M.R.M

4.

45

tahun

Lunang Silaut

Tumor phyllodes D (residif ) varian jinak

M.R.M

 

Pesisir Selatan

5.

27

tahun

Teluk Anjalai

Tumor phyllodes kanan varian jinak Post MRM

M.R.M

 

Alahan Panjang

6.

49

tahun

Danau Kembar

Tumor phyllodes kanan varian borderline dengan metastasis paru Meninggal dunia

Tidak ditindak

 

Alahan Panjang

7.

32

tahun

Barangin Sawahlunto

Tumor phyllodes kanan varian jinak Pasca-MRM

M.R.M

8.

30

tahun

Batang Merangin

Tumor phyllodes kanan varian borderline dengan metastasis paru

Kemoterapi

 

Kerinci

dengan metastasis paru Kemoterapi   Kerinci Gambar 3 Pasien tumor phyllodes kanan varian borderline
dengan metastasis paru Kemoterapi   Kerinci Gambar 3 Pasien tumor phyllodes kanan varian borderline

Gambar 3 Pasien tumor phyllodes kanan varian borderline dengan metastasis paru

tersebut sudah bermetastasis ke paru; satu pasien meninggal dunia sebelum diberikan terapi definitif. Pada 7 kasus, telah dilakukan terapi definitif mastektomi modifikasi. Pada kasus metastasis paru, diberikan kemoterapi adjuvan.

Dari 8 pasien tersebut, 3 pasien berdomisili di kecamatan Alahan Panjang, juga memiliki profesi sama, yaitu petani. Perlu diteliti apakah lokasi tempat tinggal, profesi petani yang identik dengan pemakaian pestisida berhubungan signifikan dengan kejadian tumor phyllodes; atau masyarakat daerah

tersebut memiliki predisposisi genetik tumor payudara. Fakta ini perlu diteliti lebih lanjut.

SIMPULAN Tumor phyllodes adalah neoplasma fibroepitelial yang jarang dijumpai. Gejala klinis tumor phyllodes cukup beragam, dapat menyerupai fibroadenoma. Tumor phyllodes berdasarkan aktivitas stromanya terbagi menjadijenisbenign,borderline,danmalignant. Pembedahan merupakan modalitas terapi utama; belum banyak penelitian tentang penggunaan radioterapi, kemoterapi, dan terapi hormon pada tumor phyllodes.

DAFTAR PUSTAKA

1. Agrawal PP, Mohanta PK, Singh K, Bahadur AK. Cystosarcoma phyllodes with lymph node metastasis. Community Oncology. 2006;3:44-6.

2. Akin M, Irkorucu O, Koksal H, Gonul II, Gultekin S, Kurukahvecioglu O, et al. Phyllodes tumor of the breast: A case series. Bratisl Lek Listy. 2010;111:271-4.

3. Flynn LW, Borgen PI. Phyllodes tumor: About this rare cancer. Community Oncology. 2006;3:46-8.

4. Calhoun KE, et al. Phyllodes tumors. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK, editors. Diseases of the breast. 4 th ed. Lipincott Williams & Wilkins; 2009. p. 781-92.

5. Juanita, Sungowati NK. Malignant phyllodes tumour of the breast. Indon J Med Sci. 2008;1:101-4.

6. Bal A, Gunggor B, Polat AK, Simsek T. Recurrent phyllodes tumor of the breast with malignant transformation during pregnancy. J Breast Health. 2012;8:45-7.

breast with malignant transformation during pregnancy. J Breast Health. 2012;8:45-7. 42 CDK-212/ vol. 41 no. 1,

42

CDK-212/ vol. 41 no. 1, th. 2014