Diagnostico y clasificacin de

las enfermedades
periodontales
Abstracto
Las enfermedades periodontales han sido reconocidas y tratadas durante al
menos 5000 aos. Los clnicos han reconocido durante muchos aos que
existen diferencias aparentes en la presentacin de las enfermedades
periodontales y han intentado clasificarlas. Los sistemas de clasificacin de
la enfermedad que han surgido permitieron desarrollar estructuras que
pueden ser utilizadas para identificar enfermedades en relacin con su
etiologa, patogenia y tratamiento. Nos permite organizar un tratamiento
eficaz para los pacientes. Una vez que una enfermedad se ha diagnosticado
y clasificado, la etiologa de la afeccin sugiere para el clnico un
tratamiento apropiado y basado en la evidencia. Sistemas comunes de
clasificacin de la enfermedad tambin permiten una comunicacin eficaz
entre los profesionales que utilizan un lenguaje comn. Los primeros
intentos de clasificacin se hicieron en base a la clnica, las caractersticas
de las enfermedades o de las teoras de su etiologa. Estos intentos fueron
carentes de toda base cientfica. Como el conocimiento cientfico se ha
expandido la patologa convencional ha formado la base de toda
clasificacin. Ms recientemente, esto ha sido seguido por sistemas de
clasificacin basados en nuestro conocimiento de diferentes infecciones
periodontales y la respuesta del husped a estas infecciones. Sin embargo
la clasificacin de las enfermedades periodontales ha demostrado ser
problemtica. Durante gran parte del siglo pasado, los clnicos y los
investigadores han tratado de resolver el problema y se han reunido
peridicamente para revisar o desarrollar la clasificacin de las diversas
formas de enfermedad periodontal debido a que la investigacin ha
ampliado nuestro conocimiento de estas enfermedades. Esto ha dado lugar
a cambios y frecuentes revisiones. Sin embargo, una clasificacin no debe
considerarse como una estructura permanente. Debe ser adaptable a los
cambios y evolucionar con el desarrollo de los nuevos conocimientos. Se
espera que los sistemas de clasificacin cambien con el tiempo. Esta
revisin examina las clasificaciones anteriores y actuales de las
enfermedades periodontales.
Palabras clave: Diagnstico, clasificacin, enfermedades periodontales,
gingivitis, periodontitis.
Abreviaturas y acrnimos: AST = aspartato aminotransferasa; CAL =
prdida de insercin clnica; GCF = fluido gingival crevicular; LJP =

periodontitis juvenil localizada; NUG = gingivitis ulcerativa necrotizante.

NUP = periodontitis ulcerativa necrotizante.

Introduccin
La enfermedad periodontal es una enfermedad, o ms probablemente un
nmero de enfermedades de los tejidos periodontales que resulta en la
prdida de insercin y destruccin del hueso alveolar. La historia natural de
la enfermedad periodontal, en algunos, pero no en todos los pacientes, tiene
como resultado la prdida de piezas dentarias. La enfermedad periodontal,
sin embargo, abarca un amplio espectro de enfermedades ms que slo
periodontitis, el reconocimiento de estas enfermedades requiere que el
diagnstico sea hecho.
Diagnstico es el reconocimiento de la presencia de una enfermedad. El
diagnstico clnico de la enfermedad periodontal es hecho por el
reconocimiento de diversos signos y sntomas en los tejidos periodontales
que anuncian una prdida en la salud. El diagnstico de la enfermedad
periodontal exige un conocimiento slido de lo que constituye la salud
periodontal. El periodonto sano, del cual slo el tejido gingival puede ser
observado directamente, es descrito como punteado, rosa plido o rosa
coral, en la raza caucsica (Fig. 1) y con varios grados de pigmentacin en
otras razas. Est estrechamente adaptado a los tejidos subyacentes, con un
margen cuyo borde tiene forma de filo de cuchillo el cual se apoya en el
diente. En ausencia de patologa, el margen gingival se encuentra en el
lmite amelocementario. Muestra un borde festoneado de una configuracin
mayor a nivel de la papila interdental y es ms bajo a nivel bucal y lingual.
El crvice o surco gingivodentario debe tener una profundidad de 1-3 mm
cuando la enca est sana. Hay ausencia de sangrado del crvice con un
ligero sondaje y debe mostrar una pequea cantidad de fluido crevicular. La
pared lateral de crvice constituye el margen gingival libre. Desde la
extensin apical de la enca libre al lmite mucogingival varia en grosor y
puede ir desde 1-9 mm y posee una superficie punteada. Se trata de un
tejido no mvil y fuertemente unido al hueso y mucoperiostio, es una
mucosa queratinizada adecuada para resistir injurias. Hacia Apical de la
unin mucogingival se contina con la mucosa de revestimiento de la boca,
es la mucosa alveolar, que es libremente mvil y revestida por un epitelio
no queratinizado. Generalmente se cree que la mucosa alveolar tiene un
pobre desempeo como tejido marginal y en reas donde hay falta de
tejido gingival puede constituir un problema mucogingival. Desviaciones en
todo este concepto de salud expuesto anteriormente puede sugerir la

presencia de enfermedad. Los cambios relevantes en la salud que implican

un diagnostico que sugiere enfermedad se discutirn ms adelante en este
documento.
Los sistemas de clasificacin de las enfermedades han surgido para permitir
a los clnicos poder desarrollar una estructura que pueda ser utilizada para
identificar enfermedades en relacin a la etiologa, patognesis y
tratamiento. Esto nos permite organizar un tratamiento eficaz para la
enfermedad de nuestro paciente. Una vez que la enfermedad ha sido
diagnosticada y clasificada, la etiologa de la condicin se sugiere al clnico
un tratamiento apropiado y basado en la evidencia. Los sistemas de
clasificacin tambin permiten a los clnicos e investigadores de todo el
mundo poder comunicarse mediante un lenguaje comn.
Los sistemas ms comnmente aceptados de clasificacin de la enfermedad
periodontal han sido los de la Academia Americana de Periodoncia (AAP).
Durante gran parte del siglo pasado, la Academia ha tenido problemas para
identificar y clasificar las distintas formas de la enfermedad periodontal
debido a que la investigacin ha ampliado el conocimiento. Esto ha llevado
a frecuentes revisiones y cambios, pero ha creado una cierta confusin. Una
clasificacin, sin embargo, no debe ser considerada como una estructura
permanente. Se debe adaptar a los cambios y evolucionar con el desarrollo
de nuevos conocimientos. Se debe esperar que los sistemas de clasificacin
cambien con el tiempo, por mucho que esto pueda ser confuso y tal vez
molesto para los clnicos.
Este artculo es una revisin histrica de los intentos de clasificar las
enfermedades periodontales as como tambin de las clasificaciones
contemporneas.

Perspectiva histrica
El reconocimiento y tratamiento de la enfermedad periodontal se remonta a
la antigedad. Descripciones de tratamientos se encuentran en los antiguos
escritos chinos y egipcios, esto sugerira que las enfermedades
periodontales se reconocieron posiblemente hace 5000 aos. El primer
escrito moderno fue de Abu I Quasim, tambin conocido como Abuccusis de
Crdoba, Espaa, en el siglo X. Ms recientemente, las descripciones de
tratamiento de enfermedad periodontal fueron hechas por Pierre Fauchard
que public el primer libro de texto dental,'' El Cirujano Dentista en 1728 y
John Hunter que public'' La Historia natural de los dientes humanos'' en
1771 y '' Un Tratado practico de las enfermedades de los dientes'' en 1778.
Aunque ya haba una cantidad considerable de escritos de odontologa,
posiblemente por encima de los 450 tratados en existencia antes de ste,
siempre el de Hunter provea de fundamentos cientficos de odontologa
moderna. La presencia de bacterias alrededor de los dientes fue reconocida
por Von Leeuwenhoek en el siglo XVII. l describi lo que vio como
animiculos y los relaciono, por deduccin, a las enfermedades. Tambin

fue probablemente la primera persona en reconocer el efecto protector de

las propiedades del biofilm sobre las bacterias cuando describi el efecto
de vinagre sobre los animiculos in vivo e in vitro. Sus observaciones no
fueron mayormente comentadas y la etiologa bacteriana de la periodontitis
no fue aceptada hasta la ltima parte del siglo XIX siguiendo el trabajo
seminal sobre la teora de los grmenes de la enfermedad de Pasteur, Koch
y Lister. Adolph Witzel (1847-1906) parece ser la primera persona en
identificar las bacterias como causa de la enfermedad periodontal, pero el
primer microbilogo bucal verdadero fue WD Miller (1853-1907). Hasta
entonces se aceptaba ampliamente que la enfermedad periodontal se
relacionaba en gran medida a la presencia de factores sistmicos. La
importancia de los factores locales, sin embargo, fue reconocida por muchos
profesionales. John W Riggs (1811-1885), una autoridad lder en el
tratamiento de la enfermedad periodontal, y que por cierto fue el
periodoncista Mark Twain, quien reconoci claramente la importancia de
irritantes locales en la etiologa de las enfermedades periodontales. Aunque
Riggs hizo pocas publicaciones, las masifico, y con polmica, con nfasis en
la eliminacin de factores locales irritantes ms que factores sistmicos. Por
muchos aos y particularmente en EEUU la periodontitis fue conocida como
la enfermedad de Riggs.
En el siglo XIX, poco se saba acerca de la etiologa y la patognesis de las
enfermedades periodontales. La clasificacin se hizo en base a la clnica, las
caractersticas o teoras de etiologa y fue carente de toda base cientfica. El
trmino Pyorrhea alveolaris se introdujo a principios del siglo XIX para
describir la periodontitis y significa literalmente supuracin fuera del
alveolo. Esto sugiere que el hueso en la periodontitis estaba infectado.
Esto, por desgracia, era incorrecto, pero influyo en el tratamiento de la
periodontitis por muchos aos en la remocin de hueso marginal infectado a
travs de ciruga mediante colgajo.
En noviembre de 1986, la AAP adopto una nueva clasificacin que abarcaba
estos grupos como sigue:
I. periodontitis juvenil
A. periodontitis prepuberal
B. periodontitis juvenil localizada
C. periodontitis juvenil generalizada
II. periodontitis adultos
III. gingivo-periodontitis ulcerativa necrotizante
IV. periodontitis refractaria
Un nuevo taller convocado por la AAP en Princeton en 1989 modific la
clasificacin. Esta clasificacin se mantuvo generalmente aceptada por los
prximos 10 aos. Las principales caractersticas de la clasificacin fueron:

I. periodontitis del adulto

II. Periodontitis de inicio precoz
A. periodontitis prepuberal
1. generalizada
2. localizada
B. periodontitis juvenil
1. generalizada
2. localizada
C. periodontitis rpidamente progresiva
III. periodontitis asociada con enfermedad sistmica
IV. Periodontitis ulcerativa necrotizante
V. periodontitis refractaria
Esta clasificacin se basa en:
1. Presencia / ausencia de inflamacin clnicamente detectable.
2. La extensin y patrn de la prdida de insercin.
3. Paciente de edad de inicio.
4. Tasa de progresin.
5. Presencia / ausencia de signos y sntomas diversos, incluyendo el dolor, la
ulceracin y la cantidad observable placa y clculo.
Hubo, sin embargo, las voces de la disidencia en el taller con respecto a
este proceso. Hubert Newman, por ejemplo, argument que todas las
enfermedades periodontales pueden ser clasificadas lo largo de las lneas de
patologa convencional como haba sido hecho anteriormente.
Una clasificacin similar pero simplificada, centrndose en la adultez
temprana y periodontitis ulcerativa necrotizante fue producida por el Primer
Workshop Europeo de Periodoncia en 1993.

Clasificacin - la situacin actual

La clasificacin de 1989 y la clasificacin europea simplificada ganaron
amplia aceptacin y uso en todo el mundo. Con el tiempo varios problemas
con la aplicacin de las clasificaciones se observaron y surgieron crticas.
Como observ Armitage, en gran medida las crticas relacionadas con el
nfasis en la edad de inicio y la velocidad de progresin en la clasificacin
se consider inapropiado. Inicio temprano implica que tenemos
conocimiento de que la enfermedad se inici y rpidamente progresiva
implica el conocimiento de la tasa de la progresin que en muchos casos no
tenemos. Tambin se observ a menudo que haba una considerable
superposicin de categoras de enfermedades, la dificultad de dotar a
algunos pacientes en cualquiera de las categoras y los criterios de
clasificacin se encuentran con frecuencia poco claros o inadecuados. Se
observ tambin que un componente gingival para la clasificacin estaba
ausente. Un taller mundial ms en Periodoncia en poder de la AAP en
1996no produjo una nueva clasificacin. Declar que las razones fueron: ''
una considerable superposicin entre categoras de enfermedades, algunos
pacientes no encajan en ninguna categora, y muchas caractersticas

microbiolgicas de respuesta y de acogida son compartidas por categoras

de enfermedades mltiples''.
Estas preocupaciones se trataron con mayor detalle y la clasificacin fue
revisada en 1999, cuando el taller Internacional para la Clasificacin de
Enfermedades Periodontales y Condiciones fue llevado a cabo. Esto dio
como resultado la introduccin de la categora de enfermedad gingival.
Periodontitis del adulto fue reemplazada por periodontitis crnica y
periodontitis de aparicin temprana fue reemplazada por periodontitis
agresiva. La periodontitis asociada con enfermedad sistmica se redefini
como periodontitis como manifestacin de la enfermedad sistmica y la
nueva categora de enfermedades periodontales necrotizantes incorporo
tanto periodontitis necrotizante como gingivitis necrotizante. Categoras
separadas para los abscesos del periodonto, periodontitis asociada con
lesiones endodnticas y desarrollo o condiciones adquiridas se han aadido.
Periodontitis refractaria se elimin como una categora de enfermedad.
La clasificacin de la AAP de 1999 (Fig. 2) es enciclopdica. Es muy
completa, detallada y compleja, y tal vez no se presta para el uso a diario
en su totalidad por los profesionales. El ms conveniente y resumen
simplificado es:
I. enfermedades gingivales
A. inducida por placa
B. No inducida por placa
II. periodontitis crnica
A. localizada
B. generalizada
III. periodontitis agresiva
A. localizada
B. generalizada
IV. Periodontitis como manifestacin de enfermedad sistmica.
V. Enfermedades periodontales necrotizantes.
VI. Los abscesos del periodonto
VII. La periodontitis asociada con lesiones endodnticas
VIII. Deformidades del desarrollo o adquiridas y condiciones.