REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL DE LOS LLANOS

CENTRALES ROMULO GALLEGOS
FACULTAD DE ODONTOLOGA

GERONTOLOGIA
SEMIOLOGIA DE TRAX Y ABDOMEN

Autor:
Odon. Amaury Barreras Lpez
E-84.552.260

Julio, 2014

INTRODUCCIN
Si bien la semiologa estuvo por un tiempo algo perdida y fue
reemplazada por elementos tecnolgicos, ha sido validada nuevamente por
estudios de valor predictivo positivo y de valor predictivo negativo, es decir,
por la estadstica. Por ejemplo, si pensamos que un paciente tiene
neumona, y presenta fiebre, esa fiebre tiene un valor predictivo positivo que
indica que ese paciente tiene una cierta probabilidad de tener neumona. Es
decir, a travs de la semiologa uno puede afirmar o descartar un posible
diagnstico.

SEMIOLOGA DEL TRAX

Concepto:
El trax es la parte del cuerpo humano que est entre la base del cuello
y el diafragma. Contiene a los pulmones, al corazn, a grandes vasos
sanguneos como la arteria aorta (ascendente, arco y descendente), a la
vena cava inferior, a la cadena ganglionar simptica de donde salen los
asplcnicos, la vena cigos mayor y menor, al esfago, conducto torcico y
su divisin es el mediastino.

Anatoma
El trax est formado por 12 pares de costillas articuladas en el dorso
con las vrtebras. En la cara anterior, las 7 primeras costillas se articulan con
el esternn. Las costillas 7, 8, 9 y 10 se unen entre ellas formando el reborde
costal, lo cual es una referencia importante en el examen fsico, adems de
ser importante para las estructuras que ocupan parte del abdomen y la parte

inferior del trax como, por ejemplo, hgado y bazo. Se forma el ngulo costal
entre los rebordes y el extremo inferior del esternn. Y por ltimo las costillas
11 y 12 denominadas flotantes y que no se articulan con el esternn. El
ngulo de Louis que se forma entre el manubrio y el cuerpo del esternn
corresponde al punto de referencia de la 2 costilla fundamental en el
examen de hgado: se busca el ngulo de Louis para as encontrar el 2 EI
Dy se percute en sentido de la lnea medio clavicular para destacar la
matidez heptica El apndice xifoides, palpable, corresponde a la punta del
esternn La punta de la escpula (ngulo inferior) con los brazos colgando
est a nivel T7-T8. Este punto sirve de referencia para hacer punciones
pleurales cuando el espacio est ocupado por lquido. La apfisis espinosa
de C7, prominente en la base del cuello, corresponde al trmino de las
vrtebras cervicales y el inicio de las torcicas. Todo lo antes mencionado
corresponde a puntos de referencia que se emplean durante el examen fsico
del trax. El trax contiene fundamentalmente pulmones y estructuras del
mediastino. Las estructuras del mediastino son el corazn y los grandes
vasos (aorta y cava superior), timo y ganglios linfticos que son muy
importantes en procesos tumorales, esfago, trquea y la bifurcacin
bronquial.

Examen Fsico del Trax

La exploracin fsica o examen fsico es el conjunto de procedimientos
o habilidades de la ciencia de la Semiologa clnica, que realiza
el mdico al paciente, despus de una correcta anamnesis en la entrevista
clnica, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estn
relacionados con los sntomas que refiere el paciente. En la suma de estos
datos de anamnesis y exploracin fsica, registrados en la historia clnica, se
apoya la construccin de un diagnstico mdico o juicio clnico inicial a partir

del cual se solicitan o no determinadas exploraciones complementarias, que

confirmen el diagnstico de un sndrome o enfermedad.
Un examen fsico tpico comprende:
Inspeccin (observar el cuerpo).
Palpacin (sentir el cuerpo con los dedos o las manos).

Auscultacin (escuchar los sonidos).

Percusin (producir sonidos, generalmente dando golpes suaves en

reas especficas del cuerpo).
Inspeccin: Se debe examinar la forma del trax, el tipo de respiracin,
la frecuencia respiratoria. En cuadros de obstruccin de las vas areas se
puede observar, en cada inspiracin, una retraccin del hueco supra esternal
que se conoce como tiraje; tambin puede ocurrir una retraccin de los
espacios intercostales y la lnea subcostal. En nios con dificultad
respiratoria se observa una elevacin de las alas de la nariz que se conoce
como aleteo nasal.

Palpacin: Mediante la palpacin se pueden sentir vibraciones que se

generan en el interior del trax (p.ej.: cuando el paciente habla). Se siente
una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la
mano o el borde cubital). Se le solicita al paciente que repita nmeros o
palabras (p.ej.: treinta y tres). Conviene tener un mtodo para recorrer y

comparar los distintos sectores del trax. La sensacin tctil que se logre
depende de varios aspectos: la intensidad y las caractersticas del ruido
(p.ej.: el tono de la voz), la zona que se palpa (p.ej.: cerca de la trquea se
siente ms fuerte), el grosor de la grasa subcutnea, la integridad del tejido
pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la
pared del trax (p.ej.: si hay aire o lquido en la cavidad pleural, la vibracin
se siente dbil o ausente; si existe una condensacin neumnica, se palpa
ms claramente). Se llama frmito a las vibraciones que se logran palpar, y
que, en trminos generales, pueden tener distinto origen: la transmisin de la
voz, algunos ruidos pulmonares, el roce de pleuras inflamadas, soplos
cardacos.

Percusin: En la seccin sobre las tcnicas del examen fsico se revis

lo concerniente a la percusin. Cuando se examinan los pulmones se usa
principalmente el mtodo de la percusin indirecta. El mtodo directo,
ocasionalmente, tambin puede ayudar. Dependiendo del grado de
insuflacin de los pulmones podr escucharse una distinta sonoridad. Se
recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con
sonido mate. De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base
derecha es ms alta que la izquierda. La incursin del diafragma y el

descenso de las bases pulmonares se comprueban pidiendo al paciente que

inspire profundo y aguante el aire; mediante la percusin, se detecta que las
bases se movilizan unos 4 a 6 cm.

Auscultacin: Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los

normales que se generan con la respiracin, (2) los agregados (o
adventicios) que se agregan en condiciones anormales, y (3) la forma como
se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o
cuchicheo.
Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de
cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van
comparando sectores homlogos para descubrir diferencias entre un lado y
el otro. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos estn
aumentados a un lado, o disminuidos al otro. Para desplazar las escpulas
hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. El
examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado,
pero sentndolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente
acostado se hacen ms notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia
de las mamas es menor.

LESIONES DE LA PARED TORCICA

Deformidades
Hay deformidades, que sin ser tributarias de tratamiento quirrgico por
necesidad, pueden tener relacin con cualquier tipo de intervencin
quirrgica.
Trax en tonel: A la inspeccin apreciamos que el dimetro antero
posterior y lateral son parejos. Generalmente corresponden a pacientes
enfisematosos que soportan mal la anestesia.

Pectum excavatum: Se aprecia una depresin en la parte baja del

trax en la parte frontal, correspondiendo al extremo inferior del esternn que
en ocasiones puede poner en contacto estas estructuras con la columna
vertebral desplazando el corazn. Al igual que el anterior pueden presentar
trastornos en la ventilacin. Desde el punto de vista esttico, pueden ser
quirrgicos.

Trax retrado: Se observa un hemitrax ms pequeo que el otro

donde las costillas se encuentran muy unidas, con espacios intercostales
muy estrechos o inexistentes y en ocasiones las propias costillas cabalgando
unas sobre otras. Se presenta esta deformidad en afecciones crnicas
pulmonares como fibrosis. Se parece al cuadro de las cifoscoliosis, con
curvatura de la columna vertebral hacia el lado afecto, slo que por otra
causa. La trquea tambin se encuentra desviada hacia ese lado, lo que se
puede comprobar palpndola en la base del cuello. El estrechamiento de los
espacios intercostales parcial o total de un hemitrax con retraccin del
mismo y desviacin de la trquea hacia el lado afecto, se puede ver tambin
en la atelectasia extensa.

Trax abombado: Es el caso contrario al anterior, donde un hemitrax

se encuentra ms abultado que el otro, con los espacios intercostales
ensanchados. Puede ser por diversas causas, pero generalmente se trata
de colecciones lquidas en el espacio pleural. Otras causas pueden
ser tumores de gran tamao del pulmn o pleura y se describen tambin en
el caso de hernias diafragmticas grandes.
En ocasiones el abombamiento es slo parcial, ocupando la fosa supraclavicular, en cuyo caso puede ser debido a acumulo de grasa o la presencia
de un tumor que puede ser una adenopata en ocasiones metastasicas o
del

propio

vrtice

pulmonar.

En

este

ltimo

caso

puede

estar acompaado de una irritacin del simptico con el signo de Pourfour du

Petit, con exoftalmos y midriasis en el ojo del lado afecto, o destruccin del
propio simptico en cuyo caso se produce el signo de Claude Bernard Horner
con en oftalmos y miosis.
Tumores
Lipomas y quistes sebceos: Pueden ser observados en cualquier
sitio de la pared del trax, sobre todo en la parte posterior, como un aumento
de volumen liso y regular, que cuando se palpan se puede apreciar que no
estn adheridos a los planos profundos ni a la piel en los casos de lipomas y
adheridos a la piel si son quistes sebceos.
Sarcomas: Son tumores frecuentes en la pared del trax y se ven
como un aumento de volumen a veces irregular.
Neurofibromas: Se aprecian como tumores redondeados, prominentes
y mltiples. Se ven en la enfermedad de Von Reklinhausen.
Condromas: Aparecen como tumores, que ocupan la posicin la unin
de las costillas con los cartlagos costales en forma de tumor prominente,
que a la palpacin se encuentran fijos al plano ms profundo.

Aneurisma de la aorta: Se puede ver como un tumor redondeado,

bastante localizado en la cara anterior del trax, en el hemitrax izquierdo a
nivel de los primeros espacios intercostales y da la impresin de tener
aspecto inflamatorio. Es muy raro verlo en la actualidad, pero se debe tener
presente y no confundirlo con un absceso de la pared que pudiera plantear la
incisin y drenaje. Las consecuencias de este error, sern desastrosas.
Infecciones:
Fornculos y abscesos: Como en el resto del cuerpo se pueden
observar estas lesiones, que se presentan con las caractersticas de
las Infecciones localizadas, es decir, tumor, dolor y rubor. A veces son quistes
sebceos infectados.
ntrax: Es raro verlos en el trax, ya que la localizacin ms frecuente
es en el cuello, pero cuando aparecen, se presentan como una zona
abultada, enrojecida, con mltiples orificios, por donde sale pus. En estos
casos adems se debe investigar una posible diabetes.
Tiraje
Cuando existe un proceso obstructivo de vas respiratorias altas de
mayor o menor urgencia, se puede observar sobre todo en nios pequeos,
donde el trax es ms flexible, la depresin de los espacios intercostales y
parte baja del esternn con el apndice xifoides durante la inspiracin, que
se hace con mucha dificultad. Se acompaa generalmente de cianosis y
ruido larngeo. Se debe de inmediato revisar la orofaringe en busca de
algn cuerpo extrao para extraerlo. De lo contrario, requiere casi siempre de
la realizacin de una traqueostoma o coniotoma de urgencia.
Cianosis: Esta coloracin azulosa traduce por supuesto hematosis
dificultosa. Puede ser debida a procesos obstructivos que requieren una
teraputica de urgencia.
Frecuencia

respiratoria: El

aumento

de

la

frecuencia

con

respiraciones superficiales, puede denotar un proceso sptico. La dificultad

en la inspiracin que requiere esfuerzo y contraccin exagerada de los

msculos torcicos es signo de obstruccin de las vas areas superiores.
Palpacin
Expansin disminuida: Cuando es en forma bilateral puede ser debida
a una obstruccin de las vas areas superiores y se podr observar en
forma unilateral en casos de coleccin area o lquida de magnitud en una de
las cavidades pleurales. Tambin puede observarse en la atelectasia por
obstruccin de bronquio principal, lo que veremos en el examen del trax
operado.
Vibraciones vocales: Existe disminucin de las vibraciones vocales en
un hemitrax o parte de l, al igual que la disminucin de la expansin en los
pacientes que presentan coleccin de aire o lquido en el espacio pleural. Se
puede ver tambin este signo en tumores voluminosos del pulmn. Pueden
estar aumentadas en algunos procesos de condensacin del pulmn.
Tumores
Lipomas: consistencia blanda, no adheridos a planos superficiales ni
profundos. Quistes sebceos: consistencia firme, no adheridos a planos
profundos pero si a la piel. Ambos son de superficie lisa y regular. Sarcomas
y condromas: de consistencia dura, firme y adheridos a planos profundos.
Superficie algo irregular. Metstasis en fosa supraclavicular y vrtice de la
axila: Masa dura firme, adherida a veces a planos profundos. No dolorosa
Percusin
Matidez: Aparece en la zona ocupada por una coleccin lquida en el
espacio pleural. Si es slo lquido, el lmite superior sigue una lnea oblicua

hacia arriba que es la curva de Damoiseau. Tambin se puede encontrar

matidez en tumores voluminosos y perifricos de pleura o pulmn.
Igualmente es posible hallar matidez en procesos de condensacin
pulmonar. En casos de abscesos subfrnicos de gran tamao, es posible que
eleven el hemidiafragma correspondiente deforma que sus signos se
aprecian en el examen del trax, donde se podr apreciar una matidez en la
base del hemitrax correspondiente. En estos casos se diferencia de un
derrame pleural en que en el absceso subfrnico, el lmite superior de la
matidez es una lnea de convexidad superior y ya vimos que en el derrame
es una lnea oblicua hacia arriba.
Timpanismo: Se encuentra en los pacientes con neumotrax, en los
que se ha coleccionado aire en la cavidad pleural. Puede existir timpanismo
localizado en pacientes con enfisema localizado del pulmn, lo que puede
ser un signo precoz de cncer del pulmn por obstruccin parcial de un
bronquio. Cuando en la cavidad pleural se acumula aire y lquido, ste ocupa
la parte inferior y entonces el lmite superior de este derrame es una lnea
horizontal.
Auscultacin
Crepitantes y subcrepitantes: Aparecen en zonas donde existe algn
proceso inflamatorio del pulmn como neumonas.
Roce pleural: Se escucha en aquellos casos que han presentado un
derrame pleural y es una secuela del mismo.
Silencio auscultatorio: Existe en los casos de coleccin lquida o
gaseosa de la cavidad pleural. Puede ser limitado a una zona o de todo un
hemitrax. Tambin puede existir en casos de tumores perifricos de pleura o
pulmn y en casos de obstruccin total de un bronquio de primer orden con
una atelectasia total.

TORAX EN EL TRAUMA
Cianosis: Es uno de los primeros signos a observar, cuando es
generalizada, denota trastorno respiratorio severo que puede estar en
relacin con la presencia de un cuerpo extrao en las vas areas superiores,
lesin de trquea, laringe o la presencia de un hemopericardio. Requiere de
la actuacin rpida para buscar permeabilidad de vas areas o tratar la
lesin cardiaca. Otras veces se limita a la cara y cuello que se ven de color
morado y avanza hacia la parte superior del trax. Las conjuntivas se
observan enrojecidas con sufusiones hemorrgicas. Se trata entonces de
una asfixia traumtica por compresin del trax, que tiene mejor pronstico.
Frecuencia respiratoria
Respiracin superficial y dolorosa sobre todo en uno de los hemitrax.
Denota la posibilidad de fractura costal.
Respiracin forzada, con contraccin de los msculos del trax y tiraje.
Se presenta en la obstruccin de las vas areas superiores por cuerpo
extrao o lesiones de trquea y laringe
Aumento de la frecuencia respiratoria y superficial. Puede estar en
relacin con la coleccin de lquido, aire o ambos en la cavidad pleural por un
hemoneumotrax.
Ingurgitacin venosa:
Venas

yugulares

ingurgitadas:

pueden

corresponder

un

taponamiento cardiaco por hemopericardio. Se acompaa de herida

precordial y pulso perifrico filiforme.

Hematomas o equimosis
Corresponden a contusiones, que deben ser muy bien examinadas,
pues debajo pueden presentar todo tipo de lesiones, desde la fractura costal
hasta un hemoneumotrax, provocado en muchas ocasiones por la propia
fractura costal, uno de cuyos fragmentos hiere la cortical del pulmn. Cuando
la contusin se localiza en las partes bajas del trax, se debe sospechar en
el lado izquierdo la ruptura esplnica y en el lado derecho la ruptura heptica.
En ambos lugares puede tambin acompaarse de ruptura renal.

Respiracin paradjica: En la zona de estas equimosis se puede

observar a veces que un segmento de la pared torcica y en ocasiones en la
regin esternal, se deprime durante la inspiracin y por el contrario sea
bomba durante la espiracin. Es por esto que se llama respiracin
paradjica, que obedece a fracturas mltiples de costillas en dos puntos de
su longitud. Esto hace que se pierda la arquitectura de la pared. En el caso
del esternn igualmente ocurre, involucrndose adems varias costillas. Este
es el cuadro conocido como trax inestable o volet costal. En ocasiones
es muy grave con gran insuficiencia respiratoria. Hay deformidades, que sin
ser tributarias de tratamiento quirrgico por necesidad, pueden tener relacin
con cualquier tipo de intervencin quirrgica.
Trax en tonel: A la inspeccin apreciamos que el dimetro antero
posterior y lateral son parejos. Generalmente corresponden apacientes

enfisematosos que soportan mal la anestesia .Hay deformidades, que sin ser
tributarias de tratamiento quirrgico por necesidad, pueden tener relacin con
cualquier tipo de intervencin quirrgica
Trax Operado: Estos pacientes presentan tubos de drenaje
conectados a sistemas irreversibles o sellos de agua. En otras ocasiones
estn conectados a sistemas de aspiracin torcica como el de Overholt .
Todos con la finalidad de mantener la expansin pulmonar y presin negativa
pleural, as como extraer aire, secreciones y sangre. Se muestra un drenaje
del trax que puede determinar una aspiracin en la cavidad pleural con
presin negativa controlada. Es un drenaje de Overholt. Consta de un frasco
colector que se comporta como un sello bajo de agua y otro frasco con un
tubo de pequeo calibre, introducido bajo del agua unos 10cms. y en
comunicacin con la atmsfera. De acuerdo a la longitud de este tubo que se
introduzca debajo del agua del recipiente, ser la presin negativa dentro del
trax.

Inspeccin
Herida quirrgica: Puede ser normal y si se examina a los tres o
cuatro das puede presentar signos de inflamacin local como color rosado a
rojo y aumento de volumen, lo que apunta hacia una infeccin de la herida.
Cianosis: Puede ser debida a una atelectasia masiva de un pulmn por
obstruccin de un bronquio principal. En otras ocasiones se puede deber a
un embolismo pulmonar de gruesa rama, en cuyo caso el paciente refiere la
sensacin de muerte inminente.

Frecuencia respiratoria: La respiracin rpida y superficial es lo ms

frecuente y se puede ver en los dos casos anteriores. Si se observa al da
siguiente o a los dos das, este signo puede denotar tambin la presencia de
un hemotrax, en cuyo caso presenta tambin manifestaciones de anemia
aguda. A los 5 6 das, puede presentar este signo, debido a coleccin de
pus en la cavidad pleural, o sea un empiema, en cuyo caso se acompaa de
signos de sepsis con temperatura alta, taquicardia, etc.
Drenajes: La inspeccin incluye la observacin de los drenajes y
sistema de aspiracin. Se debe comprobar que los drenajes del trax estn
en su lugar sin haber sufrido dislocacin sobre todo hacia afuera, donde
pueden haber quedado las fenestraciones del mismo fuera de la cavidad
pleural, permitiendo la entrada del aire atmosfrico con el colapso pulmonar
de ese lado y un neumotrax. Se debe observar el frasco colector del
drenaje, para ver si hay sangre y su cantidad, lo que permite una valoracin
de la prdida. Por ltimo se debe observar en el sello bajo de agua si hay
burbujeo o no. Si lo hay, se debe revisar todo el sistema de aspiracin para
comprobar que no existen defectos, para poder valorar su cantidad y precisar
la magnitud de la fuga de aire a nivel del pulmn operado. Si no hay burbujeo

y es en las primeras 24 horas de la operacin, puede estar obstruido el

drenaje, en cuyo caso se debe tratar de permeabilizar, a veces
comprimindolo en maniobra de ordeo. Si es despus de las primeras 24
horas, puede ser normal. Palpacin y percusin: Es difcil en un trax recin
operado realizar estas maniobras por el dolor que presentan los pacientes,
aunque quizs podamos verificar las vibraciones vocales que estarn
disminuidas en los casos mencionados de atelectasia masiva y coleccin
interpleural. En la atelectasia la trquea se encuentra desviada hacia el lado
afecto, lo que se puede verificar al palpar la misma a nivel del cuello.
Auscultacin
Ausencia de murmullo vesicular: Aparece en los mismos casos
mencionados, que son las complicaciones ms frecuentes del trax operado.
Es importante corroborar estos diagnsticos con Rayos X de trax, para
proceder de inmediato. En el caso de atelectasia, a veces con el hecho de la
movilizacin para realizar el examen fsico, se desprenden los tapones
mucosos que obstruyen el bronquio y se resuelve el problema, de lo
contrario, obliga a una endoscopia de urgencia.
ABDOMEN
Examen Fsico del Abdomen
Definicin:
El abdomen es una gran cavidad en cuyo interior y en distintos planos,
se ubican un gran nmero de vsceras de desigual consistencia y cuyas
paredes estn constituidas, con excepcin del raquis, por msculos,
aponeurosis y un revestimiento celular y cutneo. Como la pared abdominal
anterior es fcilmente deprecible y de poco espesor, la mano que palpa no

solo la explora sin dificultad, sino que a su travs, ella puede alcanzar las
vsceras subyacentes. El perfil de la pared anterior del abdomen se ha
comparado con una S itlica; deprimida en el epigastrio y ligeramente
saliente en hipogastrio.
Describiremos como accidentes de importancia:
1ro) el ombligo, localizado en la parte media, que es una depresin ms
o menos profunda, segn sea mayor o menor la infiltracin adiposa del tejido
celular subcutneo;
2do) a ambos lados de la lnea media vertical se ve la prominencia de
ambos msculos rectos del abdomen
3ro) hacia abajo, sirviendo de lmite inferior a esta pared anterior, las
arcadas inguinales, que se extienden de una a otra espina ilaca nterosuperior, pero que siguen un trayecto descendente para encontrarse una con
otra en el borde superior del pubis. Por dentro, la cavidad abdominal est
limitada hacia arriba por ambas cpulas diafragmticas, que la separan del
trax y hacia abajo por el estrecho superior de la pelvis, que la contina con
la cavidad pelviana. Los lmites internos no se corresponden con los
externos, pues por arriba siguen el reborde costal, desde la base del
apndice xifoides hasta la sptima vrtebra dorsal (lnea traco-abdominal) y
por debajo los lmites corren desde la cuarta vrtebra lumbar, por ambas
crestas ilacas y arcadas inguinales (lnea abdmino-plvica). Desde el punto
de vista clnico esta divisin de abdomen y pelvis es artificial, debiendo
denominarse ms exactamente cavidad abdmino-pelviana. As comprendida
esta cavidad es de forma ovoidea, con un polo superior mayor diafragmtico
y el menor inferior o plvico. Desde el punto de vista clnico-topogrfico, la
superficie de la pared anterior del abdomen se divide de la siguiente
manera:- Se trazan dos lneas ascendentes, que partiendo del extremo
externo de las ramas horizontales del pubis, alcanzan las extremidades

anteriores de las dcimas costillas; se traza otra lnea que une la dcima
costilla derecha con su homnima del lado izquierdo y otra lnea paralela a la
anterior que une ambas espinas ilacas antero-superiores. As queda dividida
la superficie anterior del abdomen en 9 regiones que reciben los siguientes
nombres: una media superior, regin epigstrica; dos superiores laterales,
hipocondrio derecho e izquierdo; una media central, regin umbilical y dos
medias laterales, flanco derecho e izquierdo y una zona media e inferior, el
hipogastrio y dos regiones laterales inferiores, fosas ilacas, derecha e
izquierda, respectivamente la arteria heptica, vena porta, conductos
coldoco y cstico; segunda y tercera porcin del duodeno; cabeza y cuerpo
del pncreas, arteria mesentrica superior, plexo solar y columna vertebral,
con aorta, vena cava inferior y el conducto torcico.
Hipocondrio derecho.
Lbulo derecho del hgado; fondo de la vescula biliar; ngulo heptico y
parte del colon transverso; extremidad superior del rin derecho y cpsula
suprarrenal correspondiente.
Hipocondrio izquierdo.
Lbulo izquierdo del hgado; tuberosidad mayor gstrica; cardias,
epipln gastroesplnico; bazo; extremidad superior del rin izquierdo y
cpsula suprarrenal; pequea porcin del colon descendente y ngulo
esplnico; asas yeyunales y cola de pncreas.
Regin umbilical o mesogastrio.
Epipln mayor, colon transverso, porcin baja del estmago; asas
delgadas con su mesenterio, aorta y cava.
Flanco izquierdo.
Parte del intestino delgado y colon izquierdo.
Flanco derecho.
Parte del intestino delgado y colon derecho.

Hipogastrio.
Epipln mayor; parte del intestino delgado; vejiga y porcin terminal de
ambos urteres; as como el tero en la mujer.
Fosa ilaca derecha.
Ciego y apndice; asas delgadas; genitales en la mujer; urter; vasos
ilacos.
Fosa ilaca izquierda.
Sigmoides, porcin baja del colon descendente; asas delgadas, vasos
ilacos, msculo psoas y genitales internos en la mujer.
La tcnica del examen fsico del abdomen est en relacin con los
sntomas que aqueje y de la sospecha del proceso patolgico que se supone
tenga el paciente y para ello cumpliremos la semiotecnia, es decir, los
mtodos y maniobras utilizadas en la inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin del abdomen. Abordaremos pues el examen de los pacientes
electivos, la evolucin de los hallazgos patolgicos y haremos ms
consideraciones sobre el examen fsico del abdomen agudo, tan importante
en ciruga de urgencia.

Examen fsico
El objetivo principal consiste en definir si el enfermo es portador de un
tumor abdominal y si una vscera est aumentada de tamao o colocada en
posicin anormal. Es importante que el enfermo est relajado y confortable
en posicin horizontal; aunque hay autores que prefieren que la cabeza y
ambas rodillas estn ligeramente flexionadas, lo cual no es imprescindible.
Todo el abdomen debe estar descubierto, incluyendo las regiones inguinocrurales, conservando las normas del pudor, especialmente en pacientes del
sexo femenino.
Inspeccin
Debe efectuarse con buena iluminacin; la fuente, de luz natural de
preferencia, artificial o difusa si es posible, en caso contrario, ha de estar
colocada a espaldas del examinador. El paciente se examinar primero ende
cbito supino, despus puesto de pie y en alguna que otra oportunidad en
posicin sentada o posiciones especiales. La inspeccin se har no solo
mientras que el paciente guarda una actitud pasiva, sino tambin, al efectuar
ste movimientos que determinan la contractura de la musculatura abdominal
y practicando la maniobra de Valsalva. La observacin detenida de la
superficie del abdomen puede mostrar la presencia de abombamientos,
expresin de un tumor o visceromegalia intra abdominal. El ombligo normal
est ligeramente retrado, su eversin puede ser signo de ascitis, distensin
abdominal o de una hernia a ese nivel. Es importante determinar la presencia
de venas dilatadas o distendidas y de los movimientos respiratorios de la
pared abdominal, as como tambin la presencia, carcter y localizacin de
las cicatrices abdominales. La hernia incisional

y la diastasis de los

msculos rectos se hacen ostensibles cuando se le invita al paciente a

levantar la cabeza o incrementar la presin intra-abdominal (pujar).

Despus de una cuidadosa inspeccin del abdomen, deben examinarse

la regin nguino-femoral y los genitales externos en el hombre, con vista a
no dejar pasar inadvertido un testculo no descendido o una hernia inguinal o
femoral simple o estrangulada.

Palpacin
Durante la palpacin se necesita la cooperacin del paciente, adems
de una adecuada relajacin. El enfermo adoptar el decbito dorsal, aunque
en ocasiones ser necesario examinarlo en otras posiciones, como el de
cbito lateral, ventral, de pie y otras especiales si fuera necesario. El mdico
debe colocarse a la derecha del paciente, sentado a una altura apropiada a
la cama o camilla, de pie si el paciente adopta esta posicin. Sus brazos y
antebrazos deben formar un ngulo obtuso. Las manos del examinador
deben tener una temperatura apropiada y actuar con delicadeza para ganar
la confianza del paciente. Primero se prueba el tono de los msculos rectos
mediante una presin gentil con la palma de la mano descansando sobre la
pared abdominal. Si los msculos rectos estn resistentes y hay duda sobre
su contraccin voluntaria, la palma de la mano se presiona suavemente
mientras el paciente realiza una respiracin profunda con la boca abierta; con
lo que el espasmo voluntario y la rigidez de la pared abdominal desaparecen
durante la espiracin. A continuacin se palpa la pared abdominal en busca
de abombamiento y masas tumorales, que se hacen ms evidentes cuando
el paciente hace un esfuerzo al levantar los pies o la cabeza (maniobra de

Bouchacour). Se exploran adems, la piel, el tejido celular subcutneo y los

msculos, en busca de lesiones tumorales en estas estructuras. Se
examinan igualmente los orificios naturales y las posibles cicatrices, en
busca de soluciones de continuidad de la pared abdominal, especialmente
debe palparse el ombligo, los orificios inguinales, crurales y la lnea media
abdominal. Se palpan los orificios recogiendo sus caracteres y se invita a
toser o pujar al paciente para evidenciar la posible salida de vsceras a travs
de los orificios herniarios.

Percusin
La percusin del abdomen se realiza con el enfermo acostado en de
cbito supino y por excepcin en otras posiciones; con ella se trata de
identificar los distintos sonidos abdominales, los que dependen normalmente
de la naturaleza ms o menos slida de las vsceras intraabdominales. El
mtodo que se emplea es la tcnica digito-digital de Gerhordt. Se aconseja
se realice con extrema suavidad, ya que los golpes de percusin difunden
fcilmente en todo el abdomen. Se realiza la percusin recorriendo toda la
pared abdominal y se obtendr la

informacin de las alteraciones

encontradas como son: matidez declive, que expresa la presencia de lquido

libre en la cavidad, como ascitis o sangre y timpanismo subdiafragmtico,
que expresa neumoperitoneo por perforacin de una vscera hueca, o

matidez en el hipocondrio derecho, que se corresponde con el tamao del

hgado.

Auscultacin
Con el paciente en decbito supino se procede a realizar la
auscultacin del abdomen para identificar los ruidos hidroareos normales y
patolgicos de las asas intestinales: utilizando el estetoscopio biauricular
comn se pueden obtener las caractersticas estetoacsticas de estos ruidos,
que son: frecuencia, intensidad, tono y timbre de los mismos.

Bazo
El bazo de tamao normal no es palpable. Con el explorador situado a
la izquierda del paciente, colocado en decbito supino, el bazo se explora
insinuando la mano izquierda por debajo del reborde costal izquierdo en la
lnea axilar media, mientras el enfermo realiza una inspiracin profunda. Esta

maniobra se repite en varias oportunidades y si no se percibe nada,

probablemente el bazo no est aumentado de tamao. La maniobra de
Shultze puede ser til: se coloca al paciente en decbito lateral derecho con
el brazo izquierdo colocado sobre la cabeza y la pierna homolateral
flexionada sobre el muslo y ste sobre el abdomen; el mdico colocado a la
izquierda del paciente, con su mano izquierda explora el hipocondrio
izquierdo mientras el paciente realiza una inspiracin profunda .

Palpacin del bazo mediante la posicin y maniobra de Schultze

Tambin puede emplearse la percusin. La matidez esplnica se
extiende desde la 9na. A la 11ma.costilla; sin embargo, esta zona puede
estar enmascarada por el gas contenido en el estmago o el colon; por lo
tanto, la presencia de la matidez en el rea esplnica es evidente cuando
existe esplenomegalia. Una zona de matidez que se extiende por encima de
la9na.costilla y por debajo de la 11ma., en la lnea axilar media, es signo de
esplenomegalia.
Riones
La inspeccin del abdomen puede descubrir la presencia de
tumoraciones en uno o ambos lados del abdomen en relacin a un aumento

de tamao renal unilateral o bilateral. En la fosa lumbar aparecen signos

inflamatorios agudos como tumor, rubor o dolor en relacin con un absceso
peri nefrtico y adems, equimosis en relacin a un trauma renal. En lo que
respecta a la palpacin, los riones normales no son palpables, excepto el
rin derecho que, en pacientes delgados, puede palparse en posicin de pie
como una masa ovoidea y lisa.
Procedimiento bimanual de palpacin
El paciente colocado en decbito supino, relajado y el mdico sentado
del mismo lado del rin que se explora, se coloca la mano izquierda, si se
trata de palpar el rin derecho, en la fosa renal y se ejerce sobre ella una
presin moderada y constante. La mano derecha se coloca en la pared
anterior del abdomen, por debajo del reborde costal y por fuera del borde
externo del msculo recto anterior de ese lado. Los dedos deben quedar en
un plano paralelo a la pared abdominal y el mdico

hace presin con la

yema de los mismos. La mano derecha debe ir profundizando hacia la pared

posterior hasta llegar a palpar el rin de ese lado cuando est descendido o
aumentado de tamao.
Exploracin por palpacin bimanual del rin derecho

Maniobra de peloteo renal.

Esta maniobra consiste en producir con los dedos de la mano izquierda
(posterior) impulsos bruscos y repetidos en la fosa lumbar, manteniendo la
mano derecha (anterior) en el sitio descrito. Cuando existe un rin palpable
u otro tumor que hace contacto lumbar, la mano derecha (anterior) percibe
una sensacin de golpe. Cuando la maniobra expositiva, la mano derecha
percibe en el abdomen un choque suave e intermitente que corresponde al
rin que pelotea por el impulso impreso por la mano situada en la regin
lumbar.
Vejiga
La vejiga urinaria no se palpa si est vaca, sin embargo; si est llena
se palpa por encima de la snfisis del pubis como una masa ovoidea lisa y
con matidez evidente a la percusin. La vejiga distendida se denomina en
clnica globo vesical.
Colon
El colon ascendente y el ciego as como el colon descendente y el
sigmoides, muchas veces pueden palparse. El ciego y colon derecho se
perciben en el hemiabdomen derecho como una masa redondeada y blanda
discretamente sensible. En algunas ocasiones se aprecia el peristaltismo
audible y la masa palpable desaparece. El colon sigmoides en numerosas
ocasiones se percibe como una masa tubular, elstica, estrecha que se
extiende hacia abajo desde la fosa ilaca izquierda hacia el pubis. Al final del
examen electivo del abdomen deben explorarse las alteraciones de la
sensibilidad parietal; un pellizcamiento suave en la piel o el pinchazo con una
aguja en cada uno de los cuatro cuadrantes provoca un estmulo que se

manifiesta por el brusco desplazamiento del ombligo hacia la zona

estimulada.

Valoracin de la Masa Abdominal

El examinador ha de tener la seguridad de que lo que parece una masa
abdominal, no es una estructura normal. Frente a la presencia de un tumor
en hipogastrio en una mujer frtil hay que sospechar que sea un embarazo;
igualmente debe descartarse una vejiga distendida, para lo cual ser
necesario evacuarla. El promontorio lumbosacro prominente, en un paciente
delgado, puede considerarse errneamente una masa de la lnea media
infraumbilical, sobre todo cuando es sensible a la palpacin; un examen
cuidadoso demuestra las pulsaciones de la aorta inmediatamente por encima
de la supuesta masa. En pacientes obesos es posible palpar una masa en
epigastrio debido a un msculo recto contrado voluntariamente. Un nuevo
examen cuidadoso con el paciente relajado, logra descartar esta posibilidad.
La palpacin de la aorta al nivel de epigastrio puede dar la impresin de un
tumor pulstil. Un aneurisma abdominal no solo pulsa; colocando un dedo a
cada lado del tumor se puede percibir netamente su carcter expansible. Un
tumor endurecido en los sigmoides puede ser un fecaloma y simular un

tumor abdominal; en caso de duda hay que examinar al paciente despus de

un enema evacuante.
Causas que simulan un tumor abdominal: Contractura del msculo
recto anterior del abdomen, vejiga normal distendida, fecaloma del
sigmoides. En la valoracin de un tumor abdominal es muy importante
precisar la movilidad del mismo. Los tumores que se desplazan hacia abajo
con la respiracin es probable que guarden relacin con el hgado o bazo y
adems, si se desplaza con la palpacin probablemente sea vecino al hgado
o bazo, o est unido a una de stas estructuras. Los bultomas gstricos
suelen tener cierta movilidad, los de colon ascendente y descendente son
poco movibles. Un tumor fijo a la palpacin hace sospechar la presencia de
una masa pancretica o retroperitoneal y/o tumor maligno avanzado. Los
tumores de intestino delgado y algunos tumores del ovario, suelen
desplazarse libremente. Las masas localizadas en el mesenterio se mueven
tranversalmente a la palpacin, como el pndulo de un reloj, mientras que las
situadas en el mesocolon transverso lo hacen en sentido vertical. La forma,
consistencia y sensibilidad de un tumor tiene gran importancia. Una masa
indolora, nodular, de consistencia ptrea, debe hacer sospechar un tumor
maligno. Una masa redondeada, de superficie lisa, es probable que sea un
quiste.

Aumento de volumen del pncreas

Solamente en pacientes en que el pncreas est muy aumentado de
tamao y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener
signos importantes al examen fsico. La inspeccin del abdomen puede
mostrar abombamiento en la regin epigstrica, producido por tumores,
quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta vscera; si la
tumoracin se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el
cuadrante superior izquierdo. A la palpacin se constata la consistencia firme,
dura, o en ocasiones ptrea, de los tumores malignos y la sensacin de
renitencia de los quistes y seudoquistes; es de sealar que estas lesiones no
se desplazan con los cambios de posicin, ni con maniobras manuales, por
asentar en un rgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis crnica
es factible palpar variaciones en la consistencia, as como tambin palpar los
latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la
pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos
dolorosos. Mallet-Guy describi un mtodo que investiga un punto doloroso
sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decbito
lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del
mdico situada a 3-4 centmetros del reborde costal se coloca paralelamente
al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la
profundidad, palpa directamente al pncreas por encima del estmago
desplazado a la derecha
Mtodo de Mallet, Guy para la exploracin del punto doloroso
pancretico en hipocondrio izquierdo. Otro punto importante que se explora
en la pancreatitis aguda es el signo de Mayo-Robson. Se describe como el
punto doloroso a la palpacin con el dedo ndice en el punto medio de la
bisectriz del ngulo recto del cuadrante superior izquierdo que une el ombligo
con el reborde costal izquierdo. La percusin y auscultacin del pncreas no
brindan datos de inters.

Aumento de volumen del Bazo

La presencia de esplenomegalia ligera o moderada puede palparse
como un impulso percibido en la punta de los dedos del que explora en el
hipocondrio izquierdo, cuando el paciente inspira profundamente.
Uno de los mtodos para explorar una esplenomegalia. La percusin
puede identificar la presencia de un bazo aumentado de tamao. Cuando la
esplenomegalia es importante, el bazo ocupa casi todo el hipocondrio
izquierdo y con frecuencia se nota en el borde del rgano una muesca neta,
llamada muesca esplnica. Puede haber duda sobre el diagnstico
anatmico de un tumor en hipocondrio izquierdo entre una esplenomegalia y
un rin izquierdo aumentado de tamao. En general, el bazo es una visera
ms anterior, de borde ms agudo y el rin es posterior, retroperitoneal y
hace contacto lumbar. Cuando hay esplenomegalia, el mdico debe buscar
signos fsicos de pancitopenia esplnica (hiperesplenismo); deben explorarse
tambin las mucosas (conjuntiva) y la piel, en busca de palidez, prpura e
ictericia.
Aumento de volumen del Rin
Un rin aumentado de tamao se palpa fcilmente empleando la
maniobra de Guyn. En pacientes delgados, el rin derecho puede palparse
en posicin de pie, ya que en ocasiones desciende hasta la fosa ilaca
derecha, obtenindose con este examen las caractersticas morfolgicas del
rgano. A veces se percibe la forma en frijol que tiene el rin aumentado
de tamao.

La maniobra del peloteo permite percibir el rin en la mano colocada

en la pared anterior del abdomen; este procedimiento es muy importante, ya
que hace posible diferenciar un rin aumentado de volumen de una vescula
biliar agrandada o dilatada. Un aumento de tamao de ambos riones induce
a pensar en enfermedad poliqustica. El rin conserva su posicin posterior
a pesar de estar aumentado grandemente de tamao, como se aprecia en la
hidronefrosis. En el examen por percusin del abdomen aparece timpanismo
por delante de un tumor renal debido a la presencia del colon.
Evaluacin de los hallazgos patolgicos
Aumento de volumen del Hgado
El aumento de tamao del hgado en epigastrio e hipocondrio derecho
puede revelarse por la inspeccin en pacientes delgados y se hace
ostensible a la palpacin cuando el paciente est relajado. El borde inferior
del hgado es romo en el cirrtico e irregular y nodular en el hepatoma
primario o en el hgado metastsico. El aumento de volumen del hgado por
debajo del reborde costal derecho puede determinarse por percusin, el
agrandamiento heptico puede apreciarse midiendo la distancia entre el

reborde costal y el borde heptico. La presencia de hepatomegalia induce al

mdico a buscar ictericia en la conjuntiva y en la piel; en esta ltima pueden
aparecer escoriaciones debido al rascado que provoca el prurito por la accin
de las sales biliares en las ictericias obstructivas. En pacientes con
hepatopata debe determinarse la presencia de telangectasias en la cara
anterior del trax, as como tambin eritema palmar en ambas manos y la
presencia de venas distendidas en la pared abdominal, expresin de
circulacin colateral, cuyos signos se observan en la cirrosis heptica.
Aumento de volumen de vescula biliar.
La vescula biliar aumentada de tamao se palpa por debajo del
reborde costal, como un tumor liso, piriforme, en el hipocondrio derecho, que
se desplaza hacia abajo durante la inspiracin profunda. Habitualmente
puede detectarse por fuera del borde externo del msculo recto, pero en
pacientes delgados tiende a desplazarse hacia afuera y en ocasiones
alcanza el flanco derecho. La vescula biliar aumentada de tamao y muy
sensible es caracterstica de la colecistitis aguda. Una vesiculomegalia no
dolorosa asociada a un ctero obstructivo maligno por cncer de la cabeza
del pncreas o del mpula de Vter se conoce en clnica con el nombre de
signo de Courvoisier-Terrier. Si la vescula biliar est crnicamente enferma
por litiasis no le es posible distenderse por la fibrosis de sus paredes.
Aumento de volumen del pncreas
Solamente en pacientes en que el pncreas est muy aumentado de
tamao y haga contacto con la pared abdominal anterior, se pueden obtener
signos importantes al examen fsico. La inspeccin del abdomen puede
mostrar abombamiento en la regin epigstrica, producido por tumores,
quistes y seudoquistes que asienten en la cabeza de esta vscera; si la

tumoracin se ubica en cuerpo o cola, el agrandamiento es visible sobre el

cuadrante superior izquierdo. A la palpacin se constata la consistencia firme,
dura, o en ocasiones ptrea, de los tumores malignos y la sensacin de
renitencia de los quistes y seudoquistes; es de sealar que estas lesiones no
se desplazan con los cambios de posicin, ni con maniobras manuales, por
asentar en un rgano retroperitoneal. En pacientes con pancreatitis crnica
es factible palpar variaciones en la consistencia, as como tambin palpar los
latidos transmitidos por la aorta abdominal (Signo de Korte). En la
pancreatitis aguda y en algunos tumores se han descrito numerosos puntos
dolorosos. Mallet-Guy describi un mtodo que investiga un punto doloroso
sobre el hipocondrio izquierdo; para ello se coloca al paciente en decbito
lateral derecho con las piernas flexionadas. La extremidad de los dedos del
mdico situada a 3-4 centmetros del reborde costal se coloca paralelamente
al plano superficial, debajo de la parrilla costal; luego, girando hacia la
profundidad, palpa directamente al pncreas por encima del estmago
desplazado a la derecha

CONCLUSIONES
La anatoma descriptiva nos muestra una forma de cmo comprender el
ser humano bajo un punto de vista observador, cientfico y analtico.
En el ser humano existen mltiples enlaces de msculos con nervios y
extensos msculos que se conectan a su vez con otros msculos.
La semiologa del cuerpo humano se estudia por partes. De abajo hacia
arriba o viceversa. Primero se estudia el origen del msculo, para luego
seguir con una insercin, una inervacin y por ultimo una accin.
La artrologa como tal, es la base de lo ya visto, as como tambin la
osteologa y as sucesivamente; por consiguiente, la semiologa debe ser, la
base para otros conceptos, mucho ms complejos.

BIBLIOGRAFIA
Autores Nacionales, (1996). Anatoma Humana Trax, Abdomen y
Plvis. Editora Panorama. Quito. 1996. Tomo Iii.
Latarjet A.(2004 reimpreso). Compendio de anatoma descriptiva. Editorial
Masn. Barcelona, Espaa.
Ricardo Gazita H.(2008). Apuntes de Semiologia..Escuela de Medicina.
Universidad Catlica de Chile.
Rouviere Henri (2005). Anatoma Humana Descriptiva, Topogrfica Y
funcinal. Ed. Elsevier Espaa, S.L. 2005. Tomo Ii.
Testut L., Latarjet A., (1998),
Salvat Editores, S.A.

Compendio de Anatoma Descriptiva.

Wolf- Heideggers (2001). Atlas de Anatoma. Editorial Marban, 5 edicin,

Basel Suiza.