Anda di halaman 1dari 16

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI


RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS III (DECOMPENSATIO CORDIS)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. SDL
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur
: 4 tahun 9 bulan
Suku Bangsa : Betawi
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 15 Agustus 2009
Agama
: Islam
Alamat
: Jalan Langgar II RT 011/RW 05, Pendidikan
:Kelurahan Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur
IDENTITAS ORANG TUA/ WALI
Ayah:
Nama: Tn. AL
Umur: 39 tahun
Alamat: Jalan Langgar II, Duren Sawit
Pekerjaan: Buruh
Penghasilan: Rp 2.000.000,00
Pendidikan: SD
Suku Bangsa: Betawi
Agama: Islam

Ibu:
Nama: Ny. AS
Umur: 31 tahun
Alamat: Jalan Langgar II, Duren Sawit
Pekerjaan: Kuli cuci gosok
Penghasilan: Rp 1.000.000,00
Pendidikan: SMP
Suku Bangsa: Betawi
Agama: Islam

Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung.


I. ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. AS (ibu kandung pasien)
Tanggal masuk
: 10 Juni 2014 pukul 18.00 WIB
Tanggal anamnesis : 10 Juni 2014 pukul 18:00 WIB
Keluhan utama
: Sesak napas sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Jantung berdebar, nyeri ulu hati, lemas, napsu makan berkurang,
berat badan menurun, kedua kaki terasa dingin, bengkak pada
kedua tungkai
A. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang berobat ke poliklinik RSUD Budhi Asih diantar oleh kedua orang tua
dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih dua bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien
terlihat bernapas lebih cepat dari biasanya. Setelah beraktivitas seperti naik tangga atau
bersepeda, kesulitan bernapas lebih jelas dimana pasien terlihat ngos-ngosan seperti orang
yang kecapaian. Sesak pada posisi tidur dan tidur dengan jumlah bantal yang lebih banyak dari
biasanya dialami oleh pasien sejak satu bulan terakhir. Orang tua pasien juga mengaku dalam

satu bulan terakhir pasien selalu gelisah saat tidur dan sering terbangun pada malam hari. Sesak
napas tidak disertai bunyi napas yang tidak normal seperti grok-grok atau ngik-ngik.
Selain keluhan sesak napas, dalam dua bulan terakhir ini pasien juga jantungnya
berdebar-debar, nyeri pada ulu hati, lemas, napsu makan berkurang, berat badan menurun, dan
kedua kaki terasa dingin. Bengkak pada kaki dialami oleh pasien dua minggu terakhir. Batuk,
mengi, demam, dan biru pada bibir atau jari-jari disangkal. Keluhan jantung berdebar-debar
muncul sebelum sesak napas. Orang tua pasien merasa denyut jantung anak lebih cepat dan lebih
kuat dari biasanya. Jantung berdebar-debar walaupun tidak sedang melakukan aktivitas. Kadang
orang tua pasien mengaku dapat melihat denyut jantung pada dada kiri pasien di daerah atas
tulang iga terbawah dan dapat merasakan pukulan denyut jantung pasien bila menggendong
pasien. Pasien juga sering mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati. Keluhan tersebut dirasakan
terutama pada malam hari (pasien sering terbangun pada malam hari karena nyeri perut pada ulu
hati). Dalam dua bulan terakhir, pasien dirasa lebih lemas dari biasanya, tidak selincah dan
seceria sebelum timbul keluhan jantung berdebar, dan lebih sering berbaring atau meminta
digendong dibandingkan bermain. Sebelum sakit, pasien setiap pagi menemani sang ibu bekerja
dimana (pasien masih dapat naik tangga ke tempat kerja sang ibu) dan setiap hari bermain sepeda
yang baru dibeli 2 bulan yang lalu oleh kedua orang tua. Napsu makan pasien berkurang, hanya
mau makan beberapa suap nasi dan kecap tanpa lauk dan tidak mau minum susu, namun minum
air cukup banyak. Berat badan pasien turun sekitar 1-2 kg dari berat badan sebelum sakit yaitu
13-12 kg. Kedua kaki pasien sering terasa dingin atau keluar keringat dingin dalam dua bulan
terakhir. Bengkak pada kedua kaki pasien tampak dalam dua minggu terakhir, tidak disertai oleh
bengkak pada kelopak mata.
Buang air kecil (BAK) tidak ada keluhan, warna kuning jernih, tidak nyeri. Pasien belum
buang air besar (BAB) selama 2 hari. BAB terakhir sebanyak satu kali 2 hari yang lalu, kotoran
berbentuk namun konsistensi lunak, warna kuning-kecoklatan, tidak ada darah maupun lendir.
Pasien sebelumnya sudah berobat ke klinik di dekat rumah diberikan obat lambung serta
dirujuk ke puskesmas. Di puskesmas hanya dilakukan pemeriksaan laboratorium kemudian
diberikan anjuran untuk berobat ke RSUD Budhi Asih. Pasien tidak mengalami perbaikan setelah
berobat ke dua tempat tersebut.

B. Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien pernah mengalami nyeri dada kurang lebih 1 tahun sebelum masuk rumah sakit
(pada usia 4 tahun). Nyeri dada dirasakan di sebelah kiri dan tidak menjalar. Saat itu pasien
merasa lebih cepat kenyang dan eneg setelah makan baru kemudian timbul nyeri dada. Pasien
dibawa berobat ke klinik dan dianjurkan untuk berobat ke puskesmas, kemudian dari puskesmas
pasien dirujuk ke RSUD Duren Sawit. Di RSUD Duren Sawit pasien mendapatkan obat
penambah darah (Sangobion untuk anak) serta obat untuk lambung (Antasida sirup). Setelah
minum kedua obat tersebut pasien dirasa membaik namun keluhan nyeri dada tidak hilang.
Setelah berobat jalan sebanyak tiga kali di RSUD Duren Sawit (dimana diberikan kedua obat
diatas), pasien dianjurkan untuk melakukan foto dada namun karena prosedur administratif di
RSUD dirasa sulit maka pasien berhenti berobat dan beralih ke pengobatan alternatif berupa urut
badan. Setelah beberapa kali urut badan, orang tua pasien mengaku nyeri dada tidak pernah
dikeluhkan pasien, namun pasien beberapa kali tampak lemas dan tidak mau makan serta sering
mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati. Keluhan tersebut dianggap orang tua pasien sebagai
sakit lambung biasa karena anak memang sulit makan.
Riwayat infeksi saluran pernapasan atas (demam, batuk-pilek, sakit tenggorokan)
beberapa minggu/ sebulan sebelum timbul nyeri dada disangkal. Riwayat asma dan penyakit
paru lainnya disangkal. Pada usia 2 tahun 6 bulan pasien pernah mengalami kecelakaan jatuh
dari motor dan terbentur pada dahi, meninggalkan jaringan parut pada alis sebelah kiri. Pada usia
3 tahun pasien terkena campak. Pada usia 3 tahun 6 bulan pasien pernah mengalami kecelakaan
sehingga mata kanan tertusuk dan robek, sekarang sudah sembuh sempurna dan tidak ada
keluhan pengelihatan. Beberapa minggu setelah kecelakaan pada mata, pasien kecelakaan
sehingga kuku jempol kaki kanan mengalami timbul koreng, sekarang sudah sembuh namun
bentuk kuku tampak bergelombang.
Berikut merupakan tabel ringkasan riwayat penyakit yang diderita oleh pasien:
Penyakit
Alergi
Cacingan
DBD
Otitis
Parotitis

Umu
r
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Penyakit

Umur

Penyakit

Umur

Difteria
Diare
Kejang
Morbili
Operasi

(-)
(-)
(-)
3 tahun
(-)

Penyakit jantung
Penyakit ginjal
Radang paru/ TBC
Penyakit darah
Lain-lain: kecelakaan

(-)
(-)
(-)
4 tahun
2.5 tahun dan 3.5

tahun

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita : Pasien pernah mengalami nyeri dada
serta mendapatkan pengobatan untuk anemia pada usia 4 tahun. Riwayat penyakit lainnya tidak
berhubungan dengan penyakit sekarang.
C. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

KEHAMILAN

Morbiditas kehamilan

Tidak ada
ANC ke bidan hanya tiga kali selama masa

Perawatan antenatal

kehamilan, suntikan TT dua kali pada usia

Tempat persalinan
Penolong persalinan
Cara persalinan
Masa gestasi
KELAHIRAN
Keadaan bayi

kehamilan 7 bulan dan 9 bulan


Rumah bidan
Bidan
Spontan tanpa penyulit
Cukup bulan
Berat lahir: 3100 gr
Panjang lahir: 50 cm
Lingkar kepala: (tidak tahu)
Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Pucat
(-) Biru (-) Kuning (-) Kejang (-)
Nilai APGAR: (tidak tahu)
Kelainan bawaan: tidak ada

Kesimpulan riwayat kehamilan/ kelahiran : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa


Kehamilan.
D. Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I : 7 bulan, gigi pertama yang tumbuh ialah gigi depan rahang atas
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor :
Tengkurap

: Umur 3 bulan

(Normal: 3-4 bulan)

Duduk

: Umur 6 bulan

(Normal: 6-9 bulan)

Berdiri

: Umur 9 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Berjalan

: Umur 11 bulan

(Normal: 13 bulan)

Bicara

: Umur 12 bulan

(Normal: 9-12 bulan)

Kesimpulan riwayat perkembangan : Perkembangan baik/ sesuai usia.


E. Riwayat Makanan
Umur (bulan)

ASI/PASI

Buah / Biskuit

Bubur Susu

Nasi Tim

02

ASI

24

ASI

46

ASI

68

ASI

8 10
10 -12

ASI
ASI

+
+

+
+

Umur diatas 1 tahun:


Jenis Makanan
Nasi/ Pengganti
Sayur
Daging
Telur
Ikan
Tahu
Tempe
Susu
Lain-lain

Frekuensi dan Jumlah


5-3x/ hari setiap kalinya hanya 1-2 suap
1x/ minggu
1x/ tahun
1x/ hari
3x/ minggu
3x/ minggu
3x/ minggu
1 kotak susu ultra setiap hari
Biskuit/ wafer/ roti isi 1 bungkus/ hari

Kesulitan makan : Orang tua pasien mengakui bahwa pasien sulit makan sejak kecil. Seharihari pasien makan nasi putih 5-3x sehari hanya 1-2 suap dengan kecap kadang mau bila
diberikan lauk berupa telur/ ikan/ tahu/ tampe. Pasien tidak pernah mau makan sayur (sayur
selalu dipisahkan) kecuali dengan paksaan. Pasien minum 1 kotak susu ultra setiap hari dan
biasanya makan snack seperti biscuit keju/ wafer/ roti 1 bungkus dalam sehari. Pasien jarang
diberikan daging karena keluarga tidak mampu untuk membeli daging. Sejak 2 bulan terakhir
napsu makan pasien berkurang dan pasien semakin sulit makan. Pasien hanya makan beberapa
suap nasi saja, tidak makan lauk, dan tidak minum susu.
Kesimpulan riwayat makanan : Pasien mengalami kesulitan makan, asupan gizi untuk protein
dan serat kurang.
F. Riwayat Imunisasi
Vaksin

Dasar ( umur )

Ulangan ( umur )

BCG
DPT / PT

2 bulan
2 bulan

4 bulan

6 bulan

Polio

0 bulan

2 bulan

4 bulan

Campak
Hepatitis B

0 bulan

1 bulan

9 bulan
6 bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal. Tidak dilakukan
imunisasi tambahan.
G. Riwayat Keluarga
Corak reproduksi :
No

Tahun

Jenis

lahir

kelamin
Laki-laki

1.

3.

Lahir
mati
-

2004

2009

Perempuan

Perempuan

Keterangan

Abortus

Mati (sebab)

+ usia 3 jam Meninggal

2003
Laki-laki

2.

Hidup

kesehatan

asfiksia

(kakak

neonatorum

pasien)

Sehat
(kakak

pasien)
Sakit
(pasien)

Riwayat pernikahan :
Nama
Perkawinan keUmur saat menikah
Pendidikan terakhir
Agama
Suku bangsa
Keadaan kesehatan
Kosanguinitas
Penyakit, bila ada

Ayah / Wali
Tn. AL
1
27 tahun
Tamat SD
Islam
Betawi
Sehat
Alergi/ Gastritis

Ibu / Wali
Ny. AS
1
19 tahun
Tamat SMP
Islam
Betawi
Sehat
Gastritis/ Riwayat TB paru

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada yang menderita gejala atau penyakit yang sama seperti
dialami oleh pasien. Riwayat penyakit kelainan jantung bawaan di keluarga disangkal. Ayah

pasien menderita alergi pada kulit serta gastritis. Ibu pasien menderita gastritis serta memiliki
riwayat TB paru sebelum pasien lahir. Ibu dari ibu pasien meninggal karena penyakit kuning.
Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gejala dan
penyakit yang serupa dengan pasien. Pasien tidak memiliki penyakit turunan dalam keluarga dan
tidak ada yang menderita penyakit menular dalam keluarga.
H. Riwayat Lingkungan Perumahan
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakak, dan kedua orang tua ayah pasien di rumah
berlantai satu yang merupakan rumah orang tua ayah pasien. Keadaan tempat tinggal sekarang
ventilasi cukup baik, pencahayaan baik, dan septic tank jaraknya dengan sumber air (jet sanyo)
lebih dari 10 meter. Daerah tempat tinggal merupakan daerah yang padat penduduk. Tetangga
sebelah rumah ada yang sudah tua dan diketahui menderita kencing manis dan sedang menjalani
pengobatan paru berupa obat yang diminum 6 bulan. Orang tua tersebut sering kali melewati
depan rumah, batuk-batuk, dan bahkan membuang dahaknya di pinggiran jalan.
Kesimpulan riwayat lingkungan perumahan : Ditinjau dari lingkurang perumahan pasien,
pasien memiliki faktor risiko untuk terjadi infeksi TB karena lingkungan padat penduduk dan
terdapat seorang tetangga yang menderita TB paru aktif.
I. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh lepas dengan penghasilan yang tidak tetap berkisar
sekitar Rp.2.000.000,-/ bulan. Penghasilan tersebut dinilai kurang cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari sehingga Ibu pasien akhirnya ikut bekerja sebagai kuli cuci gosok
dengan penghasilan Rp.1.000.000,-/ bulan. Sehari-hari pasien diasuh oleh sang Ibu dan
mengikuti Ibu bekerja sebagai kuli cuci gosok. Pada malam hari pasien diasuh dan tidur bersama
sang Ayah.
Kesimpulan sosial ekonomi : Pasien berasal dari keluarga dengan taraf sosial ekonomi
menengah kebawah.
II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 10 Juni 2014 pukul 19.30 WIB)
A Status Generalis
Keadaan Umum :

Kesan Sakit
Kesadaran
Kesan Gizi
Keadaan lain

: Tampak sakit sedang


: Compos mentis
: Kurang
: Anemis (+), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+), edema (+)

kedua tungkai
Data Antropometri :
Berat Badan sekarang : 11 kg
Panjang Badan
: 98 cm
Status Gizi :
BB / U = 11/17 x 100 % = 64,71 % (Gizi kurang)
TB / U = 98/107 x 100 % = 91.59 % (Tinggi baik)
BB / TB = 11/15 x 100 % = 73.33 % (Gizi kurang)
Kehilangan BB sejak sakit = 2 kg
Berdasarkan kurva CDC 2000 gizi pasien termasuk dalam kategori gizi kurang. Dari ketiga
parameter yang digunakan diatas didapatkan gizi kurang untuk parameter BB/U dan BB/TB
didapatkan gizi kurang sedangkan untuk parameter TB/U didapatkan tinggi baik; hal ini
menandakan bahwa kekurangan gizi yang dialami pasien sekarang ialah suatu kekurangan
gizi yang akut.
Tanda Vital :
Klasifikasi Hipertensi An. SDL Berdasarkan Usia dan Tinggi Badan 5
Tekanan darah normal
< 101/ 64 mmHg
Pre-hipertensi
101/ 64 105/ 68 mmHg
Hipertensi tingkat I
105/ 68 117/ 81 mmHg
Hipertensi tingkat II
> 117/ 81 mmHg
Krisis hipertensi
> 117/ 81 mmHg dengan gejala dan tanda klinis
Tekanan darah : 110/90 mmHg (hipertensi tingkat II)
Nadi
: 135 x/menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Napas
: 53 x/menit, tipe abdomino-torakal
Suhu
: 36,2C (diukur dengan termometer air raksa pada aksila)
Kepala
: Normocephali, ubun-ubun sudah menutup
Rambut
: Rambut hitam, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Wajah
: Wajah simetris, tidak ada edema, terdapat sebuah jaringan parut di bagian
medial alis kiri
Mata :
Visus
Sklera ikterik
Konjungtiva anemis
Exophthalmus
Strabismus
Nistagmus
Refleks cahaya

: Tidak dilakukan
Ptosis
: -/Lagofthalmus
: +/+
Cekung
: -/Kornea jernih
: -/Lensa jernih
: -/Pupil
: Langsung +/+ , tidak langsung +/+

: -/: -/: -/: +/+


: +/+
: Bulat, isokor

Edema palpebra
: -/Telinga :
Bentuk
: Normotia
Tuli
: -/Nyeri tarik aurikula : -/Nyeri tekan tragus
: -/Liang telinga
: Sempit
Membran timpani
: Sulit dinilai
Serumen
: -/Refleks cahaya
: Sulit dinilai
Cairan
: -/Hidung :
Bentuk
: Simetris
Napas cuping hidung
: +/+
Sekret
: -/Deviasi septum
:Mukosa hiperemis
: -/Konka eutrofi
: +/+
Bibir
: Mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)
Mulut
: Trismus (-), oral hygiene kurang baik, gigi sudah tumbuh, terdapat caries
pada kedua gigi incisor depan rahang atas
Lidah
: Normoglossia, lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tidak ada kelainan palatum, dinding faring posterior tidak hiperemis, ukuran
tonsil T2-T2 tidak hiperemis, kripta melebar, tidak ada detritus
Leher
: Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak massa/ benjolan, tidak tampak
deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun kelenjar getah bening,
trakea teraba di tengah, JVP 5 + 3 cm H2O
Thoraks :
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernapasan
yang tertinggal, tipe pernapasan abdomino-torakal, tidak terdapat retraksi, ictus cordis

terlihat pada ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis kiri


Palpasi : Gerakan pernapasan simetris kanan dan kiri, vokal fremitus sama kuat kanan
dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS VI 1 cm lateral linea midklavikularis kiri, denyut

kuat
Perkusi : Perkusi tidak dilakukan
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronki basah halus (+/+) pada kedua basal
paru, wheezing (-/-), bunyi jantung I-II reguler, bunyi jantung III (+) punctum
maksimum pada katub mitral, gallop (+) lebih jelas terdengar pada katub pulmonal

dan katub mitral, murmur tidak dapat terdengar karena tertutup oleh gallop
Abdomen :
Inspeksi : Perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut, roseola spots

(-), tidak tampak benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-), smiling umbilicus (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 6 x/ menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) pada seluruh regio abdomen, turgor kulit baik, hepar
teraba 3 cm dibawah arcus costae kanan dan 2 cm dibawah processus xiphoideus dengan

tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi kenyal, tidak nyeri tekan, lien tidak teraba
Perkusi : Timpani pada seluruh regio abdomen, shifting dullness (-)

Genitalia
: Tidak ditemukan kelainan pada genitalia eksterna
Kelenjar Getah Bening :
Preaurikuler
: Tidak teraba membesar
Postaurikuler
: Tidak teraba membesar
Submandibula
: Tidak teraba membesar
Supraklavikula
: Tidak teraba membesar
Aksila
: Tidak teraba membesar
Inguinal
: Tidak teraba membesar
Ekstremitas : Ekstremitas atas teraba hangat, ekstremitas bawah teraba dingin, kuku dan
jaringan dibawah kuku baik ekstremitas atas maupun bawah tampak pucat,
Punggung
Kulit

capillary refill time (CRT) kurang dari 2 detik, edema pretibial +/+ pitting
: Tulang belakang bentuk normal dan tidak tampak deviasi, edema sakrum (-)
: Warna kulit sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor
kulit baik, lembab, CRT kurang dari dua detik, tidak tampak ruam maupun bintik
perdarahan

B Status Neurologis
Refleks Fisiologis
Biceps
Triceps
Patella
Achilles

Kanan
+
+
+
+

Kiri
+
+
+
+

Refleks Patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Gordon
Schaeffer

Kanan
-

Kiri
-

Tanda Rangsang Meningeal


Kaku kuduk
Kanan
Kernig
Laseq
Brudzinski I
Brudzinski II
-

Kiri
-

Pemeriksaan Nervus Kranialis :

N. I (Olfaktorius) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. II dan III (Optikus dan Okulomotorius) : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+

N. IV dan VI (Troklearis dan Abducens) : Gerakan bola mata baik ke segala arah

N. V (Trigeminus) : Tidak ada gangguan sensibilitas wajah

N. VII (Facialis) : Wajah simetris, dapat menutup mata sempurna

N. VIII (Vestibulo-koklearis) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. IX dan X (Glossofaringeus dan Vagus) : Tidak dilakukan pemeriksaan

N. XI (Aksesorius) : Gerakan leher dan bahu tidak terganggu

N. XII (Hipoglosus) : Gerakan lidah tidak terganggu

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG


A. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 Juni 2014 (Puskesmas Pembina Kecamatan


Duren Sawit) :
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Tes Widal
Titer
S. typhosa
S. paratyphosa A
S. paratyphosa B
S. paratyphosa C

Hasil

Nilai Normal

8.6 g/dl ()
27.6 % ()
10.900/ L ()
513.000/ L ()

12 16.9 g/dl
37 47 %
5.000 10.000/ l
150.000 450.000/ L

O
1/80
-

H
1/80
1/160
-

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 Juni 2014 (RSUD Budhi Asih) :


Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED

Hasil

Nilai Normal

10.8 ribu/ L ()
4.8 juta/ l
8.8 g/dL ()
29 % ()
555 ribu/ L ()
50 mm/jam ()

5 - 14.5/ L
3.7 - 5.7/ L
10.8 12.8 g/dL
31 43 %
229 553 ribu/ L
0-10 mm/jam

MCV
MCH
MCHC
RDW
Hitung jenis
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
Glukosa Darah Sewaktu
Elektrolit Serum
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
ASTO
CRP Kuantitatif

62.0 fl ()
18.6 pg ()
30.0 g/dL ()
18.2 % ()

72 88 fl
23 31 pg
32 36 g/dL
<14

2 % ()
2%
0 % ()
42 %
50 %
4%

1.1 %
1-5 %
3-6 %
25-60 %
25-50 %
1-6 %

118 mg/dL ()

52-98 mg/dL

143 mmol/L
4.3 mmol/L
113 mmol/L ()
Negatif
15 mg/L ()

135-155 mmol/L
3.6-5.5 mmol/L
98-109 mmol/L
< 200 IU/mL
< 5 mg/L

B. Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks tanggal 10 Juni 2014 :

Kesan: Kardiomegali, edema pulmonal, hilus melebar dan menebal, tulang-tulang intak
C. Pemeriksaan Elektrokardiografi

EKG tanggal 10 Juni 2014 :

Interpretasi EKG:
1. Rate: 300 2 kotak besar = 150x/menit, takikardia.
2. Irama sinus normal: Gelombang P defleksi positif pada sandapan II dan aVF dan
defleksi negative pada sandapan aVR. Gelombang P selalu diikuti oleh gelombang
QRS.
3. Gelombang P: Gelombang P hilang pada sandapan aVL.
4. Interval PR: 0.08 detik (2 kotak kecil), tidak memanjang.
5. Gelombang QRS: 0.04 detik (1 kotak kecil), tidak memanjang.
6. Segmen ST: ST depresi pada sandapan V4-V6.
7. Gelombang T: Gelombang T terbalik pada sandapan II, V1-V6.
8. Tidak ditemukan tanda hipertrofi ventrikel kanan pada EKG berupa: upright T waves
pada sandapan V1, RSR pattern pada sandapan V1, atau pure R wave pada sandapan
V1.6
9. Ditemukan tanda hipertrofi ventrikel kiri pada EKG berupa intersection of R wave in
V6 with baseline of lead V5.6
10. Aksis jantung normal karena gelombang QRS defleksi positif pada sandapan I dan
sandapan aVF.
IV. RESUME
Anak SDL, perempuan, usia 4 tahun 9 bulan datang ke Poliklinik Anak RSUD Budhi
Asih bersama kedua orang tuanya dengan keluhan sesak napas sejak kurang lebih dua bulan
sebelum masuk rumah sakit. Napas lebih cepat dari biasanya dan pasien terlihat ngos-ngosan
seperti orang yang kecapaian. Sesak lebih jelas setelah beraktivitas. Sesak awalnya tidak
dipengaruhi posisi berbaring namun dalam 1 bulan terakhir sesak semakin berat dengan posisi

berbaring. Selain keluhan sesak napas pasien juga jantungnya berdebar-debar, nyeri pada ulu
hati, lebih lemas dari biasanya, napsu makan berkurang, berat badan menurun sebanyak 2 kg,
kedua kaki terasa dingin, dan kedua kaki bengkak. Batuk, mengi, demam, bengkak kelopak
mata, dan biru pada bibir atau jari-jari disangkal. Pasien memiliki riwayat nyeri dada dan kurang
darah setahun sebelum masuk rumah sakit. Riwayat asma dan ISPA (demam disertai batuk-pilek
dan nyeri tenggorokan) disangkal. Tidak ada masalah selama masa kehamilan maupun
persalinan. Imunisasi dasar lengkap. Perkembangan baik dan sesuai usia. Pasien sulit makan
sehingga asupan serat dan protein kurang. Riwayat penyakit kelainan jantung bawaan di keluarga
disangkal. Kontak TB positif dimana lingkungan tempat tinggal pasien padat penduduk dan
tetangga pasien menderita TB paru.
Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan pasien keadaan umum sakit sedang,
compos mentis, dan status gizi kurang berdasarkan data antropometri dan grafik CDC 2000.
Pemeriksaan tanda vital didapatkan hipertensi tingkat II, takikardia, takipnue, dan suhu tidak
febris. Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik status generalis lainnya berupa
konjungtiva anemis, napas cuping hidung, peningkatan JVP, ictus cordis terlihat dan teraba pada
ICS VI 1 cm lateral dari linea midklavikularis kiri, terdengar BJ III dan gallop dengan punctum
maksimum di katub mitral, terdengar ronki basah halus pada kedua basal paru, hepatomegali
dengan tepi tumpul, edema pretibial pada kedua tungkai sifat pitting, ekstremitas inferior teraba
dingin, dan kuku serta jaringan dasar kuku tampak pucat.
Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia mikrositik hipokrom (ditandai
penurunan hemoglobin, hematokrit, MCV, MCH, serta MCHC), peningkatan penanda inflamasi
(LED dan CRP kuantitatif meningkat), hiperglikemia, dan ASTO yang negatif. Dari foto thoraks
didapatkan gambaran kardiomegali, edema pulmonal, serta hilus yang melebar dan menebal.
Dari pemeriksaan EKG yang dilakukan didapatkan irama sinus, sinus takikardia, gambaran
iskemi berupa ST depresi dan gelombang T terbalik pada anterior-lateral, dan gambaran
hipertrofi ventrikel kiri.

V. DIAGNOSIS BANDING

Decompensatio cordis/ gagal jantung kongestif

Malnutrisi

Gagal ginjal

Glomerulonefritis akut

Sindroma nefrotik

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis utama : Decompensatio cordis/ gagal jantung kongestif


Diagnosis penyerta :
1. Anemia mikrositik hipokrom et causa suspek anemia defisiensi besi
2. Gizi kurang
3. Suspek TB paru

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN


Pemeriksaan fungsi ginjal dan urinalisis lengkap
Pemeriksaan kadar albumin
Pemeriksaan analisa gas darah
Pemeriksaan sediaan apus darah tepi
Pemerikaan kadar serum Fe dan TIBC
Pemeriksaan echokardiografi
Pemeriksaan Mantoux/ uji tuberkulin
VIII. PENATALAKSANAAN
A. Non-Medikamentosa
1. Edukasi terhadap orang tua pasien mengenai kondisi penyakit anak
2. Edukasi terhadap orang tua pasien untuk memantau asupan gizi anak
3. Edukasi terhadap orang tua pasien untuk membatasi asupan garam anak
4. Tirah baring dengan posisi setengah duduk
5. Oksigen 1 liter/ menit melalui nasal kanul
6. Konsultasi bagian gizi untuk perbaikan gizi kurang
7. Pantau berat badan dan balans cairan/ 24 jam
B. Medikamentosa
1. Venflon
2. Injeksi furosemid 2 x 10 mg IV
3. Captopril 3 x 3 mg PO
4. Paracetamol 100 mg PO prn bila S 38.0C
IX. PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Functionam
Ad Sanationam

: Ad bonam
: Ad malam
: Dubia ad malam

Anda mungkin juga menyukai