3539 B221 PM

PLAN DE MEJORAMIENTO DEL ESTNDAR DE GERENCIA AMBIENTE
FSICO DE LA E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA

RISARALDA
MARIA CLARIVEL BAOL GASPAR
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES
ADMINISTRACIN DEL MEDIO AMBIENTE
PEREIRA
2007
PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO DE LA

E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA
RISARALDA
MARIA CLARIVEL BAOL GASPAR

Cdigo 42111407
Administracin del Medio Ambiente
Director
Administrador Ambiental
Esp. Gestin Ambiental Local
DIEGO MAURICIO ZULUAGA DELGADO
Asesor Inmediato
Subdirector E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHA
LUIS FERNANDO UCHIMA GASPAR
UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA

FACULTAD DE CIENCIAS AMBIENTALES
ADMINISTRACIN DEL MEDIO AMBIENTE
PEREIRA
2007
NOTA DE ACEPTACIN
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
Firma del Jurado
__________________________
Firma del Jurado
DEDICATORIA
Este trabajo, est dedicado:

A Dios, por permitirme alcanzar mis objetivos
y por la familia tan incondicional que me ha dado.
A mis padres, hermanas, hermano, sobrina, tas
Que con su apoyo incondicional me han ido ayudando
A construir peldao tras peldao mi proyecto de vida.
Gracias por la tenacidad que han demostrado

Para darme apoyo y fortaleza en los tiempos difciles
y de felicidad.
A mis amigas y compaeras, que con su comprensin,
paciencia y constancia no dejaron que desfalleciera
en los procesos de aprendizaje y de mi vida.
A mis profesores por su apoyo en la academia.
AGRADECIMIENTOS
A mi director de tesis, Diego Mauricio Zuluaga Delgado,
por su apoyo
incondicional, nimo y confianza en el proceso de la prctica empresarial.

Al doctor, Luis Fernando Uchima Gaspar, quien me respald, gui y colabor,
durante mi prctica en la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.
A Julio Cesar Rentara, por su ayuda en la revisin al manejo interno de los
residuos slidos hospitalarios.
A Liliana, quien labora en centro de documentacin de la Facultad de Ciencias
ambientales,
por su apoyo incondicional
Administracin del Medio Ambiente.
durante todo el
pregrado de
RESUMEN
Los procesos de acreditacin en salud, son componente fundamental para mejorar

la prestacin de servicios por parte de las entidades prestadoras de salud,
teniendo por justificacin el mejoramiento de las condiciones de salud y de
satisfaccin de los usuarios, tratando de identificar y exceder las expectativas y
necesidades de los empleados, usuarios, familias y comunidad en general.
En este sentido, surge la necesidad de implementar estrategias que garanticen el

mejoramiento continuo de los procesos en la E.S.E hospital Nazareth de Quincha
siendo una Entidad Prestadora de Servicios de Salud del nivel I, con un
compromiso gerencial, para optimizar los procesos y brindar un mejor servicio con
miras al fortalecimiento institucional y posterior acreditacin, con el fin de mejorar
la calidad en los servicios que ofrece en el municipio de Quincha.
Para efectos del presente trabajo se tomar en cuenta nicamente el estndar de

gerencia del ambiente fsico ya que la provisin de servicios, as como el
desarrollo inherente a los procesos, se desarrolla dentro de un ambiente que
impone una serie de riesgos con igual o mayor nmero de consecuencias
adversas a las personas dentro de la institucin.
Por lo tanto, la gerencia del ambiente fsico pretende generar una serie de
procesos o polticas encaminados a establecer mecanismos operativos de
prevencin y manejo de esos potenciales riesgos con el fin de garantizar la
seguridad
calidad
organizacionales.
del
entorno
donde
se
desarrollan
los
procesos
SUMMARY
The acreditation processes in health, are a fundamental component to improve the

benefit of services on the part of the entities offer services of health, having for
justification the improvement of the conditions of health and of the users'
satisfaction, trying to identify and to exceed the expectations and the employees'
necessities, users, families and community in general.
In this sense, the necessity arises of implementing strategies that guarantee the
continuous improvement of the processes in the E.S.E Hospital Nazareth of
Quincha being an Entity Offers Services of Health of the level I, with a managerial
commitment, to optimize the processes and to offer a better service with an eye
toward the invigoration institutional and later acreditation, with the purpose of
improving the quality in the services that offers in the municipality of Quincha.
For effects of the present work will only take since into account the standard of
management of the physical atmosphere the provision of services, as well as the
inherent development to the processes, is developed inside an atmosphere that
imposes a series of risks with same or bigger number of adverse consequences to
people inside the institution.
Therefore, the management of the physical atmosphere seeks to generate a series

of processes or politicians guided to establish operative mechanisms of prevention
and handling of those potential risks with the purpose of guaranteeing the security
and quality of the environment where the organizational processes are developed.
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIN .............................................................................................. .12

1.1
DEFINICIN DEL PROBLEMA ............................................................... 12
1.2 JUSTIFICACION .......................................................................................... 14
2. OBJETIVOS ...................................................................................................... .16
GENERAL .......................................................................................................... 16
ESPECFICOS ................................................................................................... 16
3. MARCO DE REFERENCIA............................................................................... 17
4. DISEO METODOLOGICO.............................................................................. 26
Fase I: Revisin de Informacin ......................................................................... 26
Fase II: Diagnstico ............................................................................................ 26
Fase III: Anlisis de la Informacin..................................................................... 26
Fase IV: Estrategia operativa ............................................................................. 26
4.1 Diseo metodolgico .................................................................................... 27
5. PRESENTACION DE RESULTADOS .............................................................. 29
5.1 Bitcora de Actividades ................................................................................ 29
5.2 Estado del Arte de los Estndares de Gerencia del Ambiente Fsico .......... 29
5.2.1 Estndar 1 ................................................................................................. 29
5.2.2 Estndar 2 ................................................................................................. 32
5.2.3 Estndar 3 ................................................................................................. 33
5.2.4 Estndar 4 ................................................................................................. 40
5.2.5 Estndar 5 ................................................................................................. 41
5.2.6 Estndar 6 ................................................................................................. 42
5.2.7 Estndar 7 ................................................................................................. 43
5.2.8 Estndar 8 ................................................................................................. 44
5.2.9 Estndar 9 ................................................................................................. 44
6. ANALISIS ESTRATEGICO/ ESTRUCTURAL ................................................... 44
6.1 ANALISIS ESTRATEGICO........................................................................... 44
6.1.1 DIAGNSTICO INTERNO PCI ................................................................. 45
Cuadro 1. Diagnstico Estndar 1..................................................................... 46
Cuadro 8. Diagnstico Estndar 8 .................................................................... 57
6.1.2 DIAGNSTICO EXTERNO ....................................................................... 59
6.1.3 HOJA DE TRABAJO DOFA ...................................................................... 61

6.1.4 MATRIZ DOFA. ......................................................................................... 63
6.2 ANALISIS ESTRUCTURAL. ......................................................................... 65
6.2.1. Clasificacin de Factores segn su Naturaleza ........................................ 67
CUADRO 14. CLASIFICACION DE FACTORES SEGN SU NATURALEZA ... 69
7. CONSTRUCCION DE ESCENARIOS .............................................................. 70
7.1 OJOS QUE NO VEN, TIENEN MENOS QUE SENTIR ................................ 70
7.2. MS VALE PASO QUE DURE, PERO QUE APRESURE. ......................... 71
7.3 UN GRANO DE PREVENCIN VALE MS QUE UNA TONELADA DE
CURACIN. ....................................................................................................... 72
8. PLANES DE MEJORAMIENTO ........................................................................ 73
8.2. ESTIMATIVO DE COSTOS DE LA PUESTA EN MARCHA DE LOS
PLANES DE MEJORAMIENTO ......................................................................... 85
9. CONCLUSIONES ............................................................................................. 86
10. RECOMENDACIONES ................................................................................... 88
11. BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 90
12. ANEXOS ......................................................................................................... 93
LISTA DE CUADROS
Cuadro 1: Estndar 1. Procesos para identificar y responder las necesidades de

los usuarios de la organizacin.
Cuadro 2: Estndar 2. La organizacin cuenta con procesos diseados y
operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones
durante el proceso de atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o
estndares
Cuadro 3: Estndar 3. Procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos
mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin.
Cuadro 4: Estndar 4. Procesos para el manejo seguro de desechos.
Cuadro 5: Estndar 5 Procesos diseados que garanticen que la organizacin

cuenta con un plan para los casos de emergencias y desastres.
Cuadro 6: Estndar 6 Procesos para la recepcin de grupos de personas

involucradas en una emergencia o desastre.
Cuadro 7: Estndar 7. Proceso para prevencin y respuesta a incendios
Cuadro 8: Estndar 8. Procesos de evacuacin y reubicacin de usuarios.
Cuadro 9: Estndar 9. Procesos para el manejo de situaciones donde se pierda
un paciente.
Cuadro 10: Diagnstico externo de la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.
10
Cuadro 11: Hoja de trabajo DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.

Cuadro 12: Matriz DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.
Cuadro 13: Matriz de Anlisis Estructural E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.
Cuadro 14: Clasificacin de factores segn su naturaleza.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1: Diagrama de Proceso de estndares de gerencia del ambiente fsico
FIGURA 2: Clasificacin de factores segn su naturaleza
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1. Complementacin al Plan de Gestin Integral de Residuos
Hospitalarios.
ANEXO 2. Plan de contingencia en el manejo de Residuos Slidos Hospitalarios.
ANEXO 3. Estndares de la Gerencia Ambiente Fsico.
11
1. INTRODUCCIN
1.1 DEFINICIN DEL PROBLEMA

En nuestro pas cuando se acude a instituciones de salud, se espera que los
procedimientos sean de la ms alta calidad, a la hora de satisfacer las
necesidades del usuario brindando atencin oportuna, personalizada, integral,
continua, confiabilidad en el diagnstico, tratamiento y seguimiento del paciente.
Opuesto a lo anterior se presentan fallas y dificultades de calidad originadas en

gran parte en las deficiencias en el cumplimiento de las disposiciones de carcter
estructural, establecidas para los prestadores del servicio de salud; algunas
instituciones presentan problemas con la infraestructura necesaria para atender
los pacientes, personal idneo, dotacin de equipos; influyendo que en la atencin
mdica se cometan un sinnmero de errores que son asumidos por los distintos
actores de la atencin; esto ha conducido a que por parte de los organismos
reguladores se genere una necesidad de incluir dentro de un marco normativo
instrumentos que orienten la generacin de mecanismos de calidad en las
entidades prestadoras de salud.
En este sentido surge la necesidad de estrategias que garanticen un mejoramiento

continuo de los procesos en la Ese Hospital Nazareth de Quincha encargada de
la prestacin del servicio de salud. Se hace entonces pertinente que dicha
institucin evale la calidad y eficiencia de su actividad, comparndola con
estndares de mejoramiento de la calidad que permitan identificar fortalezas y
sobre todo debilidades que puedan ser objeto de mejoramiento, asegurando
mecanismos de monitoreo y control que ayuden a optimizar los procesos.
Debido a la necesidad de contrarrestar estas falencias en la prestacin del servicio
aparece la Acreditacin en Salud como una herramienta de gestin voluntaria para
12
mejorar la Calidad de los Servicios de Salud 1 y permitir que las entidades se

encaminen hacia un desempeo con excelencia continua y de acuerdo con
estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional. Todo esto
repercutir de manera positiva en la institucin, dado que se reducirn de manera
notable los problemas que se puedan presentar en la prestacin del servicio de
salud, adems es importante comprender que la acreditacin en salud es uno de
los componentes del sistema, que se articula con los otros para garantizar la
calidad de la atencin en salud y proveer servicios accesibles y equitativos, con un
nivel profesional ptimo, teniendo en cuenta los recursos disponibles para lograr la
adhesin y satisfaccin del usuario, bajo el control y tutela del Ministerio de la
Proteccin Social.
Por otra parte la acreditacin genera en las entidades de salud el incentivo de

prestigio y reconocimiento, y sern los usuarios los ms beneficiados a la hora de
tomar la decisin de escoger la institucin que presente mejores estndares de
calidad; dichos incentivos traen beneficios, cuando una institucin inicia el camino
hacia la excelencia, desarrolla procesos, gestiona recursos y voluntades para
lograr el cumplimiento de los estndares de calidad, obteniendo resultados que
justifiquen los recursos invertidos.
Es as como la acreditacin representa la concrecin en la operacin de la poltica

De calidad del sistema de seguridad social en salud y los estndares definen el
modelo de excelencia y ptimo rendimiento hacia el cual se debe mover la
atencin en salud en Colombia, tanto en la prestacin del servicio como en el
aseguramiento de ste; por tal razn es relevante que las entidades prestadoras
de salud se interesen por iniciar su proceso de acreditacin tanto por beneficio
propio como por el beneficio de la comunidad, con la conciencia de que cada vez
ser mayor la competencia y por ende la prestacin del servicio ser ms
restrictiva.
1
Resolucin 1474 de 2002.
13
1.2 JUSTIFICACION
En Colombia con la aprobacin de la nueva constitucin en 1991, se estableci
que la seguridad social es un servicio pblico de carcter obligatorio, prestado
bajo la direccin, coordinacin y control del estado, aplica los principios de
descentralizacin, universalidad, solidaridad, equidad, eficiencia y calidad que
debe tener el servicio de salud en Colombia.
A partir de la Ley 100 de 1993, se produjeron cambios en la estructura

administrativa y en la prestacin de servicios de salud. Estos cambios dieron lugar
a la creacin del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud y dentro de
ste se estableci la Acreditacin en Salud como mecanismo voluntario para
mejorar la Calidad de los Servicios de Salud, mediante el Artculo 186 de la Ley
100 de 1993, disposicin que fue ratificada por el Artculo 42.10 de la Ley 715 de
2001.
Los procesos de acreditacin en salud se convierten entonces, en un componente

fundamental para mejorar la prestacin de servicios por parte de las entidades
prestadoras de salud, teniendo por justificacin el mejoramiento de las condiciones
de salud y de satisfaccin de los usuarios, tratando de identificar y exceder las
expectativas y necesidades de los mismos, as como tambin las de sus familias,
del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad en general.
Adems garantiza que se desarrollen acciones encaminadas a evitar, prevenir y

resolver oportunamente situaciones que puedan impactar de manera negativa el
bienestar de clientes y empleados de la entidad, con los menores riesgos; sin
embargo, la forma como hasta ahora se ha brindado la atencin mdica muestra
una tendencia dirigida exclusivamente a los beneficios directos que recibe el
paciente al momento de ser atendido, olvidando tener en cuenta otros procesos
que involucran la prestacin del servicio.
14
En este sentido, la acreditacin en salud ser fundamental en los procesos de la

Ese Hospital Nazareth de Quincha, para el mejoramiento continuo de la calidad
en la prestacin de sus servicios teniendo en cuenta lo establecido por el ente
encargado de la evaluacin del proceso de acreditacin que ha definido los
estndares que se utilizaran para el sector salud; ser as una metodologa para
que la organizacin armonice sus procesos y oriente la utilizacin de sus recursos
para obtener beneficios y mantener al pas a la vanguardia de los sistemas de
salud en Amrica Latina.
Para efectos del presente trabajo se tomar en cuenta nicamente el estndar de

gerencia del ambiente fsico ya que la provisin de servicios, as como el
desarrollo inherente a los procesos, se desarrolla dentro de un ambiente que
impone una serie de riesgos con igual o mayor nmero de consecuencias
adversas a las personas dentro de la institucin. Por lo tanto, la gerencia del
ambiente fsico pretende generar una serie de procesos o polticas encaminados a
establecer mecanismos operativos de prevencin y manejo de esos potenciales
riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno donde se
desarrollan los procesos organizacionales2.
Aunque hoy en da la acreditacin es un proceso voluntario, las condiciones de

mercado en un futuro conllevarn a que las exigencias en trminos de calidad se
incrementen hasta el punto de volverse un proceso obligatorio, por tal motivo se
justifica iniciar el proceso de manera temprana para que las entidades estn a la
vanguardia de los cambios que sobrevienen, sumado a esto, hay que tener en
cuenta que para el pas es muy importante que el sector salud se encuentre
preparado para incursionar en el mercado extranjero dadas las circunstancias que
se vienen adelantando en relacin al tema de la globalizacin.
Manual de estndares de acreditacin.
15
2. OBJETIVOS
GENERAL
Construir una propuesta de mejoramiento de la Gerencia del estndar ambiente
fsico, para contribuir con el proceso de acreditacin de la red de hospitales de
Risaralda.
ESPECFICOS
Realizar un diagnstico del estado del arte de los factores y procesos que
constituyen el estndar de acreditacin ambiente fsico.
Formular directrices y acciones operativas para la puesta en marcha de un

plan de mejoramiento del estndar ambiente fsico.
16
3. MARCO DE REFERENCIA
La acreditacin, como proceso orientado al mejoramiento de la calidad tiene una
larga historia en los pases que pueden ser considerados como pioneros de este
fenmeno, los cuales son Canad y Estados Unidos. Este proceso comenz como
experiencia compartida en estos pases en la dcada de 1910, en donde se sitan
los primeros intentos de desarrollar estndares para evaluar aquellos hospitales
que potencialmente actuaran como entes educativos para los facultativos de la
poca, intento que fue promovido por el Colegio Americano de Ciruga.
En el resto de pases investigados, los procesos de acreditacin comienzan en su

mayora en la dcada de los noventa, con excepcin de Brasil, Nueva Zelanda y
Japn, los cuales inician los primeros acercamientos a la acreditacin a finales de
la dcada de los ochenta (Ministerio de Salud, 2002).
En Colombia antes de consolidarse la acreditacin de las instituciones prestadoras

de servicios de salud fue importante e indispensable primero la inclusin de la
promocin de salud en el marco jurdico de la reforma al sistema de seguridad
social en salud.
A comienzos de 1990 se expide la ley 10 que introdujo el concepto de sistema de

salud ms acorde con las ideas contemporneas de los modelos de salud con
caractersticas multisectoriales y de concertacin.
En 1991, con la aprobacin de la nueva Constitucin Poltica, se incluye el

mejoramiento de la calidad de vida a partir de la solucin de las necesidades de
salud, educacin, saneamiento ambiental, resaltando adems que toda persona
tiene el deber de procurar por el cuidado integral de su salud y de la comunidad.
Esta nueva disposicin modific el Sistema Nacional de Salud, vigente desde

1975, organizado bsicamente en tres subsistemas: 1) salud pblica; 2) los
17
Seguros Sociales (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros

Sociales y las cajas de previsin) y 3) el Subsistema Privado de Servicios. El
nuevo modelo, a travs de la Ley 60 de 1993, defini las competencias y los
recursos para los diferentes entes territoriales.
En 1993 se expidi la Ley 100, la cual es la que ms trasciende en lo que se

refiere a cambiar y reorganizar estructuralmente la prestacin de los servicios de
salud e integra la salud pblica, al sistema de seguridad social y la provisin de
servicios privados en la que a su prembulo cita La seguridad social integral es el
conjunto de instituciones, normas, procedimientos, de que dispone la persona y la
comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen para
proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad econmica de los habitantes del territorio
nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integracin de la
comunidad.
Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emiti el Decreto 1918,

en el que se estableci la operacin de un Consejo Nacional de Acreditacin. Sin
embargo, este decreto no fue aplicado, el tema de la Acreditacin fue pospuesto.
En 1996, el Ministerio expidi el Decreto 2174, derogado posteriormente por el

Decreto 2309 de 2002, en el cual se reglament por primera vez, el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad para las EPS e IPS y se defini la Acreditacin
como un procedimiento sistemtico, voluntario y peridico, orientado a demostrar
el cumplimiento de estndares de calidad superiores a los requisitos mnimos de
prestacin de servicios de salud.
Aproximadamente cuatro aos ms tarde, el Ministerio de Proteccin Social

contrat la realizacin de un estudio para evaluar y ajustar el Sistema de Garanta
18
de Calidad de las EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados

en la Acreditacin de instituciones de salud en 12 pases con igual o mayor
desarrollo al de Colombia, los principios desarrollados por la ISQua (Internacional
Society for Quality in Health Care), con su programa
ALPHA, (Agenda for
Leadership in Programs for Health Care Accreditation), como una gua a tener en
cuenta por los organismos de Acreditacin en Salud que desearan avalar su
programa de Acreditacin en el mbito mundial
Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestin Hospitalaria en

Colombia, del Consejo Canadiense de Acreditacin en Salud, Qualimed, una
empresa mexicana y el entonces Ministerio de Salud, se dise el Sistema nico
de Acreditacin en Salud para Colombia, despus de una amplia discusin en el
mbito nacional, varias reuniones de consenso y una prueba piloto tanto en IPS,
como en EPS. El Sistema nico de Acreditacin en Salud se reglament en la
Resolucin 1474 de 2002 como uno de los componentes del Sistema de Garanta
de Calidad en Salud (SOGC)
Es importante anotar que la primera reglamentacin del SOGC se realiz en 1996

con la expedicin del Decreto 2174 y posteriormente con el Decreto 2309 de 2002,
en el que se dispone:
El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del

Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de instituciones,
normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemticos, que
desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pas.
La Calidad de la Atencin en Salud como la provisin de servicios accesibles y
equitativos, con un nivel profesional ptimo, que tiene en cuenta los recursos
19
disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario y define sus

caractersticas as:
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios
de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios
que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o
su salud. Esta caracterstica se relaciona con la organizacin de la oferta de
servicios en relacin con la demanda, y con el nivel de coordinacin
institucional para gestionar el acceso a los servicios.
Seguridad. Es el
conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente

probada, que pretenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en
el proceso de atencin de salud o de mitigar sus consecuencias.
Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que
requieren, de acuerdo con la evidencia cientfica, y sus efectos secundarios
son menores que los beneficios potenciales.
Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones
requeridas, mediante una secuencia lgica y racional de actividades,
basada
en
el
conocimiento
cientfico.
En el ltimo Decreto en mencin se definieron como componentes del SOGC para

los Prestadores de Servicios de Salud y Entidades Administradoras, los
siguientes:
La habilitacin de IPS y EPS, que consiste en una evaluacin externa, de

carcter gubernamental y obligatoria, orientada a garantizar unas
condiciones mnimas de seguridad, de manejo del riesgo y de dignidad para
los usuarios, sin las cuales no se pueden ofrecer ni contratar servicios de
20
salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, especficamente de

las Direcciones Territoriales de Salud.
La Auditora para el mejoramiento de la calidad, identificada como una

herramienta bsica de evaluacin interna, contina y sistemtica del
cumplimiento de estndares de calidad complementarios a los que se
determinan como bsicos en el Sistema nico de Habilitacin. Los
procesos
de
auditora
son
obligatorios
para
las
direcciones
departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actan como

aseguradoras, las instituciones prestadoras de servicios de salud, las
entidades promotoras de salud, las administradoras del rgimen subsidiado,
las entidades adaptadas y las empresas de medicina prepagada.
El sistema de informacin para los usuarios, permitir estimular la

competencia por calidad entre los agentes del sector y orientar a los
usuarios en el conocimiento de las caractersticas del sistema, en el
ejercicio de sus derechos y deberes, as como de los niveles de calidad de
los Prestadores de Servicios de Salud, las Entidades Promotoras de Salud,
las Administradoras del Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas y
las Empresas de Medicina Prepagada, para que puedan tomar decisiones
informadas en el momento de ejercer sus derechos en el Sistema General
de seguridad social en el pas.
As mismo, en la Resolucin 1474 de 2002 se describen las funciones de la

Entidad Acreditadora y se entrega los estndares que deben cumplir las IPS y
EPS que opten por esta evaluacin. Entre los cuales se encuentran: estndares
del proceso de atencin al cliente asistencial, estndares de direccionamiento,
estndares de gerencia, estndares de gerencia de recursos humanos,
estndares de gerencia de la informacin y estndares de gerencia del ambiente
fsico
Este ltimo asegura que en la entidad se contemplen los recursos fsicos, el
mantenimiento de la seguridad y la preparacin para emergencias y desastres.
21
Esto implica que se cuente con procesos para el control de infecciones, el empleo
adecuado de los equipos e insumos acorde con la legislacin y procedimientos
internos, el manejo y disposicin de los desechos en forma segura, manejo de
emergencias y desastres debidamente documentados y articulados con entidades
coordinadoras, y por ltimo, se debe contar con un proceso para el manejo de
pacientes extraviados dentro de la entidad.
El Ministerio de la Proteccin Social, mediante la Resolucin 0003557 del 19 de

noviembre de 2003, design
a ICONTEC como Entidad Acreditadora para el
Sistema nico de Acreditacin (SUA) y adjudic el contrato de concesin 000187

de 2003 para desarrollar, implantar, dirigir, orientar, actualizar y mejorar dicho
sistema. Para divulgar esta decisin, el Ministerio de la Proteccin Social e
ICONTEC realizaron varios eventos en las ciudades de Bogot, Medelln,
Manizales, Barranquilla y Cali, con la asistencia de representantes de los
Prestadores de Servicios de Salud, Entidades Promotoras de Salud, Direcciones
Territoriales de Salud, Sociedades Cientficas y Agremiaciones,
durante los
meses de febrero y marzo del 2004. Durante los meses de abril a junio del 2004
se dise el servicio de Acreditacin en Salud para Colombia, que est contenido
en su mayor parte en la denominada Ruta Crtica de la Acreditacin.
Posteriormente expiden el decreto 1011 del 2006, por el cual se establece el

Sistema Obligatorio de garanta de calidad de la Atencin de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud; Luego las Resoluciones 1445, 1043, 1446
del presente ao hacen nfasis en las funciones de la entidad acreditadora,
adopcin de manuales de los estndares del sistema nico de acreditacin; se
establecen las condiciones que deben cumplir las Entidades prestadoras de
servicios de salud e implementa el componente de auditora para el mejoramiento
de la calidad de la atencin, de igual manera se define el sistema de informacin
para la calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio
de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud.
22
En este sentido para adoptar un Sistema de Calidad en Salud, se hace necesario

que cada entidad relacionada con la prestacin de servicios de salud, desarrolle el
proceso de Acreditacin acorde con la normatividad vigente, conocer una
pluralidad de trminos que conduzcan a estandarizar el lenguaje y de esa manera
evitar ambigedades, por esta razn se parte de la comprensin de la Acreditacin
en Salud como un proceso voluntario y peridico de autoevaluacin interna y
revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad
de la atencin del cliente en una organizacin de salud, a travs de una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las
entidades evaluadas.
El proceso de acreditacin comprende dos ciclos operacionales: El ciclo de
preparacin para la Acreditacin (o ciclo de mejoramiento) y el ciclo de aplicacin,
para iniciarlo se requiere que la institucin, luego de haber presentado su
declaracin de habilitacin, haya tomado la decisin firme y sincera de mejorar.
Implica analizar y estudiar cada uno de los estndares y comparar contra ellos el
desempeo organizacional.
El mejoramiento Continuo implica revisar y ajustar necesidades relacionadas con

el Ambiente Fsico de la institucin atencin de los usuarios tanto internos como
externos, prevencin de enfermedades, manejo seguro del espacio fsico, equipos
mdicos e insumos, manejo seguro de desechos, plan de emergencias y
desastres, recepcin de personas involucradas en una emergencia o desastre,
prevencin y respuestas a incendios, evacuacin y reubicacin de clientes,
manejo de la perdida de un paciente mediante un proceso de atencin.
Tal es el caso de los estndares de gerencia del ambiente fsico, los cuales
incluyen las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la
organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado
funcionamiento de los procesos asistenciales.
23
Dichos estndares pretenden generar una serie de procesos o polticas

encaminados a establecer unos mecanismos participativos con el personal y
principalmente con la comunidad, operativos de prevencin y manejo de esos
potenciales riesgos con el fin de garantizar la seguridad y calidad del entorno
donde se desarrollan los procesos organizacionales; a travs del manejo de la
infraestructura; de la Salud Ocupacional entendida como el conjunto de
actividades interdisciplinarias tendientes a mantener y mejorar las condiciones de
vida, controlando las situaciones de riesgo para la salud, disminuyendo la
posibilidad de ocurrencia de los accidentes y las enfermedades; de la seguridad
industrial, la cual valora los riesgos que pueden generar daos agudos y
traumticos, que comprometen con mayor agresividad la vida del trabajador y los
bienes fsicos y patrimoniales de la empresa (Ministerio de la Proteccin Social,
2005).
De igual manera, es importante para el buen funcionamiento en la institucin y

cumplir con los estndares, implementar de acuerdo con los lineamientos del
Manual de procedimientos para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y
similares, la Gestin de los Residuos Hospitalarios, con el fin de evitar
contaminacin por el manejo inadecuado de estos; As mismo estar preparados
ante las emergencias y desastres, mediante la adopcin del Plan Hospitalario de
Emergencias, el cual, es un conjunto de esquemas de organizacin, de
responsabilidades del personal en cada puesto de trabajo, coordinacin en el
manejo de los recursos, teniendo en cuenta que sean suficientes y adecuados
para afrontar las emergencias.
24
Prevencin y
control de
infecciones.
Manejo seguro del

espacio fsico,
equipos mdicos e
insumos.
Procesos para
identificar y
responder las
necesidades de
los usuarios.
Manejo de situaciones
donde se pierde un
paciente durante un
proceso de atencin.
Evacuacin y
reubicacin de
pacientes.
Mejoramiento
contino
Implica:
Prevencin y
respuesta a
incendios.
Manejo seguro
de desechos.
Plan de emergencias
y desastres.
Recepcin de
grupos de
personas
involucradas en
una
emergencia o
desastre.
Figura 1. Diagrama de proceso estndares de gerencia del ambiente fsico.

Fuente: Basado en el manual de estndares de acreditacin.
En este orden de ideas, el personal involucrado directamente de la institucin

debe conocer a parte de sus funciones estos trminos, con el fin de que est
preparado al momento de la auditora por parte del ente acreditador, de igual
manera, a los usuarios del Hospital, informar a la comunidad en general sobre el
proceso que se esta llevando a cabo en la institucin.
25
4. DISEO METODOLOGICO
La construccin y desarrollo del proceso fueron orientados hacia una metodologa
compuesta por procesos, procedimientos, resultados esperados, tcnicas y
herramientas determinadas por las siguientes fases:
Fase I: Revisin de Informacin
En esta fase se realiz la revisin de la informacin secundaria disponible en la
ESE Hospital Nazareth de Quincha, relacionada con el estndar ambiente fsico,
se revisaron los protocolos, planes y programas y mapa de procesos relacionados
con cada uno de los estndares y la lista de componentes de cada estndar
proporcionada por el manual de estndares de acreditacin.
Fase II: Diagnstico
La informacin secundaria recopilada sobre los estndares de gerencia del
Ambiente fsico, fue contrastada con el personal que labora en la institucin, por
medio de entrevistas estructuradas; a la vez que se realiz una observacin
directa de las condiciones fsicas del hospital las cuales permitieron estructurar un
diagnstico de la situacin actual.
Fase III: Anlisis de la Informacin
En esta fase se llev a cabo el anlisis de la informacin recopilada mediante un
anlisis estratgico/estructural con el fin de identificar procesos que conduzcan al
mejoramiento continuo del estndar ambiente fsico.
Fase IV: Estrategia operativa
El desarrollo de esta fase consisti en la formulacin del plan de mejoramiento del
estndar ambiente fsico para la ESE Hospital Nazareth de acuerdo a las
limitaciones encontradas en los diferentes estndares.
26
4.1 Diseo metodolgico
Objetivos
Proceso
Procedimiento
Resultado
Tcnica
Herramienta
Especficos
Esperado
Realizar
un Descripcin
diagnstico del estado anlisis
de
y Levantamiento y Compilacin de la Revisin
del arte de los factores procesos

y
procesos
de
la gestin de la referente
que necesarios para el informacin.
constituyen el estndar logro
de
acreditacin acreditacin
ambiente fsico.
base
en
documental.
los procesamiento de informacin
la
con Diagnstico.
el
de
chequeo,
al
estndar ambiente
Mapa
de
Procesos
fsico.
Conocer el estado Observacin
Listas
actual
chequeo.
de
los directa,
estndar ambiente
componentes
fsico.
estndar ambiente estructuradas
del entrevistas
fsico en la E.S.E.
hospital Nazareth
de Quincha
27
Listas
de
Anlisis
de
informacin
la Identificar
los Anlisis
procesos
que estratgico/
conduzcan
al estructural.
de
Matriz
VESTER
mejoramiento
continuo
Matriz DOFA
la
calidad y a su vez
a la obtencin de
la acreditacin.
Formular directrices y Formulacin
del Estrategia
Plan
recomendaciones para plan
de operativa
mejoramiento
la puesta en marcha mejoramiento

de
un
plan
mejoramiento
estndar
fsico
28
de
del
ambiente
de Planificacin
operativa.
Matriz
de
programacin.
5. PRESENTACION DE RESULTADOS
5.1 Bitcora de Actividades
En la ESE Hospital Nazareth de Quincha se llevaron a cabo las actividades
planteadas en el diseo metodolgico, adems se contribuy en la
complementacin del Plan de Gestin Integral de Residuos Slidos
Hospitalarios (Anexo 1), el Plan de Contingencia de residuos Hospitalarios
(anexo 2), acciones de carcter ambiental que contribuyen con el
mejoramiento del estndar Ambiente Fsico.
5.2 Estado del Arte de los Estndares de Gerencia del Ambiente Fsico
El estado actual de los Estndares de la gerencia del Ambiente Fsico de la
E.S.E Hospital Nazareth de Quincha se presenta a continuacin:
5.2.1 Estndar 1: Procesos para identificar y responder las necesidades

relacionadas con el ambiente fsico generadas de los procesos de atencin
de los usuarios externos e internos de la institucin.
La E.S.E Hospital Nazareth en su proceso de identificar los riesgos fsicos y

los
funcionales
est
implementando
una
metodologa
P.R.E.A.R.P
planteada por el ministerio de la proteccin social, la cual contempla los

procesos, subprocesos, riesgo, valoracin, acciones, responsables del
manejo y la gestin; de igual manera maneja la gerencia de los riesgos
fsicos desde el plan de emergencias hospitalaria. Dicho plan contempla el
conjunto de polticas, objetivos, organizacin, estrategias y mtodos que
indican la manera de preparar una institucin prestadora de servicios de
salud, para enfrentar una situacin de emergencia y desastre.
29
Sus lneas estratgicas son: el fortalecimiento institucional, la gestin del

riesgo, evaluacin de la respuesta. Dicho plan incluye acciones antes, durante
y despus de la emergencia y define los aspectos globales, esta compuesto
por programas de prevencin, mitigacin y preparacin; Plan de contingencias
para emergencias; Programa de rehabilitacin y reconstruccin despus de la
emergencia.
Este plan de emergencia fue revisado en el ao 2004, a la fecha no se ha

actualizado, no se han hecho simulacros para saber cual es la respuesta de la
institucin frente a un evento de emergencia, por lo tanto una accin prioritaria
es la actualizacin de dicho plan; revisarlo, ajustarlo y divulgarlo ya que es
fundamental tener los datos actualizados y que el personal tenga conocimiento
de sus funciones en caso de presentarse la emergencia.
La institucin considera dentro de su programa de Salud Ocupacional, las

Normas de Higiene y Seguridad Industrial, las cuales permiten que el personal
proteja su salud y desarrolle su labor con eficiencia y los usuarios se sientan en
un ambiente agradable y seguro.
El programa de seguridad Industrial, est inmerso en el programa de salud

ocupacional y a es el encargado de la planeacin, organizacin, ejecucin y
evaluacin de las condiciones de salud en las actividades de medicina
preventiva, medicina del trabajo y condiciones de trabajo en las actividades de
higiene y seguridad industrial, tendiente a preservar, mantener y mejorar la
salud individual de los empleados en sus ocupaciones y que sern
desarrolladas en sus sitios de trabajo en forma integral, garantizando la
seguridad y la salud del personal que labora en dicho lugar, con el propsito
de que los beneficios se vean reflejados en la seguridad y el buen servicio que
se les brinda a las personas que visitan la institucin.
El Comit Paritario de Salud Ocupacional (COPASO) en la Institucin es el

encargado de las funciones del personal, los recursos a disponer para la
30
ejecucin del programa, educacin en temas relacionados con la salud

ocupacional, realizar reuniones peridicas con el fin de darle seguimiento al
programa de salud ocupacional, dar cumplimiento al cronograma de
actividades planteadas por la ARP.
De lo anterior cabe resaltar que en la institucin se llevan a cabo actividades

por parte del programa de salud ocupacional, pero no se tienen reuniones
peridicas, de igual manera el programa de salud ocupacional no se encuentra
actualizado; sin embargo la gerencia ha asumido el liderazgo del programa de
S O, brindando apoyo administrativo y financiero para lo que se requiera en su
implementacin.
En este sentido, se hace necesario actualizar dichos programas para que sean
ms funcionales, los conozca todo el personal de la institucin, participen de
las actividades all planteadas en capacitacin, formacin y recreacin de los
empleados, con el fin de laborar en un ambiente seguro y agradable.
Con el propsito de brindar seguridad en los procedimientos que se realizan al

momento de atender un paciente, los empleados de la institucin adoptan las
guas de bioseguridad, las cuales contribuyen a disminuir los riesgos por
patgenos u otros microorganismos y asegurar el bienestar de las personas
que laboran en determinada rea, as como del paciente y visitantes.
La contaminacin visual de la institucin se ve reflejada en el rea de consulta

externa y odontologa (hogar del anciano) la cual se ve muy saturada de
informacin, dichas carteleras y avisos deben estar ubicados de manera
estratgica y con una adecuada presentacin (nueva planta fsica).
Es importante resaltar que la ESE Hospital Nazareth preocupado por brindar un

mejor servicio ha venido remodelado su planta fsica para la atencin de los
usuarios, con el fin de brindar ms comodidad, prestacin de servicios en un
31
ambiente agradable con mejor calidad, iluminacin, espacio, donde empleados,

pacientes y sus familias se sientan cmodos dentro de la institucin.
5.2.2 Estndar 2: La organizacin cuenta con Procesos diseados y

operacionalizados, los cuales garantizan la prevencin y control de las
infecciones durante el proceso de atencin al cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares que incluyen:
La adopcin de normas de bioseguridad que garantizan la no proliferacin de

microorganismos que afecten la salud del personal que labora en la institucin
y los usuarios de la misma. De igual manera brinda capacitaciones a los
funcionarios
sobre
minimizar
riesgos
tipos
de
aislamiento,
dichas
capacitaciones la realiza la A.R.P cada fin de ao o cuando sea necesario.
Es as como tiene en cuenta los procedimientos que garantizan minimizar los

riesgos al momento de la admisin, transporte y atencin de personas con
infecciones; cuenta con cuarto de aislamiento, tcnicas de aislamiento donde
se le brinda la atencin oportuna, se le garantiza al paciente un diagnostico,
tratamiento, instrumental desinfectado y esterilizado, procesos seguros en la
preparacin de medicamentos oral, intravenosos, realizacin de curaciones,
manejo de heridas y vacunacin, preparacin de alimentos, recoleccin de los
residuos slidos y seguimiento adecuado.
Las actividades que realizan los funcionarios respecto al control de infecciones

consisten en aplicar las normas de bioseguridad establecidas en la institucin,
tener presente las precauciones universales, elementos de proteccin general,
aplicar la tcnica de lavado de manos, usar su debido uniforme.
El proceso de recoleccin, tabulacin, anlisis y reporte de las infecciones

nosocomiales y enfermedades transmisibles e infecciosas se realiza a travs
del formato nico de notificacin para enfermedades nosocomiales el cual es
evaluado por el comit de vigilancia epidemiolgica COVE.
32
En la institucin no existe un plan de prevencin y control de infecciones que

rena todas las normas de bioseguridad que se aplican al momento de hacer
un procedimiento, adems es necesario que se lleve registro de las actividades
relacionadas con las capacitaciones y entrenamiento del personal, con el fin de
llevar un control; por lo tanto es pertinente que se tenga en cuenta la adopcin
de dicho plan para mejorar la bioseguridad de la institucin y superar
limitaciones presentadas.
5.2.3 Estndar 3: Procesos para el manejo seguro del espacio fsico, equipos,
mdicos e insumos. Los procesos garantizan el manejo seguro tanto para los
trabajadores como para los clientes durante su proceso de atencin.
La resolucin 1043 de 2006, por la cual se establecen las condiciones que

deben cumplir las entidades prestadoras de salud para habilitar sus servicios,
contiene una lista de chequeo, donde se identifican aspectos de gran
relevancia para verificar el estado de las instalaciones fsicas del hospital, por
lo cual se expone lo siguiente:
La ESE Hospital Nazareth de Quincha en su programa de salud ocupacional y

seguridad industrial procura adecuar un ambiente fsico donde los trabajadores
y clientes tengan condiciones seguras, de libre desplazamiento.
Por consiguiente la institucin cuenta con suministro de agua potable, energa,

planta elctrica cuyo combustible es ACPM y necesita para su funcionamiento
100 galones, 3 tanques de reserva de 5000 litros cada uno, posee servicio de
alcantarillado as como un almacenamiento temporal con la capacidad
necesaria para la disposicin de los residuos en situaciones de emergencia, lo
cual es fundamental para la puesta en marcha de los planes de contingencia y
plan de emergencias.
33
Una persona encargada de la recoleccin, transporte, manejo, almacenamiento

y entrega a la empresa encargada de recoger estos residuos especiales, en
Quincha la empresa EMDEPSA se ocupa de disponer estos residuos.
El almacenamiento central de residuos funciona como depsito para

almacenamiento de residuos hospitalarios peligrosos y no peligrosos, esta
separado en dos compartimentos, protegidos de la lluvia,
el de residuos
peligrosos es cerrado, cuenta con acceso restringido con la debida

sealizacin, al interior tiene buena iluminacin, las paredes son lisas de
baldosa, de fcil limpieza y lavables, cuenta con una nevera para guardar all
residuos anatomopatolgicos como placentas, sangre, fetos; tambin estn las
canecas con sus respectivas tapas y bolsas rojas donde se depositan los
residuos peligrosos, ventana de ventilacin la cual no posee reja, aunque hasta
el momento no se han entrado roedores, es prioritario tomar las medidas
pertinentes para este caso.
El otro compartimento es para depositar los residuos no peligrosos y los de

reciclaje, tambin estn las canecas con sus respectivas tapas y bolsas para
distinguir el tipo de material, verde para los no peligrosos y gris para el material
de reciclaje.
En el hospital las reas de laboratorio clnico, toma de muestras, sala de

necropsia, servicio de urgencias, servicio de odontologa y en las dems donde
se realizan procedimientos en los que se requiere un proceso de limpieza y
asepsia mas profundo, los pisos son impermeables, slidos, de fcil limpieza,
uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Las paredes y
muros son impermeables, slidos y resistentes a factores ambientales.
La ubicacin de la institucin al lado de vegetacin de diversos estratos hace

que presente riesgos de salubridad, existiendo una latente amenaza de
vectores y roedores.
34
El programa de limpieza y desinfeccin es de suma importancia para la ESE

Hospital Nazareth, en la prevencin de enfermedades nosocomiales. Es un
proceso de remocin de contaminantes como polvo, grasa, materia orgnica
que son los que facilitan la multiplicacin de los microorganismos; siendo un
paso previo y esencial para la desinfeccin y esterilizacin, la base
fundamental de la higiene del hospital es la limpieza de pisos paredes, camas,
carros, transportadores, entre otros.
La programacin de limpieza se hace por reas, donde el personal realiza unas

funciones especificas con las debidas normas de bioseguridad que cada lugar
exige, utilizando la dotacin asignada en una forma adecuada como hacer aseo
general, desinfeccin del rea que le corresponde, limpiar telaraas, polvos de
las superficies, aseo de baos, adems de trapear en la maana y en la tarde,
tambin es de importancia no dejar alimentos en las habitacin por mas de
cuarenta y cinco minutos, se debe coordinar que los usuarios no conserven
restos de comida en la unidad.
El rea de la cocina se le debe hacer aseo general y desinfeccin con lavado

de paredes cada ocho (8) das, lavado de neveras semanalmente, lavado de
fogones da de por medio trapeado de los pisos, limpieza de telaraas y de
polvo diariamente.
De igual manera se le debe hacer desinfeccin y aseo general a la morgue

cada que haya necropsias y cada quince das con el fin de evitar la
proliferacin de microorganismos.
Condiciones del depsito temporal de cadveres:
El hospital cuenta con un depsito temporal de cadveres que presenta las

siguientes caractersticas:
35
No posee ventanas de ventilacin, debido a que fueron selladas para evitar la

curiosidad de los particulares del lugar, las zonas aledaas presentan
vegetacin, falta complementar las instalaciones sanitarias, para realizar los
debidos procedimientos como son: el bao privado, poceta para lavar los
instrumentos de aseo, un solo mesn, adecuar el desage del piso.
Condiciones de reas comunes.
Las reas comunes de circulacin son amplias, poseen protecciones laterales,

en madera, cielorraso en icopor y lmina, en sala de espera hay diecisis sillas
y un televisor, en urgencias hay doce sillas, la puerta es amplia para la
circulacin de camillas y sillas de ruedas, buena iluminacin, los pisos son en
baldosa y paredes lisas para una mejor desinfeccin.
Condiciones del rea de hospitalizacin:
El puesto de enfermera se encuentra ubicado en una zona del rea de

hospitalizacin
lo que garantiza la monitorizacin de pacientes, el rpido
acceso y la visualizacin de las circulaciones a las habitaciones de

hospitalizacin, de igual manera cuenta con rea de trabajo sucio, lavado de
material, rea de aseo para el servicio.
El acceso al rea de hospitalizacin es cmodo por tener puertas amplias lo

que facilita el ingreso de camillas; los baos son amplios para la entrada del
paciente, falta colocarle proteccin para los discapacitados, por lo que se hace
necesario adecuarlos con pasamanos.
Condiciones de Ambulancias:
La ESE Hospital Nazareth realiza rutinas permanentes de mantenimiento

preventivo y correctivo a los vehculos, y cumple con las disposiciones que se
encuentran desarrolladas en los requisitos de habilitacin de los servicios de
36
traslado asistencial bsico (TAB) y traslado asistencial medicalizado (TAM)

para ambulancias.
Condiciones de Laboratorio clnico:

El rea de laboratorio contiene las secciones del laboratorio separadas e
identificadas, es amplio, iluminado y con buena ventilacin; las paredes, los
pisos y las superficies de las mesas son lisos, de fcil limpieza, impermeables a
los lquidos y resistentes a los desinfectantes.
Los pisos son antideslizantes, posee lavamanos con agua corriente cerca a la
salida del rea de trabajo, depsito adecuado para guardar productos de uso
inmediato, autoclave para descontaminar material infeccioso de desecho.
Posee una oficina para registrar los resultados de laboratorio y posteriormente

entregarlos por una ventana a los pacientes que los solicitan; tambin se lleva
un libro de registro diario de exmenes donde se anota la fecha, nombre
completo del paciente, a que rgimen de seguridad social pertenece, nmero
de factura y los exmenes que se le realizaran con los resultados, estos
cuadernos se guardan por un tiempo de tres aos, por si se requiere alguna
informacin posterior de algn paciente.
Condiciones de Toma de muestras del Laboratorio clnico:
La toma de muestras ginecolgicas y citologas cervico uterinas se realiza en

un consultorio con la caracterstica de contener un bao, ser independiente y
privado.
El sitio de toma de muestras del laboratorio se encuentra a la entrada de este,
es independiente de las dems reas, silla resistente para los pacientes, mesa
metlica para colocar las gradillas con las muestras y el material requerido y
adecuado en suficiente cantidad, las agujas utilizadas se depositan en un
guardin, las muestras se rotulan verificando que coincidan con la orden
37
mdica, posee un lavamanos con jabn asptico para dar cumplimiento con el
protocolo de lavado de manos despus de atender a un paciente.
Condiciones de Urgencias:
Cuenta con un ambiente fsico exclusivo y delimitado, dispone de un

consultorio, puesto de enfermera, sala de procedimientos traumticos y no
traumticos, sala de intoxicados, sala de espera de urgencias, sala de
observacin, rea general de aseo para el servicio, disponibilidad de oxigeno,
presta el servicio las 24 horas y de ambulancia.
Condiciones de Consulta externa:
Dispone de unidad sanitaria por sexo, consultorios con su respectivo bao, el

consultorio de citologa cuentan con unidad sanitaria exclusiva de fcil acceso.
Condiciones Consulta externa odontologa:
El consultorio odontolgico es un espacio cerrado en donde se entrevista al

paciente y se realiza el posterior procedimiento, cuenta con todo el instrumental
requerido para prestar el servicio a sus pacientes, de igual manera tiene la
poceta para el lavado de instrumentos y posterior esterilizacin, lavamanos.
Condiciones de Servicio farmacutico:
Es un rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como

rea de trnsito entre otras dependencias, garantiza un sistema de ventilacin
natural de forma que conserve la vida til de los productos farmacuticos y
afines, se encuentra ubicado en medio del laboratorio clnico y la portera.
38
Condiciones de Esterilizacin:
rea fsica exclusiva y de circulacin restringida. No es utilizada como rea

de trnsito entre otras dependencias, posee reas separadas para ropa
contaminada, limpia y estril.
Condiciones de servicios obsttricos de baja complejidad:
Dispone de un ambiente fsico exclusivo y delimitado con reas que funcionan

en forma independiente:
Sala de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de adaptacin
neonatal, la puerta de la sala de parto tienen visor y un ancho que garantice el
paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y
emergencia, el rea de trabajo de partos posee unidad sanitaria, posee
sealizacin de acceso restringido; hay otros cuartos donde funciona la central
de materiales y pequea ciruga.
La distribucin del espacio fsico del hospital Nazareth en general se encuentra

acorde con las caractersticas establecidas en la normatividad, hay aspectos
muy puntuales que deben ser corregidos con el propsito de mejorar la calidad
de sus instalaciones y ofrecer un mejor servicio a sus pacientes y familiares.
Los insumos poseen las adecuadas fichas tcnicas de manejo, en lo que se

incluye: composicin, precauciones, forma de manipulacin y disposicin final,
para proteger tanto la salud de empleados, proveedores, clientes y familiares,
como el ambiente, no obstante es necesario que el comit paritario de salud
ocupacional realice el seguimiento y monitoreo de cada ficha para prevenir el
riesgo de accidentes.
39
En lo relacionado a los equipos que adquiere la institucin, estos deben traer la

ficha tcnica de manejo, de igual manera se les hace mantenimiento preventivo
cada mes por un tcnico especializado, se revisa la polaridad de los cables
averiados, la distribucin apropiada de las conexiones elctricas, se evita el
uso de adaptadores mltiples y dems medidas que prolonguen la vida til de
los equipos.
La ESE en su compromiso de brindar un ambiente seguro y proteger la salud

de los trabajadores, incluye dentro del programa de salud ocupacional, un
seguimiento a los reportes de los accidentes y los incidentes que se presenta
en el hospital, llevando un registro donde se consignan las eventualidades para
luego ser evaluados, saber la frecuencia con se presentan dichos casos, con el
propsito de tomar las medidas correctivas frente a la situacin que se
presenta y plantear estrategias que sirva para corregir y prevenir la ocurrencia
de dicho evento.
5.2.4 Estndar 4: Proceso para el manejo seguro de desechos.
En la ESE hospital Nazareth de Quincha, se cuenta con un plan de gestin de

residuos slidos Hospitalarios, el cual incluye la identificacin, clasificacin y
separacin de desechos en la fuente, la no reutilizacin de materiales, se le da
una definicin y aplicacin de manejo a los residuos peligrosos, ya sean
slidos, lquidos o gaseosos se les aplica un debido almacenamiento, esto para
contrarrestar el impacto ambiental que estos residuos puedan generar al no ser
tratados adecuadamente; ya que dichos residuos pueden incurrir en la salud de
los pacientes, hay poco reciclaje por lo tanto es muy escaso lo que
comercializa la persona encargada de recoger dichos residuos.
A pesar de que existe el plan de gestin de residuos slidos hospitalarios y es

operativo, se hace necesario complementarlo y darlo a conocer al personal
que labora en la institucin con el propsito de que todos conozcan los rtulos,
el tipo de material que se desecha dependiendo el color de los recipientes y
40
bolsas y, hagan una buena segregacin en la fuente y disposicin de los

residuos, lo que permite un manejo seguro de los desechos tanto para la salud
como para el ambiente.
Hasta el momento no se tienen determinados los posibles impactos

ambientales en que incurre la institucin, por lo tanto se hace pertinente que se
tenga en cuenta la caracterizacin de los residuos producidos, ya sean
lquidos, slidos o gaseosos, esto con el fin de determinar el tipo de impacto
generado por el hospital.
5.2.5 Estndar 5: Procesos que garantizan que la organizacin cuenta con un

plan para los casos de emergencia y desastre (internos o externos).
La ESE Hospital Nazareth de Quincha cuenta con un plan de emergencias y

mapa de riesgos los cuales analizan las vulnerabilidades tanto a nivel funcional
de la institucin como de las instalaciones fsicas de las mismas, de igual
manera el plan de emergencia se integra a los planes municipales de atencin
de emergencias y desastres, esta conectado a la red de urgencias de la regin.
A nivel interno est diseado con una coordinacin institucional donde el

personal que labora en el hospital tiene funciones especficas en caso de
presentarse la emergencia, establece protocolos que les permite a los
funcionarios emprender las acciones oportunas y coordinadas para la
proteccin de la vida de las personas
que se encuentren al interior de la
institucin, ante cualquier amenaza o desastre.
Posee una lista de telfonos del personal disponible que en el momento no se

encuentre en la institucin a travs de la cadena de llamadas, a la vez asigna
responsabilidades especificas a los funcionarios para las emergencias.
41
La institucin cuenta con un sistema de comunicaciones que le garantiza estar

comunicado con las diferentes instituciones, cuenta con tres lneas telefnicas,
una lnea de radiocomunicacin con siete radios porttiles disponibles, uno de
ellos tiene como base el cuerpo de bomberos, dos telfonos celulares, lneas
de comunicacin directa con la red de urgencias departamental.
Al momento de aplicar este plan de emergencias, las limitaciones que se

pueden presentar son debido a que dicho plan no se ha actualizado, no se han
realizados los simulacros pertinentes para saber la capacidad de respuesta del
personal de la institucin ante cualquier evento, la cadena de llamadas esta
desactualizada lo que retardara el proceso de incorporar al personal a las
diferentes reas de servicio, no se esta dando una informacin y educacin a
los pacientes y familiares para prepararlos en caso de emergencia
Por lo anterior se hace necesario que la institucin actualice, implemente y

operativice el plan de emergencias, con simulacros que mida la capacidad de
respuesta del personal y adems incorpore a la comunidad en dichos
simulacros, puestos que se debe contar con mecanismos de divulgacin de
informacin y educacin de las personas que se encuentran al interior del
hospital como son los pacientes y sus familiares.
5.2.6 Estndar 6: Proceso para la recepcin de grupos de personas

El plan Hospitalario de emergencias a nivel externo, comprende las polticas,

normas, procedimientos para la atencin de la emergencia; tiene en cuenta
elementos fundamentales como recurso humano, recursos fsicos, recursos
materiales, recursos econmicos; por lo tanto para una adecuada distribucin
de estos recursos se han adoptado colores para distinguir las reas a tener en
cuenta en el momento de presentada la emergencia, como es urgencias,
hospitalizacin, consulta externa, partos entre otras.
42
Cuenta con los protocolos establecidos por la institucin al momento de

presentarse la emergencia, con un sitio disponible para la recepcin del
personal, un registro para identificar a los pacientes en el momento de ingresar
a la institucin, establece la zona de triage para clasificar a los lesionados al
momento de su llegada, la debida sealizacin por colores para ubicar los
pacientes dependiendo su estado.
En el momento la institucin al presentarse una emergencia, no cuenta con

protocolos de salida de los pacientes hospitalizados que puedan ser egresados
para acomodar los nuevos ingresos por el evento presentado, por lo que es
necesaria la elaboracin de dichos protocolos.
5.2.7 Estndar 7: Proceso para prevencin y respuesta a incendios.
El plan de prevencin de incendios de la ESE Hospital Nazareth de Quincha,

tiene como objetivo general contar con fundamentos para la pronta respuesta
ante una posible amenaza de incendio; preparar al personal en capacidad de
respuesta al momento de presentarse la emergencia, disminuir el efecto que
pueda causar al personal, usuarios y a la estructura de la institucin.
Con la adecuacin de la planta fsica de la ESE se hace pertinente que el plan

sea revisado y adaptado a las condiciones actuales, de igual manera ubicar las
debidas sealizaciones de evacuacin, realizar los simulacros y capacitaciones
peridicas a los empleados para evaluar la capacidad de respuesta ante un
incendio; tambin es pertinente brindar informacin y educacin a los pacientes
y familiares en la preparacin ante un incendio, ya que en el momento no se
tiene en cuenta a los usuarios en dicho plan.
43
5.2.8 Estndar 8: Existen procesos de evacuacin y reubicacin de pacientes.
La institucin dentro del plan de emergencias ha diseado un plan de

evacuacin del rea de urgencias y hospitalizacin, identificando los pacientes
que deben ser reubicados, delegando funciones a personas o grupos para
transportar a los pacientes, contempla los sitios alternos para encaminar los
pacientes y personal de atencin.
Dicho plan se debe actualizarse, divulgar y hacer los correspondientes

simulacros para saber la capacidad de respuesta del personal involucrado en la
emergencia, as como el manejo de informacin a los familiares al momento de
enviar a los pacientes a sitios alternos.
5.2.9 Estndar 9: Proceso para el manejo de situaciones donde se pierda un

paciente durante un proceso de atencin intrahospitalaria.
El Hospital Nazareth no cuenta con un procedimiento a seguir para solucionar

la prdida de un paciente, slo se le da aviso al portero para que este atento a
la situacin presentada y de parte a la autoridad competente; en este sentido
se hace pertinente disear un protocolo que contenga los pasos a seguir en
caso de la prdida de un paciente, que hacer con los menores de 9 aos o
mayores de 65 aos, aviso a sus familiares y autoridad correspondiente.
6. ANALISIS ESTRATEGICO/ ESTRUCTURAL
6.1 ANALISIS ESTRATEGICO

El anlisis estratgico servir para conocer la situacin actual del hospital, tanto
internamente como frente a su entorno; para ello se partir de la elaboracin
del diagnstico interno PCI (Perfil de Capacidad Interna) y del diagnstico
externo.
44
6.1.1 DIAGNSTICO INTERNO PCI

Mecanismo empleado para evaluar las fortalezas y debilidades de cada uno de
los estndares que conforman el ambiente fsico del hospital.
El PCI examina nueve categoras a saber:

1. Diagnstico Estndar 1: Procesos para identificar y responder a las
necesidades de los usuarios de la organizacin.
2. Diagnstico Estndar 2: Procesos para asegurar que el espacio, equipos e

insumos cumplan con la legislacin aplicable, cdigos y regulaciones acordes
con las organizaciones que regulan estos aspectos.
3. Diagnstico Estndar 3: Manejo seguro del espacio fsico, equipos mdicos

e insumos.
4. Diagnstico Estndar 4: Manejo seguro de los desechos.
5. Diagnstico Estndar 5: Procesos para asegurar la seguridad del usuario al

visitar las instalaciones del hospital.
6. Diagnostico Estndar 6: Procesos diseados que garanticen que la

institucin cuenta con un plan para la preparacin de emergencias internas y
externas.
7. Diagnstico Estndar7: Procesos para la prevencin y respuesta a

incendios.
8. Diagnstico Estndar 8: Proceso para evacuacin y reubicacin de clientes.
9. Diagnstico Estndar 9: La organizacin garantiza que existe un proceso

para el manejo de situaciones donde se pierda un paciente durante su proceso
de atencin intrahospitalaria.
45
Cuadro 1. Diagnstico Estndar 1
Procesos
para
identificar
responder
las
necesidades de los usuarios de la organizacin
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio
Gerencia de riesgos fsicos

x
El Plan Hospitalario de Emergencias es actualizado.

El Plan Hospitalario de Emergencias ha sido divulgado
entre los empleados de la institucin.
Dentro del Plan hospitalario de emergencias se presenta

una clara caracterizacin de los riesgos fsicos y
funcionales.
En el plan hospitalario se establecen claramente los
procedimientos para la preparacin para emergencias y
desastres.
Gerencia de la seguridad industrial
46
Bajo
El programa de Salud Ocupacional est actualizado.
El programa es ampliamente conocido por todos los
empleados del hospital.
El programa de salud ocupacional es operativo.
EL Comit Paritario de Salud Ocupacional es funcional.
El comit presenta una clara estructura organizativa.
El comit contiene el manual de funciones claramente
definidas.
El hospital anualmente cumple satisfactoriamente con las

actividades relacionadas con la Salud Ocupacional de los
empleados planteadas por la ARP.
Se realiza un seguimiento, aplicacin de medidas

47
preventivas y correctivas en lo relacionado con las
condiciones de trabajo de los empleados.
Existe un plan de readecuacin del ambiente fsico segn
necesidades.
La institucin posee una adecuada sealizacin.
Existe un plan que desarrolla mtodos que garanticen la

proteccin de los usuarios y trabajadores dentro del
Hospital.
48

La organizacin cuenta con procesos diseados y
operacionalizados,
los
cuales
garantizan
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
la
prevencin y control de las infecciones durante el

proceso de atencin del cliente. Los procesos son
basados en guas o estndares
Admisin y transporte seguro de pacientes con infeccin.

Se garantiza la adopcin de tcnicas de aislamiento.
Se garantiza el uso de tcnicas de asepsia en la
preparacin de medicamentos intravenosos.

Realizacin del proceso de tabulacin, anlisis y reporte
de infecciones nosocomiales y enfermedades
transmisibles.
El Plan de Prevencin y Control de Infecciones no cuenta

con metas precisas medidas en el tiempo.
49
Bajo

Procesos para el manejo seguro del espacio fsico,
equipos
garantizan
mdicos
el
insumos.
manejo
seguro
Los
tanto
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
procesos Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
para los
trabajadores como para los clientes durante su

proceso de atencin.
En el hospital se disea y despliega la cultura
institucional para el buen manejo del espacio fsico,

equipos mdicos e insumos.
Seguimiento a los incidentes y accidentes ocurridos en la
ESE.
Se plantean estrategias o capacitaciones para prevenir la
ocurrencia de incidentes o accidentes.
El hospital cuenta con insumos bsicos suficientes para

alguna emergencia.
Se tienen establecidas las programaciones de limpieza.
50

FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo Alto Medio Bajo
Manejo seguro de los desechos
La institucin cuenta con un Plan de Gestin de Residuos
Hospitalarios.
Se realizan proceso de identificacin, clasificacin, y
separacin de desechos en la fuente acorde a la

normatividad ambiental y sanitaria.
x
Existe reutilizacin de materiales.
Se
tienen
determinados
los
posibles
impactos
x
ambientales en que incurre la institucin.
Se llevan a cabo procesos de reciclaje y comercializacin

de materiales.
51
Procesos
diseados
que
garanticen
que
la
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
organizacin cuenta con un plan para los casos de

emergencias y desastres (internos o externos)
El
anlisis
de
la
vulnerabilidad
institucional
est
actualizado.
El Plan Hospitalario de Emergencias est integrado a las

agencias gubernamentales o privadas responsables.
El hospital tiene conexin con la red de urgencias.
Existe
una
constante
revisin
preparacin para emergencias.
52
de
los
planes
x
de
x
Existe una constante revisin de protocolos de desastres.
Se cuenta con la documentacin sobre la participacin y

conocimiento de protocolos de desastres.
Existe personal designado para reportar los ejercicios y

x
asegurar que las recomendaciones se estn llevando a
cabo.
El
Plan
hospitalario
de
emergencia
contiene
las
actividades bsicas exigidas por la ley.
Localizacin y llamada del personal disponible que no
est disponible en esos momentos.
La identificacin del personal que est a cargo de los

servicios.
53
Asignacin
de
responsabilidades
especficas
para
emergencias particulares.
Proveer un sistema de comunicaciones en caso de fallo
del sistema telefnico de la organizacin.
Recolectar y difundir la informacin necesaria.
Relaciones
desastres.
54
con
las
agencias
de
emergencias

Procesos para la recepcin de grupos de personas
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
Se realiza toma de registros de los nombres y nmero de

identificacin de las personas al momento del ingreso a la
institucin.
Aplicacin del sistema de triage
Protocolos de salida a pacientes hospitalizados que

puedan ser egresados para acomodar a los nuevos
ingresos
55
Bajo

Procesos para la prevencin y respuesta a incendios.
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
El proceso para la prevencin y respuesta a incendios

est
asesorado
por
guas
del
departamento
de
bomberos.
Se realiza capacitacin a los empleados sobre los planes

de incendios, localizacin y uso de equipos de supresin
de incendios y mtodos de evacuacin.
Activacin de alarmas y notificacin de la emergencia a

los empleados y usuarios, as como al departamento de
bomberos.
Se tienen diseados los sistemas de evacuacin.

56
Existe sealizacin adecuada.

x
Procesos de desconexin de gases o sustancias

inflamables en los servicios.

FORTALEZAS
Procesos para evacuacin y reubicacin de

clientes.
Identificacin de pacientes a reubicar.
Comunicacin con las familias

Sistemas de transporte y sitios alternos de
reubicacin.
57
Alto Medio
x
Bajo
DEBILIDADES
Alto
Medio
Bajo
IMPACTO
Alto
x
x
x
Medio
x
x
Bajo

La organizacin garantiza que existe un proceso para el
manejo de situaciones donde
se pierda un paciente
durante su proceso de atencin intrahospitalaria.
Identificacin y bsqueda de un paciente perdido
Protocolo de bsqueda ante la prdida del paciente
FORTALEZAS
DEBILIDADES
IMPACTO
Se cuenta con personal encargado para la bsqueda de

pacientes, aviso a la polica y familiares.
58
6.1.2 DIAGNSTICO EXTERNO

Con esta herramienta se pretende identificar las amenazas y oportunidades
que el medio ejerce sobre la institucin. Para su desarrollo se tomaron en
cuenta factores econmicos, polticos, sociales, tecnolgicos, geogrficos y
competitivos.
Cuadro 10. Diagnstico externo relacionado con la ESE hospital Nazareth

de Quincha.
Econmicos
Oportunidades
Amenazas
Impacto

X
Apertura de los mercados

Crecimiento
de
x
X
usuarios
subsidiados.
Aumento en el costo de
insumos
Terminacin de contratos con
entidades de salud
X
Reparacin y reemplazo de
equipos.
Inversin para la construccin
y
remodelacin
de
la
X
infraestructura.
Demandas por parte de los
usuarios
frente
x
x
la
prestacin del servicio.

Aumento en el costo de los
servicios pblicos
Pago
oportuno
de
las X
entidades de salud
Prdidas por vandalismo
59
Polticos
Poltica Nacional de Salud a X
travs de la ley 100 de 1993

X
Constante variacin en la
normatividad
as como
el
aumento en las restricciones.

Renovacin
de
la
clase
dirigente
Alianzas
estratgicas
con
entidades como la Alcalda,

Gobernacin, Asociacin de X
Hospitales.
Incremento
de
la
la
participacin social.
Incremento
de
responsabilidad pblica del

pas
Sociales
x
X
Cultura de pago
Incremento
del
ndice
x
x
de
desempleo.
x
Bajo nivel de escolaridad de
la poblacin.
Falta
de
educacin
en
sistema general de seguridad

x
social en salud por parte de
la comunidad.
Tecnolgicos
X
Telecomunicaciones
Facilidad
de
acceso
x
x
tecnologas
Globalizacin
informacin
Geogrficos
60
de
la X
Ubicacin
x
x
Accesibilidad
x
x
Topografa
6.1.3 HOJA DE TRABAJO DOFA
Para la elaboracin de la hoja de trabajo DOFA, se tuvo en cuenta tanto el

diagnstico interno como el diagnstico externo, de manera que se logr
determinar cuales son los factores o variables que constituyen oportunidades,
amenazas, fortalezas y debilidades para el hospital (cuadro 11).
Cuadro 11. HOJA DE TRABAJO DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de

Quincha.
OPORTUNIDADES (+)
1. Crecimiento
de
AMENAZAS (-)
usuarios
subsidiados
1. Terminacin de contratos con

entidades de salud.
2. Pago oportuno de las entidades

de salud.
2. Constante
variacin
en
la
normatividad del sector salud,

as como el aumento en las
3. Alianzas estratgicas con otras
restricciones.
entidades del estado.

3. Falta de educacin en sistema
4. Inversin para la construccin y
remodelacin
infraestructura.
5. Ley 100 de 1993.
61
de
la
general de seguridad social en

salud
por
comunidad.
parte
de
la
4. Incremento de los ndices de

6. Globalizacin de la informacin.
desempleo.
5. Aumento en el costo de los

servicios pblicos.
6. Presencia de otras IPS en el
municipio de Quincha.
FORTALEZAS (+)
DEBILIDADES (-)
1. Poca operatividad en procesos
1. Existencia
de
planes,
de
revisin,
capacitacin,
programas, protocolos donde
educacin
se
riesgos
personal
las
relacionados con los planes y
medidas a tomar en caso de
programas desarrollados por la
presentarse una emergencia o
institucin.
caracterizan
fsicos,
los
funcionales
simulacros
en
al
temas
desastre.
2. Inexistencia de algunos planes,
2. Compromiso gerencial frente a
la
modernizacin
de
la
institucin.
programas
relacionados
protocolos
con
los
estndares de gerencia del

ambiente fsico.
3. Los equipos cuentan con los

protocolos, guas de manejo y
3. Baja funcionalidad de algunos
fichas de mantenimiento, as
comits
con
mismo, los insumos poseen las
ambiente fsico.
relacin
al
adecuadas fichas tcnicas de

manejo.
4. Deficiencia en el sistema de
informacin,
62
formacin
4. Se cuenta con las normas de
educacin a la comunidad en
bioseguridad para el manejo
general, en temas relacionados
seguro de pacientes.
con
los
estndares
de
la
gerencia del ambiente fsico.

5. Cultura organizacional para el
buen manejo del espacio fsico,
equipos mdicos e insumos.
6.1.4 MATRIZ DOFA.

La matriz DOFA: Conduce al desarrollo de cuatro tipos de estrategias.
La estrategia FO. Se basa en el uso de fortalezas internas de la
organizacin con el propsito de aprovechar las oportunidades externas.

Este tipo de estrategia es el ms recomendado. La organizacin podra
partir de sus fortalezas y a travs de la utilizacin de sus capacidades
positivas, aprovecharse del mercado para el ofrecimiento de sus bienes y
servicios.
La estrategia FA. Trata de disminuir al mnimo el impacto de las
amenazas del entorno, valindose de las fortalezas. Esto no implica que

siempre se deba afrontar las amenazas del entorno de una forma tan
directa, ya que a veces puede resultar ms problemtico para la institucin.
La estrategia DA. Tiene como propsito disminuir las debilidades y
neutralizar las amenazas, a travs de acciones de carcter defensivo.

Generalmente este tipo de estrategia se utiliza slo cuando la organizacin
se encuentra en una posicin altamente amenazada y posee muchas
debilidades, aqu la estrategia va dirigida a la sobrevivencia. En este caso,
se puede llegar incluso al cierre de la institucin o a un cambio estructural y
de misin.
63
La estrategia DO. Tiene la finalidad mejorar las debilidades internas,
aprovechando las oportunidades externas, una organizacin a la cual el

entorno le brinda ciertas oportunidades, pero no las puede aprovechar por
sus debilidades, podra decir invertir recursos para desarrollar el rea
deficiente y as poder aprovechar la oportunidad.
Las debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas se analizan mediante la

metodologa DOFA, dando como resultado la formulacin de las estrategias
que son efectivas para la Institucin.
Cuadro 12. Anlisis DOFA

ANLISIS DOFA
ESTRATEGIAS FO
ESTRATEGIAS FA
Constante
variacin
en
la
Compromiso gerencial frente a la
normatividad del sector salud, as
modernizacin de la institucin.
como el aumento en las restricciones.
Alianzas estratgicas con otras
entidades del estado.
Falta de educacin en sistema

general de seguridad social en salud
por parte de la comunidad.
ESTRATEGIAS DA
Terminacin
de
contratos
con
entidades de salud, debido a la poca
aplicabilidad de los procesos de
Inexistencia
de
algunos
planes, implementacin de algunos planes,
programas y protocolos relacionados programas y protocolos relacionados
con los estndares de gerencia del con el estndar de la gerencia del
ambiente fsico.
ambiente fsico.
Inversin para la construccin y
remodelacin de la infraestructura.
ESTRATEGIAS DO
Baja funcionalidad de algunos comits

con relacin al ambiente fsico.
Poca operatividad en procesos de
revisin, capacitacin, educacin y
simulacros al personal en temas Presencia de otras IPS en el
relacionados
con
los
planes
y
municipio de Quincha.
programas
desarrollados
por
la
institucin.
Fuente: Elaboracin propia.
64
6.2 ANALISIS ESTRUCTURAL.

Segn Levi Strauss (1949), estructura es una realidad que es estudiada como
un sistema, cuyos elementos guardan relaciones de interdependencia. La
tcnica del anlisis estructural esta concebida para hacer explicitas las
variables que conforman este sistema y sus interrelaciones. Los elementos,
factores, o variables que constituyen la institucin objeto de planificacin no
son analizados independientemente los unos de los otros sino en su
integralidad como sistema3.
El mtodo permite entonces visualizar la forma como un elemento o factor

externo o interno de la identificacin en la DOFA influye sobre los dems, de tal
forma que se pueda saber si son determinantes (motrices) o determinados
(dependientes) por los otros factores o variables del sistema; esto se puede
evidenciar en un cuadro de doble entrada (cuadro 13), en donde se califica
dependiendo su motricidad o dependencia.
Por consiguiente, este anlisis estructural permitir definir las bases para la
formulacin de los planes de mejoramiento, encaminados a suplir las
necesidades encontradas en el estndar de la Gerencia del Ambiente fsico, los
cuales estarn propuestos para lograr los objetivos.
De igual manera, para que este plan perdure en el tiempo, es necesario definir
unas estrategias que permitan hacer control y seguimiento a los procesos, para
mejorar y estar atentos a las exigencias legales para el sector salud.
Los resultados obtenidos en el anlisis estructural, se utilizan como base para

la construccin de escenarios, los cuales sirven para construir futuros,
liberndose de los prejuicios del pasado y ataduras del presente.
Banguero. H, 2001.
65
Cuadro 13. Matriz de Anlisis Estructural ESE Hospital Nazareth de Quincha.

Oportunidades
Oportunidades
2 3
4 5
1 0 0
0 1
2
1 0
0 0
3
0
0 0 0
4
0
1 1 0
5
0
0 0
0 6
0
0 0
0 0 1
6
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
Amenazas
9
10
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
11
0
0
0
0
0
0
12
0
0
0
0
0
0
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fortalezas
14
15
16
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
Debilidades
19
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
17
0
0
0
0
0
0
18
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
1
1
0
1
0
0
1
Total Motricidad
21
0
0
0
0
0
0
1
1
0
3
0
0
1
0
0
0
1
1
1
0
1
0
0
1
8
0
2
0
3
7
0
0
0
0
0
Amenazas
7
8
9
10
11
12
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0 1
1
1
0
0
0 0
0
0
1
0
0 0
0
0
0
0
0 0
0
0
0
0
0 0
1
0
0
0
0 -
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
14
15
16
17
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 1
0
1
0
0 0
0
0
1
1 1
0
1
0
1 0
1
0
1
1 -
0
0
1
0
0
0
0
0
1
6
5
6
4
6
18
19
20
21
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1 1
1
0
0
1 1
1
0
1
0 0
0
1
1
1 -
6
6
2
5
Fortalezas
Debilidades
Total
Dependencia
66
71
6.2.1. Clasificacin de Factores segn su Naturaleza
Del anlisis estructural se obtuvieron 4 factores claves a tener en cuenta

(figura 2 y cuadro 13),
el factor 14 (Compromiso Gerencial frente a la
modernizacin de la Institucin) este factor present alta motricidad y baja

dependencia, por lo tanto se ubic en la zona de poder.
Los factores 18 (Poca operatividad en procesos de Revisin, Capacitacin,

Educacin y Simulacros al personal, en temas relacionados con los Planes,
Programas y Protocolos desarrollados en la Institucin), 19 (Inexistencia de
algunos Planes, programas y Protocolos relacionados con la gerencia del
Estndar Ambiente Fsico), 20 (baja funcionalidad de algunos comits con
relacin al ambiente fsico), estos tres factores mostraron alta motricidad y
dependencia, por lo tanto se ubicaron en la zona de conflicto.
Dichos factores son claves para la elaboracin de los planes de mejoramiento,

ya que se constituyen en estratgicas para la toma de decisiones, por haber
alcanzado los valores de motricidad y dependencia ms altos y por lo tanto,
son las que condicionan y controlan el sistema.
Los factores 1 (Crecimiento de Usuarios Subsidiados), 4 (Inversin para la

Construccin y remodelacin de la Infraestructura), 9 (Falta de Educacin en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de la comunidad), 16
(Se cuenta con las Normas de Bioseguridad para el manejo seguro de
pacientes), mostraron baja motricidad y dependencia y se clasificaron como
autnomos o excluyentes.
Finalmente los factores 7 (Terminacin de contratos con entidades de salud),

12 (Presencia de otras IPS en el Municipio), 15 (Los equipos cuentan con los
protocolos, guas de manejo, fichas de mantenimiento, de igual manera como
los insumos), 17 (Cultura Organizacional para el buen manejo del espacio
67
fsico, equipos mdicos e insumos), mostraron baja motricidad y alta

dependencia, clasificndose en factores salida o resultado.
El anlisis de tendencias de algunas variables de resultado y de recursos de la

Institucin proyect lo siguiente y se disean los planes de mejoramiento.
La ESE Hospital Nazareth de Quincha, es una Institucin prestadora de

servicios de salud, cumple con los requisitos y normas exigida por la ley,
tiene un compromiso gerencial frente a la modernizacin de la institucin
y su posterior acreditacin.
Presenta debilidades en la funcionalidad de algunos comits, lo que

hace que los Planes, Programas y Protocolos no se estn adecuando
constantemente a las necesidades presentadas en la institucin, de igual
manera, no hay Planes que desarrolle el mtodo o programa y las
acciones a ejecutar para cada uno de los estndares de la gerencia del
ambiente fsico.
Figura 2. Clasificacin de factores segn su naturaleza.
Clasificacin de Factores segn su

Naturaleza
Dependencia
18
14
19
16
9
17
15
Motricidad
68
20
12
CUADRO 14. CLASIFICACION DE FACTORES SEGN SU NATURALEZA
MOTRICIDAD
ALTA
DEPENDENCIA
ZONA DE PODER I (+)
ZONA DE CONFLICTO II
(-)
Compromiso
Gerencial Poca
operatividad
en
frente a la modernizacin procesos
de
Revisin,
de la Institucin.
Capacitacin, Educacin y
Simulacros al personal, en
temas relacionados con los
Planes,
Programas
y
Protocolos
desarrollados
en la Institucin.
Inexistencia de algunos
Planes,
programas
y
Protocolos
relacionados
con
la
gerencia
del
Estndar Ambiente Fsico
Baja
funcionalidad
de
algunos
comits
con
relacin al ambiente fsico.
ZONA DE
ZONA DE SALIDA IV (-)
AUTONOMIAIII(-)
Crecimiento de Usuarios Terminacin de contratos
Subsidiados.
con entidades de salud.
BAJA
Inversin
para
la
Construccin
y
remodelacin
de
la
Infraestructura.
Falta de Educacin en el
Sistema
General
de
Seguridad Social en Salud
por parte de la comunidad.
Presencia de otras IPS en

el Municipio.
Los equipos cuentan con

los protocolos, guas de
manejo,
fichas
de
mantenimiento, de igual
manera como los insumos.
Se cuenta con las Normas Cultura
Organizacional
de Bioseguridad para el para el buen manejo del
manejo
seguro
de espacio fsico, equipos
pacientes.
mdicos e insumos.
BAJA
ALTA
69
7. CONSTRUCCION DE ESCENARIOS
Luego de haber definido los factores que determinan los aspectos relevantes
para culminar un proceso de acreditacin con xito, es necesario en un tiempo
no mayor a los 10 aos visualizar la situacin del hospital de acuerdo a a la
adopcin de diferentes decisiones; por lo tanto, se presentan tres escenarios, el
primero, ojos que no ven, tienen menos que sentir trata acerca de un
desenlace fatal para la institucin, puesto que tal es el incumplimiento de
deberes que se llega hasta el cierre del hospital; el segundo, ms vale paso
que dure, pero que apresure, lleva a un desempeo lento e ineficiente que
aunque paso a paso se cumplen las obligaciones no satisface una correcta
prestacin de servicios y por ende la acreditacin es una meta muy lejana; y
por ltimo, un grano de prevencin vale ms que una tonelada de curacin es
el escenario ideal, que intuye un cumplimiento de los estndares de calidad
llevando a un proceso de acreditacin exitoso.
7.1 OJOS QUE NO VEN, TIENEN MENOS QUE SENTIR

El desconocimiento de planes de mejoramiento en la E.S.E Hospital Nazareth
de Quincha, hace que la institucin, tenga falencias en la prestacin adecuada
de los servicios de salud, de igual manera presente riesgos en las reas de
trabajo y en la puesta en marcha de los planes y protocolos a la hora de
presentarse emergencias o desastres.
As mismo, al no tener unas estrategias definidas para el buen funcionamiento

y fortalecimiento de la institucin, su direccionamiento estratgico, recursos y
logros, no sern enfocados a suplir las necesidades de la institucin.
Percibindose un nivel bajo de competitividad en comparacin con otras
entidades prestadoras de servicios de salud.
Al no haber un compromiso gerencial, frente a los procesos de modernizacin y

cumplimiento de la normatividad vigente, la institucin seguir prestando sus
70
servicios con baja calidad, hasta llegar a un detrimento de estos, por ende no
estar en condiciones de competir, dejar que sus instalaciones se deterioren,
el manejo de residuos sea deficiente, contribuyendo al desgaste ambiental por
parte de los residuos que genera.
Trayendo como resultado el cierre de la institucin, por no estar en condiciones

aptas de infraestructura, seguridad, higiene, calidad en la prestacin de los
servicios de salud.
7.2. MS VALE PASO QUE DURE, PERO QUE APRESURE.
Con la adopcin y cumplimiento de la normatividad vigente, las diferentes

instituciones del sector salud, estn en el proceso de acreditacin con el nimo
e inters de mejorar el servicio de salud y su fortalecimiento institucional.
Por consiguiente las instituciones prestadoras de servicios de salud se ven en

la necesidad de implementar planes de mejoramiento, que contribuyan al
proceso de acreditacin, haciendo que los objetivos establecidos, logren
contrarrestar las falencias identificadas en las instituciones.
La ESE Hospital Nazareth de Quincha, acata los requisitos y normas exigida

por la ley, tiene un compromiso gerencial frente a la modernizacin de la
institucin y su posterior acreditacin.
Presenta debilidades en la funcionalidad de algunos comits, lo que hace que

los Planes, Programas y Protocolos no se estn adecuando constantemente a
las necesidades presentadas en la institucin, de igual manera, no hay Planes
que desarrollen el mtodo o programa, as mismo las acciones encaminadas a
ejecutar cada uno de los requerimientos de los estndares de la gerencia del
ambiente fsico, se desarrollan pobremente, lo que conduce a que la institucin
71
triplique el tiempo necesario para llegar al objetivo: mejoramiento contino de la

calidad (acreditacin).
7.3 UN GRANO DE PREVENCIN VALE MS QUE UNA TONELADA DE

CURACIN.
La E.S.E Hospital Nazareth de Quincha, ha llegado en un tiempo prudente a la

acreditacin, gracias a que se ha comprometido con el mejoramiento contino
de la calidad en la prestacin de sus servicios y adoptando las exigencias del
Ministerio de la Proteccin Social, ha implementado y fortalecido los planes,
programas y protocolos al interior del hospital, con el fin de suplir las
necesidades de la gerencia del estndar ambiente fsico; en cuanto a control de
infecciones, empleo adecuado de equipos e insumos, recoleccin y disposicin
de los residuos hospitalarios, plan de emergencias y desastres, manejo seguro
de pacientes, manejo seguro del espacio fsico.
De igual manera, La E.S.E Hospital Nazareth de Quincha es una institucin

remodelada, moderna, libre de riesgos tanto para pacientes, trabajadores y
comunidad en general, proporciona atencin oportuna a sus pacientes con
calidad en sus servicios, tiene respuesta inmediata al momento de presentarse
una emergencia o desastre cumple con las expectativas y necesidades de los
usuarios.
Es ms competitividad dentro de las entidades prestadoras de salud,

obteniendo beneficios, maximizando sus fortalezas y minimizando sus
debilidades, para potencializar la prestacin de sus servicios de salud en el
mbito regional.
72
8. PLANES DE MEJORAMIENTO
PROGRAMA 1
Mejoramiento del espacio fsico y de las condiciones de seguridad para una prestacin de servicios con
calidad.
Estndar de Procesos para Identificar y responder a las Necesidades de los

Usuarios de la Organizacin
ESTRATEGIA
Informacin a los usuarios.
Descripcin del
hallazgo
Objetivo
Descripcin de
Actividades
Seguimiento y
control
Indicador
Responsable
Recursos
Los recursos econmicos y

humanos para esta
A mediados de Marzo
actividad, estar sujeto al
Programa de
Falta un puesto de
de 2008, se habr
presupuesto destinado
quejas y
Plantear y establecer
informacin
para
adecuado un puesto Administracin
para llevar a cabo los
un
puesto
de reclamos de la
orientar al usuario.
de informacin al
procesos de mejoramiento.
institucin.
informacin para una
usuario.
Mejorar
la atencin oportuna y
informacin
ha tiempo.
suministrada por
Designar a una persona
el hospital a los
A Diciembre de 2007,
encargada de estar
Los
avisos
a
la usuarios.
Monitorizacin
la informacin en
revisando los avisos y
comunidad (ancianato)
constante a
las
carteleras tendr un
Salud
carteleras, con el fin de
Formatos de
pegados en las paredes
carteleras para una
Ocupacional o actualizar la informacin y
manejo adecuado
monitoreo
presenta saturacin de
mejor esttica del
acorde con la esttica enfermeras. evitar saturacin.
la informacin
lugar.
de la institucin.
73
ESTRATEGIA
Aumentar medidas que garanticen la seguridad de las personas durante su permanencia en el hospital.
Descripcin del
hallazgo
Objetivo
Orientar al usuario a
identificar el rea en
Incompleta
que se encuentra, las
sealizacin de
reas restringidas y los
evacuacin,
sitios de evacuacin en
restriccin y
caso de una
mapas de ubicacin
emergencia
74
Descripcin de Actividades
Seguimiento y
control
Programa de
Diseo del programa para la
sealizacin, reas
complementacin de la
con sus respectivas
sealizacin de evacuacin,
seales de
mapa de ubicacin y restriccin
evacuacin,
de reas de la infraestructura
restriccin y mapas
fsica antigua y nueva.
de ubicacin
Indicador
Para finales de
Junio de 2008,
estarn
sealizadas las
reas antiguas y
nuevas de la
institucin.
Responsable
Recurso
Utilizar
Comit de
tcnicas de
Salud
sealizacin
Ocupacional y acordes a las
seguridad
exigidas a las
Industrial.
normas.
Estndar: La organizacin cuenta con procesos diseados y operacionalizados, los

cuales garantizan la prevencin y control de las infecciones durante el proceso de
atencin del cliente. Los procesos son basados en guas o estndares
ESTRATEGIA
Reforzar procesos para la prevencin y control de infecciones
Descripcin del
hallazgo
Objetivo
El Plan de
Prevencin y
Control de
Infecciones no
cuenta con metas
precisas medidas
en el tiempo.
El personal recibe
poco
entrenamiento en
el tema de la
prevencin y
control de
infecciones
75
Aumentar la seguridad de
pacientes y empleados.
Descripcin de
Actividades
Ajustar el plan de
Prevencin y
control de
Infecciones a las
necesidades
requeridas y metas
precisas en el
tiempo.
Diseo del
programa de
capacitacin en
prevencin y
control de
infecciones
Seguimiento y
control
Plan ajustado.
Documento del
Programa de
capacitacin,
prevencin y
control de
infecciones.
Indicador
Responsable
Recurso
A finales de
Noviembre de 2008,
el proceso de ajuste
al plan de
prevencin y control
de infecciones estar
implementado.
Comit de
Vigilancia
Epidemiolgica
COVE
Destinar el
personal
necesario para
realizar las
respectivas
correcciones al
plan.
A Noviembre de
2008, el personal
estar capacitado en
prevencin y control
de infecciones
Comit de
Vigilancia
Epidemiolgica
COVE
Personal
entrenado en el
manejo,
prevencin y
control de
infecciones.
Estndar de Procesos para el Manejo Seguro del Espacio Fsico,

Equipos e Insumos.
ESTRATEGIA
Adecuar la infraestructura fsica del hospital
Descripcin del
hallazgo
La ventana del depsito
de residuos slidos
peligrosos no posee una
malla, para evitar el
paso de rodeadores y
vectores.
La morgue no posee
bao privado, vestier
para el mdico, poceta
para lavar las
trapeadores, ventilacin,
desage apto para lavar
el piso.
Los baos son amplios,

les falta proteccin para
los discapacitados.
76
Objetivo
Cumplir con los

trminos de ley
contemplados en
el decreto 2676
del 2000 y la
Contralora
Departamental.
Cumplir con los

Estndares de
Calidad en el
servicio.
Descripcin de
Actividades
Seguimiento y
control
Horizonte
Responsable
Recurso
Administracin
Invertir en la adecuacin
del depsito de residuos
slidos
Alcalda
Municipal de
Quincha.
Destinar los recursos

econmicos para la
adecuacin de la morgue.
Administracin
Incluir en el presupuesto
del hospital la adecuacin
de los baos, para los
discapacitados
Adecuar la ventana con

una malla que permita la
ventilacin del cuarto de
los residuos peligrosos y
lo proteja de roedores y
vectores.
Malla
Para mediados de
Abril de 2008,
estar adecuada la
ventana del
depsito de
residuos Slidos.
Adecuar la morgue con

los requisitos
establecidos por la ley
para su funcionamiento.
Morgue
adecuada para la
prestacin del
servicio
A Marzo de 2009,
se habr adecuado
la morgue, de
acuerdo a las
exigencias de la ley.
Pasamanos
A mediados Agosto
de 2008, se habrn
adecuado los baos
para los
discapacitados.
Adecuar los baos con

los respectivos
pasamanos.
ESTRATEGIA
Complementar la Gestin Integral de los Residuos Hospitalarios en la Institucin.
Descripcin del hallazgo
El Plan de Gestin Integral de

Residuos Slidos Hospitalarios, falta
por complementar.
77
Objetivo
Descripcin de
Actividades
Seguimiento y
control
Indicador
Responsable
Mejoramiento del Documento con

las
PGIRH a travs
Mara Clarivel
recomendaciones
de las
Fase en proceso
Baol
recomendaciones
Gaspar.
hechas por la
CARDER.
Cronograma de
A mediados de
acciones
Mayo de 2008,
Implementacin
ejecutadas
se habr
Dar cumplimiento
de las
implementado,
a la normatividad recomendaciones
Comit de
los procesos de
en cuanto al
al plan de
Bienestar
complementacin
manejo los
Gestin Integral
Social.
del PGIRS de
residuos
de Residuos
acuerdo a las
hospitalarios.
Hospitalarios.
recomendaciones
de la CARDER.
Plan actualizado
A finales de
Actualizaciones
Diciembre de
peridicas del
2008, estar
Comit de
Plan de Gestin
actualizado y
Bienestar
Integral de
socializado el
Social.
Residuos
PGIRSH en la
Hospitalarios.
institucin.
Recursos
Personal experto
en la gestin
integral de
residuos slidos
Grupo de trabajo
que
implementar los
procesos
y
recomendaciones
de la CARDER
Tener presente
las exigencias
para actualizar el
plan.
Estndar de Procesos que Garanticen que la

Organizacin Cuenta con un Plan para los Casos
Relacionados con la Preparacin para Emergencias y
Desastres
ESTRATEGIA
Fortalecer a la Institucin para afrontar las emergencias.
Descripcin del
hallazgo
El Plan de emergencias
y desastres no tiene
revisiones permanentes
por lo tanto no esta
actualizado, ni
socializado al personal.
Objetivo
Actualizar el Plan
Hospitalario de
Emergencias y
Desastres.
Los protocolos de
Revisar y actualizar
desastre no se revisan, los protocolos de
ni se actualizan con todo emergencias con el
el personal
personal de la
peridicamente.
Institucin.
El Plan de Emergencias
Incorporar la
no contempla un
participacin de la
programa donde se
comunidad al Plan
involucre a la comunidad
de Emergencias y
en temas relacionados
Desastres de la
con las emergencias y
Institucin.
desastres.
78
Descripcin de
Actividades
Seguimiento
y control
Plan de
emergencias
Revisin del Plan,
actualizado y
adecuarlo a la nueva
socializado
Infraestructura y
con el
necesidades
personal y
presentadas.
comunidad en
general.
Designar al personal Actas, videos,
fotografas y
para actualizar los
Protocolos
protocolos, con los
respectivos simulacros Actualizados
y asegurar su
efectividad.
Actas y
Realizar campaas
fotografas de
educativas a los
reuniones con
pacientes, familiares y
la comunidad
comunidad en general
sobre las emergencias
y los desastres
Indicador
Responsable
Recurso
Para finales de
Diciembre de
2008, se habr
actualizado el
plan de
emergencias y
desastres.
Comit de
Emergencias y
desastres
Delegar el personal y los

recursos econmicos para la
actualizacin de l plan
Hospitalario.
Comit
Emergencias y
desastres
Disear y destinar los

recursos econmicos y
humanos para la realizacin
de las actividades
planteadas.
Comit
Emergencias y
desastres.
Definir un grupo de personas

que informen a la comunidad
sobre el plan de
emergencias y desastres del
hospital, adems de la
papelera utilizada en dicha
labor.
A Diciembre de
2008, se habrn
revisado y
actualizado los
protocolos de
emergencias.
A Diciembre de
2008, habr
participacin de
la comunidad en
los programas
del plan de
emergencias.
Estndar de Proceso para la recepcin de grupos de personas involucradas en

una emergencia o desastre
ESTRATEGIA
Descripcin del
hallazgo
Objetivo
Descripcin de
Actividades
Seguimiento y
control
Documento de
soporte sobre
Carencia de protocolos
los
protocolos
de salida para los
Elaborar el protocolo de
de
salida
de los
pacientes
que
se Asegurar el debido salida
de
pacientes,
pacientes.
encuentren
proceso
con
los hacer
los
hospitalizados
y se pacientes al momento correspondientes
requiera de su egreso, de presentarse la simulacros y socializarlo
para dar ingreso a los emergencia.
con el personal de la
pacientes involucrados
Institucin.
en la emergencia.
Necesidad de adecuar
en la nueva
infraestructura, las
reas para la atencin
de emergencias y
desastres.
79
Actas de
Evaluar y seleccionar las
Reuniones y el
Identificar los sitios de reas ms acordes para
documento
referencia para la
la recepcin de pacientes
atencin de pacientes en una emergencia y
involucrados en la
hacer su posterior
emergencia.
socializacin con el
personal y documentarlo
Indicador
Responsable
Recurso
Para mediados de
Definir las personas
Agosto de 2008, se
encargadas de
tendr documentado
Comit de
realizar las
los protocolos sobre
Emergencias y
actividades
los ingresos y
desastres
propuestas para
egresos de pacientes
afrontar las
involucrados en la
emergencias.
emergencia.
Para Diciembre de
Seleccionar las reas
2007, se habrn
dentro del hospital
evaluado las reas
Comit de que sern destinadas
acordes para la
Emergencias y
para atender los
recepcin de
pacientes cuando se
desastres
pacientes a la hora
presente la
de presentada la
emergencia.
0emergencia.
Ejercer control sobre Ubicar un puesto nico de

mando, con personal
las acciones
encaminadas a
calificado para dirigir,
Se requiere adecuar un
atender la emergencia atender la emergencia y
puesto nico de mando.
y la correspondiente debe conocer los
informacin cuando se protocolos de informacin
requiera.
a la prensa.
Puesto nico de
Para finales de
Mando
Diciembre de 2008,
Elegir un responsable
se habr establecido
un puesto nico de
Comit de
para dirigir el puesto
mando con
Emergencias y nico de mando y los
protocolos y personal
desastres
recursos para su
calificado para
funcionamiento.
atender la
emergencia.
Estndar: La organizacin garantiza que existe un proceso para el manejo de situaciones donde se
pierda un cliente durante su proceso de atencin intrahospitalaria.
ESTRATEGIA
Descripcin
del hallazgo
Carencia de
procesos de
Identificacin
de pacientes
con
posibilidad de
prdida.
80
Objetivo
Aplicar
procedimientos
que garanticen
la
bsqueda
oportuna de un
paciente.
Seguimiento
y control
Elaborar un protocolo de seguridad e

informacin del usuario (libro de partos, Protocolo de
libro de remisiones, libro de muertes),
seguridad
debe incluir que hacer con nios
para la
menores de 9 aos y personas
bsqueda
mayores de 65 aos, designar a los
responsables
de
la
bsqueda, oportuna de
informacin a sus familiares y pacientes.
autoridades competentes.
Indicador
Para Junio de 2008, se
habr implementado el
protocolo de seguridad
para la bsqueda
oportuna de pacientes.
Responsable
Recurso
Designar un grupo de
trabajo que se
encargue de la
Comit de
elaboracin de
Emergencias
protocolos que
y desastres
garanticen la
bsqueda de
pacientes.
PROGRAMA 2
Mejorar las condiciones del recurso humano.
ESTRATEGIA
Consolidar procesos de apoyo al desempeo laboral de los empleados
Recursos
Descripcin del
hallazgo
Objetivo
El Comit de Salud
Ocupacional
es
poco funcional.
El programa de
salud ocupacional
se
encuentra
desactualizado.
Los empleados no
poseen total
conocimiento del
programa de salud
ocupacional.
81
Operativizar el Comit de
Salud Ocupacional.
Mantener un alto grado

de bienestar fsico,
mental y social de los
empleados de la
institucin
Seguimiento y
control
Actas de
cumplimiento de
funciones
Documento con las

correcciones
pertinentes al
Actualizar peridicamente el Programa de Salud
programa
de
Salud
Ocupacional.
Ocupacional y socializarlo con
los empleados.
Programacin de temas de
cursos de capacitacin y
sensibilizacin de todo el
personal
en
riesgos
profesionales.
Actas de cursos de
capacitacin
Indicador
Responsable
A mediados del mes

de Julio 2008, se
habr operativizado
el comit de S.O
Administracin
Para finales de
Diciembre de 2008,
El Programa de
Salud Ocupacional
estar actualizado y
socializado con el
personal de la
Institucin.
Comit de Salud
Ocupacional
Para finales del

2008, El personal
estar capacitado en
relacin a riesgos
profesionales.
Comit de Salud
Ocupacional
Destinar los
recursos
humanos y
econmicos
para la
puesta en
marcha del
comit.
Definir al
personal
adecuado
para la
socializacin
y adecuacin
del programa
de salud
ocupacional
Generar
espacios
para la
difusin de
programas
de S & O
Continuacin.
Descripcin del
hallazgo.
La institucin no realiza
visitas peridicas de
inspeccin a los
puestos de trabajo
programadas por el
Equipo de Salud
Ocupacional.
Mantener un alto
grado de bienestar
fsico, mental y
social de los
empleados de la
institucin.
Carece de programas
Preparar
de induccin y de
personal en
reinduccin
en
el
funciones.
proceso funcional.
Poca periodicidad en la
realizacin
de
conferencias y charlas
sobre estilos de vida y
trabajo saludable
82
Descripcin de
Actividades
Objetivo
al
sus
Implementar
prcticas
que
ayuden a cuidar la
salud
de
los
empleados.
Seguimiento y
control
Estudios
documentados.
Recursos
Indicador
Evaluar las
condiciones de
trabajo de los
empleados.
A Junio de 2008, el
comit de salud
ocupacional habr
realizado las visitas
peridicas a los
diferentes puestos de
trabajo de la
institucin.
Realizar el
programa de
capacitacin en
el proceso
funcional.
Para mediados del

mes de Julio de 2008,
se habr capacitado al
personal en los
procesos funcionales
de la institucin.
Realizar
conferencias
que motiven
permanente a
cuidar la salud.
Programa de
capacitacin
Actas de
asistencia.
Mediano Plazo
Responsable
Comit de
Salud
Ocupacional
Designar la persona
encargada de hacer las
inspecciones a los
puestos de trabajo, con
base en las respectivas
metodologas.
Comit de
Salud
Ocupacional
Destinar recursos
econmicos y humanos
para preparar al
personal en sus
funciones.
Comit de
Salud
Ocupacional
Persona capacitada
para dirigir las
conferencias del
cuidado de la salud de
los empleados.
PROGRAMA 3
Fortalecer espacios para la atencin de usuarios.

ESTRATEGIA
Involucrar a la comunidad en el mejoramiento de la calidad del servicio de salud
Descripcin del
hallazgo
La
comunidad
no participa en
los
diferentes
planes
y
programas de la
Institucin.
Los
procedimientos
para identificar
las necesidades
de los usuarios
son deficientes.
83
Objetivo
Descripcin de
Actividades
Seguimiento y
control
Evaluar
con
la
Incorporar a la comunidad los procesos
comunidad en el encaminados a mejorar
Actas de reuniones
mejoramiento
la atencin, prevencin,
con la comunidad.
continuo de la informacin, orientacin
Institucin
y
asignacin
de
servicios.
Disear
e
implementar
procedimientos
para responder a
las necesidades
detectadas de los
usuarios.
Indicador
Responsable
A Julio de 2008,
se habr
incorporado a la
comunidad en los
procesos de
mejoramiento de
la institucin.
Administracin y
Asociacin de
usuarios.
Definir claramente las

Para Febrero de
polticas
y
2008, se habr
procedimientos
para
informar al usuario y su Documento soporte implementado al
familia
sobre
los
de los
menos el 50%, de
los
alcances de la atencin, procedimientos de
procedimientos
sus
riesgos,
informacin al
consecuencias
y
usuario.
para responder a
las necesidades
consignarla
en
un
documento.
de los usuarios.
Administracin.
Recursos
Propiciar
espacios
Fsicos
donde
la
comunidad
participe
activamente
con
personal
de
la
institucin, desembolsar
los
recursos
econmicos para dichas
actividades.
Designar
funciones
relacionadas con la
identificacin de las
necesidades de los
usuarios para la puesta
en marcha de las
polticas que mejoren el
servicio.
PROGRAMA 4
Consolidar los Estndares de la gerencia del ambiente fsico.
ESTRATEGIA
Desarrollar las actividades planteadas en los planes de mejoramiento.
Descripcin del
hallazgo
La Institucin
posee un
Compromiso
Gerencial frente
a la
modernizacin y
acreditacin.
84
Objetivo
Concentrar los
recursos
humanos, fsicos
y financieros en
los estndares de
la Gerencia del
Ambiente Fsico.
Descripcin de
Actividades
Realizar reuniones
peridicas relacionadas
con los recursos a
disponer para la
implementacin de los
planes de
mejoramiento.
Control y
seguimiento
Indicador
Actas de reuniones
A diciembre de
2007, se habrn
realizado las
reuniones
pertinentes, y la
revisin al
presupuesto para
la implementacin
de los planes de
mejoramiento.
Responsable
Administracin
Recursos
Gestionar, dirigir,
controlar, los procesos
que se desarrollan en la
institucin relacionados
con el proceso de
acreditacin.
8.2. ESTIMATIVO DE COSTOS DE LA PUESTA EN MARCHA DE LOS

PLANES DE MEJORAMIENTO
Para el Mejoramiento del espacio fsico y de las condiciones de seguridad para

una prestacin de servicios con calidad, se requiere de un experto en salud
ocupacional, que realice recomendaciones al COPASO, quien es el que debe
realizar la revisin del plan de prevencin y control de infecciones, y los
programas de sealizacin y capacitacin, lo cual tendr una duracin
aproximada de tres das, con un costo estimado de $450.000 (asesora por da
$150.000) y el desarrollo de las actividades involucradas tendrn un costo
aproximado de $1000.000.
En lo relacionado a los residuos slidos, no se requiere contratar personal

externo, se necesitan insumos que complementen los ya existentes, por un
valor aproximado de $1500.000.
En lo relacionado a emergencias y desastres, se requiere del personal de la

institucin y asesora por parte de la aseguradora de riesgos profesionales, lo
cual debe estar contemplado en el paquete de servicios que ofrece. Sin
embargo es necesario destinar recursos financieros para la compra de
materiales de oficina, publicidad, de logstica y eventos acadmicos, por un
valor aproximado de $5000.000. En un tiempo aproximado de ao y medio.
En lo relacionado a mejorar las condiciones del recurso humano, referido a

capacitaciones y talleres, actualizaciones de planes, programas y protocolos,
se requiere de un valor aproximado de $12000.000. En un tiempo aproximado
de ao y medio.
85
TEMA
Espacio
REQUERIMIENTOS
fsico
condiciones
y Personal
de salud
seguridad
insumos
Residuos slidos
Insumos
Emergencias
experto
COSTO
en
ocupacional
$1450.000
$1500.000
y Personal e insumos
$5000.000
desastres
Mejoramiento
de
las Recurso
humano
$12000.000
condiciones del recurso insumos

humano
Costo Total
$19950.000
En los anteriores costos no se incluyeron los costos por mejoramiento de

infraestructura, por estar involucrados en el presupuesto actual del hospital en
adecuacin de la planta fsica. As mismo los costos mencionados son
tentativos, por lo tanto pueden estar sujetos a modificaciones.
9. CONCLUSIONES
La proteccin a la vida, la salud e integridad fsica de las personas en el

hospital es un proceso dinmico que conlleva a centrar la atencin en
las medidas de seguridad e higiene planteadas por la normatividad
vigente.
Los procesos de acreditacin en salud, son un componente fundamental

para mejorar la prestacin de servicios por parte de las entidades
prestadoras de salud, teniendo por justificacin el mejoramiento de las
86
condiciones de salud y de satisfaccin de los usuarios, tratando de

identificar y exceder las expectativas y necesidades de los mismos, as
como tambin las de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales
de la salud y de la comunidad en general.
El Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad, hace que las

Instituciones prestadoras de servicios de salud, se enfoquen en la
satisfaccin al usuario en cuanto a accesibilidad, oportunidad, seguridad,
pertinencia y continuidad de los procesos.
La ESE Hospital Nazareth posee un alto compromiso gerencial en el

fortalecimiento de la Institucin y por ende en la Gerencia del Estndar
Ambiente Fsico, porque es all donde se realizan todas las actividades y
procedimientos relacionados con la prestacin de servicios de salud.
La Institucin cumple con la mayora de los estndares de acreditacin

en ambiente fsico, las acciones encaminadas a prevenir los potenciales
riesgos en que incurre el personal, los usuarios y sus familias son
fundamentales para el fortalecimiento del estndar y as garantizar la
calidad de los procesos en sus reas de atencin.
El diagnstico de la situacin actual del Estndar de la Gerencia del

Ambiente Fsico de la ESE Hospital Nazareth de Quincha, fue esencial
para determinar las variables claves para el proceso del planteamiento
del Plan de Mejoramiento.
La operatividad de los comits y sus reuniones peridicas ayudan al

funcionamiento y ha superar limitantes en los procesos desarrollados en
el hospital, sin embargo, la mayora de estos son poco funcionales.
Las acciones de seguimiento, revisin, capacitacin, educacin y

simulacros al personal en temas relacionados con los planes, programas
87
protocolos
desarrollados
por
la
Institucin,
no
se
realizan
peridicamente.
El cumplimiento de la normatividad ambiental y sanitaria en la institucin

conlleva a la optimizacin de procesos que no solo repercuten en la
proteccin de las personas y del ambiente, sino tambin en la
disminucin de multas incididas por la contaminacin generada.
La planta fsica del hospital se est adecuando a las exigencias de la

normatividad, en el manejo seguro de pacientes y empleados, lo cual
representa una fortaleza para adoptar procesos que conduzcan al logro
de la acreditacin.
Los procedimientos para identificar las necesidades de los usuarios en

cuanto a capacitaciones, educacin e informacin debe ser analizado
por parte de los diferentes comits.
10. RECOMENDACIONES
Los cambios en la normatividad y en el ambiente, exigen que los planes,

programas y protocolos existentes, deban ser revisados y adecuados a
las necesidades presentadas; dichas actividades debern ser realizadas
por parte de los comits encargados, para mantener actualizada la
informacin presente en el hospital.
Es importante tambin velar por el ptimo funcionamiento de los

comits, para que se de un desarrollo favorable de los procesos que
conducen al mejoramiento de la calidad en el hospital.
88
Las actividades a desarrollar en Salud Ocupacional deben ser

permanentes, ya que existen agentes y/o factores de riesgo que en un
momento dado pueden ser la causa de un accidente de trabajo o
enfermedad profesional y se debe tener un control en forma oportuna,
de tal manera que se eviten prdidas humanas, materiales y
econmicas.
Intervenir sobre todos los riesgos de acuerdo al orden de prioridades

establecidas en el panorama de riesgos.
Realizar actividades encaminadas a mejorar los puntos crticos del

hospital, el cual deber adelantar ejercicios de simulacin que permitan
conocer la capacidad de respuestas tanto del personal, pacientes y
familiares ante la ocurrencia de un evento.
Implementar capacitaciones permanentes sobre servicio al usuario,

avances del sector salud y su impacto en los procesos y perfiles de los
empleados del hospital.
Formalizar una cultura de gestin del conocimiento, en la cual el

personal sea generador de valor agregado y competitividad empresarial.
Disponer de los recursos humanos, econmicos, fsicos necesarios para

la realizacin de las actividades planteadas en el plan de mejoramiento
al estndar ambiente fsico.
El recurso humano de la institucin debe estar comprometido y

conciente de la importancia de ejecutar las actividades y los cambios
pertinentes, realizar sus funciones responsablemente y generar
soluciones a problemas que se presenten en sus respectivas reas de
trabajo.
89
Concertar con la Alcalda Municipal la adecuacin de la morgue, con el

fin de brindar las condiciones fsicas y de seguridad sanitaria al
momento de presentarse una emergencia.
Divulgar los resultados alcanzados a toda la Institucin, con el propsito

de incentivarlos a seguir con el proceso de mejoramiento y obtener la
acreditacin.
De igual manera, informar a la comunidad en general, sobre los

procesos y resultados obtenidos, con la intencin de hacerlos ms
participes en sus aportes y actividades planteadas en el plan de
mejoramiento de la institucin.
11. BIBLIOGRAFIA
ALCALDA DE PEREIRA, Instituto Municipal de Salud. 1995. Plan de

Accin Municipal para la Prestacin de los Servicios de Salud.
ALCALDIA DE PEREIRA, Instituto Municipal de Salud. Divisin de

Vigilancia y Control. 2006. Formato para ejercer Control y Vigilancia al Plan
de Gestin Integral de residuos Slidos Hospitalarios.
BANGUERO, H. 2001. Prospectiva y Planeamiento Estratgico un Enfoque

Aplicado. Colombia.
CONESA. V, FERNNDEZ V. Instrumentos de la Gestin Ambiental en la

Empresa.
90
CONGRESO DE LA REPUBLICA DE COLOMBIA.1993. Ley 100. por la

cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones.
ICONTEC. Acreditacin en Salud. Tomado de Pgina de Internet:

http://www.icontec.org.co/MuestraContenido.asp?ChannelId=429
MINISTERIO DE SALUD. 2000. Programa de apoyo a la reforma de salud

consorcio Asociacin de Gestin Hospitalaria-Canadian Coincel On Health
services Acreditation Qualimed. Bogot.
MINISTERIO DE SALUD.2002. Decreto 2309. Por el cual se define el

Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
MINISTERIO DE SALUD.2002. Resolucin 1474. Por la cual se definen las

Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los Manuales de
Estndares del Sistema nico de Acreditacin.
MINISTERIO DE SALUD. 2002. Gua prctica de Acreditacin en Salud.
MINISTERIO DE SALUD.2002. Manual de Estndares de Acreditacin de

Instituciones prestadoras de Servicios de Salud.
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Se Inicia el Proceso de

Acreditacin. Boletn Informativo N 1. Sistema General de Riesgos
Profesionales. Colombia.
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. 2003. Resolucin 3557. Por la

cual design a ICONTEC como entidad acreditadora para el Sistema nico
de Acreditacin.
91
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. 2003. Contrato de Concesin

al ICONTEC 000187. Para desarrollar, implantar, dirigir, orientar, actualizar
y mejorar dicho sistema.
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. 2005. Gua prctica de

Preparacin para la Acreditacin en Salud. Colombia

cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de
Servicios de Salud para habilitar sus servicios
e implementar el
componente de auditora para el mejoramiento de la calidad de la atencin

y se dictan otras disposiciones. Colombia.

cual se definen las Funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan los
Manuales de Estndares del Sistema nico de Acreditacin.
.MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. 2006. Decreto 1011. por el

cual se establece el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

cual se define el Sistema de Informacin para la Calidad y se adoptan los
indicadores de monitora del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de
la Atencin en Salud.
SERNA, H. 2003. Gerencia Estratgica Planeacin y Gestin Estratgica:

Teora, metodologa. Incluye gua para el Diagnstico Estratgico. Octava
Edicin. 3R Editores. Colombia.
SISTEMA NACIONAL DE PREVENCIN Y ATENCIN DE DESASTRES.

Plan de Emergencias.2005.
92
12. ANEXOS
93
ANEXO 1.
COMPLEMENTACION AL PLAN DE GESTIN INTEGRAL DE RESIDUOS

HOSPITALARIOS
El Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios (gestin interna) tiene
por objeto suministrar las herramientas necesarias para el manejo seguro de
los residuos hospitalarios.
En la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha, dicho plan contiene las diferentes
actividades en lo que se refiere al manejo, tratamiento y disposicin final de
residuos hospitalarios conforme a lo estipulado por la normatividad vigente.
Sin embargo, se hace necesario realizar las correcciones planteadas por la
CARDER, con el propsito de dar total cumplimiento a dicha normatividad.
El documento con las correcciones, parte de la realizacin del diagnstico

ambiental y sanitario del Hospital, el cual muestra la situacin en que se
encuentra la institucin frente a las exigencias normativas.
De igual forma, sirve como base para el planteamiento de actividades que

conduzcan al cumplimiento de las obligaciones ambientales en los temas de:
programacin formacin y educacin, segregacin de residuos en la fuente,
desactivacion, movimiento interno de residuos (rutas y horarios de recoleccin),
almacenamiento
de
residuos
hospitalarios
similares,
seleccin
implementacin del sistema de tratamiento y/o disposicin de residuos, plan de

contingencia, de acuerdo a lo sealado en la normatividad (decreto 2676/ 2000,
Decreto 2763/2001, Resolucin 1164/2002 y Decreto 1669/2002).
94
ANEXO 2.
PLAN DE CONTINGENCIA EN EL MANEJO DE RESIDUOS SLIDOS

HOSPITALARIOS.
El sistema de manejo de residuos hospitalarios debe considerar un Plan de

Contingencia para enfrentar situaciones de emergencia, presentadas ya sea a
nivel externo o interno de la institucin; es importante que se provean algunas
medidas y se estructuren con anterioridad, se den a conocer de tal manera que
se puedan poner en prctica en el momento que se requieran.
El Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares de la E.S.E

Hospital Nazareth de Quincha debe contemplar lo siguiente:
A nivel externo:
Identificar las amenazas, que pueden alterar el libre ejercicio de la recoleccin

de los residuos slidos hospitalarios.
Para el Municipio de Quincha se consideran las siguientes amenazas segn la

Base Ambiental en Riesgo:
Susceptibilidad a fenmenos de remocin en masa.
reas susceptibles a la torrencialidad.
Actividad Ssmica.
Explosiones e Incendios.
Riesgo alto por problemas de orden pblico que afecte la generacin de

los residuos hospitalarios de la E.S.E Hospital Nazareth del Municipio de
Quincha.
95
A nivel Interno:
El plan debe contemplar el riesgo generado por eventualidades que se

presenten al interior del hospital, dichos riesgos pueden ser:
Riesgo por el derrame de residuos lquidos o slidos y escape de

gaseosos en zonas comunes al interior del Hospital Nazareth de
Quincha.
Riesgo por la no recoleccin y transporte de los residuos hospitalarios al

interior de la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.
Riesgo por la no recoleccin y transporte hasta el sitio de incineracin de

los residuos slidos hospitalarios y similares por parte del operador del
servicio especial de aseo.
Riesgo por accidente de trabajo en el manejo de residuos contaminados.
Riesgo por la suspensin del servicio de acueducto, en el Municipio de

Quincha.
Riesgo por la suspensin del servicio de energa, en el Municipio de

Quincha.
96
RECOMENDACIONES
Cuando ocurre una eventualidad con algn material ya sea lquido, slido o
gaseoso se debe:
Avisar al personal de divisin de servicios.
Aislar el rea de la eventualidad.
Identificar a la persona responsable del rea donde sucedi la

eventualidad.
Identificar el tipo de residuo que provoc la eventualidad.
Utilizar equipo de proteccin personal adecuado.
Aplicar el plan de accin que involucre la descontaminacin del rea, la

disposicin adecuada de los residuos resultados de la limpieza, el
diligenciamiento del registro del evento y el control a seguir posterior a la
eventualidad.
Partiendo de lo anterior, se procede a plantear los diferentes escenarios de la

parte externa e interna, y los procedimientos a seguir durante la emergencia en
la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.
Adems, es importante su difusin, capacitacin y educacin en relacin al

plan de contingencia, para que de esta manera todo el personal, usuarios,
familiares y comunidad en general, conozcan los pasos a seguir en el momento
de presentarse la emergencia.
97
ANEXO 3.
98
99
100

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PLAN DE MEJORAMIENTO DEL ESTNDAR DE GERENCIA AMBIENTE

FSICO DE LA E.S.E HOSPITAL NAZARETH DE QUINCHIA

MARIA CLARIVEL BAOL GASPAR

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA

PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA GERENCIA DEL AMBIENTE FSICO DE LA

MARIA CLARIVEL BAOL GASPAR

UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA

Este trabajo, est dedicado:

Gracias por la tenacidad que han demostrado

A mi director de tesis, Diego Mauricio Zuluaga Delgado,

incondicional, nimo y confianza en el proceso de la prctica empresarial.

por su apoyo incondicional

Administracin del Medio Ambiente.

Los procesos de acreditacin en salud, son componente fundamental para mejorar

En este sentido, surge la necesidad de implementar estrategias que garanticen el

Para efectos del presente trabajo se tomar en cuenta nicamente el estndar de

The acreditation processes in health, are a fundamental component to improve the

Therefore, the management of the physical atmosphere seeks to generate a series

1. INTRODUCCIN .............................................................................................. .12

6.1.3 HOJA DE TRABAJO DOFA ...................................................................... 61

Cuadro 1: Estndar 1. Procesos para identificar y responder las necesidades de

Cuadro 5: Estndar 5 Procesos diseados que garanticen que la organizacin

Cuadro 6: Estndar 6 Procesos para la recepcin de grupos de personas

Cuadro 11: Hoja de trabajo DOFA de la E.S.E Hospital Nazareth de Quincha.

1.1 DEFINICIN DEL PROBLEMA

Opuesto a lo anterior se presentan fallas y dificultades de calidad originadas en

En este sentido surge la necesidad de estrategias que garanticen un mejoramiento

mejorar la Calidad de los Servicios de Salud 1 y permitir que las entidades se

Por otra parte la acreditacin genera en las entidades de salud el incentivo de

Es as como la acreditacin representa la concrecin en la operacin de la poltica

Resolucin 1474 de 2002.

A partir de la Ley 100 de 1993, se produjeron cambios en la estructura

Los procesos de acreditacin en salud se convierten entonces, en un componente

Adems garantiza que se desarrollen acciones encaminadas a evitar, prevenir y

En este sentido, la acreditacin en salud ser fundamental en los procesos de la

Para efectos del presente trabajo se tomar en cuenta nicamente el estndar de

Aunque hoy en da la acreditacin es un proceso voluntario, las condiciones de

Manual de estndares de acreditacin.

Formular directrices y acciones operativas para la puesta en marcha de un

En el resto de pases investigados, los procesos de acreditacin comienzan en su

En Colombia antes de consolidarse la acreditacin de las instituciones prestadoras

A comienzos de 1990 se expide la ley 10 que introdujo el concepto de sistema de

En 1991, con la aprobacin de la nueva Constitucin Poltica, se incluye el

Esta nueva disposicin modific el Sistema Nacional de Salud, vigente desde

Seguros Sociales (que estaba administrado por el Instituto de los Seguros

En 1993 se expidi la Ley 100, la cual es la que ms trasciende en lo que se

Posteriormente, en agosto de 1994 el Ministerio de Salud emiti el Decreto 1918,

En 1996, el Ministerio expidi el Decreto 2174, derogado posteriormente por el

Aproximadamente cuatro aos ms tarde, el Ministerio de Proteccin Social

de Calidad de las EPS e IPS, en el que se estudiaron los avances desarrollados

ALPHA, (Agenda for

Con base en este estudio, la experiencia del Centro de Gestin Hospitalaria en

Es importante anotar que la primera reglamentacin del SOGC se realiz en 1996

El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin de Salud del

disponibles y logra la adhesin y satisfaccin del usuario y define sus

conjunto de elementos estructurales, procesos,

instrumentos y metodologas, basadas en evidencia cientficamente

En el ltimo Decreto en mencin se definieron como componentes del SOGC para

La habilitacin de IPS y EPS, que consiste en una evaluacin externa, de

salud, cuya vigilancia es de la competencia del Estado, especficamente de

La Auditora para el mejoramiento de la calidad, identificada como una

departamentales, distritales y municipales de salud, cuando actan como

El sistema de informacin para los usuarios, permitir estimular la