basado en la evidencia
Reanimacin
Cardiocerebropulmonar
SEDE BOGOT
FACULTAD DE MEDICINA
Junta directiva
Jos Ricardo Navarro Vargas., MD
Carlos Len Ballesteros., MD
Mauricio Echeverri Diez
Marco A. Pompeyo Hernndez
Dilson Agustn Caicedo Surez
Luis Antonio Delgado Mela
Olga Marina Restrepo Jaramillo
Juan Manuel Benedetti Sarasti
Germn G. Junca Luque
Bogot D.C.
Septiembre, 2014
Reanimacin
Cardiocerebropulmonar
FACULTAD DE MEDICINA
Grupo Elaborador
Hernando Matz-Camacho
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cardiologa,
presidente de la Academia Colombiana de Cuidados
Crticos
Grupo Coordinador
Contenido
Introduccin 7
Justificacin institucional 7
Justificacin narrativa y metodologa para lograr esta gua
Definiciones 9
Epidemologa 11
Manejo de la reanimacin - RCCP -
12
13
19
25
Medicamentos 28
Recomendaciones 29
Algoritmo Soporte Vital Bsico (SVB)
30
36
Lecturas Recomendadas 38
Introduccin
Justificacin institucional
A partir de la revisin de conceptos del Comit Internacional de Enlace en Reanimacin (Ilcor) y la Asociacin Americana del Corazn
(AHA) se deben establecer unos objetivos para implementar en los
Centros de Prctica y Laboratorio de Simulacin de la S.C.A.R.E. con
el propsito de brindar una atencin adecuada a la vctima clnicamente inestable o en paro cardiorrespiratorio. Para cumplir con este
propsito es necesario capacitar al equipo de profesionales de la salud del Cdigo de Emergencia inmediata, para que estn dispuestos
a responder de manera organizada ante una llamada de alerta.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
5
La aplicacin de estas guas internacionales 2010 en reanimacin cerebrocardiopulmonar (RCCP), es la medida ms eficaz de
acuerdo con la evidencia y la Lex Artis para la atencin y manejo
de una vctima que presenta algn compromiso sbito en su funcin cerebral, cardiaca y respiratoria. El lanzamiento de actualizacin de las ltimas guas de reanimacin AHA se realiz en
Chicago, a mediados del mes de noviembre de 2010.
En cuanto al panorama que ocurre en los quirfanos y el manejo perioperatorio, un estudio americano en el ao 1994 demostr
que el 55 % de los paros cardiacos relacionados con la anestesia ocurrieron en nios menores de 1 ao. La mortalidad global
perioperatoria vara entre 0.06-0.7 por cada 10 000 anestesias y
ha venido disminuyendo ostensiblemente en los ltimos 30 aos
gracias a la mejor capacitacin de los anestesilogos, los avances
en tcnicas de monitorizacin y la implementacin de nuevas tcnicas de anestesia y reanimacin. El entrenamiento adecuado y
continuo del personal de salas de ciruga y sala de recuperacin
posanestsica, disminuye la incidencia de complicaciones.
Las causas de paro cardiaco en ciruga son heterogneas y se relacionan a error humano (con agentes inhalatorios, medicaciones,
etc.), complicaciones cardiovasculares y respiratorias, y complicaciones relacionadas con los equipos (accesos venosos, circuitos respiratorios, hipotermia, etc.). Las reas de mayor incidencia
de paro cardiaco en salas de ciruga ocurren con una distribucin
similar en la induccin anestsica (37 %), mantenimiento de la
anestesia (33%) y rea de recuperacin posanestsica (30%).
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Definiciones
Trauma: Es la lesin causada en el cuerpo humano producto de accidentes, heridas, cadas, golpes fuertes, incluso,
puede contemplarse aqu el trauma anestsico-quirrgico.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Epidemiologa
Manejo de la reanimacin
-RCCP-
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
10
Se presenta cuando un individuo pierde de manera sbita el conocimiento. El diagnstico se debe establecer en 10 segundos (con la
nica excepcin de la hipotermia, donde el metabolismo de hecho
est muy disminuido y debe concedrsele al diagnstico, de 30 a 45
segundos). Se debe llamar a la vctima tocndole o movindole los
hombros y con algn estmulo sonoro cerca de sus odos (por ejemplo haciendo ruido con las palmas de las manos del reanimador).
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
11
A partir de las guas de reanimacin 2010, se cambia la secuencia A-B-C por C-A-B. La maniobra MES no est indicada al inicio,
puesto que se debe proceder a establecer si el paciente est en
paro cardiaco, mediante la palpacin del pulso carotdeo e iniciar
las compresiones torcicas.
Las manos del reanimador deben colocarse en el centro del
trax de la vctima (figura 2), y se debe deprimir el trax al menos
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
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1.
2.
3.
4.
5.
6.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
deben rotar los reanimadores, de tal manera que quien realiza las
compresiones pasa a efectuar las ventilaciones y viceversa.
Para el xito de la ventilacin cuando se usa el respirador manual (amb) es importante que se haga uso de una cnula orofarngea del tamao adecuado y que la insuflacin vaya seguida de
la respectiva espiracin del paciente.
El gran avance de la reanimacin y lo que prcticamente es la
razn de la cadena de sobrevida es la premura con que se realice
la desfibrilacin. Este eslabn de la cadena de sobrevida es la D
del CABD primario y a la vez el inicio de la reanimacin avanzada.
Hoy se sabe que el paro cardiaco es un evento continuo, donde
los dos mecanismos arrtmicos iniciales son la taquicardia ventricular sin pulso, seguida de la fibrilacin ventricular, los dos paros ms frecuentes (hasta en un 80% de casos); posteriormente
cuando se agota el ATP de la fibra miocrdica, el corazn entra en
una actividad elctrica sin pulso para posteriormente caer en el
ritmo de la muerte y el de peor pronstico: la asistolia.
La prctica en reanimacin ha demostrado que el mal manejo
del desfibrilador (sea automtico o manual) es uno de los errores
mdicos ms frecuentes, por lo cual se insiste en que el personal
que trabaja en el rea quirrgica (salas de ciruga, recuperacin
y hospitalizacin) conozca cmo es el funcionamiento del aparato
que tiene en su servicio para evitar por un lado accidentes y por
otro, el no proporcionar a tiempo una descarga elctrica que podra salvar una vida.
Las guas de reanimacin recomiendan una sola descarga,
cuando se vaya a desfibrilar una fibrilacin ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso.
La seleccin de la carga depende del tipo de desfibrilador:
si es de onda monofsica de 360 julios
si es de onda bifsica rectilnea se inicia con 120 Julios
si es de onda bifsica truncada de 150 a 200 Julios
13
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
14
A: corresponde al manejo avanzado de la va area, cuya opcin teraputica clase I es la intubacin endotraqueal, pero que
cuando esta no es posible por alguna dificultad, se pueden utilizar otros dispositivos extraglticos que han demostrado eficacia, como la mscara larngea clsica, el combitubo, la mscara
SUPREME, la I-Gel, etc. (opcin IIa).
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
B: se refiere a comprobar y proporcionar una adecuada ventilacin a travs de la ventilacin manual o la ventilacin mecnica.
Las guas enfatizan en el uso del capngrafo, como un monitor
fisiolgico de una adecuada reanimacin.
En este punto se deben asegurar los 3 parmetros ventilatorios:
Volumen corriente de 7 ml/kg.
Frecuencia respiratoria de 10/minuto
Relacin inspiracin/espiracin de 1:1
C: comprende cuatro procedimientos;
Las compresiones torcicas
La monitorizacin con electrodos
La canalizacin de vas venosas
La administracin de medicamentos
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Reanimacin Cardiocerebropulmonar
D: se refiere al diagnstico diferencial, que para su simplicidad y nemotecnia se ha resumido en descartar las cinco Hs y las cinco Ts.
Las Cinco Hs son: Hipovolemia, Hipotermia, H+in (acidosis),
hipoxia, hipo/hiperkalemia. Se retir de las guas anteriores la
hipoglicemia, que entra a hacer parte del sexto eslabn.
Las seis Ts son: Taponamiento cardiaco, Trombosis coronaria
(infarto), Tromboembolismo pulmonar, Txicos, Trax a tensin
(neumotrax). El trauma se retir porque su manejo integral se
debe abordar con otro algoritmo especial que corresponde al
taller de Soporte Avanzado en Trauma.
Es importante destacar que la evidencia cientfica reconoce, cuando
el paro es producido por taquicardia ventricular sin pulso y desfibrilacin, como procedimientos vlidos y opciones teraputicas de primera lnea: el soporte vital bsico, la oxigenacin y la desfibrilacin.
De igual manera, en el paro cardaco que se manifiesta como actividad elctrica sin pulso o asistolia, lo ms importante es establecer
el diagnstico diferencial (las cinco Hs y las cinco Ts); es probable
que la vctima pese al Soporte Vital Bsico adecuado, no sobreviva,
por ello la Asociacin Americana del Corazn AHA dice:
Hay corazones demasiado jvenes para morir (que merecen ser
reanimados) y corazones demasiado viejos para vivir (que pese
a los esfuerzos no van a sobrevivir).
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Reanimacin Cardiocerebropulmonar
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Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
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Reanimacin Cardiocerebropulmonar
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FV o la TVSP se administra una segunda descarga con la misma cantidad de Julios para continuar nuevamente con un perodo de dos minutos alternando compresiones y ventilaciones,
y una segunda dosis de epinefrina (o primera y nica dosis de
vasopresina de 40 U si se prefiere). Luego del segundo perodo
de compresiones, se evala nuevamente el ritmo y el pulso y si
persiste la arritmia se administran 300 mg IV de amiodarona directa, en bolo, lavando nuevamente con 20 mL de SSN 0.9 % y
elevando el brazo. Si al final de este perodo se constatan nuevamente los ritmos desfibrilables, se administra una tercera descarga. Trate de determinar por qu el paciente no ha salido del
paro Falta soporte ventilatorio u otras causas? (5 H - 5 T). Para
este momento debe considerarse, si no ha tenido respuesta, el
aseguramiento de la va area idealmente con aparatos supraglticos como mascarilla larngea y combitubo o de lo contrario
intubacin orotraqueal (IOT) si se cuenta con el entrenamiento
suficiente. El aseguramiento de la va area debe realizarse por
orden del lder del equipo. Si tiene a su disposicin la capnometra, se deber utilizar. Podr emplear la va endotraqueal para
la administracin de medicamentos solo si no ha sido posible
obtener una va endovenosa o intrasea.
Es imperativo tomar nota de que la compresin cardiaca y la
ventilacin debern seguir a cada intervencin de desfibrilacin
sin tardar ms de cinco segundos, para desfibrilar, ni ms de cinco segundos para reiniciar maniobras de compresiones despus
de la descarga elctrica. La epinefrina podr darse cada tres a
cinco minutos; si prefiere continuar usando solo epinefrina y si las
arritmias son persistentes, puede utilizar una segunda dosis de
amiodarona de 150 mg IV directa, lavando y elevando el brazo. Recuerde que los otros ritmos de paro son la asistolia y la actividad
elctrica sin pulso y que no son desfibrilables.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Importante
21
Dentro de los procesos de reanimacin debe haber una participacin activa de todos los miembros del equipo. Debe guardarse
compostura durante las maniobras de reanimacin en el sentido
de no gritar, no enfadarse, hacer siempre crticas constructivas y
que se aprecie respeto mutuo.
Una vez termine sus maniobras, llene el formulario de Cdigo
Azul que se encuentra en el anexo 1.
La Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin
S.C.A.R.E. cuenta con un Comit de Reanimacin que entre sus
funciones cumple con brindar la capacitacin en reanimacin
cardiocerebropulmonar bsica y avanzada, y en la formacin de
equipos de respuesta inmediata para las organizaciones o instituciones que reciben dicha capacitacin. Definitivamente el proceso de capacitacin, a travs de talleres, que hace parte de las
habilidades psicomotoras, requiere del conocimiento declarativo
y procedimental, los cuales implican la lectura juiciosa de los manuales, por lo menos con dos semanas de antelacin a la realizacin de las prcticas.
Las instituciones establecern los acuerdos, segn la legislacin local, para establecer las normas ticas, los cdigos de NO
reanimacin NR- (que evitan maniobras a vctimas que no se van
a beneficiar de ellas) y la creacin de mecanismos de vigilancia
sobre el personal de turno que haya realizado actividades de reanimacin. Es altamente recomendable la aplicacin y diligenciamiento de los registros de paro o formatos de cdigo azul (anexo
2), por tanto, el Comit de Reanimacin debe fomentar la realizacin de estos formatos que servirn para investigacin ulterior.
El ltimo eslabn de la cadena de sobrevida enfatiza en el manejo integral del paciente en el posparo, y le concede importancia
a la hipotermia controlada cuando el paciente ya ha recuperado la
circulacin espontnea pero an sigue en estado comatoso; adems es importante tener en cuenta que si la causa del paro fue
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
22
La causa del coma debe estar documentada y precisamente establecida como un dao cerebral estructural e irreparable. Debe ser
suficiente para explicar la prdida de la funcin cerebral.
El paciente deber permanecer en coma, ventilado con asistencia respiratoria mecnica, sin crisis convulsivas, ni posturas de decorticacin
o descerebracin u otras respuestas originadas en el encfalo (pudiendo persistir reflejos espinales) un tiempo mnimo de 30 minutos.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Se descartarn los siguientes signos, que de estar presentes (alterados) requerirn su correccin:
Hipotermia
La presin arterial sistlica igual o mayor a 85 mm Hg
En caso de shock, este ser tratado de manera oportuna y eficaz
El paciente no debe estar en falla respiratoria aguda
Todo trastorno metablico primario y secundario deber ser
corregido
Criterios diagnsticos
Coma profundo sin respuesta a estmulos dolorosos
23
Prueba de atropina negativa: se inyectan 2 a 4 mg intravenosos de atropina y se observa si hay cambios en la frecuencia
cardiaca. Se considera la prueba como negativa cuando no hay
aceleracin del ritmo cardiaco durante los 6 minutos siguientes
a la inyeccin.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
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Reanimacin Cardiocerebropulmonar
En los nios menores de 2 aos, la declaracin de muerte enceflica requiere historia clnica, examen fsico y periodo de observacin
ms prolongado (el cual se puede acortar si se realizan pruebas de
flujo sanguneo cerebral), y deber refrendarse como mnimo, con
la firma de 2 de los mdicos que lo atendieron.
Medicamentos
25
En el anexo 1 se encuentran los medicamentos esenciales mnimos necesarios para iniciar la reanimacin cardiocerebropulmonar. Este listado debe estar siempre en el maletn del equipo de
reanimacin, con el fin de que al final de cada mes el jefe del rea
quirrgica pueda verificar su vigencia y la cantidad de los mismos.
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
En cada revisin se debe desechar (destruir) todos aquellos medicamentos que caduquen antes de la prxima supervisin.
Para los otros elementos tales como jeringas, sueros, tubos
traqueales, sondas, catteres, pilas, etc. deben renovarse cada
cuatrimestre por insumos ms recientes y los excluidos pasarse
a salas de ciruga para ser utilizados en el menor tiempo posible.
En la eventualidad de que el equipo de reanimacin haya sido
utilizado, ese mismo da y una vez se hayan suspendidos las maniobras y el paciente haya sido evacuado, es responsabilidad de la
coordinacin del comit o la persona encargada del mismo, reabastecer el maletn (o el inventario) del Equipo de Reanimacin.
26
Recomendaciones
Los Campos de prctica clnica deben contar con un equipo de reanimacin con cardiodesfibrilador en un carro de paro en el quirfano
o muy cerca de este y otro equipo de reanimacin sin desfibrilador
en una caja manual de transporte rpido en la sala de recuperacin
posanestsica, independientemente del nmero de camillas.
Si se cuenta con tres o ms quirfanos, se deben tener dos carros de paro adicionales (uno en salas de ciruga y otro en sala de
recuperacin) y poseer adems un equipo de reanimacin en hospitalizacin. Si la ltima no est contigua a quirfanos o a la sala de
recuperacin, se debe disponer de otro Equipo de paro. El Equipo de
paro debe contar siempre con cardiodesfibrilador y Carro de Paro
(transporte sobre ruedas de equipos, insumos y dems elementos
necesarios), el Equipo de reanimacin no contiene cardiodesfibrilador y se transporta en una caja especial de fcil traslado, que
contiene todos los medicamentos y elementos necesarios.
Cadena de supervivencia:
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Reanimacin Cardiocerebropulmonar
1) Diagnstico de inconsciencia
2) Alertar al sistema de emergencia
3) Apoyo vital bsico
4) Si hay paro cardaco se debe conectar
el DEA y proceder con el algoritmo.
ANEXOS
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
(dos)
Sonda de Nelaton
(dos)
Sonda nasogstrica
(dos)
Fuente de oxgeno
(una)
Equipo de succin
(una)
(uno)
Cnulas orofarngeas
Tubos traqueales
Catter venoso
Guas para intubacin
Laringoscopio con hojas curvas o rectas
Quick Trach
Dispositivos extraglticos (mscara larngea Supreme)
Lidocana en jalea y spray
Jeringa de 10 cc para neumotaponador
Guantes
29
Rollo de esparadrapo
(uno)
Rollo de micropore
(uno)
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Catteres venosos
Jeringas de 2cc, 5cc, 10cc
(dos)
Equipo de venoclisis
(dos)
(una)
(una)
(uno)
Dextrosa 5% SS x 500cc
Monitores
Desfibrilador con visoscopio
(uno)
Fonendoscopio
(dos)
Tensimetro
(uno)
Oxmetro de recuperacin
(uno)
EKG
30
Jalea conductora
(uno)
(seis)
(una)
Sonda vesical
(una)
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Medicamentos
Adenosina x 6mg
Ampolla
(seis)
Aminofilina x 240mg
Frasco
(tres)
Amiodarona x 150mg
Ampolla
(diez)
Atropina x 1mg
Ampolla
(diez)
Ampolla
(cinco)
Ampolla
(cuatro)
Dexametasona x 4mg
Ampolla
(dos)
Ampolla
(dos)
Digoxina x 1mg
Ampolla
(dos)
Dopamina x 200mg
Frasco
(dos)
Electrolitos (Natrol-Katrol-Magnesio)
Ampolla
(dos c/u)
Ampolla
(diez)
Ampolla
(una)
Fenitoina x 250mg
Ampolla
(tres)
Ampolla
(una)
Furosemida x 20mg
Ampolla
(dos)
Katrol
Ampolla
(cinco)
Hidrocortisona x 100mg
Frasco
31
(cuatro)
(una caja)
Lidocaina 2%
Frasco
(uno)
Manitol 20%
Bolsa
(una)
Morfina x 10 mg
Ampolla
(dos)
Naloxona x 0.4mgs
Ampolla
(una)
Nitroglicerina
Frasco
(una)
Rocuronio x 50mg
Frasco
(uno)
Succinilcolina al 10%
Frasco
(uno)
Verapamilo x 5mg
Ampolla
(cuatro)
NOMBRE
PACIENTE
OMBRE
PPACIENTE
DEL
DPEL
ACIENTE
OMBRE
DNOMBRE
DEL
EL
ACIENTE
HC
SEXO
HC
SEXO
SEXO
C
SEXO
CAMA
MA
CAMA
SERVICIO
SERVICIO
AMA
SERVICIO SERVICIO
EDAD
FECHA
AD
EDAD
FECHA
DAD
FECHA FECHA
1.
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O
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1.
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CURRENCIA
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Trauma
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Otra
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Inmediato
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7.
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MONITORIZACIN
ONITORIZACIN
DESCARGA
Monofsico
Bifsico
Monofsico
Monofsico
Bifsico
Monofsico
Bifsico Bifsico
Asistolia
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sistolia
Voltaje
FV FV
Voltaje
Nmero
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Voltaje
Voltaje
Nmero
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Inmediato
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Intubado
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Intubado
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R
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Intubado
durante
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c
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Dispositivo
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Dispositivo
supraglotico
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MEDICAMENTOS
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A
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A
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CIRCULACIN
ESPONTNEA
CIRCULACIN
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Intravenosa
Intravenosa
Intrasea
Intrasea
Endotraqueal
Endotraqueal
InotrpicosInotrpicos
Vasopresores
Vasopresores
Hipotermia
Hipotermia
Antiarrtmicos
Antiarrtmicos
Ventilacin
Ventilacin
10.
DURACIN
10.
DDURACIN
E
LAS
MANIOBRAS
DE
LAS
MANIOBRAS
cul?
cul?
cul?
cul?
(grados) (grados)
cul?
cul?
Invasiva Invasiva
No
invasivaNo
invasiva
De
0
A
5
mDe
inutos
0
A
5
minutos
5
a
10
minutos
De
5
a
10
mDe
inutos
10
a
15
minutos
De
10
a
15
De
minutos
De
15
a
20
De
minutos
15
a
20
minutos
>
de
20
minutos
>
de
20
minutos
15.
MANIOBRAS
15.
MANIOBRAS
DE
RCP
EXITOSAS
DE
RCP
?EXITOSAS
?
11.
PERSONAL
11.
PQERSONAL
UE
PARTICIPA
QUE
PARTICIPA
EN
LA
RCP EN
LA
RCP
16.
DESTINO
16.
PD
OSREANIMACIN
ESTINO
POSREANIMACIN
ICI
ICI
Hemodinmica
Hemodinmica
Urgencias Urgencias
Otro
Otro
12.
MEDICAMENTOS
12.
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS
DURANTE
EDL
URANTE
PARO EL
PARO
UTILIZADOS
17.
SE
INFORMA
17.
SE
A
INFORMA
LA
FAMILIA?
A
LA
FAMILIA?
S
S
Por
qu
nPor
o? qu
no?
AdrenalinaAdrenalina
Vasopresina
Vasopresina
Atropia
Atropia
Amiodarona
Amiodarona
InotrpicosInotrpicos
Otros
Otros
NO
cul?
PCI?
cul?
cul?
NO
NO
cul?
PCI?
cul?
cul?
NO
18.
SE
REALIZA
18.
SE
AUTOPSIA?
REALIZA
AUTOPSIA?
S
S
Hallazgos: Hallazgos:
NO
NO
13.
TIEMPO
13.
DEL
TIEMPO
RETORNO
DEL
A
RETORNO
LA
A
LA
CIRCULACIN
ESPONTNEA
CIRCULACIN
ESPONTNEA
19.
CATEGORIZACIN
19.
CATEGORIZACIN
ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
CEREBRAL
CEREBRAL
(C1-C5)
=Cx(C1-C5)
=Cx
De
0
A
5
mDe
inutos
0
A
5
minutos
dosis:
De
5
a
10
mDe
inutos
5
a
10
minutos
dosis:
De
10
a
15
De
minutos
10
a
15
mdosis:
inutos
De
15
a
20
De
minutos
15
a
20
mdosis:
inutos
>
de
20
minutos
>
de
20
minutos
cul?
Caso
mdico
Caso
legal
mdico
legal
33
dosis:
dosis:
dosis:
dosis:
cul?
FORMULARIO
FORMULARIO
DILIGENCIADO
DILIGENCIADO
S
SNO
POR:
POR:
Nombre
completo
Nombre
completo
Firma
Firma
NO
Reanimacin Cardiocerebropulmonar
Lecturas recomendadas
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