Anda di halaman 1dari 5

RM ...

Nama Pasien

: ......................................

No. RM

Jenis Kelamin: L / P

Tgl Lahir :

............................./.........Thn/ Bln/ Hr
Ruang/ Kelas
: ......................................
Tgl masuk
: ..................................... Jam Datang
PENGKAJIAN
INSTALASI GAWAT
DARURAT
Tingkat Kegawatan

Jenis Pelayanan

Alasan Datang

Cara Masuk

: ...............
Merah
............................................................................................................
Kuning
Hijau
Hitam
Jam : .................
Bedah Non Bedah Kebidanan Anak
Penyakit Trauma / Ruda paksa
Sendiri Rujukan ...........................................

Keadaan Pra Hospital : GCS : ................................

Tensi Darah : .............mmHg

Nadi

: .......... x/mnt

Pernafasan : .......x/mnt

Suhu Axiler : .........oC

SPO3

: ............................. %

Tindakan Pra Hospital :

CPR
Suction
Haecting

O2
Infus
Trakeostomi BVM
Obat .........................................

NGT
Bidai
Lain

Nasopharingeal Tube ETT


Catheter Urine
Beban Tekan

Anemnesa Perawat

Jam : .......................

Keluhan Utama

: .....................................................................................................................................................

Anamnesa

: .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Dahulu

: .....................................................................................................................................................

Riwayat Alergi

Tidak Ada (Jelaskan) .......................................

Pengkajian Keperawatan Primer


A. Airway
Paten

Tidak Paten ( Snoring Gargling Stridor Benda Asing)

Diagnosa Keperawatan : Bersihkan jalan nafas tidak efektif

Lain lain ...........................................

Resiko gagal nafas

B. Breathing
Pola Nafas : Teratur

Tidak Teratur

Suara Nafas : Vesikuler

Bronchovesikuler

Whezing

Ronchi

Pola Nafas

Dyspneu

Bradipneu

Takhipneu

: Apneu

Penggunaan Otot Bantu Nafas: Retraksi dada


Jenis Nafas : Pernafasan dada

Orthopneu

Cuping hidung

Pernafasan perut

Frekuensi Nafas : ...........................x/mt


Diagnosa Keperawatan :

Pola nafas tidak efektif

Gangguan pertukaran gas

C. Circulation
Akral

: Hangat

Dingin

Pucat

: Ya

Tidak

Cianosis : Ya

Tidak

Tekanan Darah

: ............./ .................mmHg

Pengisian Kapiler : <2 detik

> 2 detik

Nadi : Teraba ...................x/mnt

Tidak teraba

Perdarahan : Ya ...............cc Lokasi perdarahan .................................


Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : Diare

Tidak

Muntah

Luka bakar

Perdarahan

Kelembaban Kulit : Lembab Kering


Turgor

: Normal

Kurang

Luas Luka Bakar ...........................% Grade : .............................

Produksi Urine : ...........................cc

Diagnosa Keperawatan :

Gangguan keseimbangan cairan elektrolit

Gangguan perfusi jaringan perifer


Resiko Syok Hipovolemik

D. Disability
Tingkat Kesadaran : Compos metis

Apatis

Nilai GCS Dewasa : E ...........................

M ................... V...........................

Anak
Pupil

:A V

: Miosis

Respon Cahaya :

Somnolen

Sopor

Coma

Midriasis

Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm

+ / -

Penilaian Ekstremitas : Sensorik : Ya

Tidak

Motorik : Ya Tidak
Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan cerebral

Resiko Jatuh

Intoleransi Aktifitas

Kejang Ulang

Komunikasi Verbal

Penurunan Kesadaran

: Tidak Beresiko

Resiko Rendah

Resiko Tinggi

E. Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : Ya, skor nyeri ................... Tidak

Penjajaran Nyeri

: Ya, Sebutkan ...................... Tidak

Tipe

: Akut

Lokasi Nyeri

Kronik

Deskripsi/ Karakter: .................................................................................


Frekuensi

: Jarang

Hilang Timbul

Terus Menerus

Lama Nyeri

: .................................................................................

Onset

: .................................................................................

Faktor yang memperkuat/ memperingan : .................................................


Gejala penyerta
Luka

* Diarsir sesuai lokasi nyeri

: .................................................................................

: Ya, Lokasi...................... Tidak

Diagnosa Keperawatan : Nyeri


F. Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu Axila ......................................C
Suhu Rectal ......................................C
Diagnosa Keperawatan : Hipertermi

Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder


EKG

: Ada .......................................................... Tidak

Laborat

: Ada.......................................................... Tidak

GDA

: Ada........................................................... Tidak

Radiologi

: Ada.......................................................... Tidak

Perawat

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan

Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)


Anamnesa Dokter : ............................................................................................................................................Jam :
...................................................................................................................................................
Organ

Norma

Temuan

Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Genetalia
Anus
Ekstermitas atas & bawah

Pemeriksaan Penunjang

: EKG
Radiologi :

Thorax

CT Scan

Lain .............................................

Laboratorium .....................................................................................................................
Diagnosis Kerja

: .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Diagnosis Banding
Tgl & Jam

: .................................................................................................................................................
Terapi Dokter

TTD & Nama


Terang

S
O
A
P
S
O
A
P

Dokter

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan

Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam

Tindakan Keperawatan

Nama & Paraf Perawat

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan


Tgl Jam

Nama Obat/ Jenis Cairan

Dosis

Cara

Paraf

Nama Perawat & TTD


Pagi

Siang

Malam

Observasi Lanjutan
Tgl dan Jam

GCS

RR

Sat

Keluhan

TTD

Alat yang Terpasang di Pasien


Jenis

Lokasi

Keterangan

Jenis

IV Line

Kateter

CVC

NGT

Lain- lain

ETT

Ukuran

Keterangan

Hasil Akhir
Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari.
Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB.
Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : Indikasi medis Tempat Penuh Permintaan pasien
Pulang : Indikasi medis

Atas permintaan sendiri

Kontrol berobat jalan pada poli : .................................................. Hari, tanggal : ...........................................


Menolak rawat inap dengan alasan : .................................................................................................................
Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB.
DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB.
Lain- lain .............................................................................................................................................................................
Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang
Tanggal :

Jam :
TTD Dokter IGD

TTD Perawat IGD

TTD Perawat Ruangan

( ......................................................)

( ......................................................)

( ......................................................)

Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien


Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Dimulai pada pukul : ..............................................................................................................................................................
Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru : .......................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : Dokter : ...............................................................................................................
Perawat ...............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................
Pelaksanaan intubasi : Dokter Perawat

Jenis intubasi : ................................................................................

Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai : ................................................................


Penatalaksanaan Resusitasi Jantung Paru ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll)
Tgl
Jam

Observasi
Nadi

RR

Tekanan Darah

Keterangan

Terapi
Ganbaran EKG

SPO2

Nama Obat

Dosis

Rute

DEFIBRILASI
Waktu

Ritme EKG

Joules

Ritme EKG

1.

......................................

......................................

......................................

......................................

2.

......................................

......................................

......................................

......................................

3.

......................................

......................................

......................................

......................................

4.

......................................

......................................

......................................

......................................

5.

......................................

......................................

......................................

......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ........................................................................................................................................


....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
Outcome resusitasi jantung paru : ICU

Ruang umum

Meninggal
Tulungagung, ........................................... Jam :

Dokter

Nama Perawat

( .....................................................)

( .....................................................)

Nama Terang & Tanda Tangan

Nama Terang & Tanda Tangan