UNIVERSIDAD NACIONAL

PEDRO RUIZ GALLO

CHICLAYO, 16 DE MARZO DEL 2015

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLINICA

OBSTETRICIA

DOCENTE

ESTUDIANTE :

Dr. JORGE LIMO PEREDO

BUSTAMANTE CIEZA JONATHAN.

HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLNICA
I.

ECTOSCOPA
Estado de gravedad aparente: No grave
Edad aparente: 17 aos
Conciencia: Vigil
Actitud: decubito activo.
Fascias: Compuesta.
Equipos de soporte: va perifrica conectada a miembro superior izquierdo

II.

ANAMNESIS
1. FILIACIN:
Nombre y Apellido: Erika Carmona Sono.
Edad: 15 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religin: Catolica.
Estado civil actual: Conviviente.
Grado de Instruccin: Superior.
Ocupacin: Ama de Casa
Lugar de nacimiento: Chiclayo.
Procedencia: Chiclayo- Angamos 1160 Urb San Luis
Fecha de ingreso: Domingo 09/03/2015
Persona responsable: Magaly Sono Ching Madre
Tipo de anamnesis: Directa-confiable.
Grupo sanguneo : O RH+
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de consulta:

Dolor abdominal por contracciones uterinas

Tiempo de enfermedad: 1 semana

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HISTORIA CLINICA

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo
Sntomas y signos principales:

Dolor abdominal por contracciones uterinas

Descripcin cronolgica:
Antecedentes:
Paciente mujer de 15 aos de edad con una gestacin de 28 semanas, sin antecedente de
importancia; refiere que hace una semana, presenta dinmica uterina con dolor abdominal
por contracciones uterinas, siendo estas leves, ante lo cual no toma nada, ni adopta alguna
posicin antalgica.
Paciente refiere que hace 4 das acude a consultorio donde medico gineclogo ordena
hospitalizacin para cesrea electiva, y contracciones uterinas de ms intensidad.
Paciente refiere que hace un da contracciones uterinas son ms frecuentes, intensas,
dolorosas y nota la presencia de lquido sanguinolento vaginal, ante lo cual es trada de
emergencia al HNAAA.
Funciones Biolgicas:

Apetito: conservado

Deposiciones: 1 vez al da de caractersticas normales.

Sed: conservada.

Diuresis: cinco veces al da caractersticas normales. Aproximadamente 1 L.

Sueo: aumentado.

Variacin Ponderal: aumento de 11Kg (antes del embarazo pesaba 42kg, despus del
embarazo 53 kg)

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores: vive 15 aos en Chiclayo
Contacto con personas enfermas: Niega

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Aspecto socioeconmico
Vivienda: Casa propia. Departamento de material noble.
Vestimenta: Aseada, con grado de conservacin aceptable, de acuerdo a la

estacin

Habitaciones: 5 habitaciones (2 cuartos, una sala. comedor y una cocina)

Servicios Bsicos:
Luz elctrica: si
Agua potable: si
Desage: si
Crianza de animales o mascotas: niega
Hbitos nocivos: Alcohol (-), Tabaco (-)
FISIOLGICOS
Gestacin: siete gestaciones.
Frmula obsttrica: GP1000
Fecha de ltima regla: 12 de junio del 2014
Menarquia: 12 aos
Rgimen catamenial: regular
Duracin de menstruacin: 6 das
GINECOLGICOS: Niega
ANTECEDENTES DE PAREJAS Y USO DE ANTICONCEPTIVOS:

Comenz su vida sexual activa a los 14 aos.

1era pareja: primera pareja con la cual convive 1 aos. No uso ACO.

PATOLGICOS
Diabetes Mellitus(-)
HTA (-).
Hepatitis (-).
Tifoidea (-)
Paludismo (-)
TBC (-).
Artritis (-)
Asma (-)
Inmunizaciones: refiere haber seguido calendario de vacunas.

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Alergia a medicamentos, alimentos: Ninguna

Traumatismos: Niega
Intervenciones Quirrgicas: Ninguna
Transfusiones: Ninguna
Cncer (-)
3.2 FAMILIARES
Madre: DM
Padre: Hiperplasia prostatica
2 Hermanos: no refiere
Ta: cncer de colon
III.

EXAMEN FSICO:
EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES:

Frecuencia respiratoria:20
Frecuencia Cardiaca:82
Presin Arterial: 120/70
Temperatura: 36.5C
Saturacin de O2: 96%
FIO2: 0.21

b. SOMATOMETRIA
Peso actual: 54 Kg
Talla:1.45 m
IMC: 23
c. APRECIACION GENERAL
Estado general: Bueno( ) Regular (x ) Malo ( ) Agudo ( ) Crnico( )
Fascies: compuesta.
Tipo constitucional: pcnico.
Actitud: Decbito dorsal activo.
Estado de Nutricin: aparentemente regular estado de nutricin
Estado de hidratacin: aparentemente regular estado de hidratacin
Estado de conciencia: Despierto ,activo, OTEP

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d. PIEL Y FANERAS
Piel: Color triguea, normo trmico, elstica, edematizada em MMII, consistencia delgada,
turgente, no presenta cloasma, no presencia de estras medial en el abdomen por el embarazo, si
presencia de lnea media hperpigmentada, no cianosis, no palidez, no ictericia, no equimosis, no
petequias, no erupciones. Axilas hiperpigmentadas. Cicatrices en miembros inferiores por cadas
en infancia.
Sistema Piloso: Cabello negro, delgado, lacio, de buena consistencia, implantacin y distribucin
de acuerdo a la edad y al sexo. No hirsutismo ni alopecia.
Uas: Rosadas, de forma redondeada y consistencia dura.
e. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO
Disminuido en cantidad, distribuida de acuerdo al sexo. Presencia de edemas en MMII; no
tumoraciones.
f.

SISTEMA LINFATICO

No adenopatas
g. APARATO LOCOMOTOR
Articulaciones de caractersticas normales, no limitacin funcional ni dolor a la movilidad.
EXAMEN REGIONAL

a. CABEZA
Crneo: Normocfalo, simtrico, sin depresiones y sin dolor a la palpacin.
Cara: Forma ovalada, simtrica.
Ojos: Redondos, simtricos. No exoftalmos, no estrabismo ni nistagmos

Cejas: Pobladas, rectas.

Prpados: Simtricos, No edema, no ptosis, no ectropin ni entropin. Capacidad de

oclusin y apertura completa de los prpados.

Esclertica: No ictricas. No hemorragia.

Conjuntivas: palidaz x/xxx. Sin congestin ni petequias.

Crnea y Cristalino: Transparente. Sin cicatrices ni ulceraciones.

Pupilas: 3 mm de dimetro, simtricas, isocricas y de forma redondeada, con

fotoreaccin, responden al reflejo directo y consensual.

Agudeza visual disminuida

Reflejos: fotomotor, consensual, acomodacin ( presentes)

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Nariz: Simtrica, tamao mediano, permeable, sin aleteo nasal, sin plipos, sin perforacin de
Tabique nasal.

Fosas nasales: Permeables y olfaccin conservada

Senos paranasales: Frontales digitopresin (-)

Maxilares digitopresin (-)

Odos:

Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin deformaciones o

lesiones. Conducto auditivo externo permeable a la voz normal, sin secreciones.

Ganglios pre y retroauriculares: No hipertrofiados, no dolor a al palpacin.

Boca y garganta:

Labios: Delgados simtricos. Sin edema, coloracin rosadas, no lesiones.

Mucosa bucal y encas rosadas, hmedas, sin ulceraciones, ni petequias ni vrices.

Lengua: Lnea media, simtrica y seca. Sin lceras, lesiones ni atrofia papilar.

Dientes : 2 dientes curados con platino

b. CUELLO:
Cuello: Cilndrico, corto, simtrico y en la lnea media. Sin deformidades, sin tumoraciones,
cicatrices ni cambios de coloracin.
Cadenas Ganglionares: No palpacin de ganglios
Tiroides: No aumentada de tamao, no ndulos.
Trquea: No desviacin.
Vasos: No ingurgitacin yugular.
c. TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico, ritmo respiratorio superficial, no presencia de tiraje, no se observa
circulacin colateral.
Palpacin: Vibraciones vocales normales en ambos hemitorax.
Percusin: Sonoridad conservadas en ambos hemitrax
Auscultacin: murmullo vesicular presente en ambos hemitorax. No broncofona, no pectoriloquia,
no egofona. No ruidos agregados.
d. CARDIOVASCULAR
Inspeccin: No ingurgitacin yugular. No se evidencia choque de punta 5 espacio intercostal lnea
axilar media.

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Palpacin: no se palpa latido apexiano en 5 espacio intercostal lnea axilar anterior.

Percusin: Matidez cardiaca conservada.
Auscultacin: ruidos cardiacos presentes rtmicos, no ruidos agregados.
Pulsos perifricos: Perceptibles en arterias radial, popltea y pedia.

e. ABDOMEN
Inspeccin: abdomen globuloso. Presencia de herida post cesarea. Hiperpigmentacion de lnea
media abdominal. No estras.
Auscultacion : ruidos hidroaereos presentes.
Percusin: matidez en flancos , aumentado en flanco izquierdo.
Palpacin: masa semislida en flancos, de temperatura fra. Fija y no movibles. No se desplaza a
movimientos pasivos.
AU: 34CM SPP: LCD

f.

DU: C/18 20 min LCF:142 X

GU: I : 30%

MIEBROS INFERIORES:
Se puede evidenciar edema bilateral que empieza en la regin maleolar y termina en la regin
inguinal. La piel de los miembros inferiores presenta piel de naranja

g. NEUROLGICO:
Estado de conciencia:
o

Estado de alerta: Vigil (despierta y alerta).

Contenido: ubicada en tiempo, espacio, persona

Funciones Nerviosas Superiores

Habla y lenguaje:
o

Expresin: se le escucha de una manera trabada. Su expresin no es clara.

Comprensin: comprende rdenes sencillas y complejas.

Escritura: no evaluado.

Lectura: correctamente.

Gnosia:
o

Visual: reconoce objetos que se le muestran.

Tctil: reconoce objetos al tacto.

Auditiva: reconoce procesos que se le presentan.

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Praxia:
o

Transitvos: no se realiz

Intransitivos: no se realiz.

De construccin: no se realiz

Clculo: no se evalu

Memoria:

Antergrada: conservada

Retrgrada: conservada.

Juicio y Razonamiento: no se evalu.

Funcin Motora

Movimientos activos y fuerza muscular:

o

Contraresistencia: no se realiz.

Prebas:

Mingazzini: no se realiz.

Barre: no se realiz.

Movimientos pasivos y tono muscular: de caractersticas normales.

o

Hipotona flacidez: negativo

Hipertona espasticidad: negativo.

Movimientos involuntarios: Ausentes

Estacin de pie y marcha: de manera equilibrada.

Coordinacin axial y segmentaria:

o

Diadocinesia: no se evalu.

ndice nariz: no s eevalu

Taln rodilla: realiza pero con cierta dificultad.

Bicipital: No se evalu.

Tricipital: No se evalu.

Estiloradial: No se eval.

Rotuliano: Presente de caractersticas normales.

Aquliano: No Se Evalu

Babinsky: Negativo

Reflejos:

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Funcin sensitiva:

Sensibilidad superficial

Tctil: conservada

Trmico: conservada.

Doloroso: conservada.

Signos menngeos:
o

Rigidez de nuca: negativo.

Kerning: negativo.

Brudzinski: negativo.

o
Pares craneales

I: No se evalu

II: Agudeza visual normal

III, V, VI:

Motilidad ocular extrnseca e intrnseca conservadas. Reflejo pupilar

conservado .Pupilas isocricas, fotorreactivas.

:
Sensibilidad facial: Conservada
Reflejo corneal: Presente
Reflejo maseteriano: Presente
Sensibilidad: Presente

Masticacin: conservada

VII: Simetra facial. Mmica facial conservada. Sentido del gusto en los 2/3 anteriores de
la lengua no evaluados.

VIII: Rama coclear y vestibular conservados

IX : vula en posicin central, paladar blando mvil. Sentido del gusto en 1/3 posterior
de la lengua no evaluado.

X: No presenta problemas para la deglucin y fonacin. Sentido del gusto en 1/3

posterior de la lengua no evaluado.

XI: Fuerza muscular del trapecio y del esternocleidomastoideo conservada.

XII : Lengua mvil, ausencia de atrofia, o fasciculaciones.

PROBLEMAS:

1. Gestante con 28 semanas

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DIAGNOSTICO SINDROMICO:
1. Purpera de 1 da post operada por cesrea
DIAGNSTICO:
1. Puerpera post cesarea en su 1to dia por embarazo de 28 semanas
PLAN DE TRABAJO
Plan diagnstico
Hemograma completo
Grupo y factor
Tiempo coagulacin y sangra
Glucosa
Urea
Creatinina
Orina completo
TGO
TGP
LDH
Acido rico
RESULTADOS DE EXMENES:

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

o Leucocitos: 8-10 por campo
o Hemates : 4-6 por campo
o Cell epiteliales: abundantes
o Color: amarillo
o Ph: acido
o Aspecto : turbio
o Densidad: 1015
o Glucosa: normal
o Protenas : normales
o Creatinina: 6.45
o Glucosa: 77
o Urea: 9.2
o Fibringeno:361

PRUEBAS TIROIDEAS
TSH:82
T4 LIBRE:1.41

PRUEBA PARA TOXOPLASMA

IgM:0.57
IgG:0.13

ECODOPLER:

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Feto nico de SPP: longitudinal cefalico derecho, con movimientos fetales activos y
movimientos respiratorios presentes.
FCF:140
DBP:90
CA:333
LF:71
PLACENTA FUNDICA,
ILA 150 cm
PBF: 8/8
PLAN TERAPEUTICO:
Reposo
Dieta completa baja en azcar
CFV c/ 6hr
Cefalexina 500 mg VO c/6hr
Paracetamol 500mg VO c/6hr
Levotiroxina 100 mg c/24hr
Alta
INFORME OPERATORIO
DX PREOPERATORIO:
Condilomatosis vulvar
Gestacin de 28 sem
DX OPERATORIO: confirmado por endometriosis cervical
OPERACIN REALIZADA: Cesrea segmentaria transversa
HALLAZGOS:
Ligamento uterino formado
Liquido amnitico claro
RN vivo, APGAR 8 (1) y 9 (5)
Placenta de insercin normal
Cordn umbilical: 2A y 1V
Sangrado aproximado: 400 cc

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