Anda di halaman 1dari 26

Incontinencia urinaria y lesin medular

traumtica
EJ.

JIMNEZ PENiCK*,

E.

HERNNDEZ FIoR~rEM=4O**,3.

U. Rasr, Esn~vnzt
*

**

Moi~mio

SIERRA*,

Servicio de Urologa
Servicio de Neurologa

Hospital clnico de San Carlos


Madrid

INTRODUCCIN Y EPIDEMIOLOGA
Se define vejiga neurgena a las alteraciones del funcionamiento
vesicouretral secundarias a lesin neurolgica. Existen diferencias en
la prevalencia de las distintas causas de vejiga neurgena. La causa
ms frecuente es la lesin medular, en especial de tipo traumtico,
seguido de lesiones de nervios perifricos, enceflica, mixtas e indeterminadas.
La incidencia de lesin medular es de 34 casos por milln de habitantes anual en Estados Unidos. En Espaa se producen no menos de
200 casos nuevos de lesin medular al ao, de los cuales un 25% son
mujeres adultas. La proporcin de lesin medular de hombre/mujer es
de 4 a 1.
La lesin medular ocurre ms frecuentemente en adolescentes y
adultos jvenes y segn Nigaard la edad promedio es de 29 aos, la
mediana de 25 y la moda de 19 aos. A pesar de las campaas de seguridad vial en Espaa, la causa principal sigue siendo los accidentes de
trfico, no siendo despreciable el efecto del alcohol en estos accidentes.
Antiguamente los pacientes lesionados medulares presentaban una
alta mortalidad en un primer momento debido a las complicaciones respiratorias y posteriormente por problemas renales. Actualmente, con la
creacin de unidades multidisciplinarias y un mejor manejo de la patologa urolgica la supervivencia puede considerarse cercana a la de la
poblacin normal.
Clnicas Urolgicas de l Complutense, 8, 349-3 74, Servicio (le Publicaciones. 13CM, Madrid 2000

350 EJ. Jimnez Fenick, E. Hernndez Hortelano, 1 Moreno Sierra, L. Resel Estvez

BASES ANATMICAS Y FISIOPATOLGICAS


Para comprender cmo se produce la incontinencia en la vejiga neurgena es preciso conocer cmo se lleva a cabo el fenmeno de la miccin.
En la edad adulta la miccin se lleva a cabo cuando la vejiga ha alcanzado
su capacidad fisiolgica y el sujeto se encuentra en un lugar socialmente
adecuado, desarrollndose el fenmeno de la siguiente manera:
Cuando la vejiga est repleta, es decir contiene 300-400 ml de orina,
los impulsos aferentes originados en los receptores de tensin y volumen
recogen la informacin de dolor, temperatura, as como tensin en la
pared vesical, esfnter y suelo pelviano. Los impulsos viajan a travs de
los nervios sensitivos hasta la mdula, cerrando el arco reflejo, y desde
all, a travs de los haces espinotalmicos y cordones posteriores hasta
las reas superiores. El nivel ms elevado se encuentra constituido por
las reas sensomotrices, el sistema lmbico, el tlamo, los ganglios basales, el hipotlamo y el cerebelo que tras recibir la informacin sensitiva,
ejercern un control consciente y voluntario del acto de la miccin
mediante impulsos facilitadores o inhibidores de los centros inferiores.
En el crtex cerebral se encuentran reas motoras tanto en relacin con
el detrusor como de la musculatura periuretral estriada que dan lugar a
la miccin voluntaria y coordinada. La coordinacin entre la relajacin del
esfnter uretral y la contraccin del detrusor est regida por vas neurolgicas procedentes del centro pontino.
Dados los conocimientos actuales sobre neuroanatoma podemos
establecer cuatro niveles de control e integracin de las funciones vescoesfinterianas:
1. El ncleo parasimptico se localiza en los segmentos S2-S4; sus
fibras eferentes discurren por el nervio plvico hasta alcanzar la
pared vesical, inervando el detruson La lesin parasimptica por
encma de este ncleo lo libera de la inhibicin de los centros
superiores produciendo una hiperestimulacin parasimptica del
detrusor; lo que se manifiesta con contracciones involuntarias del
detrusor durante la fase de llenado (hiperreflexia vesical). La
lesin parasimptica de este centro o por debajo del mismo produce una incapacidad para la contraccin del detrusor (arrejiexia
vesical).
2. El ncleo simptico se extiende de D1O-L2, sus fibras se dirigen
a travs del nervio hipogstrico hacia el cuello vesical y uretra
proximal (esfnter interno). Una lesin por encima de este nivel

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtico

351

liberara al centro simptico de la inhibicin de los centros superiores produciendo un aumento de la actividad simptica que se
manifiesta con la ausencia de apertura del cuello vesical durante
la miccin (demostrable por videocistografa), lo que se denomina
disinergia cuello-vesical. Una lesin por debajo de este ncleo produce una parlisis de la inervacin simptica con apertura del cuelo vesical durante la fase de llenado vesical.
3. El ncleo somtico de Onuf situado en el asta anterior de los
segmentos S3-54 de la mdula controla la inervacin de la musculatura estriada perianal y del es/nter uretral estriado externo a travs del nervio pudendo. La lesin por encima de este nivel pr9duce una incapacidad para el control voluntario de estos msculos
pero conservando el arco reflejo sacro (reflejo guardin, reflejo
bulbocavernoso, etc.). Sin embargo cuando se afecta este centro o
la inervacin somtica por debajo de este nivel no habr posibilidad para que se produzcan estos reflejos.
4. El ncleo pontino se encarga mediante sus conexiones con los
centros inferiores de coordinar la accin del detrusor con el esfnter estriado externo-musculatura perineal para que se produzca
una sinergia de ambas estructuras (contraccin del detrusor- relajacin del esfntery de los msculos perineales) que favorezcan la
miccin. Cuando existe una lesin por encima del ncleo pontino
(lesiones cerebrales) estas vas no se ven afectadas manteniendo
as una miccin coordinanda o sinrgica. Sin embargo, cuando se
lesiona este centro o sus vas por debajo del centro se altera esta
coordinacin producindose actividad del esfnter y msculos
perineales durante la miccin (miccin descoordinada o disinergia
vesicoeslinteriana).

VACIAMIENTO VESICAL ANORMAL POR TRASTORNOS


NEUROLGICOS: VEJIGA NEURGENA
La lesin de las estructuras nerviosas que intervienen en el control
de la miccin da origen a diversas formas de vejiga neurgena que a
grandes rasgos se pueden clasificar en dos grandes grupos: Vejiga no
refleja (cuando el arco reflejo est interrumpido) y Vejiga refleja
(cuando el arco reflejo no est interrumpido).

352 Ej. Jimnez Penick, E. Hernndez Hortelano, J. Moreno Sierra, L. Resal Estvez

Ms concretamente y dependiendo de la localizacin de la lesin


podemos encontrar distintos patrones de afectacin vesicoesfintenana:
1. LESIONES CEREBRALES POR ENCIMA DEL NCLEO PONTINO
Provocara la falta de control voluntario y consciente de la miccin..
Cuando la vejiga est llena, los estmulos por el nervio plvico a su ncleo
parasimptico harn que ste se dispare y d la orden de contraccin del
detrusor, con lo que se iniciar la miccin sin que el paciente lo pueda
evitar. Adems esta contraccin del detrusor se asociar con la relajacin
coordinada del esfnter externo y msculos perineales, ya que no estn
afectadas las vas de coordinadoras de la miccin pontinas. Se producir
por tanto una hiperreflexia vesical con sinergia vescoesfinteriana.
Esta manifestacin es tpica de traumatismos craneoenceflicos, accidentes cerebro vasculares, esclerosis mltiple, demencias, Parkinson, tumores cerebrales, etc.
2. LESIONES QUE INTERRUMPEN LA VIA MESENCEFALICASPONTINAS-SACRAS DE LA MICCIN
Las lesiones localizadas en la mdula cervical y torcica, sin afectacin del arco reflejo de los tres ncleos medulares, interrumpen las vas
con el ncleo pontino, responsable de la coordinacin sincrnica de la
vejiga y la uretra. Los reflejos medulares estn liberados de su control.
Cuando la vejiga inicia la fase de vaciado por contraccin del detrusor, el
cuello vesical y el esfnter externo pueden permanecer cerrados e impedir o dificultar la salida de la orina, fenmeno que recibe el nombre de
disinergia vesicoesfinteriana. Esta lesin es tpica de traumatismos
cervicales y dorsales, mielitis, tumores y espondilitis cervical, siningomielia, etc.
Adems de producirse la incontinencia dar lugar a un volumen de
orina residual como consecuencia de la falta de vaciado total de la vejiga
por el cierre de la uretra durante la contraccin del detrusor. La presencia de orina residual facilitar la infeccin urinaria que, junto junto al
reflujo vesicoureteral motivado por las altas presiones intravesicales provocadas para vencer la disinergia esfinteriana, puede condicionar una
nefropata por reflujo e insuficiencia renal crnica ensombreciendo el pronstico de estos pacientes.

Incontinencia urina,ia y lesin medular traumtica

353

3. LESIONES QUE AFECTAN AL CENTRO SACRO DE LA MICCION:


La interrupcin del arco reflejo sacro provocar una arreflexia del
detrusor con afectacin o no de los esfnteres. La vejiga se vaca cuando
est llena sin contraccin del detrusor. Si el ncleo simptico a nivel torcico est preservado, el cuello vesical y uretra proximal- esfnter internopermanecen cerrados, produciendo retencin urinaria e incontinencia por
rebosamiento. Si el dao es completo, determinar arreflexia del detrusor,
abolicin del reflejo bulbocavernoso, abolicin de la sensibilidad perianal,
disminucin del tono del esfnter y prdida del control voluntario anal. La
afectacin a nivel sacro se produce de forma caracterstica en la hernia
discal, traumatismos lumbares y sacros, tabes dorsal, etc.
4. LESIONES QUE INTERRUMPEN LAS VIAS SIMPTICAS
Son poco frecuentes, pero provocaran la prdida del mecanismo
esfinteriano proximal.
FISIOPATOLOGA DE LA LESIN MEDULAR TRAUMTICA
En la actualidad la causa ms frecuente de lesin medular son los
accidentes de trfico producindose una compresin vertical de la
columna vertebral a la que se agrega el efecto inmediato de hiperfiexin
antergrada o retrgrada. El desgarramiento resultante de los ligamentos
de la columna permite la luxacin de cualquier vrtebra superior hacia
delante sobre la inferior, a menudo con fracturas, dando como resultado
un aplastamiento de la columna vertebral. El efecto inmediato de la seccin dc la mdula espinal es la prdida de todas las funciones motoras,
sensitivas, de tipo autnomo y esfinterianas por debajo del nivel de la
lesin; si en primer trmino la prdida de la funcin no es completa el
edema que aparece en cuestin de horas completa el cuadro.
Los efectos ulteriores se dividen en dos etapas: la primera es de choque espinal y la segunda de hiperactividad refleja. El primer cuadro se
expresa por prdida de toda la actividad refleja por debajo del nivel de la
lesin, atona vesical con incontinencia por rebosamiento, leo paralitico,
dilatacin gstrica y prdida de los reflejos genitales y del control vasomotos Despus de una a dos semanas o ms, en ocasiones empiezan a
aparecer reflejos flexores espinales (signo de Babinski, espasmos flexores de miembros inferiores) y despus reflejos tendinosos en zonas del

.354 EJ. Jimnez Penick, E. Hernndez Hortelano, J. Moreno Sierra, L. Resel Estvez

cuerpo que reciben fibras de los segmentos medulares inferiores intactos


pero desconectados. De manera simultnea comienza a reaparecer el
tono vesical y la funcin gstrica e intestinal. Poco a poco los reflejos tendinosos se vuelven hiperactivos y la vejiga se torna espstica apareciendo
frecuencia y urgencia miccional y baja capacidad para la vejiga y vaciamiento automtico. Tambin se advierte hiperactividad de las funciones
del sistema autnomo con reacciones vasomotoras y de sudacin. Los
miembros inferiores paralizados quedan en posicin de flexin o en
extensin si la lesin medular es incompleta. En este ltimo caso pueden
reaparecer moderadamente las funciones motoras y sensitivas por debajo
del nivel de la lesin. Dado que se ha destruido la sustancia gris en dos
o tres segmentos medulares, los msculos del brazo o la mano paralticas
se atrofian y pierden sus reflejos.
En las fases iniciales de la enfermedad el empleo de un collar blando
quiz baste para aliviar la rigidez y el dolor del cuello y la braquialgia. Si
la mielopata progresa, ser necesario un tratamiento quirrgico mediante
laminectoma descompresiva posterior o descompresin por va anterior
ESTUDIO UROLOGICO DEL LESIONADO MEDULAR
1. HISTORIA CLNICA
La historia clnica puede aportar informacin acerca de la disfuncin
vesical que presenta el paciente. Sin embargo, es difcil predecir el comportamiento vesical y esfinteriano a partir de estos datos por varios motivos. En primer lugar, muchos lesionados medulares presentan lesiones a
diferentes niveles que pueden influenciar de forma distinta en el comportamiento vesico-uretral.
Se debe realizar una completa anamnesis donde se recojan los
siguientes datos:

Antecedentes personales: Quirrgicos (urolgicos, abdomino-plvicos y neurolgicos), traumticos, neurolgicos y otras enfermedades que pueden afectar al aparato genitourinario, y medicacin
empleada en el momento actual.
Evolucin clnica: Sntomas urolgicos previos a la lesin neurolgica, momento del dao neurolgco y caractersticas, tiempo de
latencia hasta la aparicin de sntomas urolgicos, presencia de
complicaciones urolgicas (infecciones, litiasis, reflujo, insuficiencia renal, etc.)
-

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

355

Clnica actual: Informacin acerca de la sensacin de llenado miccional, frecuencia miccional, tipo de miccin (voluntaria, refleja,
con prensa abdominal o Cred), tipo de incontinencia (continua,
de stress, urge-incontinencia, eneuresis>, posibilidad de cortar el
chorro, clnica miccional obstructiva (dificultad, calibre, entrecortamiento, goteo postmiccional), sensacin de vaciado incompleto y
actividad sexual (ereccin, eyaculacin y orgasmo)
Exploracin fsica general: presencia de globo vesical, valoracin
prosttica mediante tacto rectal, exploracin vaginal con determinacin de cistocele.
Exploracin neurolgica: Nos aporta sobre todo datos diagnsticos de lesin pudenda infrasacral. Se debe recoger la sensibilidad
perianal bilateral (aferencias a S3-S4); el tono anal (normal, hipotnico, hipertnico); control voluntario del esfnter anal (eferencias de S2-S4); reflejo bulbocavernoso (positivo si se produce contraccin del esfnter perianal tras la compresin de glande o
cltoris demostrando as la indemnidad del arco reflejo sacro).
-

2. ESTUDIO URODINAMICO COMPLETO


El estudio urodinmico no slo va a permitir el diagnstico del tipo de
disfuncin vsico-uretral sino que adems nos va a permitir evaluar los
pacientes con riesgo de desarrollar alguna complicacin para medidas
teraputicas precoces.
Flujometra
Evala la fase miccional midiendo el volumen de orina expulsado por
unidad de tiempo. Permite determinar el flujo mximo y medio, el tiempo
de miccin y el volumen miccionado. Adems, generalmente se asocia a
una valoracin del residuo postmiccional mediante cateterismo o ecografa, lo que permite el diagnstico de una miccin descompensada cuando
el residuo es superior al 10% del volumen miccionado.

Cistomanometra

Realizando un llenado vesical a un ritmo de 50 m/mm (o menos en


caso de vejigas con gran inestabilidad) y recogiendo en una grfica los

356 EJ. Jimnez Peoick, E. Hernndez Hortelana, 1. Moreno Sierro, L. Resel Estvez

valores de la presin vesical, presin abdominal y la presin del detrusor.


As se obtienen datos acerca de la capacidad vesical (300-500 cc) la acomodacin vesical, primera sensacin miccioral, presin del detrusor al
final del llenado y la presencia de contracciones involuntarias del detruson

Test de presin/flujo miccional

Debe reflejar si la contraccin del detrusor es voluntaria o involuntaria, si existe prensa abdominal (no debe superar los 25 cm de 1120),
volumen miccionado, residuo postmiccional, flujos mximo y medio, el
tiempo de miccin, el tiempo de apertura (desde el incremento inicial de
la presin hasta que se inicia el flujo) y la presin mxima del detrusor
durante la miccin.
Electromiografia de esfnteres
Permite estudiar los potenciales bioelctricos (actividad muscular)
producidos por la despolarizacin de los msculos perineales (EMG de
contacto o superficial) o del msculo estriado de la uretra (EMG selectiva) durante la fase de llenado y la fase miccional. Permite la valoracin
del control voluntario de los msculos perineales y esfnter estriado
externo y de la actividad anmala de estos msculos durante la miccin.
Permite la valoracin del reflejo guardin (aumento gradual de la actividad EMG durante el llenado vesical) y los reflejos perineales o periuretrales (tos, valsalva, bulbocavernoso). La EMG selectiva, a su vez, permite valorar la morfologa de los potenciales del esfnter externo
determinando el estado de inervacin pudenda. Con esto se podr realizar el diagnstico de incoordinacin miccional (disinergia vesicoesfinteriana) y de lesin pudenda.
Perfil uretral
El perfil de presin uretral esttico consiste en el registro de la prelos largo de la uretra posterior, desde cuello vesical hasta esfnter
estriado externo. Permite el diagnstico de dficit intrnseco de la funcin uretral. El perfil uretral dinmico permite el estudio de la transmisin de los incrementos de presin abdominal a la uretra durante el
esfuerzo y es ms til en el estudio de incontinencia de esfuerzo.
sin a

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

357

Videouretrocistograflas

Es el complemento de imagen ideal para realizar un estudio urodinmico completo. Permita hacer una valoracin anatmica simultnea de
los hallazgos encontrados en la cistomanometria y en el estudio de la presin flujo.

Cistouretrograflas micconal secuencial (CUMS)

Es el mtodo de imagen ms empleado para realizar una valoracin


anatmica funcional del tracto urinario inferior. Deben realizarse placas de
vaco (donde se analizan lesiones en el esqueleto axial, presencia de litiasis, etc.); en fase de llenado y valsalva (morfologa vesical, capacidad,
situacin de la base vesical, morfologa del cuello vesical, presencia de
reflujo vsico-ureteral); miccional (morfologa vesical, morfologa del
cuello vesical como presencia de contraccin del esfnter estriado externo,
valoracin de la uretra, reflujo vsico-ureteral) y postmiccional (residuo).

3. OTROS
Analtica de sangre y orina
Permite evaluar de forma sencilla la funcin renal. Los cultivos de
orna son parte muy importante en el seguimiento de estos pacientes.
EX Simple
Permite detectar alteraciones en el marco seo, alteraciones de la
silueta renal, litiasis, etc.

Urografa intravenosa (UIV)

Nos permite adems hacer una valoracin de la funcin renal, valorar


dilatacin de la vta urinaria, diagnstico de litiasis, morfologa vesical,
evaluacin de la uretra proximal (signo de Burns o embudo cervical permanente como resultado de la apertura del cuello vesical por lesin simptica) y presencia de residuo postmiccional.

358 EJ. Jimnez Penick, E. Hernndez Hortelano, 1 Moreno Sierra, L. Resel Estvez

Ecografla abdominal
Permite un estudio del tracto urinario superior e inferior de forma
menos invasiva. As permite valorar el parnquima renal, dilatacin de la
va urinaria, diagnstico de litiasis, afectacin de la pared vesical, presencia de residuo postmiccional.
Renograma isotpico
Permite la valoracin de la funcin renal
Cistoscopia
Permite valorar la mucosa uretral y vesical, ver signos de vejiga de
lucha y hacer una valoracin del cuello vesical con el signo de Schramm
(con el cistoscopio en uretra prosttica y sin lavado se puede visualizar el
trgono gracias a la apertura permanente del cuello vesical). Adems se
puede realizar una exploracin selectiva de la sensibilidad vesical pudiendo
encontrar: una falta de sensibilidad en toda la mucosa vesical (existe lesin
medular por encima de T12), una alteracin de la sensibilidad en el trgono
con persistencia de sensibilidad en la cpula vesical (existe lesin por
debajo de 12), falta de discriminacin respecto al lugar de estimulacin
(existe lesin del centro simptico traco-lumbar) o presencia de sensacin
imprecisa en lugar de dolor (nos habla de lesin incompleta).
RMN
Permite realizar una evaluacin de los daos neurolgicos a nivel
medular plantenado actitudes teraputicas sobre los mismos. Sin
embargo, urolgicamente hablando, este nivel lesional visible por tcnicas de imagen no siempre se va a corresponder con la clnica miccional
del paciente.
PRESENTACIONES URODIN MICAS Y MANEJO
A la hora de hacer una orientacin teraputica en estos pacientes en
primer lugar hay que hacer un diagnstico urodinmico preciso de la

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

359

entidad ante la que nos encontramos. Es importante recordar que toda


manifestacin urodinmica secundaria a lesin neurolgica es susceptible de modificarse en el tiempo y que estas modificaciones pueden no
ser percibidas clnicamente por el paciente. Es por eso por lo que no se
debe descuidar el seguimiento de los pacientes con vejiga neurgena
reactualizando los estudios urodinmicos peridicamente. Es importante tener en cuenta a la hora de decidir el tratamiento ms conveniente las limitaciones fsicas y psquicas del paciente. Hay tratamientos
que precisan de una colaboracin por parte del paciente, como los cateterismos intermitentes, que hay que determinar que los pueda llevar a
cabo. Es importante tambin el apoyo familiar y los factores econmicos.
Los objetivos a conseguir con el tratamiento son:

Preservar el tracto urinario superiorv


Evitar las infecciones urinarias.
Conseguir un almacenamiento adecuado a baja presin.
Conseguir un vaciado a baja presin, a ser posible voluntario, y
con el mnimo residuo.
Evitar la sobredistensin vesical con dao muscular
Mejorar la continencia.
Evitar en lo posible catteres o estomas permanentes.

Las manifestaciones urodinmicas van a ser muy dispares en funcin


del tipo de lesin, localizacin de la misma, velocidad del proceso y el
momento de la evaluacin, tratamientos aplicados, patologa asociada,
etc. Pero, en general, podemos encontrar las siguientes manifestaciones:
1. SHOCK MEDULAR
En todas las lesiones medulares agudas y completas (por tanto
generalmente traumticas) existe una primera fase temporal hasta que
se establece la lesin de forma definitiva. Esta fase se le ha denominado
shock medular y se caracteriza por la prdida completa de la sensibilidad, la motilidad somtica y de los actos reflejos por debajo del nivel
lesional. Por tanto su presentacin ser ms o menos distinta segn el
nivel lesional. En general se va a caracterizar por ausencia de sensibilidad vesical durante el llenado (no existe sensacin de replecin vesical), incapacidad para la miccin voluntaria y ausencia de reflejos vescouretrales (reflejo tos, valsalva y bulbocavernoso negativos). Esto se

360 EJ. Jimnez Penick, E. Hernndez Hortelano, J. Moreno Sierra, L. Resel Estvez

traduce en un aumento del llenado con distensin vesical hasta la incontinencia por rebosamiento (retencin urinaria) Algunos estudios han
encontrado la persistencia de alguno de los reflejos uretrales. Durante
el llenado miecional, la actividad EMG tiende a disminuir en vez de
aumentar, como sera propio del reflejo guardin. Sin embargo, si el
shock medular afecta al cono medular se producir un silencio EMG
durante la fase de llenado vesical y una prdida de todos los actos reflejos sacros.
La duracin de esta fase es muy variable entre 24 horas y 18 meses;
aunque por lo general la actividad refleja del detrusor comienza a aparecer entre la 2 y 12 semana. Se inicia entonces una fase de recuperacin
-

neurolgica hasta que queda establecida la lesin con la manifestacin

vesicouretral definitiva.
Durante esta fase se debe evitar la sobredistensin vesical (mayor
de SOOcc) para que no se produzcan lesiones miogncas asociadas.
La mejor forma de conseguir esto es mediante cateterismos vesicales
intermitentes (CVI). Generalmente se recomienda realizarlos cada 68 horas con limitacin de la ingesta hdrica y posteriormente en funcin de los residuos. Esto permite ir normalizando la actividad del
detrusor con menor riesgo de infeccin urinaria y lesin uretral que
el sondaje permanente. Por el contrario, precisa de una infraestructura en cuanto al personal sanitario a veces no disponible. El uso del
cateterismo uretral permanente es en general el ms empleado, sobre
todo en los primeros momentos de la lesin medular, por ser ms
cmodo y no precisar de restricciones en el aporte hdrico permitiendo el empleo de la sueroterapia necesaria en el paciente politraumatizado. Tras unos 5-7 das se iniciara la pauta de CVI alargando los
perodos intersondaje segn los residuos hasta realizar un sondaje
semanal de control.
2. HIPERREFLEXIA VESICAL Y LESIN MEDULAR
Segn la International Continence Society (ICS) se define vejiga hiperactiva a aquella en la que se demuestra objetivamente que se contrae, de
forma espontnea o tras la provocacin, durante la fase de llenado de una
cistomanometra mientras el paciente est intentando inhibir la miccin.
La vejiga hiperreflxica sera aquella vejiga hiperactiva secundaria a una
lesin neurolgica.
Clnicamente el paciente con hiperreflexia del detrusor puede o no
presentar sntomas. En primer lugar, debe producirse la contraccin invo-

Incontinencia urinaria -e lesin medular traumtica

361

luntaria a volmenes inferiores de la capacidad funcional del paciente.


Para que esta contraccin se manifieste con incontinencia debe sobrepasar cierto umbral de presin, variable en cada paciente pero que clsicamente se ha establecido en los 15 cm de H20 de presin del detrusor.
As, segn lo dicho, una hiperreflexia puede presentarse como urgencia
y/o frecuencia y/o urge-incontinencia o bien de forma asintomtica.
Hiperrejiexia con sinergia detrusor-esfinteriana
Es tpica de las lesiones por encima del ncleo pontino coordinador
(enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, demencias,
esclerosis mltiple, etc.) Sin embargo tambin puede presentarse en las
lesiones medulares que respetan las vas que salen del centro pontino tratridose generalmente de lesiones medulares incompletas no traumticas.
A la exploracin, estos pacientes presentan conservacin de la sensibilidad perianal, tono anal y del control voluntario del esfnter -anal, y un
reflejo bulbocavernoso positivo.
En el estudio urodinmico se podrn observar contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de llenado independientes del control
cortical. Segn la potencia de la contraccin y las caractersticas del
tracto urinario inferior del paciente se asociarn o no a incontinencia urinana de tipo urge-incontinencia. En el EMG se produce un ligero
aumento de la actividad durante el llenado vesical pero con una completa
relajacin durante el vaciado, volviendo a presentar actividad al terminar
la miccin.
En el manejo de estos pacientes hay que tener en cuenta que son
raras las complicaciones urolgicas; el tracto urinario superior no se
suele ver afectado, el residuo postmiccional es escaso y las infecciones
urinarias son raras. Por tanto el manejo consiste prcticamente en el control sintomtico de su urgencia y urge-incontinencia con frmacos inhibidores de la actividad del detrusor que permiten disminuir las contracctones involuntarias, disminuir las presiones intravesicales durante el
llenado y aumentar la capacidad vesical consiguiendo as un mayor
tiempo de continencia. Otra forma de actuar sobre estas contracciones
involuntarias del detrusor es apoyndonos en el reflejo inhibidor sobre el
detrusor que tiene la contraccin de los msculos perineales. De esta
manera, en pacientes con lesiones medulares incompletas que permitan
la actividad de estos msculos, se podr realizar un aprendizaje y entrenamniento (cinesiterapia) de la contraccin de estos msculos para paliar
los sntomas de la hiperreflexia vesical. Tambin podemos emplear
-

362 Ej Jimnez Penit/e, E. Hernndez Hortelano, 1 Moreno Sierra, L. Resal Estvez

corrientes elctricas de baja frecuencia (10 Hz) con electrodos cutneos,


anales o vaginales (electroestimulacin perifrica) con diferentes pautas
e aplicacin para inhibir las contracciones del detrusor En casos ms
extremos en que exista una mala acomodacin vesical con aumento de
las presiones intravesicales o bien cuando la clnica es muy severa y no
responde a estos tratamientos se podr realizar una enterocistoplastia de
aumento (que aumenta la capacidad vesical disminuyendo as las presiones de llenado) o bien una rizotoma dorsal (que destruye el arco reflejo
sacro aumentando la capacidad vesical y eliminando la hiperreflexia).
Hperreflexia con disinergia detrusor-esjinteriana
Se produce en las lesiones medulares que afectan las vas del ncleo
pontino coordinador. Se tratan por tanto generalmente de lesiones medulares completas a nivel torcico o cervical, por encima de las metmeras
sacras. Se presentan en las lesiones traumticas, mielitis transversas,
esclerosis mltiples avanzadas, siringomielia, etc.
En la exploracin fsica de estos pacientes, cuando la lesin es completa, nos podemos encontrar con una prdida de la sensibilidad perineal,
un esfnter anal hipertnico con falta de control voluntario y un reflejo
bulbocavernoso positivo.
En el estudio urodinmico encontraremos una mala acomodacin
vesical con contracciones involuntarias del detrusor durante la fase de
llenado que impulsan la orina contra un esfnter estriado externo que no
se relaja (que muestra actividad EMG durante la miccin) produciendo
as un gran incremento en la presin intravesical. El estudio de la fase
miccional (flujometria y valoracin de la presin/flujo) es complicado
porque la miccin es involuntaria. Generalmente se asocia a unos flujos
disminuidos con una miccin descompensada (presencia de residuo
postmiccional).
Cbnicamente, estos pacientes no suelen percibir estas contracciones
ya que generalmente presentan lesiones medulares completas o severas
que afectan tambin las vas aferentes propioceptivas. Sin embargo, a
veces son capaces de asociar la contraccin del detrusor con fenmenos
simpticos concomitantes cuando la lesin se produce por encima del
centro simptico DlO-L2. Tambin en las lesiones medulares ms bajas
se puede presentar una sensacin de plenitud o pesadez producida por
estimulacin peritoneal. Si precisamos sondar al paciente, tambin
podremos objetivar una dificultad para el sondaje debido al espasmo del
esfnter estriado externo.

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

363

Debido a las grandes presiones que se alcanzan como resultado de la


disinergia y del residuo postmiccional, esta patologa se va a asociar frecuentemente con alteraciones del tracto urinario superior. En el tratamiento puede ser necesario el empleo de cateterismos vesicales intermitentes segn el residuo. Se pueden asociar relajantes de msculo
estriado (diazepan, baclofen, toxina botulnica,..) para mejorar el vaciamiento vesical. A veces es necesario administrar inhibidores de la actividad del detrusor (anticolinrgicos) para disminuir la presin intravesical
y proteger el tracto urinario superiofl generalmente complementndose
con una pauta de cateterismos intermitentes. Las tcnicas de reeducacin vesical apoyadas en el biofeedback han mostrado mejora en estos
pacientes pero pocas veces el paciente puede desarrollarlas. Cuando
peligre la integridad del tracto urinario superior debido a las altas presiones intravesicales asociadas o no a residuo postmiccional que no sean
controlables con las medidas descritas podremos plantearnos la realizacin de una esfinterotoma externa o la colocacin de una stent uretral
para facilitar el vaciamiento vesical. Actualmente, aunque slo en centros
especializados, tambin est indicado en estos casos la electroestimulacin de las races sacras anteriores asociada a la seccin de las races
sacras posteriores (rizotoma dorsal) para reestablecer una miccin
voluntaria y coordinada.
1-liperreflexia con disinergia del esfnter liso
Es producida por alteraciones medulares que lesionan las vas de control central del ncleo sacro, produciendo hiperreflexia, y las vas de control central del centro simptico (D1O-L2), produciendo una falta de relajacin de la uretra proximal y cuello vesical durante el vaciado vesical.
Estos pacientes presentan contracciones involuntarias del detrusor
durante el llenado vesical que se acompaan de una relajacin sinrgica
del esfnter estriado externo (silencio en el EMG) pero detectando alteracin en los flujos miccionales y la presencia de residuo postmiccional.
El diagnstico se podr realizar con el tes de fentolamina (alfa-bloqueante) observando mejora en los flujos miccionales y en la morfologa de
la uretra posterior en las cistografas.
En estos casos tambin puede haber afectacin del tracto urinario
Superior por las altas presiones intravesicales y la presencia de residuo
postmiccional. El tratamiento se realizar en primer lugar con alfa-bloqueantes (que disminuirn la resistencia uretral y el residuo) y anticolinrgicos (que disminuyen la contractibilidad del detrusor) consiguiendo

364 Ej Jimnez Penick, E. Hernndez Hortelano, j Moreno Sierra, L. Resel Estvez

as un vaciamiento con baja presin intravesical. Se debe realizar control


de residuos. La fenoxibenzamina es el alfa-bloqueante que mejor resultados a dado en pacientes con lesin medular.
3. DETRUSOR ACONTRACTIL O HIPOCONTRACTIL
Se produce por lesin medular que afecta al centro parasimptico
(S2-S4) o bien por lesin de los nervios plvicos. Cuando tenemos un
detrusor acontrctil en un paciente con lesin medular por encima de
S2-S4, hay que pensar en primer lugar que pueden existir lesiones
sacrales asociadas. Tambin se puede observar cuando se produce atrofia por debajo del nivel lesional, cuando por la lesin medular se produce distensin vesical exagerada que impide temporalmente la contraccin del detruso; cuando durante la cistomanometra se produce un
gran llenado vesical, o bien producido por unas vas nerviosas que salen
de un esfnter externo descentralizado que producen inhibicin refleja
del detrusor.
La afectacin nuclear o infranuclear del centro parasimptico produce
una alteracin de la contraccin del detrusor. As se produce un acmulo
de grandes volmenes de orina que no pueden ser impulsados por el
detrusor. Esto generalmente ocurre sin aumento de la presin intravesical. Otras veces, se produce un estmulo adrenrgico que produce una
alteracin de la compliance con un aumento de la presin vesical. Este
factor es importante en el seguimiento de estos pacientes ya que puede
producirse afectacin del tracto urinario superior. Por eso, en estos
pacientes debe evaluarse la presin intravesical de goteo o de escape
(Ieak-point) que es la presin del detrusor a la que se empieza a derramar orna o en su defecto la presin mxima de llenado. Por este motivo
puede se til el empleo de anticolinrgicos (para disminuir la presin
intravesical) asociado a una pauta de cateterismos vesicales intermitentes. Se han empleado diversos frmacos como el cloruro de betanecol
y el carbacol en un intento de activar la contractilidad del detrusor pero
no han demostrado efectividad en estos pacientes.
Arreflexia del detrusor con no relajacin del esfnter externo
Se produce por lesiones que afectan al centro sacro parasimptico o
al nervio plvico respetando el centro sacro somtico y nervio pudendo.
Son ms frecuentes, por lo tanto, como resultado de lesin de nervios

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

365

perifricos tras ciruga plvica (histerectoma, amputacin abdomino-perineal, etc.) que por lesin a nivel medular.
Urodinmicamente nos encontramos con una ausencia o disminucin
(segn la lesin sea completa o parcial) de la confraccin del detrusor y
ausencia de la sensacin de llenado. Durante la fase de llenado existe un
mnimo aumento de la presin y un aumento progresivo de la actividad
EMG del esfnter externo. El paciente intentar realizar la miccin con
prensa abdominal pero con persistencia de residuo postmiccional. La
vejiga evoluciona a una vejiga de alta capacidad por distensin de
la misma. Si realizamos un perfil uretral se podr demostrar una presin
de cierre normal o elevada a la altura del esfnter externo. En el manejo de
estos pacientes deberemos actuar tambin sobre la obstruccin funcional
del vaciamiento vesical.
FARMACOTERAPIA EN LA, VEJIGA NEIJILGENA
A) FAVORECEDORES DEL ALMACENAMIENTO VESICAL
1. Frmacos anticolnrgcos
Su efecto bloqueante de receptores muscarnicos, por tanto inhibidor
de la actividad parasimptica vesical, consigue disminuir las contracciones en las vejigas hperreflxicas y disminuir la presin intravesical
durante la fase de llenado. Sin embargo, la selectividad sobre receptores
vesicales todava est por mejorar teniendo frecuentes efectos antimuscarnicos perifricos (sequedad de boca, estreimiento, taquicardia,
parlisis de la acomodacin ocular, etc.). En un intento por evitar los
efectos secundarios se han utilizado tambin de manera tpica intravescal en forma de instilaciones que luego comentaremos. Estudios realizados hablan de varios subtipos de receptores muscarnicos, siendo el M3
el ms abundante en la pared vesical. As, estn siendo estudiados frmacos ms selectivos sobre este receptor: darifenacina, vamicamida,
za mifenacina.
Hasta entonces disponemos de la atropina (poco empleado en la hiperreflexia vesical por sus efectos sistmicos),la L-hioscina (forma activa de
la atropina, muy empleado pero con pocos estudios clnicos que evalen
su actividad), el bromuro de propantelina (que precisa individualizar las
dosis entre 7,5 y 60 mg cada 4 horas en cada paciente), el bromuro de
emepronio (retirado por alto ndice de lceras orales y faringoesofgcas),
el cloruro de trospio (a dosis de 20 mg cada 12 horas, tiene efecto anti-

366 EJ. Jimnez Penicle, E. Hernndez Hortelano, J. Moreno Sierra, L. Resel Estvez

muscarnico y bloqueante ganglionar que demuestran efectividad frente a


la hiperactividad vesical con pocos efectos secundarios). Mencin especial dentro de este grupo farmacolgico merece la tolterodina. Se trata de
un antagonista competitivo de receptores muscarnicos que a pesar de no
ser selectivo sobre los receptores M3 s presenta una accin ms duradera a nivel vesical que sobre glndulas salivares lo que le confiere una
mayor tolerancia (con menor sequedad de boca) y una posologa ms
cmoda con dos dosis diarias.
2. Frmacos de accin mixta
Oxibutinina: Frmaco con efecto antimuscarinico, efecto anestsico local y efecto relajante directo sobre musculatura lisa. De eficacia probada. Se le considera el tratamiento estndar sobre el
que se comparan el resto de los tratamientos. Tiene importantes
efectos secundarios en ms del 80% de los pacientes que limitan
su empleo (sequedad de boca, estreimiento, somnolencia,
midriasis, visin borrosa y alteraciones cognitivas en sujetos
ancianos). Se ha utilizado tambin por va rectal con nietos efectos adversos. Tambin existe un preparado de liberacin sostenida
que permite administrarlo en una dosis diaria y que parece tener
menos efectos secundarios.
Dciclomina: Tiene efecto directo sobre la musculatura lisa y
efecto antimuscarnico. Tiene efecto en el control sintomtico de
la hiperreflexia vesical con pocos efectos secundarios, sobre todo
muscarnicos. Su empleo todava no est estandarizado por los
escasos estudios al respecto.
Fropiverina: Sus estudios preliminares hablan de una eficacia
similar a la oxibutinina pero con menores efectos secundarios
anticolinrgicos (20%).
Flavoxato: Su principal mecanismo de accin no est todava definido. No tiene efecto anticolinrgico. Se le atribuye actividad antagonista del calcio, inhibidora de la fosfodiesterasa y actividad
anestsica local. Su eficacia no a quedado bien comprobada ya que
los estudios presentan resultados dispares. Parece ser ms efectivo en el tratamiento <le los sndromes irritativos que en la vejiga
hiperreflxica. Lo que s es cierto es que su administracin presenta pocos efectos secundarios.

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

367

3. Antagonistas del calcio


En la contraccin del detrusor, existe una alteracin de los potenciales de membrana que determina la entrada de calcio al interior de la
clula a travs de los canales de calcio tipo L. Estos canales pueden ser
bloqueados por frmacos produciendo tericamente una inhibicin de la
contraccin del detrusor. Los estudios realizados con estos frmacos
(nzifedipina, flunaricina, diltiazem, terolidina, etc.) han dado resultados
dispares. Tambin han sido utilizados con administracin intravesical.
4. Activadores de los canales de potasio
Otra forma de actuar sobre la contraccin del detrusor es a nivel de
los potenciales de membrana. Si activamos la apertura de los canales de
potasio del msculo liso se consigue una salida del potasio intracelular
produciendo una hiperpolarizacin de la membrana celular. Esta le hace
ms refractaria a los cambios de potencial, por lo que no se produce
apertura de los canales de calcio y contraccin del msculo liso. Sin
embargo, los frmacos empleados hasta el momento (pinacidil, cromacallin, etc.) tienen un mayor efecto cardiovascular que vesical produciendo hipotensin. Se estn investigando elementos cada vez ms selectivos sobre la vejiga.
5. Beta-agonistas
Los resultados obtenidos con agonistas-beta han sido muy dispares.
En general presentan un ligero efecto inhibidor de la actividad del detrusor pero que no se han podido trasladar a los ensayos clnicos. En los ltimos estudios se han conseguido aislar difererentes tipos de receptores
beta en la vejiga (betal, el ms frecuente beta-2, y el beta-3). Parece ser
que la disparidad de efecto sobre la vejiga es consecuencia de las actividades distintas de estos receptores sobre el detrusor. Nuevas generaciones de frmacos ms selectivos sobre estos receptores podrn apotortar nuevas armas teraputicas para el tratamiento de la vejiga neurgena.

6. Antiadrenrgicos
Se ha empleado la clonidina de forma intratecal para el tratamiento de
la hiperreflexia vesical refractaria de los lesionados medulares, Ejerce

368 EJ. Jimnez Peniek, E. Hernndez Hortelano, 1 Moreno Sierra, L. Resel Estvez

efecto a nivel central activando receptores noradrenrgicos actuando


sobre la vejiga hiperactiva de forma dosis dependiente aumentando la
capacidad vesical y disminuyendo la presin del detrusor al llenado. En
los estudios realizados, este efecto comienza a los 5 minutos y persiste
durante 3 horas. Est todava pendiente de estudios a mayor escala, de
tipificar los efectos adversos y de conseguir una aplicacin ms duradera.
7. Antidepresivos
La imipramina es el frmaco ms empleado de este grupo para el tratamiento de la vejiga hiperreflxica. Tiene efecto anticolinrgico central (inhibidor del detrusor) y agonista alfa y beta (aumentan le resistencia uretral),
antihistamnico perifrico (sedante, anestsico local) adems de su efecto
inhibidor de la recaptacin de serotonina mdepresivo). Tiene efectos txicos sobre el sistema cardiovascular (hipotensin ortosttica, arritmias ventriculares) siendo los nios y ancianos especialmente sensibles. Puede asociarse
al tratamiento con anticolinrgicos pero con efectos adversos sumatorios.
8. inhibidores de las prostaglandinas
Se sabe que las PG producen contraccin del detrusor Se piensa que
este efecto se produce no de forma directa sobre el detrusor sino a travs de la sensibilizacin de los nervios sensitivos, aumentando la activacin de la va aferente a bajos volmenes de llenado, Se han realizado
estudios con flurbiprofeno e indometacina que han mostrado cierta mejora en pacientes con inestabilidad vesical.
9. Anlogos de la vasopresina
La desmopresina es un anlogo sinttico de la ADH que ha sido
empleada va intranasal para el tratamiento de la eneuresis. Se han realizado estudios que demuestran su utilidad para reducir la nicturia y eneuresis en pacientes con vejiga neurgena.
10. Frmacos va tpica (intravesical) inhibidores del detrusor
Se han utilizado de forma clsica para el tratamiento de la hperreflxia vesical, incluso asociados a cateterismos vesicales intermitentes. Se
han empleado dos modalidades:

Incontinencia urinaria y lesin ,nedular h-aumtica

369

a) Bloqueantes de la transmisin colinrgica: Son tiles en cualquier


tipo de hiperreflexia (suprapontina/subpontina). La oxibutinina
presenta adems de su efecto anticolinrgico cierto efecto anestsico local y efecto directo sobre la fibra muscular lisa. Ha demostrado mejora clnica en la hiperreflexia vesical con aumento de la
capacidad vesical y pocos efectos secundarios. La atropina intravesical ha sido estudiada en pacientes con vejiga neurgena
encontrando sobre todo un aumento de la capacidad vesical con
aplicaciones cada 6 horas.
b) Bloqueantes de las ramas aferentes: Se han empleado anestsicos
locales (lidocaina, bupivacaina, etc.) demostrando un incremento de
la capacidad vesical no trasferible a la prctica por su escasa duracin. La capsaicina (instilacin delGO ml de 1-2 mmol/de capsaicina
en etanol al 30% dejndolo 30 minutos en vejiga posterior a una mstilacin de lidocana para mejorar la tolerancia inmediata) ha demostrado una mejora de la clnica y la urdinmica de pacientes con hiperreflexia vesical. Su duracin se estima en unos 6 meses. Presenta
efectos colaterales durante varios das (1-3 das en pacientes no neurolgicos, 15 das en pacientes neurolgicos) tras la instilacin de
tipo dolor quemazn suprapbico, hematuria, exacerbacin de la
incontinencia y urgencia que limitan su accin sobre todo en pacientes con sensibilidad vesical conservada. Su efecto de accin es por
su actividad neurotxica sobre las fibras C amielnicas de la mucosa
vesical. Actualmente se est evaluando el resiniferatoxin (CX) que
es un anlogo de la capsaicina con menores efectos irritantes.
c) Bloqueantes de los canales del calcio: El verapamil intravesical se
ha empleado en estudios demostrando que aumentan la capacidad
vesical y disminuyen el grado de escape durante la cistomanometra sobre todo en la hiperactividad de tipo neurgena.
d) Toxina botulnica A: La inyeccin submucosa va endoscpica de
esta sustancia, consigue disminuir las contracciones involuntarias
con un efecto de accin que dura hasta nueve meses. De gran utilidad en la hiperreflexias.
B) FAVORECEDORES DEL VACIAMIENTO VESICAL:
Fotenciadores de la contractibilidad del detrusor
Son los agentes simpaticomimtcos corno el cloruro de betanecol y el
carbacol. Su efecto no ha sido conprobado cientficamente aunque se han

370 Ej Jimnez Penick, E. Hernndez Hortelano, j Moreno Sierra, L. Resel Estvez

empleado en el detrusor hipocontrctil o acontrctil, en la retenciones


postciruga y en las atonas vesicales de causa no obstructiva. La dosis se
debe individualizar siendo entre 5 y 30 mgr de betanecol cada 6-8 horas.
Estn contraindicados en caso de obstruccin del tracto urinario inferior,
obstroccin digestiva, hipertiroidismo, ulcus, asma, insuficiencia cardaca
y EPOC.
Relajantes del cuello vesical y esfnter proximal
Agentes alfa-bloqueantes: Se ha detectado efecto relajante sobre el
cuello vesical y uretra proximal al bloquear los receptores alfa-1. Este
efecto es positivo para el tratamiento de una obstruccin a este nivel, bien
por patologa prosttica, bien por patologa a nivel del cuello o bien en
vejigas nenrgenas con disinergia cuello-vesical. No hay ensayos clnicos
que demuestren su eficacia en la vejiga hiperreflxica aunque en ocasiones se han empleado para tratar este tipo de afeccin. Se ha probado la
combinacin de doxazosina con hioscina mostrando un efecto sinrgico
de ambos; pero esta combinacin debe ser evaluada por estudios ms
completos. Las nuevas generaciones de frmacos ms selectivos sobre
receptores alfa-1 no han demostrado mejor accin sobre las vejigas neurogenas, mantenindose la fenoxibezamina como frmaco ms efectivo
en estos pacientes.
Relajantes del esfnter estriado externo
Son especialmente tiles en el tratamiento de la disinergia vesicoesfinteriana. No existen relajantes selectivos del esfnter externo. Se
han empleado don este fin benzodiacepinas (sobre rodo el diazepan), el
baclofeno, el dan troleno, inyecciones transperineales de toxina botulnica A, etc.
El baclofeno, es un derivado agonista del cido gamma-aminobutrico
(GABA) con efecto inhibidor de motoneuronas a nivel medular Tiene
efecto relajante de la musculatura estriadada que a sido utilizado para el
tratamiento de la espasticidad muscular en pacientes neurolgicos porva
intratecal. Se ha empleado tambin en las alteraciones del vaciado vesical
del paciente lesionado medular incluido la hiperreflexia vesical. Sin
embargo, la experiencia con este frmaco es limitada y su empleo adems se ve obstaculizado por su efecto sedante. El baclofn intratecal

Ij~continencia urinaria y lesin medular traumtica

371

podra ser til en pacientes lesionados medulares con espasticidad, disfuncin vesical y capacidad vesical aumentada.
Las inyecciones transperineales de toxina botulnica A permiten mejorar el vaciamiento vesical a baja presin de los pacientes con disinergia
vesico-esfinteriana, aunque an precisa de ser estudiado a mayor escala
con estudios randomizados a doble ciego. Su efecto reversible, adems,
permite emplearlo como evaluacin previa a la ciruga sobre el esfnter
externo.
COMPLICACIONES UROLOGICAS EN EL LESIONADO MEDUlAR
1. DISREFLEXIA AUTONOMICA
Cuando existe una lesin por encima del nivel DEI (salida del nervio
esplcnico mayor) estmulos como la distensin vesical o el cateterismo
uretral pueden precipitar una cuadro disautonmico consistente en vasodilatacin y sudoracin por encima del nivel lesional (rubor facial, congestin nasal, etc.) asociado a hipertensin arterial severa con cefalea y
bradicardia refleja pudiendo ser mortal por hemorragia intracraneal. Por
eso en estos pacientes se debe monitorizar la tensin arterial al hacer
manipulaciones urolgicas.
En caso de que se produzca este cuadro se deber terminar de inmediato la manipulacin urolgica, evacuar la vejiga mediante cateterismo, y
se podr aplicar un tratamiento farmacolgico hipotensor con 10 mg. de
nifedipino sublingual, 1 mg. intravenoso de clorpromacina o 5 mg. intravenoso de fentolamina. En los casos refractarios se podr realizar anestesia espinal. De forma profilctica antes de la manipulacin se podr realizar un bloqueo alfa-adrenrgico, como la aplicacin durante el da previo
de 30 mg. de fenoxibenzamina en dos o tres tomas.
2. INFECCION URINARIA
Es la complicacin ms frecuente en estos pacientes. Se ve favorecido por la presencia de reflujo, ectasia urinaria, hipercalciuria y litiasis,
evacuacin y alteracin del ritmo intestinal, residuo o el empleo de cateterismo. Generalmente son producidas por enterobacterias entre las que
destacan Proteus, E. coli y Klebsiella, y por Pseudomonas. Clnicamente
se pueden manifestar como bacteriurias asintomticas, fiebre monosntomtica, pielonefritis y shock sptico. La epididimitis puede producirse

372

EJ. Jimnez I-enick,

E. Hernndez Hortelano, J. Moreno Sierra, L. Resel Estvez

en un 20-25% de los pacientes con vejiga neurgena debido a infeccin


vesical crnica o uretritis secundaria a cateterismos. El mejor tratamiento es una buena prevencin consistente en cateterismos intermitentes lo ms asptico posible, cultivos de orina peridicos y tratamiento
precoz.
3. LITIASIS
Est favorecida por las infecciones producidas por grmenes desdobladores de urea, la ectasia urinaria y la hipercalciuria producida por la
descalcificacin sea secundaria al encamamiento prolongado que
sufren estos pacientes. Afecta a un 7-10% de los pacientes con vejiga neurgena.
4. REFLUJO VESICO-URETERAL
Se produce en un 13-23% de las vejigas neurgenas sobre todo en vejigas neurgenas por lesin por encima del centro sacro. Se puede producir por vados factores:
1. Secundario a infecciones de la pared vesical con edema de pared
que afectan al trgono.
2. La hiptesis de Hutch habla de una trabeculacin vesical con formacin de divertculos yuxtameatales que anula mecanismos de
defensa normales para el reflujo.
3. La atona del detrusor y de los msculos del suelo de la pelvis
producira una alteracin de la disposicin anatmica de la vejiga
con disminucin del trayecto intramural del urter.
4. Los aumentos de presiones intravesicales durante el llenado y
vaciado miccional bien por falta de acomodacin o bien por obstculo al vaciado (disinergia vesicoesfinteriana) pueden producir
reflujo o agravar un reflujo preexistente.
Segn Dwoskin y Perlmutter los reflujos se pueden clasificar en cuatro grados:

Grado 1: relleno exclusivo del urter inferior.


Grado II: relleno ureteral y pielocalicial con dilatacin leve dc los
clices o sin ella.

Incontinencia urinaria y lesin medular traumtica

373

Grado III: relleno ureteral y pielocalicial con amputacin de los


clices y dilatacin mnima-moderada de pelvis renal.
Grado IV: dilatacin mxima con tortuosidades del urter.

El tratamiento en los grados 1 y II consistir en el control de las infecciones y disminuir la presin durante el vaciado vesical evitando la miccin con prensa, realizando cateterismos vesicales intermitentes, utilizando alfa-bloqueantes en las disinergias del esfnter interno o relajantes
musculares en las del esfnter externo, y en caso de fracaso recurrir a
maniobras quirrgicas tipo miocapsulotomia o esfinterotomia externa
endoscpica o reimplantacin ureteral. En caso de los reflujos grados III
y IV el tratamiento se realizar con las medidas anteriormente expuestas
valorando la realizacin de esfinterotomas, reimplantes ureterales, enterocistoplastias de ampliacin abocando los urteres a la neovejiga o realizacin de una derivacin urinaria (ureteroiliostomia cutnea tipo Bricker) para salvaguardar la funcin renal.
6. URETEROHIDRONEFROSIS
Generalmente producidas por hiperpresin vesical, por infeccin o
por litiasis, ocurren normalmente de forma tarda y muchas veces de
forma insidiosa. Debe ser tratada con premura para que no aboquen a
una insuficiencia renal.
5. ALTERACIONES URETRALES
En los pacientes con vejiga neurgena portadores de cateterismo de
sonda permanente o cateterismos intermitentes no son raras las complicaciones uretrales consistentes en uretritis, abscesos parauretrales, estenosis de uretra, divertculos y fstulas uretrales.
BIBLIOGRAFA
1.

WArANABE T, RIvAS DA, CI-mn4cElioR MB: Urodinamics of spinal cord injury.

Urol. Clin. North Am. 1996 Aug.; 23 (3): 459-73.


RESEL L: Uropata obstructiva y enfermedades neuromusculares. Tratado
de ciruga J. C. Balibrea Cantero torno 2: 1505-1527, 1994.
3. Boscii: La vejiga hiperactiva, conceptos etiolgicos actuales. BJU Internacional vol. 83 sup. 2 Marzo 1999: 7-9.
2.

374 Ej Jimnez Peniek, E. Hernndez Hortelano, j Moreno Sierra, L. Resel Estvez


4.
5.
6.

SALINAS j, V<snnp.
LrITON M, SALINAS

7.

ANDLRSSON, AJPELL, CARDOZO, CHAPPLE, DRIJTZ, FINNBRINER, HAAB, VElA


NAVARRJ=rE: El tratamiento farmacolgico de la incontinencia urinaria. BJU

8.

9.
10.

11.

12.

13.
14.

M, TuBA E: La urodinmica en esquemas. 2000.


J: Manual de vejiga neurgena; Editorial Mapfre 1993.
CuAan J. Fowler: Intravesical treatment of overactive bladden Urology May
2000 vol. 55 Suppl. SA: 60-66.
Internacional (1999), 84, 91-115.
SHAKER HS, Tu LM, KALEO PouLos M, et al.: Hyperi-eflexia of the urinati
bladder: Posible role of the efferent function of the capsaicin sensitive primary afferents. J. Urol. 160: 2232-2239, 1998.
Kxrz IR, SANOS LE Bu=nzW, et al.: Identification of medications that cause
cognitive impairment in older people: The case of oxibutynin chloride.
J. Am. Gcriatn Soc. 46: 8-13, 1998.
CIALLIEN E RoInNMu 5, VERIN M, et al.: Treatrnent of detrusor sphincter
dyssynergia by transperitoneal injection of botulim toxine. Arch. Phys.
Mcd. Rehbil. 79: 715-717, 1998.
DvNvs E, CHARTIER-KASTLER E, Azoux E, et al.: intrathecal clonidine for
refractory detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a preliminary report: j. rol. 160: 2137-2138, 1998.
KATZ IR, SANOS LP, BILKER W, et al: Identification of medications that cause
cognitive impairment in oldei- people: The case of oxibutynin chioride.
J. Am. Gcz-iatr Soc. 46: 8-13, 1998.
GALLIEN E ROB]NEAU 5, VERIN M, et al: freatment of detrusor sphincter
dyssynergia by transperitoneal injection of botulirn toxine. Arch. Phys.
Mcd. Rehbil. 79: 715-717, 1998.
DENYS E CwAWLIER-KsTw< E, Azouv P, et al: Intrathecal clonidine for
refractory (letrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients: a preliminary report: J. rol. 160: 2137-213&, 1998.

Pg.- 375