Anda di halaman 1dari 10

TEMA 2.

- ESTUDIO DE LAS FRACTURAS


Una fractura es una solucin de continuidad a nivel del hueso o de su superficie articular. Puede acompaarse de lesin de las
estructuras vecinas (msculo, fascias, piel) siendo esto a veces ms grave que la lesin del hueso, por ello a veces se llama
enfermedad fracturara. (Algunos lo definen como lesin de partes blandas complicadas por rotura sea).

Epidemiologa
La incidencia de las fracturas est influida en cierta medida por el sexo y la edad, de modo que:

En mujeres mayores de 60 anos la incidencia es mayor en tobillo y radio distal.

En los hombres las fracturas son mas frecuentes durante la juventud, normalmente a causa de traumatismos de alta
energa.

Las fracturas de fmur y humero proximal son poco frecuentes pero en la juventud, pero a partir de los 60 anos su
incidencia aumenta exponencialmente, siendo especialmente relevante en las mujeres debido a la osteoporosis.

Patogenia
Un agente vulnerante, dotado de una energa cintica determinada, provoca tensiones que superan la resistencia del hueso
frente a ellas, ocasionando su rotura.
La resistencia del hueso es elevada (equivalente a una dcima parte de la resistencia del acero), gracias a los cristales de
hidroxiapatita que se superponen a las fibras de colgeno. Le confiere una resistencia muy elevada a la compresin pero no tanto
a la traccin e incurvacin laterales.
Con respecto a la forma, la estructura tubular hueca de los huesos largos distribuye mejor las fuerzas de flexin y torsin que si
fuera una estructura cilndrica slida, multiplicando su resistencia x 53 veces.

Clasificacin
Las fracturas pueden clasificarse atendiendo a:
Etiologa:
o Habituales: Las fracturas habituales son aquellas que se producen en el hueso sano como resultado de un
traumatismo directo o indirecto cuya fuerza vence la resistencia del hueso, pudiendo clasificarse en fracturas de
alta y fracturas de baja energa y pueden producirse por mecanismos directos o indirectos (ms abajo)
o Por estrs: traumas repetidos de baja energa, que por s solos no podran causar fractura. Deben existir por
tanto antecedentes; el paciente suele referir previas molestias. Son tpicas de atletas en relacin a cambios de
calzado, de terreno... o en militares que realizan largas marchas. La mayora asienta en los miembros inferiores y
en la pelvis. El hueso afectado ms a menudo es la tibia:
Tibia proximal: en militares.
Tercio medio: en ballet.
Maleolo externo: en corredores con pies pronados.

Durante un tiempo hay fractura de trabculas y remodelacin sea. Se puede ver una zona hiperdensa en la
radiografa. A veces la fractura de trabculas supera la capacidad de regeneracin. Sospechamos, por tanto,
fractura por estrs si presenta antecedente doloroso e inexistencia de mecanismo violento que la produzca.
Debemos hacer adems de una radiografa (en la que la fractura puede pasar desapercibido) una gammagrafa
sea para ver el aumento de captacin de la zona por el elevado metabolismo del hueso (en regeneracin).
Ejemplo: Fractura de Deutschlander = fractura del segundo metatarsiano por fuerzas
repetidas de flexin. Ms frecuente en corredores maratonianos, y en personas con el segundo
metatarsiano ms largo.
o Patolgicas: Una fractura patolgica es aquella que se produce en el seno de una estructura debilitada del hueso,
ya sea por traumas mnimos (que en condiciones normales no producira una fractura) o espontneamente.
Localizada: Quiste, tumor, orificio en el hueso dejado por la retirada de un tornillo
Generalizada (insuficiencia sea): Todo el tejido seo es dbil, como en la osteoporosis o las displasias
(metabolismo seo anmalo que conduce a fragilidad)
Punto que soporta la violencia:
o Directa: Las fracturas directas son aquellas que se producen cuando el agente traumtico acta directamente
sobre el punto de fractura, siendo con frecuencias fracturas abiertas y con grandes lesiones de las partes
blandas. Las causas o mecanismos pueden ser variadas: compresin, aplastamiento, agentes penetrantes Un
caso particular son las armas de fuego, que pueden ser de baja o alta velocidad. Estos proyectiles pueden
producir una fractura multifragmentaria (fracturas conminutas) o daos agravados por lo que se conoce como
proyectiles secundarios, que son fragmentos seos y del proyectil desprendido al chocar el uno con el otro.
Adems, existe apertura en la piel, con las complicaciones por infeccin que suponen.
o Indirecta: Las fracturas indirectas son aquellas en las que la solucin de continuidad del hueso se produce en un
punto distante de aquel donde acta la fuerza. Estas fracturas pueden producirse por diversos mecanismos:
Traccin: tpica en las apfisis de los huesos como el calcneo, la tuberosidad de la tibia, el olecranon o
la rotula
Compresin: que ocurre principalmente en areas de hueso esponjoso dbil, como las vertebras
Torsin: como en el esqu (normalmente en huesos largos)
Flexin: que se produce cuando un hueso recto es obligado a incurvarse o uno curvo a rectificar su
curvatura
Cizallamiento: que se produce cuando sobre un hueso actan dos fuerzas en sentidos opuestos.

Relacin con el estado de la piel:


o Cerradas: en las que la fractura ocurre con integridad de las partes blandas y que se valoran mediante la
clasificacin de Tscherne y Oestern:
Grado 0: mnima lesin de partes blandas por mecanismos indirectos, sin desplazamiento ni
conminucin.
Grado I: que es una fractura acompaada de abrasiones superficiales o contusiones producidas por
mecanismo indirecto y que tienen un desplazamiento moderado y patrn no complejo
Grado II: que son fracturas con patrn complejo producidas por mecanismo directo y acompaadas de
contusiones musculares significativas o abrasiones profundas (riesgo importante de sndrome
compartimental)
Grado III: que son fracturas producidas por mecanismo directo de alta energa, como aplastamientos, y
que presentan grave lesin de los tejidos blandos y de la piel y en ocasiones lesin vascular y sndrome
compartimental.
o Abiertas: en las que se pone en contacto el foco de fractura con el exterior y que se valoran por la clasificacin
de Gustilo y Anderson.
Tipo I: que es una fractura abierta con una herida limpia menor de 1cm (sin evidencia de contaminacin
profunda)
Tipo II: que es una fractura abierta con laceracin mayor de 2cm y sin gran afectacin de los tejidos
blandos, colgajos o avulsiones
Tipo III: que es una fractura abierta de ms de 10cm, con gran afectacin de los tejidos blandos o incluso
amputacin traumtica.
IIIA, en la que a pesar de las grandes lesiones de partes blandas, se puede conseguir una
reconstruccin y cobertura cutnea adecuada.
IIIB, en la que hay dificultad para conseguir coberturas adecuadas y el hueso est expuesto;
IIIC, que son fracturas abiertas asociadas a lesin vascular que precisan reparacin para la
conservacin de la extremidad.

Edad del fracturado:


o Nios: que tienen mayor elasticidad, periostio ms grueso y cartlagos de crecimiento abiertos, por lo que es mas
comn que se produzcan desplazamientos de la fisis, dando lugar a epifisiolisis.
o Ancianos: que pueden estar producidas por traumatismos de baja energa a causa de la perdida de elasticidad
sea.
El trazo:
o Incompletas: son aquellas en las que la solucin de continuidad no afecta a todo el espesor del hueso, si no solo
a una de las corticales, formndose un trazo fracturario sin separacin de los bordes seos. Estas fracturas
pueden ser:
Fisuras
Fracturas en tallo verde o inflexiones: son fracturas por flexin que
afectan a huesos flexibles y dctiles.
Infracciones, fracturas torus o caa de bamb: son habituales en
nios, en zonas de unin entre metfisis y difisis, y en las cuales el
hueso cortical esta insuflado, formando un engrosamiento anular o
rodete subperistico;
Aplastamientos: en las que se rompen las trabculas internas sin
llegar a romperse las corticales.
o Completas:
Completas simples: que son aquellas en las que el trazo es nico, generndose 2 fragmentos seos sin
desplazamiento;
Completas con desplazamiento: en las que se pierde la alineacin de los fragmentos generados por la
fractura y segn el nmero de fragmentos se dividen en simples (dos fragmentos), bifocales (tres
fragmentos con el intermedio en forma de alas de mariposa) y conminutas (muchos fragmentos)

El tipo de desplazamiento: Segn como se hayan desplazado los fragmentos seos, las fracturas pueden clasificarse en:
o Acabalgamientos o desplazamientos longitudinales: cuando se ha producido aproximacin de los fragmentos
seos.
o Distasis o alargamiento (ad axim): cuando se ha producido un alejamiento de los fragmentos seos
o Rotacin o decalaje: cuando uno o ambos fragmentos giran sobre su eje longitudinal en direccin opuesta,
quedando una orientacin diferente
o Desviacin lateral: cuando los fragmentos se deslizan transversalmente, pudiendo guardar algo de contacto
entre si
o Impactacin o telescopaje: cuando los extremos fracturados penetran uno dentro del otro
o Angulacin: cuando el desplazamiento lateral es menor que el dimetro del hueso y sus fragmentos permanecen
unidos o engranados.
Estabilidad intrnseca de la fractura: la estabilidad de la fractura es la tendencia que tiene a desplazarse una vez reducida
de forma adecuada. De ello depender si se requiere un tratamiento quirrgico o no.
o Estables: los fragmentos no se mueven.
o Inestables: tiene una serie de caractersticas
Los trazos, dado que si son transversales o de oblicuidad mayor de 45 son ms inestables;
La presencia de conminuciones.
El grado de afectacin de las partes blandas que aportan estabilidad.
Segn la localizacin anatmica (slo para huesos largos):
o Epifisarias (en extremos).
o Metafisarias (en zona de embudo).
o Diafisarias (1/3 proximal. medio distal).
Clasificacin AO: propuesta por la asociacin para el estudio de la osteosntesis, es una clasificacin integrada de las
fracturas de huesos largos y se encarga de establecer su gravedad, determinar la orientacin teraputica y el
pronstico, adems de servir para la investigacin. Es prctica, establece la gravedad de la fractura, define la
orientacin teraputica y pronstica y sirve para la investigacin. Esta clasificacin se complementa con la propuesta
por Tscheme.
Nombra cada fractura asignando un elemento alfanumrico a cada una de sus caractersticas (hueso en el que se
localiza, segmento seo, tipo de fractura, etc.), de modo que cada lesin puede ser descrita por un cdigo que, en su
forma ms completa, est constituida por 5 caracteres. Los huesos largos se enumeran de la siguiente forma:
o 1 = humero;
o 2 = cubito y radio;
o 3 = fmur;
o 4 = tibia y peron.
Cada hueso largo tiene 3 segmentos seos:
o 1 = segmento proximal;
o 2 = segmento medio o diafisario;

o 3 = segmento distal.
Tanto en el segmento proximal como en el distal pueden distinguirse 3 tipos de fractura:
o Tipo A, que es una fractura extraarticular;
o Tipo B, que es una fractura articular parcial;
o Tipo C, que es una fractura articular completa.
En el fragmento diafisario o medio se distinguen tambin 3 tipos de fractura:
o Tipo A, que es una fractura simple;
o Tipo B, que es una fractura en cuna;
o Tipo C, que es una fractura compleja.
De todos modos existen una serie de excepciones en esta clasificacin en el caso de fracturas a nivel de humero
proximal, fmur proximal y segmento maleolar.

Sntomas
Los sntomas de certeza de una fractura son:

Deformidad evidente

Limitacin de la movilidad o movilidad anormal

Crepitacin.

En ocasiones pueden aparecer los tres sntomas contemporneamente, pero a menudo aparece solo uno de los tres, siendo
suficiente para el diagnostico. Aun as, existen fracturas que no dan lugar a ninguno de los sntomas de certeza, como las fracturas
impactadas del cuello del fmur o las del escafoides carpiano.
Los sntomas inciertos de las fracturas son:

Dolor (si no existe hay que sospechar de neuropata o alcoholismo)

Impotencia funcional, que es ms importante cuanto ms desplazados estn los fragmentos seos

Tumefaccin.

Signos

Signos generales de la fractura: afectacin de la fractura sobre el estado general (shock hipovolmico, signos
neurolgicos)

Signos locales: inspeccin (edema, hematoma, estado de la piel), palpacin (signo de crepitacin: desplazamiento de un
extremo seo sobre otro), movilizacin (fractura conminuta: movimiento anormal en el foco). Hay que buscar:
tumefaccin, deformidad, movilidad anormal y crepitacin.

Exploracin fsica

Inspeccin: alteraciones en la posicin, impotencia funcional, deformidad, etc.

Palpacin: provocar dolor, crepitacin, etc.

Movilidad activa y pasiva

Exploracin neurolgica

Exploracin radiolgica
Regla del 2 de Graham Appley:

2 proyecciones: generalmente ortogonales (90), es decir AP y lateral.

2 articulaciones incluidas: para ver las consecuencias en los extremos del hueso): es decir la radiografa debe incluir la
articulacin proximal y distal al fragmento lesionado.

2 miembros: si existen dudas de afectacin bilateral; ejemplo: en rtulas

En 2 ocasiones: en una 1 radiografa podemos no verla pero posteriormente con la reabsorcin de bordes s se ve;
tambin puede aumentar con la movilizacin posterior.

Pronstico:
Factor

Favorable

Desfavorable

Edad

Joven

Anciano

Estado general

Bueno

Malo

Energa

Baja

Alta

Mecanismo

Indirecto

Directo

Desplazamiento y conminucin

No o mnimo

Estabilidad

No

Lesin de partes blandas

Tscheme 0/I

Consolidacin. Mecanismos del organismo para la reparacin


Es el proceso que tiene como resultado la restauracin de la continuidad del hueso fracturado. La reparacin sea no es
exactamente una cicatrizacin, ya que el resultado final es tejido seo exactamente igual al original y con las mismas propiedades
mecnicas. Para que esto se produzca es necesario que haya dos condiciones: estabilidad mecnica y vascularizacin apropiada.

-Fases: no duran lo mismo


1. Inflamacin: ocupa el 10% de la duracin del proceso (1mes). Sucede tras el traumatismo, producindose un hematoma
que es la fuente de molculas capaces de iniciar la cascada celular de la consolidacin. Las clulas inflamatorias segregan
citoquinas (IL-1 e IL-6) o molculas marcadoras que se hallan involucradas en la quimiotaxis o la angiognesis o provocan
otras respuestas celulares.
2. Consolidacin: 40% de la duracin (4 meses) El tejido seo progresivamente va formando un puente entre un fragmento
y otro con tejido seo reticular (poco organizado con fibras colgenas) que sirve de relleno, pero que carece de la
resistencia del tejido seo maduro.
3. Remodelacin: 70% de la duracin (7meses) Va cambiando el hueso reticular por hueso traversiano con todas las
funciones mecnicas adecuadas. En esta fase pueden existir molestias debido al metabolismo de recambio.
Sigue la Ley de Roux: En el foco de fractura las fuerzas de traccin facilitan la formacin de tejido fibroso, las tangenciales de
tejido cartilaginoso y las de compresin de tejido seo. stas ltimas son las que buscamos.

Fracaso de consolidacin
Es una fractura consolidada hay ausencia de movilidad en el foco y paso de trabculas seas en Rxs. El fracaso en la
consolidacin puede darse en cualquier localizacin. Existen dos tipos de fracaso de consolidacin:
1. Retardo de la consolidacin: prolongacin del proceso, que no se lleva a cabo en los plazos habituales. Si ocurre esto pero
an as pensamos que ser posible la consecucin de la consolidacin, prolongaremos nuestras medidas teraputicas.
2. Pseudoartrosis: el proceso fracasa y aunque dejemos ms tiempo, no se formar callo. Por tanto, tendremos que aplicar
otras medidas teraputicas. Existen 2 tipos:
o

Hipertrfica: el hueso posee capacidad de regeneracin biolgica, pero no est bien inmovilizado. Se producen
trabculas seas pero stas no pasan de un extremo o fragmento al otro; no se reabsorben los extremos.

Atrfica: No existe capacidad de regeneracin biolgica. Los extremos hipovasculares se irn afilando, atrofiando (no
se forman trabculas) hasta dar lugar a 2 picos seos

Un retardo de la consolidacin puede derivar en pseudoartrosis, por ello se establecen plazos: Si el fracaso de la consolidacin
supera un plazo de 6 meses, se considera pseudoartrosis.
-Tratamiento de los retrasos en la consolidacin

Estmulos mecnicos: la compresin axial cclica favorece la consolidacin. "Dinamizacin" del foco de fractura.
o

Iniciar aumentar la carga

Osteotoma hueso paralelo

Extraccin tornillo bloqueo

Estmulos elctricos: se ha demostrado que pueden mejorar las fracturas pero no se emplean mucho.
o

Estimulacin electromagntica

Ultrasonidos (US) de baja intensidad

ESW (Ondas de Shock Extracorpreas)

-Factores de riesgo

Factores generales: son coadyuvantes, nunca impiden por s solos la osificacin:


o

Edad

Estado hormonal

Hiponatremia

Tratamientos: antimicticos, corticoides, anticoagulantes y antiepilpticos

Factores locales:
o

Intensidad del traumatismo: puede mediar sobre una disminucin de la vascularizacin.

Movilidad del foco (se refiere a macromovilidad, no a micromovilidad).

Vascularizacin: va siempre ligada a la buena osificacin. Las fuentes de aporte vascular son 3: arteria
centromedular o nutricia, arterias peristicas y arterias metafisarias.

Interposicin de partes blandas.

Tipo de fractura

Distracciones: a mayor separacin, ms tiempo se necesita.

Infeccin: retraso pero no suele desembocar en pseudoartrosis.

Fracturas patolgicas

Lesiones neurolgicas

Iatrogenia: el ms frecuente de todos.

-Huesos ms afectados

Tibia (46%): en fracturas a nivel del tercio medio. En ocasiones se puede formar una pseudoarticulacin con cpsula
sinovial, recubrimiento fibroso, incluso lquido sinovial. Se produce por interrupcin de la vascularizacin centromedular;
si adems colocamos una placa, suprimiremos tambin la peristica (ahora hay placas hechas con unos arcos que no
presionan dichos vasos). Tambin puede ocurrir por mala actuacin quirrgica. Tratar una pseudoartrosis es ms difcil
que una simple fractura.

Fmur (16%): sobre todo a nivel del cuello, y en ancianos. Los vasos entran muy cerca del trocnter mayor. La articulacin
est cubierta por cartlago hialino, a travs del cual no pueden entrar los vasos, que deben hacerlo ms distalmente. Si la
fractura se produce por debajo de este punto es difcil que se conserve una buena vascularizacin; los nios tambin
tienen poca vascularizacin a este nivel.

Escafoides carpiano (6% pero est infravalorada). Ocurren en fracturas a nivel del tercio medio (por cada apoyando la
mano), debido a que la vascularizacin es precaria, ya que los vasos entran ms distalmente.

-Clasificacin de Weber

Viables:
o

Hipertrfica rica en callo: pata de elefante

Hipertrfica con poco callo: pezua de caballo

Oligotrfica sin callo

No viables:
o

I Distrfica

II Necrtica (por conminucin)

III Por prdida de sustancia

IV Atrfica

-Caractersticas de una pseudoartrosis hipertrfica

Viables: biologa buena y falta de estabilidad. Por lo tanto, el tto consiste en: estabilizar, corregir cualquier deformidad,
estabilizacin mecnica (osteosntesis) y osteosntesis estable.

No viables: biologa ausente e inestabilidad. Por lo tanto el tto debe consistir en: estabilizacin mecnica, estimulacin
biolgica. Y osteosntesis + autoinjerto esponjoso

-Diagnstico de pseudoartrosis

Historia

Signos clnicos: no progresin de la consolidacin. Dolor. Movilidad del foco.

Rx seriadas: Dx precoz del retardo. hinchazn, rubor, dolor Movilizacin del importe

-Tratamiento de las pseudoartrosis


Los principios del tratamiento son: estabilizacin, mejora de la biologa y curacin de la infeccin. Consiste en:

Desbridamiento: de todos los tejidos muertos y retirada de todos los implantes

Estabilizacin: momentneamente con un fijador externo

Reconstruccin de tejido blando: injerto cutneo, colgajo muscular, colgajo vascularizado

Reconstruccin sea: con injertos seos. Si la naturaleza no ha sido capaz de aportar injertos por s misma, habr que
hacerlo con hueso del propio paciente (autlogo), proveniente por ejemplo de cresta ilaca. Si el foco est hipertrfico, no
sern necesarios. Estn formados por hidroxiapatita, fosfato triclcico, factores de crecimiento, protenas morfognicas
(BMP)...

Antibioterapia

Osteognesis por distraccin del callo: otra tcnica no usada es la distraccin del callo o transporte seo. Caractersticas:
o

En grandes defectos segmentarios.

Histognesis del hueso y tejidos blandos

Tiempo largo.

Rigideces articulares.

Incomodidad para el paciente

Crece a un ritmo de 1-1,5mm/da

Injertos seos
Los injertos seos pueden ser:
Injertos no vascularizados: Los injertos no vascularizados a su vez pueden dividirse en injertos esponjosos e injertos
corticales.

Injertos vascularizados.

Los injertos esponjosos son los ms utilizados al tener:

Osteognico: fuente de clulas seas vivas

Osteoinductor: reclutamiento de clulas mesenquimales locales

Osteoconductor: andamio para su reemplazo por hueso largo.

Si se coge mal se puede producir una meralgia parestsica.


Los injertos corticales tienen una mayor resistencia que los de hueso esponjoso, pero su integracin es mucho ms lenta, dado
que es necesario que los osteoclastos formen canales para que los vasos del receptor revascularizen el injerto.
Los injertos vascularizados son colgajos musculares periostiales y seos con un pedculo vascular. Tambin es posible realizar
colgajos libres que se reintegran en la circulacin mediante microsutura. Este tipo de injertos se emplean para la cobertura sea y
el relleno de grandes cavidades y presentan potencial osteoinductor, osteoconductor y estructural.

10

Anda mungkin juga menyukai