Anda di halaman 1dari 48

FRAKTUR MAKSILOFASIAL

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Periode 08 Januari 27 Februari 2015

Disusun Oleh :
Chaerunisa Utami

1410221070

Pembimbing
dr. Hadi Pranoto, Sp(K)BD

KEPANITERAAN KLINIK
DEPARTEMEN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN
NASIONAL VETERAN JAKARTA
PERIODE 08 JANUARI 27 FEBRUARI 2015

LEMBAR PENGESAHAN
FRAKTUR MAKSILOFASIAL
Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik
Departemen Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta
Periode 08 Januari 27 Februari 2015

Telah disetujui
Tanggal :
.............................................................

Disusun oleh :
Siti Alfiana C
1220221113

Pembimbing

dr. Hadi Pranoto, Sp(K)BD

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa penulis panjatkan kehadirat Tuhan YME,


berkat

karunia-Nya

penulis

dapat

menyelesaikan

FRAKTUR

MAKSILOFASIAL yang merupakan salah satu syarat dalam mengikuti


ujian kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter Departemen Ilmu
Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan
Nasional Veteran Jakarta Periode 08 Januari 27 Februari 2015.
Dalam menyelesaikan studi kasus ini penulis mengucapkan rasa
terima kasih kepada dr. Hadi Pranoto, Sp(K)BD sebagai dokter
pembimbing. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Studi Kasus ini
banyak terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan,
sehingga penulis mengharap kritik dan saran dari pembaca.
Semoga Studi kasus kedokteran keluarga ini dapat bermanfaat bagi
teman-teman pada khususnya dan semua pihak yang berkepentingan bagi
pengembangan ilmu kedokteran pada umumnya. Amin.

Jakarta, Maret 2015

Penulis

iii

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................... ii
KATA PENGANTAR ................................................................................ iii
DAFTAR ISI ............................................................................................... iv
BAB I PENDAHULUAN .............................................................................1
I.1.

LATAR BELAKANG .................................................................1

I.2.

TUJUAN

I.3.

MANFAAT ..................................................................................2

BAB II FRAKTUR MAKSILOFASIAL ....................................................3


II.1. ANATOMI...................................................................................3
II.2. DEFINISI .....................................................................................5
II.2. EPIDEMIOLOGI .........................................................................6
II.3. ETIOLOGI ...................................................................................6
II.4. KLASIFIKASI .............................................................................6
II.4.1.

Fraktur Nasoorbitoethmoid (NOE) ....................................6

II.4.2.

Fraktur Zygomatikomaksila ...............................................8

II.4.3.

Fraktur Nasal ......................................................................9

II.4.4.

Fraktur Maksila dan LeFort ..............................................12

II.4.5 . Fraktur Mandibula ............................................................14


II.5. PENILAIAN ..............................................................................16
II.5.1.

Primary Survey .................................................................16

II.5.2.

Secondary Survey .............................................................16

a.

Inspeksi .............................................................................16

b.

Palpasi ..............................................................................17

c.

Menilai & mengevaluasi integritas saraf kranial IVIII ..28

iv

d.

Pemeriksaan Radiologis ...................................................29

II.6. TATALAKSANA ......................................................................32


II.6.1. Fraktur Nasal ....................................................................32
II.6.2. Fraktur Komplek Nasal ....................................................33
II.6.3. Fraktur Komplek Zigoma .................................................34
II.6.4. Fraktur Maksilla ...............................................................35
II.6.5. Fraktur Mandibulla ...........................................................38
BAB III KESIMPULAN ............................................................................40
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................41

BAB I
PENDAHULUAN

I.1.

LATAR BELAKANG
Cedera atau fraktur pada daerah wajah memiliki signifikansi yang
tinggi karena berbagai alasan. Daerah wajah memberikan perlindungan
terhadap kepala dan memiliki peran penting dalam penampilan. Daerah
maksilofasial berhubungan dengan sejumlah fungsi penting seperti
penglihatan, penciuman, pernafasan, berbicara, dan juga memakan. Fungsifungsi ini sangat terpengaruh pada cedera dan berakibat kepada kualitas
hidup yang buruk (Singh, 2012).
Ada banyak faktor etiologi yang menyebabkan fraktur maksilofasial itu
dapat terjadi, seperti kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja , kecelakaan akibat
olah raga, kecelakaan akibat peperangan dan juga sebagai akibat dari tindakan
kekerasan. Tetapi penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas (Banks,
1992). Penilitian Rabi dan Khateery (2002), juga menunjukan bahwa
diantara beberapa etiologi trauma maksilofacial, kecelakaan lalulintas
merupakan penyebab utama terjadinya trauma, diikuti dengan penyebab
lainnya seperti trauma ketika bermain di taman, kecelakaan sewaktu bekerja
atau industri, kecelakaan sewaktu berolahraga, dan lain-lain.
Skeleton fasial secara kasar dapat dibagi menjadi 3 daerah, yaitu
sepertiga bawah atau mandibula, sepertiga atas yang dibentuk oleh tulang
dahi, dan sepertiga tengah daerah yang membentang dari tulang dahi
menuju kepermukaan gigi geligi atas, bila pasien tidak mempunyai gigi
pada alveolus atas (Sigh, 2012).
Fraktur maksilofasial merupakan salah satu bagian dari bidang ilmu Bedah
yang masih perlu mendapatkan perhatian khusus dalam jumlah kasus yang
terjadi dan penanganan yang telah dilakukan. Hal tersebut dapat menjadi acuan

bagi dokter umum khususnya dalam bidang Bedah agar kedepannya dapat
menentukan penatalaksanaan yang lebih baik pada kasus-kasus yang serupa.
I.2.

TUJUAN
Mendeteksi dan mendiagnosis dini fraktur maksilofasial, sehingga
pengelolaan dapat dilakukan lebih awal dan terencana yang akhirnya angka
kesakitan dan kematian.

I.3.

MANFAAT
Referat ini diharapkan dapat memberikan manfaat baik bagi penulis
maupun untuk para pembaca terutama para mahasiswa fakultas kedokteran
agar dapat menambah wawasan dan lebih memahami hal-hal yang berkaitan
dengan fraktur maksilofasial.

BAB II
FRAKTUR MAKSILOFASIAL

II.1.

ANATOMI
Secara umum tulang tengkorak / kraniofasial terbagi menjadi dua
bagian yaitu Neurocranium adalah tulang-tulang yang membungkus otak
dan Viscerocranium adalah tulang-tualang yang membentuk wajah /
maksilofasial (James & Leslie, 2010).

Neuroccranium dibentuk oleh :

Viscerocranium dibentuk oleh :

1. Os. Frontale

1. Os. Maksilare

2. Os. Parietale

2. Os. Palatinum

3. Os. Temporale

3. Os. Nasale

4. Os. Sphenoidale

4. Os. Lacrimale

5. Os. Occipitalis

5. Os. Zygomatikum

6. Os. Ethmoidalis

6. Os. Concha nasalis inferior


7. Vomer
8. Os. Mandibulare

Neurocranium terdiri atas tulang-tulang pipih yang berhubungan satu


dengan yang lain melalui sutura - sutura. Tulang-tulang yang tebal
berhubungan dengan tulang- tulang berdinding tipis. Tulang tulang
pembentuk wajah atau viscerocranium terdiri atas tulang tulang yang
berbentuk tonjolan dan lengkungan yang sangat rentan untuk terhadap
fraktur jika mendapat suatu trauma. Tulang tulang tersebut dihubungkan
oleh sutura sutura yang juga dapat menjadi garis fraktur.

Gambar 1. Tulang tulang kraniofasial (James & Leslie, 2010)

Tulang-tulang kraniofasial terdiri atas tulang yang memiliki ketebalan


berbeda. Tulang dengan struktur yang tebal disebut sebagai 'buttress' yang
menopang/penyangga proporsi kraniofasial dalam ukuran tinggi, lebar dan
proyeksi antero-posterior. Buttress pada maksila meliputi tulang nasomaksilaris
pada medial, tulang zigomatikomaksilaris pada lateral dan tulang
pterygomaksilaris pada posterior. Ketiga buttress ini menghasilkan suatu sistem
penyangga unit-unit fungsi pada oral, nasal dan orbital. (Miloro, 2004)

Gambar 2. Buttress vertikal dan horizontal (Miloro, 2004)

Maksilofasial tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara


baik dalam membentuk wajah manusia. Didalam tulang wajah terdapat
rongga-rongga yang membentuk rongga mulut (cavum oris), dan rongga
hidung (cavum nasi) dan rongga mata (orbita). Tengkorak wajah dibagi atas
dua bagian: (Mansjoer, 2000).
1. Bagian Hidung, terdiri atas
Os Lacrimal (tulang mata) letaknya disebelah kiri/kanan pangkal
hidung di sudut mata. Os Nasal (tulang hidung) yang membentuk batang
hidung sebelah atas. Dan Os Konka nasal (tulang karang hidung), letaknya
di dalam rongga hidung dan bentuknya berlipat-lipat. Septum nasi (sekat
rongga hidung) adalah sambungan dari tulang tapis yang tegak (Boeis,
2002).
2. Bagian Rahang, terdiri atas
Os Maksilaris (tulang rahang atas), Os Zigomaticum, tulang pipi
yang terdiri dari dua tulang kiri dan kanan. Os Palatum atau tulang langitlangit, terdiri dari dua buah tulang kiri dan kanan. Os Mandibularis atau
tulang rahang bawah, terdiri dari dua bagian yaitu bagian kiri dan kanan
yang kemudian bersatu di pertengahan dagu. Dibagian depan dari mandibula
terdapat processus coracoid tempat melekatnya otot (Boeis, 2002).

II.2.

DEFINISI
Fraktur adalah hilang atau putusnya kontinuitas jaringan keras tubuh.
Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah yaitu
tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan mandibula

(Muchlis, 2011).
5

II.2.

EPIDEMIOLOGI
Pasien pria merupakan pasien dengan fraktur maksilofasial tersering
yaitu sebanyak 75,9% di India. Hasil serupa juga didapatkan dari penelitian
di Israel sebanyak 74,2% dan Iran dengan proporsi 4,5 banding 1 untuk pria.
Usia dekade ketiga mendominasi pasien dengan fraktur maksilokranial
(Guruprasad, 2014; Yoffe, 2008; dan Zargar, 2004). Di Indonesia, pasien
fraktur maksilofasial dengan jenis kelamin pria mewakili 81,73% (Muchlis,
2011)

II.3.

ETIOLOGI
Dalam empat dekade terakhir, kejadian fraktur maksilofasial terus
meningkat disebabkan terutama akibat peningkatan kecelakaan lalu lintas
dan kekerasan. Hubungan alkohol, obat-obatan, mengemudi mobil, dan
peningkatan kekerasan merupakan penyebab utama terjadinya fraktur
maksilofasial (Ykeda, 2012). Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab
tertinggi dari fraktur maksilofasial. Di India, 97,1% fraktur maksilofasial
disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas dengan penyebab lain yaitu terjatuh
dari ketinggian, kekerasan, dan akibat senjata api (Singh, 2012). Penelitian
lain di India menunjukkan bahwa 74,3% fraktur maksilofasial disebabkan
oleh kecelakaan lalu lintas (Guruprasad, 2011).

II.4.

KLASIFIKASI

II.4.1.

Fraktur Nasoorbitoethmoid (NOE)


Anatomi kompleks ini yang berliku-liku mengakibatkan fraktur
NOE merupakan fraktur yang paling sulit untuk direkonstruksi. Kompleks
NOE terdiri dari sinus frontalis, sinus ethmoid, anterior cranial fossa, orbita,
tulang temporal, dan tulang nasal (Tollefson, 2013). Medial canthal tendon
(MCT) berpisah sebelum masuk ke dalam frontal process dari maksila.
Kedua tungkai dari tendon ini mengelilingi fossa lakrimal. Komponen
utama dari NOE ini dikelilingi oleh tulang lakrimal di posterior, tulang nasal

dan pyriform aperture di anterior, oleh tulang frontal di kranial, maksila di


inferior, rongga udara ethmoid di tengah, dan orbita di lateral (Nguyen,
2010). Klasifikasi yang digunakan pada fraktur NOE adalah klasifikasi
MarkowitzManson. Klasifikasi Markowitz-Manson terdiri dari tiga tipe
yaitu (Aktop, 2013)
a. Tipe I
MCT menempel pada sebuah fragmen sentral yang besar.
b. Tipe II
MCT menempel pada fragmen sentral yang telah pecah namun dapat diatasi
atau MCT menempel pada fragmen yang cukup besar untuk memungkinkan
osteosynthesis.
c. Tipe III
MCT menempel pada sentral fragmen yang pecah dan tidak dapat diatasi
atau fragmen terlalu kecil untuk memungkinkan terjadinya osteosynthesis
atau telah terlepas total.
Fraktur NOE meliputi 5% dari keseluruhan fraktur maksilafasial
pada orang dewasa. Kebanyakan fraktur NOE merupakan fraktur tipe I.
Fraktur tipe III merupakan fraktur yang paling jarang dan terjadi pada 1-5%
dari seluruh kasus fraktur NOE (Nguyen, 2010)

Gambar 1. Klasifikasi Markowitz-Manson (Aktop, 2013)

Gambar 2. Klasifikasi Markowitz-Manson (Galloway,2012)

II.4.2.

Fraktur Zygomatikomaksila
Zygomaticomaxillary complex (ZMC) memainkan peran penting
pada struktur, fungsi, dan estetika penampilan dari wajah. ZMC
memberikan kontur pipi normal dan memisahkan isi orbita dari fossa
temporal dan sinus maksilaris. Zygoma merupakan letak dari otot maseter,
dan oleh karena itu berpengaruh terhadap proses mengunyah (Tollefson,
2013).
Fraktur ZMC menunjukkan kerusakan tulang pada empat dinding
penopang

yaitu

zygomaticomaxillary,

frontozygomatic

(FZ),

zygomaticosphenoid, dan zygomaticotemporal. Fraktur ZMC merupakan


fraktur kedua tersering pada fraktur fasial setelah fraktur nasal (Meslemani,
2012)

Klasifikasi pada fraktur ZMC yang sering digunakan adalah


klasifikasi Knight dan North. Klasifikasi ini turut mencakup tentang
penanganan terhadap fraktur ZMC. Klasifikasi tersebut dibagi menjadi
enam yaitu (Dadas, 2007):
a. Kelompok 1
Fraktur tanpa pergeseran signifikan yang dibuktikan secara klinis dan
radiologi.
b. Kelompok 2
Fraktur yang hanya melibatkan arkus yang disebabkan oleh gaya langsung
yang menekuk malar eminence ke dalam
c. Kelompok 3
Fraktur yang tidak berotasi
d. Kelompok 4
Fraktur yang berotasi ke medial
e. Kelompok 5
Fraktur yang berotasi ke lateral
f. Kelompok 6
Fraktur kompleks yaitu adanya garis fraktur tambahan sepanjang fragmen
utama

Gambar 3. Fraktur Zygomatikomaksila


II.4.3.

Fraktur Nasal
Tulang nasal merupakan tulang yang kecil dan tipis dan merupakan
lokasi fraktur tulang wajah yang paling sering. Fraktur tulang nasal telah
meningkat baik dalam prevalensi maupun keparahan akibat peningkatan
9

trauma dan kecelakaan lalu lintas (Baek, 2013). Fraktur tulang nasal
mencakup 51,3% dari seluruh fraktur fasial (Haraldson, 2013). Klasifikasi
fraktur tulang nasal terbagi menjadi lima yaitu (Ondik, 2009):
a. Tipe I
Fraktur unilateral ataupun bilateral tanpa adanya deviasi garis tengah

Gambar 4. fraktur tulang nasal Tipe I

b. Tipe II
Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi garis tengah

Gambar 5. fraktur tulang nasal Tipe II


c. Tipe III
Pecahnya tulang nasal bilateral dan septum yang bengkok dengan penopang
septal yang utuh

10

Gambar 6 fraktur tulang nasal Tipe III

d. Tipe IV
Fraktur unilateral atau bilateral dengan deviasi berat atau rusaknya garis
tengah hidung, sekunder terhadap fraktur septum berat atau dislokasi
septum.

Gambar 7. fraktur tulang nasal Tipe IV

e. Tipe V
Cedera berat meliputi laserasi dan trauma dari jaringan lunak, saddling dari
hidung, cedera terbuka, dan robeknya jaringan.

11

Gambar 8. fraktur tulang nasal Tipe V

Fraktur nasal secara klinis terbagi 3 jenis, yaitu Bentuk depresi /


depressed, Angulasi ke lateral dan Kuminutif. Fraktura nasal terbanyak pada
fraktura tulang wajah (37% dari 1031 kasus) .

II.4.4.

Fraktur Maksila dan LeFort


Maksila mewakili jembatan antara basal kranial di superior dan
lempeng oklusal gigi di inferior. Hubungan yang erat dengan rongga mulut,
rongga hidung, dan orbita dan sejumlah struktur yang terkandung di
dalamnya dan melekat dengan maksila merupakan struktur yang penting
baik secara fungsional maupun kosmetik. Fraktur pada tulang-tulang ini
memiliki potensi yang mengancam nyawa (Moe, 2013).
Klasifikasi fraktur maksila yang paling utama dilakukan oleh Rene
Le Fort pada tahun 1901 di Prancis. Klasifikasi Le Fort terbagi menjadi tiga
yaitu (Aktop, 2013):

a. Le Fort I
Garis fraktur horizontal memisahkan bagian bawah dari maksila, lempeng
horizontal dari tulang palatum, dan sepertiga inferior dari sphenoid
pterygoid processes dari dua pertiga superior dari wajah. Seluruh arkus
dental maksila dapat bergerak atau teriris. Hematoma pada vestibulum atas
(Guerins sign) dan epistaksis dapat timbul

12

b. Le Fort II
Fraktur dimulai inferior ke sutura nasofrontal dan memanjang melalui
tulang nasal dan sepanjang maksila menuju sutura zygomaticomaxillary,
termasuk sepertiga inferomedial dari orbita. Fraktur kemudian berlanjut
sepanjang sutura zygomaticomaxillary melalui lempeng pterygoid
c. Le Fort III
Pada fraktur Le Fort III, wajah terpisah sepanjang basal tengkorak akibat
gaya yang langsung pada level orbita. Garis fraktur berjalan dari regio
nasofrontal sepanjang orbita medial melalui fissura orbita superior dan
inferior, dinding lateral orbita, melalui sutura frontozygomatic. Garis fraktur
kemudian memanjang melalui sutura zygomaticotemporal dan ke inferior
melalui sutura sphenoid dan pterygomaxillary.

Gambar 9. Klasifikasi LeFort

Dua tipe fraktur maksila non-Le Fort lain relatif umum. Yang pertama
adalah trauma tumpul yang terbatas dan sangat terfokus yang menghasilkan
segmen fraktur yang kecil dan terisolasi. Sering kali, sebuah palu atau
instrumen lain sebagai senjata penyebab. Alveolar ridge, dinding anterior sinus
maksila dan nasomaxillary junction merupakan lokasi yang umum pada cedera
ini. Yang kedua adalah gaya dari submental yang diarahkan langsung ke
superior dapat mengakibatkan beberapa fraktur vertikal melalui beberapa tulang

13

pendukung horizontal seperti alveolar ridge, infraorbital rim, dan zygomatic


arches (Moe, 2013)

II.4.5 . Fraktur Mandibula


Mandibula mengelilingi lidah dan merupakan satu-satunya tulang
kranial yang bergerak. Pada mandibula, terdapat gigi-geligi bagian bawah dan
pembuluh darah, otot, serta persarafan. Mandibula merupakan dua buah tulang
yang menyatu menjadi satu pada simfisis (Stewart, 2008).

Mandibula

terhubung

dengan

kranium

pada

persendian

temporomandibular (TMJ). Fungsi yang baik dari mandibula menentukan


gerakan menutup dari gigi. Fraktur mandibula dapat mengakibatkan
berbagai variasi dari gangguan jangka pendek maupun panjang yaitu nyeri
TMJ, gangguan mengatupkan gigi, ketidakmampuan mengunyah, gangguan
salivasi, dan nyeri kronis. Fraktur mandibula diklasifikasikan sesuai dengan
lokasinya dan terdiri dari simfisis, badan, angle, ramus, kondilar, dan
subkondilar (Stewart, 2008).

Gambar 10. Lokasi Fraktur Mandibula

14

Gambar 11. Klasifikasi fraktur mandibula berdasarkan tipe frakturnya.


A. Greenstick, B. Simple, C. Komminuted, D. Kompon (Hupp, 2008)

Klasifikasi Fraktur Mandibula :


a. Klasifikasi I
Garis fraktur berada diantara dua fragmen yang bergigi.
b. Klasifikasi II
Salah satu fragmen tidak bergigi
c. Klasifikasi III ;
Kedua fragmen tidak bergigi ( Edentolous)

Gambar 12. Klasifikasi Fraktur Mandibula :

15

II.5.

PENILAIAN

II.5.1.

Primary Survey
Tatalaksana pada masing-masing fraktur maksilofasial itu berbeda
satu sama lain. Oleh sebab itu tatalaksananya akan dibahas satu per satu
pada masing-masing fraktur maksilofasial. Tetapi sebelum tatalaksana
defenitif dilakukan, maka hal yang pertama sekali dilakukan adalah
penanganan kegawatdaruratan yakni berupa pertolongan pertama (bantuan
hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABCDE (Airway, Breathing,
Circulation, Disability, Exposure). Apabila terdapat perdarahan aktif pada
pasien, maka hal yang harus dilakukan adalah hentikanlah dulu
perdarahannya. Bila pasien mengeluh nyeri maka dapat diberi analgetik
untuk

membantu

menghilangkan

rasa

nyeri.

Setelah

penanganan

kegawatdaruratan tersebut dilaksanakan, maka tatalaksana defenitif dapat


dilakukan (Budiharja, 2011).

II.5.2.

Secondary Survey

a. Inspeksi
Secara sistematis bergerak dari atas ke bawah, apakah terdapat :
1. Deformitas, memar, abrasi, laserasi, edema.
2. luka tembus.
3. Asimetris atau tidak.
4. Adanya Maloklusi / trismus, pertumbuhan gigi yang abnormal.
5. Otorrhea / Rhinorrhea
6. Telecanthus, Battle's sign, Raccoon's sign.
7. Cedera kelopak mata.
8. Ecchymosis, epistaksis
9. Defisit pendengaran.
10. Perhatikan ekspresi wajah untuk rasa nyeri, serta rasa cemas.

16

Gambar 13. Racoons Eyes

Gambar 14. Battle sign

b. Palpasi
Bimanual dengan gerakan. Urutan pemeriksaan : Supra dan lateral
orbital, Infra orbital rim, Tonjolan malar (zygoma), Arcus zygamoticus,
Nasal (bone), Maxilla, Mandibulla.
1. Periksa kepala dan wajah untuk melihat adanya lecet, bengkak, ecchymosis,
jaringan hilang, luka, dan perdarahan, Periksa luka terbuka untuk
memastikan adanya benda asing seperti pasir, batu kerikil.
2. Periksa gigi untuk mobilitas, fraktur, atau maloklusi. Jika gigi avulsi,
mengesampingkan adanya aspirasi.
3. Palpasi untuk cedera tulang, krepitasi dan mati rasa, terutama di daerah
pinggiran supraorbital dan infraorbital, tulang frontal, lengkungan
zygomatic dan pada artikulasi zygoma dengan tulang frontal, temporal dan
rahang atas.
4. Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau endophthalmos,
menonjol lemak dari kelopak mata, ketajaman visual, kelainan gerakan
okular, jarak interpupillary dan ukuran pupil, bentuk, dan reaksi terhadap
cahaya, baik langsung dan konsensual.
5. Perhatikan sindrom fisura orbital superior, ophthalmoplegia, ptosis dan
proptosis.
6. Balikkan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi
17

7. Memeriksa ruang anterior untuk mendeteksi adanya perdarahan, seperti


hyphema.
8. Palpasi daerah orbital medial. Kelembutan mungkin menandakan kerusakan
pada kompleks nasoethmoidal.

Gambar 15. Palpasi daerah orbital

18

Gambar 16. (A) Pasien dengan depresi fraktur ZMC, kehilangan kontur pipi
kiri, Palpasi eksternal zygoma (B) dan pada vesibula maksila (C) untuk
memeriksa ireguleritas osseus.

Gambar 17. Pemeriksaan Zygoma

Fraktur Zygoma

Pasien mungkin mengeluhkan rasa sakit di pipi atas pergerakan rahang.

tulang pipi yang datar dan nyeri saat palpasi.

Pendarahan subkonjungtiva juga bisa ditemukan.

Parestesi pada lateral hidung dan bibir bagian atas disebakan kelainan
pada nervus infraorbital.

diplopia jika melirik mata ke atas karena keruskan pada muskulus


rektus inferior. Diplopia : terjadi akibat adanya fraktur pada dasar
orbita shg terjadi lubang. M.rectus oculi inferior, m.obliq.oculi inf.
terjebak pd. lubang ini. Ini disebut Blow out fracture.

19

Diplopia

diperiksa

dgn

menggerakkan

bola

mata

keatas/bawah/kiri/kanan

Trismus bisa terjadi tetapi tidak sering akibat daripada kelainan di


mandibula.

Ekimosis intraoral atau destruksi pada gusi.

Bila terjadi depresi zygoma biasanya terjadi fraktur pada 3 tempat :


- pada rim orbita inferior
- pada zygomaticofrontal
- pd junction antara arcus zygoma dan os.temporal.

Fraktura zygoma yg ringan,tidak diplaced tidak memerlukan tindakan.

9. Lakukan tes palpasi bimanual hidung. bius dan tekan intranasal terhadap
lengkung orbital medial. Secara bersamaan tekan canthus medial. Jika
tulang bergerak, berarti adanya kompleks nasoethmoidal yang retak.
10. Lakukan tes traksi, Pegang tepi kelopak mata bawah dan tarik terhadap
bagian medialnya. Jika "tarikan" tendon terjadi, bisa dicurigai gangguan dari
canthus medial.
11. Periksa hidung untuk telecanthus (pelebaran sisi tengah hidung) atau
dislokasi. Palpasi untuk kelembutan dan krepitasi.
12. Periksa septum hidung untuk hematoma, massa menonjol kebiruan, laserasi
pelebaran mukosa, fraktur atau dislokasi, epistaksis dan rhinorrhea cairan
cerebrospinal.

20

Gambar 18. Fraktur Nasal disertai Epistaksis

Gambar 19. Pasien dengan fraktur NOE, terdapat peingkatan jarak


interkantal

Gambar 20. Pemeriksaan Nasal

Gambar 21. Pemeriksaan Nasal

21

Fraktur Nasal

Patah tulang hidung didiagnosis oleh riwayat trauma dengan bengkak,


dan krepitus pada jembatan hidung. Pasien mungkin mengalami
epistaksis, namun tidak harus selalu bercampur dengan CSF.

Fraktur nasal sering menyebabkan deformitas septum nasal karena


adanya pergeseran septum dan fraktur septum.

Fraktur NOE dicurigai jika pasien memiliki bukti patah hidung dengan
telecanthus, pelebaran jembatan hidung dengan canthus medial terpisah,
dan epistaksis atau rhinorrhea CSF.

13. Periksa untuk laserasi liang telinga, kebocoran cairan serebrospinal,


integritas membran timpani, hemotympanum, perforasi atau ecchymosis
daerah mastoid (Battle sign).
14. Periksa lidah dan mencari luka intraoral, ecchymosis atau bengkak. Secara
bimanual meraba mandibula dan memeriksa tanda-tanda krepitasi atau
mobilitas.
15. Tempatkan satu tangan pada gigi anterior rahang atas dan yang lainnya di
sisi tengah hidung. Gerakan hanya gigi menunjukkan fraktur le fort I.
Gerakan di sisi hidung menunjukkan fraktur Le Fort II atau III.
16. Memanipulasi setiap gigi individu untuk bergerak, rasa sakit, ginggiva dan
pendarahan intraoral, air mata, atau adanya krepitasi.
17. Lakukan tes gigit pisau. Minta pasien untuk menggigit keras pada pisau.
Jika rahang retak pasien tidak dapat melakukan ini dan akan mengalami rasa
sakit.
18. Meraba seluruh bagian mandibula dan sendi temporomandibular untuk
memeriksa nyeri, kelainan bentuk atau ecchymosis.

22

Gambar 22. Pemeriksaan Zygoma. Dental, Maxilla


19. Palpasi kondilus mandibula dengan menempatkan satu jari di saluran telinga
eksternal sementara pasien membuka dan menutup mulut. Rasa sakit atau
kurang gerak kondilus menunjukkan fraktur.
20. Periksa paresthesia atau anestesi saraf.

23

Gambar 23. Pemeriksaan wajah bawah

Fraktur Le Fort I

Fraktur ini menyebabkan rahang atas mengalami pergerakan yang


disebut floating jaw.

Pergerakan palatum durum dan gigi bagian atas.

Edema pada wajah

hipoestesia nervus infraorbital kemungkinan terjadi akibat dari adanya


edema.

Hal ini dievaluasi dengan memegang gigi seri dan palatum durum
dan mendorong masuk dan keluar secara lembut.

24

Gambar 24. Pemeriksaan wajah tengah

Fraktur Le Fort II

Edema pada wajah,

edema di kedua periorbital, disertai juga dengan ekimosis, yang terlihat


seperti racoon sign.

Perdarahan subkonjungtiva dan hipoesthesia di nervus infraorbital,


dapat terjadi karena trauma langsung atau karena laju perkembangan
dari edema.

Maloklusi

Pada fraktur ini kemungkinan terjadinya deformitas pada saat palpasi di


area infraorbital dan sutura nasofrontal.

Keluarnya cairan cerebrospinal dan epistaksis juga dapat ditemukan


pada kasus ini.

Fraktur pada lamina kribriformis dan atap sel sel etmoid dapat merusak
sistem lakrimalis. Karena sangat mudah digerakkan maka disebut juga
fraktur ini sebagai floating maxilla (maksila yang melayang) .

25

Gambar 25. Pemeriksaan wajah atas

Fraktur Le Fort III

Edema wajah yang masif,

ekimosis periorbital,

remuknya wajah serta adanya mobilitas tulang zygomatikomaksila,

pergerakan gigi, palatum durum,

epistaksis, keluar cairan serebrospinal pada hidung.

Komplikasi yang mungkin terjadi pada fraktur ini

yaitu keluarnya

cairan otak melalui atap ethmoid dan lamina cribiformis.

Gambar 26. Pemeriksaan Dental, Mandibula

26

Gambar 27. Pemeriksaan Mandibula

Gambar 28. Palpasi bimanual Mandibula

Fraktur Mandibula
Gejala :

Maloklusi : sering lateral cross bite

Deviasi gigi kearah lingual

Deformitas : Arcus collaps

Fragmen fraktur mobil

Jaringan gusi ; robek

Jar. sublingual bengkak,

Masalah pada TMJ : Trismus,Sakit pada gerakan rahang,clicking noise

Pd subluksasi : Gerakan sangat terbatas

Pd dislokasi :Rahang terbuka & terkunci

27

Gambar 29. Jenis Oklusi Mandibula


c. Menilai dan mengevaluasi integritas saraf kranial II VIII
1. N. Opticus (II), ketajaman Visual, bidang visual, refleks cahaya.
2. N. Occulomotorius (III), ukuran pupil, bentuk, keseimbangan, reflek
motorik tungkai, reflek cahaya langsung dan tak langsung, ptosis.
3. N. occulomotorius (III), N. Trochlear (IV), N. Abducens (VI), diplopia.
4. N. Trigeminal (V)
a)

Tes sensorik, sentuh di dahi, bibir atas dan dagu di garis tengah.
Bandingkan satu sisi ke sisi lain untuk membuktikan adanya defisit
sensorik.

b) Tes motorik, merapatkan gigi dan rahang lalu bergerak ke lateral.


5. N. Facial (VII)
a)

Area temporal, menaikkan alis, dahi dikerutkan.

b) Area zygomatic, memejamkan mata sampai tertutup rapat.


c)

Area buccal, mengerutkan hidung, "membusungkan" pipi.

d) Area marjinal mandibula, mengerutkan bibir.


e)

Area cervical, menarik leher (saraf otot platysma, namun fungsi ini
tidak terlalu penting peranannya dalam kehidupan sehari-hari).

28

6. N. Vestibulocochlearis (VIII), pendengaran, keseimbangan, gosok jari atau


berbisik di samping setiap telinga pasien. Jika terjadi gangguan konduktif,
akan terdengar lebih keras pada sisi yang terkena.

d. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologi digunakan untuk menunjang diagnosa. Untuk
menegakkan diagnosa yang tepat sebaiknya digunakan beberapa posisi
pengambilan foto, karena tulang muka kedudukannya sedemikian rupa
sehingga tidak memungkinkan kita untuk melihatnya dari satu posisi saja.
Pemeriksaan Ro Foto untuk fraktur maksilofasial antara lain :
1. PA position
2. Waters position
3. Lateral position
4. Occipito Mental Projection
5. Zygomaticus
6. Panoramic
7. Occlusal view dari maxilla
8. Intra oral dental
Pemeriksaan radiologi dapat berupa foto polos, namun CT scan
merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik. Teknik yang dipakai pada
foto polos diantaranya; waters, caldwell, submentovertex, dan lateral view.
Jika terjadi fraktur maksila, maka ada beberapa kenampakan yang mungkin
akan kita dapat dari foto polos. Kenampakan tersebut diantaranya; opasitas
pada sinus maksila, pemisahan pada rima orbita inferior, sutura
zygomaticofrontal, dan daerah nasofrontal. Dari film lateral dapat terlihat
fraktur pada lempeng pterigoid. Diantara pemeriksaan CT scan, foto yang
paling baik untuk menilai fraktur maksila adalah dari potongan aksial.
Namun potongan koronal pun dapat digunakan untuk mengamati fraktur
maksila dengan cukup baik. Adanya cairan pada sinus maksila bilateral
menimbulkan kecurigaan adanya fraktur maksila.

29

Dibawah ini merupakan foto CT scan koronal yang menunjukkan fraktur


Le Fort I,II, dan III bilateral. Dimana terjadi fraktur pada buttress maksilari
medial dan lateral di superior maupun inferior (perpotongan antara panah
hitam

dan putih).

Perlu dilakukan

foto

CT scan

aksial

untuk

mengkonfirmasi diagnosis dengan mengamati adanya fraktur pada


zygomatic arch dan buttress pterigomaksilari.

Gambar 7. CT Scan Koronal

Banyaknya komponen tulang yang terlibat dalam fraktur maksila,


membuat klasifikasi ini cukup sulit untuk diterapkan. Untuk memudahkan
tugas dalam mengklasifikasikan fraktur maksila, terdapat tiga langkah yang
bisa diterapkan. Pertama, selalu memperhatikan prosesus pterigoid terutama
pada foto CT scan potongan koronal. Fraktur pada prosesus pterigoid
hampir selalu mengindikasikan bahwa fraktur maksila tersebut merupakan
salah satu dari tiga fraktur Le Fort. Untuk terjadinya fraktur Le Fort,
prosesus

pterigoid

haruslah

mengalami

disrupsi.

Kedua,

untuk

mengklasifikasikan fraktur tipe Le Fort, perhatikan tiga struktur tulang yang


unik untuk masing-masing tipe yaitu; margin anterolateral nasal fossa untuk

30

Le Fort I, rima orbita inferior untuk Le Fort II, dan zygomatic arch untuk Le
Fort III. Jika salah satu dari tulang ini masih utuh, maka tipe Le Fort dimana
fraktur pada tulang tersebut merupakan ciri khasnya, dapat dieksklusi.
Ketiga, jika salah satu tipe fraktur sudah dicurigai akibat patahnya
komponen unik tipe tersebut, maka selanjutnya lakukan konfirmasi dengan
cara mengidentifikasi fraktur-fraktur komponen tulang lainnya yang
seharusnya juga terjadi pada tipe itu.

Gambar 30. Pasien menunjukkan deviasi mandibula ke kanan saat membuka


mulut (A) pasien ini memiliki fraktur condilar yang terlihat pada pencitraan
panoramik (B)

31

II.6.

TATALAKSANA
Tatalaksana pada masing-masing fraktur maksilofasial itu berbeda
satu sama lain. Oleh sebab itu tatalaksananya akan dibahas satu per satu
pada masing-masing fraktur maksilofasial. Tetapi sebelum tatalaksana
defenitif dilakukan, maka hal yang pertama sekali dilakukan adalah
penanganan kegawatdaruratan yakni berupa pertolongan pertama (bantuan
hidup dasar) yang dikenal dengan singkatan ABC (Airway, Breathing,
Circulation). Apabila terdapat perdarahan aktif pada pasien, maka hal yang
harus dilakukan adalah hentikanlah dulu perdarahannya. Bila pasien
mengeluh

nyeri

maka

dapat

diberi

analgetik

untuk

membantu

menghilangkan rasa nyeri. Setelah penanganan kegawatdaruratan tersebut


dilaksanakan, maka tatalaksana defenitif dapat dilakukan (Budiharja, 2011).

II.6.1.

Fraktur Nasal

a. Konservatif

Pasien dengan perdarahan hebat, dikontrol dengan vasokonstriktor


topikal.

Jika tidak berhasil bebat kasa tipis, kateterisasi balon, atau prosedur lain
dibutuhkan tetapi ligasi pembuluh darah jarang dilakukan.

Bebat kasa tipis merupakan prosedur untuk mengontrol perdarahan


setelah vasokonstriktor topikal. Biasanya diletakkan dihidung selama 25 hari sampai perdarahan berhenti.

Pada kasus akut, pasien harus diberi es pada hidungnya

Antibiotik diberikan untuk mengurangi resiko infeksi, komplikasi dan


kematian.

Analgetik

berperan

simptomatis

untuk

mengurangi

nyeri

dan

memberikan rasa nyaman pada pasien.


b. Operatif

Untuk fraktur nasal yang tidak disertai dengan perpindahan fragmen


tulang, penanganan bedah tidak dibutuhkan karena akan sembuh
dengan spontan.

32

Deformitas akibat fraktur nasal sering dijumpai dan membutuhkan


reduksi dengan fiksasi adekuat untuk memperbaiki posisi hidung.

Gambar 31. Tatalaksana Fraktur Nasal

Gambar 32. Splint Nasal

II.6.2.

Fraktur Komplek Nasal


Pada fraktur komplek nasal, ada dua cara perawatan yang dilakukan
yakni reduksi dan fiksasi. Fraktur kompleks hidung dapat direduksi dibawah
33

analgesia lokal, tetapi anestesia umum dengan pipa endotrakeal lewat mulut
yang memadai lebih diminati karena mungkin terjadi perdarahan banyak.
Kadang-kadang bila fraktur tidak begitu parah maka pemasangan splin
setelah reduksi tidak perlu (Budiharja, 2011).

II.6.3.

Fraktur Komplek Zigoma


Perbaikan fraktur komplek zigoma sering dilakukan secara elektif.
Fraktur arkus yang terisolasi bisa diangkat melalui pendekatan Gillies
klasik. Adapun langkah-langkah teknik Gillies yang meliputi (Budiharja,
2011):
a. Membuat sayatan dibelakang garis rambut temporal
b. Mengidentifikasi fasia temporalis,
c. Menempatkan elevator di bawah fasia mendekati lengkungan dari
aspek dalam yakni dengan menggeser elevator di bidang dalam
untuk fasia, cedera pada cabang frontal dari syaraf wajah harus
dihindari. Sehingga arkus dapat kembali ke posisi anatomis yang
lebih normal.

Bila hanya arkus zigoma saja yang terkena fraktur, fragmen-fragmen


harus direduksi melalui suatu pendekatan memnurut Gillies. Fiksasi tidak
perlu dilakukan karena fasia temporalis yang melekat sepanjang bagian atas
lengkung akan melakukan imobilisasi fragmen-fragmen secara efektif.
Berdasarkan klasifikasi Knight dan North, fraktur ZMC kelompok 2
dan 5 hanya membutuhkan reduksi tertutup tanpa fiksasi, sementara fraktur
kelompok 3, 4, dan 6 membutuhkan fiksasi untuk reduksi yang adekuat
(Meslemani, 2012).

34

Gambar 33. Pendekatan Gillies untuk mengurangi fraktur arkus


zigomatikus, A. Insisi temporal melalui fasia subkutan dan fasia superfisial
dibawah fasia temporal bagian dalam, B. Reduksi fraktur dengan elevator.

II.6.4.

Fraktur Maksilla
Pada fraktur Le Fort I dirawat dengan menggunakan arch bar, fiksasi
maksilomandibular, dan suspensi kraniomandibular yang didapatkan dari
pengawatan sirkumzigomatik. Apabila segmen fraktur mengalami impaksi,
maka dilakukan pengungkitan dengan menggunakan tang pengungkit, atau
secara tidak langsung dengan menggunakan tekanan pada splint/arch bar.
Sedangkan perawatan pada fraktur Le Fort II serupa dengan fraktur
Le Fort I. Hanya perbedaannya adalah perlu dilakukan perawatan fraktur
nasal dan dasar orbita juga. Fraktur nasal biasanya direduksi dengan
menggunakan molding digital dan splinting
Selanjutnya, pada fraktur Le Fort III dirawat dengan menggunakan
arch bar, fiksasi maksilomandibular, pengawatan langsung bilateral, atau
pemasangan

pelat

pada

sutura

zigomatikofrontalis

dan

suspensi

kraniomandibular pada prosessus zigomatikus ossis frontalis.

35

Gambar 34. Pemasangan Arch Bars

Gambar 35. Pengungkitan

Gambar 36. Fikasasi maksilomandibular

36

Gambar 37. Reduksi Maksilla : memastikan kondilus terletak pada fossa


glenoid (1) kompleks maksilomandibular dirotasi superior secara
maksimum yaitu sampai terdapat kontak antar tulang pada fraktur (2)

Gambar 38. Pemasangan Plat Lateral

Gambar 39. Pemasangan Plat medial

37

Gambar 40. Fikasasi maksilomandibular dilepas & pemeriksaan oklusi

Gambar 41. Fiksasi interna Le Fort III

II.6.5.

Fraktur Mandibulla
Ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yakni cara tertutup
/ konservatif dan terbuka / pembedahan. Pada teknik tertutup, reduksi
fraktur dan imobilisasi mandibula dicapai dengan jalan menempatkan
peralatan fiksasi maksilomandibular Pada prosedur terbuka , bagian yang

38

fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi dan difiksasi


secara langsung dengan menggunakan kawat atau plat. Terkadang teknik
terbuka dan tertutup ini tidaklah selalu dilakukan tersendiri, tetapi juga
dapat dikombinasikan.

Gambar 42. Fiksasi Mandibula

39

BAB III
KESIMPULAN

1. Fraktur maksilofasial adalah fraktur yang terjadi pada tulang-tulang wajah


yaitu tulang frontal, temporal, orbitozigomatikus, nasal, maksila dan
mandibula
2. Fraktur Nasoorbitoethmoid (NOE) terdiri atas tipe I, II,dan III.
3. Fraktur Zygomatikomaksila terdiri atas kelompok 1,2,3,4,5 dan 6.
4. Fraktur Nasal terdiri atas tipe I, II,III,IV, dan V
5. Fraktur Maksilla terdiri atas Le Fort I,II dan III
6. Fraktur Mandibula terdiri atas klasifikasi I,II, dan III
7. Penilaian fraktur terdiri atas primer dan sekunder.
8. Penilaian primer terdiri atas ABCDE (Airway, Breathing, Circulation,
Disability, Exposure).
9. Penilaian sekunder dilakukan berdasarkan urutan dari atas ke bawah, yaitu
Supra dan lateral orbital, Infra orbital rim, Tonjolan malar (zygoma), Arcus
zygamoticus, Nasal (bone), Maxilla, Mandibulla.
10. Pada penilaian sekunder dilakukan inspeksi, palpasi, evaluasi integritas saraf
kranial II VIII dan pemeriksaan penunjang.
11. Pemeriksaan peunjang yang dilakukan berupa foto polos, namun CT scan
merupakan pilihan untuk pemeriksaan diagnostik
12. Pada dasarnya tatalaksana fraktur maksilofasialis adalah reduksi-fiksasi
yang disesuaikan dengan lokasi fraktur.

40

DAFTAR PUSTAKA

Aktop, S., et al., 2013. Management of Midfacial Fractures. A Textbook of


Advanced Oral and Maxillofacial Surgery
Baek, H.J, et al., 2013. Identification of Nasal Bone Fractures on
Conventional Radiography and Facial CT: Comparison of the
Diagnostic Accuracy in Different Imaging Modalities and Analysis of
Interobserver Reliability. Iran Journal of Radiology 10: 140-147.
Banks P : Fraktur sepertiga tengah skeleton fasial, terjemahan, ed 4, 1992, Gajah
Mada University Press
Budiharja AS, Rahmat M. Trauma oral dan maksilofasial. Juwono L: Editor.
Jakarta: EGC, 2011: p.33-171.
Boies adam.2002. Buku Ajar Penyakit THT: Edisi 6, Jakarta: EGC.
Galloway, T., 2012. Midface Trauma. University of Missouri.
Guruprasad, Y., et al., 2014. An Assessment of Etiological Spectrum and
Injury Characteristics among Maxillofacial Trauma Patients of
Government Dental College and Research Institute, Bangalore.
Journal of National Science Biology and Medicine 5: 47-51
Haraldson,

S.J.,

2013.

Nasal

Fracture.

Available

From:

http://emedicine.medscape.com/article/84829-overview [Accessed on
26 March 2015]
Hiatt James L.& Gartner Leslie P. 2010. Textbook of Head and Neck
Anatomy, 4th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.
Hupp JR, Ellis E, Tucker MR. 2008. Contemporary Oral and Maxillofacial
Surgery. Ed. Ke-5. Mosby Elsevier. St. Louis.
Marciani RD, Carlson ER, Braun TW. 2009. Oral and Maxillofacial Surgery
Volume II. Ed. Ke-2. Saunders Elsevier. St. Louis.
Mansjoer A Suprohaita.Wardhani WI,Setiowulan. 2000. Kapita Selekta
Kedokteran Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia.

41

Meslemani, D., dan R.M., Kellman. 2012. Zygomaticomaxillary Complex


Fractures. Archives of Facial Plastic Surgery 14: 62-66
Michael Miloro. 2004. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial
Surgery. BC Decker Inc. Hamilton. London.
Moe KS. 2013. Maxillary and Le Fort Fractures Treatment & Management.
Available

From:

http://emedicine.medscape.com/article/1283568-

treatment#a1133 [Accessed on 26 March 2015]


Muchlis, 2011. Gambaran Fraktur Maksilofasial akibat Kecelakaan Lalu
Lintas pada Pengendara Sepeda Motor. Universitas Sumatera Utara
Nguyen,

M.,

J.C.

Koshy,

dan

L.H.

Hollier,

2010.

Pearls

of

Nasoorbitoethmoid Trauma Management. Seminar in Plastic Surgery


24: 383-388
Rabi AG, Khateery SM. 2002. Maxillofacial Trauma in Al Madina Region
of Saudi Arabia: A 5-Year Retrospective Study. J Oral Maxillofac
Surg.14:10-14.
Singh V, et al, 2012, The Maxillofacial Injuries, Departments of Oral and
Maxillofacial Surgery, Anaesthesia, K.G. Medical University,
Lucknow, India, National Journal of Maxillofacial Surgery Vol 3.
Steward C., Fiechtl JF, Wolf SJ. 2008. Maksilofacial Trauma.: Challenges
in ED Diagnosis and Management. An EvidenceBased approach to
Emergency Medicine. Emergency Medicine Practice. Volume 10.
Num.2.
Tollefson, T.T., 2013. Nasoorbitoethmoid Fractures. Available From:
http://emedicine.medscape.com/article/869330-overview

[Accessed

on 26 March 2015]
Ykeda, R.B.A., et al., 2012. Epidemiological Profile of 277 Patients with
Facial Fractures Treated at the Emergency Room at the EN
Department of Hospital do Trabalhador in Curitiba/PR in 2010.
International Archives of Otorhinolaryngology 16

42

Yoffe, T., et al., 2008. Etiology of Maxillofacial Trauma: A 10 Year Survey


at the Chaim Sheba Medical Center, Tel-Hashomer. Harefuah 147:
192-196
Yokoyoma T, Motozawa Y, Sasaki T, Hitosugi M. A Retrospective Anlisis
of Oral and Maxillofacial Injuries in Motor Vehicle Accidents. J Oral
Maxillofac Surg. 2006. 64:1731-1735.
Zargar, M., et al., 2004. Epidemiology Study of Facial Injuries during a 13
Month of Trauma Registry in Tehran. Indian Journal of Medical
Sciences 58: 109-114

43